SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN GLÔCÔM GÓC MỞ TẠI PHÒNG KHÁM GLÔCÔM BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA SAU ĐẠI HỌC BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG TRỊNH THỊ LIÊN SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN GLÔCÔM GĨC MỞ TẠI PHỊNG KHÁM GLƠCƠM BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA SAU ĐẠI HỌC BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG TRỊNH THỊ LIÊN - C01064 SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN GLƠCƠM GĨC MỞ TẠI PHỊNG KHÁM GLƠCƠM BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 Chuyên ngành : Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.BS VŨ ANH TUẤN HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Glơcơm ngun phát góc mở là bệnh mãn tính, tiến triển và thường khơng có triệu chứng Đây là bệnh thường gặp, mang tính xã hội cao, ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng Theo thống kê WHO năm 2004, Glôcôm là nguyên nhân gây mù thứ hai phạm vi toàn giới Ở Việt Nam, glôcôm là nguyên nhân thứ gây mù sau bệnh đục thể thuỷ tinh và bệnh lí đáy mắt là nguyên nhân hàng đầu gây mù điều trị Thuốc định cho hầu hết giai đoạn bệnh Chừng nào nhãn áp điều chỉnh, chức thị giác, đĩa thị cịn ổn định với thuốc tra chỗ cịn tiếp tục dùng thuốc Nhưng thuốc hạ nhãn áp phát huy tác dụng sử dụng liều lượng, thời gian ngày, trì liên tục phải điều trị suốt đời Hiện tồn nhiều thách thức cho bác sĩ nhãn khoa nước phát triển Thử thách là đảm bảo bệnh nhân tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tế và nhãn khoa Thử thách là đảm bảo bệnh nhân tiếp tục tuân thủ chế độ điều trị Khó khăn lớn điều trị bệnh glôcôm Bệnh viện Mắt TW là đối tượng người bệnh chủ yếu là sống nông thôn nên hiểu biết bệnh và tầm quan trọng việc tuân thủ điều trị có nhiều hạn chế Việc lại khó khăn là yếu tố làm người bệnh khơng khám định kì hạn nên không phát và ngăn chặn kịp thời tiến triển xấu bệnh Trên giới có nhiều nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị người bệnh Một số nghiên cứu chứng minh khoảng 50% bệnh nhân không tuân thủ thuốc họ 75% thời gian [3,4] Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu nào vấn đề này cơng bố Chính tiến hành đề tài nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân glơcơm góc mở điều trị thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị người bệnh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh Glôcôm 1.1.1 Định nghĩa Glôcôm là nhóm bệnh lý thần kinh thị giác tiến triển cấp tính mãn tính, đặc trưng chết dần tế bào hạch võng mạc dẫn đến biểu tổn hại đầu dây thần kinh thị giác và thị trường Ở giai đoạn toàn phát bệnh Glơcơm có biểu đặc trưng là: nhãn áp tăng cao, tổn thương thị trường và tổn thương đầu dây thần kinh thị giác 1.1.2 Các hình thái lâm sàng Bệnh Glôcôm phân loại dựa vào chế sinh bệnh: - Glơcơm ngun phát: xuất mắt có cấu trúc giải phẫu gây khó khăn cho q trình lưu thơng thuỷ dịch mắt viễn thị có tiền phịng nơng, góc tiền phịng hẹp (glơcơm góc đóng) mắt có góc tiền phịng rộng vùng bè xơ hố nên thuỷ dịch khơng thể lưu thơng (glơcơm góc mở) Đây là hình thái lâm sàng chủ yếu, chiểm tỉ lệ khoảng 90% tổng số bệnh nhân glôcôm - Glơcơm thứ phát: là tình trạng tăng nhãn áp bệnh khác mắt gây nên sau chấn thương mắt, đục thể thủy tinh chín, viêm màng bồ đào xuất sau điều trị thuốc corticoid, sau phẫu thuật nội nhãn (phẫu thuật bong võng mạc, phẫu thuật thay thủy tinh thể) - Glôcôm bẩm sinh: bất thường trình bào thai 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh Glôcôm nguyên phát 1.1.3.1 Glôcôm góc đóng Bệnh thường sảy người trung niên trở lên Xuất đột ngột với biểu hiện: * Triệu chứng chủ quan - Đau nhức mắt kèm theo nhức đầu bên dội - Nhìn mờ và thấy có quầng xanh đỏ quanh nguồn sáng - Mắt đỏ khơng có rử - Buồn nôn và nôn * Khám thực thể - Cương tụ vùng rìa - Giác mạc phù - Tiền phịng nông - Đồng tử giãn méo, phản xạ ánh sáng * Khám chức - Thị lực giảm trầm trọng - Nhãn áp tăng cao 1.1.3.2 Glơcơm góc mở Bệnh tiến triển thầm lặng, triệu chứng nên dễ bị bỏ qua Chỉ mắt giai đoạn nặng ảnh hưởng trầm trọng đến chức thị giác người bệnh phát * Triệu chứng chủ quan - Thỉnh thoảng mắt có cảm giác đau tức nhẹ - Nhìn mờ có màn sương vào buổi sớm - Khi mắt mờ nhiều bệnh giai đoạn muộn và thị lực không hồi phục * Khám thực thể - Mắt không cương tụ, giác mạc - Lõm gai thị sâu và rộng * Khám nghiệm chức - Nhãn áp tăng cao - Tổn thương thị trường - Lớp sợi thần kinh thị giác teo mỏng Đây là dấu hiệu đáng báo động vấn đề lạm dụng và tự ý sử dụng thuốc nhỏ mắt cộng đồng 1.1.4 Chẩn đốn Dựa vào tam chứng glơcơm: - Nhãn áp tăng cao - Tổn thương thị trường: ám điểm trung tâm, ám điểm cạnh tâm, thu hẹp thị trường - Tổn thương đầu dây thần kinh thị giác (gai thị): lõm gai rộng, mỏng viền thần kinh, xuất huyết… Chẩn đoán xác định có dấu hiệu 1.2 Điều trị glơcơm góc mở ngun phát Cho đến mục tiêu chủ yếu điều trị glơcơm là hạ nhãn áp Có phương pháp điều trị glôcôm là điều trị thuốc, laser và phẫu thuật Với glơcơm góc mở phương pháp điều trị chủ yếu là dùng thuốc Chỉ thuốc hạ nhãn áp khơng có tác dụng chuyển sang điều trị laser phẫu thuật 1.2.1 Điều trị thuốc Là lựa chọn áp hàng đầu điều trị glơcơm ngun phát góc mở Việc sử dụng thuốc cần tuân thủ số nguyên tắc đồng thuận: - Trước hết, sử dụng loại thuốc hạ nhãn áp tra Nếu đạt nhãn áp đích tiếp tục điều trị và theo dõi định kỳ - Nếu khơng đạt nhãn áp đích thay đơn trị liệu dạng khác, phối hợp thêm thuốc tra dạng đơn khác thay thuốc tra phối hợp Nếu đạt nhãn áp đích tiếp tục điều trị và theo dõi định kỳ - Nếu dùng tới dạng thuốc khác mà khơng đạt nhãn áp đích tiến hành điều trị Laser phẫu thuật - Nếu nhãn áp ổn định và điều chỉnh tiếp tục điều trị và định kỳ kiểm tra thị thần kinh và thị trường Nếu thị trường và thị thần kinh khơng có biến đổi, tiếp tục điều trị Nếu có biển đổi theo xu hướng nặng lên phải điều chỉnh thuốc cho bệnh nhân [3],[4],[5] Có nhóm thuốc sử dụng điều trị glơcơm góc mổ bao gồm: 1.2.1.1 Thuốc ức chế giao cảm beta * Cơ chế tác dụng Ức chế beta giao cảm có tác dụng làm giảm tiết thuỷ dịch Hầu hết thuốc ức chế thụ thể β1 và β2, bên cạnh có thuốc có tác động chọn lọc lên β1 Thuốc bắt đầu tác dụng sau tra mắt 30 - 60' Tác dụng cao sau - và kéo dài 24 * Liều dùng thuốc Tra mắt ngày lần cách nhau, 12 lần Nên tra thuốc vào định để tạo thói quen, ví dụ 7h sáng và 7h tối * Tác dụng phụ Hầu hết xảy tuần lễ đầu tiên: - Phổi: co thắt khí quản tác dụng ức chế β2 adrenergic Thường xảy bệnh nhân có tiền hen suyễn, bệnh lý tắc nghẽn phổi mạn tính - Hệ tim mạch: với thuốc ức chế β1 làm chậm nhịp tim, hạ huyết áp, thường xảy người già - Trên bệnh nhân đái tháo đường: chậm hồi phục từ tình hạ đường huyết, là người đái tháo đường phụ thuộc insuline Nhìn chung, thuốc ức chế β nên tránh bệnh nhân đái tháo đường Tuy nhiên thuốc ức chế chọn lọc β1 dùng khơng ảnh hưởng đến huỷ glucose - Tác dụng khác: mệt mỏi, trầm cảm, nhức đầu, buồn nôn, giảm ham muốn tình dục, chóng mặt, ảo giác, mẩn ngoài da, làm nặng thêm tình trạng nhược Để giảm khả hấp thu toàn thân, nên dùng nồng độ thấp nhất, nhắm mắt và ấn điểm lệ vài phút sau nhỏ thuốc Điều này không làm giảm nguy biến chứng mà tăng thời gian tiếp xúc thuốc với mắt 1.2.1.2 Thuốc cường α giao cảm * Cơ chế tác dụng 10 Kích thích giao cảm α làm giảm tiết thuỷ dịch tác động co mạch mạch máu cung cấp cho thể mi và làm giảm q trình siêu lọc Bên cạnh kích thích α giao cảm cịn có tác dụng ăng hấp thụ thuỷ dịch theo đường màng bồ đào * Liều dùng thuốc Dùng tra mắt - lần / ngày Chia khoảng cách lần tra * Tác dụng phụ Cường giao cảm gây tăng nhịp tim, tăng huyết áp, khô mũi khô miệng, tăng sắc tố kết mạc, dãn đồng tử gây đóng góc, viêm kết giác mạc dị ứng, phù hoàng điểm dạng nang (tần xuất cao bệnh nhân lấy thủy tinh thể) 1.2.1.3 Thuốc ức chế men carbonic anhydrase (CAIs) * Cơ chế tác dụng Men carbonic anhydrase (CA) có tác dụng xúc tác phản ứng hợp nước dioxide carbon thành axit carbonic Axit carbonic lại phân ly thành ion H+ và HCO3- Ion HCO3- di chuyển từ thể mi hậu phòng kéo theo di chuyển ion Na+ để đảm bảo cân điện tích Ion Na+ lại kéo theo di chuyển nước hậu phòng tạo nên thuỷ dịch Do ức chế men CA làm giảm tiết thuỷ dịch Dạng thuốc đường uống có tác dụng sau giờ, đạt hiệu lực tối đa sau và kéo dài từ - 12 Dạng truyền tĩnh mạch có tác dụng cực đại sau 30 phút và thời gian tác dụng là * Liều dùng - Dạng uống: viên nang 250 mg dùng ngày - lần - Dạng tiêm: lọ bột 500mg truyền tĩnh mạch - lần ngày - Dạng tra mắt: - lần / ngày * Tác dụng phụ - Thuốc dùng đường toàn thân gây hạ Kali máu nên phải bù đắp thêm Kali cho bệnh nhân 21 Quên tra thuốc Tần số Tỷ lệ % Không Thỉnh thoảng Thường xuyên Tổng Bảng 3.14 Tra thuốc kỹ thuật Tra thuốc Tần số Tỷ lệ % Có Khơng có Tổng Bảng 3.15 Dùng thuốc quy định Dùng thuốc quy định Không Thỉnh thoảng Thường xuyên Tổng Tần số Tỷ lệ % Bảng 3.16 Mức độ tuân thủ Mức độ tuân thủ Tần số Tỷ lệ % Tuân thủ tốt Tuân thủ phần Hoàn toàn không tuân thủ Tổng 3.3 Mối tương quan tuân thủ điều trị số yếu tố Bảng 3.17 Mối tương quan tuân thủ điều trị nhóm tuổi Tuân thủ điều trị Nhóm tuổi Đạt 18 - < 36 tuổi 36 – 60 tuổi > 60 tuổi Không đạt p Chung OR 95% 22 Bảng 3.18 Mối tương quan tuân thủ điều trị giới tính Giới tính Đạt Tn thủ điều trị Khơng đạt Chung OR 95% p Nam Nữ Bảng 3.19 Mối tương quan tuân thủ điều trị nghề nghiệp Tuân thủ điều trị Không Đạt Chung đạt Nghề nghiệp p OR 95% Học sinh, sinh viên Trí thức, cơng chức, viên chức Lao động chân tay Lực lượng vũ trang Bảng 3.20 Mối tương quan tuân thủ điều trị trình độ học vấn Trình độ Học vấn Tuân thủ điều trị Đạt P OR 95% Không đạt Chung Dưới PTTH Trên PTTH Bảng 3.21 Mối tương quan tuân thủ điều trị kinh tế gia đình Kinh tế Gia đình Nghèo, cận nghèo Khá giàu Đạt Tuân thủ điều trị Không đạt Chung p OR 95% Bảng 3.22 Mối tương quan tuân thủ điều trị tình trạng nhân Tình trạng nhân Độc thân Hơn nhân Đạt Tuân thủ điều trị Không đạt Chung p OR 95% 23 Bảng 3.23 Mối tương quan tuân thủ điều trị số mắt điều trị Số mắt điều trị Tuân thủ điều trị Đạt Không đạt Chung OR p 95% mắt mắt Bảng 3.24 Mối tương quan tuân thủ điều trị giai đoạn bệnh Tuân thủ điều trị Giai đoạn bệnh Đạt p OR 95% Không đạt Chung Nghi ngờ glôcôm Giai đoạn sớm Giai đoạn tiến triển Giai đoạn nặng Giai đoạn trầm trọng Bảng 3.25 Mối tương quan tuân thủ điều trị số lượng thuốc sử dụng Tuân thủ điều trị Số lượng thuốc Đạt p OR 95% Không đạt Chung thuốc thuốc thuốc Nhiều thuốc Bảng 3.26 Mối tương quan tuân thủ điều trị thời gian dùng thuốc Tuân thủ điều trị Thời gian dùng thuốc Đạt Không đạt Chung p OR 95% 24 Dưới năm Trên năm Bảng 3.27 Mối tương quan tuân thủ điều trị tác dụng phụ thuốc Tác dụng phụ thuốc Tuân thủ điều trị Đạt p OR 95% Không đạt Chung Nặng Nhẹ Khơng có Bảng 3.28 Mối tương quan tuân thủ điều trị bệnh lý toàn thân Tuân thủ điều trị Bệnh lý toàn thân Đạt Có Khơng Khơng đạt Chung p OR 95% 25 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận tình hình đặc điểm bệnh nhân 4.2 Bàn luận tuân thủ điều trị 4.3 Bàn luận mối tương quan tuân thủ điều trị số yếu tố 26 DỰ KIẾN KẾT LUẬN - Kết luận mức đọ tn thủ điều trị bệnh nhân glơcơm góc mở - Kết luận mối tương quan tuân thủ điều trị và số yếu tố TÀI LIỆU THAM KHẢO World Health Organization (2009), Estimated DALYs by Causes and Member States Geneva: Department of Measurement and Health Information, World Health Organization George R, Ve SR, Vijaya L (2010), Glaucoma in India: estimated burden of disease J Glaucoma 2010;19(6):391e397 Schwartz GF, Burk C, Bennett T, Patel VD (2012), Adherence and persistence with glaucoma therapy: brimonidine/timolol versus dorzolamide/timolol and various two-bottle combinations J Clin Exp Ophthalmol 2012;3:248 Sleath BL, Krishnadas R, Cho M, et al (2009), Patient reported barriers to glaucoma medication access, use, and adherence in Southern India Indian J Ophthalmol 2009;57(1):63 38 Tsai JC, McClure CA, Ramos SE, Schlundt DG, Pichert JW (2003), Compliance barriers in glaucoma: a systematic classification J Glaucoma 2003;12(5): 393e398 Investigators Agis (2000), "The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration", Am J Ophthalmol 130, tr 429-440 Ines Lanzl và Thomas Raber (2011), "Efficacy and tolerability of the fixed combination of brinzolamide 1% and timolol 0.5% in daily practice", Clinical ophthalmology (Auckland, NZ) 5, tr 291 European Glaucoma Society (2008), Terminology and guides forglaucoma, Sivona, Italia: Dogma Kenneth Schwartz và Donald Budenz (2004), "Current management of glaucoma", Current opinion in ophthalmology 15(2), tr 119-126 10 Carroll A B Webers và cộng (2008), "Pharmacological Management of Primary Open-Angle Glaucoma", Drugs & aging 25(9), tr 729-759 11 Michael A Kass và cộng (2002), "The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma", Archives of ophthalmology 120(6), tr 701-713 12 Covert D Robin AL, Does adjunctive glaucoma therapy affect adherence to the initial primary therapy? Ophthalmology 2005;112:863- 13 Spaeth GL Patel SC, Compliance in patients prescribed eye- drops for 14 15 16 17 18 19 20 glaucoma Ophthalmic Surg 1995;26:233-8 Robin AL Sleath B, Covert D, et al , Patient-reported behavior and problems in using glaucoma medications Ophthalmology 2006;113:431- WHITTAKER K.W BHATT R., APPASWAMY S., DESAI A., FITT A., SANDRAMOULI S, Prospective survey of adverse reactions to topical antiglaucoma medications in a hospital population Eye 2004; 19: 392-395 CANTOR L.B GERBER S.L., Systemic side effects and interactions of glaucoma medications In: “Clinical Guide to Glaucoma management” Eds Higginbotham E.J., Lee D.A But- terworth and Heinemann Elsevier Inc 2004; 8:123-145 ROCKWOOD J.E., Medical Management of Glaucoma In: “Clinical Guide to Glaucoma management” In Higginbotham E.J., Lee D.A Butterworth and Heinemann Elsevier Inc 2004; 7:107-122 EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY., Terminology and Guidelines for Glaucoma (European Guidelines) Glaucoma Society 2nd ed Savona, Italy: Editrice DOGMA, 2003; 3: 3-26 GERBER S.L và CANTOR L.B., Systemic side effects and interactions of glaucoma medications In: “Clinical Guide to Glaucoma mana- gement” Eds Higginbotham E.J., Lee D.A But- terworth and Heinemann Elsevier Inc 2004; 8:123-145 Hội nhãn khoa Việt Nam (2014), Hướng dẫn glôcôm BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN I Thông tin cá nhân  Tuổi Giới tính: Nam  Nữ  Nghề nghiệp Học sinh, sinh viên  Trí thức, cơng viên chức  Lao động chân tay  Lực lượng vũ trang  Trình độ học vấn: Dưới PTTH  Trên PTTH  Kinh tế gia đình Nghèo, cận nghèo Khá, giàu   Tình trạng nhân Độc thân Đã kết   Số mắt điều trị mắt  mắt  Bệnh giai đoạn Nghi ngờ  Giai đoạn sớm  Giai đoạn tiến triển  Giai đoạn nặng  Giai đoạn trầm trọng  Số loại thuốc dùng điều trị thuốc  thuốc  thuốc  Nhiều thuốc  10 Được chuẩn đoán và điều trị nào Dưới năm  Trên năm  11 Tác dụng phụ thuốc Nặng  Nhẹ  12 Bệnh lý khác kèm theo Có  Khơng  II Sự tn thủ 13 Ơng (bà) có qn dùng thuốc Không  Thỉnh thoảng  Thường xun  14 Tra thuốc có kỹ thuật khơng Có  Khơng  15 Dùng thuốc khơng quy định Không  Thỉnh thoảng  Thường xun  Kết luận: Khơng bao giờ, có : 2đ Thỉnh thoảng : 1đ Thường xuyên, không : 0đ điểm: Đạt = Tuân thủ Dưới điểm: Chưa đạt = Không tuân thủ ... Mối tương quan tuân thủ điều trị số mắt điều trị Số mắt điều trị Tuân thủ điều trị Đạt Không đạt Chung OR p 95% mắt mắt Bảng 3.24 Mối tương quan tuân thủ điều trị giai đoạn bệnh Tuân thủ điều trị. .. thủ điều trị 4.3 Bàn luận mối tương quan tuân thủ điều trị số yếu tố 26 DỰ KIẾN KẾT LUẬN - Kết luận mức đọ tuân thủ điều trị bệnh nhân glơcơm góc mở - Kết luận mối tương quan tuân thủ điều trị. .. tiêu: Đánh giá tn thủ điều trị bệnh nhân glơcơm góc mở điều trị thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị người bệnh 6 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh Glôcôm 1.1.1 Định