NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ TUYẾN TIỀN LIỆT TRƯỚC và SAU nút ĐỘNG MẠCH điều TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ BÌNH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ TUYếN TIềN LIệT TRƯớC Và SAU NúT ĐộNG MạCH ĐIềU TRị Tăng Sinh LàNH TíNH TUYếN TIềN LIệT Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 60720166 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Nguyễn Xuân Hiền HÀ NỘI - 2017 2 LỜI CẢM ƠN Luận văn tốt nghiệp bác sỹ cao học hoàn thành Bệnh viện Bạch mai Có luận văn tốt nghiệp này, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới đến Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch mai, trường Đại học Y Hà nội, phòng đào tạo sau đại học, trung tâm đào tạo đạo tuyến bệnh viện Bạch mai, đặc biệt GS.TS Phạm Minh Thông, TS Nguyễn Xuân Hiền tạo điều kiện hết mức những ngày đầu tiên thực đề tài, trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, giúp đỡ em với những dẫn khoa học quý giá suốt q trình triển khai, nghiên cứu hồn thành đề tài Em xin chân thành cảm ơn bác sỹ, kỹ thuật viên, bác sỹ nội trú anh chị học viên sau đại học cơng tác, học tập khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai những người em học tập làm việc chia những kinh nghiệm, động viên giúp đỡ em nhiều trình học tập Em xin bày tỏ lòng biết ơn đến Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc bác sỹ khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh, Bệnh viện Giao thơng vận tải TW hết sức tạo điều kiện em học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, với tất lòng kính trọng mình, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ em, chồng anh, chị, em những người thân gia đình em, những người hết lòng u thương, ln bên cạnh động viên quan tâm mọi mặt để em đạt kết ngày hôm Hà Nội, ngày 29 tháng năm 2017 Học viên Nguyễn Thị Bình 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Bình, Học viên Bác sỹ cao học khóa 24, trường đại học y hà nội, chun ngành Chẩn đốn hình ảnh, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực sự hướng dẫn TS Nguyễn Xuân Hiền Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật những cam kết Hà Nội, ngày29 tháng8 năm 2017 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Bình 4 DANH MỤC VIẾT TẮT IPSS : International Prostate Symptom Score (Thang điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt) TTL : Tuyến tiền liệt PSA : Prostate-specific antigen (Kháng nguyên đặc hiệu với tuyến tiền liệt) PVA : Polyvinyl alcohol PVR : Postvoid residual volume (thể tích nước tiểu tồn dư) Q max : Peak urinary flow (lưu lượng dòng tiểu cao nhất) Qol : Quality of life (chất lượng sống) SA : Siêu âm BPH : Benign prostate hyperplasia (Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt) PAE : Prostate artery embolisation (Nút động mạch tuyến tiền liệt) TSLTTTL: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt TS: tăng sinh 5 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐƠ ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) bệnh lành tính phổ biến, gặp nam giới 60 tuổi 50%, 30% số có biểu triệu chứng đường tiết niệu thấp [1] phì đại tiền liệt tuyến gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người bệnh tiểu đêm, tiểu nhiều lần, đái khó Ngày phương pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa có hiệu [2], [3] có phương pháp điều trị bảo tồn laser, nút động mạch tuyến tiền liệt… Nút động mạch tuyến tiền liệt lần đầu tiên làm giới năm 2009 Từ đến phương pháp ngày khẳng định vai trò điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Phương pháp nút động mạch tuyến tiền liệt cho điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt chứng minh phương pháp an toàn hiệu quả, cải thiện triệu chứng đường tiểu kết hợp với giảm khối lượng tiền liệt tuyến [4], [5] Do phương pháp điều trị hiệu cho bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có nhiều loại, loại phì đại chuyển tiếp hai bên (35%), phì đại vùng sau niệu đạo (10%), phì đại chuyển tiếp vùng sau niệu đạo (46%), phì đại vùng sau niệu đạo có cuống lồi vào bàng quang… đặc biệt chụp CHT Ralldan, Wasserman cộng sự phân loại [6], [7] phân loại cách xác loại phì đại tuyến tiền liệt từ chọn phương pháp điều trị cho hiệu Ở Việt Nam có số nghiên cứu nút động mạch TTL chưa có nghiên cứu phân loại hiệu loại sau nút mạch Để nghiên cứu hiệu định nút mạch tiến hành nghiên cứ đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng tuyến tiền liệt trước sau nút động mạch điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt”với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng phân loại cộng hưởng từ tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có định nút mạch Đánh giá kết sau điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt nút mạch CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu tuyến tiền liệt Hình thể ngồi: tuyến nhìn từ xuống hình nón mà đáy 1/3 (ngay bàng quang), đỉnh 1/3 dưới, phần giữa 1/3 giữa Thùy sau Thùy giữa Thùy bên Niệu đạo Thùy trước Thùy giữa Thùy sau Thùy trước Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt [8] (Nguồn: Frank H.Neter.MD; ATLAS giải phẫu người; Tr 373) Vị trí: nằm phía trước trực tràng, sau xương mu bàng quang, bao quanh đoạn niệu đạo tiền liệt Tuyến tiền liệt (TTL) tuyến sinh dục nam, nằm khoang ngồi phúc mạc Sau tuổi dậy TTL nặng khoảng 25gram, với kích thước: chiều dài 3,5cm, chiều rộng 4,0cm chiều sâu (chiều trước - sau) 2,5cm Khái niệm hữu ích đánh giá bệnh nhân TSLTTTL [9] TTL bao quanh niệu đạo đổ chất tiết vào niệu đạo TTL có chứa enzyme PSA (Prostate Specific Antigen) giúp hóa lỏng tinh dịch cách phá bỏ yếu tố gây đông muối acid citric – chất cung cấp lượng cho tinh trùng hoạt động Chuyển tiếp Xơ đệm Ngoại vi Central zone: vùng trung tâm (25%) Peripheral zone: vùng ngoại vi (65% V) Transition zone: vùng chuyển tiếp (5%) Anteriorfibromuscularstroma: mô đệm xơ- (5%) Hình 1.2: cấu tạo tuyến tiền liệt [10] Trung tâm 10 Cấu tạo: gồm khoảng 20-30 phức hợp tuyến dạng ống-túi bọc cấu trúc xơ trơn, bên bao xơ dày McNeal phân chia TTL thành vùng: + Vùng ngoại vi (chiếm khoảng 65% thể tích tuyến, chứa hầu hết mô tuyến) vùng hay phát sinh ung thư TLT + Vùng trung tâm (chiếm khoảng 25% thể tích tuyến, bao quanh vùng chuyến tiếp đáy) Những ống dẫn tinh, túi tinh vào trung tâm ống phóng tinh xuyên qua Vùng tương đối đề kháng với trình bệnh lý nơi phát sinh 5% ung thư TTL + Vùng chuyển tiếp (chứa khoảng % thể tích tuyến, chứa mơ tuyến bao quanh đoạn gần niệu đạoTLT) vùng gây TS u phì đại TLT tạo thành hai thùy bên TLT + Vùng đệm (chiếm khoảng 5% thể tích tuyến, nằm phía trước, chứa hầu hết mơ xơ- cơ) Vùng trung tâm chuyển tiếp khó phân biệt khó phân biệt hình ảnh gọi chung tuyến trung tâm Ngoài chức ngoại tiết (tiết dịch đổ vào niệu đạo) có chức nội tiết Tuyến hay phì đại người già gây bí tiểu 1.2 Tởng quan tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1.2.1 Định nghĩa Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt sự tăng kích thước, thay đổi hình thái TTL quan sát đại thể cho thấy hình ảnh những dải xơ chiếm ưu [11], [12] Những thập niên gần đây, sự phát triển mô bệnh học cho thấy chất bệnh lý TSLTTTL những dải xơ có sự tăng sinh tế bào tuyến mơ đệm Vì TSLTTTL thường dùng với thuật ngữ sản TTL hay phì đại LT TTL hay TSLTTTL [11], [13], [14] Hiện thuật ngữ thức tăng kích thước tuyến tiền liệt TSLTTTL 10 5= có lần trở lên H6: Thời gian qua có lần ơng tiểu yếu? Số lần 0= hồn tồn khơng 1= có lần 2= có lần 3= có lần 4= có lần 5= có lần trở lên 1=1 ngày 2=1 tuần 3=2 tuần 4=1 tháng H7: thời gian qua có lần ơng tiểu bị ngừng lại sau lại tiểu lại nhiều Số lần 0= hồn tồn khơng 1= có lần 2= có lần 3= có lần 4= có lần 5= có lần trở lên 1=1 ngày 2=1 tuần 3=2 tuần 4=1 tháng H8:Thời gian qua có lần ông phải rặn (hoặc cố sức) tiểu Số lần 0= hồn tồn khơng 1= có lần 2= có lần 3= có lần 4= có lần 5= có lần trở lên 1=1 ngày Chất lượng cuộc sống ( QoL): 91 2=1 tuần 3=2 tuần 4=1 tháng H9 Nếu ông phải sống tình trạng tiết niệu ơng cảm thấy Rất tốt Tốt Tạm Vừa phải Khơng thích thú Khốn khổ Không thể chịu PSA: Qmax( lưu lượng dòng tiểu) Nước tiểu tồn dư III, ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH TRƯỚC NÚT MẠCH A, Siêu âm a, Thể tích tuyến H10 Trước nút Rộng (cm): Dọc (cm): Dày (cm): Thể tích (cm3): b, Tính chất tuyến: H11 Hình thái tuyến 1= Bình thường 2= Lồi vào BQ 3= To thuỳ giữa 4= To thuỳ phải 5= To thuỳ trái 6= Khác (ghi rõ): *Tình trạng bàng quang trước nút SA H12:Túi thừa bàng quang SA trước nút = Khơng có = Bên phải 92 = Bên trái = Khác (ghi rõ) H13 Sỏi bàng quang SA trước nút = Khơng có = Vùng đáy = Vùng Cổ = Khác (ghi rõ) + Độ dày thành Bàng quangtrên SA trước nút + Sỏi hệ tiết niệu SA trước nút = Khơng có = Có (ghi rõ vị trí) * H14 Thể tích TTL siêu âm sau nút tháng Rộng (cm): Dọc (cm): Dày (cm): Thể tích (cm3): *Tình trạng bàng quang: sau nút tháng SA H15 Túi thừa bàng quang SA sau nút 3tháng = Khơng có = Bên trái = Bên phải = Khác (ghi rõ) H16.Sỏi bàng quang SA sau nút tháng = Khơng có = có H17 Đợ dày thành Bàng quang SA sau nút tháng(cm) H18 Sỏi hệ tiết niệu SA sau nút tháng = Khơng có = có B Cợng Hưởng Từ Cợng hưởng từ trước nút mạch H19 Thể tích tuyến: đo lần 1: 93 Rộng (cm): Dọc (cm): Dày (cm): Thể tích (cm3): đo lần 2: Rộng (cm): Dọc (cm): Dày (cm): Thể tích (cm3): H20.Hình thái tuyến 0= loại 0: Bình thường 1= loại 1: phì đại vùng chuyển tiếp bên 2= loại 2: phì đại vùng trung tâm sau niệu đạo 3= loại 3: phì đại chuyển tiếp trung tâm sau niệu đạo 4=loại 4: phì đại cuống phát triển từ bề mặt tuyến quanh niệu đạo 5= loại 5: phì đại chuyển tiếp +phì đại cuống từ tuyến qua niệu đạo 6= loại 6: phì đại tuyến quanh niệu đạo lệch vùng tam giác bàng quang 7= loại 7: hỗn hợp H21 Đăc điểm hình ảnh chuỗi xung trước nút Đặc điểm tín T1W Trung tâm hiệu T2W Ngoại vi Trung tâm DW1 Ngoại vi Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu Đồng tín hiệu H22: Tính chất ngám thuốc sau tiêm nhu mơ tuyếntrước nút Nhu mô tuyến sau tiêm trước nút Đồng 94 Trung tâm Ngoại vị ADC Không đồng ± SD H23 Tính chất nhu mơ tuyến 1= Đồng 2= không đồng Cộng hưởng từ sau tháng H24 Thể tích tồn tuyến Đo lần 1 Rộng (cm): Dọc (cm): Đo lần 2: Dày (cm): Thể tích (cm3): Rộng (cm): Dọc (cm): Dày (cm): Thể tích (cm3): H25 Đăc điểm hình ảnh chuỗi xung sau nút Đặc điểm tín T1W Trung tâm hiệu T2W Ngoại vi Trung tâm DW1 Ngoại vi Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu Đồng tín hiệu H26: Tính chất ngám thuốc sau tiêm nhu mô tuyến sau nút Nhu mô tuyến sau tiêm sau nút Đồng Không đồng ± SD 95 Trung tâm Ngoại vị ADC H27 Vùng nhồi máu = Khơng = Có H28 Thể tích vùng nhồi máu đo lần 1: Rộng (cm): Dày (cm): Thể tích (cm3): Dọc (cm): đo lần 2: Rộng (cm): Dọc (cm): Dày (cm): Thể tích (cm3): H30 Vị trí vùng nhồi máu = Vùng chuyển tiếp = Vùng ngoại vi = Vùng trung tâm H31 Tăng tín hiệu T1W/ vùng nhồi máu 0= Khơng1 = Có C: Tóm tắt triệu chứng gây tăng sản lành tính tuyến tiền liệt trước nút, sau nút mạch tháng Đặc điểm IPSS (điểm) Trước nút 96 QoL Q max ( ml/s) Nước tiểu tồn (ml) PSA ( ng/ ml) Siêu âm V ( cm3) CHT V( cm3) Sau nút tháng BỆNH ÁN MINH HỌA I, Hành Họ tên: Lê Văn H Tuổi: 67 Nam Địa chỉ: phường Hạ Long- thành phố Nam Định Số hồ sơ vào viện:160045283BM Ngày vào viện: 6/12/2016 Ngày nút mạch: 8/12/2016 Ngày viện: 12/12/2016 II, Triệu chứng lâm sàng trước nút mạch 1, lý vào viện : tiểu khó 2, Tiền sử: tăng huyết áp điều trị 3, IPSS: 20 điểm 4, Chất lượng sống: QoL=5 5, PSA toàn phần : 6,04 ng/ml, PSA tự do:1,02 6, Lưu lượng dòng tiểu cao 12,7 ml 7, Nước tiểu tồn dư: 30ml 8, Thăm trực tràng: thấy tiền liệt tuyến to, đàn hồi, đồng nhất, không đau, nhân rắn thùy, ranh giới rõ, khơng có tượng xâm lấn III, Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước nút mạch 1, Siêu âm: 97 Kích thước:52x60x50 tương đương 81g Tính chất hình thái tuyến: to thùy phải trái Tình trạng bàng quang: +túi thừa BQ: khơng có + Sỏi BQ: khơng có + độ dày thành BQ: 3mm 2, Cộng hưởng từ + T1W: đồng tín hiệu ngoại vi Kích thước : 54x56x45 tương đương trung tâm tuyến 70g Hình thái tuyến: loại 1: phì đại vùng chuyển tiếp bên Đặc điểm hình ảnh chuỗi xung trước nút: +T2W: ngọaị vi tín hiệu cao, khơng có nốt Trung tâm tuyến khơng đồng có nốt TS tăng tín hiệu mơ tuyến xen lẫn nốt TS giảm tín hiệu mơ đệm 98 + DWI, ADC: tăng tín hiệu ngoại vi trung tâm, khơng có nốt bất thường + Sau tiêm: ngoại vi ngấm thuốc, trung tâm ngấm thuốc không đồng IV, Đặc điểm sau nút tháng Đặc điểm IPSS (điểm) 99 QoL Q max ( ml/s) PVR (ml) PSA (ng/ ml) SA CHT V( cm3) V( cm3) Trước nút 20 12,7 30 6,04 81 70 Sau nút tháng 18 10 2,2 50 51 Hình ảnh siêu âm sau nút tháng Hình ảnh CHT sau nút tháng + T1W: hình tăng tín hiệu vùng nhồi máu T1 in – out phase vùng chuyển tiếp bên phải + T2W: vùng nhồi máu giảm tín hiệu + DWI, ADC: vùng nhồi máu giảm tín hiệu DWI ADC 100 + Sau tiêm: vùng nhồi máu không ngấm thuốc Thể tích vùng nhồi máu 14x13x12 tương đương 1,14g Vị trí vùng nhồi máu: vùng chuyển tiếp BỆNH ÁN MINH HỌA I, Hành Họ tên: Hoàng Văn L Tuổi: 70 Địa chỉ: Kiến An- Hải Phòng Số hồ sơ vào viện:160047015BM Ngày vào viện:14/12/2016 Ngày nút mạch: 15/12/2016 Ngày viện: 19/12/2016 II, Triệu chứng lâm sàng trước nút mạch 1, lý vào viện : tiểu khó 2, Tiền sử: khỏe mạnh 3, IPSS: 26 điểm 4, Chất lượng sống: QoL=4 101 Nam 5, PSA : 9,24 ng/ml, PSA tự do:0,72 6, Lưu lượng dòng tiểu cao ml 7, Nước tiểu tồn dư: 20ml 8, Thăm trực tràng: thấy tiền liệt tuyến to, đàn hồi, đồng nhất, khơng đau, khơng có nhân rắn thùy, ranh giới rõ, khơng có tượng xâm lấn III, Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước nút mạch Siêu âm Kích thước:49x40x40 tương đương 41g Tính chất hình thái tuyến: bình thường Tình trạng bàng quang: +túi thừa BQ: khơng có + Sỏi BQ: khơng có + độ dày thành BQ: 3mm 2.Cợng hưởng từ Kích thước : 48x42x38tương đương 39g Hình thái tuyến: loại 1: phì đại vùng chuyển tiếp bên Đặc điểm hình ảnh chuỗi xung trước nút +T1W: đồng tín hiệu trung tâm ngoại vi 102 +T2W: trung tâm tuyến nhu mô không đồng gồm TS mơ đệm giảm tín hiệu, nốt TS mơ tuyến tăng tín hiệu ( nốt foci) Ngoại vi tín hiệu cao đồng khơng có nốt +DWI: vùng TS hạn chế khuếch tán +Sau tiêm: ngoại vi ngấm thuôc kém, trung tâm ngấm thuốc đồng III, Đặc điểm sau nút tháng Đặc điểm IPSS (điểm) 26 Trước nút 103 QoL Q max ( ml/s) PVR (ml) 20 PSA (ng/ ml) 9,24 SA CHT V( cm3) V( cm3) 41 39 1,44 27 26 Sau nút tháng Hình ảnh CHT sau nút tháng +T1W: vùng nhồi máu tăng tín hiệu +T2W: vùng nhồi máu giảm tín hiệu T1W chuyển tiếp hai bên, bên T2W trái to +DWI:vùng nhơi máu giảm tín +Sau tiêm: vùng nhồi máu vùng hiệu : chuyển tiếp , không ngấm thuốc, thể tích vùng nhồi máu 11x11x11~0,7g 104 105 ... tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng phân loại cộng hưởng từ tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có định nút mạch Đánh giá kết sau điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt nút mạch CHƯƠNG TỔNG... điều trị bảo tồn laser, nút động mạch tuyến tiền liệt Nút động mạch tuyến tiền liệt lần đầu tiên làm giới năm 2009 Từ đến phương pháp ngày khẳng định vai trò điều trị tăng sinh lành tính tuyến. .. prostate hyperplasia (Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt) PAE : Prostate artery embolisation (Nút động mạch tuyến tiền liệt) TSLTTTL: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt TS: tăng sinh 5 MỤC LỤC DANH