Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và điều trị bằng can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau tổng quan

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 1.1 Trên giới - Vào năm 1953 Seldinger phát minh phương pháp chụp mạch não qua ống thơng áp dụng rộng rãi - Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN Fedor Serbinenko, phẫu thuật viên người Nga, mô tả vào năm 1970 Ơng dùng ống thơng mạch với bóng tách rời để điều trị cách đặt bóng trực tiếp vào lòng túi PĐMN cách làm tắc động mạch mang - Đến năm 1991 Guido Guglielmi, bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý mô tả kỹ thuật nút phình động mạch não cách dùng vòng xoắn kim loại (coils) gắn với dây đẩy đưa qua ống thông siêu nhỏ (microcatheter) vào lịng túi phình Sau túi phìn ĐMN lấp đầy vịng xoắn kim loại cắt rời dịng điện chiều, làm đơng máu lịng túi phình loại bỏ phình mạch khỏi hệ động mạch não mà bảo tồn động mạch nuôi gọi phương pháp GDC (Guglielmi Detachble Coils) Phương pháp đến năm 1995 quan thực phẩm dược phẩm Mỹ (FDA) phê chuẩn điều trị phình mạch nội sọ, ước tính đến có 150,000 người điều trị thiết bị - Năm 1994, J Moret mơ tả kỹ thuật dùng bóng bảo vệ chẹn ngang qua cổ túi PĐMN để giữ ổn định VXKL áp dụng điều trị với PĐMN có cổ rộng - Năm 1997, Higashadi sử dụng giá đỡ nội mạch (Stent) đặt lòng mạch mang ngang qua cổ túi PĐMN áp dụng với trường hợp cổ túi PĐMN rộng, PĐMN hình thoi, qua lấp tắc PĐMN VXKL - Năm 2007, với đời vật liệu giá đỡ nội mạch (Silk Stent Pipeline Stent) đặt lòng mạch mang làm thay đổi hướng dòng chảy gây tắc PĐMN mà không cần đặt VXKL túi PĐMN - Năm 1937 Walter DanDy công bố trường hợp phẫu thuật thành công điều trị PĐMN kẹp cổ túi phình Tuy nhiên kết phẫu thuật nghèo nàn năm thập kỷ 60 Sau đến năm 1990 kỷ trước việc điều trị phình mạch não thường phẫu thuật mở sọ tìm kẹp cổ túi phình động mạch não clip - Bằng chứng có uy tín phương pháp can thiệp nội mạch khẳng định qua kết công bố nghiên cứu ISAT tạp chí Lancet năm 2013, tổng kết so sánh an toàn hiệu điều trị hai phương pháp phẫu thuật can thiệp nội mạch 1896 trường hợp PĐMN với thời gian theo dõi năm cho thấy: nguy tử vong tàn tật phương pháp can thiệp nội mạch 23% thấp so với phương pháp phẫu thuật (30%) Ưu tiên phương pháp can thiệp nội mạch chứng phình động mạch tuần hồn sau, đặc biệt phình đỉnh thân - Với 20 năm đời với tiến vượt bậc thiết bị, dụng cụ máy móc phương pháp can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch não khẳng định tính ưu việt cơng nhận tiến y học 1.1.2 Tại Việt Nam Nguyễn Thường Xuân cs (1962), Hồng Đức Kiệt (1994), Nguyễn Đình Tuấn cs (1996), Lê Văn Thính (1996) nêu lên nhận xét lâm sàng, chẩn đoán điều trị PĐMN Nguyễn Thanh Bình cs (1999) qua nghiên cứu 35 trường hợp dị dạng mạch não, tác giả nhận thấy vị trí PĐMN hệ cảnh 75% , hệ sống chiếm 25% Thể vỡ có tỉ lệ cao gặp ĐM não trước não Kích thước PĐMN từ 3-35mm, có 97,77% PĐMN có kích thước 25mm, có túi PĐMN khổng lồ chiếm 8,33% Theo Nguyễn Thế Hào (2006) điều trị phẫu thuật 73 túi PĐMN vỡ có CMDN, hầu hết kẹp cổ túi PĐMN chiếm 94,5%, lại 5,5% điều trị bọc túi PĐMN Kết theo dõi từ đến 83 tháng cho thấy kết tốt mặt lâm sàng đạt 87,4%, di chứng trung bình chiếm 5,6%, tỉ lệ tử vong đời sống thực vật chiếm 9,7% Tỉ lệ tồn dư túi qua chụp mạch chiếm 5,4% tỉ lệ tắc mạch não chiếm 8,1% Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN Việt Nam thực năm 2001 tác giả Phạm Minh Thông cs Kết bước đầu điều trị nút PĐMN cho 28 bệnh nhân công bố năm 2003 2004 cho thấy: Hầu hết PĐMN nút trực tiếp VXKL đạt 92,85% kết tốt, với bệnh nhân định nút mạch mang có PĐMN khổng lồ giả phình xoang hang có kết tốt Vũ Đăng Lưu (2012) can thiệp nội mạch điều trị PĐMN vỡ có tỷ lệ thành công đạt 98,6% Bệnh nhân sau can thiệp có thời gian nằm viện trung bình ngắn khoảng 18 ngày hồi phục tốt theo mRs độ 0, 1, chiếm 89,6% Tỷ lệ chảy máu tái phát sau can thiệp chiếm 2,1% Theo tác giả Lê Thúy Lan năm 2009, có đồng cao đánh giá tồn dư dòng chảy túi PĐMN sau can thiệp chụp mạch CHT xung TOF 3D với chụp mạch số hóa xóa với hệ số Kappa = 0,95 1.2 GIẢI PHẪU MẠCH CẤP MÁU CHO NÃO Hai bán cầu đại não vùng hố sau cấp máu chủ yếu từ hệ động mạch (ĐM) cảnh phía trước hệ ĐM đốt sống thân phía sau Hai hệ nối với nhánh vùng sọ tạo nên đa giác Willis 1.2.1 Hệ động mạch cảnh ĐM cảnh tách từ ĐM cảnh gốc ngang mức đốt sống cổ C4 Từ nguyên ủy, ĐM cảnh vào sọ qua vòng màng cứng trần xoang hang mỏm yên trước, tận hết cách chia nhánh tận ĐM não trước ĐM não Nó gồm đoạn liên quan: đoạn cổ, đoạn xương đá, đoạn xoang hang đoạn sọ + ĐM não trước: chạy trước vào tới khe liên bán cầu (đoạn A1), phía dây thị giác, chạy cong lên (đoạn A2) sau quanh thể chai Hai ĐM não trước nối với qua nhánh thông trước tạo nên thành trước đa giác Willis, vị trí hay gặp PĐMN ĐM não trước cấp máu cho thùy trán phía mặt sát cạnh liềm đại não + ĐM não giữa: đáy rãnh ngang chạy sau bề mặt vỏ não thùy thái dương Nó cấp máu cho phần lớn thùy thái dương, nhân xám, phần phía ngồi thùy trán thùy đỉnh Túi phình ĐMN thường vị trí ngã ba ĐM này, vỡ máu tập trung khe Sylvius bên - Các nhánh bên nhánh tận + ĐM mắt ĐM yên: tách ĐM cảnh chui qua vịng màng cứng Các PĐMN đoạn gây chèn ép dây thần kinh thị giác vỡ gây chảy máu màng cứng CMDN + ĐM thông sau: nối ĐM cảnh với ĐM não sau, tạo nên thành bên phía sau đa giác Willis Do ĐM thông sau chạy song song với dây thần kinh số III, nên PĐMN vùng chèn ép dây thần kinh số III dẫn tới biểu sụp mi giãn đồng tử lâm sàng + ĐM mạch mạc trước: tách từ động mạch cảnh phía động mạch thông sau, tận hết đám rối mạch mạc Ở sâu nhánh tưới máu tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, phần đuôi nhân đuôi, phần thể nhạt, phần bụng bên đồi thị, phần bên thể gối đám rối mạch mạc sừng thái dương não thất bên Ở nông nhánh tưới máu cho vỏ não Khi bị tắc ĐM mạch mạc trước gây liệt nửa người, cảm giác nửa người đối bên bán manh Hình 1.1: Hình giải phẫu đa giác Willis 1.2.2 Hệ động mạch đốt sống thân ĐM đốt sống thường xuất phát từ ĐM đòn hai bên, từ vùng cổ ĐM đốt sống lên chui vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ từ C6 tới ngang mức đốt sống trục vòng quanh khối bên đốt C1 vào sọ qua lỗ chẩm hợp với ĐM đốt sống bên đối diện tạo nên ĐM thân ĐM thân chạy dọc phía trước thân não rãnh hành cầu tận hết hai nhánh ĐM não sau ĐM đốt sống thân cấp máu cho toàn nhu mô não vùng hố sau, thùy chẩm phần sau thùy thái dương - Các nhánh tận nhánh bên ĐM đốt sống thân + ĐM tiểu não sau dưới: tách từ đoạn V4 ĐM đốt sống, nhánh bên lớn phức tạp nhất, xuất phát chỗ nối sống khoảng 16-17mm, khoảng 8,6 mm lỗ chẩm Gốc xuất phát thường hay gặp PĐMN, chiếm khoảng 5% PĐMN + ĐM tiểu não trước (AICA) Xuất phát từ ĐM thân Nó sau, xuống sang bên bắt chéo thẳng đến góc cầu tiểu não Nó tận cách qua cho nhánh bên đến mặt trước bên bán cầu tiểu não + ĐM tiểu não (SCA): SCA ĐM định ĐM tiểu não xuất phát từ ĐM thân trước chỗ chia đôi SCA sau sang bên quanh thân não - Động mạch não sau: Sơ đồ phân chia ĐM não sau bao gồm đoạn: - Đoạn P1: đoạn đầu động mạch não sau, từ gốc động mạch não sau đến chỗ nối với động mạch thông sau, nằm bể dịch não-tủy quanh cuống não Động mạch não sau đoạn cho cánh bên: + Động mạch đồi thị sau vòng qua đầu lưng cấp máu cho đồi thị + Động mạch màng mạch sau bắt nguồn từ đoạn P1 hay đầu gần đoạn P2 chạy dọc theo phía trước – mái não thất III cấp máu cho não giữa, phần sau đồi thị, tuyến tùng đám rối màng mạch não thất III - Đoạn P2: đoạn bao quanh não giữa, kéo dài từ chỗ nối động mạch thơng sau chạy vịng qua trung não lên lều tiểu não Nhánh bên động mạch màng mạch sau bên cấp máu cho phía sau đồi thị đám rối màng mạch bên Động mạch màng mạch sau động mạch màng mạch sau bên có nối thơng với - Đoạn P3 P4: đoạn củ não sinh tư Đoạn chạy sau trung não xung quanh não thất IV Các nhánh bên: + Động mạch thái dương dưới: cấp máu cho phần nông mặt thùy thái dương nối với nhánh thái dương động mạch não + Động mạch đỉnh – chẩm: cấp máu cho 1/3 phía sau bề mặt liên bán cầu có nối thông với nhánh động mạch não trước + Động mạch quanh chai sau cấp máu cho phần lồi thể chai nối với động mạch quanh chai động mạch động mạch não trước - Các liên quan ứng dụng chẩn đốn điều trị bệnh lý PĐMN tuần hồn sau: Tại vị trí đỉnh ĐM thân nền, nơi hay gặp PĐMN vùng hố sau, chiếm khoảng 5% PĐMN, ngồi vị trí hay gặp PĐMN tuần hoàn sau đáy thân nền, ĐM đốt sống, nhánh PICA, P1 – P2 ĐM não sau 1.3 PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO PĐMN có ba loại gồm PĐMN dạng hình túi, dạng hình thoi dạng phình tách, ngồi có PĐMN sau chấn thương, sau xạ trị u, viêm (nhiễm trùng không nhiễm trùng) 1.3.1 Phình động mạch não dạng hình túi - Đây dạng hay gặp (chiếm 98%) phình mạch nội sọ (Yasargil 1984), động mạch giãn khu trú hình túi gồm cổ đáy túi Túi PĐMN thường nhô từ điểm chia đơi động mạch, nơi mà có thay đổi huyết động dẫn đến sang chấn thối hóa mạch - Vị trí PĐMN: 90% PĐMN nằm đa giác Willis, 85% PĐMN vịng tuần hồn phía trước Thơng thường ĐM thơng trước gặp 30-35%, ĐM thông sau gặp 30-35% ĐM não đoạn chia M1-2 gặp 20% Túi PĐMN vòng tuần hồn phía sau (hệ ĐM đốt sống thân nền) gặp khoảng 15% PĐMN, hay gặp PĐMN vị trí đỉnh thân nền, chỗ chia nhánh ĐM tiểu não sau ĐM đốt sống đoạn sọ (Hình 1.2 a) a b Hình 1.2: Vị trí mơ bệnh học thành túi PĐMN a- vị trí túi phình động mạch não b- cấu trúc thành túi: 1- lớp nội mạch 2- lớp áo 3- lớp áo ngồi Các vị trí khác PĐMN hiếm, chiếm từ 1-3%, thường xa vịng tuần hồn Willis mà nguyên nhân thường chấn thương nhiễm trùng - Số lượng túi PĐMN: có nhiều túi PĐMN gặp 15-20% trường hợp ưu phụ nữ nam với tỉ lệ 5:1 Trong số đa PĐMN, 75% trường hợp có hai túi PĐMN, 15% trường hợp có ba túi PĐMN 10% trường hợp có ba túi PĐMN Khi có đa PĐMN, thấy túi PĐMN đối xứng hai bên vị trí mạch khác nhau, có nhiều túi PĐMN ĐM - Kích thước túi PĐMN thay đổi từ vài mm đến vài cm Túi PĐMN kích thước 25 mm gọi phình khổng lồ - Trên giải phẫu bệnh, PĐMN thực bao gồm + Lớp nội mạc lót bên giảm độ chun giãn + Lớp áo bên thường bị thâm nhiễm Lympho bào đại thực bào + Lớp áo thường từ cổ túi PĐMN Bên túi PĐMN có cặn huyết khối - Nguyên nhân PĐMN chưa xác định rõ Một số giả thuyết yếu tố liên quan như: bẩm sinh, thiếu sót q trình phát triển thành mạch, tổn thương thối hóa thành mạch (xơ vữa ), tác động học dòng máu đặc biệt chỗ phân nhánh, vai trị tăng huyết áp, di truyền (có tính chất gia đình), nhiễm trùng, PĐMN nấm sau chấn thương 1.3.2 Phình động mạch não dạng hình thoi PĐMN dạng hình thoi giãn khu trú đoạn mạch, có đầu vào đầu mạch mang, khơng có cổ túi Khi PĐMN dạng hình thoi có kích thước lớn gây chèn ép tổ chức não lân cận gây liệt thần kinh sọ Cục máu đơng lịng mạch thường có ảnh hưởng tới nhánh sinh từ đoạn mạch gây nhồi máu não Vị trí hay gặp PĐMN hình thoi thuộc hệ thống ĐM đốt sống thân nền, đoạn V4 1.3.3 Phình động mạch não dạng bóc tách Trong động mạch bị bóc tách, máu tụ lại thành mạch qua điểm rách nội mạch Nếu khối máu tụ đẩy vào lòng mạch gây hẹp tắc lòng mạch, khối máu tụ tiến tới sát lớp áo đẩy lồi dạng túi gọi phình tách PĐMN dạng bóc tách thường gặp sau chấn thương bệnh lý mạch máu 1.4 CHẨN ĐỐN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 1.4.1 Chẩn đốn lâm sàng phình động mạch não tuần hồn sau PĐMN có hai dạng vỡ chưa vỡ 1.4.1.1 Lâm sàng phình động mạch não chưa vỡ PĐMN chưa vỡ khơng biểu lâm sàng, phát tình cờ qua thăm khám hình ảnh Với PĐMN lớn khổng lồ có triệu chứng chèn ép thần kinh sọ gây giảm thị lực sụp mi, dấu hiệu thân não, đơi có triệu chứng thần kinh khu trú có huyết khối bên mạch gây tắc mạch thiếu máu thoáng qua nhũn não di chuyển cục huyết khối, nhiên gặp PĐMN nhỏ 1.4.1.2 Lâm sàng phình động mạch não vỡ PĐMN vỡ nguyên nhân gây CMDN, chiếm khoảng 60-70% trường hợp CMDN - Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: biểu đau đầu đột ngột, cường độ mạnh, mô tả đau kiểu “sét đánh” diễn vài giây, cường độ tối đa vài phút, giảm dần vài vài ngày Diễn biến nhanh chóng liên quan nơn buồn nơn, vào mê biểu co giật Thăm khám lâm sàng phát dấu hiệu gáy cứng thấy liệt khu trú Một số dấu hiệu thần kinh khu trú có ý nghĩa điểm vị trí PĐMN vỡ như: rung giật nhãn cầu hội chứng tiểu não gợi ý chảy máu nhện vùng hố sau naytrên giới điều trị phình mạch chưa vỡ để đề phịng CMDN đặt biệt phình mạch có nguy vỡ cao 1.5.1 Điều trị phình động mạch não vỡ Ngoài biến chứng CMDN gây nên, PĐMN vỡ nguy vỡ tái phát tuần đầu cao, làm tăng tỉ lệ tử vong tàn tật 50% Do chiến lược điều trị với PĐMN vỡ loại trừ PĐMN khỏi vịng tuần hồn sớm tốt can thiệp nội mạch phẫu thuật kẹp cổ túi phình, song song với việc điều trị nội khoa hồi sức quan trọng nhằm điều trị CMDN giảm biến chứng gây 1.5.1.1 Điều trị nội khoa Chỉ định - Điều trị nghi ngờ có PĐMN (chưa có chứng PĐMN chụp mạch CLVT, chụp mạch não DSA, chụp mạch CHT) - Điều trị trình chờ phẫu thuật, can thiệp nội mạch sau trình can thiệp nội mạch phẫu thuật - Điều trị trì trường hợp bệnh nhân nặng can thiệp phẫu thuật (Bệnh nhân hôn mê sâu, người già bệnh phối hợp ) Phương pháp chung - Nghỉ ngơi tuyệt đối giường, tránh kích thích ánh sáng, tiếng động Điều trị giảm đau, chống vật vã kích thích - Điều trị chống co giật: áp dụng cho tất bệnh nhân có biểu co giật thời điểm khởi phát CMDN tiếp tục khoảng thời gian ngắn Điều trị dự phịng chống động kinh khơng chứng minh có hiệu bệnh nhân q trình bị CMDN, nhiên, đề cập có tụ máu nhu mơ hay nhồi máu vỏ não - Chống phù não: Dùng manitol 20% truyền đường tĩnh mạch liều 0,250,5g/kg tiếng - Điều trị đề phòng co thắt mạch: dùng thuốc chẹn canci làm giảm nguy co thắt mạch, nguyên nhân gây thiếu hụt thần kinh khu trú nhồi máu Nimotop dùng dạng truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện liều 1mg/2h (15µg/kg/1h) pha 1ml Nimotop với 19ml dung dịch Ringer, cho ngày đầu sau CMDN kéo dài tới 10-14 ngày tiếp tục 5-7 ngày sau can thiệp phẫu thuật Sau dùng đường uống viên 30mg/4 21 ngày - Điều trị co thắt mạch Chỉ định lâm sàng có biểu co thắt mạch (triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện), tăng tốc độ dòng chảy động mạch não Doppler xuyên sọ Điều trị nội khoa liệu pháp “3H” gồm [25, 108]: + Tăng thể tích máu (Hypervolemia): Tăng thể tích máu cách truyền tĩnh mạch dung dịch Albumin đại phân tử để áp lực tĩnh mạch trung tâm đạt từ 8-12 mmHg Khi tăng thể tích máu dễ kéo theo Na niệu mức, kết hợp với hội chứng muối nguồn gốc từ não dẫn tới hạ Natri máu, cần kiểm soát lượng dịch truyền nước-muối + Hịa lỗng máu (Haemodilution): Khi hịa lỗng máu mức dẫn đến hậu thiếu oxy tổ chức, cần theo dõi Hematocrite để tránh giảm 35% + Tăng áp lực máu (Hypertention): Sử dụng thuốc inotrope dương tính, Dobutamin với liều thấp cho phép đạt liệu pháp tăng áp lực động mạch, đạt số tim 3,5 L/phút/m2 áp lực máu động mạch tăng từ 20 mmHg so với áp lực trước bệnh khởi phát (áp lực ĐM tâm thu khoảng 18-20mmHg) Nếu cần thiết đo áp lực mao mạch phổi đạt khoảng 14-16mmHg Khi định điều trị liệu pháp cần phải theo dõi sát bệnh nhân để tránh biến chứng Nếu khơng hiệu điều trị nội mạch bơm thuốc giãn mạch đường động mạch chọn lọc tạo hình nong mạch bóng - Điều trị tiêu sợi huyết não thất Khi chảy máu nhện có tràn dịch não thất thể tắc nghẽn gây tăng áp lực nội sọ, nguyên nhân chảy máu điều trị có định dùng thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) với liều thấp (4mg) tiêm trực tiếp não thất bên Theo dõi chụp CLVT, dẫn lưu xen kẽ liên tục áp lực cản trở thấp (áp lực 2cmH2O), kiểm sóat rt-PA hàng ngày đến rửa hệ thống não thất, trình kéo dài khoảng 1-3 ngày - Điều trị biến chứng khác + Rối loạn nước điện giải: hạ Na máu mức độ trung bình, cần theo dõi Nếu Na máu hạ 300ml/giờ Biến chứng xuất q trình CMDN, điều trị phẫu thuật PĐMN Kiểm soát cách theo dõi sát cân lượng dịch vào-ra dùng thuốc chống niệu tiêm da dDAVP (1-désamino8-D-arginine vasopressine) + Các bất thường tim mạch gặp sau CMDN bao gồm: thay đổi sóng điện tâm đồ, tăng Enzyme tim (Troponin, Creatinin kinase MB), rối loạn chức thất trái Những bất thường kết việc phản ứng giải phóng mức Catecholamin có chảy máu nội sọ 1.5.1.2 Điều trị phẫu thuật Các định gồm: Điều trị tràn dịch não dẫn lưu não thất - Dẫn lưu não thất định tràn dịch não thất cấp gây tăng áp lực nội sọ có biểu lâm sàng Nguy dẫn lưu não thất gồm chảy máu tái phát, nhiễm khuẩn (3-10%) máu tụ não chiếm 1% - Dẫn lưu não thất ổ bụng dẫn lưu não thất-tim định tràn dịch não thất mạn tính Thời điểm dẫn lưu thực sau mổ nút túi PĐMN Điều trị máu tụ nội sọ - Chỉ định mổ lấy bỏ khối máu tụ có khối máu tụ não máu tụ màng cứng chèn ép, thường kết hợp với kẹp cổ túi PĐMN Nếu khối máu tụ lớn đe dọa tính mạng định phẫu thuật nên thực sớm tốt Tuy nhiên cần lưu ý rằng, phẫu thuật thường khó khăn não phù tăng tổn thương não, q trình giải phóng khối máu tụ nhu mô màng cứng làm giảm áp lực dẫn đến vỡ tái phát tăng Có tác giả đề xuất nên thực nút PĐMN VXKL trước tiến hành giải phóng khối máu tụ bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định Điều trị phẫu thuật phình động mạch não Mục đích loại bỏ hồn tồn PĐMN khỏi vịng tuần hồn tối thiểu làm tăng cường độ vững thành túi PĐMN - Chỉ định điều trị dựa vào vị trí, kích thước, số lượng PĐMN, tình trạng lâm sàng bệnh nhân, trang thiết bị có sẵn, kinh nghiệm phẫu thuật viên khả gây mê hồi sức - Có phương pháp + Kẹp cổ túi PĐMN: phương pháp lựa chọn trước tiên Bằng cách đặt nhiều kẹp kim loại để kẹp cổ túi phình + Thắt động mạch mang: định với túi PĐMN khổng lồ, túi PĐMN cổ rộng, phình hình thoi + Bọc túi PĐMN: khơng kẹp PĐMN Mục đích để làm tăng cường độ vững thành túi từ hạn chế chảy máu tái phát Ưu nhược điểm phương pháp phẫu thuật - Ưu điểm + Phương pháp điều trị triệt để, tỉ lệ tái thông thấp + Khả loại bỏ phần lớn máu khoang nhện cách rửa trình phẫu thuật làm giảm tỷ lệ co thắt mạch tràn dịch não thất + Loại bỏ khối máu tụ chèn ép làm giảm áp lực nội sọ có khối máu tụ, tràn dịch não thất - Nhược điểm: + Đây phương pháp xâm lấn rộng có ảnh hưởng nhu mơ não nên có tỉ lệ hồi phục thấp di chứng cao + Thời điểm phẫu thuật: phẫu thuật sớm vòng ngày kể từ PĐMN vỡ chảy máu, thường khó khăn tình trạng lâm sàng nặng, phù não có co thắt mạch Nếu phẫu thuật muộn sau hai tuần kể từ chảy máu có ưu điểm bệnh nhân chuẩn bị đầy đủ hơn, mổ não đỡ phù hơn, tạo điều kiện dễ bộc lộ PĐMN đặt kẹp chuẩn xác Tuy nhiên vòng hai tuần kể từ PĐMN vỡ, tỉ lệ chảy máu lại cao bệnh nhân tử vong chủ yếu giai đoạn + Khó thực kẹp cổ túi với PĐMN có cổ rộng, PĐMN hình thoi khổng lồ PĐMN vị trí sâu hố sau Kết phương pháp điều trị phẫu thuật - Trên giới: điều trị phẫu thuật PĐMN vỡ đạt kết hồi phục tốt trung bình khoảng 77,6% (thay đổi từ 65-92%), xấu 13,5% (thay đổi từ 2,624,7%), tỉ lệ kẹp cổ túi PĐMN từ 87,2% đến 96% tùy tác giả (trích dẫn từ [5]) Tỉ lệ tử vong tháng theo ISAT khoảng 8,3%, tỉ lệ tăng đến 10,1% năm Cũng theo nghiên cứu ISAT nhóm 450 bệnh nhân chụp mạch sau phẫu thuật, tỉ lệ tắc hồn tồn đạt 82%, cịn đọng thuốc cổ túi chiếm 12%, đọng thuốc túi chiếm 6% - Tại Việt Nam: theo Võ Văn Nho cs (2001), mổ 41 trường hợp, kết tốt đạt 93%, tử vong 7% Theo Nguyễn Thế Hào qua mổ 73 bệnh nhân có PĐMN vỡ, kết tốt mặt lâm sàng đạt 84,7%, kết trung bình xấu (tử vong sống thực vật) chiếm 5,6% 9,7% Cũng theo Nguyễn Thế Hào, tỉ lệ kẹp túi PĐMN chiếm 94,5%, tỉ lệ bọc túi phình chiếm 5,5%, tỉ lệ tồn dư túi chiếm 5,4% tắc mạch não chiếm 8,1% 1.5.1.3 Điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não Các vật liệu can thiệp nội mạch Các vật liệu dùng can thiệp nút PĐMN gồm: bóng, VXKL, giá đỡ lịng mạch - Bóng + Dùng bóng tách rời định làm tắc mạch mang Hai loại bóng hay sử dụng gồm bóng Latex có màng khơng thấm Silicon có màng bán thấm Các bóng tự xẹp sau vài ngày vài tuần Bóng Silicon có ưu điểm gây phản ứng viêm chỗ xẹp chậm + Bóng cố định sẵn khơng tách rời định làm thử nghiệm nút mạch mang, nong mạch có co thắt mạch sử dụng kỹ thuật đặt bóng bảo vệ Loại bóng dùng Sentry (Boston), Hyperglide Hyperform (EV3) - Vòng xoắn kim loại Các loại VXKL để nút PĐMN làm Platin có ưu điểm mềm chúng rút thả lại Có nhiều loại VXKL khác hình thái kích cỡ (3D, 3600, phức hợp, 2D, dạng hình trịn nối dạng vịng Olympic…), khác đường kính lõi độ mềm (Coils 18, 14, 10, mềm, siêu mềm…), khác lớp áo bọc bên ngồi (lõi Platin trần, có phủ lớp áo xung quanh…), khác độ giãn nở (ái nước), khác hình thức cắt (điện, học…) Do q trình chọn thả VXKL dễ kiểm sốt an tồn việc lấp đầy nhồi túi PĐMN Các loại VXKL gần bao phủ lớp ngồi chất kích thích tạo huyết khối, phát triển nội mạch hàn gắn cổ túi PĐMN - Giá đỡ nội mạch + Các giá đỡ nội mạch làm Initol, thuộc loại thép khơng rỉ, có kích cỡ mắt lưới rộng khác Loại giá đỡ mạch não hay sử dụng như: Neuroforme (Boston), Enterprise (Cordis) Leo (Balt)… + Giá đỡ nội mạch bán bao phủ có thành siêu mềm mắt lưới dầy Silk Stent Pipeline định làm tắc PĐMN mà không cần thả VXKL - Các vật liệu đặt che phủ cổ túi PĐMN làm gián đoạn dòng chảy túi PĐMN (WEB- Woven EndoBridge) gần nghiên cứu sử dụng để thả vào bên gây tắc túi PĐMN Cùng với phát triển vật liệu kỹ thuật nút PĐMN, định điều trị PĐMN mở rộng B A C Hình 1.11: Các vật liệu nút mạch VXKL hình chiều (A) hình chiều (B) C- Bóng D tách rời D- GĐNM (Stent) Chỉ định  Đánh giá định điều trị can thiệp phình động mạch não Sự kết hợp nhà điện quang can thiệp, phẫu thuật thần kinh hồi sức quan trọng đánh giá trước điều trị với PĐMN Cần cân nhắc kỹ tới kỹ năng, kinh nghiệm nhà điện quang can thiệp phẫu thuật thần kinh, lợi ích, rủi ro khả giải pháp - Khả can thiệp dựa giải phẫu mạch, vị trí PĐMN, hình dáng tỉ lệ đường kính túi cổ túi + Vị trí PĐMN: Các ống thơng VXKL ngày áp dụng tiếp cận cho hầu hết vị trí PĐMN + Kích thước hình thái PĐMN: tỉ lệ đường kính ngang túi/cổ yếu tố định lựa chọn cách thức can thiệp nội mạch., * Khi túi PĐMN có cổ hẹp (tỉ lệ kích thước túi/cổ >1,5) việc tạo khn lấp đầy túi phình VXKL ổn định * Trong đó, với túi PĐMN cổ rộng rộng (tỉ lệ kích thước túi/cổ từ 1,2-1,5 25mm) chúng có nguy tái thông cao gây hiệu ứng khối, có định nút tắc VXKL nước phát triển mà lựa chọn làm tắc mạch mang vĩnh viễn với điều kiện vòng nối tuần hoàn cho phép, bảo tồn mạch mang dùng GĐNM loại bán bao phủ * Điều trị PĐMN hình thoi lựa chọn tắc mạch mang, điều trị bảo tồn mạch mang cách đặt GĐNM nút VXKL làm thay đổi dòng chảy đặt GĐNM bán bao phủ (có mắt lưới dày) loại GĐNM Silk Pipeline mà không cần nút VXKL vào PĐMN - Chỉ định điều trị có nhiều phình động mạch não + Nếu có nhiều PĐMN bên vỡ, thực nút tắc PĐMN đồng thời lần can thiệp + Nếu có PĐMN khác bên vỡ (thuộc trục mạch khác) thực can thiệp sau lần can thiệp tùy theo tiên lượng nguy Khi có nhiều PĐMN thực can thiệp nội mạch phối hợp phẫu thuật  Các yếu tố hạn chế can thiệp nội mạch phình động mạch não Hạn chế can thiệp nội mạch liên quan đến hình thái mạch ngoằn ngoèo xơ vữa, hướng cổ túi gập đảo ngược với mạch mang, khó xác định cổ túi với nhánh mạch lân cận mạch từ túi, PĐMN nằm vị trí xa Khơng can thiệp nội mạch với bệnh nhân: rối loạn đông máu, dị ứng phản ứng nghiêm trọng với thuốc cản quang, suy thận có chống định dùng thuốc cản quang Các phương pháp điều trị can thiệp nội mạch  Điều trị nút trực tiếp PĐMN VXKL - Chỉ định: túi PĐMN vị trí có cổ hẹp trung bình với tỉ lệ kích thước túi/cổ ≥1,5 từ 1,2-1,5 - VXKL đưa vào túi PĐMN qua vi ống thông, túi phình tắc hồn tồn khơng cịn dịng chảy bên VXKL ban đầu khung giá bao phủ thành cổ túi PĐMN, vòng xoắn kim loại chọn nhỏ dần để lấp đầy PĐMN Tránh chọn VXKL có kích thước to q nhiều so với túi PĐMN khó cuộn túi dễ gây tai biến rách túi phình Trước tiến hành cắt VXKL nên kiểm tra kỹ chụp mạch để tránh thò VXKL vào lòng mạch gây tai biến tắc mạch  Điều trị nút PĐMN VXKL có đặt bóng bảo vệ - Chỉ định: với túi PĐMN có cổ rộng với tỉ lệ kích thước túi/cổ < 1,5 có nhánh mạch từ cổ túi phình - Kỹ thuật đặt bóng chẹn cổ Jacques Moret cs mơ tả năm 1994, bóng chẹn qua cổ túi PĐMN nhằm mục đích giữ VXKL tạo khung ổn định, qua nút tắc PĐMN Bơm căng bóng tiến hành thả rút cán đẩy VXKL sau cắt Kiểm tra ổn định vòng xoắn cách hút xẹp bóng Mỗi lần bơm bóng khơng q phút để tránh thiếu máu não Các VXKL đúc khuôn theo bờ bóng bảo vệ tạo nên thành giả cổ túi phình dịng chảy lịng mạch bình thường  Điều trị nút PĐMN VXKL có đặt giá đỡ nội mạch (Stent) tạm thời vĩnh viễn - Chỉ định: + Với túi PĐMN cổ rộng có tỉ lệ túi/cổ