Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và điều trị bằng can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau đối tượng vs pp nghiên cứu

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU + Tất bệnh nhân chẩn đốn xác định PĐMN tuần hồn sau dựa vào chụp mạch CLVT đa dãy (> 64 dãy) chụp mạch số hóa xóa Tất bệnh nhân điều trị phương pháp can thiệp nội mạch khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch mai từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn + Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess độ 1,2 Với trường hợp độ có thống với Bác sĩ lâm sàng gia đình bệnh nhân + Gia đình bệnh nhân đồng ý điều trị - Chỉ định kỹ thuật can thiệp nội mạch nút túi PĐMN + Nút trực tiếp PĐMN VXKL với túi PĐMN có cổ hẹp (tỉ lệ túi/cổ ≥ 1,5 phình hình thn dài) + Nút PĐMN VXKL có đặt bóng chẹn cổ đặt giá đỡ nội mạch ngang qua cổ với túi PĐMN hình cầu có cổ rộng (tỉ lệ túi cổ < 1,5) + Nút tắc mạch mang PĐMN hình thoi, phình khổng lồ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + PĐMN xa cuống nuôi ổ dị dạng thông động tĩnh mạch + Rối loạn đông máu hay phản ứng với thuốc cản quang + Tình trạng lâm sàng nặng thuộc Hunt-Hess 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, hồi cứu tiến cứu, theo dõi dọc 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất, lựa chọn tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 9/2015 2.2.3 Các bước tiến hành 2.232.1 Chẩn đoán lâm sàng, cắt lớp vi tính, chụp mạch cắt lớp vi tính số hóa xóa - Bệnh nhân nghi ngờ CMDN lâm sàng: đau đầu "sét đánh", hội chứng màng não, đột quỵ não chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc xét nghiệm dịch não tủy xác định chảy máu nhện - Chụp mạch não MDCTA 64 dãy máy Sensation 64 (hãng Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany) Thuốc cản quang loại Xenetic 300 (Guerbet) dùng 50ml, tiêm với tốc độ 5ml/s, sau tiêm Bolus 40ml nước muối sinh lý 0,9% (Thể tích thuốc dùng = thời gian phát tia X vận tốc tiêm thuốc) Thời gian trì hỗn phụ thuộc Test Bolus Cắt xoắn ốc 0,3 s/vòng quay, độ dày lớp cắt 1.25 mm, bước nhảy 0.75 mm, tái tạo ảnh 0,8 mm Điện 120 KV, 240 mA Chiều cao hộp cắt từ ngang mức C4 tới hết vịm sọ Hình ảnh tái tạo dày 3-5-10mm, MIP, MPR, VRT - Chụp mạch não DSA thực máy khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, đồng thời tiến hành can thiệp xác định có PĐMN Chụp chọn lọc ĐM cảnh ĐM đốt sống hai bên Chụp tư thẳng, nghiêng, chếch ¾ tư đặc biệt tùy theo hướng PĐMN phát để bộc lộ cổ túi phình Thời điểm chụp mạch thay đổi sau thực chụp mạch MDCTA từ đến 30 ngày Việc đọc kết thực hai nhóm bác sĩ điện quang độc lập có kinh nghiệm chẩn đốn bệnh lý mạch máu nội sọ, trường hợp nghi ngờ cần có thống chẩn đốn Xác định có PĐMN thấy hình lồi khu trú dạng túi (gồm có đáy cổ túi) nhơ từ thành mạch chỗ ngã ba chia nhánh mạch máu, thấy giãn khu trú dạng hình thoi đoạn mạch mà có đầu vào đầu ĐM mang Xác định PĐMN vỡ có chứng chảy máu CLVT chọc dịch não tủy, kèm theo thấy PĐMN ảnh chụp mạch tương ứng với nguyên nhân chảy máu 2.2.3.2 Can thiệp nút phình động mạch não - Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân giải thích kỹ lợi ích rủi ro xảy ra, chấp nhận can thiệp Bệnh nhân làm xét nghiệm vệ sinh vùng bẹn - Vô cảm: Được tiến hành gây mê nội khí quản tiền mê bệnh nhân hợp tác tốt - Chụp mạch não nút mạch thực máy chụp mạch số hóa xóa (DSA) khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch mai - Nút PĐMN: tiến hành hai bác sĩ điện quang can thiệp thần kinh + Kỹ thuật nút túi phình động mạch não VXKL (Hình 2.1) Bước 1: Đặt ống thơng dẫn đường 6-7F Envoy (hãng Johnson and Johnson), Fasguide pre-shape tip Boston, Chaperon Microvention Chọn tư can thiệp bộc lộ cổ túi PĐMN rõ kiểm soát đáy túi núm túi PĐMN Bước 2: Đặt vi ống thông vào túi PĐMN, loại Powler (hãng Johnson and Johnson), Echelon (hãng EV3), Excelsor (hãng Boston) cỡ 1.9 2.3F dùng với VXKL cỡ 18, 14 10, loại nhỏ 1.7F dùng với VXKL cỡ 10 trợ giúp dây dẫn Transcend (Boston), Agility (Johnson and Johnson), Sylverspeed (EV3) Traxcess (Microvention) cỡ 0.014” 0.012” Đặt vị trí đầu vi ống thơng túi với túi PĐMN lớn >3mm đặt cổ túi túi PĐMN nhỏ 15mm, loại cỡ 10 cho PĐMN kích thước 1mm), chảy máu não thất, tụ máu nhu mô, màng cứng: Phân loại chảy máu theo Fisher * Vị trí chảy máu * Tình trạng não thất: tràn dịch não * Số lượng phình động mạch não * Hình thái, kích thước, tỉ lệ túi cổ * Tình trạng co thắt mạch * Thiểu sản mạch - Các biến số sau can thiệp + Thời điểm can thiệp + Thành công kỹ thuật: đặt vi ống thông thả VXKL + Thất bại không can thiệp bệnh nhân tử vong can thiệp + Kỹ thuật tiến hành * Nút trực tiếp VXKL * Có hỗ trợ bóng chẹn cổ * Có đặt GĐNM * Nút tắc mạch mang + Loại vật liệu sử dụng + Mức độ tắc PĐMN: Đánh giá tình trạng PĐMN sau can thiệp chụp mạch dựa phân loại Raymond Roys[81] (Hình 2.2) A- Tắc hồn tồn: khơng thấy dịng chảy bên B- Tắc gần hồn tồn (>90%): Cịn dịng chảy cổ túi C- Tắc bán phần: Còn dòng chảy túi Hình 2.2: Phân độ mức độ tắc theo Raymond Roy [81] A- Túi phình tắc hồn tồn B- Túi phình tắc gần hồn tồn, cịn đọng thuốc cổ túi C- Túi phình tắc bán phần cịn đọng thuốc túi + Các tai biến * Trong can thiệp: rách, huyết khối, co thắt, thò VXKL xử trí * Sau can thiệp: Chảy máu, tụ máu bẹn + So sánh tình trạng lâm sàng trước sau can thiệp - Các biến số theo dõi lâu dài sau can thiệp (ít tháng) + Đánh giá hồi phục lâm sàng theo phân độ Rankin cải biên (mRS) * Dựa triệu chứng qua hỏi bệnh để xếp độ mRS theo Bảng 1.3 Bệnh nhân tử vong xếp bổ xung vào độ * Phân tích kết hồi phục xếp loại thành nhóm: Hồi phục tốt mRS độ 0,1 Hồi phục mRS độ 3,4,5 * Phân tích yếu tố ảnh hưởng hồi phục lâm sàng sau nút PĐMN vỡ - Các yếu tố lâm sàng: co giật, có dấu hiệu thần kinh khu trú, tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess, WFNS, thời điểm can thiệp… - Các yếu tố hình ảnh: mức độ chảy máu, tình trạng giãn não thất, co thắt mạch, có máu tụ nhu mơ, vị trí PĐMN, mức độ tắc… - Các tai biến can thiệp: huyết khối, rách, thò VXKL… + Đánh giá tình trạng giải phẫu PĐMN ảnh CHT xung TOF 3D máy 1.5 Tesla DSA So sánh kết theo dõi với kết sau can thiệp để đánh tình trạng giải phẫu PĐMN Một PĐMN gọi tái thông có dịng chảy xuất bên cổ túi Phân loại tình trạng giải phẫu PĐMN theo nhóm * Nhóm ổn định: mức độ tắc PĐMN không thay đổi so với kết tắc sau can thiệp * Nhóm có tái thơng: chuyển từ mức độ tắc A ban đầu sang mức độ B C, từ mức độ tắc B ban đầu sang mức độ C (A -> B, B -> C A -> C) * Nhóm tái thơng nhẹ: chuyển từ mức độ tắc A ban đầu sang mức độ B (A -> B) * Nhóm tái thơng cần can thiệp: chuyển từ mức độ tắc A ban đầu B ban đầu sang mức độ C (B -> C A -> C)  Thu thập số liệu: Theo mẫu bệnh án nghiên cứu kết hợp sở liệu ghi chép hồ sơ phòng chụp mạch khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh án  Xử lý phân tích số liệu Làm phân tích số liệu phần mềm SPSS 16.0 Tính tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh trung bình, so sánh tỷ lệ % Kiểm định khác biệt thống kê với biến định tính nhóm thuật tốn χ2, χ2 > 3,84 có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Với biến định lượng, kiểm định test t mẫu để so sánh khác MDCTA DSA đánh giá kích thước PĐMN Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Sử dụng thuật toán hồi qui logistic loại trừ dần để xác định tương quan tìm yếu tố tiên lượng hồi phục lâm sàng sau nút PĐMN can thiệp Lập bảng, vẽ biểu đồ thể kết quản nghiên cứu  Khía cạnh đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân người nhà giải thích lợi ích rủi ro tiến hành can thiệp, ký vào đồng ý tham gia can thiệp Bệnh nhân người nhà có quyền từ chối khơng điều trị Các số liệu phục vụ cho nghiên cứu không bị chi phối ảnh hưởng hãng dụng cụ  ... thơng chụp kiểm tra a b c Hình 2.1: Các bước nút túi phình động mạch não a-Luồn vi ống thơng vào túi phình động mạch b- Thả VXKL c- Lấp đầy túi phình VXKL rút vi ống thơng (Ảnh cung cấp hãng Boston... trạng co thắt mạch * Thiểu sản mạch - Các biến số sau can thiệp + Thời điểm can thiệp + Thành công kỹ thuật: đặt vi ống thông thả VXKL + Thất bại không can thiệp bệnh nhân tử vong can thiệp + Kỹ... Trong can thiệp: rách, huyết khối, co thắt, thị VXKL xử trí * Sau can thiệp: Chảy máu, tụ máu bẹn + So sánh tình trạng lâm sàng trước sau can thiệp - Các biến số theo dõi lâu dài sau can thiệp