kinh hàm trên) kết hợp tê tại chỗ và gây mê nội khí quản.
* Gây tê vùng dây thần kinh hàm trên kết hợp với tê tại chỗ:
Thuốc tê: Marcaine 1% có pha Adrenaline tỷ lệ 1/80.000, tiêm 3 – 5ml
hoặc Lidocaine tỷ lệ 1/80.000, tiêm 5 – 10ml.
Vị trí gây tê:
Gây tê lỗ dưới ổ mắt qua đường ngoài da hoặc qua ngách lợi tiền đình hàm trên cùng bên.
Gây tê hố chân bướm hàm qua đường trên hoặc dưới cung tiếp. Gây tê lỗ khẩu cái sau và lỗ khẩu cái trước.
Ở xung quanh đường mổ và vị trí phần mềm cần bóc tách.
* Gây mê có đặt ống nội khí quản: Ống nội khí quản đặt qua mũi hoặc qua miệng.
Hình2.3. Gây mê Nội khí Quản - Các thì phẫu thuật:
Thì 1: Rạch da, bóc tách bộc lộ ổ gãy; Tùy vị trí ổ gãy mà rạch da hay niêm mạc theo các đường rạch sau:
+ Đường mổ chân tóc mai:
Được cải biên từ đường rạch trán – thái dương một bên ( Hemicoronal). Xuất phát từ thực tiễn đường mổ Hemicoronal tuy phẫu trường tối ưu, nhưng đường mổ rộng, thời gian mổ dài dễ gây tổn thương và biến chứng. Vì vậy chúng tôi sử dụng đường mổ chân tóc mai trong phẫu thuật điều trị gãy xương gò má cung tiếp để giải quyết các tổn thương xương ở bờ ngoài ổ mắt và cung
tiếp. Vị trí của đường này ở phía trong đường viền chân tóc mai ( trong tóc), cách mép trước chân tóc khoảng 0,5cm. Do vậy BN cần được cạo tóc vùng mổ trước khi phẫu thuật. Đường rạch da dọc theo mép trước chân tóc mai (lẫn vào chân tóc), dài khoảng 6 – 8cm, đầu trên ngang hoặc cao hơn đỉnh cung mày, đầu dưới đến hết chân tóc mai.
+ Đường rạch bờ mi dưới: Đường rạch da dọc dưới bờ mi dưới cách bờ
mi khoảng 1 – 2mm, đầu trong cách đường đối chiếu thẳng đứng góc mắt trong 5 - 6mm, đầu ngoài tương ứng với đuôi mắt, có thể kéo dài theo hết nếp nhăn đuôi mắt. Đường này bộc lộ bờ dưới và góc ngoài ổ mắt, một phần XGM, kiểm tra sâu ở thành trong, sàn và thành ngoài ổ mắt.
+ Đường Cadl well Luc : Rạch niêm mạc tiền đình ngay dưới ụ gò má,
cách ranh giới niêm mạc dính và niêm mạc di động từ 3 – 5mm, tách bóc niêm mạc, màng xương bộc lộ đường gãy.
+ Đường đuôi cung mày: Rạch da theo chiều cong của đuôi cung mày,
đầu trong của đường rạch ở 1/3 ngoài cung mày, đầu ngoài hết đuôi cung mày hoặc có thể quá đuôi cung mày, tách bóc tổ chức dưới da, màng xương, bộc lộ ổ gãy.
Thì 2: Nắn chỉnh xương
Dùng các cây nâng màng xương, cây tách lợi và kìm nâng xương; nâng chỉnh các mảnh xương gãy về vị trí giải phẫu bình thường.
Thì 3: Kết xương
* Uốn chỉnh nẹp, tạo hình thể phù hợp với vị trí gãy xương. * Đặt nẹp vào vị trí, khoan, bắt vít cố định nẹp và liên kết xương. Thì 4: Khâu đóng vết mổ, đặt dẫn lưu
Sau khi nắn chỉnh kết xương xong đóng vết mổ 2 lớp, lớp cân bằng chỉ safin hoặc vicryl 3.0 – 4.0, lớp da bằng chỉ nilon 5/0 với các mũi khâu rời hoặc khâu vắt.
Chọn nẹp vít có kích cỡ, hình dạng phù hợp, có thể uốn cong, cắt bớt, điều chỉnh sao cho nẹp áp sát bề mặt xương. Nẹp tối thiểu có 4 lỗ và mỗi bên đường gãy có tối thiểu 2 lỗ để bắt vít. Vùng khớp gò má – hàm trên thường dùng nẹp chữ L.
Khi khoan xương mũi khoan vuông góc với bề mặt xương, lỗ khoan hơi chếch về phía xa của lỗ nẹp để khi bắt vít 2 đầu xương khít sát hơn. Nếu vít lỏng phải tháo ra khoan bắt lại.
2.2.4.3. Theo dõi điều trị sau phẫu thuật
- Theo dõi chảy máu và sưng nề vết mổ, quan sát dịch máu thấm băng, qua dẫn lưu, rút dẫn lưu sau 24 – 28 giờ.
- Sử dụng thuốc: kháng sinh, giảm đau, chống viêm giảm phù nề, sinh tố, truyền dịch nuôi dưỡng…
- Chăm sóc vết mổ: thay băng hàng ngày. - Cắt chỉ vết mổ sau 5 – 7 ngày.
- Chụp X quang Blondeau, Hirtz , cắt lớp vi tính( nếu cần) để kiểm tra trước khi ra viện.
2.2.5. Phương pháp theo dõi đánh giá kết quả điều trị:
2.2.5.1.Thời gian theo dõi đánh giá kết quả điều trị
Đánh giá trên lâm sàng , X quang , thẩm mỹ. Đánh giá kết quả gần: Khi ra viện.
Đánh giá kết quả xa: Sau 3 tháng kể từ khi ra viện.
2.2.5.2. Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị:
Đánh giá kết quả dựa vào giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ và hình ảnh X quang. Chúng tôi dựa theo chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị của Trương Mạnh Dũng (2002)[6] như sau:
Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị:
Kết quả Giải phẫu Chức năng Thẩm mĩ
Tốt - Xương không bị biến dạng, không di lệch. - Khớp cắn đúng. - Khớp TDH chuyển động tốt 3 chiều.
- Miệng há ≥3,5cm, ăn nhai
và phát âm bình thường. - Cắn đúng khớp cắn trung tâm. - Không hạn chế vận nhãn. -Xoang hàm tốt không bị viêm. - Mặt cân đối không biến dạng. -Hai gò má cân đối - Lành vết mổ tốt.
-Không có sẹo lồi.
Khá - Xương có biến dạng -Khớp cắn trung tâm đúng. - Khớp TDH chuyển động bình thường. - Miệng há ≤3cm, không
ảnh hưởng đến ăn nhai và phát âm. - Cắn đúng khớp cắn trung tâm. - Không hạn chế vận nhãn. - Mặt có biến dạng ít. - Sẹo lồi, thẩm mỹ trung bình. Kém - Xương biến dạng rõ. -Chậm liền xương -Viêm xương - Hạn chế vận động Khớp TDH.
- Miệng há ≤ 2cm, ăn nhai, phát âm khó. - Khớp cắn sai. - Vận nhãn hạn chế. -Di chứng nặng. - Mặt biến dạng rõ. -Cả xương và phần mềm bao quanh có thiếu hụt hoặc biến dạng cần phải điều trị lần 2.
2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Thiết lập mẫu hồ sơ bệnh án sử dụng trong nghiên cứu.
- Khi BN nhập viện: khám làm hồ sơ bệnh án, cho y lệnh làm xét nghiệm, chụp X quang hàm mặt ( Blondeau, Hitz ) và chụp cắt lớp vi tính, cho y lệnh điều trị.
- Khi BN ra viện: Khám cho BN chụp X – quang, ghi nhận thông tin và đánh giá kết quả điều trị. Hẹn tái khám sau 3 tháng.
- Khi BN tái khám, đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng và cả trên phim X quang (Blondeau, Hirtz);có thể cho chụp CLVT nếu cần thiết .
2.2.7. Xử lý số liệu
- Các nhận xét được ghi chép vào mẫu bệnh án, sau đó tập hợp lại. Kết quả được sắp xếp theo bảng, biểu đồ.
- Các số liệu được mã hoá và xử lý trên máy tính, theo thuật toán thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS16.0.
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu