NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG PHÙ HOÀNG điểm DO đái THÁO ĐƯỜNG tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHƯỚC HẢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : CK62725601 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Xuân Hiệp TS Vũ Tuấn Anh HÀ NỘI - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính năm 2000 tồn giới có khoảng 171 triệu người mắc bệnh ĐTĐ dự đoán đến năm 2030 số người mắc bệnh ĐTĐ toàn giới 366 triệu người Tại Việt Nam tình hình mắc bệnh ĐTĐ có chiều hướng gia tang Theo điều tra dịch tễ học Tạ Văn Bình cộng (2003), tỷ lệ ĐTĐ cao khu vực thành phố 4,4% tỷ lệ ĐTĐ chung cho nước 2,7% Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng đại mạch vi mạch quan đích thận, tim, mắt Tại mắt, bệnh gây nhiều biến chứng sụp mi, liệt vận nhãn, hay tổn hại nhiều cấu trúc nội nhãn đục thể thủy tinh, glôcôm tân mạch; đặc biệt bệnh võng mạc ĐTĐ, có phù hoàng điểm ĐTĐ Phù hoàng điểm ĐTĐ bệnh lý thường gặp gây giảm thị lực giai đoạn sớm BNĐTĐ Ở Hoa Kỳ năm 1994, số 5,8 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, có tới 565.000 BN bị phù hoàng điểm Một số tác giả khác công bố số tương tự, tức số mắc vào khoảng 10% số BNĐTĐ Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu cơng bố tình hình mắc bệnh, có lẽ số BN bị phù hoàng điểm ĐTĐ tăng nhiều tương ứng với tốc độ tăng bệnh ĐTĐ nói chung Việc can thiệp kịp thời ngăn ngừa tiến triển bệnh sang giai đoạn muộn, gây giảm thị lực nặng nề không hồi phục bong dịch võng mạc vùng hoàng điểm 3 Gần đây, với phát triển nhãn khoa Việt Nam, sở nhãn khoa chuyên sâu Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, trang bị nhiều phương tiện chẩn đoán điều trị đại chụp mạch ký huỳnh quang, chụp OCT, laser võng mạc hệ mới, tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi điều trị phù hồng điểm ĐTĐ Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phù hoàng điểm ĐTĐ Xác định mối liên quan phù hoàng điểm ĐTĐ với yếu tố khác 4 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý võng mạc vùng hoàng điểm 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu chức võng mạc hoàng điểm Củng mạc Hắc mạc Màng Bruch 1- Lớp biểu mô sắc tố 2- Lớp tế bào cảm thụ (TB nón/gậy) 3- Lớp ngăn ngồi 4- Lớp hạt ngồi 5- Lớp rối 6- Lớp hạt 7- Lớp rối 8- Lớp tế bào hạch 9- Lớp sợi thần kinh 10-Lớp ngăn Hình 1.1: Giải phẫu võng mạc Hình 1.2: Phân bố thị lực hồng điểm chu biên - Thị lực màu: Chỉ riêng vùng hồng điểm cho thị lực màu, vùng khác võng mạc khơng có chức - Thị lực lập thể: Chỉ có vùng hồng điểm cho thị lực lập thể 1.1.2.Vị trí hồng điểm phân bố tế bào vùng hồng điểm Hình 1.3 Sơ đồ vùng hoàng điểm * Phân bố tế bào vùng hoàng điểm: * Sắc tố vùng hoàng điểm: * Màng Bruch 1.1.3 Mạch máu ni dưỡng võng mạc, hồng điểm * Hệ thống mạch máu võng mạc: * Hệ thống mạch máu hắc mạc: - Lớp mạch máu lớn - Lớp mạch máu vừa: nhánh lớp - Mao mạch hắc mạc nhánh lớp vừa 1.1.4 Hàng rào máu mắt * Hàng rào máu võng mạc * Hàng rào máu võng mạc 1.2 Bệnh ĐTĐ 1.2.1 Tình hình bệnh ĐTĐ giới Việt Nam ĐTĐ có chiều hướng phát triển nhanh toàn giới, khu vực tăng mạnh Châu Á Châu Phi Châu Phi: lan rộng đại dịch AIDS, số trường hợp dự đốn ĐTĐ lớn nhiều Châu Á nhà 61% số BN ĐTĐ đến năm 2010 Ở Việt Nam có nhiều tác giả NC tình hình dịch tễ học bệnh ĐTĐ số thành phố lớn nước Tạ Văn Bình CS (2003), tỷ lệ ĐTĐ cao khu vực thành phố là: 4,4% tỷ lệ ĐTĐ chung cho nước 2,7% Tỷ lệ ĐTĐ có chiều hướng gia tăng, đặc biệt thành phố lớn khu vực nội thành có tỷ lệ mắc bệnh cao 1.2.2 Các tổn thương bệnh ĐTĐ * Biến chứng vi mạch Bệnh thận ĐTĐ, bệnh thần kinh ĐTĐ, bệnh võng mạc ĐTĐ * Biến chứng đại mạch: biến chứng không đặc hiệu hay gặp BN ĐTĐ Tổn thương chủ yếu tắc động mạch chi dưới, động mạch vành, động mạch trung tâm võng mạc 1.2.3 Các tổn thương võng mạc * Cơ chế bệnh sinh: - Vi tắc mạch - Tăng tính thấm thành mạch * Các tổn thương võng mạc ĐTĐ - Vi phình mạch - Xuất huyết võng mạc - Xuất tiết võng mạc - Phù võng mạc - Các biến đổi mạch máu võng mạc - Các biến đổi dịch kính 1.3 Phù hoàng điểm ĐTĐ 1.3.1 Định nghĩa Phù hoàng điểm ĐTĐ tượng tích dịch ngoại bào võng mạc vùng hoàng điểm, biến chứng bệnh ĐTĐ 1.3.2 Tình hình bệnh giới Ở Hoa Kỳ năm 1994, số 5,8 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, có tới 565.000 người bị bệnh hồng điểm ĐTĐ, tức khoảng 1/10 số BNĐTĐ Tỷ lệ mắc phù hoàng điểm ĐTĐ liên quan chủ yếu tới thời gian mắc bệnh Tỷ lệ mắc phù hoàng điểm tăng theo mức độ trầm trọng bệnh võng mạc ĐTĐ Tỷ lệ đường máu cao kéo dài nguyên nhân quan trọng gây phù hoàng điểm Kết gần Klein cho biết giảm 1% tỷ lệ HbA 1C giảm tỷ lệ phù hoàng điểm sau 10 năm xuống 25% Mối liên quan tăng huyết áp, suy thận với phù hoàng điểm khơng thống tác giả giới Việc chẩn đoán tổn thương bệnh giai đoạn sớm góp phần có ý nghĩa vào chẩn đoán điều trị bệnh 8 1.3.3 Đặc điểm lâm sàng * Triệu chứng - Giảm thị lực: giảm nhẹ giai đoạn sớm, giai đoạn cuối giảm nhiều - Nhìn lóa, méo hình, rối loạn màu sắc giai đoạn đầu trục vàng-xanh, giai đoạn sau trục đỏ-lam * Triệu chứng thực thể - Phù hồng điểm khu trú: VM vùng HĐ dày lên hình vòng cung, vùng phù giới hạn xuất tiết cứng hình vòng cung - Phù HĐ lan toả: VM vùng HĐ dày lên, lan toả - Phù HĐ dạng nang: dịch tích VM vùng HĐ, tạo nên khoang dạng nang, nhìn thấy soi đáy mắt chụp mạch huỳnh quang - Ngoài ra, có hình thái hỗn hợp: phù khu trú kết hợp phù lan toả Tiêu chuẩn chẩn đốn phù hồng điểm theo ETDRS: VM dày lên vùng 500 µm từ điểm trung tâm Xuất tiết cứng vùng 500 µm từ điểm trung tâm, kết hợp với phù võng mạc kế cận (phù ngồi giới hạn 500 µm) 9 Vùng võng mạc dày lên có kích thước ≥ đường kính gai thị, cách trung tâm vòng đường kính gai thị Hạn chế tiêu chuẩn chẩn đốn ETDRS: - Khơng phân biệt phù dạng nang phù không dạng nang - Khơng định lượng xác mức độ phù 1.3.4 Cơ chế bệnh sinh - Phù hoàng điểm khu trú: dịch từ vi phình mạch Xuất tiết cứng võng mạc lipoprotein huyết tương thoát từ vi phình mạch - Phù hồng điểm lan tỏa: dịch thay đổi tính thấm, cộng thêm rãn hệ mao mạch hậu cực Sự rối loạn chức hàng rào máuVM chức hút dịch biểu mơ sắc tố góp phần thúc đẩy phù hoàng điểm lan tỏa 1.3.5 Tiến triển bệnh Phù hoàng điểm làm giảm thị lực từ từ, bệnh tiến triển chậm 10 Khi phù hoàng điểm kéo dài tiến triển nặng lên, dẫn đến bong dịch võng mạc vùng hoàng điểm 1.3.6 Các phương pháp chẩn đoán phụ trợ Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein: Soi đáy mắt, chụp đáy mắt hình ảnh Chụp OCT: Optical Coherence Tomography 1.4 Các phương pháp điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ 1.4.1 Tiêm corticoide nội nhãn 1.4.2 Tiêm anti-VEGF nội nhãn 1.4.3 Laser quang đông VM vùng HĐ 11 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu BN phù hoàng điểm ĐTĐ đến khám điều trị Bệnh viện Mắt Trung ương Thời gian: Từ tháng 5/2019 đến tháng 5/2020 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN Những BNđã chẩn đốn xác định phù hồng điểm ĐTĐ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BNphù HĐ ĐTĐ có kèm theo đục mơi trường suốt (như sẹo mờ giác mạc, đục thể thủy tinh, đục dịch kính, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc) mức độ nặng khơng có định chụp OCTA, chụp mạch huỳnh quang - BN tâm thần, không hợp tác sau giải thích - BN khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Loại hình nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả cắt ngang 2.2.2 Thiết kế xác định cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu Trong đó: n: Cỡ mẫu p: Thống kê WHO Tỉ lệ BNbị phù HĐ ĐTĐ dao động khoảng từ 3% đến 28% tùy vào thời gian mắc số BNbị ĐTĐ 12 α: Mức ý nghĩa thống kê 0,1 ∆: Sai số tỷ lệ cho thỏa đáng với nghiên cứu trước 10% Kết n=81 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu - Mẫu bệnh án nghiên cứu - Bảng đo thị lực - Nhãn áp kế Maclakop - Sinh hiển vi khám bệnh, kính volk +90D - Máy soi đáy mắt trực tiếp - Thuốc giãn đồng tử Mydrin P - Máy chụp OCT - Máy chụp mạch huỳnh quang 2.2.4 Qui trình nghiên cứu 2.2.4.1 Hỏi bệnh sử, tiền sử (theo mẫu bệnh án) Bước 1: Thu thập thông tin Bước 2: Ghi lại thông số Bước 3: Khám nội Bước 4: Khám mắt - Thử thị lực có chỉnh kính với bảng thị lực Snellen - Đánh giá thị lực theo quy định Tổ chức y tế giới năm 1985 - Khám bán phần trước: Xác định sẹo giác mạc, đục thể thủy tinh… - Khám phát tổn thương bán phần sau + Phù hoàng điểm khu trú + Phù HĐ lan tỏa + Phù HĐ dạng nang + Phù HĐ hỗn hợp 13 2.2.5 Quy trình kỹ thuật chụp OCT, chụp mạch huỳnh quang + Giải thích kỹ cho BNvề mục đích chụp OCT, chụp mạch huỳnh quang + Tra thuốc giãn đồng tử Mydrin P + BN chụp hay hai mắt tùy theo định + Xử lý ảnh chụp chương trình phân tích + Hình ảnh OCT, chụp mạch huỳnh quang BNđược in giấy đồng thời lưu trữ vào nhớ máy OCT, chụp mạch huỳnh quang + Các BNđược bác sỹ chụp OCT, chụp mạch huỳnh quang đọc kết 2.2.6 Đánh giá kết nghiên cứu 2.2.6.1 Đặc trưng nhóm nghiên cứu - Tuổi chia làm nhóm: 40,từ 40-60 tuổi 60 tuổi - Theo giới: nam, nữ - Trình độ học vấn: Chia làm nhóm phổ thơng, phổ thơng cao đẳng, đại học - Theo typ ĐTĐ: typ I typ II - Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: Được đánh giá theo nhóm - Sử dụng Insulin: Có hay không điều trị Insulin - Phân mức thị lực đánh giá theo tiêu chuẩn WHO + Thị lực mù: Thị lực sau chỉnh kính < ĐNT 3m + Rất kém: Thị lực sau chỉnh kính ĐNT 3m-dưới 20/60 + Kém: Thị lực sau chỉnh kính: 20/60-20/30 + Bình thường: Thị lực sau chỉnh kính ≥ 20/25 2.2.6.2 Đánh giá lâm sàng - Đánh giá giai đoạn bệnh: 14 + Không phát thấy phù HĐ + Phù HĐ ĐTĐ 2.2.7 Các số nghiên cứu Muc tiêu 1: Nhóm biến số Các biến số Đánh giá Phương pháp thu thập Công cụ Tinh theo năm Tuổi đặc Từ 40-60 Mẫu BANC Mẫu Trình độ Nữ Đại học Phỏng BANC Mẫu học vấn Typ ĐTĐ Phổ thông Typ vấn Phỏng BANC Mẫu vấn BANC Phỏng Mẫu vấn BANC Phỏng Mẫu vấn BANC Khám Mẫu làm sàng BANC Typ - Dưới năm điểm nhóm nghiên cứu Thống kê Trên 60 Nam1 Giới Chỉ số Dưới 40 Thời gian - Từ đến 10 năm mắc ĐTĐ - 10 đến 20 năm Sử dụng Insulin Thị lực - Trên 20 năm - Có - Không Đánh giá theo tiêu chuẩn who Muc tiêu 2: Nhóm Các Đánh giá Phương Cơng 15 biến số biến số Đánh giá hình thái mức độ phù hồng điểm - Vi phình mạch:có hay khơng Tổn - Xuất huyết đốm; có hay khơng thương - Phù HD có hay khơng võng - Phù võng mạc có hay khơng mac - Xuất tiết mềm có hay khơng - Tân mạch có hay khơng Đánh giá kiểm soát đường huyết Kiểm theo HbA1c soát - tốt đường - trung bình huyết - Kết - Vi mạch bất thường; có hay khơng - Vùng vơ mạch HD có hay khơng; chup - Độ dày vm; có hay khơng OCT - Vi phình mạch ; có hay khơng Kết - Vi mạch bất thường có hay khơng; - Vùng vơ mạch HD có hay khơng; chup - Vùng thiếu máu có hay khơng; - Tân mạch vm; có hay khơng Phân chia giai đoan phù HĐ - 0=Không phù - 1= Phù khu trú Đánh - 2= Phù tỏa lan giá - 3= Phù dạng nang giai - 4=Phù phối hợp đoan - 5= Phù kèm bệnh VMĐTĐ tăng bênh sinh mức độ nhẹ - 6= Phù kèm bệnh VMĐTĐ tăng sinh mức độ nặng pháp thu thập cụ Thống kê Hồ sơ BA nghiên cứu Thống kê Hồ sơ BA nghiên cứu Thống kê Hồ sơ BA nghiên cứu Thống kê Hồ sơ BA nghiên cứu Thống kê Hồ sơ BA nghiên cứu 2.2.7.2 Chỉ số tổn thương mạch máu võng mạc - Tỷ lệ chung phù HĐ ĐTĐ, phân loại hình thái giai đoạn bệnh - Tổn thương phù HĐ với tuổi, giới, mức độ thị lực - Tổn thương phù HĐ giai đoạn bệnh VMĐTĐ 16 2.3 Phân tích số liệu Xử lý số liệu chương trình SPSS 16.0 2.4 Khía cạnh đạo đức đề tài - Nghiên cứu tiến hành sau thông qua hội đồng xét duyệt đề cương Hội đồng đạo đức nghiên cứu hội đồng chuyên môn 17 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 5/2019 đến tháng 5/2020, tiến hành lấy đủ số BNnghiên cứu (81 mắt) BNĐTĐ có phù hoàng điểm đến khám điều trị khoa Bệnh Viện Mắt Trung ương 3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi giới Bảng 3.1 Đặc diểm BN theo tuổi giới Giới Nam n Tuổi Nữ n Tổng số n < 40 40-60 > 61 Tổng số BN 3.1.2 Phân bố BN theo trình độ học vấn Bảng 3.2 Phân bố BN theo trình độ học vấn Trình độ học vấn Cao đẳng, đại học Phổ thông Dưới phổ thông Tổng số BN Số BN Tỷ lệ % Biểu đồ hình tròn 3.1.3 Phân bố BN theo typ ĐTĐ Bảng 3.3 Phân bố BN theo typ ĐTĐ Phân loại ĐTĐ Typ Typ Số BN Tỷ lệ % 18 Tổng số BN Biểu đồ hình tròn 3.1.4 Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh Bảng 3.4 Phân bố BN theo theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ Thời gian mắc bệnh (năm)