1 Số lu trữ: Số bệnh án: Bệnh viện Bạch Mai Khoa Bệnh án nghiên cứu Họ tên: Tuổi: Giới: Nam [ ] ; Nữ [ ] Nghề nghiệp: Nơi làm việc: Địa liên lạc: .ĐT: Ngày vào viện Khám chụp MRI Cột sống cổ : Phần A - Hỏi bệnh I Lý vào viện: II Bệnh sử: Cách khởi phát: a.Đột ngột [ ] Hoàn cảnh khởi phát: a.Tự nhiên [ ] b.Từ từ [ ] b.Sau yếu tố thuận lợi [ ] Các triệu chứng giai đoạn khởi phát: 3.1 Đau chỗ (gáy cổ): a.Có [ ] b.Không [ ] 3.2 Đau kiểu rễ cổ: Đau có tính học: [ ] ; Đau nghỉ: [ ]; Không đau [ ] 3.3 Yếu tay : a.Phải [ ] b.Trái [ ] 3.4 Yếu chân: a.Phải [ ] b.Trái [ ] 3.4 Tê bì: a.Phải [ ] b.Trái [ ] 3.5 Tiểu tiện: a.Bình thờng: [ ] b.Bí tiểu: [ ] c.Tiểu tiện khó: [ ] d.Không tự chủ: [ ] Thời gian mang bệnh: tháng Phần B - Khám bệnh I Toàn thân: Chiều cao: cm Cân nặng: kg II Khám thần kinh: Mạch: lần/ phút HA: mmHg ý thức: a.Tỉnh táo: [ ] Khám hội chứng cột sống cổ: 2.1 Điểm đau cột sống: Có [ ] 2.2 Hạn chế vận động cột sống cổ: Nhiệt độ: .0C Hạch ngoại vi: b.Hôn mê: [ ] Không Có [ ] [ ] Không [ ] 2.3 Đau co cứng cạnh cột sống: Có [ ] Khám hội chứng rễ thần kinh: 3.1.Đau kiểu rễ cổ rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ: a.Có [ ] 3.2 Đau tăng ho, hắt hơi: a.Có [ ] 3.2.1.Đau giảm kéo giãn: a.Có [ ] 3.3 Đau theo đờng rễ : a.Có [ ] 3.4.Các dấu hiệu căng rễ: 3.4.1.Dấu hiệu bấm chuông: Có: [ ] 3.4.2.Dấu hiệu Spurling: Có: [ ] 3.4.3 Dấu hiệu Lhermitte Có: [ ] 3.5.Rối loạn vận động kiểu rễ cổ: Có: [ ] 3.6.Rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ : Có : [ ] Không [ ] b.Không [ ] b.Không [ ] b.Không [ ] b.Không [ ] Không: [ ] Không: [ ] Không: [ ] Không: [ ] Không : [ ] 3.6.1.Rối loạn cảm giác kiểu rễ C4: Có : [ ] Không : [ ] 3.6.1.2.Mất khéo léo tay TT C4: Có : [ ] Không : [ ] 3.6.2 Rối loạn cảm giác kiểu rễ C5: Có : [ ] Không : [ ] 3.6.2.1.Giảm sức Delta: Có : [ ] Không : [ ] 3.6.2.2.Giảm PX gân nhị đầu: Có: [ ] Không: [ ] 3.6.3 Rối loạn cảm giác kiểu rễ C6: Có : [ ] Không : [ ] 3.6.3.1.Giảm sức nhị đầu: Có : [ ] Không : [ ] 3.6.3.2.Giảm PX châm quay Có : [ ] Không : [ ] 3.6.4 Rối loạn cảm giác kiểu rễ C7: Có : [ ] Không : [ ] 3.6.4.1.Giảm sức tam đầu: Có : [ ] Không : [ ] 3.6.4.2.Giảm PX gân tam đầu: Có : [ ] Không : [ ] 3.6.5 Tê bì chi Có : [ ] Không : [ ] 3.7.Rối loạn phản xạ kiểu rễ cổ : Có : [ ] Không : [ ] 3.8 Teo chi : Có : [ ] Không : [ ] 3.9.Teo chi dới: Có : 3.10.Tăng trơng lực thành ngực, bụng, chân: Có 3.11 Giảm cảm giác đau nhiệt dới tổn thơng:Có Khám vận động: 4.1 Liệt: a.Tứ chi trung ơng [ ]; c.Nửa ngời phải [ ]; Khám phản xạ: [ ] Không : [ ] [ ] Không: [ ] [ ] Không: [ ] b.Hai tay ngoại vi,hai chân trung ơng [ ] d.Nửa ngời trái [ ] 5.1 Phản xạ gân xơng: 5.1.1.Rung giật xơng bánh chè: a.Có [ ] b.Không [ ] 5.1.2.Tăng PXGX tứ chi a.Có [ ] b.Không [ ] 5.1.3.Giảm PXGX tay kèm tăng PXGX chân a.Có [ ] b.Không [ ] 5.2 Phản xạ da: 5.2.1.Phản xạ da bụng: a.Bình thờng: [ ] b.Giảm: [ ] c.Mất: [ ] 5.3 Phản xạ bệnh lý bó tháp: 5.3.1 Babinski: Có [ ] Không [ ] Rối loạn vòng: 6.1.Tiểu tiện: a.Bình thờng [ ] ;b.Khó [ ] ; c.Bí tiểu tiện [ ];d.Đái dầm cách hồi [ ] 6.2 Đại tiện: a.Bình thờng [ ] ; b.Táo bón [ ] ; c.Không tự chủ [ ] Các hội chứng lâm sàng : 7.1 Hội chứng cột sống cổ : 7.2 Hội chứng chèn ép rễ đơn : Có [ ] Có [ ] Không [ ] Không [ ] 7.3 Hội chứng chèn ép tủy đơn : Có [ ] 7.4 Hội chứng chèn ép rễ-tủy kết hợp : Có [ ] III Khám quan khác: Bình thờng [ ]; Không [ ] Không [ ] Bệnh lý [ ] IV Xét nghiệm cận lâm sàng: X quang cột sống cổ (Thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải, trái) 1.1 Thay đổi đờng cong sinh lý: 1.2 Hẹp khoang gian đốt: Có [ ] Không [ ] Vị trí 1.3 Gai xơng, mỏ xơng: Vị trí 1.4.Trợt đốt sống: Vị trí 1.5 Xẹp thân đốt sống: Vị trí MRI cột sống cổ: 2.1.Trên T1,T2 đứng dọc: 2.1.1.Thay đổi đờng cong sinh lý: Có [ ] Không [ ] 2.1.2.Tổn thơng thân đốt sống: a.Xẹp thân đốt sống: Có [ ] Vị trí Không [ ] b.Trợt thân đốt sống: Có [ ] Vị trí: Không [ ] c Gại xơng, mỏ xơng: Có [ ] Vị trí: Không [ ] 2.1.3.Tổn thơng dây chằng: Có [ ] Vị trí: Không [ ] 2.1.4.Tổn thơng đĩa đệm: Có [ ] Vị trí: Không [ ] a.Giảm tín hiệu ĐĐ T2: Có [ ] Vị trí: Không [ ] b Vị trí TVĐĐ: a C2-C3 [ ] b C3-C4 [ ] d C5-C6 [ ] e C6-C7 [ ] c C4-C5 [ ] f Tủy cổ cao(C2 đến C4): Có [ ] Không [ ] g Tủy cổ thấp(C5 đến C7) : Có [ ] Không [ ] c Đè ép khoang DNT ngang vị trí thoát vị: Có [ ] Không [ ] d Hình ảnh TVĐĐ: Ra trớc [ ]; Ra sau [ ]; Schmorl [ ]; Có mảnh rời [ ] e Đặc điểm TVĐĐ: tầng [ ]; tầng [ ]; tầng [ ]; 2.1.5 Thay đổi tín hiệu bất thờng tuỷ: Có [ ] tầng [ ] Không [ ] 2.2.Trên T1,T2 cắt ngang: 2.2.1.Hình ảnh TVĐĐ sau : a.Trung tâm: [ ] b.Lệch trái: c Lệch phải [ ] d.Cạnh trung tâm bên :[ ] e Lỗ ghép phải: [ ] f.Lỗ ghép trái: 2.2.2.Chèn ép rễ TK: Có [ ] 2.2.3 Mức độ chèn ép tuỷ: [ ] [ ] Không [ ] Nhẹ [ ]; Vừa [ ]; Nặng [ ]; Rất nặng [ ] 2.3 Các hình ảnh khác: 2.3.1 Hẹp ống sống: Không [ ] Nhẹ(10-12mm) [ ] Nặng( ... ] g Tủy cổ thấp(C5 đến C7) : Có [ ] Không [ ] c Đè ép khoang DNT ngang vị trí thoát vị: Có [ ] Không [ ] d Hình ảnh TVĐĐ: Ra trớc [ ]; Ra sau [ ]; Schmorl [ ]; Có mảnh rời [ ] e Đặc điểm TVĐĐ:... Không [ ] Vị trí 1.3 Gai xơng, mỏ xơng: Vị trí 1.4.Trợt đốt sống: Vị trí 1.5 Xẹp thân đốt sống: Vị trí MRI cột sống cổ: 2.1.Trên T1,T2 đứng dọc: 2.1.1.Thay đổi... Không [ ] Bệnh lý [ ] IV Xét nghiệm cận lâm sàng: X quang cột sống cổ (Thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải, trái) 1.1 Thay đổi đờng cong sinh lý: 1.2 Hẹp khoang gian đốt: Có [ ] Không [ ] Vị trí