nhận xét đặc điểm lâm sàng ,x quang và đánh giá kết quả phẫu thuật rkhd mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây mê nội khí quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG- HÀM- MẶT VŨ ĐỨC NGUYỆN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XQUANG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC LỆCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG- HÀM- MẶT

VŨ ĐỨC NGUYỆN

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XQUANG

VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI

MỌC LỆCH ,NGẦM DƯỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN

Chuyên nghành : phẫu thuật hàm mặt

Mã sè : CK 62.72.28

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học

TS: PHẠM DƯƠNG CHÂU

HÀ NỘI -2010

Đặt vấn đề

Sự mọc răng sữa, rồi thay răng sữa bằng răng vĩnh viễn là quá trình sinh

lý của con người Quá trình mọc răng vĩnh viễn cũng hết sức phức tạp, nó cóthể gây ra nhiều tai biến với người bệnh Răng khôn hàm dưới (RKHD) khimọc lệch ,mọc ngầm là tình trạng bệnh lý hay gặp trong chuyên ngành Răng -Hàm - Mặt (RHM) Theo Archer, Parant tỷ lệ số thanh niên Mỹ, Pháp cóRKHD lệch, ngầm khoảng 10-20% [32] Ở Việt Nam tỷ lệ RKHD lệch ,mọcngầm cao hơn nhiều Theo Mai Đình Hưng khi nghiên cứu trên 72 sinh viên ở

độ tuổi 20-25 tỷ lệ này là 30-40% [13] Theo Phạm Như Hải tỷ lệ này là23,3%

RKHD lệch, ngầm có thể gây ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến sứckhoẻ cho bệnh nhân như: Viêm tổ chức liên kết, viêm túi răng khôn, áp xequanh răng ,viêm hạch, viêm lợi, viêm xương, sâu mặt xa răng 7, nặng hơnnữa có thể gây nhiễm trùng huyết có thể gây tử vong [2,3,5,7] [12,14]

Khi khám phát hiện ra RKHD lệch, ngầm có nguy cơ hay đã gây ra taibiến, biến chứng , hoạc chỉ định nhổ răng khôn cho chỉnh răng và phẫu thuậtchỉnh răng thì công việc của bác sĩ chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM)phải điều trị biến chứng và phẫu thuật nhổ RHKD mọc lệch, ngầm Song côngviệc này thường không phải là dễ, vì RKHD lệch, ngầm thường đa dạng, rấtphức tạp về vị trí, thường kẹt ở răng 7 và cành lên xương hàm dưới, chân răngthường có hình thái phức tạp và bất định Chính vì những nguyên nhân trênnên việc phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch ,mọc ngầm gặp rất nhiều khó khăn Những bệnh nhân có RKHD mọc lệch .mọc ngầm thường ở cả 4răng việc phẫu thuật nhổ răng trên ghế thường chỉ thực hiện được 1 răngtrong 1 đợt phẫu thuật những trường hợp răng khó sẽ mất rất nhiều thời gian

Hầu hết các bệnh nhân được chuyển đến điều trị tại khoa phẫu thuậttrong miệng do tiên lượng khó như :

+ Răng mọc lệch,mọc ngầm+ Bất thường về vị trí ,chân răng và hình thể+ Có chỉ định nhổ cả 4 răng hoạc 6 - 8 răng trong một thì nhằmrút ngắn thời gian điều trị chỉnh nha

Hầu hết, sự nhận biết về mối nguy cơ gây biến chứng RKHD lệch ,ngầmcủa bệnh nhân còn rất hạn chế Đa số bệnh nhân tâm lý thường sợ phẫu thuậtnhổ răng khôn vì sợ đau , gây tai biến, biến chứng.có hại cho sức khoẻ ,lênhầu hết bệnh nhân tự điều trị nếu không khỏi mới đến khám tại các cơ sởRHM do đó dẫn đến các biến chứng nặng hơn ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻcũng như tốn kém về kinh tế

Tới nay đã có nhiều đề tài tập trung nghiên cứu về hình thái lậm sàng ,Xquang các tai biến và kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch,mọc ngầm Tuynhiên việc nghiên cứu tiếp tục là cần thiết

Nhằm khắc phục các yếu tố nêu trên nâng cao hiệu quả và tính an toàncho phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch ,mọc ngầm Chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài

< Nhận xét đặc điểm lâm sàng ,X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây mê nội khí quản > với hai

mục tiêu

1 – Mô tả đặc điểm lâm sàng ,X quang của RKHD mọc lệch ,mọc ngầm

2 - đánh giá kết quả phẩu thuật RKHD mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây

mê nội khí quản

Nh vậy các nụ biểu bì răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp

từ lá răng, mà hình thành từ giai đoạn phát triển kéo dài về phía xa của nó.Mỗi một nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn, đều lần lượt xuất hiện ở vị trígiữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận, và cành lên xương hàm dưới Quá trình hình thành, phát triển RKHD qua các giai đoạn, hình thànhmầm răng giai đoạn hình chuông, giai đoạn hình thành túi răng (hình 1.2)

- Giai đoạn hình thành thân răng: Can xi hoá lúc khoảng 12-15 tuổi,

- Giai đoạn hình thành chân răng: Lúc khoảng 18-25 tuổi [33,34]

+ Quá trình phát triển của cành lên xương hàm dưới sẽ bị lùi về phía xa,

Nh vậy, mầm răng cũng bị xoay chuyển theo, thường ở giai đoạn hình thànhthân răng từ 4-13 tuổi [1,5,41]

- Thời kỳ hình thành chân răng, thân răng xoay dần đứng, ở phía xa răng

7 để mọc

Quá trình này có thể có nhiều yếu tố tác động đến RKHD, có thể chúngkhông mọc được ở những vị trí bình thường, như vị trí thẳng đứng các răngkhác Mà nó có thể mọc lệch, lạc chỗ, kẹt, thậm chí không mọc được lên.Chính vì vậy nó sẽ gây ra nhiều rối loạn bệnh lý

1.2 NHỮNG NGUYÊN NHÂN RKHD MỌC LỆCH ,MỌC NGẦM

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ

RKHD lệch, ngầm khi có tác nhân tại chỗ rối loạn, hay không thuận lợiđến quá trình hình thành và mọc răng từ khi thành mầm, xương ổ răng, niêmmạc lợi, sự phát triển sọ mặt

1.2.1.1 Mầm răng không đầy đủ yếu tố để mọc [36,39]:

- Do tuỷ răng bị thiểu sản

- Không có cơ quan tạo men

- Không có dây chằng Sharpey

- Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ

- Do răng sữa bị viêm, áp xe sớm ảnh hưởng mầm răng

- Do răng sữa bị nhổ sớm, không đúng

- Do răng sữa mọc không đúng

- Do kém hoặc rối loạn phát triển sọ mặt, đặc biệt là xương hàm dưới

1.2.2 Nguyên nhân toàn thân:

- Do còi xương suy dinh dưỡng, do hormon nội tiết rối loạn, thiếu máu,giang mai

- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

1.3 PHÂN LOẠI RKHD LỆCH , NGẦM

RKHD lệch , ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp

Mục đích của việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫuthuật cho từng loại cụ thể

Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng đểphân loại

1.3.1 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant

- Parant phân phẫu thuật RKHD lệch ,ngầm ra 4 loại [43]

Loại I: Nhổ răng chỉ cẩn mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho

bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8 Áp dông cho cáctrường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho

phép dùng lực xoay và kéo răng lên Ví dụ như:

+ Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân

tách rời nhưng thuôn và thuận chiều bẩy răng

(hình vẽ)

+ Răng 8 dưới lệch gần góc, kẹt răng 7 chân

chụm, cong xuôi chiều bẩy

Loại II: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng: Dùng

mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng bẩy để lấy mộtphần thân răng và chân răng 8 lên, áp dụng vào một số trường hợp nh:

+ Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm thẳng haycong (hình vẽ)

+ Răng 8 ngầm đứng nằm ngầm sâu chân chụm to hay hai chân conghình móc câu.

+ Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang

+ Răng 8 lệch phía lưỡi

Loại III: Nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân

răng áp dụng cho các trường hợp sau:

+ Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược

chiều nhau

+ Răng 8 ngầm, ngang, hai chân doạng

+ Răng 8 kẹt hai chân doạng nhỏ

+ Răng 8 kẹt hai chân cong ngược chiều bẩy

Loại IV: Răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tuỳ từng trường hợp.

+ Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một

mình do mất răng 6

+ Răng 8 nhiều chân, mảnh, xoè

ra theo các hướng khác nhau,

khó xác định trên phim Xquang

+ Răng 8 to, kích thước chân

răng lớn hơn kích thước thân răng

+ Răng 8 lệch gần Ýt, nhưng rất thấp

+ Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay

ống răng dưới xuyên qua răng 8, hoặc có

một chân răng 8 uốn cong vào ôm vào ống răng dưới

+ Chân răng 8 dính vào xương ổ răng.

1.3.2 Về thuật ngữ, ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra làm 3 loại [35]

1.3.2.1 Răng mọc ngầm

Là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn, do răng khác, xương hay

mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng đó Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng

1.3.2.3 Răng không mọc:

- Là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau khi đã qua thời kỳ mọc

1.3.3 Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [37]

1.3.3.1 Răng kẹt

- Là răng vẫn không đi tới được mặt phẳng cắn, sau khi đã hoàn tất sựphát triển chân răng

1.3.3.2 Răng lạc chỗ :

Là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm

1.3.4 Theo A Fare có 3 loại

1.3.4.2 Răng ngầm dưới niêm mạc

Phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng vẫn bị niêm mạc baobọc một phần hay toàn bộ

1.3.4.3 Răng kẹt

Một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt, không thể mọcthêm được nữa

1.3.5 Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn

1.3.5.1 Tương quan của thân răng khôn và khoảng rộng xương, giữa mặt

xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa răng khôn (4,31)

Hình 1.4.

* Loại III:

- Răng khôn hoàn toàn ngầm trong xương hàm

Hình 1.5 1.3.5.2 Độ sâu của răng khôn so với mặt cắn răng 7

1.3.5.3 Vị trí của trục răng số 8 so với trục răng số 7 Có 7 tư thế lệch

của trục răng số 8 so với trục răng số 7 Trong 7 tư thế này có thể phối hợpvới sự xoay [32]

- Trục răng thẳng (Ngầm đứng)

- Trục răng nằm ngang ( Ngầm ngang)

- Răng lộn ngược (Ngầm ngược)

- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.

1.4 TỶ LỆ RKHD LỆCH , NGẦM:

1.4.1 Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD

Tại khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM, Bạch Mai từ 6/1971 - 10/1972 [11]

Tư thế răng khôn nh sau:

1.4.3 Theo Mai Đình Hưng: trong 72 sinh viên RHM khoá 1991 ở Đại học

Y dược Thành phố Hồ Chí Minh thì tư thế của R KHD như sau:

- Biến chứng do mọc răng RKHD lệch ngầm, thường xảy ra trước 25tuổi Khi cuống răng khôn chưa đóng xong, biến chứng là do quá trình mọckhông bình thường

-Biến chứng do lộn túi răng, thường xảy ra sau 25 tuổi, khi cuốngrăng đã vôi hoá xong Tai biến thường biểu hiện nhiễm trùng khi tói quanhrăng thông với hốc miệng [2,4,6,7,8,9,22]

Trên lâm sàng thường biểu hiện bệnh cảnh sau:

1.5.1 Túi viêm răng khôn:

- Túi viêm có mủ là khởi đầu của các biến chứng viêm nhiễm khác

- Túi viêm có thể đau vài ngày rồi dịu đau và trở lại bình thường, saumột khoảng thời gian lại đau lại

- Túi viêm chỉ có thể hết hẳn khi cắt lợi chùm hay nhổ răng số 8

- Túi viêm có thể trở thành mãn tính và là nguồn gốc của mọi biến chứngkhác, viêm lợi miệng, viêm họng, , viêm mô tế bào, áp xe cơ cắn, nhiễm trùnghuyết

1.5.2 Tai biến niêm mạc:

- Tổn thương có thể khu trú viêm lợi miệng loét Nhưng có thể lan rộngnửa hàm dưới bên răng khôn mọc

1.5.3 Tai biến hạch:

- Viêm túi răng khôn, viêm lợi miệng thường kèm theo viêm hạch dướihàm, góc hàm, hạch cạnh cổ có thể ápxe

1.5.4 Tai biến mô liên kết:

- Có thể chỉ viêm mô liên kết khu trú, có thể mạn tính

1.5.5 Tai biến phản xạ:

- Đau vùng dây thần kinh răng dưới

- Đau tê vùng cằm thậm chí gây liệt mặt

1.5.6 Một số tai biến khác:

- Tai biến sâu răng: Đặc biệt sâu phía xa răng 7 kế cận rất hay gặp, có thểtiêu chân tăng, tiêu xương, viêm quanh răng 7 cấp và mãn

- Quá trình viêm nhiễm, có thể gây u hạt hay u nang

- Gây sai lệch khớp cắn do răng khôn xô đẩy các răng khác

- Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má

- Viêm màn hầu, amydal

- Biến chứng nhiễm trùng xa: Thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết

- Tai biến xương: Rất Ýt gặp, sau khi viêm mô liên kết để lại viêm dàymàng xương, gây dò xương hàm

1.6 LIÊN QUAN CỦA RKHD LỆCH ,NGẦM VỚI TỔ CHỨC GIẢI PHẪU LÂN CẬN:

1.6.1 Liên quan gần:

- Phía xa: Với góc hàm, ngành lên xương hàm dưới

- Phía gần: Liên quan mặt xa răng số 7

- Phía ngoài: Lớp xương hàm dưới đặc dày

- Phía trong: Lớp xương ổ mỏng

- Phía trên: Tuỳ theo mức độ lệch ngầm liên quan với khoang miệngnhiều hay Ýt, có liên quan đến răng 8 trên khi nhai hay không

- Phía dưới chân răng 8: Chân răng liên quan với ống răng dưới, chứamạch máu và thần kinh

- Có khi chân răng nằm sát ống răng dưới Thậm chí có Ýt trường hợpống răng dưới chạy qua giữa các chân răng

1.6.2 Liên quan xa:

- Trước ngoài: Mô tế bào, niêm mạc lợi miệng tiền đình má

- Trước trong: Lợi, niêm mạc miệng sàn miệng

- Sau trên: Trụ trước của amydal, vòm miệng

- Sau ngoài: Khối cơ cắn, cơ nhai

1.7 CHỤP PHIM XQUANG RKHD

Việc chụp phim Xquang RKHD để nghiên cứu trước phẫu thuật là rấtquan trọng Tuỳ theo điều kiện, từng trường hợp có thể phải chụp các tư thếsau:

1.7.1 Một số loại phim chụp

1.7.1.1 Phim nhỏ cận cuống

Sẽ phát hiện được các tình trạng sau :

- có tói quanh thân răng không, đôi khi có thể là một nang ở phía sauthân răng

- hướng, hình thể , số lượng chân răng và cuống răng

- có tấm xương kẹt ở giữa chân răng

- tương quan giữa chân răng và ống răng dưới

1.7.1.2 Phim cắn: Nếu răng lệch má hay lệch lưỡi.

- đánh giá vùng cuống răng,xương ổ răng,chân răng

1.7.1.3 Phim cánh cắn: Khi thân răng thấp kẹt dưới cổ răng 7.

1.7.1.4 Phim hàm chếch: Dùng để đánh giá các thương tổn hoạc bất

thường ở góc hàm nh răng mọc lạc chỗ ở góc hàm hay cành cao

1.7.1.5 Phim Panorama:

Được sử dụng khá phổ biến trên lâm sàng nhờ tính chất toàn cảnh của

nó được chỉ định rất rộng rãi

- Xem toàn cảnh liên quan răng 8 với các răng

- Xem có yếu tố gì bất thường ở các răng và xương hàm

-Phát hiện bệnh lý về răng và mô quanh răng cả hàm trên và hàmdưới :nh sâu răng,răng thừa,răng ngầm,răng lệch ngầm,viêm quanh răng -Tổn thương U, Nang : Nang chân răng,U men đặc biệt ở xương hàmdưới

-Chấn thương gẫy xương :toàn bộ xương hàm dưới,một phần xương hàmtrên

- Trong điều trị : Chỉnh nha,Implant,nội nha,kiểm tra sau phẫu thuật

- Trường hợp bệnh nhân không chụp được phim trong miệng do đau,khó

há miệng

- Loại I: Khoảng rộng xương > Rộng thân răng khôn 1

-Loại II: Khoảng rộng xương < Rộng thân răng khôn 2

- Loại III: R khôn ngầm hoàn toàn trong xương hàm 3

1.8.2 Vị trí độ sâu:

Điểm

- A1 Điểm cao nhất của RKHD nằm ngang hay cao hơn mặt

nhai răng 7 (nhưng không kẹt R7)

1

- A2 Điểm cao nhất của RKHD nằm nh A1 (nhưng có kẹt R7) 2

- B điểm cao nhất của RKHD nằm ở giữa mặt nhai và cổ R7 3

- C điểm cao nhất của RKHD nằm ở dưới cổ R7 4

1.8.3 Trục răng lệch:

Điểm

- Ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc ở vị trí A 2

1.8.4 Chân răng:

Điểm

- Một chân răng hay nhiều chân chụm thon xuôi chiều bẩy 1

- Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp mảnh 2

- Ba chân dạng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm ngược

chiều, một chân phân chóp to hay mảnh móc câu 3

- Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau 4

Đánh giá tiên lượng sự khó nhổ của RKHD lệch ,ngầm:

+ Ýt khó 1- 5 điểm

+ Khó trung bình 6 -10 điểm

+ Rất khó 11- 15 điểm

Răng có độ khó nhổ cao nhất là 15 điểm (100%)

- Trục răng lệch hay tương quan vị trí, đa số RKHD lệch theo hướng gầngóc: Thân và mặt nhai hướng về phía gần: chóp răng hướng về góc hàm Haygặp nhất là trục răng khôn làm với trục răng số 7 một góc (450) Tư thế nàykhi phẫu thuật tương đối dễ, khi bẩy răng nếu răng không kẹt

Ở tư thế RKHD nằm ngang, răng mọc thẳng, nhưng ở thấp ở vị trí B hay

C cũng rất khó bẩy lấy răng vì dễ bị trượt bẩy

Những trường hợp RKHD lệch xa góc: thân và mặt nhai hướng về phía

xa, ở tư thế này rất khó bẩy răng, việc mở xương cần rộng, chia cắt thân răng

và chân răng Chân răng có vai trò quan trọng, phải tính tới khi chuẩn bị nhổrăng Nếu một hay nhiều chân chụm thon, xuôi chiều thì thuận lợi

Khó nhất là răng nhiều chân choãi mà lại cong ngược chiều nhau, hayngược chiều bẩy [16]

1.10 Biến chứng, tai biến phẫu thuật RKHD lệch, ngầm:

1.10.1 Biến chứng trong khi phẫu thuật

- Gãy chóp chân răng: do chân răng thanh mảnh, không theo chiều bẩy,chân răng cong, chân răng hình dùi trống

- Gãy tấm xương phía trong: Tấm xương trong mỏng, bẩy làm thô bạo

- Chảy máu: Do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm

- Trật khớp thái dương hàm

- Gãy góc hàm: Do chân răng nằm quá sâu, xương hàm bệnh lý, bẩydùng lực quá mạnh

1.10.2 Diễn biến sau phẫu thuật:

Tư vấn giải thích rõ diễn biến sau phẫu thuật, dặn dò bệnh nhân kỹ:

- Đau có thể sau vài giờ ở vùng răng nhổ

- Có thể tê môi dưới cùng bên nhổ răng vài ngày

- Ăn đau: khi ăn thức ăn vào vết nhổ đau

- Sốt nhẹ: có thể sốt nhẹ

- Có thể tụ máu vùng góc hàm, sàn miệng, má: Xuất hiện sau ngày thứ 2

và mất dần sau khoảng ngoài 1 tuần

- Có thể có khít hàm nhẹ

1.10.3 Biến chứng sau phẫu thuật:

- Chảy máu: Có thể xuất hiện sau vài giờ hay ngày sau Do phẫu thuật

tổn thương rộng, khâu không đúng, do lợi, cuống răng viêm, do bệnh toàn thân,

bệnh máu, cao huyết áp, đái đường, cần xác định nguyên nhân để điều trị

- Nhiễm trùng:

+ Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương tuỷ hàm

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :

TW Hà Nội không phân biệt các thành phần xã hội ,địa bàn dân cư ,dân tộc

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

-Bệnh nhân dưới 18 tuổi

-Bệnh nhân trên 50 tuổi

- Phẫu thuật không phải mở xương,phẫu thuật loại 1 theo Parant

2.1.3.Cỡ mẫu

- Là mẫu thuận tiện không xác suất

- Bệnh nhân đến khám và có chỉ định điều trị phẫu thuật tại khoa phẫuthuật hàm mặt Bệnh viện RHM -TW Hà Nội thuộc diện lứa tuổi nghiên cứu

-số lượng : 50 bệnh nhân

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

-Để thực hiện khám xét, nhổ răng, theo dõi, chúng tôi chọn những bệnhnhân đến khám nhổ răng phẫu thuật tại khoa hàm mặt bệnh viện RHM -TW

Hà Nội

-Thời gian : Từ tháng 1 / 2010 đến 10 / 2010

2.2 Phương pháp nghiên cứu :

+ Bệnh lý toàn thân, tiền sử mắc bệnh gì, đã điều trị chưa

+ Trạng thái tâm sinh lý: Sợ, thần kinh tâm thần, hành kinh

+ Khám các cơ quan bộ phận: Tim mạch, huyết áp

+ Đặc biệt phải tư vấn, giải thích, động viên thật tốt, để bệnh nhân yêntâm và tin tưởng vào cuộc phẫu thuật

* Khám chuyên khoa răng hàm mặt:

+ Mặt, môi, mức độ há miệng

+ Hàm, xương hàm, khớp thái dương hàm

+ Miệng, lưỡi, lợi, hàm Õch

+ Tình trạng vệ sinh răng miệng

+ Khám răng: Toàn bộ các răng

+ Khám răng 7: Tình trạng R 7, có sâu, tổ chức quanh răng

* Khám lâm sàng RKHD:

+ Tư thế: Lệch gần, lệch xa, ngang

+ Độ sâu ở vị trí nào

2.2.2.2 Khám chụp phim Xquang

- Tùy theo từng trường hợp mà chỉ định chụp phim

Cận chóp, phim panorama, phim hàm chếch

Hình 2.1 Chụp phim răng trước phẫu thuật

 Sự tương quan chân răng với ống răng dưới

 Kích thước đường vòng lớn nhất của răng khôn

 Hình thể, chiều, số lượng chân răng

 Có u hạt, u nang không

 Xương ổ mặt xa răng 7 có tiêu không

 Mức độ kẹt của răng khôn

- Chẩn đoán trước phẫu thuật

* Dự kiến phương án phẫu thuật

+ Hình dạng vạt cần tạo, độ rộng

+ Chọn phương pháp phẫu thuật: Mở xương, cắt răng

+ Chọn hướng lấy răng ra

- Tiên lượng những yếu tố khó trong phẫu thuật

+ Răng cong bất thường

+ Chân răng hình dùi trống

+ Chân răng nằm sát ống răng dưới

+ Xương phủ dầy qua cổ răng 8, rắn ở người trên 25 tuổi

- Thìa nạo, cây bóc tách

2.2.3.2 Vô cảm:

- Gây mê nội khí quản qua mòi

2.2.3.3 Kỹ thuật phẫu thuật nhổ RKHD lệch ngầm:

* Thì 1 - tạo vạt lợi:

Hình 2.2

H1

H2

Hình 2.3 Tạo vạt lợi

Đường rạch lưỡi lê có 2 nhánh nhánh dọc nằm giữa sống hàm hoặc lệch

về phía má rồi theo viền cổ răng 8 (nếu R 8 đã mọc một phần)

Nhánh dọc có thể chạy tới gianh giới giữa răng 8 dưới và răng 7, hoặckéo dài tới giữa răng 7 (H.2) hay hết răng 7 dưới Nhánh chéo ngoài nối tiếp chạychếch xuống dưới và ra ngoài, ra trước (làm với nhánh dọc một góc 1200)

Đường rạch có thể khác nhau nhưng tạo vạt phải đáp ứng các yêu cầu sau: + Mở rộng đủ diện phẫu thuật

+ Có chân rộng để máu tới cung cấp tốt Tránh hoại tử vạt

+ Đủ to để hạn chế tổn thương phần mềm khác

+ Nếu cần có thể mở rộng thêm

* Thì 2: Mở xương: