Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu động mạch não giai đoạn cấp và tối cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương

Khi ra khỏi xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong chomột nhánh bên là động mạch mắt và các nhánh tận là động mạch não trước,động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh lý thường gặp Ở phần lớncác nước kể cả Mỹ và châu Âu, TBMMN là nguyên nhân thứ ba gây tử vong.Trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 6 triệu người mắc Tại Nga mỗi năm

có 450.000 ca mắc mới, nghĩa là cứ 1,5 phút có một người Nga bị TBMMN[64] Tương tự tại Mỹ, tỷ lệ này là 130 - 200 ca/ 100.000 dân trong đó 550 ca/100.000 người có độ tuổi từ 65 - 75 và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế ởngười lớn Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới thì chi phí trung bình mộtnăm cho mỗi bệnh nhân bao gồm cả chẩn đoán, điều trị, phục hồi lên tới55.000 - 73.000 USD [64]

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1995) [4], dựa vàomột điều tra toàn dân ở miền Bắc, thì tỷ lệ bị TBMMN là 115,92/100.000dân Tỷ lệ mới mắc hàng năm là 28,25/100.000 dân

TBMMN bao gồm: chảy máu não, chảy máu màng não và nhồi máu não(thiếu máu cục bộ não) Nhồi máu não (NMN) chiếm xấp xỉ 80% TBMMNnói chung [18], [54], [62] gồm các quá trình bệnh lý gây hẹp hoặc gây tắcmạch máu não, lưu lượng tuần hoàn não của một vùng nào đó giảm trầmtrọng gây biểu hiện lâm sàng Đặc điểm lâm sàng đáp ứng đầy đủ định nghĩađột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới là mất cấp tính chức năng của não(thường là khu trú) tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, những triệuchứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thươngphân bố, không do nguyên nhân chấn thương [1]

Chẩn đoán NMN sớm có vai trò quan trọng giúp lâm sàng có hướng điềutrị hoặc xử lý can thiệp kịp thời, tránh di chứng cho người bệnh Trước đây,cắt lớp vi tính (CLVT) được coi là “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán máu tụ nội sọ[30], [43] Với TBMMN thể nhồi máu, chẩn đoán thường khó khăn hơn Trên

thực tế, nhồi máu nhỏ dưới 5 mm hoặc các nhồi máu phù nề ít, các nhồi máuvùng hố sau CLVT có thể bỏ qua Mặt khác, CLVT chỉ phát hiện dưới 50%NMN giai đoạn trước 6 giờ [53].

Cộng hưởng từ (CHT) có nhiều ưu điểm nổi trội đã được ghi nhận, có

độ nhạy cao hơn cho phép xác định các tổn thương NMN trong một số thểbệnh khó như tổn thương nhỏ, NMN ở hố sau, thân não Ngày nay với cácmáy từ lực cao, đặc biệt chuỗi xung diffusion (DWI) cho giá trị chẩn đoán cao

ở giai đoạn rất sớm, có thể phát hiện sau 30 phút từ khi bệnh khởi phát với độnhạy lên tới 88-100%, độ đặc hiệu 86 - 100% và do vậy nó trở thành công cụtuyệt vời cũng như là phương pháp khám đầu tiên cho NMN ở nước Mỹ cũngnhư trên toàn thế giới [62]

Ở Việt nam đã có một số công trình nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chụpCHT chẩn đoán bệnh lý mạch máu não như của Hoàng Đức Kiệt (1999),Nguyễn Thanh Bình (2000), Hoàng Đức Kiệt, Nguyễn Quốc Dũng, PhạmĐức Hiệp và cộng sự (2001)

Tại Hải Dương, hệ thống chụp cộng hưởng từ đầu tiên được đưa vào sửdụng năm 2012, kết quả bước đầu được ghi nhận

Để tìm hiểu đặc điểm hình ảnh CHT của NMN cũng như vai trò của cácchuỗi xung chụp ở giai đoạn sớm, chúng tôi thực hiện đề tài :

Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu động mạch não giai đoạn cấp và tối cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương.

Gồm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu động mạch não giai đoạn cấp và tối cấp.

2 Nhận xét vai trò của các chuỗi xung cộng hưởng từ trong chẩn đoán nhồi máu động mạch não giai đoạn cấp và tối cấp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO

1.1.1 Giải phẫu mạch máu não

1.1.1.1 Hệ động mạch [8], [10], [39], [65]:

Não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng:

 Hệ thống động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phầnlớn bán cầu đại não

 Hệ thống động mạch sống - nền: ở phía sau, nuôi dưỡng cho thân não,tiểu não và một phần phía sau của bán cầu đại não

Giữa hai hệ thống động mạch này có sự tiếp nối ở nền sọ tạo nên đagiác Willis

 Hệ thống động mạch cảnh trong

Mỗi động mạch cảnh trong đều xuất phát từ xoang cảnh (chỗ phân chiathành động mạch cảnh trong và cảnh ngoài) của động mạch cảnh gốc ở ngaydưới góc hàm Ở cổ, động mạch cảnh trong nằm ngay phía bên cổ, dưới bờtrước của cơ ức - đòn - chũm Sau đó, chui vào trong sọ nằm trong xoang tĩnhmạch hang Khi ra khỏi xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong chomột nhánh bên là động mạch mắt và các nhánh tận là động mạch não trước,động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.Động mạch cảnh trong còn cho những nhánh bên nhỏ nhưng có vai trò quantrọng trong tạo vòng nối khi tắc động mạch cảnh như các nhánh màng nhĩ,chân bướm, các nhánh trong xoang tĩnh mạch ngang, nhánh màng não

 Hệ thống động mạch sống- nền:

Hai động mạch sống xuất phát từ động mạch dưới đòn hai bên, đi mộtđoạn ngắn trong vùng dưới và sau màng phổi, rồi chui qua ống xương tạo bởi

mỏm ngang của các đốt sống cổ Tiếp theo, chui qua lỗ chẩm vào trong sọ, đi

ở mặt trước hành tủy Đến rãnh hành - cầu, hai động mạch sống sát nhậpthành động mạch thân nền nằm ở mặt trước cầu não Động mạch thân nềntách ra các nhánh nuôi tiểu não và hai nhánh tận là hai động mạch não sau

- Vòng nối giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa

và não sau ở bề mặt của bán cầu đại não

 Đặc điểm cung cấp máu của bán cầu đại não

Mỗi động mạch não lớn đều chia làm hai nhánh nông và sâu Cácnhánh nông tưới máu cho lớp chất xám vỏ não và lớp chất trắng ngay dưới

vỏ Các nhánh sâu tưới máu cho vùng nhân xám trung ương, sau đó đi ranông, tận cùng ở lớp chất trắng Giữa nhánh nông và nhánh sâu tồn tại mộtvùng không có mạch nối quan trọng gọi là vùng tới hạn (Zone Critique) Khi

có những thay đổi về huyết áp, vùng này dễ bị tổn thương gây nhồi máu nãogọi là nhồi máu não vùng phân thủy hay nhồi máu giáp ranh (Watershedinfarction) Các nhánh sâu khi tổn thương dễ gây nhồi máu não ổ khuyết [6]

 Động mạch não giữa:

Các nhánh nông tưới máu cho toàn bộ mặt ngoài một bên bán cầu từcực trán, cực chẩm đến phần dưới thùy thái dương Các nhánh sâu tưới máucho bao ngoài, nhân bèo, nhân trước tường, thân của nhân đuôi, phía trước đồithị, phần trên của cánh tay trước và sau bao trong, phần dưới của vành tia

Hình 1.1 : Giải phẫu động mạch não giữa (nguồn: Internet)

 Động mạch não trước:

Các nhánh nông tưới máu cho 4/5 mặt trong của bán cầu não, cực trán,

một dải chạy dọc bờ trên của bán cầu não, 7/8 phía trước của thể trai Nhánhsâu có động mạch Heubner tưới máu cho nửa dưới cánh tay trước bao trong,phần dưới đầu nhân đuôi

 Động mạch mạch mạc trước: Nhánh nông tưới máu cho vỏ não dạng

quả lê Nhánh sâu tưới máu cho hạnh nhân thùy hải mã (phía trước móc hồihải mã), 2/3 dưới bao trong, đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thấtbên

 Động mạch não sau: Các nhánh nông tưới máu cho mặt trong và mặt

dướithùy thái dương, hồi hải mã, phần giữa thùy chẩm, cực chẩm Các nhánhsâu tưới máu cho 2/3 sau của đồi thị, đám rối mạch mạc ở thành bên của nãothất IV, não thất bên, nhân đỏ, vùng dưới đồi, cuống não, tuyến tùng, củ nãosinh tư, phần giữa thể gối

 Đa giác Willis:

Đa giác Willis bao gồm hai động mạch não trước, hai động mạch nãosau, hai động mạch thông sau và động mạch thông trước Như vậy, độngmạch thông trước cho phép nối hệ thống động mạch cảnh trong ở hai bên vớinhau Còn động mạch thông sau nối giữa hệ thống động mạch cảnh và độngmạch sống nền

Hình 1.2: Đa giác Willis (nguồn: Internet)

Động mạch thông trước

ĐM não giữa Động mạchnão trước

Động mạch mắt

Động mạch mạch mạc Động mạch não sau Động mạch tiểu não trên Động mạch thân nền

Động mạch tiểu não trước dưới Động mạch đốt sống

Các động mạch cầu não

Động mạch thông sau

ĐMCT

Trong điều kiện bình thường, hệ thống tuần hoàn bàng hệ trên não hầu như không hoạt động Mỗi động mạch chỉ tưới máu cho khu vực nó cung cấp.Khi có tổn thương hẹp tắc, huyết áp ở trên chỗ hẹp hạ tạo nên sự chênh lệch huyết áp Lúc này, máu sẽ đi từ khu vực có huyết áp cao đến nơi có huyết ápthấp qua tuần hoàn bàng hệ.

Hình 1.3: Sơ đồ cấp máu của các động mạch não (Valery N.

Korienko, Igor N Pronin)[64]:

1- ĐM não giữa 2- ĐM não trước 3- ĐM não sau 4- ĐM bèo vân giữa 5- ĐM bèo vân bên.

6- Nhánh xuyên của đồi thị và trung não

7- Nhánh xuyên mạch mạc và đồi thị trước.

8- ĐM tiểu não trên 9- Nhánh ĐM thân nền

10- ĐM tiểu não sau dưới 11- ĐM tiểu não trước dưới

1.1.1.2 Hệ tĩnh mạch của não.

Các tĩnh mạch não gồm hệ thống tĩnh mạch nông ở vỏ não và các tĩnhmạch sâu nằm ở trong nhu mô não, thu nhận máu từ các cấu trúc não tươngứng rồi đổ về các xoang tĩnh mạch Các xoang tĩnh mạch sẽ dẫn lưu máutrực tiếp hoặc gián tiếp vào hai tĩnh mạch cảnh trong để đổ vào tâm nhĩphải của tim

1.1.2 Giải phẫu chức năng

Theo Lazorthes (1968) cần phân biệt hai dòng động mạch, có thể nói làhai hệ thống tưới máu khác nhau:

- Dòng động mạch trung tâm: Tưới máu cho nhân bèo, thân nhân đuôi,bao trong, bao ngoài Đó là các nhánh sâu, là nhánh tận không có tiếp nối vớiđộng mạch khác

- Dòng động mạch ngoại vi: Gồm những động mạch nông với hai loạikhác nhau là loại tưới máu cho chất trắng và chất xám Động mạch của chấtxám chỉ tưới máu ở vỏ não và tiếp nối với nhau Động mạch của chất trắngcòn gọi là động mạch thùy sẽ đi tới các góc bờ ngoài của não thất bên, tướicho chất trắng các thùy Đây cũng là những mạch tận

Các nhánh sâu là các nhánh tận nên khi có biến đổi về huyết áp phảichống đỡ một mình, nên dễ vỡ

Nhánh nông thường chống đỡ tốt hơn với tình trạng huyết áp quá cao vì

hệ thống vi mạch lớn sẽ san sẻ bớt đi Nhưng vì nhánh nông lớn nên dễ bịviêm, dễ bị tắc hoặc nếu có cục máu đông ở xa đến dễ gây lấp mạch Nhưvậy, nhồi máu chủ yếu do tắc nhánh nông

Đối với nhánh của chất trắng, tuy là động mạch tận vốn có khả năngchống đỡ tương đối tốt với huyết áp quá cao Khi vỡ thường gây khối máu tụtrong não và thường liên quan đến một dị dạng mạch.

1.1.3 Sinh lý điều hòa cung lượng máu não

1.1.3.1 Lưu lượng máu não

Lưu lượng máu não ở người lớn trung bình là 49,8 ± 5,4 ml/100 gramnão/ 01 phút Có sự khác biệt lớn giữa lưu lượng tuần hoàn cho chất xám 79,7

± 10,7 ml/100 gram não/01 phút với lưu lượng tuần hoàn cho chất trắng 20,5

± 2,5 ml/ 100 gram não/01 phút

1.1.3.2 Điều hòa tuần hoàn não

Điều hòa lưu lượng tuần hoàn não có sự khác nhau giữa các lứa tuổi:trẻ em có lưu lượng tuần hoàn khu vực lớn hơn người lớn và đến 60 tuổi lưulượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng

 Cơ chế tự điều hòa: Theo hiệu ứng Bayliss (1902): ở người bình thườngcung lượng máu não luôn luôn hằng định khoảng 55 ml/100 gram não/01phút Cung lượng này không biến đổi theo cung lượng tim Khi có thay đổihuyết áp thì sự co giãn của cơ trơn sẽ đáp ứng co mạch làm tăng huyết áphoặc giãn mạch làm giảm huyết áp

Cơ chế tự điều hòa này phụ thuộc vào hoạt động của hệ thống thần kinh

tự chủ Tuy nhiên, người ta thấy được có một giới hạn nhất định của tănghuyết áp đối với sự tự điều hòa của tuần hoàn não Trong các trường hợp cóđột biến huyết áp, trong chấn thương sọ não hay trong bệnh lý mạch máu não,

hệ thống điều hòa này mất khả năng hoạt động Trong trường hợp đó, việccung cấp máu cho não phụ thuộc thụ động vào huyết áp động mạch

 Ảnh hưởng của các yếu tố thể dịch và chuyển hóa:

Các mạch máu não rất nhạy cảm với sự thay đổi hóa học trong máu,đặc biệt là nồng độ khí cacbonic (CO2) và Oxy (O2) Sự ổn định huyết áp bằngcách co hay giãn mạch sẽ xảy ra khi có sự biến động của nồng độ khí CO2 , O2

trong máu và pH máu Ngoài ra, người ta còn thấy sự hiện diện ở trong nãocủa những nơ ron có vai trò quan trọng trong sự phối hợp một cách chính xácgiữa hoạt động chuyển hóa và tuần hoàn não.

1.2 BỆNH LÝ NHỒI MÁU NÃO

1.2.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não và phân loại:

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1989): TBMMN là sự khởi phát đột ngột, các

triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại trên 24 giờ, hay tử vong trước 24 giờ, loạitrừ bệnh mạch máu não do sang chấn, chảy máu trong u não, bệnh máu [1] TBMMN bao gồm: chảy máu não, chảy máu màng não và thiếu máu cục

bộ não Thiếu máu cục bộ não xảy ra khi một mạch não bị tắc Khu vực đượctưới máu bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng, sẽ bị hoại tử

Có nhiều cách phân loại khác nhau:

- Theo phân loại Quốc tế các bệnh tật lần thứ 10- 1992 (ICD- X- 1992) thìcác bệnh lý mạch máu não được xếp ở 2 chương: chương bệnh lý hệ tim mạch

và chương bệnh lý hệ thần kinh

- Phân loại lâm sàng theo Dự án TBMMN ở cộng đồng Oxfordshire Hoa

Kỳ (Oxfordshire Community Stroke Project/ OCSP) dựa vào mối liên quangiữa lâm sàng và vị trí NMN tương ứng trên phim chụp CLVT hoặc CHT,chia làm bốn loại:

Loại 1: Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu một phần

Thiếu máu não cục bộ

Huyết khối Giảm tưới máu hệ thống Thuyên tắc mạch

(30%) (5%) (45%)

ĐM lớn ĐM xuyên Nguồn gốc tim Từ ĐM tới ĐM Mảnh vỡ (10%) (20%) (20%) (15%) (huyết khối) ĐMC 10%

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não [4], [12], [66]

1.2.2.1 Nhồi máu động mạch não giữa: Chiếm 70% nhồi máu não hệ cảnh

trong

 Tổn thương nhánh nông trước: Liệt nửa người ưu thế tay - mặt Rối

loạn cảm giác ưu thế tay- mặt Bán manh bên đồng danh Thất vận ngôn

 Tổn thương nhánh nông sau:

- Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải): Bán manh gócphần tư Thất ngôn Broca hoặc Wernicke Mất thực dụng ý vận Hội chứngWestman, bao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phânbiệt phải trái, mất khả năng viết

- Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski, bao gồm: phủ

định, không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất

nhận biết không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi có lú lẫn

 Tổn thương nhánh sâu: Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối

diện Thường không có rối loạn cảm giác, không có rối loạn thị thường Cóthể gặp thất ngôn dưới vỏ.

 Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa: triệu chứng nặng nề của cảnhánh nông và sâu kết hợp: Liệt nửa người và mất cảm giác nặng bên đốidiện, bán manh bên đồng danh, rối loạn ý thức, thất ngôn (khi tổn thương báncầu ưu thế)

NMN vùng ngoại vi thường có hình thang hay hình chữ nhật và thấy rõnhất trên lớp cắt theo mặt phẳng ngang (axial) và mặt phẳng đứng ngang(coronal) Các nhồi máu sâu, đặc biệt là các nhồi máu ổ khuyết thường cóhình dấu phẩy hay hình bầu dục nhỏ Trong trường hợp này thường chỉ cầnchụp theo mặt phẳng axial là đủ Việc chụp thêm theo các mặt phẳng coronal

và đứng dọc (sagital) là cần thiết nếu có bất thường cần khẳng định vị tríchính xác hoặc cần phân biệt với phù khu trú khoảng quanh mạch (khoangWirchow- Robin)

1.2.2.2 Nhồi máu não của động mạch não trước: Liệt nửa người ưu thế chân Rối loạn cảm giác nửa người Tăng trương lực cơ đối bên Hội chứng

thùy trán:

tiểu tiện không tự chủ, rối loạn cảm xúc, phản xạ nắm, phản xạ gan tay cằm

-Tổn thương thường có hình chữ nhật nằm sát liềm đại não

1.2.2.3 Nhồi máu động mạch mạch mạc trước: Chẩn đoán thường khó vì tổn

thương thường bao gồm vùng tưới máu của nhánh sâu động mạch não giữa,não trước và động mạch mạch mạc trước

- Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người do tổn thương cánh tay trước bao trong

- Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị

- Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị

1.2.2.4 Nhồi máu động mạch não sau: Chiếm khoảng 10%, tổn thương khu

trú ở vùng chẩm trong Tổn thương thiếu máu vùng tưới máu của nhánh sâu

ĐM não sau ít gặp Thông thường phải tìm nguồn gốc của tổn thương ĐMthân nền, nhưng trong 10% các trường hợp thì ĐM não sau xuất phát từ ĐMcảnh trong

1.2.2.5 Tổn thương thiếu máu của hố sau: Tổn thương thiếu máu hệ sống

nền có thể gây NMN ở cả vùng trên và dưới lều tiểu não Ở trên lều, đó làthùy chẩm, một phần thùy thái dương và vùng đồi thị Ở dưới lều, NMN haygặp ở vùng tưới máu của ĐM tiểu não trên và ĐM tiểu não sau dưới

Nhồi máu tiểu não gây nhức đầu, nôn, chóng mặt, hội chứng tiểu não Có thể

là một cấp cứu vì ép vào thân não hoặc gây não úng thủy cấp do ép vào nãothất IV

1.2.2.6 Nhồi máu não vùng giáp ranh:

- Nhồi máu não vùng giáp ranh nông: Giữa các nhánh nông của vỏ nãocủa ĐM não giữa và ĐM não trước và tổn thương có hình mũ lưỡi trai Ít gặphơn là vùng giáp ranh ĐM não giữa và ĐM não sau

- NMN giáp ranh sâu: Vùng giáp ranh giữa nhánh nông và sâu của ĐM nãogiữa, đôi khi khó phân biệt với tổn thương đơn thuần nhánh sâu ĐM não giữa

- NMN vùng hội lưu giáp ranh: khó phân biệt với NMN của nhánh đỉnhsâu ĐM não giữa

Ở tiểu não, NMN vùng giáp ranh hay gặp ở ranh giới vùng cấp máu của hai

ĐM tiểu não trên và tiểu não sau dưới Tắc các nhánh xuyên nhỏ của ĐM thânnền sẽ gây nhồi máu ở trung não, cầu não, hành tủy dưới dạng NMN ổ khuyết

1.2.2.7 Nhồi máu ổ khuyết:

Chiếm khoảng 20% nhồi máu não nói chung Nhồi máu ổ khuyết xảy rakhi các mạch xuyên có đường kính dưới 0,2 mm bị tắc Các mạch này là

những mạch tận, không có mạch nối tưới bù ( trừ động mạch đồi thị), do đókhi bị tắc sẽ gây ổ nhồi máu nhỏ

Tăng huyết áp, đái tháo đường vừa là yếu tố nguy cơ, vừa là nguyên nhânchính gây nhồi máu ổ khuyết Chẩn đoán NMN ổ khuyết dựa vào tiêu chuẩnchẩn đoán của NASCET khi có một trong năm hội chứng ổ khuyết cổ điển:

* Hội chứng liệt nửa người vận động đơn thuần

* Hội chứng rối loạn vận động- cảm giác nửa người

* Hội chứng rối loạn cảm giác đơn thuần

* Hội chứng liệt nhẹ - mất điều phối nửa người

* Hội chứng nói khó - bàn tay vụng

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1.3.1 Siêu âm Doppler hệ mạch cảnh ngoài sọ [23], [67].

 Nguyên lý của hiệu ứng Doppler có thể được hiểu như sau:

- Khi một chùm siêu âm được phát đi gặp một vật sẽ có hiện tượng phảnhồi Tần số của chùm siêu âm phản hồi về thay đổi so với tần số của chùmphát đi nếu khoảng cách tương đối giữa vật đó và nguồn phát thay đổi Tần sốtăng nếu khoảng cách giảm và ngược lại Sự thay đổi tần số f phụ thuộc vàocác yếu tố sau:

\f = f - f 0 =

C

V

f o cos  2

- Khi xác định được f, ta có thể tính được vận tốc của vật di chuyển nhờ

công thức : V =

 cos 2

.

0

f

C f



(cm/giây)

Thăm khám siêu âm có mục đích chẩn đoán xác định có hẹp tắc mạch,đánh giá mức độ hẹp và ảnh hưởng của nó đến huyết động, mô tả các tổnthương mảng xơ vữa

Đánh giá mức độ hẹp, được tính theo chỉ số đường kính hoặc diện tích:

Chỉ số đường kính: Đo trên lớp cắt dọc, Doppler màu hoặc năng lượng

- Theo ESCT (European Carotid Surgery Trial):

Mức độ hẹp = 1 - (đường kính lòng hẹp/ đường kính ngay tại đoạn hẹp)

- Theo NASCET (North American Symtomatic Carotid EndarterectomyTrial):

Mức độ hẹp = 1- (đường kính lòng hẹp/ đường kính đoạn sau hẹp)

Chỉ số diện tích: Đo trên lớp cắt ngang, Doppler màu hoặc năng lượng

Tỉ lệ % hẹp = (1- diện tích còn lại/ diện tích của cả lòng mạch) x 100

 Dựa vào các thay đổi tốc độ và phổ Doppler màu ta có thể đánh giámức độ hẹp của lòng mạch

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý não nói chung và bệnh lý mạch não nói riêng Dựa vào sự thay đổi tỷ trọng củavùng tổn thương (nên CLVT còn được gọi là chụp cắt lớp tỷ trọng), thay đổihình thái của tổn thương so với nhu mô não lành CLVT còn là phương pháp

tốt để phân biệt giữa chảy máu não (CMN) và NMN Theo Usiakimi [63] cắt

lớp vi tính rất ít biểu hiện ở giai đoạn từ 3 - 6 giờ J Hodler [43] thì chỉ 60%NMN được phát hiện trên CLVT trước 6 giờ và tất cả các trường hợp sẽ đượcphát hiện trên CLVTsau 24 giờ từ khi bệnh khởi phát

Hình ảnh của NMN trên ảnh chụp CLVT [65], [ 29] :

 Trước tiêm thuốc: Phát hiện sớm trong vòng 6 giờ, bao gồm:

- Mất phân biệt chất trắng- chất xám do tăng lượng nước của phù độc tếbào (khoảng 50 - 70% trong 3 giờ đầu)

- Mất phân biệt vỏ và mờ các chất xám sâu

- Trong tắc động mạch não giữa: xóa bờ ngoài của thùy đảo (dấu hiệu dảibăng thùy đảo) và giảm đậm độ của các nhân xám trung ương

- Tăng đậm độ mạch có thể thấy (dense vessel hay dot sign) do có cục máuđông trong động mạch não giữa, động mạch nền và xoang tĩnh mạch Tăngđậm độ đoạn M1 động mạch não giữa thấy 35 - 50% các trường hợp

Hình 1 4: Hình ảnh tăng tỷ trọng của tắc ĐM não giữa trên CLVT.

(nguồn: internet)

- Sau 12 - 24 giờ, vùng nhồi máu có ranh giới rõ hơn, có thể có hiệu ứng

khối gây đè đẩy não thất bên và các rãnh cuộn não Vùng giảm tỷ trọngthường không hồi phục, liên quan đến kích thước tối thiểu của ổ nhồi máu

- Hiệu ứng khối mạnh nhất vào ngày thứ 5 và mất đi sau vài tuần

- Sau 2 - 3 tuần, khoảng một nửa số ca nhồi máu não sẽ chuyển từ giảm tỷtrọng sang đồng tỷ trọng do ”hiệu ứng sương mù” trên CLVT trong giai đoạnbán cấp Giai đoạn này, tiêm thuốc cản quang sẽ phát hiện rõ hơn vùng nhồi

máu Hiện tượng này được cho là do các đại thực bào chứa đầy lipid tràn vào,lượng nước bị giảm, tăng sinh mao mạch và xuất huyết thành các đốm trongvùng nhồi máu.

- Sau khoảng 8 tuần: Tổn thương ”dạng hang” có thể thấy, liên quan đếnkhuyết não, gây giãn não thất kế cận Hoại tử dạng hang có thể thấy ở giaiđoạn mãn với vôi hóa vỏ hồi não

- Nhồi máu ổ khuyết: Là ổ nhỏ 5 - 15 mm giảm đậm độ ngay từ đầu.Khoảng sau 4 tuần nhồi máu ổ khuyết sẽ có ranh giới rõ, đậm độ thấp dạngnang Tổn thương hay gặp ở vùng trên thùy đảo, vùng nhân xám trung ương,đồi thị, bao trong và trung tâm bán bầu dục

Số lượng vùng nhồi máu:

- CLVT không tiêm có thể dùng để dự đoán vùng tổ chức não nhồi máu đểhướng dẫn điều trị

- ASPECTS (the Alberta Stroke Programme Early CT Score) dùng hệthống điểm 10 để đánh giá nhồi máu cấp trên CLVT không tiêm thuốc liênquan đến vùng cấp máu của động mạch não giữa: ASPECTS chia vùng cấpmáu của động mạch não giữa thành 10 vùng nhỏ và tính mỗi diểm cho mỗivùng đó Nếu vùng cấp máu động mạch não giữa bình thường thì 10 điểm vàtổn thương động mạch não giữa sẽ điểm 0 Điểm càng thấp thì nhồi máu càngnặng và nguy cơ chảy máu càng cao

 Chụp mạch CT:

Phát hiện mạch tổn thương hẹp, tắc và tình trạng các nhánh

 CT Perfusion: Bản đồ tưới máu não có thể quan sát bằng mắt thường đểtìm kiếm cả vùng lớn hoặc sự mất cân đối kín đáo Giá trị định lượng lưulượng máu cấp cho não (CBF) để xác định ngưỡng thiếu máu cục bộ hay nhồimáu Vùng bất thường có CBV thấp là vùng nhồi máu thực sự Vùng nguy cơ

là vùng nằm giữa CBV và CBF

1.3.3 Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA):

Là phương pháp tin cậy nhất để chứng minh sự bít tắc mạch, xác địnhmức độ hẹp của mạch, phát hiện dị dạng mạch Đồng thời kết hợp chẩn đoánđiều trị

1.3.4 Chụp cộng hưởng từ:

1.3.4.1 Lược sử [9], [14]

Thời kỳ 1920 đến 1930, các vật lý gia tích cực nghiên cứu về từ tínhriêng của hạt nhân nguyên tử, đặc biệt là nguyên tử hydrogen vì nó là hạtnhân đơn giản nhất,

Năm 1971, Raymond Damadian đã chứng minh được trên thực nghiệm

là các tín hiệu cộng hưởng từ hạt nhân (CHTHN) thay đổi theo hàm lượngnước chứa bên trong các mô tổ chức khác chỉ có 1 proton Năm 1924 OttoStern và Walter Gerlach đã chứng minh được sự tồn tại của một mô men từbên trong nguyên tử Sau đó Isidor Rabin và cộng sự đã xác định được điệntích trong các thành phần của hạt nhân nguyên tử là không đối xứng và côngtrình này đã dẫn đến thí nghiệm đầu tiên đo lường hiện tượng "Cộng hưởng từhạt nhân" (CHT hạt nhân là do I.Rabin đặt tên) Các phát minh nói trên đãđưa lại cho O.Stern giải Nobel vật lý học năm 1943 và I.Rabin giải Nobelnăm 1944

Năm 1945, Felix Bloch và Edward Purcell đã thực hiện được việc đolường mô men từ các proton tại hai điểm khác nhau trên đất Mỹ Thí nghiệmnày cho thấy hạt nhân nguyên tử của một số nguyên tố nhất định khi đặtchúng trong một từ trường, đã cộng hưởng với sóng radio và phát ra những tínhiệu có tần số radio ,và đặc tính của các tín hiệu này cung cấp những thông tin

về thành phần hoá học của một chất Nhờ phát minh trên, hai ông đã mô tảđược những nguyên tắc của quang phổ cộng hưởng từ hạt nhân Thành quảnày đưa lại cho F.Bloch và E.Purcell giải Nobel vật lý học năm 1952 Kỹthuật quang phổ CHTHN ngày càng phát triển và hiện nay đang được sử dụngrộng rãi trong các phòng phân tích hoá học.nhau và theo đó có thể phân biệtđược mô lành và mô bệnh

Cùng khoảng thời gian đó, Paul Lauterbur đã tạo được những ảnhCHTHN đầu tiên và ông gọi đó là một kỹ thuật tạo ảnh mới với tên làZeugmatography

Các tín hiệu CHTHN mang theo những thông tin về môi trường hoá học

và vật lý học của hạt nhân nhưng vị trí phát ra tín hiệu chưa xác định được

Để giải quyết vấn đề này P Lauterbur đã ghép thêm vào từ trường chính một

từ trường yếu hơn để tạo ra những bậc chênh lệch từ lực gọi là cuộn chênh từ(gradient coil) Các vị trí chênh từ này sẽ giúp định vị các tín hiệu và tạo rahình ảnh

Năm 1974 các nhà nghiên cứu ở trường đại học Alberdeen (Anh) đã tạođược ảnh CHTHN của chuột, sau đó R Damadian cũng tạo được ảnh củachuột và tiếp sau đó là lồng ngực người

Năm 1980 nhóm nghiên cứu Nottingham (Anh) đã tạo được những ảnh

có giá trị lâm sàng đầu tiên của não người Ta thấy có sự trùng hợp là các ảnhchụp cắt lớp đầu tiên cũng là của não người, có thể do não là tạng tĩnh và do

đó thời gian tạo ảnh dài cũng không gây ảnh hưởng đáng kể

Tháng 10 năm 2003, giải Nobel y học đã được trao cho Paul Lauterbur(Mĩ) và Peter Mansfield (Anh) vì những đóng góp lớn cho phương pháp cộnghưởng từ y sinh học.

CHT hiện nay được sử dụng rộng rãi trong y học để nghiên cứu hệ thầnkinh trung ương, cơ xương khớp và các hệ thống nội tạng khác đồng thời vớinhững ứng dụng trong lĩnh vực hoá sinh học

1.3.4.2 Tạo ra tín hiệu cộng hưởng từ [14]

Khi biết được chính xác tần số đảo của một loại hạt nhân nguyên tử nhấtđịnh (trong các máy CHT là của hydrogen), người ta truyền vào mô cơ thể cácxung sóng radio cùng tần số để tạo ra tín hiệu CHT: Các hạt nhân H đang đảotheo tần số Larmor bị kích thích bởi sóng radio cùng tần số sẽ hấp thu nănglượng của sóng radio và đổi hướng mômen từ của mô Hiện tượng nói trên làcộng hưởng và vì vậy mang tên đầy đủ là cộng hưởng từ hạt nhân Hướng từhoá mô bị thay đổi tuỳ theo biên độ và độ dài của xung sóng radio phát ra.Khi hướng từ hoá lệch đi một góc 900 so với trục Z của từ trường ngoài sẽ tạo

ra một lượng từ hoá ngang tối đa (tại mặt phẳng XY) và một cuộn dây nhậntín hiệu đặt ở mặt phẳng XY sẽ đo được mômen từ hoá ngang của mô cơ thểmột cách hiệu quả hơn nếu tìm cách đo tại hướng dọc (M0) Chuyển động đảocủa mômen từ hướng ngang sinh ra một dòng điện (rất nhỏ) trong cuộn dâynhận tín hiệu Đặc điểm của dòng điện (tín hiệu) này là biến thiên theo thờigian và đó chính là cơ sở của sự đo lường tín hiệu CHT

Hạt nhân nguyên tử hydrogen chỉ có 1 proton tự xoay quanh trục hạt nhân, tạo ra một mômen từ : mũi tên chỉ hướng của mômen

Sơ đồ biểu thị tác động của từ trường lên các proton.

Trong điều kiện bình thường các proton H của mô cơ thể có hướng mômen từ của hạt nhân rất phân tán

Khi đặt cơ thể trong một từ trường mạnh (B 0 ) Các proton H phải định hướng song song hoặc đối song song với B 0 và tạo ra một mômen chung M 0

Số proton có thế năng cao

sẽ đảo ngược hướng làm suy giảm từ lực theo trục

Z, số khác đảo đồng pha tạo vectơ từ mới theo trục

Y hướng ngang.

Khi phát xung Radio vào

cơ thể, vectơ từ dọc suy giảm và vectơ từ ngang xuất hiện Tùy thuộc vào xung Radio, vectơ từ dọc

có thể mất hẳn và vectơ từ ngang có thể mạnh hơn.

Vectơ từ ngang xoay tròn trên mặt phẳng Y sẽ tạo ra dòng điện trong cuộn dây ăng ten, đó chính là tín hiệu tạo ảnh CHT có cùng tần số đảo với proton.

Sóng radio chỉ phát vào cơ thể dưới dạng những xung ngắn Giữa cácxung là khoảng nghỉ ngắn, trong khoảng nghỉ này lượng từ hoá dọc tăng lênlại (hoặc hồi phục) trong khi đó lượng từ hoá ngang giảm đi (hoặc suy yếu đi)

vì các proton trở lại dần theo hướng của từ trường ngoài Hai quá trình “hồiphục” và “suy yếu” nói trên xảy ra độc lập với nhau và do những cơ chế khácbiệt nhau nhưng lại xảy ra đồng thời cùng trong khoảng thời gian nghỉ giữacác xung tần số radio

Thời gian hồi phục T1 (còn gọi là thời gian thư duỗi dọc) là khoảng thờigian cần thiết cho 63% lượng từ hoá của mô đạt theo hướng dọc của từ trườngngoài sau khi tắt xung radio Tỷ số hồi phục T1 của proton hydrogen thay đổi

ở các mô khác nhau do môi trường phân tử của các mô khác nhau Thời gianthư duỗi T1 của một mẫu tổ chức phản ánh tốc độ truyền năng lượng của sóngradio từ proton H cho các cấu trúc mô lân cận nhanh hay chậm Các mô có cấutrúc “lỏng lẻo” như dịch não tuỷ có thời gian T1 dài.

Khi xung tần số radio nghỉ, lượng từ hoá ngang suy giảm do các protonđang đảo đồng pha (cùng hướng và cùng tần số) bị lệch pha dần dưới tác độngqua lại với từ trường hạt nhân xung quanh và vì vậy lượng từ hoá ngang suygiảm tới mức 37% trị giá ban đầu được gọi là thời gian thư duỗi ngang Thờigian thư duỗi ngang (T2) phản ánh từ lực tại chỗ trong lòng các loại mô Tổchức mô đặc biệt như cơ có cấu trúc phân tử cố định và từ trường của chúngmạnh làm cho các proton nhanh chóng mất đồng pha hơn, thời gian thư duỗingang (T2) của chúng ngắn hơn

Tóm lại, trị giá T1 và T2 của một mẫu mô cho những chỉ dẫn về môitrường phân tử của các hạt nhân hydrogen bên trong Những khác biệt trị giácủa T1 và T2 giữa mô lành và mô bệnh tạo khả năng phát hiện bệnh của kỹthuật tạo ảnh CHT

1.3.4.3 Chương trình chụp đối với các xung chụp sọ não.

Thực hiện chụp các chuỗi xung cơ bản T1W (axial, sagital), T2W,FLAIR và xung Diffusion, TOF 3D Thực hiện thêm xung T2* nếu có nghingờ chảy máu trong nhồi máu

CHT có thể tạo ảnh theo nhiều phương hoặc mặt phẳng và theo nhiều chuỗixung, các phương hoặc mặt phẳng chính bao gồm: cắt ngang (axial), cắt đứngdọc (sagital), và cắt đứng ngang, hoặc mặt phẳng trán (coronal)

Mặt phẳng ngang: là mặt phẳng đi qua đường OM (orbio-meatal) là

đường nối góc ngoài của mắt với lỗ ống tai ngoài, hoặc đi qua đường CA-CP(commissure arterior-commissure posterior) là đi qua mép trắng trước và méptrắng sau

Mặt phẳng đứng dọc: là mặt phẳng đứng dọc theo phương trước sau,

song song với đường giữa

Mặt phẳng đứng ngang (hoặc mặt phẳng trán): là mặt phẳng đứng đi qua

mép trắng trước VCA (vertical commissure arterior) và mặt phẳng đứng điqua mép trắng sau VPC (vertical commissure posterior), hoặc mặt phẳng tạovới đường OM một góc -80◦, hoặc là mặt phẳng vuông góc với đường CA-

CP đi qua mép trắng trước và mép trắng sau

1.3.4.4 Giải phẫu học của não trên cộng hưởng từ.

Trên CHT chất xám có màu xám trên chuỗi xung T1W và màu sáng trênchuỗi xung T2W Chất trắng có màu sáng trên chuỗi xung T1W, màu xám trênchuỗi xung T2W Còn các não thất trên chuỗi xung T1W có màu tối và trênchuỗi xung T2W có màu rất sáng, vì trong não thất có chứa dịch não tủy Đểđánh giá hình thái học của não thì CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnhchính xác và hiệu quả nhất, vì trên các chuỗi xung T1W và T2W của CHT thì

mô não, vốn là mô mềm, nên có độ đối quang rất cao

Theo Hoàng Đức Kiệt [14] thỡ tớn hiệu CHT của cỏc cấu trỳc sọ nóo bỡnhthường được thể hiện như sau:

Trờn chuỗi xung FLAIR: tớn hiệu cỏc mụ giống tớn hiệu trờn chuỗi T2W,riờng dịch nóo tủy cú tớn hiệu màu đen thuần nhất

1.3.4.5 Hỡnh ảnh cộng hưởng từ nhồi mỏu nóo:

Triệu chứng học về hình ảnh cộng hưởng từ của NMN phụ thuộc vào sự tiến triển của bệnh theo thời gian: Theo Toshio Moritani [62] thỡ tổn thơngNMN chia 4 giai đoạn:

- Tối cấp: dới 6 giờ,

- Cấp : 6 đến 48 giờ,

- Bán cấp: 48 giờ đến 3 tuần

- Mạn tính trên 3 tuần

* Trong giai đoạn tối cấp và cấp: cỏc xung CHT thụng thường cú thể phỏt

hiện 70 - 80%, trong khi đú xung Diffusion cú thể phỏt hiện 95%

Cỏc hỡnh ảnh cú thể thấy [29], [65]:

 T1W: Sưng nề và giảm tớn hiệu sớm vỏ nóo, mất ranh giới chất trắng,chất xỏm

 T2W: - Vỏ nóo vựng tổn thương sưng nề và tăng tớn hiệu sớm

- Sau 2- 3 tuần tớn hiệu cú thể bỡnh thường do hiệu ứng “sươngmự“ trờn CHT

 Perfusion (xung tưới mỏu nóo): Mất tớn hiệu dũng chảy do dũng chảy

+ Tín hiệu cao trên DWI tồn tại đến ngày 57 sau đột quỵ.

- Liên quan đến tín hiệu thấp trên bản đồ ADC (apparent diffusioncoefficient of water)

- DWI cho phép phân biệt phù độc tế bào và phù kẽ trong các trường hợpbiến chứng, đặc biệt trong các trường hợp sau khi cắt bỏ các khối u

Theo Toshio Moritani [62] thì tín hiệu trên các xung của NMN thay đổi theothời gian như sau:

 T1W sau tiêm:

Ngấm thuốc khác nhau tủy theo thời gian tổn thương:

- Ngay tức thì: ngấm thuốc trong lòng mạch, liên quan đến dòng chảy chậm

- Giai đoạn sớm: Ngấm thuốc màng não, xuất hiện trong vòng 24 giờ đầu

- Giai đoạn cấp tính muộn sau 24 - 48 giờ sẽ ngấm thuốc ở nhu mô não,

có thể tồn tại hàng tuần hàng tháng

 Chụp mạch CHT (MRA): Xác định mạch chính bị tắc hoặc hẹp và tìnhtrạng các nhánh

 Chụp CHT phổ (MRS): Tăng lactate, giảm NAA

 Perfusion: Giảm tưới máu, vùng bất thường sẽ lớn hơn 75% so với pháthiện trên xung DWI So sánh DWI/PWI, khoảng "mismatch" chính làvùng nguy cơ

* Giai đoạn bán cấp:

- T1W:

+ Giảm tín hiệu do phù với hiệu ứng khối

+ Chảy máu trong nhồi máu: Thay đổi tín hiệu theo giai đoạn của máu

- T2W:

+ Tăng tín hiệu do phù và hiệu ứng khối

+ "Hiệu ứng sương mù" với tín hiệu trên T2W bình thường, nhưngngấm thuốc trên xung T1W có tiêm 1- 2 tuần sau đột quỵ

+ Chảy máu: Tín hiệu thay đổi theo tín hiệu máu

- FLAIR:

+ Tăng tín hiệu do phù và hiệu ứng khối

+ Tăng tín hiệu trong lòng mạch (dot sign)

- T2*: Giảm tín hiệu của hemosiderin nếu có chảy máu

- DWI:

+ Hạn chế khuếch tán tăng (tăng tín hiệu), giảm tín hiệu trên ADC ngay

- MRA: Xác định các mạch lớn bị tắc

- MRS: Tăng lactate, giảm NAA trong tổ chức nhồi máu

* Nhồi máu mãn:

- T1W:

+ Vùng nhồi máu đồng tín hiệu với dịch não tủy

+ Giãn các rãnh cuộn não bên cạnh

+ Giãn não thất

- T2W:

+ Vùng nhồi máu đồng tín hiệu với dịch não tủy

+ Bờ của ổ nhồi máu tăng tín hiệu do tăng sinh tổ chức đệm, phù nề.+ Chẩn đoán phân biệt nhồi máu bán cấp và mãn khó khăn trên xungthông thường vì cả hai đều có thời gian thư giãn dài

- FLAIR:

+ Tăng tín hiệu chất trắng quanh bờ

+ Vùng khuyết não tín hiệu thấp

- T2*: Có thể thấy tín hiệu của hemosiderin

- DWI: Không hạn chế khuếch tán

- T1W sau tiêm thuốc đối quang từ: Không ngấm thuốc

- MRA: Có thể thấy mất tín hiệu dòng chảy

- MRS: Mất đỉnh NAA trong vùng nhồi máu.

1.3.4.6 Chẩn đoán phân biệt nhồi máu tĩnh mạch não:

- Tổn thương ít gặp hơn so với nhồi máu động mạch, tổn thương điển hình của xoang màng cứng

- Tổn thương không theo vùng chi phối của động mạch

- Hay gặp chảy máu và tổn thương ở chất trắng ít gặp hơn ở vỏ não

- Cần phối hợp thêm với lâm sàng: Hay gặp nhồi máu tĩnh mạch sauchấn thương, có thai, mất nước

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC:

Trên thế giới các nghiên cứu về hình ảnh chụp CHT chẩn đoán nhồi máunão được thực hiện từ những năm giữa thập kỷ 80 Từ những nghiên cứu thựcnghiệm ban đầu trên động vật (Brant Zawadzki M và cộng sự 1986- nghiêncứu hình ảnh chụp CHTcủa NMN cấp tính thực nghiệm trên mèo, các nghiêncứu ngày càng nhiều và đi sâu phân tích nhiều khía cạnh khác nhau về hìnhảnh cũng như về kỹ thuật Bao gồm các nghiên cứu về sự thay đổi hình ảnhtheo thời gian, các nghiên cứu về giá trị của thuốc cản từ, các nghiên cứu vềtạo ảnh mạch máu, về giá trị của chụp CHT khi so sánh với các phương phápkhác như chụp CLVT, chụp CLVT bức xạ đơn photon (SPECT) Ngoài racòn có các nghiên cứu về hình ảnh chụp CHT của nhồi máu trên các đốitượng có yếu tố nguy cơ theo các nhóm khác nhau

Ở Việt Nam, trước năm 2000 do CHT xuất hiện muộn cũng như điềukiện để phổ biến CHT chưa được rộng rãi nên các nghiên cứu về hình ảnhchụp CHT nói chung và hình ảnh chụp CHT của các TBMMN (trong đó cónhồi máu não) còn rất ít

Năm 1998, Hoàng Đức Kiệt đã công bố các kết quả bước đầu áp dụng kỹthuật chụp CHT mạch máu não

Năm 1999, cũng Hoàng Đức Kiệt đã hoàn thiện và công bố kỹ thuậtchụp cộng hưởng từ trong bệnh lý mạch máu não.

Năm 2001, Hoàng Đức Kiệt, Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự trong đề tàikhoa học cấp Bộ Y tế về ứng dụng kỹ thuật CHT trong chẩn đoán bệnh lýmạch máu não và bệnh lý cột sống - tủy sống, đã đưa ra qui trình kỹ thuậtchuẩn cho khám xét nhằm chẩn đoán bệnh lý mạch máu não, nghiên cứu vềkhả năng hiện ảnh mạch máu não khi chụp mạch bằng CHT trên 16 ngườibình thường và nghiên cứu về hình ảnh chụp trên 245 người bệnh nhân thuộc

ba nhóm: nhóm TBMMN, nhóm dị dạng động- tĩnh mạch và nhóm phìnhđộng mạch

Những năm gần đây, các công trình nghiên cứu tăng lên đồng hành cùngđầu tư trang thiết bị, như: Dương Quốc Thiện (2003), Nguyễn Hữu Duân(2011)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não, điều trị

tại các khoa của bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương trong thời gian từ tháng

01 năm 2013 đến tháng 10 năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả bệnh nhân vào viện được chẩn đoán lâm sàng NMN và được tiếnhành chụp CHT não giai đoạn sớm trước 48 giờ

 Lâm sàng: Dựa vào định nghĩa về tai biến mạch máu não của Tổ chức

Y tế Thế giới năm 1989: khởi phát đột ngột, các triệu chứng thần kinhkhu trú tồn tại trên 24 giờ, hay tử vong trước 24 giờ, loại trừ bệnh mạchmáu não do sang chấn, chảy máu trong u não, bệnh máu [1]

 Được chụp CHT não trong vòng 48 giờ kể từ khi bệnh khởi phát

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân lâm sàng và CHT chẩn đoán nhồi máu tĩnh mạch

- Bệnh nhân được chụp CHT muộn sau 48 giờ

- Các bệnh án không cho các thông tin nghiên cứu đầy đủ như bệnh ánmẫu đã lập

- Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ chẩn đoán NMN nhưng khôngnằm viện

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp thu thập mẫu:

Được tóm tắt theo bảng dưới đây:

2.2.3 Phương tiện nghiờn cứu:

Lâm sàng nmn

MRIư

MRI NMN

Khai thác thời gian bị bệnh

đến khi chụp MRI

> 48 giờ

 48 giờ

nhóm nghiên cứu

 Chụp cộng hưởng từ bằng máy Essenza của hãng SIEMENS từ lực 1,5Tesla tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương.

Hình 2.1: Máy chụp CHT Essenza 1,5 Tesla tại BVĐK tỉnh Hải Dương

 Chụp CLVT bằng máy SOMATOM BALANCE của hãng SIEMENShoặc máy HIGH SPEED của hãng GE tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương

 Các thăm khám khác: siêu âm, chụp mạch não số hóa xóa nền, xétnghiệm được thực hiện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương hoặc các cơ sở

y tế khác

2.2.4 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ sọ não bệnh nhân nhồi máu não:

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, gắn một ăng ten ở đầu đồng thời phát vàthu tín hiệu

- Chuỗi xung thăm khám: T1W, T2W, FLAIR, T2*, Diffusion, TOF(Time Of Flight)

- Chụp theo hai mặt phẳng: ngang, đứng dọc Độ dày lát cắt 5mm: (thông số chụp theo thông số của hãng Siemens cho máy Essenza):

+ Tổng thời gian chụp: 3 phút 17 giây.

- Xung FLAIR axial:

+ Tổng thời gian chụp: 1phút 25 giây

- Xung chụp mạch TOF- 3D:

+ TR 28 ms, TE: 7,15 ms, độ dày lớp cắt (slice): 0,6 mm.+ FoV read : 200 mm, FoV Phase 89,1%

Cả nam và nữ, không phân biệt.

2.3.3 Về khoảng thời gian từ khi bệnh khởi phát đến khi được chụp CHT:

Trong nghiên cứu của chúng tôi tiến hành đối với những bệnh nhânđược chụp CHT trước 48 giờ, được chia làm hai khoảng tương ứng 2 giaiđoạn của NMN:

- Giai đoạn tối cấp (trước 6 giờ):

+ Trước 3 giờ

+ 3 - 6 giờ

- Giai đoạn cấp (từ 6 đến 48 giờ)

2.3.4 Kích thước ổ nhồi máu:

Kích thước trung bình của ổ nhồi máu được xác định trên lớp cắt chuẩn

mà ổ nhồi máu có diện tích lớn nhất Trên lớp cắt đó, kích thước trung bìnhđược tính bằng trung bình cộng của đo theo hai trục vuông góc với nhau Nếunhồi máu nhiều ổ thì lấy ổ lớn nhất để đánh giá kích thước

Kích thước tổn thương được đánh giá theo Hoàng Đức Kiệt [14], gồm

2.3.6 Vị trí ổ nhồi máu:

* Vị trí tương đối so với lều tiểu não:

+ Trên lều+ Dưới lều+ Cả trên và dưới lều

* Theo định khu giải phẫu:

+ Thùy trán+ Thùy thái dương+ Thùy đỉnh

+ Thùy chẩm+ Tiểu não+ Thân não+ Vùng nhân xám trung ương- bao trong+ Nhiều vị trí

2.3.7 Nhồi máu cũ kèm theo

2.3.8 Đặc điểm tín hiệu ổ nhồi máu

* Xung T2*

- Chảy máu trong ổ nhồi máu

- Chảy máu ngoài ổ nhồi máu

* Tăng tín hiệu mạch trên xung FLAIR:

- Có tăng tín hiệu mạch không

- Động mạch tăng tín hiệu:

+ Động mạch cảnh trong+ Động mạch não giữa+ Động mạch não trước+ Động mạch não sau+ Động mạch thân nền

2.4 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH:

 Thực hiện kỹ thuật chụp CHT với các chuỗi xung

- T1W theo mặt phẳng axial, sagital

- T2W, FLAIR, T2*, Diffusion theo mặt phẳng axial

- Xung mạch TOF 3D

 Đọc kết quả trực tiếp cùng các bác sỹ khoa chẩn đoán hình ảnh, bệnhviện đa khoa tỉnh Hải Dương

 Làm bệnh án theo mẫu thiết kế

 Dữ liệu của bệnh nhân được lưu trên đĩa CD

2.5 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ, XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các kết quả được thống kê và xử lý bằng chương trình thống kê Y họcSPSS 16.0, trong đó: tính số trung bình, so sánh tỷ lệ Kiểm định khi bìnhphương (2), test chính xác của Fisher

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI:

- Các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật

- Nghiên cứu là nghiên cứu mô tả không can thiệp, không nhằm mụcđích nào khác

- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Trung tâm đào tạochỉ đạo tuyến bệnh viện Bạch Mai và Hội đồng khoa học bệnh viện đa khoatỉnh Hải Dương

Chương 3