Bảng 3.17. So sỏnh thay đổi tớn hiệu trờn DWI và bản đồ ADC giai đoạn tối cấp và cấp (n = 76) Giai đoạn Tớn hiệu Tối cấp Cấp Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Hạn chế khuếch tỏn 20 90,9 52 96,3 Khụng hạn chế khuếch tỏn 2 9,1 2 3,7 Tổng 22 100 54 100 p < 0,001 p < 0,001 p = 0,575 Nhận xột:
- 90,9% cú thay đổi tăng tớn hiệu trờn DWI và giảm trờn ADC ở giai đoạn tối cấp. Tỷ lệ này ở giai đoạn cấp là 96,3%.
- Khụng cú sự khỏc biệt về thay đổi tớn hiệu trờn xung DWI, ADC của 2 giai đoạn < 6 giờ và 6- 48 giờ (p = 0,575)
3.3.5. Vai trũ của xung TOF 3D
3.3.5.1. So sỏnh tổn thương tắc mạch trờn xung TOF 3D của 2 nhúm bệnh cấp và tối cấp
Bảng 3.18. So sỏnh tắc mạch trờn xung TOF- 3D giai đoạn tối cấp và cấp (n = 69) Giai đoạn Xung TOF 3D Tối cấp Cấp Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Cú tắc mạch 4 23,5 16 30,8 Khụng tắc mạch 13 76,5 36 69,2 Tổng 17 100 52 100 p = 0,76 Nhận xột:
- 20 trường hợp phỏt hiện tốn thương mạch trờn TOF 3D, trong đú: - 4 trường hợp ở giai đoạn tối cấp, chiếm tỷ lệ 23,5%; ở giai đoạn cấp cú 16 trường hợp, chiếm 30,8%- Sự khỏc biệt tớn hiệu mạch trờn xung mạch TOF 3D của 2 nhúm bệnh khụng cú ý nghĩa thống kờ, với p > 0,05.
3.3.5.2. Vị trớ mạch tắc phỏt hiện trờn TOF 3D
Biểu đồ 3.3. Cỏc mạch tổn thương trờn TOF 3D nhúm cấp và tối cấp (n = 20)
Nhận xột:
Chủ yếu gặp ở động mạch nóo giữa cả hai nhúm bệnh
3.3.6. Vai trũ của xung T2*
Bảng 3.19. Chảy mỏu kốm theo (n = 76)
Vị trớ Chảy mỏu
Trong ổ nhồi mỏu Ngoài ổ nhồi mỏu
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
Cú 1 1,3 1 1,3
Khụng 75 98,7 75 98,7
Tổng số 76 100 76 100
Nhận xột:
Cú 01 trường hợp chảy mỏu trong ổ nhồi mỏu (1,3%) và 01 trường hợp cú chảy mỏu kốm theo ở ngoài ổ nhồi mỏu, chiếm tỷ lệ 1,3%. 2 trường hợp này gặp trong giai đoạn 6 - 48 giờ.
BÀN LUẬN
4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU 4.1.1. Tuổi:
Sự gia tăng của tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng trong nhồi mỏu nóo. Tuổi càng cao thỡ càng dễ bị mắc TBMMN. Chỉ khoảng 30% đột quỵ ở tuổi dưới 65; 70% gặp ở độ tuổi trờn 65 và nguy cơ đột quỵ nóo sẽ tăng gấp đụi cứ mỗi 10 năm sau tuổi 55 [57]. Theo Marc. Hommel [47] cỏc biến đổi khấu kớnh mạch mỏu, biến đổi thành mạch đều liờn quan đến tuổi. Tuổi càng cao cỏc mạch mỏu nhỏ dường như gấp khỳc hơn, cú khấu kớnh khụng đều và thành mạch trở nờn xơ cứng, lắng đọng lipid thành mạch gõy rối loạn cấu trỳc thành mạch và làm mất tớnh đàn hồi thành mạch, tham gia vào cơ chế bệnh sinh nhồi mỏu nóo.
Cỏc nghiờn cứu trước đõy trong và ngoài nước đều cho rằng bệnh lý nhồi mỏu nóo tăng lờn theo lứa tuổi và đại đa số ở lứa tuổi trờn 45.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi trung bỡnh của cả 2 nhúm là 67,61 ± 14,45. Bệnh nhõn trẻ tuổi nhất là 19, bệnh nhõn nhiều tuổi nhất là 97. Đại đa số gặp ở tuổi ≥ 60, chiếm 77,3% ở nhúm tối cấp và 74% ở nhúm bệnh cấp.
Theo nghiờn cứu của Hoàng Đức Kiệt [14], NMN gặp nhiều ở lứa tuổi trờn 45 chiếm 73,87%. Vũ Thị Ngọc Liờn [16], nhận thấy nhúm tuổi 64- 74 chiếm 74%.
Nghiờn cứu của Nguyễn Văn Chương [3], trờn 150 bệnh nhõn cho thấy tuổi trờn 51 tuổi chiếm 76,0%.
Tương tự tuổi trung bỡnh trong nghiờn cứu của Trương Trường Giang [7], Nguyễn Hữu Duõn [5], Dương Quốc Thiện [20] là 69,18; 61,6 và 64,65. Theo Faraji F [34] tuổi trung bỡnh NMN là 66,14 ± 10,9. Tei.H [60] là 67. So sánh với kờ́t quả các nghiờn cứu trước đã cụng bụ́, kờ́t quả mà chúng tụi
đạt được khỏ tương đụ̀ng so với các tác giả. Sở dĩ có được sự phù hợp cao này là do đụ́i tượng nghiờn cứu của chúng tụi khá đụ̀ng nhṍt và trong cùng điờ̀u kiợ̀n nghiờn cứu.
4.1.2. Giới:
Tỷ lệ nam/ nữ trong cỏc nghiờn cứu rất khỏc nhau từ 1,5- 2,5 như của Lờ Văn Thớnh, Lờ Đức Hinh, Hoàng Đức Kiệt [21] tỷ lệ nam/ nữ là 2/1; Phan Thị Hường [13] 1,75; của Dương Quốc Thiện [20] thỡ nam chiếm tới 87,5% trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu; của Wong và cộng sự [68] thỡ nam là 58,3% và nữ 43,1%.
Cỏc tỏc giả cho rằng tỷ lệ mắc bệnh của nam nhiều hơn nữ cú thể do nhiều yếu tố nguy cơ ở nam nhiều hơn nữ như nghiện rượu, hỳt thuốc, sở thớch ăn uống....
Ngược lại một số nghiờn cứu khỏc cho kết quả ngược lại như Nguyễn Thi Hựng [11] tỷ lệ nam/ nữ là 44/52; Trương Trường Giang [7] thỡ nam chiếm 30,2%, nữ 69,8%. Chỳng tụi cho rằng cú sự khỏc nhau này là do địa điểm và thời gian nghiờn cứu khỏc nhau.
Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 51,1%/ 40,9% ở nhúm tối cấp và 51,9%/48,1% ở nhúm cấp. Tớnh chung cả 2 nhúm thỡ nam giới gấp 1,17 lần nữ. Tuy nhiờn, sự khỏc biệt về tỷ lệ này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Kết quả này phự hợp với một số nghiờn cứu trước đõy như: Chõu Thị Thỳy Liễu, Cao Phi Phong năm 2011 [17] nam 54,1%, nữ 45,9% (p > 0,05); Faraji F và cộng sự [34] nghiờn cứu 62 bệnh nhõn, đưa ra tỷ lệ nam 58,1% và nữ 41,9% (p > 0,05).
4.1.3. Thời gian được chụp cộng hưởng từ:
Khoảng thời gian từ khi bệnh khởi phỏt đến khi được chụp cộng hưởng từ chớnh là khoảng thời gian từ khi bị bệnh đến khi bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định. Khoảng thời gian này cú ý nghĩa quan trọng cả về lõm sàng và hỡnh ảnh. Đối với cỏc nhà lõm sàng, việc chẩn đoỏn xỏc định NMN càng sớm càng tốt, điều đú giỳp họ cú quyết định can thiệp thớch hợp theo đường tĩnh mạch (nếu trước 3 giờ), theo đường động mạch (nếu trước 6 giờ) [29], [64] làm tan cục mỏu đụng, khụi phục tuần hoàn hoặc điều chỉnh cỏc rối loạn ở vựng tranh sỏng tranh tối (mismatch) vốn chỉ tồn tại vài giờ sau đột quỵ.
Nghiờn cứu trờn 40 trường hợp NMN tại Bệnh viện Hữu Nghị năm 2003, Dương Quốc Thiện [20] cho thấy bệnh nhõn được chụp cộng hưởng từ sớm nhất 18 giờ sau tai biến, muộn nhất là 1 thỏng và khoảng từ 2 ngày đến hết 3 tuần chiếm 77,5%. Trong nghiờn cứu của Trương Trường Giang [7], bệnh nhõn chụp sớm trong vũng 48 giờ đầu là 38,6% và Nguyễn Hữu Duõn [5] cũng cho thấy đại đa số bệnh nhõn được chụp CHT muộn sau 48 giờ chiếm 75,8% và chỉ cú 1 trường hợp được chụp trước 3 giờ.
Theo nghiờn cứu của Lờ Văn Thớnh và cộng sự [22] về tỡnh hỡnh đột quỵ nóo tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai năm 2007 thỡ khụng cú bệnh nhõn vào viện trước 3 giờ và chỉ cú 3 trường hợp vào viện trong vũng 6 giờ đầu.
Qua bảng 3.3 cho thṍy cú 22 bệnh nhõn được chụp trước 6 giờ chiếm 28,9% , trong đú cú 3 bệnh nhõn được chụp trước 3 giờ và 54 bệnh nhõn được chụp trong khoảng thời gian 6 - 48 giờ sau tai biến, chiếm 71,1%. Trong nghiờn cứu này, chúng tụi thṍy nhóm bợ̀nh nhõn đờ́n sớm chiờ́m tỷ lợ̀ cao hơn so với kờ́t quả các tác giả trước đõy đã cụng bụ́.
Đờ̉ lý giải cho sự khác biợ̀t vờ̀ tỷ lợ̀ này, chúng tụi cho rằng sự nhọ̃n thức vờ̀ bợ̀nh tọ̃t của người dõn ngày càng được nõng cao, do vọ̃y bṍt cứ mụ̣t sự thay đụ̉i khác thường nào của cơ thờ̉ cũng đờ̀u được người bợ̀nh lưu ý và tới
viợ̀n sớm nhṍt có thờ̉ đờ̉ được chõ̉n đoán và điờ̀u trị. Thờm vào đó, nghiờn cứu mà các tác giả trước đã cụng bụ́ đờ̀u được thực hiợ̀n tại các cơ sở y tờ́ tuyờ́n trung ương, là cơ sở y tờ́ tuyờ́n cuụ́i, khi mà người bợ̀nh đã trải qua mụ̣t hoặc nhiờ̀u cơ sở tuyờ́n trước, chính vì thờ́ mà bợ̀nh nhõn thường đờ́n viợ̀n muụ̣n hơn, thường là sau 48 giờ. Trong khi đó, viợ̀c chõ̉n đoán sớm nhụ̀i máu não có ý vụ cùng quan trọng, giúp các nhà lõm sàng có thờ̉ tọ̃n dụng hiợ̀u quả khoảng thời gian vàng trong điờ̀u trị, với hy vọng có thờ̉ hụ̀i phục hoàn toàn cho phõ̀n nhu mụ não đã bị tụ̉n thương trong thời gian nhụ̀i máu.
4.2- ĐẶC ĐIỂM CHUNG HèNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP VÀ TỐI CẤP.
4.2.1. Số lượng ổ nhồi mỏu:
Qua bảng 3.4 cho thṍy, tụ̉n thương nhụ̀i máu não 1 ụ̉ chiờ́m tỷ lợ̀ cao nhṍt: 14 bệnh nhõn ở giai đoạn tối cấp, chiếm tỷ lệ 63,6%; 26 bệnh nhõn ở giai đoạn cấp, chiếm 48,1%; chung cho cả hai nhúm có 40 bợ̀nh nhõn (chiờ́m 52,6%). Tỷ lệ này của 2 nhúm bệnh khụng cú sự khỏc biệt với p > 0,05. Sụ́ còn lại là tụ̉n thương nhụ̀i máu não đa ụ̉, trong đó có 12 trường hợp có 2 ụ̉ nhụ̀i máu, chiờ́m 33,33%; 3 ụ̉ chiờ́m 22,22% và từ 3 ụ̉ tụ̉n thương trở lờn chiờ́m 44,45%.
Vờ̀ đặc điờ̉m này, kờ́t quả mà chúng tụi đạt được có sự tương đụ̀ng với kờ́t quả mà các nghiờn cứu trước đã cụng bụ́ như nghiờn cứu của Nguyờ̃n Hữu Duõn [5] tỷ lợ̀ nhụ̀i máu não 1 ụ̉ là 52%, Dương Quụ́c Thiợ̀n [20] 52,5%.
Do đặc điờ̉m giải phõ̃u cũng như cơ chờ́ bợ̀nh lý, các ụ̉ nhụ̀i máu nhỏ thường được phát hiợ̀n ở vị trí vùng nhõn xám trung ương, vùng dưới vỏ và thõn não. Nghiờn cứu của Nguyờ̃n Quụ́c Dũng, Hoàng Đức Kiợ̀t, Phạm Đức Hiợ̀p và CS (2001) [6] cũng cho thṍy có tới 87% các trường hợp nhụ̀i máu não bao gụ̀m các tụ̉n thương nhu mụ kèm tụ̉n thương dưới vỏ dưới dạng những ụ̉ tăng tín hiợ̀u trờn T2W, kích thước dưới 10mm, khu trú dưới vỏ não.
Tuy nhiờn, những tụ̉n thương này thường dờ̃ bị bỏ sót trờn cắt lớp vi tính. Nghiờn cứu trờn chụp cắt lớp vi tớnh, Nguyễn Bắc Sơn [19] cho thấy nhồi mỏu 1 ổ chiếm 77,14%; nhồi mỏu khu vực vỏ nóo 48,57% và vựng nhõn xỏm trung ương - bao trong 51,42%.
4.2.2. Kớch thước ổ nhồi mỏu:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, kớch thước ổ nhồi mỏu được chia làm 3 loại dưới 3 cm, từ 3- 5 cm và trờn 5 cm và được đo trờn xung DWI, đõy là kớch thước thực sự của ổ nhồi mỏu, vựng nhu mụ nóo chết. Trờn cỏc xung cơ bản T1W, T2W, FLAIR rất khú xỏc định chớnh xỏc do phự nóo và vựng "tranh tối tranh sỏng" xung quanh. Kết quả ở bảng 3.4 bệnh nhõn nhồi mỏu ổ nhỏ < 3,0 cm gặp nhiều nhất với 39 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 51,3%; trong đú ở giai đoạn tối cấp cú 10 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ 45,5% và 29 trường hợp ở giai đoạn cấp, chiếm tỷ lệ 53,7%. Số ổ nhồi mỏu kớch thước trung bỡnh của 2 nhúm là 18,2%/20,4% và ổ lớn 36,9%/ 25,4%. Kết quả này phự hợp với đa số cỏc nghiờn cứu trước đõy của Dương Quốc Thiện [20], Phan Thị Hường [13] , Nguyễn Bắc Sơn [19] với tỷ lệ nhồi mỏu ổ nhỏ lần lượt là 52,5%; 56,6%; 58,75%.
4.2.3. Vị trớ ổ nhồi mỏu so với lều tiểu nóo và vị trớ giải phẫu:
Theo sự phõn chia giải phõ̃u từng vùng của não bụ̣ thì tổn thương trờn lều bao gồm tụ̉n thương các thựy của bỏn cầu đại nóo, các nhõn xỏm trung ương, vùng bao trong và trung tõm bỏn bầu dục của hai bán cõ̀u. Tổn thương dưới lều là những tổn thương của hai bán cõ̀u tiểu nóo và thõn nóo.
Qua quá trình nghiờn cứu và ứng dụng vào thực tiờ̃n cho thṍy cộng hưởng từ là phương phỏp thăm khỏm ưu thế hơn hẳn cắt lớp vi tớnh để phỏt hiện tổn thương khu vực hố sau, thõn nóo, và đặc biệt ở giai đoạn sớm của tụ̉n thương nhụ̀i máu.
Lờ Văn Thính, Lờ Đức Hinh, Hoàng Đức Kiợ̀t [21] cho thṍy nhụ̀i máu não phõ̀n lớn xảy ra ở vùng vỏ não, chiờ́m 51,72%, vị trí các nhõn xám trung ương 32,76% và vùng bao trong 15,5%.
Theo Vũ Ngọc Liờn, Trần Đức Thọ, Hoàng Kỷ [16], nhồi mỏu vỏ nóo chiếm 51,7%, vùng nhõn xỏm trung ương là 48,3%.
Nghiờn cứu của Dương Quốc Thiện [20] cũng cho thṍy nhồi mỏu trờn lều chiờ́m đa sụ́ (67,2%), vùng dưới lều chỉ chiờ́m 32,8%.
Kờ́t quả nghiờn cứu của Nguyễn Thi Hựng [11] cũng thṍy rằng tỷ lệ NMN trờn lều là chủ yờ́u, chiờ́m tới 79,8% .
Qua nghiờn cứu chúng tụi, tụ̉n thương nhụ̀i máu não chủ yờ́u được phát hiợ̀n ở vùng trờn lờ̀u, có 59 bợ̀nh nhõn, chiờ́m 77,6%- trong đú giai đoạn < 6 giờ cú 17 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ 77,3% và 42 bệnh nhõn ở giai đoạn 6- 48 giờ, chiếm 77,8%. So sỏnh tỷ lệ tổn thương trờn lều giữa 2 nhúm bệnh khụng cú sự khỏc biệt với p > 0,05. Tụ̉n thương vùng dưới lờ̀u của 2 giai đoạn là 4,5%/13%. Sụ́ còn lại tụ̉n thương được tìm thṍy ở cả trờn và dưới lờ̀u.
So sánh với kờ́t quả mà các nghiờn cứu trước đõy đã cụng bụ́ chúng tụi thṍy kờ́t quả mà chúng tụi đạt được là phù hợp so với các tác giả. Sở dĩ có sự phù hợp này, chúng tụi cho rằng đụ́i tượng nghiờn cứu mà chúng tụi và các tác giả lựa chọn là khá đụ̀ng nhṍt và có cùng điờ̀u kiợ̀n nghiờn cứu.
Ngoài ra, qua bảng 3.6 cho thấy tổn thương chung cho cả 2 giai đoạn chủ yếu gặp ở nhiều vị trớ, chiếm 35,5% (36,4% ở giai đoạn tối cấp và 35,2% ở giai đoạn cấp), sau đú đến tụ̉n thương đơn đụ̣c thựy thỏi dương 21,1%, vựng nhõn xỏm trung ương- bao trong, chiếm 17,1%, thõn nóo và tiểu nóo 10,5%.
Bệnh nhõn minh họa
T1W T2W DWI (b1000) ADC
BN Nguyễn Thị Th 53 tuổi Mó bệnh ỏn: 14828/ 13971TK Địa chỉ: Thành phố Hải Dương
Khởi phỏt bệnh: 17 giờ 00 ngày 10/6/2013
Thời gian chụp cộng hưởng từ: 10 giờ 11/6/2013,
Kết quả: Nhồi mỏu mới trờn lều tiểu nóo ở thỏi dương và vựng nhõn xỏm trung ương trỏi.
Giảm tớn hiệu trờn T1W, tăng tớn hiệu trờn T2W, hạn chế khuếch tỏn (tăng tớn hiệu trờn DWI và giảm tớn hiệu trờn bản đồ ADC).
4.2.4 Nhồi mỏu cũ phối hợp:
Trong sụ́ 76 đụ́i tượng nghiờn cứu được chõ̉n đoán NMN trờn CHT, có 30 trường hợp có tụ̉n thương nhụ̀i máu cũ phụ́i hợp được ghi nhọ̃n, chiờ́m tỷ lợ̀ tương đụ́i 39,5%; trong đú 10 trường hợp gặp ở giai đoạn tối cấp (45,5%) và 20 trường hợp ở giai đoạn cấp (37,0%). Khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ nhồi mỏu cũ phối hợp của 2 nhúm bệnh (p > 0,05).
Viợ̀c phỏt hiện và phõn biệt cỏc NMN cũ và mới trờn cắt lớp vi tớnh khụng phải dễ dàng, đặc biệt đối với cỏc ụ̉ nhồi mỏu ổ nhỏ < 15 mm (nhồi mỏu ổ khuyết). Thực tờ́ lõm sàng cho thṍy CHT cú lợi thế hơn hẳn để phõn biệt. Trờn cỏc xung cơ bản, tổn thương nhồi mỏu cũ sẽ dõ̀n dịch húa tạo thành cỏc ổ khuyết, tớn hiệu tương đương dịch não tủy ở các chuụ̃i xung, với hình ảnh dịch giống tớn hiệu dịch nóo tủy với tăng tớn hiệu trờn xung T2W, giảm tớn
hiệu trờn T1W, FLAIR, thoỏi húa mụ đệm quanh ổ với tăng tớn hiệu trờn xung FLAIR và ớt nhiều gõy co kộo nhu mụ não xung quanh gõy gión nóo thất cùng bờn, giãn rụ̣ng cỏc rónh cuộn nóo kế cận nếu tổn thương ổ khuyết nóo lớn. Ngược lại, cỏc tổn thương mới sẽ tăng tớn hiệu trờn cả T2W và FLAIR, gõy hiệu ứng khối nhẹ nếu tổn thương rộng. Thờm vào đó, chuụ̃i xung DWI cho phộp phõn biệt dễ dàng hơn, theo đó với các ổ tổn thương mới có hình ảnh sẽ hạn chế khuếch tỏn (tăng tớn hiệu) trờn Diffusion, và giảm tớn hiệu trờn bản đồ ADC.
Chúng tụi thṍy trong nghiờn cứu này, tỷ lợ̀ bợ̀nh nhõn có tụ̉n thương nhụ̀i máu cũ kờ́t hợp là cao hơn so với kờ́t quả mà các tác giả trước đõy đã cụng bụ́ như nghiờn cứu của Bùi Chõu Tuợ̀, Vũ Anh Nhị (2011) [25], tỷ lợ̀ NMN tái phát 20,54%, Dương Quụ́c Thiợ̀n [20] 7,5%, Phan Thị Hường [13] là 22,5%. Nguyờn nhõn của sự khác biợ̀t này là do phương tiợ̀n nghiờn cứu của chúng tụi sử dụng là máy CHT có từ lực cao (1,5 Tesla), chṍt lượng hình ảnh thu được từ các chuụ̃i xung cao do đó có đụ̣ nhạy cao hơn trong viợ̀c phát hiợ̀n các tụ̉n thương nhỏ. Mặt khác, trong nghiờn cứu này chúng tụi thực hiợ̀n với đõ̀y đủ các chuụ̃i xung cõ̀n thiờ́t trong bợ̀nh lý mạch máu não.
Bệnh nhõn minh họa
ADC DWI (b1000) DWI (b1000) FLAIR