Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương gò má cung tiếp bằng nẹp vít” (tại bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương

Việc cấp cứu vàđiều trị gãy phức hợp xương GMCT và đặc biệt phẫu thuật kết xương bằng nẹpvít tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải dương đã được tiến hành từ nhiều năm nay, nhưng chưa có nghiên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy phức hợp xương gò má-cung tiếp (GMCT) là tổn thương hay gặp trongchấn thương hàm mặt Theo Covington và cộng sự (năm1994) nghiên cứu tìnhhình chấn thương hàm mặt trong 10 năm từ 1979 đến 1989 ở Mỹ có 243 người

bị gãy xương GMCT trong tổng số 1388 trường hợp gãy xương hàm mặt [26].Trong nghiên cứu của J.Nukata và cộng sự năm 2000 nghiên cứu tình hình gãyxương hàm mặt tại Tokyo-Nhật bản trong 13 năm từ 1987 đến 1999 trong tổng

số 561 người bị gãy xương hàm mặt có 112 người bị gãy xương GMCT[51].Trong nghiên của Trương Mạnh Dũng (năm 2002) tại viện Răng Hàm Mặt(RHM ) Quốc gia trong 372 trường hợp gãy xương hàm mặt có 191 trường hợpgãy xương GMCT [6] Theo Đặng Minh Tú (năm2002) tại Viện quân y 103 chothấy tỷ lệ gãy xương GMCT trong gãy xương Tầng giữa mặt là 54,7%[21] Xương gò má là một trong những xương chính của tầng giữa mặt, đóng vaitrò quan trọng vào tạo hình dáng khuôn mặt và chống đỡ che chở cho nhiều cơquan xung quanh như: ổ mắt, thần kinh, mạch máu Khi xương gò má bị tổnthương thường gây gãy phức hợp cả cung tiếp, ảnh hưởng nhiều đến chức năng

và thẩm mỹ của bệnh nhân, nếu không được điều trị kịp thời và đúng thì có thểgây ra các biến chứng về mắt, chức năng ăn nhai và thẩm mỹ

Chẩn đoán gãy phức hợp xương GMCT dựa vào Lâm sàng và X quang quyước, những trường hợp chưa rõ ràng thì chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có giá trịtốt hơn để chẩn đoán xác định, nhất là chụp CLVT có dựng hình không gian bachiều giúp ta nhận định tổn thương xương hàm một cách tổng thể hơn [9]

Điều trị gãy phức hợp xương GMCT có nhiều phương pháp: Điều trị bảotồn ; Nắn chỉnh xương bằng móc Limberg hoặc bẩy ; Phẫu thuật kết hợp xươngbằng chỉ thép hoặc nẹp vít Gần đây do sự phát triển của hệ thống nẹp vít kếtxương, đặc biệt là miniplate đã được sử dụng trong phẫu thuật nắn chỉnh kếtxương GMCT có kết quả tốt Theo Trương Mạnh Dũng (2002) cho thấy kết quả

khá và tốt chiếm 96,4%[6] ; Trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Tuấn (2009)phẫu thuật kết xương bằng nẹp vít kết quả tốt là 86,1%[22].

Tỉnh Hải Dương là một Tỉnh đồng bằng nằm giữa hai Thành phố lớn là Thủ

đô Hà Nội và Thành phố Hải Phòng, có quốc lộ 5 nối hai Thành phố và đi xuyênqua địa bàn của Tỉnh, vì vậy tình hình tai nạn giao thông gây chấn thương nóichung và chấn thương xương GMCT nói riêng cũng phức tạp Việc cấp cứu vàđiều trị gãy phức hợp xương GMCT và đặc biệt phẫu thuật kết xương bằng nẹpvít tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải dương đã được tiến hành từ nhiều năm nay,

nhưng chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này tại Hải Dương; Để góp phần tìm

hiểu về đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy phứchợp xương gò má cung tiếp bằng nẹp vít tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải

Dương, Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài " Nhận xét đặc điểm lâm sàng,

X-quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương gò má- cung tiếp bằng nẹp vít” (tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương) với các mục tiêu sau:

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang gãy phức hợp xương GMCTtại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương

2.Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương GMCT bằng nẹp vít

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU XƯƠNG GÒ MÁ – CUNG TIẾP VÀ CÁC BỘ PHẬN CÓ

LIÊN QUAN

1.1.1 Giải phẫu xương gò má cung tiếp

Xương gò má - cung tiếp (GMCT) bao gồm xương gò má (XGM) và cung

tiếp (cung gò má)

* Xương gò má: là thành phần của khối xương tầng giữa mặt, là một

xương dầy khỏe hình bốn cạnh tiếp khớp với bốn xương: xương trán, cánh lớn

của xương bướm, xương thái dương, xương hàm trên qua 4 đường khớp: gò má

– bướm, gò má – thái dương, gò má – trán, gò má – hàm trên [27] XGM gồm 3

mặt, 2 mỏm [3,13]

Hình 1.1 Giải phẫu xương gò má [13]

- Mặt ngoài (mặt má): Lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có lỗ gò má –mặt để

nhánh gò má mặt của thần kinh gò má thoát ra

- Mặt trong (mặt thái dương): Dẹt, hướng vào trong và ra sau về phía hốthái dương, có thần kinh gò má – thái dương nhánh của thần kinh gò má thoát ra

ở lỗ gò má – thái dương

- Mặt ổ mắt: Tạo nên một phần thành ngoài và thành dưới của ổ mắt, có lỗ

gò má - ổ mắt để thần kinh gò má - ổ mắt đi vào [3,13]

- Mỏm thái dương: Dẹt, chạy ngang ra sau tiếp khớp với mỏm gò má củaxương thái dương tạo nên cung tiếp (hay cung gò má) [3,13,49]

-Mỏm trán: Tiếp khớp với mỏm gò má của xương trán tạo nên một phầnthành ngoài của ổ mắt [48,49]

* Cung tiếp (Cung gò má): Là phần xương có hình cung do mỏm thái

dương của xương gò má và mỏm gò má của xương thái dương tạo thành

+ Mỏm thái dương của xương gò má: Chạy từ trước ra sau để tiếp khớpvới mỏm gò má của xương thái dương

+ Mỏm gò má xương thái dương : mỏm này nằm giữa hai phần trên vàdưới của mặt ngoài phần trai xương thái dương, dẹt theo hướng trong –ngoàinên có hai mặt trong và ngoài, hai bờ trên và dưới, hai đầu (trước và sau) Đầutrước tiếp khớp với mỏm thái dương của XGM bằng một đường tiếp khớp răngcưa [13]

-Mặt ngoài lồi, có da phủ trên

- Mặt trong liên quan với cơ thái dương

- Bờ trên sắc và mỏng, có cân thái dương bám

-Đầu trước tiếp khớp với xương gò má

- Đầu sau có hai rễ thẳng và rễ ngang Rễ ngang còn gọi là lồi cầu xươngthái dương bám vào ở giữa hai rễ, có củ khớp để dây chằng khớp thái dươnghàm bám vào Ở giữa 2 rễ có một hố (hố chảo của xương thái dương) tiếp khớpvới lồi cầu hàm dưới

1.1.2.Tính chất dễ tổn thương của xương gò má – cung tiếp

- Điểm nối với xương trán ở bờ ngoài ổ mắt dễ gãy trong chấn thương

- Cung gò má (cung tiếp) yếu mảnh dễ gãy khi chấn thương

- Đường nối khớp với xương hàm trên rất dễ gãy khi chấn thương

- Xương gò má chắc hơn, dầy hơn song lại nhô cao hơn trên khuôn mặt,nên khi ngã va đập lại là điểm bị hứng chịu trước tiên làm xương vỡ, sập, đồngthời kéo theo vỡ các khớp tự nhiên gắn vào nó[17]

1.1.3 Vai trò của xương gò má – cung tiếp

- Đóng vai trò chủ yếu trong tạo hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể [52]

- Góp phần tạo nên ổ mắt, qua đó XGM bảo vệ nhãn cầu [48,52]

- Dẫn truyền lực nhai lên sọ, hấp thụ một phần lực nén trước khi tác độngtới nền sọ [6]

- Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơvòng mắt và cơ nâng môi trên, tạo đường đi cho hai nhánh thần kinh cảm giácvùng gò má [48,52]

Hình 1.2 Xương gò má cung tiếp và các xương mặt (Tranh của Frank H ) [18]

+ Thần kinh tai – thái dương là nhánh của thần kinh hàm dưới, cảm giáccho da vùng phần sau thái dương [48]

* Vận động các cơ bám da mặt được chi phối bởi các nhánh thái dương,

gò má và nhánh má của dây thần kinh mặt [3,48]

Cần chú ý: Nhánh thái dương bắt chéo cung tiếp ngay dưới da vào vùng

thái dương cách ống tai ngoài một khoảng trong biên độ từ 0,5 – 3,6cm [23,27].Vận động cho các cơ tai, cơ chẩm trán, cơ vòng mắt và cơ cau mày Khi sử dụngđường rạch trán – thái dương dễ bị tổn thương làm mất nếp nhăn trán và khôngnhướng mày được Các nhánh gò má bắt chéo XGM tới góc mắt ngoài vận độngcho cơ vòng mắt Đây là nhánh có liên quan nhiều trong gãy Xương GMCT, khi

bị tổn thương làm mắt không nhắm được

Hình 1.3.Các nhánh thần kinh mặt(Tranh của Frank H)[18]

1.1.5 Mạch máu vùng gò má cung tiếp[3,11]

Gò má cung tiếp và các vùng lân cận được cấp máu bởi động mạch mặt vàđộng mạch dưới ổ mắt (ở phía trước), động mạch thái dương nông (ở phía sau)

- Động mạch mặt : Tách ra từ động mạch cảnh ngoài trong tam giác cảnh,chạy theo một hình cung trên tuyến dưới hàm tới bờ trước cơ cắn để vào mặt Ởmặt lúc đầu động mạch chạy ra trước và lên trên qua phía ngoài góc miệng rồichạy lên dọc cạnh bên của mũi tới góc mắt trong Trên đoạn đường đi độngmạch mặt phân nhánh vào môi dưới, môi trên, mũi ngoài; tiếp nối với độngmạch mắt, động mạch ngang mặt và động mạch dưới ổ mắt

- Động mạch dưới ổ mắt: là một nhánh của động mạch hàm trong; sau khichạy trong rãnh và ống dưới ổ mắt và phân các nhánh cho các cấu trúc ở sàn ổmắt, nó tận cùng ở mặt để cấp máu cho các phần mềm nằm ở khoảng giữa vùngcấp máu của động mạch ngang mặt, động mạch gò má ổ mắt và động mạch mặt

- Động mạch thái dương nông: là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài tách

ra trong tuyến mang tai, sau lồi cầu từ đó chạy lên bắt chéo mặt ngoài cung tiếpvào vùng thái dương khoảng 5cm thì tận cùng bằng 2 nhánh trước và sau Chạycùng phía sau động mạch là tĩnh mạch thái dương nông và thần kinh tai tháidương

Hình 1.4 Mạch máu vùng đầu mặt cổ(Tranh của Frank H)[18]

1.1.6 Các cấu trúc liên quan xương gò má cung tiếp

1.1.6.1.Xương hàm trên

+ Mỏm gò má của xương hàm trên: tiếp khớp với mặt đáy thân XGM

bằng một diện khớp rộng hình tam giác mà ba cạnh nằm trên đường biên củamặt ngoài, mặt ổ mặt và mặt thái dương của xương gò má Như vậy xương hàm

có vai trò của một cái giá đỡ chắc chắn cho xương gò má, cùng với xương gò

má tạo nên bờ dưới và sàn ổ mắt [50] Hai xương này có liên quan với nhau về

cơ chế gãy xương và đều ảnh hưởng đến mắt khi bị gãy [5,46]

+ Xoang hàm trên là một hốc rỗng trong xương hàm trên có hình tháp có

3 mặt, một nền và một đỉnh

- Mặt trước hay mặt có ụ nanh và hố nanh

- Mặt trên là sàn của ổ mắt rất mỏng, ở đây có rãnh và ống dưới ổ mắt,trong đó có thần kinh hàm trên chạy qua [48,53]

- Mặt sau liên quan đến hố chân bướm và hố chân bướm khẩu cái

- Nền hay mặt trong

- Đỉnh của xoang có liên quan đến XGM [3], XGM góp phần tạo nênthành trên và trước của xoang hàm, thành xoang mỏng nên khi gãy XGMthường làm vỡ xoang hàm gây ra tụ máu trong xoang [45]

- Thành trong do mỏm trán xương hàm trên, xương lệ và xương sàng tạo nên

- Thành ngoài gồm cánh lớn xương bướm, mỏm trán xương gò má vàxương trán

- Thành dưới (hay nền ổ mắt) do mặt của xương hàm trên, xương gò má

và diện ổ mắt của xương khẩu cái tạo nên, có rãnh dưới ổ mắt nối với khe dưới ổmắt và thông với ống dưới ổ mắt Thành dưới ngăn cách với xoang hàm bởi mộtvách xương mỏng, trong vách này có động mạch, thần kinh dưới ổ mắt Khichấn thương vùng này có thể vỡ sàn ổ mắt, nhãn cầu tụt xuống làm lệch trục mắtgây hiện tượng nhìn đôi (dấu hiệu Blowoat), tổn thương động mạch và thần kinhdưới ổ mắt [48]

- Đỉnh ổ mắt ở phía sau có khe ổ mắt và ngay phía trong khe này là ốngthị giác Khe và ống thông với hộp sọ và là nơi các dây thần kinh số II, III, IV,

VI và nhánh mắt của thần kinh V chui qua để vào ổ mắt

1.1.6.4 Các cơ bám vào xương gò má cung tiếp

- Cơ cắn: Gồm hai phần, phần nông bám vào 2/3 trước bờ dưới cung gò

má và phần giữa mặt ngoài ngành hàm và góc xương hàm dưới Phần sâu bámvào mặt trong xương gò má và mỏm vẹt, phần trên mặt ngoài ngành hàm dưới

Sự bám rộng của cơ cắn có thể tạo những biến dạng hoặc di lệch đối với cung vàthân XGM khi bị gãy [39.45] Những nghiên cứu gần đây cho rằng cơ cắn có tácdụng gây di lệch thứ phát sau điều trị gãy xương GMCT [6]

- Cơ gò má lớn: Cơ bám vào XGM ở trước đường khớp thái dương và tậnhết ở góc miệng Là một cơ cười, khi co kéo góc miệng lên trên và ra ngoài

- Cơ gò má nhỏ : Bám vào mặt ngoài XGM và môi trên Cơ góp phầnnâng môi trên và tạo nên rãnh mũi môi Cơ gò má nhỏ và lớn cũng là nguyênnhân gây thất bại của phương pháp chỉnh hình kín và cố định bằng mèche [52]

1.2 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ GÃY XƯƠNG GÒ MÁ CUNG TIẾP

1.2.2 Cơ chế gãy xương gò má cung tiếp

Khi bệnh nhân bị ngã đập mặt xuống nền cứng vật cứng hay bị lực va đậptác động theo nhiều hướng mạnh đều có thể gãy xương GMCT Khi gẫy có thể dilệch theo những chiều hướng khác nhau hoặc khối XGM dễ sập vào xoang hàm.Lực gây xăng chấn tầng giữa mặt đều được phân bố tới nền sọ, qua các cột chịulực( cột ụ nanh, cột xương gò má, cột xương chân bướm) Các đường gãy củaxương gò má thường ở các vị trí khớp nối tự nhiên( trán gò má, gò má tháidương, bờ dưới ổ mắt và đường nối gò má hàm trên)

1.3 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG GÒ MÁ CUNG TIẾP

* Phân loại của Knight & North [38]: Trên cơ sở phân tích 120 người bị

gãy xương gò má chia ra 6 nhóm chính và 4 nhóm phụ như sau:

- Loại 1: Gãy không có dấu hiệu di lệch biểu hiện trên phim X quang sọmặt chỉ là 1 hoặc 2 đường gãy qua gờ dưới ổ mắt hoặc ụ gò má không có dấuhiệu lâm sàng

- Loại 2: Gãy cung tiếp đơn thuần

- Loại 3: Gãy gò má không bị xoay Do lực tác động thẳng vào thânxương hàm, xương gò má hơi lệch ra sau vào trong và xuống dưới biểu hiện lâmsàng gò má hơi bị dẹt, có dấu hiệu bậc thang ở bờ dưới ổ mắt Trên phim Xquang bờ dưới ổ mắt di lệch nhẹ xuống dưới, đường nối trán gò má di lệch ít và

ụ gò má hơi bị xoay vào trong

- Loại 4: Thân xương gò má xoay vào trong Do lực tác động vào thânxương gò má trên trục ngang làm thân xương gò má lệch ra sau vào trong xuốngdưới và xoay nhẹ vào trong Trên phim nhìn thẳng ở bên trái thân xương gò má

di lệch ngược chiều kim đồng hồ,bên phải thân xương di lệch theo kim đồng hồ.Trên phim X quang bờ dưới ổ mắt di lệch nhẹ xuống dưới hoặc xoay vào trong ởđường nối trán gò má hay mỏm gò má xoay ra ngoài

- Loại 5: Thân xương gò má xoay ra ngoài: Thường do lực tác động lênthân xương phía dưới trục ngang làm xương gò má di lệch vào trong ra sau và rangoài Khi nhìn thẳng ở bên trái thân xương gò má di lệch theo chiều kim đồng

hồ, còn ở bên phải thân xương di lệch ngược chiều kim đồng Trên phim Xquang mấu gò má xoay vào trong và bờ dưới ổ mắt xoay lên trên hoặc di lệch rangoài ở đường nối trán gò má

- Loại 6: Gãy phức tạp Bao gồm tất cả các đường gãy ở thân xương nhưloại 3 kèm theo đường gãy ở thân xương, loại 4 kèm theo 2 đường gãy làm táchrời bờ dưới ổ mắt và đường nối trán gò má

* Ellis [29] trên cơ sở phân tích 2067 trường hợp gãy xương gò má ởScotlen thành 7 nhóm như sau:

Nhóm 1: Gãy xương gò má không di lệch

Nhóm 2: Gãy cung tiếp

Nhóm 3: Gãy xương gò má không di lệch ở đường nối trán – gò má

Nhóm 4: Gãy xương gò má có di lệch ở đường nối trán – gò má

Nhóm 5: Gãy bục sàn ổ mắt , tổ chức ổ mắt tụt xuống xoang hàm

Nhóm 6: Gãy bờ ổ mắt

Nhóm 7: Gãy nát thân xương, nhiều đường

Các phân loại của Knight và North và Ellis dựa vào sự di lệch vào giảiphẫu đường gãy thông qua phim Water, Blondeau, Hirtz do đó đơn giản, dễ ápdụng trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay

* Năm 1977 O.D Larsen và M Thomsen [40] trên cơ sở nghiên cứu 495người bệnh bị gãy xương gò má đã đưa ra phân loại gãy xương gò má cung tiếpnhư sau:

- Nhóm A: Di lệch ít hoặc không di lệch

- Nhóm B: Gãy không ổn định

- Nhóm C: Gãy ổn định sau khi nắn chỉnh

* Gruss [33] chia gãy xương gò má cung tiếp làm hai nhóm:

1 Gãy thân xương gò má:

- Gãy vụn

* Năm 1990 P Manson [45] và cộng sự dựa vào sự triệt tiêu lực tác dụngcủa xương mặt được thể hiện trên phim CT Scanner và chia ra làm 3 loại:

- Loại 1: Gãy xương gò má do lực tác động mạnh: Biểu hiện trên phim

CT Scanner xương gò má di lệch nhiều, gãy vụn ở đường tiếp khớp và thânxương gò má gẫy thành nhiều mảnh

- Loại 2: Gãy xương gò má do lực tác động trung bình

- Loại 3: Gãy xương gò má do lực tác động yếu

Đây là cách phân loại mới, hiện đại có thể đánh giá các tổn thương phốihợp kèm theo gãy xương GMTC như tình trạng sọ não, thành trong hốc mắt

* Macus Zingg (1992)[56]đề nghị phân loại gãy Xương GMCT dựa trên

cơ chế chấn thương, trong đó chủ yếu là cường độ lực gồm 3 nhóm:

- Nhóm A: Gãy khu trú, nhóm này do lực với cường độ thấp

A1: Chỉ gãy ở cung tiếp

A2: Chỉ gãy ở thành bên ổ mắt

A3: Chỉ gãy ở bờ dưới ổ mắt

- Nhóm B: Gãy toàn bộ xương gò má Trong nhóm này, 4 trụ gò má –trán, gò má – hàm, gò má – cung tiếp và gò má – cánh lớn xương bướm đều gãynên còn gọi là kiểu gãy 4 trụ

Cường độ lực chấn thương trong trường hợp này là trung bình Trong nhóm

B này, thân xương gò má vẫn còn nguyên vẹn, nên còn gọi là gãy nguyên khối

- Nhóm C: Gãy xương gò má nhiều mảnh

Cường độ lực trong trường hợp này lớn , gây gãy nhiều mảnh, trong đó cóđường gãy qua thân xương

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH X QUANG CỦA GÃY XƯƠNG GÒ MÁ CUNG TIẾP

1.4.1 Dấu hiệu lâm sàng

-Biến dạng mặt: sập gò má bên gãy, lõm trước tai

- Có thể sờ thấy xương mất liên tục cao thấp, hay lạo xạo dưới ngón taykhi khám

- Có điểm đau rõ khi ấn vào chỗ gãy [20]

- Tụ máu kết mạc, sưng nề bầm tím quanh mắt[6]

- Chảy máu mũi bên gãy

- Há miệng hạn chế

- Khớp cắn sai: cắn hở vùng răng cửa do vỡ xương ổ răng cối lớn trong bêngãy XGM sệ xuống Có thể có dấu hiệu này nếu kết hợp gãy gò má – hàm trên

- Nhìn đôi do vỡ bờ dưới và sa xuống của xương ổ mắt [20]

- Tê bì vừa và nhẹ ở mặt, môi trên và có thể ở nửa hàm răng trên bên gãyXGM: tê môi, má, lợi răng trên

1.4.2.Hình ảnh X quang trong gãy xương gò má cung tiếp [9]

Trong gãy xương GMCT, ta thường sử dụng các loại phim chụp để giúpcho việc chẩn đoán thêm chính xác, vì có thể thấy hình ảnh các vị trí của đườnggãy trên phim

- Xoang hàm trên bên mờ (nếu có tụ dịch do chấn thương)

Ngoài ra còn cho hình ảnh vách ngăn mũi, đường gãy của ngành lênxương hàm trên và xương chính mũi [16]

Trên phim này có thể thấy loại gãy xương gò má cung tiếp: thân xươngxoay ra ngoài, xoay vào trong, gãy nát thân xương và các gãy phối hợp với hàmtrên, hàm dưới (vùng cằm và thân xương)

* Phim Hirtz

Có thể thấy gãy cung tiếp và một số tổn thương khác như: phần sau xương

má, nền sọ và các xoang sàng

* Phim CT Scanner

Cho ta thấy hình ảnh gãy bờ ngoài, bờ dưới xương ổ mắt, thành trước,thành bên xoang hàm,cung tiếp và thấy rõ hình ảnh tụ dịch trong xoang hàm

+ Trên phim cắt ngang đánh giá được:

- Đường gãy qua đường nối bướm gò má

- Đường cong cung tiếp

- Sự cân đối của mấu ụ gò má hai bên

- Sự lệch vào trong, ra ngoài của XGM

- Sự cân đối và liên tục của thành ngoài và thành trong hốc mắt

+ Trên phim đứng ngang đánh giá được:

- Gãy/ di lệch của thành ngoài và thành trong xoang hàm

- Mức độ tụ máu xoang hàm, xoang trán

- Gãy thành ngoài, thành trong ổ mắt

1.5 CHẨN ĐOÁN GÃY XƯƠNG GÒ MÁ CUNG TIẾP

Ta cần có chẩn đoán chính xác để giúp cho việc điều trị được hiệu quả.Trong chẩn đoán cần phải hỏi bệnh sử của bệnh nhân Đồng thời phải khám tỉ

mỉ, chi tiết tổn thương trên bệnh nhân Dựa vào những dấu hiệu lâm sàng vàhình ảnh phim X – quang để chẩn đoán được chính xác

Trong chẩn đoán cần xác định rõ vị trí xương gãy, các hình thái gãyxương để từ đó có kế hoạch điều trị, nắn chỉnh và phục hồi lại xương gãy mộtcách hoàn thiện

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và hình ảnh X – quang thấy đượchình thái của gãy xương GMCT [9,38]

- Gãy thân xương gò má đơn thuần

- Gãy phức hợp xương gò má và cung tiếp

- Gãy cung tiếp đơn thuần

- Gãy gò má di lệch, ít di lệch

- Gãy thân XGM xoay ra ngoài, xoay vào trong

- Gãy phối hợp với xương hàm trên và xương hàm dưới

Ngoài ra trong chẩn đoán cần xác định gãy xương có di lệch hay gãyxương không di lệch để đưa ra chỉ định điều trị hợp lý

1.6 BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG GÃY XƯƠNG GÒ MÁ CUNG TIẾP 1.6.1 Rối loạn cảm giác.

Gãy XGM gây tổn thương thần kinh dưới ổ mắt dẫn đến dấu hiệu tê bì

vùng môi, mũi, má, cánh mũi, các răng cửa và răng cối nhỏ cùng bên [48] Mức

độ hồi phục có thể hoàn toàn hay một phần tuỳ thuộc mức độ tổn thương thầnkinh Trong một số trường hợp không có khả năng hồi phục Có trường hợp hìnhthành u thần kinh, dẫn đến hiện tượng đau nhức vùng thần kinh chi phối

1.6.2 Tổn thương nhánh thái dương thần kinh VII

Tổn thương này xảy ra trong quá trình can thiệp phẫu thuật nắn hở xương

gò má cung tiếp theo đường trán – thái dương và đường chân tóc mai Ngoài ratrong quá trình phẫu thuật do banh kéo quá mức dẫn đến tổn thương liệt mắt tạmthời Biểu hiện lâm sàng tổn thương nhánh thái dương là không nhăn trán được

và nhắm mắt không kín [28]

1.6.3 Nhiễm trùng

Biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật là nhiễm trùng vết mổ, nguyên nhân

có thể do vô trùng trong và sau mổ hoặc do viêm xoang hàm sau chấn thươnghoặc phản ứng thải nẹp vít, chỉ thép hay các vật liệu khác [6,48]

1.6.4 Song thị

Gẫy XGM có thể gây tổn thương thần kinh cơ, kẹt cơ vận nhãn hoặc lệchtrục nhãn cầu, phù nề tổ chức quanh nhãn cầu Do phù nề, triệu chứng này rồi sẽhết Tổn thương sàn ổ mắt cũng gây lệch trục nhãn cầu và có dấu hiệu nhìn đôi

1.6.5 Lõm mắt

Di chứng thường gặp trong di lệch nhãn cầu là lõm mắt Nguyên nhân là

do sự gia tăng thể tích hốc mắt hoặc giảm thể tích tổ chức quanh phần mềmnhãn cầu Thể tích tổ chức quanh nhãn cầu giảm do thoát vị xuống xoang hàm,

do teo tổ chức mỡ hoặc xơ hoá tổ chức quanh nhãn cầu [48,52]

Trong chấn thương có tổn thương các thành bờ ổ mắt dẫn đến tổ chứcphần mềm ổ mắt thoát vị gây lõm mắt nhất là tổn thương thành trong và sàn ổmắt, đặc biệt tổn thương sàn ổ mắt làm tổ chức phần mềm ổ mắt rơi vào xoanghàm ( Blowoat) làm lệch trục nhãn cầu gây song thị, đôi khi có song thị khi nhìncác hướng (do kẹt cơ, tổn thương các thành kết hợp …)

1.6.6 Thụt nhãn cầu

Sàn hốc mắt thiếu hổng hoặc di chuyển xuống dưới làm cho nhãn cầu dichuyển xuống theo gây nên hiện tượng thụt mắt, ghép xương sụn, lót sàn bằnglưới titanium là phương pháp được lựa chọn [48]

1.6.7 Giảm hay mất thị lực

Nguyên nhân do phù nề, do máu tụ trong hốc mắt, do xuất huyết nội nhãnchèn ép dây thần kinh thị hoặc do các mảnh gẫy di lệch chèn ép hoặc làm đứt rờihoàn toàn dây thần kinh thị Nếu dây thần kinh thị bị thương tổn do chấn thương

và chèn ép cơ học cần phải được tiến hành phẫu thuật cấp cứu khẩn cấp [48]

1.6.8 Há miệng hạn chế

Là biến chứng hay gặp, do dính khớp thái dương hàm, dính hoặc kẹt giữamỏm vẹt và cung tiếp hoặc xương gò má hoặc hiện tượng xơ hoá cơ cắn sauchấn thương Nếu cản trở do cơ học sau khi phẫu thuật sẽ hết, còn do hiện tượng

xơ hoá phải tập luyện tích cực [52]

1.6.9 Can lệch

Do không can thiệp hoặc điều trị thất bại Những trường hợp đa chấnthương đặc biệt là chấn thương sọ não chiếm tỉ lệ cao trong những trường hợpcan lệch Thất bại của phẫu thuật có thể do chỉ định không thích hợp hoặc dokhả năng của phẫu thuật viên Nếu ảnh hưởng tới chức năng cần điều trị bằngphương pháp phá can, nắn chỉnh và kết hợp xương Trong trường hợp can đãchắc, chức năng không ảnh hưởng, chỉ ảnh hưởng tới thẩm mỹ, có thể can thiệpbằng kĩ thuật tạo hình độn Trên thực tế, can lệch luôn luôn là một thử thách đốivới các phẫu thuật viên [48]

1.6.10 Teo phần mềm

Biến chứng này xảy ra khi sử dụng đường rạch trán – thái dương [48], cóthể do không khâu đóng màng xương và cân nông cơ thái dương hoặc do tổnthương động mạch thái dương giữa [33,52]

1.7 ĐIỀU TRỊ

1.7.1 Lịch sử điều trị gẫy xương gò má

-Theo y văn còn lại năm 1751 Duverney[27] đã mô tả thao tác nắn chỉnh

cung tiếp và nêu vai trò cơ thái dương trong khi điều trị

-Đến năm 1825 Ferrier [31] tiến hành nắn xương gò má bằng đường rạchngay trên cung tiếp

- Năm 1896, Matas [44] báo cáo buộc dây qua da nâng cung gò má bị gãy.

- Năm 1906, Lothrop [41,42] là người đầu tiên mô tả chỉnh hình xương gò

má qua xoang hàm, phương pháp này bao gồm thực hiện một lỗ thông mũixoang ở khe mũi dưới, sau đó đưa một cây cong qua lỗ mở thông xoang hàm đểnâng xương gò má

Kết quả được cảm nhận bằng tay phối hợp sờ nắn bên ngoài, sau đó cốđịnh bằng cách chèn gạc

Năm 1909, Keen [36] mô tả phương pháp chỉnh hình xương gò má quađường trong miệng, một dụng cụ nâng nhọn được chọc qua niêm mạc, hướng vềphía sau ngách tiền đình trên, đưa dụng cụ luồn sang phía sau cung gò má, chỉnhhình qua lực của dụng cụ nâng , chỗ thủng niêm mạc không cần khâu lại

- Năm 1917, Deiber đã báo cáo dùng mảnh ghép xương sườn để tái tạo lại

bờ dưới ổ mắt trong những trường hợp bệnh nhân bị thiếu hổng xương bờ dướicủa hố mắt do chấn thương

Năm 1927 Gilles [32] mô tả kỹ thuật tiếp cận xương gò má qua mộtđường rạch ngắn khoảng 2cm dưới lớp tóc, rạch qua vùng thái dương đưa dụng

cụ nâng trượt xuống phía sau xương gò má, xương gò má được chỉnh hình bằngcách tác dụng một lực ra trước và ra ngoài, phối hợp với hướng dẫn của bàn tayđối diện

Năm 1940, Limberg dùng móc móc xương để nâng xương gò má

Năm 1964, Dingman và Natvig đã nhận xét trong khi kỹ thuật chỉnh hìnhkín phổ biến và hướng khi xử trí vỡ xương gò má, các nhà phẫu thuật nhiều kinhnghiệm có thể nhanh chóng nhận thấy rằng: Trong nhiều trường hợp các phươngpháp chỉnh hình kín có những mặt hạn chế của nó

Ngày nay từng trường hợp tổn thương mà có các phương pháp điều trịkhác nhau, phương pháp phẫu thuật kết hợp xương được thực hiện trong cáctrường hợp có di lệch ( kết hợp xương bằng chỉ thép hoặc kết hợp xương bằngnẹp vít ) Lâm Ngọc Ấn [1,2] đề xuất các loại gãy xương GMCT Và một số tácgiả khác[ 5,6,8,19,22] đã nghiên cứu về điều trị gãy xương GMCT

1.7.2 Các phương pháp điều trị

1.7.2.1.Điều trị bảo tồn

- Chỉ định điều trị bảo tồn cho các trường hợp gãy xương GMCT không

di lệch hoặc di lệch ít; Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh x-quang vàchức năng

- Điều trị bằng thuốc,chăm sóc dinh dưỡng và theo dõi bệnh nhân 2 - 3 tuần

1.7.2.2.Điều trị phẫu thuật

- Chỉ định chung can thiệp phẫu thuật theo Fonsena và đồng sự (2009)[30], khi có dấu hiệu : Lõm cung tiếp, bẹt gò má, song thị, lõm mắt, rối loạn cảmgiác thần kinh V, hạn chế há miệng

-Có nhiều phương pháp :

+ Phương pháp nắn chỉnh gián tiếp: Dùng dụng cụ nắn chỉnh xương GMCTkhông cần bộc lộ trực tiếp tại chỗ gãy mà thông qua các đường khác vào ổ gãy + Nắn chỉnh trực tiếp: bộc lộ trực tiếp vào ổ gãy để nắn chỉnh xương gãy quavết rạch da tùy vị trí gãy

+ Phương pháp phẫu thuật kết xương bằng phương tiện kết xương ( chỉ théphoặc nẹp vít ): là phương pháp điều trị được áp dụng rộng rãi hiện nay và đặcbiệt là kết xương GMCT bằng hệ thống nẹp vít nhỏ

Đường vào kết hợp xương là những đường rạch ở da hay niêm mạc tùytừng vị trí cần kết hợp, sau khi bộc lộ xương gãy nắn chỉnh và kết hợp xươngbằng miniplate

*Các đường vào tiếp cận ổ gãy

Trong gãy xương GMCT để vào tiếp cận ổ gãy, người ta sử dụng rấtnhiều đường rạch như:

- Đường thái dương: Được Gillies sử dụng năm 1927, đầu tiên chỉ sử

dụng đường này trong điều trị gãy cung tiếp đơn thuần Sau đó, được sử dụng

mở rộng trong gãy phức hợp gò má- cung tiếp Ưu điểm của phương pháp này làđơn giản, nhanh chóng và ít tai biến phẫu thuật Nhược điểm là đường mổ rộng

và sẹo trước tai lộ rõ[32,52]

- Đường đuôi cung mày: Được Schulz đề xuất năm 1977, đường này

tiếp cận trực tiếp vào bờ ngoài ổ mắt để kết xương Trong tiếp cận gián tiếp đểđưa dụng cụ vào nắn chỉnh Xương GMCT, đường vào gần với ổ gãy và hướngvuông góc với xương gãy hơn, do đó lực đòn bẩy mạnh hơn[32]

- Đường bờ mi dưới: Đường bờ mi dưới đi ngay dưới bờ mi, cách bờ

mi khoảng 2mm, dọc mi từ trong ra ngoài.Ưu điểm của đường này cho kết quảthẩm mỹ hơn so với đường dưới sụn mi, nhưng khó thực hiện hơn vì dễ bị biếnchứng lộn mi hơn[6,16]

- Đường trong miệng( Cadl well Luc): Hay đường ngách tiền đình lợi.

Đường này cho phép tíêp cận mặt trước và mặt sau, có ưu điểm là an toàn vàthẩm mỹ, nhược điểm là không tiếp cận được cung tiếp [35]

- Đường trán- thái dương( coronal)

+Đường rạch trán- thái dương hai bên( Bicoronal):

Đường rạch này đã được các nhà giải phẫu thần kinh sử dụng để đi vàovùng sọ trước gần một thế kỷ nay [55]

.Năm 2006 Zhang QB cùng cs sử dụng đường rạch trán- thái dương trong điềutrị gãy Xương GMCT kết quả tốt đạt 84 %[55] Năm 2009 Sujith Kumar Shetty

và cộng sự đã sử dụng đường rạch trán – thái dương trong điều trị gãy phức hợpXương GMCT cho kết quả tốt là 91,7% [54]

Lâm Hoài Phương năm 2007[15] sử dụng đường trán – thái dương cảibiên 1 bên trong chấn thương và tạo hình di chứng gãy cung tiếp gò má, thu kếtquả tốt 88% Tuy nhiên nhược điểm của đường mổ này là vẫn rộng

+Đường rạch trán – Thái dương một bên( Hemicoronal).

Năm 1990 Abubaker A.O[23] đã cải tiến đường rạch trán – thái dương haibên( Bicoronal) thành đường rạch trán – thái dương một bên ( Hemicoronal)trong một nghiên cứu về trấn thương sọ mặt Đường này còn gọi là đường bánvành tiếp cận trực tiếp toàn bộ xương gò má và cung tiếp Ưu điểm là cung cấpmột phẫu trường so với đường trán thái dương hai bên có hẹp hơn, tuy nhiên vẫncòn rộng

- Đường rạch ngang trực tiếp vào cung tiếp: Bộc lộ ngay, dễ dàng vào

cung tiếp nhưng để lại sẹo xấu ảnh hưởng tới thẩm mỹ

- Đường chân tóc mai: Cho phép bộc lộ bờ ngoài ổ mắt và cung tiếp, có

ưu điểm là an toàn và có tính thẩm mỹ cao

1.8 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ GÃY XƯƠNG GÒ MÁ CUNG TIẾP

1.8.1 Các nghiên cứu nước ngoài

* Kristensen, ở Anh ( 1986), nghiên cứu 111 bệnh nhân bị gãy xương gò

má đã nêu lên được nguyên nhân chính gây nên gãy xương gò má là nguyênnhân thô bạo chiếm 39%, lõm nhãn cầu là 6%, song thị là 1%[37]

* Jungell( Đan Mạch) nghiên cứu về hiện tượng tê bì của thần kinh dướimắt sau khi gãy phức hợp xương gò má(1987)[34]

Tác giả đã nghiên cứu 68 bệnh nhân bị gãy phức hợp xương gò má trong

đó có 56 bệnh nhân có rối loạn cảm giác thần kinh dưới ổ mắt

Đã được đưa ra nhận xét: Việc giải phóng thần kinh sau hậu phẫu cũng cólợi ích làm bệnh nhân có cảm giác trở lại hoàn toàn

* Chae-Kim( Hàn Quốc) nghiên cứu về: Cách điều trị ngoại khoa cáctrường hợp gãy xương gò má(1989)[25]

Tác giả đã nêu lên tỷ lệ gãy xương gò má cung tiếp theo phân loại của Knight

và North: Gãy thân xương không xoay chiếm tỷ lệ cao nhất là 32,5%, gãy xươngkhông di lệch 8,4%, gãy riêng cung tiếp 9,6% và gãy phức hợp 19,2%

Tác giả đã nêu lên vị trí hay cố định xương là đường nối khớp gò mátrán( 71,1%) sau đó là bờ dưới ổ mắt 43,3%, cung tiếp là 16,9%, gò chống đỡxương gò má là 6%

*Nam( Hàn Quốc) nghiên cứu lâm sàng điều trị các trường hợp gãyxương gò má( 1990) [43] 93,4% được điều trị bằng ngoại khoa, số còn lại đượcđiều trị bảo tồn

* Ogden( Mỹ) nghiên cứu sử dụng phương pháp Gillies để điều trị gãyxương gò má (1991) [47] Tác giả đã nghiên cứu 105 ca được điều trị bằngphương pháp Gillies đã đạt được kết quả 92%, số còn lại phải mổ Tác giả gợi ý

rằng nên thường xuyên sử dụng phương pháp Gillies hơn vỉ nó gây ít thương tật

và gây mê ngắn

* Jovic: (Nam Tư) nghiên cứu gãy phức hợp xương gò má và hàm trêncác chỉ định thăm dò và tái tạo lại nền ổ mắt (1992) [35].Tác giả đã thực hiện 75trường hợp được mổ thì 56 – 81% cần thiết phải tái tạo lại bờ dưới ổ mắt bằngmảnh ghép xương mào chậu

* Friedrich (Đức) nghiên cứu thăm dò bằng siêu âm, X quang trước vàsau nắn chỉnh đường gãy xương gò má (1994) [31].Tác giả đã nêu lên việc thăm

dò bằng siêu âm và X quang trước và sau nắn chỉnh đường gãy nó giúp cho phẫuthuật viên chủ động và kiểm tra lại kết quả điều trị ngay tức thời

* Benhamon, Kadirri ( Pháp) nghiên cứu gãy xương gò má hốc mắt, cungtiếp trên 85 trường hợp (1996) [24].Tác giả đưa ra tỷ lệ gãy xương ở nam là86% nữ là 14% và nhóm tuổi hay gặp là 18 – 20 tuổi chiếm tỷ lệ 78%.Trong đótai nạn giao thông chiếm chủ yếu có tỷ lệ 45%

1.8.2 Các nghiên cứu trong nước

* Nguyễn Thế Dũng nghiên cứu về gãy xương gò má kết quả điều trị qua

72 trường hợp tại Bệnh viện Khánh Hòa trong 22 năm(1981- 2002) [5] Tác giả

đã nêu được các phương pháp điều trị hiện nay, nhấn mạnh phương pháp điều trịnắn chỉnh xương và cố định xương bằng bấc gạc tẩm thuốc đặt trong xoang hàm

để làm vật liệu độn cho xương không gãy lún

* Lâm Huyền Trâm( 1996) nghiên cứu về điều trị gãy xương gò má bằngphương pháp kết hợp xương cố định bằng chỉ thép[19] Tác giả đã nêu lên ưuđiểm của phương pháp kết hợp xương cố định bằng chỉ thép và cũng rút ra một

số kinh nghiệm của đường phẫu thuật vào gãy

* Trương Mạnh Dũng(2002) nghiên cứu lâm sàng và điều trị gãy xương

gò má cung tiếp trong 10 năm từ 1988 đến 1998 tại Viện Răng Hàm Mặt HàNội, Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít chiếm 63,4% Phương pháp phẫu

thuật kết hợp xương bằng chỉ thép và nẹp vít là phương pháp được áp dụngnhiều nhất Kết quả điều trị tốt và khá là: 96,4% [6].

*Nguyễn Quốc Trung nghiên cứu hình thái lâm sàng, phương pháp điềutrị gãy xương gò má cung tiếp tại Viện răng hàm mặt Hà Nội(1993- 1997)[20]

* Năm 2002, tác giả Vũ Thị Bắc Hải khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

và kết quả điều trị gãy xương gò má cung tiếp trên 127 bệnh nhân gãy xươngGMCT nằm điều trị tại khoa Răng hàm mặt Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng

4 /2001- 6/2002 Kết quả điều trị cho thấy: Kết quả điều trị tốt là 81,1%, khá là16,5%, và kém là 2,4%[8]

* Nguyễn Đình Tuấn (năm2009) khi nghiên cứu lâm sàng, điều trị gãyphức tạp xương gò má và cung tiếp tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia đã chothấy kết quả tốt là 81,1%, kết quả khá là16,5%[22]

* Trần Ngọc Quảng Phi (2011) đã nghiên cứu Phân loại và điều trị gãyphức hợp xương GMCT , tác giả nghiên cứu trên 315 BN tại Bệnh viện Đa khoakhu vực Thủ Đức từ tháng 5/2008 đến tháng 5/2010 cho thấy kết quả điều trị tốt

là 84,36%[14]

* Tác giả Đoàn Kim Hoa (năm 2012) trong nghiên cứu sử dụng đường mổchân tóc mai trong phẫu thuật nắn chỉnh kết xương GMCT cho thấy kết quả tốt

là 83,3%, kết quả khá là 16,7%[12]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm các bệnh nhân bị gãy xương GMCT được điều trị phẫu thuật kết hợpxương tại khoa Răng Hàm Mặt - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương từ tháng01/2013 đến tháng 7/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân bị gãy xương GMCT mới chưa tạo can xương chắc hoặcchưa tạo khớp giả (không quá 3 tuần kể từ khi bị chấn thương ) có chỉ định phẫuthuật kết xương

- Bệnh nhân có chẩn đoán xác định gãy xương GMCT có chỉ định phẫuthuật kết xương Có thể kết hợp với các chấn thương khác hoặc chấn thương sọnão đã ổn định, cho phép gây mê và phẫu thuật

- Bệnh nhân đồng ý hợp tác điều trị và nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân gãy xương GMCT cũ đã can xương chắc hoặc khớp giả

- Bệnh nhân bị chấn thương sọ não kết hợp chưa ổn định hoặc kèm bệnh

lý toàn thân chưa cho phép gây mê và phẫu thuật an toàn

- Bệnh nhân không đồng ý hợp tác điều trị và nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

* Chúng tôi thực hiện đề tài bằng phương pháp nghiên cứu thử nghiệm

lâm sàng không đối chứng

* Thu thập thông tin: Chúng tôi thu thập thông tin bằng trực tiếp khámbệnh nhân, làm hồ sơ Bệnh án, tham gia điều trị và phẫu thuật Khi BN ra việnhẹn khám lại sau 3 tháng và trực tiếp lấy số liệu khi tái khám Nhập đầy đủthông tin vào mẫu hồ sơ nghiên cứu của từng BN

* Phương pháp chọn mẫu: Chúng tôi chọn mẫu theo mục đích Cỡ mẫu

dự kiến khoảng từ 30 - 50 Bệnh nhân

2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

Những thống kê chung về mẫu nghiên cứu

- Thống kê theo tuổi, giới tính, nghề nghiệp

- Nguyên nhân chấn thương

- Các triệu chứng cơ năng:

+ Đau vùng gò má cung tiếp

+ Tê bì má, cánh mũi, môi trên cùng bên tổn thương

- Khám toàn thân xác định những tổn thương kết hợp

+ Gãy xương hàm trên

+ Gãy xương hàm dưới

+ Chấn thương sọ não

+ Gãy xương mũi

+ Tổn thương xoang hàm.

+ Các chấn thương toàn thân khác

+ Bệnh lý toàn thân

2.2.2 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong gãy xương gò má cung tiếp

2.2.2.1 Chụp X quang qui ước :

Tất cả các BN đều được chụp phim X quang quy ước

độ phù hợp giữa chẩn đoán LS và Hình ảnh X quang

2.2.3.Phân loại gãy xương được dùng trong nghiên cứu

Chúng tôi dựa vào phân loại của Knight và North (1961) Và trên thực tế

chúng tôi phân làm 6 loại:

- Loại 1: Gãy thân xương gò má không di lệch

- Loại 2: Gãy cung tiếp đơn thuần

Loại này chia 4 nhóm: + Gãy lõm hình chữ V

+ Gãy lồi

+ Gãy chồng lên nhau

+ Gãy có mảnh rời thứ 3

- Loại 3: Gãy thân xương gò má không xoay

- Loại 4 :Gãy thân Xương gò má xoay vào trong

- Loại 5: Gãy thân Xương gò má xoay ra ngoài

- Loại 6: Gãy nhiều đường phức tạp

2.2.4 Phương pháp điều trị phẫu thuật kết xương GMCT

2.2.4.1 Phương tiện phẫu thuật

Dụng cụ:

-Bộ mổ xương hàm mặt

- Máy khoan xương và các loại mũi khoan…

- Tách xương các cỡ, móc xương, đục xương…

- Tuốc nơ vít, kìm uốn nẹp, kìm cắt nẹp …

Vật liệu: Sử dụng nẹp và vít titanium loại mini, nẹp dày 1mm, dạng thẳnghay chữ L Vít có đường kính 2mm, chiều dài vít tuỳ theo độ dày của xương.Chỉthép đường kính 0.4-0.5mm

Hình2.1 Bộ mổ xương hàm mặt

Hình2.2 Các loại nẹp vít mini

2.2.4.2 Quy trình kỹ thuật

- Vô cảm trong phẫu thuật: Áp dụng 2 phương pháp là tê vùng (dây thần

kinh hàm trên) kết hợp tê tại chỗ và gây mê nội khí quản

* Gây tê vùng dây thần kinh hàm trên kết hợp với tê tại chỗ:

Thuốc tê: Marcaine 1% có pha Adrenaline tỷ lệ 1/80.000, tiêm 3 – 5ml

hoặc Lidocaine tỷ lệ 1/80.000, tiêm 5 – 10ml

Vị trí gây tê:

Gây tê lỗ dưới ổ mắt qua đường ngoài da hoặc qua ngách lợi tiền đìnhhàm trên cùng bên

Gây tê hố chân bướm hàm qua đường trên hoặc dưới cung tiếp

Gây tê lỗ khẩu cái sau và lỗ khẩu cái trước

Ở xung quanh đường mổ và vị trí phần mềm cần bóc tách

* Gây mê có đặt ống nội khí quản: Ống nội khí quản đặt qua mũi hoặcqua miệng

Hình2.3 Gây mê Nội khí Quản

- Các thì phẫu thuật:

Thì 1: Rạch da, bóc tách bộc lộ ổ gãy; Tùy vị trí ổ gãy mà rạch da hayniêm mạc theo các đường rạch sau:

+ Đường mổ chân tóc mai:

Được cải biên từ đường rạch trán – thái dương một bên ( Hemicoronal).Xuất phát từ thực tiễn đường mổ Hemicoronal tuy phẫu trường tối ưu, nhưngđường mổ rộng, thời gian mổ dài dễ gây tổn thương và biến chứng Vì vậychúng tôi sử dụng đường mổ chân tóc mai trong phẫu thuật điều trị gãy xương

gò má cung tiếp để giải quyết các tổn thương xương ở bờ ngoài ổ mắt và cung

tiếp Vị trí của đường này ở phía trong đường viền chân tóc mai ( trong tóc),cách mép trước chân tóc khoảng 0,5cm Do vậy BN cần được cạo tóc vùng mổtrước khi phẫu thuật Đường rạch da dọc theo mép trước chân tóc mai (lẫn vàochân tóc), dài khoảng 6 – 8cm, đầu trên ngang hoặc cao hơn đỉnh cung mày, đầudưới đến hết chân tóc mai

+ Đường rạch bờ mi dưới: Đường rạch da dọc dưới bờ mi dưới cách bờ

mi khoảng 1 – 2mm, đầu trong cách đường đối chiếu thẳng đứng góc mắt trong

5 - 6mm, đầu ngoài tương ứng với đuôi mắt, có thể kéo dài theo hết nếp nhănđuôi mắt Đường này bộc lộ bờ dưới và góc ngoài ổ mắt, một phần XGM, kiểmtra sâu ở thành trong, sàn và thành ngoài ổ mắt

+ Đường Cadl well Luc : Rạch niêm mạc tiền đình ngay dưới ụ gò má,

cách ranh giới niêm mạc dính và niêm mạc di động từ 3 – 5mm, tách bóc niêmmạc, màng xương bộc lộ đường gãy

+ Đường đuôi cung mày: Rạch da theo chiều cong của đuôi cung mày,

đầu trong của đường rạch ở 1/3 ngoài cung mày, đầu ngoài hết đuôi cung mày hoặc

có thể quá đuôi cung mày, tách bóc tổ chức dưới da, màng xương, bộc lộ ổ gãy

Thì 2: Nắn chỉnh xương

Dùng các cây nâng màng xương, cây tách lợi và kìm nâng xương; nângchỉnh các mảnh xương gãy về vị trí giải phẫu bình thường

Thì 3: Kết xương

* Uốn chỉnh nẹp, tạo hình thể phù hợp với vị trí gãy xương

* Đặt nẹp vào vị trí, khoan, bắt vít cố định nẹp và liên kết xương

Thì 4: Khâu đóng vết mổ, đặt dẫn lưu

Sau khi nắn chỉnh kết xương xong đóng vết mổ 2 lớp, lớp cân bằng chỉsafin hoặc vicryl 3.0 – 4.0, lớp da bằng chỉ nilon 5/0 với các mũi khâu rời hoặckhâu vắt

Các điểm cần lưu ý khi khoan xương bắt vít

Chọn nẹp vít có kích cỡ, hình dạng phù hợp, có thể uốn cong, cắt bớt,điều chỉnh sao cho nẹp áp sát bề mặt xương Nẹp tối thiểu có 4 lỗ và mỗi bênđường gãy có tối thiểu 2 lỗ để bắt vít Vùng khớp gò má – hàm trên thường dùngnẹp chữ L

Khi khoan xương mũi khoan vuông góc với bề mặt xương, lỗ khoan hơichếch về phía xa của lỗ nẹp để khi bắt vít 2 đầu xương khít sát hơn Nếu vít lỏngphải tháo ra khoan bắt lại

2.2.4.3 Theo dõi điều trị sau phẫu thuật

- Theo dõi chảy máu và sưng nề vết mổ, quan sát dịch máu thấm băng,qua dẫn lưu, rút dẫn lưu sau 24 – 28 giờ

- Sử dụng thuốc: kháng sinh, giảm đau, chống viêm giảm phù nề, sinh tố,truyền dịch nuôi dưỡng…

- Chăm sóc vết mổ: thay băng hàng ngày

- Cắt chỉ vết mổ sau 5 – 7 ngày

- Chụp X quang Blondeau, Hirtz , cắt lớp vi tính( nếu cần) để kiểm tratrước khi ra viện

2.2.5 Phương pháp theo dõi đánh giá kết quả điều trị:

2.2.5.1.Thời gian theo dõi đánh giá kết quả điều trị

Đánh giá trên lâm sàng , X quang , thẩm mỹ

Đánh giá kết quả gần: Khi ra viện

Đánh giá kết quả xa: Sau 3 tháng kể từ khi ra viện

2.2.5.2 Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị:

Đánh giá kết quả dựa vào giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ và hình ảnh X quang Chúng tôi dựa theo chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị của Trương Mạnh Dũng(2002)[6] như sau:

Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị:

- Cắn đúng khớp cắn trung tâm

- Không hạn chế vận nhãn

-Xoang hàm tốt không bị viêm

- Mặt cân đối không biến dạng -Hai gò má cân đối

- Lành vết mổ tốt

-Không có sẹo lồi

- Cắn đúng khớp cắn trung tâm

- Không hạn chế vận nhãn

- Mặt có biến dạng ít

- Sẹo lồi, thẩm mỹ trung bình

2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Thiết lập mẫu hồ sơ bệnh án sử dụng trong nghiên cứu

- Khi BN nhập viện: khám làm hồ sơ bệnh án, cho y lệnh làm xét nghiệm,chụp X quang hàm mặt ( Blondeau, Hitz ) và chụp cắt lớp vi tính, cho y lệnhđiều trị

- Tham gia các ca phẫu thuật và săn sóc hậu phẫu

- Khi BN ra viện: Khám cho BN chụp X – quang, ghi nhận thông tin vàđánh giá kết quả điều trị Hẹn tái khám sau 3 tháng

- Khi BN tái khám, đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng và cả trên phim

X quang (Blondeau, Hirtz);có thể cho chụp CLVT nếu cần thiết

2.2.7 Xử lý số liệu

- Các nhận xét được ghi chép vào mẫu bệnh án, sau đó tập hợp lại Kếtquả được sắp xếp theo bảng, biểu đồ

- Các số liệu được mã hoá và xử lý trên máy tính, theo thuật toán thống kê

y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS16.0

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành có sự nghiên cứu và sự đồng ý của Ban Giám đốc

bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương và Sở Y tế tỉnh Hải Dương

- Các thông tin thu thập của BN được sự đồng ý của bệnh nhân đồng thờichúng tôi giữ bí mật tuyệt đối và chỉ dùng với mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm vào bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho BN khôngnhằm mục đích nào khác

93,7%

Nam Nữ 6,3%

93,7%

Nam Nữ

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Phân loại gãy xương GMCT theo giới

71,4

19

1,6 0

Bảng 3.2 Phân loại gãy xương GMCT theo tuổi

(D a v o cách phân lo i tu i c a t ch c y t th gi i (WHO) ựa vào cách phân loại tuổi của tổ chức y tế thế giới (WHO) ào cách phân loại tuổi của tổ chức y tế thế giới (WHO) ại tuổi của tổ chức y tế thế giới (WHO) ổi của tổ chức y tế thế giới (WHO) ủa tổ chức y tế thế giới (WHO) ổi của tổ chức y tế thế giới (WHO) ức y tế thế giới (WHO) ế thế giới (WHO) ế thế giới (WHO) ới (WHO)

Bảng 3.3 Phân loại gãy xương GMCT theo nghề nghiệp

Nhận xét:

- Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông ( 92,1%)

- So sánh kết quả cho thấy nguyên nhân do tai nạn giao thông gấp gần 58lần tai nạn lao động và gấp gần 15 lần tại nạn sinh hoạt

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG CỦA BN GÃY XƯƠNG GMCT 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng của BN gãy xương GMCT

- Triệu chứng đau chói khi ân điểm gãy gặp ở hầu hét các bệnh nhân bịgãy xương GMCT, chiếm 95,2%

- Các triệu chứng gặp tỷ lệ cao như sưng nề bầm tím quanh ổ mắt và xuấthuyết kết mạc có tỷ lệ bằng nhau là 82,5%

- Các triệu chứng hay gặp trên 60% như: Mất liên tục bờ dưới ổ mắt( 77,8%) Lõm cung gò má ( 69,8%), vết thương phần mềm ( 66,7%); mất liêntục bờ ngoài ổ mắt ( 65,1%); hạn chế há miệng ( 65,1%)

- Các triệu chứng ít gặp nhất như: Hạn chế vận nhãn và song thị tỷ lệ bằngnhau là 9,5%, rối loạn thần kinh V2 gặp 12,7%

3.2.2 Đặc điểm hình ảnh X quang gãy xương GMCT