Ngày vào viện: Vào ngày thứ mấy của bệnh BV Bạch Mai: 4.. Không* Tình trạng lúc vào viện: Glasgow:.... Không Có máu dịch não tủy: 1.. Thăm khám trên hình ảnh * Chụp CLVT Chụp ngày thứ m
Trang 1MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I Hành chính
3 Địa chỉ:
II Chuyên môn:
1 Lý do vào viện:
2 Ngày vào viện: Vào ngày thứ mấy của bệnh (BV Bạch Mai):
4 Tiền sử:
- Gia đình có người bị phình động mạch não 1 Có 2 Không
- Tai biến chảy máu dưới nhện: 1 Có 2 Không
5 Triệu chứng lâm sàng:
* Khởi phát :
- Diễn biến bệnh: đột ngột 1 Có 2 Không
RLTK thực vật 1 Có 2 Không
Trang 2Sụp mi 1 Có 2 Không
* Tình trạng lúc vào viện:
Glasgow: điểm Sốt 1 Có 2 Không Huyết áp: mm Hg Hunt-Hess 1 Độ 1 2 Độ 2 3 Độ 3 4 Độ 4 5 Độ 5 WFNS 1 Độ 1 2 Độ 2 3 Độ 3 4 Độ 4
6 Xét nghiệm:
Hạ Natri máu 1 Có 2 Không
Có máu dịch não tủy: 1 Có 2 Không
XN đông máu Bình thường □ không bình thường □
7 Thăm khám trên hình ảnh
* Chụp CLVT
Chụp ngày thứ mấy của bệnh:
Chảy máu dưới nhện 1 Có 2 Không
Chảy máu nhu mô não: 1 Có 2 Không
Chảy máu não thất : 1 Có 2 Không
Phân độ theo Fisher 1 Độ 1 2 Độ 2 3 Độ 3 4 Độ 4
Vị trí túi phình 1 ĐMĐS 2 ĐM thân nền (BA) 3 ĐM não sau(PCA)
Trang 34 ĐM tiểu não trước dưới (AICA) 5 ĐM tiểu não sau dưới (PICA)
Co thắt mạch 1 Có 2 Không
Giãn não thất 1 Có 2 Không
Loại túi phình 1 Túi 2 Hình thoi 3 Loại khác
Kích thước túi phình
1 ≤5mm 2 5-15mm 3 15-25mm 4 >25mm
Kích thước cổ túi phình 1 < 4mm 2 ≥ 4mm
Tỷ lệ đáy/cổ 1 <1,2 2 1,2-1,5 3 ≥ 1,5
* Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Túi phình 1 Có 2 Không
Vị trí túi phình 1 ĐMĐS 2 ĐM thân nền (BA) 3 ĐM não sau(PCA)
4 ĐM tiểu não trước dưới (AICA) 5 ĐM tiểu não sau dưới (PICA)
Co thắt mạch 1 Có 2 Không
Mức độ co thắt mạch 1 Nhẹ 2 Trung bình 3 Nặng
Loại túi phình 1 Túi 2 Hình thoi 3 Loại khác
Kích thước túi phình
1 ≤5mm 2 5-15mm 3 15-25mm 4 >25mm
Kích thước cổ túi phình 1 < 4mm 2 ≥ 4mm
Tỷ lệ đáy/cổ 1 <1,2 2 1,2-1,5 3 ≥ 1,5
Liên quan đến thiểu sản hay bất sản ĐM đốt sống
1 Có 2 Không
Có tái tưới máu qua đa giác Willis 1 Có 2 Không
Trang 48 Phần can thiệp
- Can thiệp ngày thứ………
- Kỹ thuật được chỉ định
Nút trực tiếp bằng VXKL □ Đặt bóng □ Đặt Stent □
- Đạt kỹ thuật: đạt □ không đạt □
- Lý do thất bại: mạch ngoằn ngoèo □ huyết khối □ co thắt □
- Vật liệu dùng
+ Vi ống thông: Powler □ Echelon □ Headway □ Exelsor □
+ Dây dẫn: Transcend □ Agility □ Traxess □ Sylverspeed □
+ VXKL: GDC □ Matrix □ Axium □ Nexus □ Microvention □
Hydrosoft □ Hydrocoils □
+ Số lượng VXKL
+ Bóng: Hyperglide □ Hyperforme □ Balt □
- Mức độ tắc túi phình ngay sau can thiệp
Hoàn toàn □ Còn dòng chảy cổ túi □ còn dòng chảy túi □
- Biến chứng trong can thiệp
+ Rách 1 Có 2 Không
+ Huyết khối 1 Có 2 Không
+ Thò VXKL 1 Có 2 Không
+ Co thắt mạch 1 Có 2 Không
- Điều trị di chứng
+ Co thắt mạch: bơm Nimotop 1 Có 2 Không
Đáp ứng: 1 Có 2 Không
+ Huyết khối: 1 Có 2 Không
- Đáp ứng 1 Có 2 Không
Trang 5Biến chứng chảy máu: 1 Có 2 Không
- Thời gian nằm viện: … ngày
5 Phần theo dõi kiểm tra sau điều trị ít nhất 6 tháng
+ Thời điểm kiểm tra
1 1tháng 2 1-3tháng 3 3-6tháng 4 >6 tháng
+ Chảy máu tái phát 1 Có 2 Không
+ Hồi phục theo thang điểm Rankin cải biên
độ 0 □ độ 1 □ độ 2 □ độ 3 □ độ 4 □ độ 5 □ độ 6 □ + Kiểm tra CHT xung TOF 3D 1 Có 2 Không
Tái thông 1 Có 2 Không
Kích thước tái thông: mm
mức độ tái thông: nhẹ □ cần can thiệp □
Di chứng giãn não thất: 1 Có 2 Không
Di chứng nhồi máu: 1 Có 2 Không
Chụp DSA 1 Có 2 Không
Tái thông 1 Có 2 Không
mức độ tái thông: nhẹ □ cần can thiệp □
Di chứng giãn não thất: 1 Có 2 Không
Di chứng nhồi máu: 1 Có 2 Không
Tình trạng túi phình: ổn định □ tái thông A-> B □ B-> C □ A-.>C □ Kết quả nút mạch 1 tốt 2 không tốt
Bệnh nhân chuyển phẫu thuật: 1 Có 2 Không
Theo dõi sau nút mạch 1 Có hồi phục 2 không hồi phục