BÁO CÁO LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP IINGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ CỘT SỐNG THẮT LƯNG TRONG CHẨN ĐOÁN ĐAU THẦN KINH TOẠ, ĐỐI CHIẾU VỚI LÂM SÀ
Trang 1BÁO CÁO LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
VÀ VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ CỘT SỐNG THẮT LƯNG TRONG CHẨN ĐOÁN ĐAU THẦN KINH TOẠ, ĐỐI CHIẾU VỚI LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ TĨNH
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
• Đau thần kinh toạ (ĐTKT) là một bệnh rất thường gặp Chủ
yếu gặp ở tuổi 20-60, gây nhiều ảnh hưởng đến sức lao động và chất lượng cuộc sống.
• A Toufexia: Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có 2 triệu người phải nghỉ
việc vì đau thắt lưng
• Trần Ngọc Ân : đau thần kinh tọa chiếm 11,42% số BN ĐT
nội trú tại khoa Cơ - Xương - Khớp, BV Bạch Mai (1991 - 2000), đứng thứ hai sau bệnh viêm khớp dạng thấp
• Trong các PP chẩn đoán hình ảnh về cột sống, chụp cộng
hưởng từ (CHT) là PP tốt nhất để chẩn đoán và tiên lượng
các bệnh lý cột sống.
Trang 31 ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại BV Đa khoa Hà Tĩnh , kỹ thuật cộng hưởng từ đã được triển khai từ 2008 và đã được áp dụng khá thường quy trong chẩn đoán các tổn thương cột sống.
Tuy nhiên, ở Hà Tĩnh cho đến nay chưa có đề tài NC nào
về vai trò của CHT trong chẩn đoán nguyên nhân đau thần kinh tọa.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài với hai mục tiêu sau:
Trang 4MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1) Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cột sống
thắt lưng ở bệnh nhân đau thần kinh tọa.
2) Đối chiếu lâm sàng và cộng hưởng từ các thể lâm
sàng của đau thần kinh tọa.
Trang 5ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG
CỘT SỐNG THẮT LƯNG
sống từ L1 đến L5.
Thân đốt sống phía trước và cung đốt sống phía sau
TỔNG QUAN
Trang 6ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG
CỘT SỐNG THẮT LƯNG
TỔNG QUAN
Trang 7ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN GIỮA
Trang 8ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG
THẦN KINH TỌA
Là dây thần kinh lớn nhất trong cơ thể.
Được tạo ra bởi các ngành trước rễ L4, L5, S1, S2, S3.
Chi phối vùng mông, đùi, cẳng bàn chân.
TỔNG QUAN
Trang 9NGUYÊN NHÂN ĐAU THẦN KINH TỌA
Trang 10TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ĐAU THẦN KINH TỌA
Trang 11TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ĐAU THẦN KINH TỌA
* Hội chứng rễ thần kinh
- Đau lan theo đường đi của dây TK tọa.
- Tính chất đau kiểu cơ học.
- Có hội chứng chèn ép rễ TK: đau tăng khi gắng sức, khi vận động, khi ho.
- Các dấu hiệu kích thích rễ: Lassegue (+), dấu hiệu
“bấm chuông”, điểm đau Valleix dương tính…
- Các dấu hiệu tổn thương rễ: Giảm hoặc mất cảm giác phản xạ, bại hoặc liệt nhẹ.
- Có thể có hội chứng hẹp ống sống:
TỔNG QUAN
Trang 12Triệu chứng định khu tổn thương các rễ thần kinh
thắt lưng- cùng trên lâm sàng.
Rễ TK bị tổn
thương Rối loạn cảm giác Rối loạn vận động Rối loạn phản xạ L1-L2 Vùng bẹn và mặt trong đùi Cơ thắt lưng- chậu Phản xạ đùi- bìu L3-L4 Mặt trước đùi, trước trong cẳng chân Cơ tứ đầu đùi, các cơ khép Phản xạ gối
L5 Mặt ngoài đùi, trước- ngoài cẳng chân, mu
chân, ngón cái
Các cơ trước ngoài cẳng chân (không thể đi
trên gót chân, giảm sức
cơ duỗi ngón cái) S1
Mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, ngón út
Các cơ duỗi khu sau cẳng chân (không thể đi
chân S3, S4, S5 Vùng “yên ngựa”, đáy chậu Cơ thắt hậu môn và bàng quang Phản xạ hậu môn
TỔNG QUAN
Trang 13Định khu tổn thương các rễ thần kinh thắt lưng- cùng
TỔNG QUAN
Trang 14Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng
TỔNG QUAN
T1W cắt dọc
Trang 16ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Gồm 86 BN ĐTKT được chụp CHT tại bệnh viện Đa khoa Hà
Tĩnh từ tháng 03/2014 đến tháng 10/2014, được chia thành hai nhóm:
Trang 17ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Thiết kế nghiên cứu
- Thiết kế NC: mô tả cắt ngang.
- Cỡ mẫu: toàn bộ số BN được chẩn đoán lâm sàng ĐTKT tại BVĐK Hà Tĩnh từ tháng 03/2014 đến 10/2014 được chụp CHT CSTL.
- Phương tiện NC: máy CHT AIRIS mate 0,3 Tesla.
* Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
- Sử dụng một mẫu bệnh án NC thống nhất.
- Thăm khám lâm sàng và đánh giá kết quả xét nghiệm do nhóm NC cùng các bác sĩ chuyên khoa Nội thần kinh thực hiện tại BV tỉnh Hà Tĩnh.
- Phim chụp CHT do BS CĐHA đọc và kiểm tra lại.
- Xử lý số liệu bằng các phần mềm SPSS 20.0.
Trang 18ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
* Các biến số đặc điểm chung của đối tượng NC: tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử.
* Các biến số về đặc điểm lâm sàng:
Trang 19ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Các dấu hiệu thoái hóa đĩa đệm cột sống thắt lưng: giảm tín hiệu đĩa đệm CSTL, giảm chiều cao đĩa đệm, phình đĩa đệm.
* Các dấu hiệu trực tiếp của TVĐĐ:
Trang 20ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Các dấu hiệu gián tiếp của TVĐĐ được nhận định về mức
Trang 21ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm
tuổi
Nhóm
Tổng số (n= 86)
TVĐĐ (n= 69) THĐĐ (n= 17)
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
21- 30 6 8,7 0 0 6 7,0 31- 40 7 10,1 0 0 7 8,1 41- 50 23 33,3 5 29,4 28 32,6 51- 60 22 31,9 7 41,2 29 33,7
> 60 11 15,9 5 29,4 16 18,6
X SD 49,0 11,7 57,3 8,5 50,6 11,6
(21- 75) p>0,05
• Tuổi TB của BN ĐTKT là 50,6 ± 11,6 tuổi
Trang 22Phân bố bệnh nhân ĐTKT theo giới
Tỷ lệ (%)
Nam Nữ
Trang 23Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.
Nghề nghiệp
Nhóm
Tổng số (n= 86)
TVĐĐ (n= 69) (n= 17) THĐĐ Số
BN
Tỷ lệ (%)
Số BN
Tỷ lệ (%)
Số BN
Tỷ lệ (%)
• Phân bố BN theo nghề nghiệp trong NC của chúng tôi cũng tương tự các kết quả NC khác
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 24TVĐĐ (n= 69) (n= 17)THĐĐ
• Đa số BN ĐTKT ở giai đoạn bệnh đã kéo dài trên 2 năm (43,0%) Phù hợp với các tác giả:
• Hoàng Thị Lan Hương (2009): hầu hết các BN bị bệnh trên 2 năm là 43,8%
• Nguyễn Mai Hương: thời gian bị bệnh trên 2 năm là 44,12%
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 25BN Tỷ lệ (%) BN Số Tỷ lệ (%) BN Số Tỷ lệ (%) Sau vận động quá mức
• Nhận xét này cũng phù hợp với kết quả nhiều tác giả:
• Hoàng Thị Lan Hương (2009): 85,4%
• Nguyễn Văn Thông : 75%
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 26ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐAU DÂY THẦN KINH TỌA
Số
BN Tỷ lệ (%) BN Số Tỷ lệ (%) BN Số Tỷ lệ (%)
Bên trái 28 40,6 3 17,6 31 36,0 Hai bên 27 39,1 13 76,5 40 46,5
p<0,05 86 100,0
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 27Mức độ đau thần kinh tọa trên lâm sàng
Mức độ
đau
Nhóm
Tổng số (n= 86)
TVĐĐ (n= 69) THĐĐ (n= 17)
Số BN
Tỷ lệ (%)
Số BN
Tỷ lệ (%)
Số BN
Tỷ lệ (%)
Trang 28Đặc điểm của hội chứng rễ thần kinh.
Dấu hiệu chuông bấm (+) 45 52,3
• Kết quả nghiên cứu phù hợp nghiên cứu của nhiều tác giả
• Bùi Quang Tuyển (2007) Lasègue (+): là 80,33%, Điểm đau Valleix: là 60,4%,
• Hà Mạnh Cường (2010) Dấu hiệu chuông bấm (+): là 40,83%,
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 29• Vũ Hùng Liên (1992): giảm phản xạ gân cơ tứ đầu đùi là 8,16% và giảm phản xạ gân gót
là 28,75%
• Hà Mạnh Cường (2010): 5,83% là giảm phản xạ gối và 20,83% giảm phản xạ gân gót
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 30Định khu tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng
Rễ bị tổn
thương
Nhóm
Tổng số(n= 86)TVĐĐ (n= 69) THĐĐ (n= 17)
kê với p<0,05
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 31ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Ở BỆNH NHÂN ĐAU DÂY THẦN KINH TỌA
Các hình ảnh trên phim cộng hưởng từ CSTL
Hình ảnh
Nhóm
Tổng số (n= 86) TVĐĐ (n= 69) THĐĐ (n= 17)
Trang 32Hình ảnh CHT thoát vị đĩa đệm L4- L5 ra sau trung tâm
lệch trái gây hẹp lỗ tiếp hợp bên trái (BN: Phạm Thị Q., nữ 54 tuổi; MHS: 14055754)
Trang 33Hình ảnh CHT thoái hóa đĩa đệm
Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
• Hoàng Thị Lan Hương (2009): giảm tín hiệu với tỷ lệ 100%
• Trần Trung: hình ảnh giảm chiều cao đĩa đệm chiếm 96,2%, hình ảnh giảm tín hiệu 97,8%
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 34Hình ảnh CHT thoái hóa đĩa đệm L4- L5, L5-S1 (BN: Trần Đình Nh., nam, 57 tuổi; MHS: 14120417)
Trang 35Các thể TVĐĐ ra sau
Các thể thoát vị Số đĩa đệm bị thoát vị Tỷ lệ %
• Hình ảnh TVĐĐ ra sau thể trung tâm cạnh một bên (phải hoặc trái) chiếm tỷ lệ cao nhất 71,7% TVĐĐ ra sau thể trung tâm cạnh hai bên chiếm tỷ lệ 10,1% và thoát vị đĩa đệm ra sau thể trung tâm là 18,2% Phù hợp với các tác giả:
• Hoàng Thị Lan Hương (2009):Thoát vị thể trung tâm cạnh phải và cạnh trái cùng cao nhất 31,21%, sau đó đến thoát vị vào lỗ tiếp hợp phải 23,4% và lỗ tiếp hợp trái 9,92%
• Hoàng Đức Kiệt: 52,1% TVĐĐ ra sau thể trung tâm, thể trung tâm cạnh trái là 21,02%, trung tâm cạnh phải 19,01%
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 36Phân bố tầng TVĐĐ theo số bệnh nhân
4.3
34.8
60.9
Một tầng Hai tầng Ba tầng
• Kết quả NC của chúng tôi phù hợp với các tác giả:
• Hoàng Thị Lan Hương (2009): thoát vị một tầng: 92,7%, thoát vị hai tầng và
ba tầng : 6,3% và 1% TVĐĐ từ bốn tầng trở lên không gặp trường hợp nào
• Bùi Quang Tuyển: 2359 trường hợp TVĐĐ thắt lưng có thoát vị một tầng là 83%, thoát vị đa tầng: 17%
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 37có trường hợp nào TVĐĐ ở vị trí L1 - L2
• Đặng Ngọc Huy 2010: tỷ lệ thoát vị đĩa đệm L4-L5 gặp cao nhất chiếm 52,79%
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 38Mức độ hẹp ống sống theo chiều trước sau
Trang 39Thoát vị đĩa đệm L4-L5 ra sau trung tâm gây hẹp nặng ống sống
(BN: Nguyễn D., nam, 43 tuổi; MHS: 14132429)
Trang 40• Kết quả NC của chúng tôi tương tự với các tác giả:
• Hoàng Thị Lan Hương (2009): 1 rễ thần kinh bị chèn ép gặp 45,84% Chèn 2 rễ (35,41%), chèn ép trên 3 rễ (16,67%), không chèn ép rễ chiếm tỷ lệ rất thấp (2,08%)
• Nguyễn Mai Hương: chèn ép một rễ 5,88%, chèn ép hai rễ 35,29%, trên ba rễ là 55,88%
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 42ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VỚI HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG
Trang 43Liên quan giữa mức độ đau thần kinh tọa trên lâm sàng
với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ
Trang 44Liên quan giữa mức độ đau thần kinh tọa trên lâm sàng với
vị trí ép rễ thần kinh trên cộng hưởng từ
• Tỷ lệ BN đau mức độ nặng và vừa ở nhóm bị chèn ép rễ TK trong lỗ tiếp hợp (94,9%) cao hơn so với nhóm bị chèn ép rễ TK trong ống sống (68,1%) với OR= 4,55 (CI 95%= 1,21- 17,06), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 45Liên quan giữa mức độ đau thần kinh tọa trên lâm sàng với
Có (n= 69) Không (n= 17)
Số
BN Tỷ lệ (%) BN Số Tỷ lệ (%) BN Số Tỷ lệ (%) Nặng và vừa 59 85,5 10 58,8 69 80,2
Trang 46Liên quan giữa mức độ đau thần kinh tọa trên lâm
sàng với số tầng TVĐĐ trên cộng hưởng từ
Mức độ đau
trên LS
Số tầng TVĐĐ trên cộng hưởng từ
Tổng số (n= 86)
2 + 3 tầng (n=
27) 1 tầng (n= 42)
Số
BN Tỷ lệ (%) BN Số Tỷ lệ (%) BN Số Tỷ lệ (%) Nặng và vừa 26 96,3 33 78,6 59 85,5
KÕt qu¶ vµ bµn luËn
Trang 47Hình ảnh CHT thoát vị đĩa đệm L4- L5 ra sau trung tâm (BN: Hoàng Xuân T., nam, 58 tuổi; MHS: 14117704)
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA
Trang 48Hình ảnh CHT TVĐĐ L4-L5 ra sau trung tâm cạnh phải (BN: Cao Quốc T., nam, 43 tuổi; MHS: 14129939)
Trang 49Hình ảnh CHT TVĐĐ L4- L5 ra sau trung tâm cạnh trái (BN: Nguyễn Văn T., nam, 39 tuổi; MHS: 14129939)
Trang 50• TVĐĐ ra sau thể trung tâm lệch phải hoặc trái (71,7%), tiếp đến
là TVĐĐ ra sau thể trung tâm (18,2%) và TVĐĐ ra sau thể trung tâm cạnh hai bên (10,1%) Phần lớn BN TVĐĐ một tầng (60,9%), tiếp đến là TVĐĐ hai tầng là 34,8%; TVĐĐ 3 tầng thấp (4,3%) và không có trường hợp nào TVĐĐ từ bốn tầng trở lên.
Trang 51KẾT LUẬN
• Số BN bị chèn ép 1 hoặc 2 rễ TK chiếm cao (54,7% và
38,4%), số BN bị chèn ép từ 3 rễ TK trở lên có tỷ lệ thấp (5,8%) Đa số các trường hợp bị chèn ép rễ L5 (81,4%)
và S1 (47,7%), tiếp đến là chèn ép rễ L4 (19,8%) Không
có trường hợp nào bị chèn ép rễ ở vị trí L1 và L2
• Đa số các BN hẹp ống sống ở mức độ nhẹ hoặc không
hẹp ống sống (50,0% và 39,5%) Hẹp ống sống mức độ nặng là 2,3%.
Trang 522 Đối chiếu LS và CHT các thể LS của đau TK tọa.
• Định khu rễ TK bị chèn ép trên CHT có tương quan chặt chẽ với
HC rễ TK trên LS với r= 0,903 (p<0,001).
hơn so với nhóm không có hẹp ống sống (67,6%) với OR= 1,88 (CI 95%: 0,97- 3,67); p<0,05.
tiếp hợp (94,9%) cao hơn so với nhóm bị chèn ép rễ TK trong ống sống (68,1%) với OR= 4,55 (CI 95%= 1,21- 17,06); p<0,01.
so với nhóm không TVĐĐ (58,8%) với OR= 1,45 (CI 95%: 0,96- 2,18); p<0,05.
cao hơn so với nhóm TVĐĐ 01 tầng (78,6%) với OR= 4,40 (CI 95%: 0,67- 28,92); p<0,05.
Trang 53KIẾN NGHỊ
1 Tiếp tục nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của các BN
đau TK tọa trong các bệnh lý khác nhau như viêm đốt sống- đĩa đệm, u hủy đốt sống…
2 Triển khai đánh giá sự biến đổi hình ảnh CHT ở BN đau TK tọa
trước và sau điều trị để có thể tiên lượng và dự phòng tái phát cho người bệnh.
Trang 54XIN TRÂN TRỌNG CẢM
ƠN !