SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN GLÔCÔM GÓC MỞ TẠI PHÒNG KHÁM GLÔCÔM BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONGKHOA SAU ĐẠI HỌC BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG TRỊNH THỊ LIÊN SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN GLÔCÔM GÓC MỞ TẠI PHÒNG KHÁM GLÔCÔM BỆNH VIỆN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

KHOA SAU ĐẠI HỌC

BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG

TRỊNH THỊ LIÊN

SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN GLÔCÔM GÓC MỞ TẠI PHÒNG KHÁM GLÔCÔM BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

NĂM 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

KHOA SAU ĐẠI HỌC

BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG

TRỊNH THỊ LIÊN - C01064

SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN GLÔCÔM GÓC MỞ TẠI PHÒNG KHÁM GLÔCÔM BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh Glôcôm 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Các hình thái lâm sàng 3

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh Glôcôm nguyên phát 3

1.1.4 Chẩn đoán 5

1.2 Điều trị glôcôm góc mở nguyên phát 5

1.2.1 Điều trị bằng thuốc 5

1.2.2 Điều trị bằng laser 9

1.2.3 Điều trị bằng phẫu thuật 9

1.3 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân glôcôm dùng thuốc kéo dài 9

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 11

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 11

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 11

2.2 Phương pháp nghiên cứu 11

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 11

2.2.2 Cách chọn mẫu 11

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 12

2.3 Chỉ số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá 12

2.4 Phương pháp thu thập thông tin 15

2.4.1 Công cụ thu thập thông tin 15

2.4.2 Kỹ thuật thu thập thông tin 15

2.5 Phân tích và sử lý số liệu 15

2.6 Sai số và biện pháp khống chế sai số 15

2.6.1 Sai số 15

2.7 Vấn đề đạo Đức trong nghiên cứu 15

2.8 Hạn chế của đề tài 15

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16

3.1 Tình hình đặc điểm bệnh nhân 16

3.2 Tuân thủ điều trị 19

3.3 Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và một số yếu tố 20

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 24

4.1 Bàn luận về tình hình đặc điểm bệnh nhân 24

4.2 Bàn luận về sự tuân thủ điều trị 24

4.3 Bàn luận mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và một số yếu tố 24

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 16Bảng 3.2 .Phân bố bệnh nhân theo giới

16Bảng 3.3 .Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

16Bảng 3.4 .Trình độ học vấn

17Bảng 3.5 .Kinh tế gia đình

17Bảng 3.6 .Tình trạng hôn nhân

17Bảng 3.7 .Số mắt cần điều trị

17Bảng 3.8 .Giai đoạn bệnh

18Bảng 3.9 .Số lượng thuốc đã sử dụng

18Bảng 3.10 .Thời gian dùng thuốc

18Bảng 3.11 .Tác dụng phụ của thuốc

19Bảng 3.12 .Bệnh lý toàn thân kèm theo

19Bảng 3.13 .Quên tra thuốc

19Bảng 3.14 .Tra thuốc đúng kỹ thuật

19Bảng 3.15 .Dùng thuốc đúng giờ quy định

20

20Bảng 3.17 .Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và nhóm tuổi

20Bảng 3.18 .Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và giới tính

20Bảng 3.19 .Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và nghề nghiệp

21Bảng 3.20 .Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và trình độ học vấn

21Bảng 3.21 .Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và kinh tế gia đình

21Bảng 3.22 .Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và tình trạng hôn nhân

21Bảng 3.23 .Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và số mắt điều trị

22Bảng 3.24 .Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và giai đoạn bệnh

22Bảng 3.25 .Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và số lượng thuốc đã sử dụng

22Bảng 3.26 .Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và thời gian dùng thuốc

23Bảng 3.27 .Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và tác dụng phụ của thuốc

23Bảng 3.28 .Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và bệnh lý toàn thân

23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm nguyên phát góc mở là một bệnh mãn tính, tiến triển và thườngkhông có triệu chứng Đây là một bệnh thường gặp, mang tính xã hội cao, ảnhhưởng đến sức khỏe cộng đồng Theo thống kê của WHO năm 2004, Glôcôm lànguyên nhân gây mù thứ hai trên phạm vi toàn thế giới Ở Việt Nam, glôcôm lànguyên nhân thứ 3 gây mù sau bệnh đục thể thuỷ tinh và bệnh lí đáy mắt nhưnglà nguyên nhân hàng đầu gây mù không thể điều trị được

Thuốc được chỉ định cho hầu hết các giai đoạn của bệnh Chừng nào nhãn

áp còn điều chỉnh, chức năng thị giác, đĩa thị còn ổn định với thuốc tra tại chỗthì còn tiếp tục dùng thuốc Nhưng thuốc hạ nhãn áp chỉ phát huy được tác dụngkhi được sử dụng đúng liều lượng, đúng thời gian trong ngày, duy trì liên tục cóthể phải điều trị suốt đời

Hiện tại còn tồn tại nhiều thách thức cho các bác sĩ nhãn khoa ở các nướcđang phát triển Thử thách đầu tiên là đảm bảo bệnh nhân được tiếp cận với dịch

vụ chăm sóc y tế và nhãn khoa Thử thách tiếp theo là đảm bảo bệnh nhân tiếptục tuân thủ chế độ điều trị

Khó khăn lớn nhất khi điều trị bệnh glôcôm ở Bệnh viện Mắt TW là đốitượng người bệnh chủ yếu là sống ở nông thôn nên hiểu biết về bệnh và tầmquan trọng của việc tuân thủ điều trị có nhiều hạn chế Việc đi lại khó khăn cũnglà yếu tố làm người bệnh không đi khám định kì đúng hạn nên không phát hiệnvà ngăn chặn kịp thời những tiến triển xấu đi của bệnh Trên thế giới đã có nhiềunghiên cứu đánh giá sự tuân thủ điều trị của người bệnh Một số nghiên cứu đãchứng minh rằng khoảng 50% bệnh nhân đã không tuân thủ thuốc của họ tronghơn 75% thời gian [3,4] Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn

đề này được công bố Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với

2 mục tiêu:

1 Đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân glôcôm góc mở được điều trị bằng thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp.

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của người bệnh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh Glôcôm

1.1.1 Định nghĩa

Glôcôm là nhóm bệnh lý thần kinh thị giác tiến triển cấp tính hoặc mãntính, đặc trưng bởi sự chết dần các tế bào hạch võng mạc dẫn đến những biểuhiện tổn hại đầu dây thần kinh thị giác và thị trường

Ở giai đoạn toàn phát bệnh Glôcôm có 3 biểu hiện đặc trưng là: nhãn áptăng cao, tổn thương thị trường và tổn thương đầu dây thần kinh thị giác

1.1.2 Các hình thái lâm sàng

Bệnh Glôcôm được phân loại dựa vào cơ chế sinh bệnh:

- Glôcôm nguyên phát: xuất hiện trên những mắt có cấu trúc giải phẫu gâykhó khăn cho quá trình lưu thông thuỷ dịch như mắt viễn thị có tiền phòng nông,góc tiền phòng hẹp (glôcôm góc đóng) hoặc mắt có góc tiền phòng rộng nhưngvùng bè xơ hoá nên thuỷ dịch không thể lưu thông (glôcôm góc mở) Đây làhình thái lâm sàng chủ yếu, chiểm tỉ lệ khoảng 90% tổng số bệnh nhân glôcôm

- Glôcôm thứ phát: là tình trạng tăng nhãn áp do các bệnh khác tại mắtgây nên như sau chấn thương mắt, đục thể thủy tinh quá chín, viêm màng bồđào hoặc xuất hiện sau điều trị thuốc corticoid, sau phẫu thuật nội nhãn (phẫuthuật bong võng mạc, phẫu thuật thay thủy tinh thể)

- Glôcôm bẩm sinh: do những bất thường trong quá trình bào thai

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh Glôcôm nguyên phát

1.1.3.1 Glôcôm góc đóng

Bệnh thường sảy ra ở những người trung niên trở lên Xuất hiện đột ngộtvới các biểu hiện:

* Triệu chứng chủ quan

- Đau nhức mắt kèm theo nhức đầu cùng bên dữ dội

- Nhìn mờ và thấy có quầng xanh đỏ quanh nguồn sáng

Bệnh tiến triển thầm lặng, ít triệu chứng nên dễ bị bỏ qua Chỉ khi mắt đã

ở giai đoạn nặng ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng thị giác người bệnh mớiphát hiện ra

* Triệu chứng chủ quan

- Thỉnh thoảng mắt có cảm giác đau tức nhẹ

- Nhìn mờ như có màn sương vào buổi sớm

- Khi mắt mờ nhiều thì bệnh đã ở giai đoạn muộn và thị lực không hồi phục

* Khám thực thể

- Mắt không cương tụ, giác mạc trong

- Lõm gai thị sâu và rộng

Đây là một dấu hiệu đáng báo động về vấn đề lạm dụng và tự ý sử dụngthuốc nhỏ mắt tại cộng đồng.

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu trên

1.2 Điều trị glôcôm góc mở nguyên phát

Cho đến nay mục tiêu chủ yếu của điều trị glôcôm vẫn là hạ nhãn áp Có 3phương pháp điều trị glôcôm là điều trị bằng thuốc, bằng laser và phẫu thuật Vớiglôcôm góc mở phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là dùng thuốc Chỉ khi thuốc hạnhãn áp không có tác dụng mới chuyển sang điều trị laser hoặc phẫu thuật

1.2.1 Điều trị bằng thuốc

Là lựa chọn áp hàng đầu trong điều trị glôcôm nguyên phát góc mở Việc

sử dụng thuốc cần tuân thủ một số nguyên tắc được đồng thuận:

- Trước hết, sử dụng 1 loại thuốc hạ nhãn áp tra đầu tiên Nếu đạt đượcnhãn áp đích thì tiếp tục điều trị và theo dõi định kỳ

- Nếu không đạt được nhãn áp đích chúng ta có thể thay thế bằng một đơntrị liệu dạng khác, phối hợp thêm một thuốc tra dạng đơn khác hoặc thay bằngthuốc tra phối hợp Nếu đạt nhãn áp đích tiếp tục điều trị và theo dõi định kỳ

- Nếu đã dùng tới 3 dạng thuốc khác nhau mà vẫn không đạt nhãn áp đích

có thể tiến hành điều trị bằng Laser hoặc phẫu thuật

- Nếu nhãn áp ổn định và điều chỉnh thì tiếp tục điều trị và định kỳ kiểmtra thị thần kinh và thị trường Nếu thị trường và thị thần kinh không có biến đổi,

chúng ta tiếp tục điều trị Nếu có biển đổi theo xu hướng nặng lên thì phải điềuchỉnh thuốc cho bệnh nhân [3],[4],[5].

Có 5 nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị glôcôm góc mổ bao gồm:

1.2.1.1 Thuốc ức chế giao cảm beta

* Cơ chế tác dụng

Ức chế beta giao cảm có tác dụng làm giảm tiết thuỷ dịch Hầu hết cácthuốc ức chế cả 2 thụ thể 1 và 2, bên cạnh đó cũng có thuốc chỉ có tác độngchọn lọc lên 1 Thuốc bắt đầu tác dụng sau tra mắt 30 - 60' Tác dụng cao nhấtsau 2 - 6 giờ và kéo dài 24 giờ

* Liều dùng thuốc

Tra mắt ngày 2 lần cách đều nhau, 12 giờ 1 lần Nên tra thuốc vào 1 giờ nhất định để tạo thói quen, ví dụ như 7h sáng và 7h tối

* Tác dụng phụ

Hầu hết xảy ra trong tuần lễ đầu tiên:

- Phổi: co thắt khí quản do tác dụng ức chế 2 adrenergic Thường xảy ra

ở bệnh nhân có tiền căn hen suyễn, bệnh lý tắc nghẽn phổi mạn tính

- Hệ tim mạch: với thuốc ức chế 1 làm chậm nhịp tim, hạ huyết áp,thường xảy ra ở người già

- Trên bệnh nhân đái tháo đường: chậm hồi phục từ những tình huống hạđường huyết, nhất là ở người đái tháo đường phụ thuộc insuline Nhìn chung, cácthuốc ức chế  nên tránh ở những bệnh nhân đái tháo đường Tuy nhiên thuốc ứcchế chọn lọc 1 có thể dùng vì nó không ảnh hưởng đến sự huỷ glucose

- Tác dụng khác: mệt mỏi, trầm cảm, nhức đầu, buồn nôn, giảm hammuốn tình dục, chóng mặt, ảo giác, nổi mẩn ngoài da, làm nặng thêm tình trạngnhược cơ

Để giảm khả năng hấp thu toàn thân, nên dùng nồng độ thấp nhất, nhắmmắt và ấn điểm lệ vài phút sau khi nhỏ thuốc Điều này không chỉ làm giảmnguy cơ biến chứng mà còn tăng thời gian tiếp xúc thuốc với mắt

1.2.1.2 Thuốc cường  giao cảm

1.2.1.3 Thuốc ức chế men carbonic anhydrase (CAIs)

* Cơ chế tác dụng

Men carbonic anhydrase (CA) có tác dụng xúc tác phản ứng hợp nước củadioxide carbon thành axit carbonic Axit carbonic lại phân ly thành ion H+ vàHCO3- Ion HCO3- di chuyển từ thể mi ra hậu phòng sẽ kéo theo sự di chuyểncủa ion Na+ để đảm bảo cân bằng điện tích Ion Na+ lại kéo theo sự di chuyểncủa nước ra hậu phòng tạo nên thuỷ dịch Do vậy khi ức chế men CA sẽ làmgiảm tiết thuỷ dịch

Dạng thuốc đường uống có tác dụng sau 1 giờ, đạt hiệu lực tối đa sau 4giờ và kéo dài từ 6 - 12 giờ Dạng truyền tĩnh mạch có tác dụng cực đại sau 30phút và thời gian tác dụng là 4 giờ

* Liều dùng

- Dạng uống: viên nang 250 mg dùng ngày 2 - 4 lần

- Dạng tiêm: lọ bột 500mg truyền tĩnh mạch 1 - 2 lần trong ngày

- Dạng tra mắt: 2 - 3 lần / ngày

* Tác dụng phụ

- Thuốc dùng đường toàn thân gây hạ Kali máu nên phải bù đắp thêm Kalicho bệnh nhân

- Cảm giác như có kiến bò ở ngón tay, bàn tay, bàn chân

- Các triệu chứng khó chịu, mệt mỏi trầm cảm, giảm hứng thú tình dục

- Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, cảm giác có vị kim loại trong miệng,nóng trong dạ dày, tiêu chảy

- Về tiết niệu: có thể gây sỏi thận, suy thận

- Về máu: có thể gây thiếu máu, suy giảm tiểu cầu

- Toan chuyển hoá: đặc biệt trên những bệnh nhân đang dùng salicylate,đang điều trị đái tháo đường, bệnh thận, bệnh gan hoặc bệnh phổi tắc nghẽn

- Thuốc có thể gây hội chứng Stevens-Johnson trên những bệnh nhân dịứng với sulfonamide

1.2.1.4 Họ prostaglandin

Prostaglandin là một loại hormon hướng viêm tác dụng tại chỗ có mặttrong hầu hết các mô của cơ thể

* Cơ chế tác dụng

Prostaglandin F2α có tác dụng làm tăng thoát thuỷ dịch qua đường màng

bồ đào Các thuốc này kích thích các men tiêu protein nới lỏng khoảng gian bàolàm thuỷ dịch dễ thấm qua

một số tác dụng phụ khác như gây sạm da mi, thay đổi màu mống mắt, lông mimọc dài ra

1.2.1.5 Thuốc cường phó giao cảm

Là nhóm thuốc được sử dụng lâu đời nhất trong điều trị glôcôm

* Cơ chế tác dụng

- Trong glôcôm góc mở nguyên phát: tăng thoát lưu thủy dịch bởi co rútcác sợi cơ dọc của thể mi, kéo vào cựa củng mạc và vùng bè nhờ đó làm tănglưu thông thủy dịch

- Trong glôcôm góc đóng nguyên phát: thuốc làm co đồng tử, kéo chubiên của mống mắt ra xa vùng bè

* Liều dùng thuốc

Thuốc có tác dụng sau khi tra 10 - 15 phút kéo dài trong 4 - 8h Liều dùng 3

- 4 lần / ngày Ngoài dạng dung dịch tra mắt thuốc còn được bào chế dưới dạng gel,dạng màng hoặc dạng viên nang đặt trong cùng đồ để kéo dài thời gian tác dụng vàhạn chế những tác dụng phụ do thuốc được giải phóng một cách từ từ

1.2.2 Điều trị bằng laser

Dùng laser tạo hình vùng bè hoặc tạo hình bè chọn lọc làm cải thiện lưuthông thuỷ dịch qua vùng bè Tác dụng này sẽ giảm dần theo thời gian nên laserchỉ được coi là biện pháp tạm thời, kéo dài thời gian phẫu thuật

1.2.3 Điều trị bằng phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị bằng thuốc hoặc laser thất bại.

1.3 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân glôcôm dùng thuốc kéo dài

Điều trị glôcôm là một quá trình lâu dài cần sự phối hợp chặt chẽ giữathày thuốc và người bệnh Thuốc điều trị glôcôm chỉ phát huy tác dụng tốt nhấtkhi người bệnh tuân thủ tuyệt đối phác đồ điều trị Việc điều trị không thể đạt kếtquả như ý nếu bệnh nhân không thuân thủ nghiêm ngặt chế độ dùng thuốc vàkiểm tra định kỳ theo hẹn Thực tế việc tuân thủ điều trị thường khác xa so vớimong đợi của thày thuốc Những biểu hiện của không tuân thủ điều trị bao gồm:

- Quên tra thuốc

- Tra quá nhiều thuốc: dẫn đến tác dụng phụ

- Tra thuốc không đúng kỹ thuật

- Dùng thuốc không đúng giờ quy định: khi bệnh nhân phải dùng nhiềuloại thuốc

Việctuân thủ kém phác đồ điều trị là một vấn đề thường gặp trong y khoa.Các mức độ không tuân thủ khác nhau được xem như là thất bại trong điều trị.Những yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị bao gồm:

sang đa trị liệu [12] Trong nghiên cứu của Sleath (2006) ở những bệnh nhânnhỏ ít nhất 2 loại thuốc glôcôm hoặc nhiều hơn nữa đã gặp vấn đề lớn về khảnăng ghi nhớ thuốc[13] Gurwitz lại cho thấy việc giảm sự tuân thủ không phảilà do số lượng thuốc mà là do số lần tra thuốc [14] Do vậy, xu hướng dùngthuốc phối hợp cố định (2 loại thuốc trong 1 chai thuốc) luôn được khuyến cáokhi bệnh nhân phải dùng nhiều hơn 1 loại thuốc tra mắt.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Mắt Trung ương trong khoảngthời gian từ tháng 4/2019 đến tháng 9/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát được điều trị bằng thuốc đangđược theo dõi tại phòng khám Glôcôm - bệnh viên Mắt trung ương

- Tuổi trên 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân nhận thức kém, phối hợp không tốt

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Loại hình nghiên cứu: mô tả cắt ngang

- Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n = Z

2 (1 - α/2) .p (1-p)

d2

Trong đó:

p: Tỷ lệ người bệnh không tuân thủ điều trị theo nghiên cứu củaRajurkar 2018, p= 0,49