NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CHỤP MSCT 128 lát TRONG CHẨN đoán UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH THANH hóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀNG SÂM NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị CủA CHụP MSCT 128 LáT TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH THANH HóA ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HONG SM NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị CủA CHụP MSCT 128 LáT TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TØNH THANH HãA Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: CK 62 72 05 01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Xuân Hiền TS Nguyễn Duy Trinh HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC VIẾT TẮT AFP Alpha fetoprotein BN bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐMG Động mạch gan GPB Giải phẫu bệnh HPT Hạ phân thùy MSCT Multislice Computed Tomography (cắt lớp vi tính đa lát cắt) TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch cửa UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan XN Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu gan 1.1.1 Sự phân chia gan 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu cắt lớp vi tính gan 1.2 Giải phẫu bệnh UTBMTBG 1.2.1 Hình ảnh đại thể 1.2.2 Hình ảnh vi thể .7 1.3 Các phương pháp chẩn đoán u gan 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.3.2 Chẩn đoán xét nghiệm sinh hóa 1.3.3 Phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.4 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 13 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán .14 1.6 Tình hình nghiên cứu nước giới 14 CHƯƠNG 15 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .15 2.1 Đối tượng nghiên cứu .15 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .15 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .15 2.2 Phương pháp nghiên cứu .17 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 Thiết kế nghiên cứu .17 Các biến số nghiên cứu 18 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 18 Phương tiện nghiên cứu .18 Thu thập thông tin .19 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 19 2.4 Xử lý số liệu .19 2.5 Đạo đức nghiên cứu .19 CHƯƠNG 20 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .20 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UTBMTB GAN 20 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .20 Phân bố theo giới 20 Tỉ lệ nhiễm viêm gan virus B, C 20 Mức độ tăng AFP 20 3.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương MSCT 128 lát 21 3.2.1 Vị trí tổn thương 21 3.2.2 Số lượng tổn thương 21 3.2.3 Kích thước tổn thương 21 3.2.4 Đặc điểm tỷ trọng UTBMTBG trước tiêm thuốc cản quang 22 3.2.5 Mức độ ngấm thuốc sau tiêm động mạch 22 3.2.6 Tính chất ngấm thuốc UTBMTBG 23 3.2.7 Đánh giá nguồn động mạch cấp máu cho U 23 3.3 Giá trị chẩn đoán UTBMTB gan MSCT 128 lát căt 23 3.3.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu MSCT 128 lát cắt chẩn đoán UTBMTBG 23 3.3.2 Mức độ phù hợp kết chẩn đoán MSCT 128 lát cắt với giải phẫu bệnh .24 CHƯƠNG 25 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 25 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .25 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Các biến số đối tượng nghiên cứu .18 Bảng 2.2 Các biến số xét nghiệm .18 Bảng 2.3 Các biến số hình ảnh MSCT .18 Bảng 2.4 Các biến số giải phẫu bệnh 18 Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 20 Bảng 3.2 Phân bố theo giới 20 Bảng 3.3 Tỉ lệ nhiễm viêm gan virus B, C 20 Bảng 3.4 Mức độ tăng AFP 20 Bảng 3.5 Vị trí tổn thương 21 Bảng 3.6 Số lượng tổn thương .21 Bảng 3.7 Kích thước tổn thương 21 Bảng 3.8: Tỷ trọng tự nhiên UTBMTBG trước tiêm .22 Bảng 3.9 Mức độ ngấm thuốc sau tiêm động mạch .22 Bảng 3.10 Tính chất thải thuốc 23 Bảng 3.11 Nhánh động mạch cấp máu cho U .23 Bảng 3.12 Độ nhạy, độ đặc hiệu MSCT 128 chẩn đoán UTBMTBG (đối chiếu với kết GPB) 23 Bảng 3.13 Giá trị chẩn đoán MSCT 128 lát phối hợp với nồng độ AFP (đối với trường hợp có làm xét nghiệm AFP có kết GPB) 23 Bảng 3.14 Đối chiếu kết chẩn đoán UTBMTBG tổn thương khác MSCT 128 lát cắt với giải phẫu bệnh .24 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu phân thùy gan (nhìn dưới) Hình 1.2: Giải phẫu phân thùy gan (nhìn trước) Hình 1.3 Cách xác định HPT Hình 1.4 Cách xác định HPT Hình 1.5 Cách xác định HPT Hình 1.6 Cách xác định HPT Hình 1.7 Hình ảnh đại thể vi thể UTTBGNP Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm đại thể UTTBGNP .10 Hình 1.9 Hình ảnh CLVT động mạch tĩnh mạch cửa UTTBGNP 12 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) ung thư phổ biến thứ năm giới nguyên nhân phổ biến thứ ba gây tử vong ung thư, với 600.000 đến triệu trường hợp chẩn đoán năm Ở Việt Nam theo nghiên cứu Phạm Hoàng Anh cộng tình hình bệnh ung thư Hà Nội cho thấy ung thư gan đứng hàng thứ nam giới thứ nữ giới Một số nghiên cứu bệnh viện Trung ương Huế cho thấy UTBMTBG loại ung thư phổ biến loại ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ sau ung thư dày, lại loại ung thư tiêu hóa phổ biến nam giới Ở thành phố Hồ Chí Minh tỉnh Miền Nam nghiên cứu cho thấy ung thư gan nguyên phát chiếm hàng đầu loại ung thư nam giới loại ung thư phổ biến cho hai giới Việc chẩn đốn UTBMTBG sớm xác đặc biệt quan trọng giúp tiên lượng điều trị tốt Trong việc phát hiện, chẩn đoán, phân chia giai đoạn theo dõi sau điều trị UTBMTBG Chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị quan trọng Hiện có nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh sử dụng để chẩn đoán UTBMTBG bao gồm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ, chụp động mạch… Trong siêu âm CLVT sử dụng phổ biến để phát UTBMTBG sở y tế Thời gian gần với tiến khoa học kỹ thuật, cho đời hệ máy CLVT mới, đặc biệt máy chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) thể ưu điểm với tốc độ quét nhanh, lát cắt mỏng, độ phân giải cao giúp tăng khả phát UTBMTBG với tổn thương u nhỏ với độ xác cao, ngồi với khả tái tạo hình ảnh tốt động mạch ni u nên hữu ích cho bác sỹ tiến hành điều trị phương pháp nút mạch Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị MSCT 128 lát cắt chẩn đoán UTBMTBG Bệnh viên Đa khoa tỉnh Thanh Hóa” với hai mục tiêu: Phân tích đặc điểm hình ảnh UTBMTBG chụp MSCT 128 lát cắt Xác định giá trị MSCT 128 lát cắt chẩn đoán UTBMTBG bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu gan 1.1.1 Sự phân chia gan Sự phân chia gan có nhiều quan điểm khác nhau, theo giáo sư Tôn Thất Tùng gan phân chia sau: - Gan chia làm hai: gan phải gan trái cách khe hay khe dọc giữa, khe xác định mặt gan đường kẻ từ bờ trái tĩnh mạch chủ tới khuyết túi mật - Gan chia thành hai thuỳ: thuỳ phải thuỳ trái cách khe rốn - Gan chia năm phân thuỳ: phân thùy sau (gồm HPT VI, VII), phân thùy trước (gồm HPT V, VIII), phân thùy (gồm HPT IV), phân thùy bên (gồm HPT II, III) phân thùy đuôi (HPT I) - Gan chia thành tám hạ phân thuỳ: I, II, III, IV,V, VI, VII, VIII Số I phân thuỳ đuôi số IV để phân thuỳ Hình 1.1: Giải phẫu phân thùy gan (nhìn dưới) 13 Cho phép nghiên cứu giải phẫu, cấu trúc gan Có thể cắt lớp theo chiều cho phân bố tổ chức tốt Hai xung sử dụng T1, T2 trước sau tiêm thuốc cản quang + Hình ảnh T1W UTTBGNP dạng giảm tín hiệu 40-50% trường hợp Đồng tín hiệu 20-25% trường hợp Tăng tín hiệu 25-40% trường hợp + Hình ảnh T2W UTTBGNP cho thấy gần 80-90% trường hợp tăng tín hiệu Các cơng trình nghiên cứu năm gần cho thấy nhờ việc đưa vào ứng dụng chuỗi xung cải tiến chất tạo tương phản chuyên biệt mà người ta chụp toàn gan nhanh thực việc khảo sát động học u gan qua thì, từ đem lại kết khả quan 1.3.3.4 Chụp ĐM gan Hiện nay, siêu âm doppler, chụp cắt lớp vi tính hình ảnh cộng hưởng từ làm giảm nhiều định chụp mạch máu để chẩn đốn, nhiên lại sử dụng nhiều với mục đích can thiệp Chụp mạch định trường hợp trước mổ u gan, ghép gan, số thủ thuật điện quang can thiệp Chụp mạch phương pháp phức tạp, độc hại cho biết có mặt khối u mà khơng cho biết chất khối u 1.3.3.5 Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ (Scintigraphy) Phương pháp xạ hình thơng thường phát tổn thương có kích thước lớn 2cm, tổn thương nằm sâu gan thường khó phát Việc áp dụng phương pháp ghi hình cắt lớp xạ photon đơn, kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dịng có độ nhạy độ đặc hiệu cao thực phức tạp đắt tiền nên sử dụng trung tâm lớn 1.4 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 14 Hiện nay, sinh thiết chọc hút tế bào khối u gan, thường tiến hành hướng dẫn (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, soi ổ bụng …) Nhờ thủ thuật đạt độ xác cao, an tồn giúp ích nhiều cho chẩn đốn, điều trị 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn xác định ung thư biểu mơ tế bào gan Bộ y tế Việt Nam có tiêu chuẩn sau : Có chứng giải phẫu bệnh lý ung thư tế bào gan nguyên phát Hình ảnh điển hình CLVT ổ bụng có cản quang cộng hưởng từ (CHT ) ổ bụng có cản từ + AFP > 400ng/ml Hình ảnh điển hình CLVT ổ bụng có cản quang CHT ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao bình thường (nhưng chưa đến 400ng/ml) + có chứng nhiễm virut viêm gan B C Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đốn xác định bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết - Các trường hợp khơng đủ tiêu chuẩn nói phải sinh thiết để chẩn đoán xác định - Diễn giải: Hình ảnh điển hình cắt lớp ổ bụng có cản quang cộng hưởng từ có cản từ: khối u tăng quang động mạch gan thuốc tĩnh mạch cửa chậm, khối u giảm quang chưa tiêm cản quang tăng quang động mạch gan) 1.6 Tình hình nghiên cứu nước giới Vấn đề nghiên cứu đặc điểm hình ảnh u gan nghiên cứu rộng rãi phạm vi nước Theo số liệu tác giả Nguyễn Bạch Đằng nghiên cứu hình ảnh chụp CLVT xoắn ốc ba 70 bệnh nhân chẩn đốn UTBMTBG cho thấy 87,14% khối u phát gan phải, kích thước thường gặp 3-9 cm, khối u giảm tỷ trọng trước tiêm chiếm 64,3%, sau tiêm thuốc 82,1%, khối u tăng tỷ trọng động mạch chiếm 83,33% có biểu 15 tăng sinh mạch mức độ nhiều vừa Cùng nhóm đối tượng này, tác giả nghiên cứu hình ảnh siêu âm cho thấy cấu trúc u chủ yếu tăng âm 46,99%, tăng sinh mạch siêu âm Doppler 81,83% CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân khám bệnh điều trị nội trú BVĐK tỉnh Thanh hóa chụp MSCT 128 lát cắt chẩn đốn UTBMTBG nghi ngờ UTBMTBG - Có làm xét nghiệm AFP - Có kết giải phẫu bệnh trường hợp nghi ngờ cần GPB - Có hồ sơ đầy đủ thơng tín Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu : bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng u gan chụp MSCT 128 lát cắt chẩn đoán xác định UTBMTBG dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán Bộ y tế Việt Nam Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2: bệnh nhân có lâm sàng, cận lâm sàng nghi ngờ UTBMTBG, chụp MSCT 128 lát kết chẩn đoán UTBMTBG u gan khác chưa loại trừ UTBMTBG 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Hồ sơ, bệnh án không đầy đủ thông tin bị thất lạc - Không chụp MSCT 128 lát gan - Khơng có xét nghiệm AFP 16 - Khơng có kết giải phẫu bệnh xét nghiệm AFP 400 ng/ml Nhận xét: Số BN Tỷ lệ % 3.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương MSCT 128 lát 3.2.1 Vị trí tổn thương Bảng 3.5 Vị trí tổn thương Vị trí tổn thương Gan trái Gan phải Cả gan phải gan trái Tổng số Nhận xét: Số BN Tỷ lệ % 3.2.2 Số lượng tổn thương Bảng 3.6 Số lượng tổn thương Số lượng tổn thương Số BN Tỷ lệ % Một khối Nhiều khối Thâm nhiễm Tổng số Nhận xét: 3.2.3 Kích thước tổn thương Bảng 3.7 Kích thước tổn thương Kích thước tổn thương (cm) 5 Tổng số Nhận xét: Số BN Tỷ lệ % 22 3.2.4 Đặc điểm tỷ trọng UTBMTBG trước tiêm thuốc cản quang Bảng 3.8: Tỷ trọng tự nhiên UTBMTBG trước tiêm Tỷ trọng trước tiêm Số BN Tỷ lệ % Tăng tỷ trọng Đồng tỷ trọng Giảm tỷ trọng Tổng số Nhận xét: 3.2.5 Mức độ ngấm thuốc sau tiêm động mạch Bảng 3.9 Mức độ ngấm thuốc sau tiêm động mạch Mức độ ngấm thc Khơng ngấm thuốc Ngấm thuốc Ngấm thuốc mạnh Tổng số Nhận xét: Số BN Tỷ lệ % 23 3.2.6 Tính chất ngấm thuốc UTBMTBG Bảng 3.10 Tính chất thải thuốc Thì Số BN Tỷ lệ % Thải thuốc TM Thải thuốc muộn Khơng thải thuốc Tổng số Nhận xét: 3.2.7 Đánh giá nguồn động mạch cấp máu cho U Bảng 3.11 Nhánh động mạch cấp máu cho U Nhánh ĐM ĐM gan ĐM hoành ĐM liên sườn ĐM vú Tổng Nhận xét: Số lượng Tỷ lệ % 3.3 Giá trị chẩn đoán UTBMTB gan MSCT 128 lát căt 3.3.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu MSCT 128 lát cắt chẩn đoán UTBMTBG Bảng 3.12 Độ nhạy, độ đặc hiệu MSCT 128 chẩn đoán UTBMTBG (đối chiếu với kết GPB) MSCT 128 lát cắt Giải phẫu bệnh UBBMTBG (+) UTBMTBG (-) Tổng UTBMTBG (+) UTBMTBG (-) Tổng Nhận xét: Bảng 3.13 Giá trị chẩn đoán MSCT 128 lát phối hợp với nồng độ AFP (đối với trường hợp có làm xét nghiệm AFP có kết GPB) Nồng độ MSCT 128 Giải phẫu bệnh Tổng 24 AFP (ng/ml) ≤ 400 > 400 UTBMTBG (+) UTBMTBG (-) UTBMTBG (+) UTBMTBG (-) Tổng số UTBMTBG (+) UTBMTBG (-) Tổng số Nhận xét: 3.3.2 Mức độ phù hợp kết chẩn đoán MSCT 128 lát cắt với giải phẫu bệnh Bảng 3.14 Đối chiếu kết chẩn đoán UTBMTBG tổn thương khác MSCT 128 lát cắt với giải phẫu bệnh GPB MSCT 128 UTBMTBG U khác Tổng Nhận xét: UTBMTBG U khác Tổng 25 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO D M Parkin, F Bray, J Ferlay et al (2001) Estimating the world cancer burden: Globocan 2000 Int J Cancer, 94 (2), 153-156 Q Liu, Y Song, Y Zhou et al (2006) A useful agent for chemoprevention of hepatocellular carcinoma? Cancer Biol Ther, (12), 1674-1676 A Phạm Hoàng, Đ Nguyễn Bá N Nguyễn Hồi (2002) Tình hình bệnh ung thư Hà Nội giai đoạn 1996-1999 Tạp chí y học thực hành, 145, 3-6 T Văn T Hoàng Danh (2004) Ung thư gan nguyên phát: định điều trị, phẫu thuật kết Y học TP Hồ Chí Minh, 152, 4-8 V M Hà, K Hoàng H V Phạm (2006) Ung thư gan nguyên phát, Q Nguyễn Phước Bảo (2006) Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất Thuận Hóa, C Couinaud (1999) Tell me more about liver anatomy, Q Nguyễn Phước Bảo (2009) Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh số ung thư gan thường gặp kỹ thuật chụp Cắt lớp vi tính vịng xoắn ba thì, Đại học Y Hà Nội R Lencioni (2005) Primary malignancies liver and hepatic metastases Springer, 167-295 10 G Sbolli, G Civardi M D e a Stasi (1990) Role of ultrasound guided fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of hepatocellular carcinoma GUT, pp 1303-1305 11 C Tomoaki, F M P, G Luigi (1991) Diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma: comparison of CT and sonography in 36 liver transplantation patients AJR, 157, 303-306 12 J Radosevich, K Gould, G Koukoulis et al (1993) Immunolocalizaton of ras oncogene p21 in human liver diseases, 13 M Hà Văn, K Hoàng V Phạm Hoàng (2006) Ung thư gan nguyên phát 14 Đ Nguyễn Bạch (2010) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Siêu âm Siêu âm Doppler chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan Tạp chí y học thực hành, 109-112 15 L Genevieve, Bennett1, A Glenn et al (2002) Sonographic Detection of Hepatocellular Carcinoma and Dysplastic Nodules in Cirrhosis: Correlation of Pretransplantation Sonography and Liver Explant Pathology in 200 Patients AJR, 179 (1), 75-80 16 T Livraghi, M Makuchi, L Buscarini (1997) Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma, 17 K Onishi, F Nomura (1989) Ultrasound doppler studies of hepatocellular carcinoma and comparison with other hepatic focal lisions 18 B Giuseppe, F M P, G Luigi (2002) Hepatocellular Carcinoma in Noncirrhotic Liver: CT, Clinical, and Pathologic Findings in 39 U.S Residents Radiology, 222, 89-94 19 A C o Radiology (2013) Liver Imaging Reporting and Data System Radiology, 3-7 20 M Pramit, M Duncan, B a R Wolfe2 (2005) Sonographically Guided Biopsy of Focal Lesions: A Comparison of Freehand and Probe-Guided Techniques Using a Phantom American Journal of Roentgenology, 184, 21 Đ Nguyễn Bạch (2011) Nghiên cứu hình ảnh chụp Cắt lớp vi tính xoắn ốc ba chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan Tạp chí y học thực hành, 3, 65-67 ... BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HONG SM NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị CủA CHụP MSCT 128 LáT TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN TạI BệNH VIệN ĐA KHOA. .. UTBMTBG Bệnh viên Đa khoa tỉnh Thanh Hóa? ?? với hai mục tiêu: Phân tích đặc điểm hình ảnh UTBMTBG chụp MSCT 128 lát cắt Xác định giá trị MSCT 128 lát cắt chẩn đoán UTBMTBG bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh. .. số liệu nghiên cứu dựa vào mẫu bệnh án nghiên cứu 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2018