Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vịđĩa đệm cột sống cổ tại Bệnh viện Bạch Mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ không thường gặp cột sống thắt lưng song gây nhiều triệu chứng thần kinh, mạch máu, không dễ chẩn đoán gây nhiều phiền toái cho bệnh nhân Tỷ lệ bệnh Bắc Mỹ , theo nghiên cứu Kelsey 5,5/100.000 người năm [1] Tại Việt Nam theo Trần Ngọc Ân thoát vị đĩa đệm cổ gặp tới 40% số thoát vị cột sống nói chung Ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cổ chưa quan tâm nghiên cứu nhiều giới y học nh cộng đồng TVĐĐ cổ ý chẩn đoán điều trị từ năm 90 kỷ XX Tiếp công trình nghiên cứu Hà Kim Trung, Dương Chạm Uyên, Võ Xuân Sơn (1999), Nguyễn Đức Hiệp (2000), Hồ Hữu Lương (2003), Nguyễn Đức Liên (2007) [2], [3], [4], [5], [6] phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ Do đặc điểm giải phẫu cột sống cổ có liên quan với tủy sống rễ thần kinh chi chi dưới, nên hình ảnh lâm sàng đa dạng, phong phú, thay đổi tùy thuộc vị trí, thể loại, mức độ thoát vị, giai đoạn bệnh tuổi giới bệnh nhân Hiện nay, cộng hưởng từ phương pháp chẩn đoán hình ảnh hữu hiệu để phát tình trạng thoát vị đĩa đệm, mức độ chèn ép, vị trí chèn ép Tại Việt nam, có số nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh điều trị cột sống cổ song chưa nhiều [5], [7], [4] [8], [9], [10], [11] Với tổn thương cột sống cổ, tùy theo triệu chứng, tùy giạ đoạn mà bệnh nhân đến khám khoa nội chung, chuyên khoa nội xương khớp, nội thần kinh, phẫu thuật thần kinh, chấn thương chỉnh hình [12], [13] Hầu chưa có nghiên cứu đề cập đến thông số đánh giá mức độ nặng bệnh Xuất phát từ vấn đề nêu tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cộng hưởng từ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ điều trị Bệnh viện Bạch Mai Khảo sát mối liên quan đặc điểm cộng hưởng từ thoát vị cột sống cổ với đặc điểm lâm sàng Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới - Vào thập niên 50 kỷ XVI Andreas Vealius người mô tả giải phẫu đĩa đệm(ĐĐ) Sau tác Cotunio (1764), Virchow (1857), Luschka(1958) mô tả khác ĐĐ CSC với vùng khác [15] - Về bệnh lý, trước kỷ XX bệnh lý cột sống cổ nghiên cứu, đĩa đệm Lần giới Guitzeit (1927) mô tả bệnh lý TVĐĐ cổ, nhân trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ đĩa đệm - Về chẩn đoán, Năm 1934 Mixter Barr thực mô tả kỹ lâm sàng, giải phẫu bệnh TVĐĐ - Năm 1971 Housfield người Anh cho đời máy chụp cắt lớp vi tính - Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiến hành người từ đầu năm 80 Chụp cộng hưởng từ cho phép thấy hình ảnh không gian chiều, cắt bình diện khác nhau, thấy hình ảnh chèn ép đĩa đệm mức độ chèn ép, phương pháp an toàn Về điều trị, năm 1934 Mixter Barr báo cáo trường hợp thoát vị cột sống cổ phẫu thuật [16] Năm 1950 Badgley, Cloward, Robinson, Smith phẫu thuật đường mổ phía trước lấy ĐĐ cột sống cổ kèm với kết xương thân đốt sống [17], [18], [19], [20], sau Hirsch (1960), Roberson (1973) phẫu thuật đường mổ trước lấy ĐĐ không kết hợp xương 1.1.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam, TVĐĐ cổ ý chẩn đoán điều trị từ năm 90 kỷ XX Việc chẩn đoán áp dụng kỹ thuật chẩn đoán đại, Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ Năm 1999, Hoàng Đức Kiệt, Trần Trung, công bố nghiên cứu chẩn đoán TVĐĐ cổ chụp cộng hưởng từ qua 90 ca nhiều công trình nghiên cứu khác [21], [22], [5] Điều trị phẫu thuật tiến hành số trung tâm lớn Bệnh viện Việt Đức, Chợ Rẫy từ năm 1996 Tại hội nghị Phẫu thuật thần kinh Việt Úc (Bệnh viện Chợ Rẫy) công bố kết qủa mổ 64 trường hợp TVĐĐ cổ [1] 1.2 Giải phẫu sinh lý đoạn cột sống cổ Theo vị trí giải phẫu chức cột sống có từ 33-35 đốt sống chia thành đoạn (cổ, ngực, thắt lưng, cụt ) đoạn cột sống cổ gồm đốt sống, cong lồi trước di động [23] 1.2.1 Giải phẫu đại thể cột sống cổ Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu đốt sống cổ Cột sống cổ gồm đốt sống, đĩa đệm ĐĐ chuyển đoạn (ĐĐ cổlưng C7-D11) Mỗi đốt sống gồm phần chính: Thân, cung sau, mỏm Giữa cung thân có lỗ đốt sống, đốt sống chồng lên tạo thành cột sống lỗ hợp thành ống sống, có tuỷ sống nằm [23], [24], [25] Thân đốt sống có hình trụ, mặt mặt viền xung quanh gờ xương, mặt giáp với với ĐĐ Mặt thân đốt từ C3-C7 có thêm mỏm móc có chiều cao 3,5mm ôm lấy góc thân đốt sống phía trên, hình thành khớp mỏm móc-đốt sống (khớp Luschka), có vai trò giữ ĐĐ không lệch sang bên, đặc điểm riêng vùng cổ [23], [24], [25] Cột sống cổ có ĐĐ ĐĐ chuyển đoạn (ĐĐ cổ –lưng), C1C2 ĐĐ ĐĐ có hình thấu kính mặt lồi, nằm khoang gian đốt, bao gồm: nhân nhầy, vòng sợi mâm sụn [2], [25], [26], [27] Xung quanh tổ chức xương dây chằng, bao gồm: dây chằng dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai dây chằng gai Dây chằng dọc trước khoẻ dày nên xảy thoát vị trước Các sợi dây chằng dọc sau vùng cổ không tập trung dày đặc vùng mà trải phạm vi mặt trước ống sống, với có mặt mỏm móc nên gặp TVCSC lỗ gian đốt sống mà hay gặp TVĐĐ trung tâm cạnh trung tâm [12], [14], [28] Dây chằng vàng tổ chức sợi đàn hồi màu vàng phủ mặt sau ống sống ngăn cản gấp mức đột ngột đốt sống hạn chế nén ép mức ĐĐ, nên ngăn cản TV sau Tuy nhiên cốt hoá dây chằng vàng nguyên nhân gây hẹp ống sống cổ từ phía sau [13], [12], [4], [14] Tuỷ sống nằm ống sống, bao bọc màng: Màng cứng, màng nhện, màng mềm Giữa màng nhện màng mềm khoang nhện,chứa dịch não tuỷ Tuỷ sống có khoanh tuỷ, cấu tạo gồm chất xám chất trắng Phía trước chất xám có sừng trước chi phối vận động tách rễ vận động, phía sau sống chi phối cảm giác tách rễ cảm giác, hợp hạch gai, sau tách dây thần kinh sống chui lỗ tiếp hợp Ở vùng cổ rễ chạy ngang sang bên (rễ C1 thoát phía đốt sống C1, rễ C8 thoát đốt sống C7-D1) nên mức tuỷ sống rễ ngang [29], [23], [24], [30] Hình 1.2: Cột sống cổ thẳng Hình 1.3 Cột sống cổ nghiêng 1.2.2 Giải phẫu chức đĩa đệm cột sống cổ 1.2.2.1 Cấu trúc đĩa đệm Hình 1.4 Hình ảnh đĩa đệm cột sống cổ Luschka (1858) người mô tả giải phẫu ĐĐ ĐĐ gồm phần: nhân nhầy, vòng sợi sụn * Nhân nhầy: Nằm khoảng nối 1/3 với 1/3 sau ĐĐ, cách mép vòng sợi 3-4mm, chiếm khoảng 40% bề mặt ĐĐ cắt ngang Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi Khi cột sống vận động nhân nhầy di chuyển dồn lệch phía đối diện đồng thời vòng sợi chun giãn Đây nguyên nhân làm cho nhân nhầy đoạn cột sống cổ dễ lồi sau [5], [2], [30] * Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm cấu tạo sợi sụn đàn hồi, đan ngoặc với kiểu xoắn ốc Các bó sợi vòng sợi tạo thành nhiều lớp, lớp có vách ngăn đựợc gọi yếu tố đàn hồi Khi có lực đè nén bó chuyển động trượt lên tạo nên tính chun giãn vòng sợi có tác dụng hấp thu lực tác động * Mâm sụn: Là cấu trúc thuộc thân đốt sống có liên quan chức dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm 1.2.2.2 Đặc điểm giải phẫu chức tủy cổ Tủy cổ dài 14 cm, nằm ống sống ba màng bao bọc: màng cứng, màng nhện, màng nuôi dịch não - tủy Hình thể trong: tủy gồm hai phần phần chất xám trung tâm, phần chất trắng ngoại vi Chất xám nơi chứa đựng lượng lớn tế bào thần kinh chia làm nhiều lớp lớp có chức riêng biệt bao gồm chi phối vận động, cảm giác, thần kinh thực vật Chất trắng tạo thành từ cỏc bú dẫn truyền bao quanh trục xám, tủy cổ có chỗ phình gọi phình cổ tương ứng với đám rối cổ [31], [32] Tủy cổ gồm tám khoanh tủy, ký hiệu từ C đến C8 chia thành hai phần: Tủy cổ cao từ C1 đến C4 Tủy cổ thấp từ C5 đến C8 1.2.2.3 Hệ thống thần kinh cổ chi phối Hình 1.5 Liên quan giải phẫu đốt sống cổ C4 Mỗi khoanh tủy cho đôi rễ vận động, đôi rễ cảm giác Các rễ trước rễ sau khoanh tủy hợp lại tạo thành dây thần kinh sống Từ rễ khoanh tủy cao tạo nên đám rối thần kinh cổ, chi phối cảm giác vùng chẩm gáy vận động vùng cổ Từ rễ khoanh tủy thấp tạo đám rối thần kinh cánh tay Đám rối có bảy ngành cùng: thần kinh cơ- bì, thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay, thần kinh nách, thần kinh bì- cánh tay trong, thần kinh bì- cẳng tay trong, chi phối vận động cảm giác hai tay Hạch giao cảm cổ phân nhánh cho dây thần kinh sống Khi thần kinh giao cảm bị kích thích gây chóng mặt, nhức đầu, ù tai, đỏ mặt, loạn cảm họng Sự chi phối vận động, cảm giác, phản xạ thần kinh cổ tóm tắt sau: Định khu rối Vận động loạn cảm giác Vùng chẩm, tai C2 Cơ trâm- móng sau tai Cơ gối, C3 Vùng gáy, cổ thẳng đầu sau Rễ C4 Vùng vai, hoành C5 Vùng delta Mặt cánh C6 tay, cẳng tay đến tận ngón Mặt sau cánh tay, cẳng tay, bàn tay, C7 đến tận ngón tay 2; Mặt cánh C8 tay đến hai ngón Động tác vận động Phản xạ Há miệng Ngửa, cúi đầu Nghiêng đầu hai bên, di động lồng ngực Cơ delta Cơ nhị đầu, cánh tay trước, sấp dài Tam đầu, trụ sau, trụ quay, duỗi ngón, duỗi dạng ngón Cơ gấp ngón tay bàn tay Dạng vai Nhị đầu Gấp cẳng tay, Nhị đầu, trâm quay Duỗi cẳng tay, duỗi ngón, duỗi dạng ngón Tam đầu Gấp cổ tay, gấp ngón gấp ngón vào bàn tay Trụ úp 10 Hình 1.6 Sơ đồ phân bố thần kinh cảm giác thể Mạch máu: Mạch máu nuôi đốt sống cổ: Nhánh động mạch cổ lên, động mạch cổ sâu, động mạch đốt sống CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) CLVT : Cắt lớp vi tính (Computer Tomography) XQ : Xquang quy ước CSC : Cột sống cổ TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm TVCSC : Thoát vi đĩa đệm cột sống cổ TVCSTL : Thoát vi đĩa đệm cột sống thắt lưng THCSC : Thoái hóa cột sống cổ ĐK : Đường kính TV : Thoát vị HC : Hội chứng TW : Trung ương PX : Phản xạ RL : Rối loạn CG : Cảm giác VĐ : Vận động ĐĐ : Đĩa đệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới .3 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Giải phẫu sinh lý đoạn cột sống cổ 1.2.1 Giải phẫu đại thể cột sống cổ .4 1.2.2 Giải phẫu chức đĩa đệm cột sống cổ 1.3 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cổ 11 1.3.1 Bệnh nguyên .11 1.3.2 Bệnh sinh 12 1.4 Lâm sàng chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ .12 1.4.1 Phân loại thoát vị đĩa đệm 12 1.4.1.1 Phân Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống: 12 Rothman Marvel chia làm loại: 12 Thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây bệnh lý tủy .12 Thoát vi cạnh trung tâm chèn ép tủy sống rễ thần kinh gây bệnh lý rễ tủy 12 Thoát vị cạnh bên chủ yếu chèn ép vào rễ thần kinh, gây bệnh lý rễ .12 1.4.1.2 Phân độ theo liên quan với dây chằng dọc sau: 13 * Wegener OH (1995) chia thoát vị đĩa đệm hai độ: 13 Độ 1: Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau (dây chằng dọc sau nguyên vẹn, chưa bị rách 13 Độ 2: Thoát vị qua dây chằng dọc sau (dây chằng dọc sau bị rách, khối thoát vị chui qua chỗ rách vào ống sống) 13 * Wood II GW (1992) chia thoát vị đĩa đệm làm bốn độ: theo tương quan giửa khối thoát vị nhân nhày với vòng sụn dây chằng dọc sau 13 13 Nguồn: Theo MoCulloch J.A Young Y.H (1998) .13 - Độ 1: Phồng đĩa đệm, vòng sợi chưa bị rách hết, nhân nhày nằm vòng sợi lệch vị trí 13 - Độ 2: Lồi đĩa đệm hay dạng tiền thoát vị, khối thoát vị xé rách vòng sợi, nằm trước dây chằng dọc sau 13 - Độ 3: Thoát vị đĩa đệm thực sự, khối thoát vị chui qua dây chằng dọc sau, dính liền với phần nhân nhày nằm trước dây chằng dọc sau 13 - Độ 4: Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời, có phần khối thoát vị tách rời khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, di trú đến mặt sau than đốt sống Mảnh rời thường nằm màng cứng, xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy 14 Cách phân loại liên quan chặt chẻ với định kết điều trị Vì tỷ lệ bệnh nhân phồng lồi đĩa đệm cao, không thiết phẩu thuật Ngược lại phẩu thuật có kết cao nhóm thoát vị có mảnh rời sau nhóm thoát vị đĩa đệm thật .14 1.4.2 Triệu chứng lâm sàng 14 1.4.3 Chẩn đoán 16 1.4.4 Chẩn đoán phân biệt 23 1.5 Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ .23 1.5.1 Điều trị nội khoa .23 1.5.2 Điều trị ngoại khoa 24 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 24 24 Chương .25 ĐỐI TƯỢNG VÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .25 - Bao gồm 56 bệnh nhân 18 tuổi chẩn đoán xác định Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, Bệnh Viện Bạch Mai Bệnh viện Đại học Y Hà Nội .25 - Thời gian nghiên cứu: từ tháng12/2013 đến tháng 08/2014 25 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Cách chọn mẫu 26 2.2.3 Các phương tiện nghiên cứu .26 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.3 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 31 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu đề tài 31 Chương .32 KẾT QUẢNGHIÊN CỨU 32 3.1 Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ .32 3.1.1 Giới tính tuổi 32 Giới .32 Số bệnh nhân 32 % 32 Nam 32 30 32 53,6 .32 Nữ .32 26 32 46,4 .32 Tổng số .32 56 32 100 32 Nhận xét: Trong số bệnh nhân mắc bệnh có 30 nam 26 nữ; Tỷ lệ: Nam/Nữ 1,2/1.32 Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh chủ yếu lứa tuổi 41 - 60 (58,9%), tuổi trung bình bệnh nhân 50,59 ± 12,43 thấp 22 tuổi, cao 74 32 3.1.2 Nghề nghiệp .32 3.1.3 Thời gian bị bệnh 33 Nhận xét: Đa số bệnh nhân mắc bệnh vòng năm (64,3%) .33 3.1.4 Lâm sàng 34 3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ .46 3.2.1 Phân bố mức thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 46 3.2.2 Hình ảnh thoái hóa cột sống cổ cộng hưởng từ 49 Nhận xét: Các biểu thoái hóa cột sống hay gặp gai xương (80,4%), giảm chiều cao than đốt sống (69,6%), biểu gặp như, trượt đốt sống (5,4%), xẹp than đốt sống (14,3%) .49 3.2.3 Hình ảnh thoái hóa thoát vị đĩa đệm cộng hưởng từ: 49 3.2.4 Đối chiếu lâm sàng với hình ảnh cộng hưởng từ: 51 Mức độ hẹp 51 Độ .51 Độ .51 Độ .51 Độ .51 Tổng số 51 Số bệnh nhân .51 .51 26 51 15 51 15 51 56 51 Tỷ lệ % 51 .51 46,4 51 26,8 51 26,8 51 100 51 Nhận xét: dựa vào bảng nghiên cứu có tỷ lệ mức độ hẹp ống sống sau Hẹp độ (0%), hẹp độ I (46,4%), hẹp độ II (26,8%), hẹp độ (26,8%) .51 HC Lâm Sàng 52 Mức độ hẹp 52 Hội chứng rễ 52 đơn .52 Hội chứng tủy đơn 52 Hội chứng .52 Rễ - Tủy 52 Tổng số 52 Độ .52 .52 .52 .52 .52 Độ I .52 20 52 .52 .52 26 52 Độ II 52 .52 .52 10 52 15 52 Độ III 52 .52 .52 .52 15 52 Tổng Số 52 25 52 .52 24 52 56 52 Nhận xét: Có 35/56 bệnh nhân có mức độ hẹp ống sống phù hợp với hội chứng lâm sàng, theo phân độ Kang Yusuhn (2011) [53] 52 Trong có 20 bệnh nhân hội chứng rễ có hẹp ống sống mức độ ; bệnh nhân có hội chứng tủy đơn hẹp ống sống mức độ 3; 10 bệnh nhân có hội chứng rễ tủy kết hợp hẹp ống sống mức độ 52 Chương .53 BÀN LUẬN 53 4.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 53 4.1.1 Tuổi giới 53 Trong nghiên cứu độ tuổi hay gặp thoát vị đĩa đệm từ 41-60 tuổi (58,9%), tuổi trung bình 50,59 ±12,42 ; tuổi nhỏ 22 cao 74 Nghiên cứu tương tự Nguyễn Thị Tâm [14], tuổi trung bình nhóm 49,15 Thoát vị gặp ởđộ tuổi 30 (7,1%) Đề i u có ý nghĩa người 30 tuổi có khả bị thoát vị lứa tuổi khác Ngoài số tác giả khác có tỷ lệ tương tự như, Trần Trung H ĐKiệt [21], Bucciero [57], độ tuổi nằm khoảng 41 đến 52 tuổi Chứng tỏ bệnh thường gặp người lao động nặng người cao tuổi, nhiên tỷ lệ mắc bệnh không tỷ lệ thuận với độ tuổi Đề i u giải thích lứa tuổi lao động cho gia đình cống hiến cho xã hội, mặt khác đa số bệnh nhân bị thoát vị có biểu thoái hóa đĩa đệm vàđốt sống cổ, lứa tuổi mặt sinh lý đĩa đệm bị thoái hóa mức độ đó, nhân nhầy đĩa đệm bao bọc vòng sợi có chổ bị đứt, rách, nên cần vận động mạnh xảy thoát vị đĩa đệm .54 Kết nghiên cứu cho thấy tuổi cao tỷ lệ mắc thoát vị đĩa đệm cột sống cổ thấp dần (từ 51 đến 60 37,5% 60 17,39%) Do nhận xét: tỷ lệ mắc bệnh không tăng theo tuổi Nhận xét tương tự Buccierio [57], đề i u hoàn toàn phù hợp với sinh lý thoát vị đĩa đệm, ởđộ tuổi 41 đến 60 đĩa đệm thoái hóa mức độ nhân nhầy trì độ căng phồng, vòng sợi có vị trí đứt rách theo đường nan hoa, chấn thương nhẹ xảy thoát vị đĩa đệm Tuổi cao, tỷ lệ nước glycoprotein nhân nhầy giảm, nhân nhầy giảm độ căng phồng, có chỗ nứt rách vòng sợi thành sẹo, thoát vị 54 Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác [14], [55], [56] .55 Kết bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ nam /nữ 1,16/1 khác biệt với số tác giả khác [14], [55], [57] 55 Nam/nữ dao động từ 1,2/1 đến 1,5/1 Có khác biệt nhiên ý nghĩa thống kê 55 Tuy nhiên tác giả nước nhận định khác biệt ý nghĩa thống kê Bucciero A1, Vizioli L, Cerillo A [57], với (n=187) tỷ lệ nam /nữ 1,2/1 55 Theo N T Tâm (2002) n=115 nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tỷ lệ nam/nữ 4,23/1 Theo tác giả, yếu tố giới tính nam giới yếu tố có độ nhạy cao (80,9%) giá trị dự báo dương tính cao (88,6%), độ đặc hiệu lại thấp (33,3%) .55 Trong nghiên cứu Trần Trung, H Đ Kiệt [21], Bucciero [57], tỷ lệ nam/nữ dao động từ 1,2 đến 2,7 55 Theo chúng tôi, tỷ lệ nam cao nữ họ phải làm công việc nặng nhọc, vất vã Tuy nhiên đa số tác giả nước khẳng định sựkhác biệt ý nghĩa thống kê Nhưvậy nhận định nam giới yếu tố cần lưu ý chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 55 4.1.2 Nghề nghiệp 55 4.1.3 Thời gian bị bệnh 56 4.2 Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 57 4.2.1 Các hội chứng lâm sàng 57 4.2.2 Các triệu chứng dấu hiệu cảm giác: 57 4.2.3 Triệu chứng vận động 62 4.2.4 Các triệu chứng phản xạ, trương lực dinh dưỡng 64 4.2.4.5 Teo chi .66 4.2.5 Dấu hiệu khác 66 4.3 Đặc điểm cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ .67 4.3.1 Mức thoát vị .67 4.3.2 Hình ảnh thoái hóa cột sống cổ cộng hưởng từ 68 4.3.3 Hình ảnh thoái hóa thoát vị đĩa đệm cộng hưởng từ 68 KẾT LUẬN 71 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1: Căn lâm sàng để chẩn đoán rễ thần kinh cổ bị chèn ép27 Bảng 3.1 Phân bố theo giới tính 32 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .32 Bảng 3.3: Nghề nghiệp 32 Bảng 3.4: Thời từ xuất triệu chứng đến điều trị 33 Bảng 3.5: Các hội chứng lâm sàng 34 Nhận xét: Hội chứng cột sống cổ (53,6%), hội chứng chèn ép rễ, tủy đơn (44,64%) (12,5%), hội chứng chèn ép rễ-tủy kết hợp (42,86%) 34 Bảng 3.6: Các triệu chứng hội chứng cột sống cổ 34 Triệu chứng lâm sàng .34 Số bệnh nhân (n=56) 34 Tỷ lệ (%) 34 Đau co cứng cạnh cột sống cổ 34 35 34 62,5 34 Có điểm đau cột sống cổ 34 37 34 66,1 34 Hạn chế vận động cột sống cổ .34 29 34 51,8 34 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có đau co cứng cạnh cột sống cổ (62,5%), điểm đau cột sống cổ (66,1%), hạn chế vận động cột sống cổ (51,8) 34 Bảng 3.7: Các triệu chứng dấu hiệu cảm giác, vận động 35 Nhận xét: Bệnh nhân đau rối loạn cảm giác rễ cổ, tê bì chi chiếm tỷ lệ cao (64,3%) (62,5%) .35 Bảng 3.8: dấu hiệu rối loạn phản xạ, dinh dưỡng kích thích rễ 35 Nhận xét: Tăng phản xạ gân xương chân kèm phản xạ gân xương tay tăng giảm chiếm (30,3%) .35 Bảng 3.9: Triệu chứng dấu hiệu lâm sàng nhóm có hội chứng chèn ép rễ đơn .35 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có triệu chứng, điểm đau cột sống cổ (96%), đau co cứng cạnh cột sống cổ (92%), rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ (80%), hạn chế vận động cột sống cổ (68%), triệu chứng khác chiếm tỷ lệ không nhỏ như, tê bì chi trên, rối loạn phản xạ rễ cổ (56%) 36 37 37 Hình : 3.1 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ bệnh nhân B 37 Bệnh án minh họa : Bệnh nhân pham thi B, lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ đơn : đau co cứng cạnh cột sống cổ, hạn chế vận động cột sống cổ, đau lan giảm cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay trái, đến ngón giữa, yếu delta nhị đầu bên trái, giảm phản xạ gân nhị đầu phản xạ châm quay bên trái Dấu hiệu bấm chuông (+) Hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm C4-C5, C5-C6 vào lỗ ghép bên trái 37 Bảng 3.10 Các triệu chứng dấu hiệu lâm sàng nhóm có hội chứng chèn ép tủy đơn 38 Bảng 3.11 Các triệu chứng dấu hiệu lâm sàng nhóm có hội chứng chèn ép rễ tủy kết hợp 40 Nhận xét: Tê bì chi rối loạn cảm giác rễ cổ chiếm tỷ lệ cao (66,7%) 40 41 41 Bệnh án minh họa :Bệnh nhân Ngô văn B 58t, lâm sàng có hội chứng rễ tủy kết hợp đau vai gáy lan xuống cánh tay, cẳng tay đến ngón tay phải, lại khó, giảm phản xạ gân xương tay, tăng phản xạ gân xương hai chân, rối loạn cảm giác tay phải Hình ảnh cộng hưởng từ :Thoát vị đĩa đệm từ C3 đến C7 thoát vị C3-C4, C4-C5 thể trung tâm, C5C6, C6-C7 thể cạnh trung tâm trái gây hẹp nặng ống sống 41 Bảng 3.12 đối chiếu dấu hiệu chèn ép rễ với vị trí thoát vị cộng hưởng từ (nhóm có hội chứng rễ đơn thuần) 42 43 43 Bệnh án minh họa : Bệnh nhân Mai Gia T 70t, lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ đơn : Bệnh nhân đau vai gáy, hạn chế vận động cột sống cổ, đau rối loạn cảm giác mặt sau cánh tay, đến cẳng tay phải, đến ngón tay bàn tay phải, giảm phản xạ hầu hết gân vùng cánh tay phải, đau giảm kéo dọc cột sống cổ Hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị tầng từ C2 đến C7, nhiều C5-C6, C6-C7 gây hẹp lỗ ghép phải 43 Bảng 3.13 Đối chiếu dấu hiệu chèn ép rễ với vị trí thoát vị cộng hưởng từ (nhóm có hội chứng rễ tủy kết hợp) .44 45 45 Bệnh án minh họa 5: Bệnh nhân Nguyễn xuân C lâm sàng có hội chứng chèn ép tủy đơn : liệt tay ngoại vi, chân kiểu trung ương, tăng phản xạ gân xương chân, giảm phản xạ gân xương tay phim chụp cộng hưởng từ có biểu hẹp ống sống độ III vị trí C6-C7 tăng tín hiệu tủy ngang mức T2 45 Bảng 3.14 Số tầng thoát vị 46 Số tầng TVDĐ .46 tầng 46 tầng 46 tầng 46 tầng 46 tầng 46 Tổng số 46 Số bệnh nhân (n) 46 19 46 16 46 14 46 46 46 56 46 Tỷ lệ (%) 46 33,9 46 28,6 46 25 46 7,1 46 5,4 46 10 46 Nhận xét: thoát vị đĩa đệm tầng tầng chiếm tỷ lệ cao (33,9%) (28,6%), đặc biệt có bệnh nhân thoát vị tầng chiếm (5,4%) .46 46 46 Bệnh án minh họa 6: Lương V 74T lâm sàng có hội chứng chèn ép tủy đơn Hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm tầng từ C2 đến C7 có tăng tín hiệu tủy T2 cắt dọc 46 Bảng 3.15 Số bệnh nhân theo vị trí thoát vị 46 Bảng 3.16 vị trí thoát vị đĩa đệm 47 Bảng 3.17 biểu thoái hóa cột sống cổ ảnh cắt đứng dọc 49 Bảng 3.18 Các biểu ảnh cắt dọc 49 Nhận xét: Tất bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm sau Đó ổ đồng tín hiệu với đĩa đệm nhô khỏi bờ sau thân đốt sống thấy rõ T1 T2 cắt đứng dọc Đa số đĩa đệm thoát vị giảm tín hiệu T2 (92,9%), giảm chiều cao đĩa đệm (85,7%), chèn ép khoang dịch não tủy ngang thoát vị (82,1%), tăng tín hiệu tủy ngang vị trí thoát vị T2 (67,9%) 49 Bảng 3.19 biểu ảnh T1 T2 cắt ngang (n=123) 49 Nhận xét: Số bệnh nhân thoát vị trung tâm sau chiếm tỷ lệ cao (49,59%) 50 Bảng 3.20 Đối chiếu hình ảnh cắt dọc cắt ngang (n=123) .50 HA cắt dọc 50 HA cắt ngang 50 C2/3 50 C3/4 50 C4/5 50 C5/6 50 C6/7 50 Tổng số 50 Thoát vị trung tâm 50 50 18 50 16 50 21 50 50 61 50 Thoát vị cạnh TT bên 50 50 50 50 50 50 24 50 Thoát vị cạnh TT bên 50 50 50 50 50 50 21 50 Thoát vị vào lỗ ghép .50 50 50 50 50 50 17 50 Tổng số 50 50 31 50 32 50 38 50 19 50 123 50 Nhận xét: Thoát vị đĩa đệm chủ yếu gặp vị trí trung tâm 50 Bảng 3.21 Đối chiếu hội chứng lâm sàng với vị trí thoát vị 51 Bảng 3.22 Mức độ hẹp ống sống theo Kang Yusuhn (2011) 51 Bảng 3.23 Mối liêm quan mức độ hẹp ống sống va hội chứng lâm sàng theo phân độ Kang Yusuhn (2011) 52 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu đốt sống cổ Hình 1.2: Cột sống cổ thẳng .6 Hình 1.3 Cột sống cổ nghiêng Hình 1.4 Hình ảnh đĩa đệm cột sống cổ Hình 1.5 Liên quan giải phẫu đốt sống cổ C4 Hình 1.6 Sơ đồ phân bố thần kinh cảm giác thể .10 Hình 1.7 Phân loại thoát vị đĩa đệm theo mối tương quan với dây chằng dọc sau 13 Hình 1.8 Hình thoái hóa cột sống cổ (trên phim chụp X quang cột sống cổ) 17 Hình 1.9 Hình ảnh CHT bình thường cột sống cổ 18 Hình 1.10 Cách đo đường kính trước sau ống sống cổ 20 (A) (B) 21 (C) (D) 21 Hình 1.11 Phân độ hẹp ống sống theo Yusuhn Kang cộng (2011) .21 A.Không có dấu hiệu hẹp ống sống độ O 21 B.(B) cho thấy hẹp ống sống độ I khoang dịch não tủy bị xóa 50%, thoát vị đĩa đệm C4-C5, C5-C6,C6-C7, đầu mũi tên 22 C.(C) Hẹp ống sống độ II vị trí thoát vị C4-C5 mũi tên trắng chưa làm thay đổi tín hiệu tủy ngang thoát vị, hẹp ống sống độ vị trí C5-C6, C6-C7 22 D (D) Hẹp ống sống độ III vị trí C5-C6 có tăng tín hiệu tủy T2 đứng dọc ngang mức thoát vị 22 Phân độ có liên quan đến hội chứng chèn ép tủy lâm sàng, giúp nhà ngoại khoa tiên lượng tốt trước phẫu thuật, so sánh kết trước sau phẫu thuật 22 Hình 1.12 Ống sống cổ thành phần liên quan 22 Hình 2.1 Xquang cột sống cổ tư 29 Hình 2.2 Xquang MRI cột sống cổ 30 Hình 3.2 Hình chụp cộng hưởng từ bệnh nhân V 39 Hình 3.3 Ảnh chụp cộng hưởng từ bệnh nhân B 41 Hình 3.4 Hình chụp cộng hưởng từ bệnh nhân T 43 Hình 3.5 Hình chụp cộng hưởng từ bệnh nhân C 45 Hình 3.6 Hình chụp cộng hưởng từ bệnh nhân V 46 Hình 3.7 Thoát vị đĩa đệm theo vị trí thường gặp 48 [...]... Chất xám Hình 1.9 Hình ảnh CHT bình thường của cột sống cổ 19 Thông thường, việc chụp cộng hưởng từ cột sống cổ gồm chụp ảnh định hướng, ảnh T1 và T2 cắt dọc và cắt ngang Ngoài ra có thể chụp cộng hưởng từ tủy sống hoặc chụp động mạch đốt sống [42] Trên ảnh cộng hưởng từ, đĩa đệm có ranh giới rõ, là tổ chức giảm tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên ảnh T2 do có nhiều nước Khối thoát vị đĩa đệm là... lý trị liệu và các liệu pháp phản xạ 24 * Dùng thuốc * Kéo giãn cột sống cổ 1.5.2 Điều trị ngoại khoa SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 25 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Bao gồm 56 bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán xác định là Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, tại Bệnh Viện Bạch Mai và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Thời gian nghiên cứu: từ tháng12/2013... RL VĐ kiểu rễ cổ 9 36 RL PX kiểu rễ cổ 14 56 Teo cơ chi trên 1 4 Dấu hiệu spurling 14 56 Dấu hiệu bấm chuông 7 28 Đau và RL cảm giác kiểu rễ cổ 20 80 Điểm đau cột sống cổ 24 96 Đau và co cứng cơ cạnh cột sống cổ 23 92 Hạn chế vận động cột sống cổ 17 68 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có triệu chứng, điểm đau cột sống cổ (96%), đau và co cứng cơ cạnh cột sống cổ (92%), rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ (80%), ngoài... sau - Hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ra sau, ra trước, vào thân đốt sống  Hình ảnh T2 cắt đứng dọc nhằm phát hiện: - Giảm tín hiệu đĩa đệm cổ - Hình ảnh thoát vị đĩa đệm - Đè ép khoang dịch não-tủy - Tăng tín hiệu tủy tại vị trí chèn ép - Rách, phì đại dây chằng dọc sau, dây chằng vàng  Hình ảnh T1 hoặc T2 cắt ngang nhằm phát hiện: - Thoát vị trung tâm 31 - Thoát vị cạnh trung tâm - Thoát. .. bệnh nhân Bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn sau: 2.1.2.1 Lâm sàng có hội chứng cột sống cổ và hoặc một trong ba hội chứng sau: Hội chứng chèn ép rễ Hội chứng chèn ép tủy cổ Hội chứng chèn ép rễ tủy kết hợp 2.1.2.2 Cận lâm sàng Tất cả những bệnh nhân trên phim chụp cộng hưởng từ cột sống cổ có biểu hiện TVCSC 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân có TVCSC kết hợp với bệnh lý tại cột sống cổ. .. động được là nhờ ĐĐ và các khớp nối các đốt sống với nhau Sự đàn hồi của ĐĐ đảm bảo cho cột sống quay được xung quanh 3 trục [26] - Trục ngang: Cột sống gấp, cúi về trước và ưỡn ra sau - Trục dọc: Cột sống nghiêng sang trái và sang phải - Trục đứng: Cột sống quay quanh trục, tức là xoay nghiêng sang 2 bên * Chức năng tạo hình dáng cột sống 1.3 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cổ 1.3.1 Bệnh nguyên Chức năng... có đường kính ống sống dưới 10mm được coi là hẹp ống sống cổ va dễ có biểu hiện lâm sàng khi bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hơn các bệnh nhân có đường kính ống sống trên 13mm Việc đánh giá đường kính ống sống liên quan đến chỉ định, tiên lượng, lựa chọn phẩu thuật Năm 2009, Morishita Y và các cộng sự , trong phương pháp nghiên cứu đã đo đường kính ống sống bằng cách chụp cộng hưởng từ theo mặt phẳng... cổ đơn thuần 7 12,5 Chèn ép rễ - tủy kết hợp 24 42,86 Nhận xét: Hội chứng cột sống cổ (53,6%), hội chứng chèn ép rễ, tủy đơn thuần là (44,64%) và (12,5%), hội chứng chèn ép rễ-tủy kết hợp (42,86%) Bảng 3.6: Các triệu chứng của hội chứng cột sống cổ Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ (n=56) (%) Đau và co cứng các cơ cạnh cột sống cổ 35 62,5 Có điểm đau cột sống cổ 37 66,1 Hạn chế vận động cột sống. .. Trượt đốt sống - Dị tật bẩm sinh/ Chụp cộng hưởng từ cột sống cổ Bệnh nhân được chụp CHT trên máy Aris II, có từ lực 0,3 Tesla và máy Siemens 1,5 Tesla 30 Hình 2.2 Xquang và MRI cột sống cổ Phương pháp phân tích kết quả: dùng các hình ảnh T1, T2 cắt đứng dọc và T1, T2 cắt ngang để chẩn đoán:  Hình ảnh T1 cắt đứng dọc nhằm phát hiện: - Mất đường cong sinh lý, gù - Giảm chiều cao thân đốt sống - Hẹp... sống hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ Phương pháp này được chỉ định khi không chụp được cộng hưởng từ hoặc khi cần biết rõ hơn về xương Nhưng 18 đây là phương pháp can thiệp nên phải nằm viện qua đêm và hình ảnh từ đốt sống C4- D1 hay bị nhiễu do vai bệnh nhân [16] 1.4.3.4 Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ cho phép đánh giá được cả tủy sống, rễ thần kinh, đĩa đệm, dịch não tủy, dây chằng và ... (%) Đau tăng ho hắt 28 Đau giảm kéo giãn 11 44 Tê bì chi 14 56 RL VĐ kiểu rễ cổ 36 RL PX kiểu rễ cổ 14 56 Teo chi Dấu hiệu spurling 14 56 Dấu hiệu bấm chuông 28 Đau RL cảm giác kiểu rễ cổ 20 80... xét: tổng số đĩa đệm bị thoát vị nhóm có hội chứng rễ tủy kết hợp (56) đa số bệnh nhân bị đau rối loạn cảm giác phù hợp lâm sàng 37 /56 triệu chứng khác chiếm tủy 45 A.ảnh T1 đứng dọc B.ảnh T2 đứng... đệm cộng hưởng từ: Bảng 3.18 Các biểu ảnh cắt dọc Hình ảnh cộng hưởng từ Số bệnh nhân Tỷ lệ (n =56) 56 52 48 46 38 (%) 100 92,9 85,7 82,1 67,9 0 TVĐĐ sau Giảm tín hiệu đĩa đệm ảnh T2 Giảm chiều