Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 161 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
161
Dung lượng
2,73 MB
Nội dung
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DUY TRINH NGHIÊNCỨUĐẶCĐIỂMHÌNHẢNHVÀGIÁTRỊ CỦA CỘNGHƯỞNGTỪ1,5TESLATRONGCHẨNĐOÁNVÀTIÊNLƯỢNGNHỒIMÁUNÃOGIAIĐOẠNCẤPTÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – NĂM 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DUY TRINH NGHIÊNCỨUĐẶCĐIỂMHÌNHẢNHVÀGIÁTRỊ CỦA CỘNGHƯỞNGTỪ1,5TESLATRONGCHẨNĐOÁNVÀTIÊNLƯỢNGNHỒIMÁUNÃOGIAIĐOẠNCẤPTÍNH Chun ngành: Chẩn đốn hìnhảnh Mã số: 62720166 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM MINH THƠNG GS TS LÊ VĂN THÍNH HÀ NỘI – NĂM 2016 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành cơng trình nghiêncứu này, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới cá nhân, tập thể giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi, xin gửi lời cám ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ mơn Chẩn đốn hìnhảnh Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiêncứu - Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh Viện Bạch Mai tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành luận án - Xin trân trọng cám ơn GS.TS Phạm Minh Thơng, Phó Chủ nhiệm Bộ Mơn Chẩn đốn hìnhảnh Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc kiêm Trưởng Khoa Chẩn đốn hình ảnh- BV Bạch Mai, Chủ tịch Hội Điện quang YHHN Việt Nam, người Thầy chuẩn mực, ln tận tìnhhướng dẫn, dìu dắt tơi suốt q trình học tập, nghiêncứu thực luận án - Xin trân trọng cám ơn GS.TS Lê Văn Thính, Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh Viện Bạch Mai, Phó chủ nhiệm Bộ mơn Thần Kinh Trường Đại học Y Hà Nội, chủ tịch hội Thần Kinh Hà Nội, hướng dẫn giúp đỡ tơi tận tình suốt q trình học tập nghiêncứu để tơi hồn thành cơng trình nghiêncứu - Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Duy Huề, Chủ nhiệm Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh, Trưởng Khoa Chẩn đốn hìnhảnh Bệnh Viện Việt Đức, Phó chủ tịch Hội Điện quang YHHN Việt Nam Thầy ln hết lòng học trò, cho nhiều học quý báu học tập, nghiêncứu sống - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô hội đồng chấm luận án, người đánh giácơng trình nghiêncứu cách công minh, ý kiến đóng góp Thầy, Cơ học quý giá giúp đuờng nghiêncứu khoa học sau Tôi xin chân thành cảm ơn: -Tập thể Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Khoa Cấp cứu, Khoa Thần Kinh, Viện Tim Mạch, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình nghiêncứu Xin bày tỏ lòng biết ơn đến: - Các bệnh nhân thân yêu tạo điều kiện để có số liệu nghiêncứu - Cảm ơn vợ hai thân yêu, người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln động viên, quan tâm khích lệ tơi để tơi ln yên tâm nghiêncứu Hà nội, ngày 12 tháng năm 2015 Nguyễn Duy Trinh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Duy Trinh, nghiêncứu sinh khoá 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chun ngành Chẩn đốn hình ảnh, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Phạm Minh Thơng GS.TS Lê Văn Thính Cơng trình khơng trùng lặp với nghiêncứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiêncứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiêncứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà nội, ngày 12 tháng năm 2015 Người viết cam đoan Nguyễn Duy Trinh MỘT SỐ TỪ VIẾT TẮT ADC Bản đồ hệ số khuyếch tán ASPECTS Thang điểm đột qụy nãocấp CLVT (Alberta Stroke Program Early CT score) BN Bệnh nhân CHT Cộnghưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CBF Lưu lượngmáunão (Cerebral Blood Flow) CBV Thể tích máunão (Cerebral Blood Volume) CTP Chụp cắt lớp vi tính tưới máu DSA Chụp mạch máu số hóa xóa DW Cộnghưởng từ xung khuyếch tán (Diffusion) ĐM Động mạch Mismatch, penumbra Vùng nguy nhồi máu, bất tương xứng PW-DW MTT Thời gian thuốc lưu chuyển trung bình (Mean Transit time) mRs Thang điểm Rankin sửa đổi (Modified Rankin score) NIHSS Thang điểm đột qụy não Viện y tế quốc gia Hoa kỳ (National Institutes of Health Stroke Scale) PET CT Chụp PET CT pc-ASPECTS Thang điểm đột quỵ nãocấp cho tuần hoàn não sau (Posterior circulation –ASPECTS) PW Perfusion: Cộnghưởng từ xung tưới máu TB Trung bình TIMI Thang điểm đánh giá tái thông mạch máu (Thrombolysis In Myocardial Infarction) TOF Xung mạch nãocộnghưởng từ (Time of flight) TSH Tiêu sợi huyết TTP Thời gian nồng độ thuốc đạt đỉnh (Time to peak) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 Sơ lược đặcđiểmgiải phẫu động mạch não Định nghĩa phân loại nhồimáunão 2.1 Định nghĩa: 2.2 Phân chia giaiđoạnnhồimáu não: .4 2.3 Nguyên nhân nhồimáunão .5 Sơ lược sinh lý bệnh thiếu máunão .5 Các phương pháp chẩn đốn hìnhảnh thiếu máunão 4.1 Cắt lớp vi tính 4.2 Cộnghưởng từ nhồimáunãocấptính 13 4.3 Chụp PET CT 27 4.4 Chụp mạch máu số hóa, xóa (DSA) 27 4.5 Siêu âm Doppler 27 4.6 Các thăm dò khác 27 Các phương pháp điều trị thiếu máunãocấp .27 5.1 Các phương pháp điều trị nhằm tái thơng lòng mạch tắc 27 5.2 Điều trị nội khoa 33 5.3 Mở hộp sọ giảm áp 33 Tìnhhìnhnghiêncứucộnghưởng từ thiếu máunão giới nước 34 Tìnhhìnhnghiêncứucộnghưởng từ thiếu máunão giới 34 6.2 Tìnhhìnhnghiêncứu nước 38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU 40 I ĐỐI TƯỢNG NGHIÊNCỨU .40 Địa điểm thời gian nghiên cứu: .40 Đối tượng nghiêncứu 40 2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiêncứu 40 2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 Cỡ mẫunghiêncứu 41 II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU .44 Thiết kế nghiên cứu: .44 Phương tiệnnghiên cứu: 44 Quy trình chụp CHT nhồimáunãocấp .44 3.1 Chuẩn bị bệnh nhân: 44 3.2 Quy trình chụp cộnghưởng từ nhồimáunãocấp tính: 44 3.3 Sơ đồ nghiêncứu .47 Một số tiêu chí cách đánh giá tổn thương thực đề tài 49 4.1 Đánh giá diện nhồimáu 49 4.2 Đánh giá tắc mạch não xung mạch TOF: 51 4.3 Tính tốn vùng nguy nhồimáu 51 4.5 Đánh giá kết chụp MRI lần .53 Thu thập, xử lý phân tích số liệu .55 CHƯƠNG : KẾT QUẢ NGHIÊNCỨU 58 Đặcđiểm chung nhóm nghiêncứu 58 Đặcđiểmhìnhảnhcộnghưởng từ nhồimáunãocấptính 59 2.1 Phân bố theo thời gian từ khởi phát triệu chứng đến chụp CHT 59 2.2 Vị trínhồimáunãocấpcộnghưởng từ .60 2.3 Số tổn thương nhồimáucấp quan sát thấy xung khuyếch tán (DW) CHT lần (lúc nhập viện) 61 2.4 Thể tích nhồimáunão ban đầu 62 2.5 Liên quan thể tích nhồimáucấp thời gian từ khởi phát đến chụp CHT .63 2.6 Liên quan thang điểm ASPECTS thể tích vùng nhồimáu BN nhồimáu động mạch não 64 2.7 Vị trí mạch tắc động mạch não 65 Vai trò CHT chẩnđoántiênlượng vùng nhồimáunãocấp 66 3.1 Vai trò chẩn đốn nhồimáunãocấptính 66 3.2 Vai trò CHT tiênlượngtiến triển nhồimáu 73 3.2 Vai trò phối hợp chuỗi xung DW PW đánh giátiến triển nhồimáu .75 3.4 Vai trò CHT tiênlượng lâm sàng 77 3.5 Một số đặcđiểm chung đặcđiểmhìnhảnh CHT nhóm bệnh nhân biến chứng chảy máunão có triệu chứng 87 3.6 So sánh số đặcđiểm nhóm bệnh nhân tử vong khơng tử vong sau tháng 88 CHƯƠNG :BÀN LUẬN .89 Đặcđiểm chung nhóm nghiêncứu 89 Đặcđiểmhìnhảnh MRI nhồimáunãocấptính 90 Vai trò cộnghưởng từ chẩnđoántiênlượngnhồimáunão 95 Nhận xét trường hợp biến chứng chảy máu nội sọ sớm 121 So sánh số đặcđiểm nhóm bệnh nhân tử vong nhóm khơng tử vong sau tháng 123 KẾT LUẬN 124 KIẾN NGHỊ 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi 58 Bảng 3.2: Liên quan nhồimáunão với số yếu tố nguy 59 Bảng 3.3: Thời gian từ khởi phát bệnh tới chụp CHT 59 Bảng 3.4: Phân bố theo vùng cấpmáu động mạch não 60 Bảng 3.5: Vị trí tổn thương nhồimáunão theo vùng giải phẫu 61 Bảng 3.6: So sánh thể tích nhồimáunão vị trí khác 62 Bảng 3.7: So sánh thể tích ban đầu nhồimáu ĐM não phối hợp ĐM não với ĐM não trước thể tích nhồimáu ĐM khác 62 Bảng 3.8: Liên quan thể tích nhồimáunão trung bình thời gian từ đột qụy đến chụp CHT 63 Bảng 3.9: Liên quan thể tích nhồimáu thuộc động mạch não thang điểm ASPECTS 64 Bảng 3.10: Phân bố vị trí tắc động mạch não 65 Bảng 3.11: Tỷ lệ phát nhồimáunãocấp chuỗi xung CHT bệnh nhân có triệu chứng đột qụy đánh giá qua thang điểm NIHSS 66 Bảng 3.12: Liên quan nhồimáu CHT DW tắc mạch TOF 67 Bảng 3.13: Liên quan thể tích nhồimáu DW khả phát chuỗi xung CHT 68 Bảng 3.14: Liên quan tồn vùng nguy thời gian khởi bệnh đến chụp CHT 69 Bảng 3.15: Liên quan tắc mạch, thời gian tồn vùng nguy 70 Bảng 3.16: So sánh xung mạch TOF chụp mạch số hóa xóa bệnh nhân can thiệp lấy huyết khối 71 65 Rivers, C.S., et al., Do Acute Diffusion- and Perfusion-Weighted MRI Lesions Identify Final Infarct Volume in Ischemic Stroke? Stroke, 2006 37(1): p 98-104 66 Kohrmann, M., et al., MRI versus CT-based thrombolysis treatment within and beyond the h time window after stroke onset: a cohort study Lancet Neurol, 2006 5(8): p 661-7 67 Kang, D.W., et al., Reperfusion therapy in unclear-onset stroke based on MRI evaluation (RESTORE): a prospective multicenter study Stroke, 2012 43(12): p 3278-83 68 Selim, M., et al., Predictors of hemorrhagic transformation after intravenous recombinant tissue plasminogen activator: prognostic value of the initial apparent diffusion coefficient and diffusion-weighted lesion volume Stroke, 2002 33(8): p 2047-52 69 Hermier, M., et al., Hypointense Transcerebral Veins at T2[ast]-Weighted MRI[colon] A Marker of Hemorrhagic Transformation Risk in Patients Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator J Cereb Blood Flow Metab, 2003 23(11): p 1362-1370 70 Phạm Minh Thơng, V.Đ.L., Cộnghưởngtừchẩn đốn chảy máunão Kỷ yếu cơng trình nghiêncứu khoa học chuyên ngành thần kinh, 2009: p 23-40 71 Fiebach, J.B., et al., Stroke Magnetic Resonance Imaging Is Accurate in Hyperacute Intracerebral Hemorrhage: A Multicenter Study on the Validity of Stroke Imaging Stroke, 2004 35(2): p 502-506 72 Dannenberg, S., et al., Number of cerebral microbleeds and risk of intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis Stroke, 2014 45(10): p 2900-5 73 Latchaw, R.E., et al., Recommendations for Imaging of Acute Ischemic Stroke: A Scientific Statement From the American Heart Association Stroke, 2009 40(11): p 3646-3678 74 Mohamed, M., et al., Fluid-attenuated inversion recovery MR imaging and subarachnoid hemorrhage: not a panacea AJNR Am J Neuroradiol, 2004 25(4): p 545-50 75 Noguchi, K., et al., Subacute and chronic subarachnoid hemorrhage: diagnosis with fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging Radiology, 1997 203(1): p 257-62 76 Olivot, J.-M., et al., Relationships Between Infarct Growth, Clinical Outcome, and Early Recanalization in Diffusion and Perfusion Imaging for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) Stroke, 2008 39(8): p 22572263 77 Mai Duy Tơn, N.Đ.A., Lê văn Thính,, Kết bước đầu điều trịnhồimáunãocấptính Alteplase liều 0,6mg/kg Khoa Cấpcứu Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí Nghiêncứu y học, 2011 72: p 70-75 78 Mai Duy Tơn, N.Đ.A., Lê văn Thính,, Đánh giá hiệu điều trị thuốc Alteplase liều 0,6mg/kg bệnh nhân nhồimáunãocấp tắc động mạch não khoa Cấpcứu Bênh viện Bạch Mai Tạp chí Y học Việt Nam, 2011 2: p 69-72 79 Yamaguchi, T., et al., Alteplase at 0.6 mg/kg for Acute Ischemic Stroke Within Hours of Onset: Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT) Stroke, 2006 37(7): p 1810-1815 80 Mai Duy Tôn, Đánh giá hiệu qủa điều trị đột quỵ nhồimáunãocấp vong đầu thuốc điều trị tiêu huyết khối đuờng tĩnh mạch Alteplase liều thấp in Luận án tiến sỹ Y học 2012, Truờng Đại Học Y Hà Nội 81 Albers, G.W., et al., ATLANTIS Trial: Results for Patients Treated Within Hours of Stroke Onset Stroke, 2002 33(2): p 493-496 82 Natarajan, S.K., et al., Safety and effectiveness of endovascular therapy after hours of acute ischemic stroke onset and wake-up strokes Stroke, 2009 40(10): p 3269-74 83 Iguchi, Y., et al., Stroke incidence and usage rate of thrombolysis in a Japanese urban city: the Kurashiki stroke registry J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013 22(4): p 349-57 84 Ringleb, P.A., et al., Thrombolytic Therapy Within to Hours After Onset of Ischemic Stroke: Useful or Harmful? Stroke, 2002 33(5): p 1437-1441 85 Sharma, V.K., et al., Recanalization therapies in acute ischemic stroke: pharmacological agents, devices, and combinations Stroke Res Treat, 2010 2010 86 Jauch, E.C., et al., Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke, 2013 44(3): p 870-947 87 Marks, M.P., et al., Patients with Acute Stroke Treated with Intravenous tPA 3–6 Hours after Stroke Onset: Correlations between MR Angiography Findings and Perfusion- and Diffusion-weighted Imaging in the DEFUSE Study Radiology, 2008 249(2): p 614-623 88 Sims, J.R., et al., Arterial Occlusion Revealed by CT Angiography Predicts NIH Stroke Score and Acute Outcomes after IV tPA Treatment American Journal of Neuroradiology, 2005 26(2): p 246-251 89 Cucchiara, B., et al., Factors associated with intracerebral hemorrhage after thrombolytic therapy for ischemic stroke: pooled analysis of placebo data from the Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT) I and SAINT II Trials Stroke, 2009 40(9): p 3067-72 90 P.N Sylaja, I.D., Volker Puetz Does intravenous rtPA benefit patients in the absence of CT angiographically visible intracranial occlusion? Neurology India 2009 57(6): p 739-743 91 Arnold, M., et al., Outcome of acute stroke patients without visible occlusion on early arteriography Stroke, 2004 35(5): p 1135-8 92 Thomalla, G., et al., Two Tales: Hemorrhagic Transformation but Not Parenchymal Hemorrhage After Thrombolysis Is Related to Severity and Duration of Ischemia: MRI Study of Acute Stroke Patients Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator Within Hours Stroke, 2007 38(2): p 313-318 93 Nakagawara, J., et al., Thrombolysis With 0.6 mg/kg Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke in Routine Clinical Practice: The Japan postMarketing Alteplase Registration Study (J-MARS) Stroke, 2010 41(9): p 1984-1989 94 Nguyễn Huy Thắng, Trần Thanh Vũ, and N.T.K.L.v.c sự, Điều trị đột qụy thiếu máunão phương pháp tiêu sợi huyết qua đường động mạch qua 10 trường hợp đột quỵ cấp tắc động mạch não Bệnh viện Nhân Dân 115 Kỷ yếu công trình nghiêncứu khoa học chuyên nghành thần kinh, 2009: p 47-49 95 Hill M.D, H.A.R., Felix Adler et al Selection of Acute Ischemic Stroke Patients for Intra- Arterial Thrombolysis with Pro- Urokinase by using ASPECTS Stroke, 2003 34: p 1925-1931 96 H.P, M., Intravenous or Intra-arterial Thrombolysis?: It's time to find the right approach for the right patient Stroke, 2007 38: p 2038-2040 97 Mattle, H.P., Intravenous or Intra-Arterial Thrombolysis?: It’s Time to Find the Right Approach for the Right Patient Stroke, 2007 38(7): p 2038-2040 98 Hassan, A.E., et al., National trends in utilization and outcomes of endovascular treatment of acute ischemic stroke patients in the mechanical thrombectomy era Stroke, 2012 43(11): p 3012-7 99 Nogueira, R.G., et al., Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial Lancet, 2012 380(9849): p 1231-40 100 Broussalis, E., et al., Comparison of stent-retriever devices versus the Merci retriever for endovascular treatment of acute stroke AJNR Am J Neuroradiol, 2013 34(2): p 366-72 101 Saver, J.L., et al., Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial Lancet, 2012 380(9849): p 1241-9 102 Robertson, S.C., et al., Clinical course and surgical management of massive cerebral infarction Neurosurgery, 2004 55(1): p 55-61; discussion 61-2 103 Park, J.O., et al., Surgical treatment for acute, severe brain infarction J Korean Neurosurg Soc, 2007 42(4): p 326-30 104 Fandino, J., et al., Decompressive craniotomy after middle cerebral artery infarction Retrospective analysis of patients treated in three centres in Switzerland Swiss Med Wkly, 2004 134(29-30): p 423-9 105 Mohr, J.P., et al., Magnetic Resonance Versus Computed Tomographic Imaging in Acute Stroke Stroke, 1995 26(5): p 807-812 106 Saunders, D.E., A.G Clifton, and M.M Brown, Measurement of Infarct Size Using MRI Predicts Prognosis in Middle Cerebral Artery Infarction Stroke, 1995 26(12): p 2272-2276 107 Röther, J., et al., Effect of Intravenous Thrombolysis on MRI Parameters and Functional Outcome in Acute Stroke