Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá tổn thương tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Nhược bệnh tự miễn, tuyến ức đóng vai trò trung tâm chế bệnh sinh bệnh Khoảng 90% bệnh nhân nhược có tổn thương tuyến ức bao gồm tăng sản (70%) u (20%) [3] Ngược lại, khoảng 30 – 50% trường hợp u tuyến ức có triệu chứng nhược [4] Việc phân biệt tổn thương có ý nghĩa định điều trị ngoại khoa Vai trò chẩn đốn hình ảnh phân biệt tổn thương tuyến ức bệnh nhân nhược quan trọng Có nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh sử dụng để đánh giá tổn thương tuyến ức bệnh nhân nhược cơ, hay sử dụng chụp CLVT lồng ngực Việc phân biệt u tăng sản dựa đánh giá hình thái U tuyến ức khối mô mềm khu trú Tuyến ức tăng sản biểu hình tuyến to lan tỏa hai thùy Tuy nhiên nghiên cứu nhiều trường hợp CLVT khó phân biệt u với tăng sản tuyến ức, tăng sản có dạng khối mơ mềm khu trú ngược lại, u tuyến ức có dạng to lan tỏa hai thùy [7],[8] Trong trường hợp này, cộng hưởng từ (CHT) sử dụng giới nhằm bổ sung thêm thông tin chẩn đoán phân biệt Cộng hưởng từ phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại áp dụng để đánh giá tổn thương bệnh lý trung thất [9] Do có độ phân giải khơng gian tốt, CHT đánh giá xác vị trí, hình dạng, kích thước tuyến ức phân biệt khối mô mềm nhỏ trung thất Nhiều xung nghiên cứu cho phép đánh giá tình trạng tưới máu, mật độ tế bào, mức độ thâm nhiễm mỡ tuyến [6] Đối với tuyến ức, bên cạnh đánh giá hình thái, CHT khẳng định u cách định lượng mức độ thâm nhiễm mỡ [7],[9] Chính nhờ ưu điểm đó, CHT coi phương tiện hàng đầu đánh giá tổn thương bệnh lý trung thất nói chung tuyến ức nói riêng [10] Tuy nhiên Việt nam, chưa có nghiên cứu vấn đề Vì vậy, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ đánh giá tổn thương tuyến ức bệnh nhân nhược cơ” nhằm hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm hình ảnh tổn thương tuyến ức bệnh nhân nhược phim CHT Đánh giá giá trị CHT chẩn đoán u tuyến ức bệnh nhân nhược Đóng góp luận án - Đây nghiên cứu Việt Nam CHT tuyến ức Đưa quy trình chụp mơ tả chi tiết hình ảnh u tăng sản tuyến ức Phân tích hồi quy logistic để tìm dấu hiệu hình ảnh có ý nghĩa định để chẩn đoán u - Nghiên cứu đánh giá vai trò yếu tố định tính định lượng CLVT CHT chẩn đoán u tuyến ức - Báo cáo trường hợp gặp Việt Nam: u tuyến ức trung thất giữa, tuyến ức tăng sản khơng có mỡ, Bố cục luận án Luận án gồm 130 trang, có 28 bảng, biều đồ, 23 hình Đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 40 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết 23 trang, bàn luận 43 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có tất 142 tài liệu tham khảo tiếng Việt tiếng Anh CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định điều trị ngoại khoa bệnh nhược 1.1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh nhược Nhược bệnh thần kinh hay gặp [11] Ở bệnh nhân nhược cơ, tổn thương tổn thương màng sau xi náp khớp thần kinh Các AchR màng sau xi náp bị tổn thương tác động tự kháng thể kháng AchR theo chế tự miễn dịch [12],[13] 1.1.2 Vai trò tuyến ức bệnh nhược Tuyến ức đóng vai trò trung tâm chế bệnh sinh bệnh nhược cơ, Khoảng 90% bệnh nhân nhược có tổn thương tuyến ức bao gồm tăng sản (70%) u (20%) [3] Tăng sản tuyến ức bệnh nhân nhược thường gặp tăng sản nang lympho 1.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhược 1.1.3.1 Triệu chứng bệnh Đặc trưng bệnh nhược tình trạng yếu mỏi tăng lên vận động giảm nghỉ ngơi Trong ngày tình trạng nhẹ vào buổi sáng nặng lên vào buổi chiều [ ],[ 8] ệnh nhân yếu cảm giác phản xạ gân xương khơng thay đổi hơng có dấu hiệu thần kinh khu trú [12] Tùy theo bị tổn thương, bệnh nhân có biểu lâm sàng khác 1.1.3.6 Điều trị ngoại khoa bệnh nhược Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức u tuyến ức có ý nghĩa quan trọng điều trị bệnh [12] Các nghiên cứu điều trị ngoại khoa bệnh nhược thống yếu tố làm sở định mổ cắt tuyến ức là: tuổi, tình trạng nhược cơ, thời gian mắc bệnh tổn thương mô bệnh học tuyến ức [25] 1.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh bệnh lý tuyến ức 1.2.1 Chụp X quang quy ước Chụp X quang quy ước kỹ thuật thăm khám nhằm chẩn đốn u tuyến ức Tuy nhiên phương pháp có độ nhạy thấp, phát bệnh giai đoạn muộn khối u to, vượt đường bờ bình thường trung thất [6] 1.2.2 Siêu âm Siêu âm phương pháp lựa chọn đánh giá bệnh lý trung thất tuyến ức Tuy nhiên, phương pháp có ưu điểm tương đối phổ biến, không độc hại, dễ thực đánh giá theo thời gian thực [30] Thường áp dụng trẻ nhỏ 1.2.3 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực CLVT kỹ thuật khơng xâm nhập quan trọng áp dụng rộng rãi [6],[33] CLVT xác định tuyến ức bình thường, tăng sản u Khoảng 45% trường hợp tăng sản lympho có hình ảnh bình thường C VT, 5% to lan tỏa hai thùy khoảng 20% có dạng khối khu tr [41] U tuyến ức khối tỷ trọng mô mềm, hình tròn bầu dục, bờ thường nhẵn 1.2.4 Chụp xạ hình tuyến ức Gồm SPECT PET-CT Ngồi hình thái cấu trúc, phương pháp đánh giá chức năng, chuyển hóa quan thể Tuy nhiên có giá trị thực hành phân biệt u tuyến ức [48] 1.3 Chụp cộng hưởng từ tuyến ức Cộng hưởng từ kỹ thuật đại áp dụng chẩn đoán bệnh lý tuyến ức CHT tránh cho bệnh nhân không bị phơi nhiễm phóng xạ dị ứng với iod chất cản quang chụp CLVT [8],[9] Hình ảnh CHT có độ phân giải không gian cao, chụp trực tiếp nhiều bình diện Nhiều xung nghiên cứu cho phép đánh giá tình trạng tưới máu, mật độ tế bào, mức độ thâm nhiễm mỡ tuyến [6] Do đặc điểm giải phẫu tuyến, chuỗi xung chụp tuyến ức phải đảm bảo tránh nhiễu nhịp thở cử động co bóp tim, đồng thời đánh giá tình trạng thâm nhiễm mỡ [8] Hay sử dụng quy trình chụp CHT tuyến ức Ackman nêu gồm chuỗi xung T1, T2, T2 xóa mỡ thuộc chuỗi xung hình thái tim, kỹ thuật máu đen có sử dụng cổng tim, chuỗi xung T đồng pha nghịch pha, chuỗi xung 3D trước sau tiêm đối quang từ [9] 1.3.2 Các thông số đánh giá tuyến ức u tuyến ức CHT 1.3.2.1 Vị trí: Xác định khối u nằm thùy nào, phát triển bên hay hai bên đường [67] 1.3.2.2 Hình dạng: Tuyến ức có nhiều dạng hình khác gồm hình tứ giác, hình tam giác, hình mũi tên hình hai thùy [5],[6] U tuyến ức, chia làm ba dạng hình ảnh hình tròn, hình bầu dục hình dạng mảng vào tỷ lệ chiều dài chiều rộng khối [68] 1.3.2.3 Kích thước: ích thước chiều dày, rộng thùy xác định bình diện cắt ngang theo sơ đồ Baron RL [34] 1.3.2.4 Đường bờ: Các cạnh tuyến ức thường lồi trẻ em, thẳng người trưởng thành, lõm người già Bờ khối u tuyến ức chia ba dạng nhẵn đều, có múi thùy đường bờ khơng xác định [68] 1.3.2.5 Vỏ bao: Là viền giảm tín hiệu mỏng bao quanh tuyến Đánh giá vỏ bao u tuyến ức theo ba mức độ: ngun vẹn gần hồn tồn, phần khơng có bao [54] 1.3.2.6 Vách xơ: Các dải xơ có tín hiệu giảm tăng, tạo thành mạng lưới, chia cắt làm cho khối u có dạng múi thùy [54] 1.3.2.7 Tín hiệu tuyến xung T1 T2: Đánh giá cách so sánh với tín hiệu thành ngực tổ chức mỡ trung thất [54] 1.3.2.8 Chảy máu, hoại tử có nang: Các nang có tín hiệu dịch giảm T , tăng T2 Có thể thấy nốt dày thành nang [9],[33] Tín hiệu ổ chảy máu thay đổi theo giai đoạn Giai đoạn bán cấp tăng tín hiệu T1 T2 [54] 1.3.2.9 Xâm lấn: CHT đánh giá xâm lấn tốt C VT [6] Xâm lấn mạch máu khối u tiếp giáp làm thay đổi tín hiệu đường bờ mạch máu, gây tắc nghẽn, huyết khối [54] Đánh giá tình trạng hẹp biến dạng mạch máu xâm lấn khối u [67] 6 1.3.2.10 Hạch trung thất: Các nốt có đường kích > 10mm lớp cắt ngang [54],[67] 1.3.3 Đặc điểm hình ảnh số tổn thương tuyến ức CHT Các đặc điểm hình dạng, đường bờ kích thước tuyến ức phim CHT tương tự C VT Trên T2, cường độ tín hiệu tuyến ức lớn thành ngực, gần mỡ [8],[9] Trên T1, cường độ tín hiệu tuyến thay đổi phụ thuộc vào trình thâm nhiễm mỡ Ở người trẻ tuyến có cường độ trung bình, tăng nhẹ so với thành ngực Theo thời gian, tuyến tăng dần tín hiệu đến gần mỡ Ở người già, tuyến tăng mạnh tín hiệu tương tự tổ chức mỡ T T2 [5],[14] Để phân biệt tuyến ức bình thường với tuyến ức tăng sản, bên cạnh đặc điểm C VT, tác giả gợi ý: tuyến ức tăng sản có nốt tín hiệu mơ mềm nhỏ, đường kính > 7mm mà tuyến ức bình thường khơng có [9] U tuyến ức khối có tín hiệu tương tự tuyến ức bình thường Các khối u thường có vỏ xơ vách xơ Tín hiệu u không đồng hoại tử, chảy máu, thối hóa nang [45] Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy việc chẩn đoán u tuyến ức dựa đơn vào hình dạng cường độ tín hiệu gặp nhiều sai sót, đặc biệt phân biệt u với tăng sản Nhiều trường hợp khối u tuyến ức biểu tuyến ức to lan tỏa hai thùy Ngược lại, có tới 20% trường hợp tăng sản có dạng khối mơ mềm khu tr [18],[39] Trong trường hợp CHT cho phép phân biệt u tăng sản cách đánh giá suy giảm cường độ tín hiệu tuyến hình nghịch pha so với hình đồng pha Tuyến ức bình thường, tăng sản người trưởng thành có tượng thâm nhiễm mỡ mạnh Do vậy, hình nghịch pha tuyến suy giảm tín hiệu so với hình đồng pha Ngược lại, u tuyến ức khơng có tượng thâm nhiễm mỡ nên khơng có tượng suy giảm tín hiệu [6] Hiện tượng đánh giá cách định tính quan sát trực tiếp định lượng cách tính tỷ số dịch chuyển hóa học (chemical shift ratio – CSR) theo công thức: TSIop / MSIop CSR= [7] TSIin / MSIin Trong T op, TSIin, MSIop, MSIin cường độ tín hiệu tuyến ức thành ngực xung nghịch pha đồng pha Nghiên cứu Popa G cho thấy giá trị CSR nhóm tăng sản tuyến ức 0,4964 ± 0,1841, nhóm u tuyến ức 1,0398 ± 0,0244 [8] Nghiên cứu số tác giả khác cho nhận xét giá trị C R có ý nghĩa việc phân biệt u tuyến ức với tuyến ức bình thường tăng sản [24],[31],[60] CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân nhược phẫu thuật ệnh viện Quân y ệnh viện Chợ Rẫy thời gian 8/2014 – 1/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân tuổi, chẩn đoán xác định nhược - Tất bệnh nhân chụp CHT tuyến ức theo quy trình thống bệnh nhân số có kết C VT - Tất bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức có kết giải phẫu bệnh 2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu chẩn đốn ố bệnh nhân nghiên cứu 62 2.2.1 Thiết kế mẫu nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang ố liệu lấy theo hình thức tiến cứu 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng 2.2.2.2 Nghiên cứu mô bệnh học tuyến ức 2.2.2.3 Nghiên cứu cắt lớp i tính c ng hư ng t - Quy trình chụp CHT tuyến ức - Các biến số hình ảnh tuyến ức, u tuyến ức C VT CHT 8 - Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương tuyến ức CLVT CHT 2.2.3 Phương tiện kỹ thuật thực tiêu chuẩn đánh giá biến số 2.2.3.3 Nghiên cứu c ng hư ng t tuyến ức - Thực máy CHT 1.5 Tesla Intera, Philips, Hà Lan máy CHT 1.5 Tesla Magnetom Avanto, iemen, Đức - Nhóm nghiên cứu (2 bác sỹ CĐHA) đánh giá độc lập kết thơng số hình ảnh theo bệnh án nghiên cứu bệnh nhân Căn vào tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương tuyến ức để đưa kết luận bệnh trước phẫu thuật Các chuỗi xung chụp CHT gồm: - T , T2, T2 xóa mỡ thuộc chuỗi xung hình thái tim, kỹ thuật máu đen có sử dụng cổng tim cổng thở Chụp nín thở - Chuỗi xung đồng pha nghịch pha thu nhận tín hiệu đồng thời (dual echo) Trên máy Philips chuỗi xung FFE, máy Siemen chuỗi xung TurboFLASH - Chuỗi xung D trước sau tiêm đối quang từ Trên máy Philips chuỗi xung THRIVE, máy Siemen chuỗi xung VIBE iêu chí ánh giá thơng s h nh ảnh - Hình dạng tuyến: tam giác, mũi tên, hai thùy dạng khối mơ mềm - Vị trí tuyến: trung thất trên, dưới, giữa, bên phải, trái [3] - Đo kích thước tuyến: chiều rộng chiều dày thùy - Đường bờ tuyến: thẳng, lõm, lồi [3] - Xác định có hay khơng nốt mô mềm bề mặt tuyến [9] - Cường độ tín hiệu tuyến T1 T2 chia mức độ: thấp cơ, cao nhỏ mỡ lớn mỡ - Đánh giá tín hiệu đồng hay khơng - Tính số CSR - Hình khối chia dạng: hình tròn, bầu dục hình dạng mảng 9 - Đo kích thước khối theo ba bình diện - Đường bờ khối chia dạng: nhẵn, có nhiều múi, thùy không xác định [66] - Vỏ bao khối chia dạng: có bao gần hồn tồn, có bao phần khơng có bao [50] - Xác định có vách xơ hay khơng - Xác định có chảy máu, hoại tử, nang hay không - Xác định xâm lấn khối vào tổ chức xung quanh - Xác định có hạch trung thất hay khơng 2.2.3.4 Nghiên cứu cắt lớp i tính tuyến ức a Kỹ thuật thực - dụng liệu có sẵn bệnh nhân vào viện - Dữ liệu bệnh nhân đáp ứng yêu cầu - Người nghiên cứu đánh giá biến số nghiên cứu bệnh nhân Từ kết biến số đó, vào tiêu chuẩn chẩn đoán u tuyến ức, chẩn đoán trường hợp u không u 2.2.3 iêu chu n ch n án t n thương tuyến ức t ên V CHT Trên sở thông số hình ảnh thu được, nhóm nghiên cứu đưa giả định tổn thương tuyến ức trước mổ ết luận đưa xác định tuyến ức bình thường, tăng sản u Tiêu chuẩn để đưa kết luận sau: Đối với C VT, để chẩn đoán u tuyến ức, có tiêu chuẩn sau [10],[92]: - Khối có hình thái khơng đồng nhất, hình dạng khơng xác định - Khối khu trú có tỷ trọng mơ mềm, đồng khơng - Có dạng nốt lớn, kích thước ≥ cm - Có vơi hóa, hoại tử, nang Đối với CHT, ngồi tiêu chuẩn hình thái tương tự sử dụng cho C VT, tiêu chuẩn riêng CHT để giả định u [10]: - Có đặc điểm biểu nang, hoại tử hình T2 10 - Khơng có suy giảm cường độ tín hiệu hình nghịch pha so với hình đồng pha với hình thái 2.2.4 Xử lý số liệu 2.2.4.1 nh tự bước t ng nghiên cứu - Đánh giá mức độ phù hợp hai người nghiên cứu thông số CHT Đánh giá thông số định tính appa, thơng số định lượng CC - o sánh sánh tần suất xuất thơng số định tính hai nhóm u khơng u Chi-Square test Fisher’s test o sánh giá trị C R nhóm T- tudent test, khác biệt >2 phân nhóm nhóm AN VA test - Phân tích hồi quy logistic thơng số khác biệt - Giá trị C VT CHT đánh giá cách so sánh với kết mơ bệnh học dựa vào bảng ma trận 2×2 Xác định e, p, Acc C VT CHT sử dụng thơng số định tính - Sử dụng tỷ trọng giá trị C R tiêu chí độc lập chẩn đốn u Vẽ biểu đồ R C, tính AUROC, xác định điểm cắt tối ưu theo số Youden Xác định Se, Sp Acc C VT CHT sử dụng điểm cắt - Kết hợp hai phân tích, trường hợp chẩn đoán sai CLVT CHT phân tích định tính chẩn đốn lại dựa giá trị ngưỡng CSR tỷ trọng xác định Xác định e, p, Acc C VT CHT sử dụng hai thông số để phân biệt - So sánh giá trị C VT CHT dựa vào McNemar’s test CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi - Bảng 3.1: Tuổi nam 40,8 ± 11,8, nữ 43 ± 14,3, p = 0,514 - Bảng 3.2: Tuổi bệnh nhân u 47,9 ± 10,7, tuổi bệnh nhân không u 33,2 ±11,6; p < 0,0001 - Biểu đồ 2: đồ tuổi khởi phát bệnh có dạng đỉnh tuổi 20 – 11 30 40 – 50 3.1.2 Phân bố bệnh theo giới - Biểu đồ 3.3: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm 24 nam (45,2%), 38 nữ (54,8%) - Bảng 3.3: Có 20 nam 17 nữ bị u tuyến ức, p = 0,087 3.1.3 Đặc điểm bệnh - Biểu đồ 3.4: Tổn thương mô bệnh học gồm u, tăng sản, tuyến ức bình thường - Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân trước mổ gồm có 43 nhóm IIA (69,3%), 13 nhóm I (21%) nhóm IIB (9,7%) - Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng hay gặp sụp mi 82,3% yếu mỏi 79% 3.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương tuyến ức 3.2.2 Các đặc điểm hình ảnh u tăng sản tuyến ức - Bảng 3.5: Các dấu hiệu vị trí dọc (trên – dưới), vị trí ngang (giữa – lệch phải, trái), hình khối, suy giảm tín hiệu hình nghịch pha, hoại tử nang, cường độ tín hiệu T2 xóa mỡ có giá trị phân biệt u không u tuyến ức - Bảng 3.6: Tất dấu hiệu khơng có ý nghĩa phân biệt tuyến ức tăng sản bình thường - Bảng 3.7: Khơng có khác biệt đặc điểm hình ảnh phim 34 khối u khối tăng sản - Bảng 3.8: Khơng có khác biệt hình ảnh phim 22 hình tuyến bao gồm trường hợp không u trường hợp u - Bảng 9: Đa số (86,7%) tuyến tăng sản to thùy trái, đa số (73,3%) có cạnh lồi có nốt mơ mềm bề mặt tuyến - Biểu đồ 3.6: Giá trị CSR nhóm u 1,02 ± 0,07, nhóm khơng u 0,64 ± 0,10 p < 0,0001 - Bảng 3.11: Phân tích hồi quy logistic thông số CHT cho thấy giá trị C R có ý nghĩa chẩn đốn u với OR = 10,566, p = 0,012 12 3.2.3 Đặc điểm u với típ mơ bệnh học giai đoạn bệnh - Bảng 3.12: Phân loại 34 khối u theo típ mơ bệnh giai đoạn bệnh Kết cho thấy khối u bao gồm típ mô bệnh giai đoạn bệnh Tỷ lệ u xâm lấn xu hướng tăng từ típ A tới típ B3 - Bảng 3.13: Đặc điểm khối u theo típ mơ bệnh học Kết cho thấy có dấu hiệu đường bờ (nhẵn hay có múi thùy) khác biệt có ý nghĩa u típ A với típ khác - Bảng 3.14: Đặc điểm khối u theo giai đoạn bệnh Các dấu hiệu bờ nhẵn, khơng có hoại tử nang kích thước chiều dài khối u có ý nghĩa phân biệt u không xâm lấn u xâm lấn 3.3 Giá trị CHT chẩn đoán u tuyến ức 3.3.1 Giá trị phân tích định tính định lượng CHT chẩn đốn u tuyến ức - Bảng 3.16: Giá trị CHT sử dụng phân tích định tính để chẩn đốn u tuyến ức CHT có Se 97,3%, Sp 88%, Acc 93,6% - Biểu đồ 3.7: Đường cong ROC giá trị CSR chẩn đoán u tuyến ức AUROC 0,984, Se100%, Sp 96%, giá trị ngưỡng CSR tối ưu 0,825, số Youden 0,96 - Bảng 3.17: Giá trị CHT sử dụng hai phân tích Sử dụng giá trị ngưỡng CSR 0,825 chẩn đoán lại trường hợp chẩn đoán sai phân tích định tính, kết hợp hai phân tích, CHT có Se 100%, Sp 96%, Acc 98,4% Kết đánh giá định lượng độc lập 3.3.2 So sánh giá trị CHT CLVT chẩn đoán u tuyến ức 3.3.2.1 Giá trị phân tích ịnh tính ịnh lượng CLVT ch n án u tuyến ức - Bảng 3.18: Giá trị CLVT sử dụng phân tích định tính để chẩn đốn u tuyến ức CLVT có Se 93,9%, Sp 65% Acc 83% - Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC giá trị tỷ trọng để chẩn đoán u tuyến ức AUROC 0,798, Se 90,9%, Sp 70%, giá trị ngưỡng tỷ trọng tối ưu 18HU, số Youden 0,6091 13 - Bảng 3.19: Giá trị CLVT sử dụng hai phân tích để chẩn đốn u tuyến ức Sử dụng giá trị ngưỡng tỷ trọng 8HU để chẩn đoán lại trường hợp chẩn đốn sai phân tích định tính, kết hợp hai phân tích, CLVT có Se 93,9%, Sp 75% Acc 86,8% 3.3.2.3 So sánh giá trị CHT CLVT ch n án u tuyến ức - Bảng 3.23: So sánh CHT CLVT sử dụng phân tích định tính chẩn đốn u tuyến ức CHT có Se 97%, Sp 90% Acc 94,3% cao C VT tương ứng 93,9%, 65% 83% Tuy nhiên có khác biệt Acc có ý nghĩa thống kê với p = 0,031 - Bảng 3.24: So sánh CHT CLVT sử dụng phân tích định lượng chẩn đốn u tuyến ức CHT có Se 100%, Sp 95% Acc 98, % cao C VT tương ứng 90,9%, 70% 83% Tuy nhiên có khác biệt Acc có ý nghĩa thống kê với p = 0,008 - Bảng 3.25: So sánh CHT CLVT sử dụng phân tích chẩn đốn u tuyến ức CHT có Se 100%, Sp 95% Acc 98,1% cao C VT tương ứng 93,9%, 75% 86,8% Tuy nhiên có khác biệt Acc có ý nghĩa thống kê với p = 0,031 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhược 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới Theo y văn, tỷ lệ nam:nữ bị bệnh lứa tuổi 2:3 [1] Nghiên cứu Mai Văn Viện thấy nữ chiếm 64,4%, nam chiếm 35,6% [75] Trong nghiên cứu chúng tôi, 62 bệnh nhân gồm 28 nam (45,2%), 34 nữ (54,8%) Tỷ lệ nam nữ 1:1,2 Nghiên cứu Meriggioli MN [97] nhiều tác giả khác cho thấy bệnh thường khởi phát hai nhóm lứa tuổi 20 – 40 50 – 60 Điều làm cho bệnh có biểu đồ khởi phát dạng hai đỉnh Kết biểu đồ 3.1 cho thấy, bệnh gặp tất nhóm tuổi, nhóm tuổi 41 – 50 chiếm tỷ lệ cao 30,6% Bệnh nhân tuổi cao 68, tuổi thấp 17 Theo biểu đồ 2, đồ thị tuổi khởi phát bệnh có dạng hai đỉnh lứa tuổi 41 – 50 21 – 30 14 U tuyến ức khối u biểu mô thường gặp trung thất trước chiếm tới 20% khối u trung thất Độ tuổi trung bình hay gặp khoảng 50 – 60 U gặp người 20 tuổi trẻ 15 tuổi [5] Ngược lại, tăng sản tuyến ức thường gặp phụ nữ trẻ, đa số 30 tuổi [13] Nghiên cứu Priola AM [10] thấy tuổi trung bình nhóm u 41,5, nhiều có ý nghĩa tuổi trung bình nhóm tăng sản 35,5 Trong nghiên cứu tuổi nhóm u tuyến ức 47,9 ± 10,7, nhóm khơng u 33,2 ± 11,6, (p < 0,0001) Theo kết bảng 3.1, tuổi trung bình nam 40,8 ± 11,8, nữ 43 ± 14,3, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết bảng 3.3 cho thấy có 20 nam 17 nữ bị u tuyến ức (p = 0,087) Như vậy, ch ng thống với tác giả bệnh nhân nhược cơ, trường hợp có u tuyến ức tuổi thường cao trường hợp khơng có u Bệnh khơng có khác biệt tuổi nam nữ 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng phân nhóm bệnh nhược Đa số bệnh nhân nhược biểu ban đầu triệu chứng mắt Rowin J [18] thấy có tới 85% bệnh nhân có tổn thương vận nhãn với biểu sụp mi, nhìn đơi hai Bảng 3.4 cho thấy có tới 51 bệnh nhân (82,3%) có tổn thương vận nhãn với mức độ khác Tất bệnh nhân có triệu chứng sụp mi bệnh nhân có biểu nhìn đơi Tuy nhiên có 13 bệnh nhân (21%) có tổn thương đơn mắt Biểu đồ 3.5 cho thấy nhược nhóm IIA chiếm tới 69,3% nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu Mai Văn Viện cho thấy tỷ lệ nhược nhóm 0,25%, nhóm A 48,77%, nhóm IIB 38,11% nhóm III 2,87% [75] Trong nghiên cứu Nguyễn Hồng Hiên, tỷ lệ bệnh nhân nhóm IIA chiếm tới 64,3% nhóm I nhóm IIB chiếm tỷ lệ 16,7% 19% [99] 4.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương tuyến ức 15 4.2.1 Các dấu hiệu phân biệt u khơng u tuyến ức 4.2.1.1 Vị trí: Tuyến ức tăng sản nằm vị trí giải phẫu tuyến trung thất trước trên, đường [6] U tuyến ức gặp vị trí Theo Marom EM, đa số u tuyến ức nằm trung thất trước trên, nhiên thấy u vị trí khác [33] Nasseri F [5] nhận xét có khoảng ½ khối u tuyến ức nằm trung thất trên, ½ nằm trung thất Theo chiều ngang, tác giả nhận thấy u tuyến ức nằm đường McErlean A [100] đánh giá đa số u tuyến ức nằm lệch phải trái Các nghiên cứu Jeong YJ [55], Jung KJ [101] cho biết u biểu mô tuyến ức nằm đường chiếm tỷ lệ < 25% Theo kết bảng 3.5, đặc điểm vị trí (ở trung thất dưới, nằm lệch phải, trái) có giá trị phân biệt u khơng u tuyến ức 4.2.1.2 Hình dạng: aron R [ 4] xác định tuyến ức có hình dạng bình thường tuyến (tam giác, mũi tên, hai thùy) có dạng khối khu trú Popa G [35] thấy hình dạng khối khu trú phim chụp CLVT chiếm tới 81,16% số 69 bệnh nhân u tuyến ức, chiếm 14,02% số 271 bệnh nhân tăng sản chiếm 3% số bệnh nhân tuyến ức bình thường Nghiên cứu Priola AM [10] thấy hình khối gặp 20/22 trường hợp u tuyến ức gặp 12/65 trường hợp tăng sản Trong nghiên cứu chúng tơi, có tới 34/37 u tuyến ức (91,9%) có dạng khối Ngược lại, có 6/25 trường hợp khơng u (24%) có dạng khối Hình dạng khối khu trú đặc điểm quan trọng phân biệt u không u tuyến ức 4.2.1.3 ường tính chất ồng tín hiệu chuỗi xung T1, T2 T2 xóa mỡ: Trong nghiên cứu ch ng tôi, đa số trường hợp có tín hiệu khơng đồng có cường độ cao cơ, nhỏ mỡ chuỗi xung T T2 Cường độ hai chuỗi xung khơng có 16 ý nghĩa việc phân biệt u không u Theo Takahashi , không nên đánh giá tuyến ức bình thường bất thường dựa vào cường độ tín hiệu CHT đặc điểm thay đổi nhiều theo tuổi [ 9] Marom EM nhận thấy đặc điểm tín hiệu T1, T2 u tuyến ức không đặc hiệu khơng phân biệt với tuyến ức bình thường [ ] Ngược lại, chuỗi xung T2 xóa mỡ có giá trị phân biệt u không u tuyến ức Tuyến ức bình thường tăng sản thâm nhiễm mỡ mạnh nên chuỗi xung STIR tuyến thường có tín hiệu thấp U tuyến ức khơng có mỡ nên có tín hiệu cao Trong nghiên cứu chúng tơi, có tới 6/ trường hợp u tuyến ức có tín hiệu cao STIR có 5/25 trường hợp khơng u có tín hiệu cao 4.2.1.4 Hiện tượng suy giảm tín hiệu hình nghịch pha: Các chuỗi xung đồng pha nghịch pha chuỗi xung CHT nhạy phát mỡ vi thể Đối với tổ chức có mỡ nước có suy giảm tín hiệu hình nghịch pha so với hình đồng pha [107] U tuyến ức khơng có mỡ, tăng sản có tượng thâm nhiễm mỡ mạnh người trưởng thành [7],[8] Chính vậy, tuyến ức bình thường, tăng sản có tượng suy giảm tín hiệu u tuyến ức khơng có Các nghiên cứu Inaoka T [7], Popa G [8], Priola AM [ 0] cho thấy tượng suy giảm tín hiệu hình nghịch pha dấu hiệu quan trọng để phân biệt u không u tuyến ức Kết bảng 3.5 cho thấy có tới 36/ trường hợp u tuyến ức khơng có tượng suy giảm tín hiệu, có 3/25 trường hợp khơng u khơng có tượng (p < 0,0001) 4.2.3 Đặc điểm hình khối phim CHT Bảng nêu đặc điểm phim 34 khối u tuyến ức trường hợp tăng sản có dạng khối mơ mềm Khơng có khác biệt kích thước bình diện khối mơ mềm u tăng sản Nghiên cứu Priola AM [10] cho thấy khối tăng sản có kích thước trung bình nhỏ kích thước trung bình khối u 17 nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Trong số 34 khối u tuyến ức, có tới 33 khối (97,1%) có hình tròn bầu dục, 18 khối (52,9%) bờ nhẵn Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhược cơ, u tuyến ức ác tính Theo Takahashi K [38], đa số u tuyến ức có vỏ bao hồn tồn phần Vỏ bao kết hợp với dải xơ chia u thành tiểu thùy Việc thấy vỏ bao vách xơ gợi ý tổn thương mô học không tiến triển [54] Trong nghiên cứu chúng tơi có 31 khối u tuyến ức (91,2%) có bao xơ gần hồn tồn phần Có 16 khối u (47,1%) có vách xơ Mặt khác bệnh nhân đến khám bệnh triệu chứng nhược cơ, đa số khối u nhỏ, chưa gây biểu chèn ép Có 12 khối u (35,3%) có tượng chảy máu Các trường hợp chảy máu giai đoạn cấp bán cấp với biểu ổ đồng tăng tín hiệu T1 kết hợp giảm tăng tín hiệu T2 Có khối u (14,7%) có tượng xâm lấn vào tĩnh mạch chủ tĩnh mạch vơ danh Hình ảnh phim CHT cho thấy khối u xóa hoàn toàn lớp mỡ trung thất với tổ chức lân cận gây bít tắc mạch máu Có trường hợp phát hạch trung thất phim Mặc dầu vậy, kết giải phẫu bệnh xác định hạch viêm, khơng có trường hợp hạch di u Masaoka A khẳng định u tuyến ức có di hạch [46] Inoue A tổng kết y văn xác định tần suất hạch trung thất bệnh nhân ung thư tuyến ức 13 – 44% Nghiên cứu tác giả cho thấy có số trường hợp ung thư (25%) có hạch trung thất hơng có hạch típ u khác [70] 4.2.4 Đặc điểm hình tuyến phim CHT Theo kết bảng 3.8, khơng có khác biệt đặc điểm hình ảnh trường hợp tuyến ức tăng sản, bình thường trường hợp u có hình dạng tuyến to lan tỏa Kết bảng 3.9 cho thấy có 8/ trường hợp tăng sản hình 18 tam giác, mũi tên (5 , %), trường hợp thùy trái to (86,7%) Theo Baron RL, thùy trái tuyến ức thường to thùy phải [34] Trong số trường hợp tăng sản có trường hợp (73,3%) cạnh lồi, trường hợp (26,7%) cạnh thẳng hông có trường hợp cạnh lõm Kết nghiên cứu chúng tơi tuyến ức tăng sản có chiều dày trung bình 13mm Kết tương tự đánh giá tác giả khác [7],[8],[14] Khi chiều dày tuyến ức 13mm người trưởng thành coi tăng sản 4.2.5 Giá trị CSR Mặc dù hình dạng khối khu tr đặc trưng u hình tuyến đặc trưng tăng sản, nhiên kết bảng 3.7 3.8 cho thấy tuyến ức tăng sản có hình khối khu trú u tuyến ức có hình tuyến to lan tỏa đặc điểm phim khơng giúp ích cho việc phân biệt u khơng u Trong trường hợp này, CHT có giá trị phân biệt u không u nhờ tượng suy giảm tín hiệu hình nghịch pha so với hình đồng pha Hiện tượng đánh giá định tính quan sát trực tiếp định lượng cách tính số CSR, SII Nhiều nghiên cứu u tuyến thượng thận cho thấy đánh giá định lượng đo giá trị CSR xác đánh giá định tính quan sát trực tiếp [108],[117] Priola AM nhận thấy có trường hợp tuyến ức tăng sản khơng quan sát thấy tượng suy giảm tín hiệu đo tín hiệu hình nghịch pha giảm so với hình đồng pha 7,8% 12,7% [58] Trong nhiên cứu chúng tơi, có trường hợp quan sát định tính khơng thấy tượng suy giảm tín hiệu, nhiên giá trị C R đo 0,68 0,70 chứng tỏ tổn thương có nhiều mỡ Biểu đồ 3.6 cho ta biết giá trị CSR nhóm u 1,02 ± 0,07, nhóm khơng u 0,64 ± 0,10 Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,0001 Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy sử dụng giá trị C R tiêu chí độc lập để phân biệt u không u tuyến ức Nghiên cứu Inaoka T [7] thấy giá trị CSR nhóm bệnh nhân tăng sản 0,614 19 ± 0,13, CSR nhóm bệnh nhân u 1,026 ± 0,039 (p < 0,001) Priola AM xác định giá trị C R nhóm bệnh nhân tăng sản 0,545 ± 0,162, nhóm u tuyến ức 1,045 ± 0,094 [85] Kết nghiên cứu phù hợp với y văn 4.2.6 Phân tích hồi quy đơn biến đa biến Phân tích hồi quy logistic cho phép ta đánh giá xác suất xuất kiện có yếu tố liên quan Trong nghiên cứu chúng tơi, phân tích hồi quy xác định xác suất xuất u có dấu hiệu khác biệt Kết phân tích đa biến bảng 3.11 cho thấy số dấu hiệu, có giá trị C R có ý nghĩa phân biệt u khơng u tuyến ức với OR = 10,566 p = 0,012 Chúng ta diễn giải: với vị trí, hình dạng cường độ tín hiệu nào, giá trị C R tăng thêm 0, khả bị u tuyến ức tăng lên khoảng 10 lần 4.2.7 Đặc điểm khối u theo típ mô bệnh giai đoạn bệnh Theo H , u tuyến ức chia thành típ A, AB, B1, B2, B3 ung thư [54],[55] Các khối u phân chia giai đoạn tùy mức độ xâm lấn theo Masaoka A Việc đánh giá giai đoạn típ mơ bệnh có ý nghĩa quan trọng chiến lược điều trị bệnh Bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ u xâm lấn (giai đoạn II, III, IV) típ là: A 40% (2/5), AB 57,1% (8/14), B1 57,1% (4/7), B2 100% (7/7) B3 100% (1/1) Theo y văn, tỷ lệ u xâm lấn có xu hướng tăng từ típ A tới típ ung thư tuyến ức Inoue A [70] cho thấy tỷ lệ u xâm lấn típ là: A 40%, A %, %, %, % ung thư 100% Nghiên cứu uo T [ 6] đánh giá khối u típ A thường giai đoạn I, II Các khối u típ B2, B3 ung thư thường giai đoạn III, IV Theo kết bảng 3.13, dấu hiệu bờ nhẵn mịn u típ A 00%, cao có ý nghĩa so với với típ AB (50%), B1 (57,1%), B2 (28,6%) B3 (0%) Khơng có khác biệt đặc điểm hình ảnh khác típ u Tomiyama N [71] nhận xét hình CLVT 20 gợi ý u típ A có giá trị phân biệt khối u típ khác Nghiên cứu Inoue A [70] thấy tất khối u típ A có bờ nhẵn mịn, 90% hình tròn, 60% có vỏ bao Kết bảng 3.14 cho thấy dấu hiệu bờ khối, hoại tử nang chiều dài khối có ý nghĩa phân biệt u không xâm lấn với u xâm lấn Priola AM [138] nhận thấy khối u xâm lấn thường to, bờ nhiều múi thùy, có hoại tử nang u không xâm lấn Các khối u xâm lấn thường có ổ giảm tỷ trọng vơi hóa u khơng xấm lấn [137] Theo kết nghiên cứu chúng tôi, 63,6% (14/22) khối u xâm lấn bờ nhiều múi thùy, 59,1% (13/22) có hoại tử nang, cao có ý nghĩa khối u không xâm lấn với giá trị tương ứng 16,7% (2/12) Các khối u xâm lấn có chiều dài 43,6 ± 13,9 mm, lớn có ý nghĩa khối u khơng xâm lấn có chiều dài 33,3 ± 12,1 mm 4.3 Giá trị CHT chẩn đoán u tuyến ức 4.3.1 Giá trị phân tích định tính định lượng CHT chẩn đốn u tuyến ức Đối với phân tích định tính, việc phân biệt u không u dựa theo tiêu chuẩn Priola [ 0], chủ yếu dựa việc quan sát có khơng có tượng suy giảm tín hiệu hình nghịch pha Theo kết bảng 3.16, sử dụng phân tích định tính để chẩn đốn u, CHT có Se 97,3%, Sp 88%, Acc 93,6% Đối với phân tích định lượng, sử dụng giá trị C R tiêu chí độc lập để phân biệt u không u, vẽ đường cong ROC Kết biểu đồ 3.7 giá trị AUROC 0,984 Với giá trị AUROC cao, ta khẳng định CSR tiêu chí có ý nghĩa tốt để phân biệt u Giá trị ngưỡng CSR tối ưu 0,825 với số Youden 0,96, Se 00% p 96% Như vậy, phân tích định lượng CHT có Se, Sp cao phân tích định tính Kết hợp hai phân tích, sử dụng giá trị ngưỡng C R 0,825 tiêu chí phân biệt u chẩn đốn lại trường hợp chẩn đốn sai phân tích định tính Kết bảng 3.17 21 cho thấy kết hợp hai phân tích định tính định lượng, CHT có Se 100%, Sp 96%, Acc 98,4% Kết kết phân tích định lượng độc lập Theo Priola AM, CHT, phân tích định lượng phối hợp với phân tích định tính có độ xác cao so với định tính Kết hợp phân tích định tính định lượng, CHT có Se 100%, Sp 98,5%, Acc 98,8% [10] Các nghiên cứu naoka T [7], Popa G [8] khẳng định sử dụng giá trị C R tiêu chí độc lập phân biệt u tuyến ức, CHT chẩn đốn xác 00% khơng có trường hợp vượt ngưỡng 4.3.2 So sánh giá trị CHT CLVT chẩn đoán u tuyến ức 4.3.2.1 Giá trị phân tích ịnh tính ịnh lượng CLVT ch n án u tuyến ức Đối với phân tích định tính, việc chẩn đốn u tuyến ức dựa theo tiêu chuẩn Pirontin Priola [ 0],[92] Theo đó, việc xác định u chủ yếu dựa vào việc xác định hình khối khu tr đậm độ mơ mềm Theo bảng 3.18, phân tích định tính CLVT có Se 93,9%, Sp 65% Acc 83% chẩn đốn u tuyến ức Đối với phân tích định lượng, biểu đồ 3.8 đường cong ROC giá trị tỷ trọng cho thấy AUROC 0,798 Với giá trị AUROC này, tỷ trọng có giá trị trung bình phân biệt u Giá trị ngưỡng tỷ trọng tối ưu 8HU với số Youden 0,6091 Sử dụng giá trị ngưỡng tỷ trọng 18HU để phân biệt u hay khơng u, CLVT có Se 90,9%, Sp 70% So với phân tích định tính, phân tích định lượng khơng giúp cải thiện độ xác Tuy nhiên, việc bổ sung thêm phân tích định lượng để sửa trường hợp chẩn đốn sai phân tích định tính giúp chẩn đoán đ ng thêm trường hợp tăng sản Theo kết bảng 3.19, sử dụng hai phân tích, CLVT có Se 93,9%, Sp 75% Acc 86,8% Pirronti T [92] nghiên cứu 104 khối u tuyến ức nhận xét C VT có độ nhạy cao phát u tăng sản 22 Kraker DM nhận thấy có khác biệt lớn đánh giá có u hay khơng u tuyến ức CLVT người đọc Tác giả xác định đánh giá hình ảnh C VT đánh giá chủ quan Các tiêu chí hình ảnh chưa chuẩn hóa cho nghiên cứu độc lập CLVT có giá trị phát u khó phân biệt u tăng sản CLVT đóng vai trò hạn chế trước phẫu thuật [139] 4.3.2.2 So sánh giá trị phân tích ịnh tính ịnh lượng CHT CLVT ch n án u tuyến ức Để so sánh giá trị CHT CLVT chẩn đoán u tuyến ức, so sánh Se, Sp Acc phân tích định tính, định lượng kết hợp hai phân tích CHT CLVT chẩn đoán u tuyến ức 53 bệnh nhân McNemar’s test Đối với phân tích định tính, số trường hợp u tuyến ức, CLVT phát 31, CHT phát 32 CHT có Se 97% cao C VT có e ,9%, khác biệt khơng có ý nghĩa với p = ,000 Đối với 20 trường hợp khơng u, CLVT chẩn đốn 13 CHT chẩn đốn CHT có p 90% cao so với C VT có p 65% khác biệt khơng có ý nghĩa Tính 53 bệnh nhân, tất trường hợp chẩn đoán đ ng C VT chẩn đoán đ ng CHT, ngồi CHT chẩn đốn đ ng thêm trường hợp CHT chẩn đoán đ ng 50/5 trường hợp, có Acc 94, % cao có ý nghĩa Acc CLVT 83% (chẩn đốn đ ng 44/5 trường hợp) Đối với phân tích định lượng, biểu đồ 3.7, 3.8 cho thấy giá trị AUROC C R 0,984 cao giá trị AUROC tỷ trọng 0,798 (p < 0,0001) Tại giá trị ngưỡng CSR tối ưu 0,825, số Youden 0,96 cao hẳn số Youden giá trị ngưỡng tỷ trọng tối ưu 8HU 0,609 dụng giá trị ngưỡng tỷ trọng 18HU, CLVT chẩn đoán đ ng 0/ trường hợp u 4/20 trường hợp không u Se Sp CLVT 90,9% 70% Sử dụng giá trị ngưỡng CSR 0,825, CHT chẩn đoán đ ng tất trường hợp u 23 9/20 trường hợp không u Se Sp CHT 100% 95% Se Sp CHT cao Se Sp C VT khác biệt khơng có ý nghĩa Tuy nhiên, CHT chẩn đoán đ ng 52/5 trường hợp (Acc 98, %) cao có ý nghĩa C VT chẩn đốn đ ng 44/5 trường hợp (Acc 83%) Kết hợp hai phân tích, CHT phát / trường hợp u 9/20 trường hợp không u tuyến ức CLVT phát / trường hợp u 5/20 trường hợp không u tuyến ức CHT có e 00% p 95% cao e p C VT tương ứng 93,9% 75%, khác biệt khơng có ý nghĩa Tuy nhiên CHT chẩn đoán đ ng 52/5 trường hợp, có Acc 98, % cao có ý nghĩa Acc CLVT 86,8% (chẩn đoán đ ng 46/5 trường hợp) So sánh giá trị CLVT CHT chẩn đoán u tuyến ức bệnh nhân nhược cơ, Priola cho biết Sp Acc CHT 97% 97,7%, cao có ý nghĩa với Sp Acc CLVT 68,2% 75% Tác giả kết luận CHT đáng tin cậy C VT phân biệt u không u tuyến ức bệnh nhân nhược [ 0] KẾT LUẬN 1.Đặc điểm hình ảnh tổn thương tuyến ức bệnh nhân nhược phim cộng hưởng từ - ác ặc iểm u tuyến ức:  91,9% u tuyến ức có hình dạng khối khu trú  97,1% khối u hình tròn bầu dục, 91,2% khối u có bao xơ  44,1% khối u có hoại tử nang, 35,3% có chảy máu, 14,7% xâm lấn vào tổ chức xung quanh  ích thước trung bình khối u 36,5mm × 24,5mm × 46,5mm  100% khối u típ A có bờ nhẵn mịn  Các khối u xâm lấn có chiều dài 43,6 ± 13,9mm, ,6% bờ nhiều 24 m i thùy, 59, % có hoại tử nang  Giá trị CSR 1,02 ± 0,07 - ác ặc iểm tăng sản tuyến ức:  ,4% tăng sản có hình tuyến to hai thùy, 28,6% có dạng khối mơ mềm khu trú  86,7% tuyến to thùy trái, 73,3% có cạnh lồi, 73,3% có nốt mô mềm bề mặt tuyến  Tuyến tăng sản dày trung bình 13mm, rộng 40mm  Giá trị CSR 0,64 ± 0,10 2.Giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán u tuyến ức - Đánh giá định tính CHT có Se 97,3%, Sp 88%, Acc 93,6% - Sử dụng giá trị C R tiêu chí độc lập để phân biệt u khơng u, AUROC 0,984, giá trị ngưỡng CSR tối ưu 0,825 Tại giá trị ngưỡng này, CHT có Se 100%, Sp 96% Acc 98,4% - Khi giá trị C R tăng 0,1 khả bị u tăng thêm khoảng 10 lần - CHT có độ xác cao CLVT chẩn đoán u tuyến ức KIẾN NGHỊ - CHT phương pháp chẩn đốn hình ảnh có độ xác cao phân biệt u không u tuyến ức Đặc biệt bệnh nhân nhược cơ, nhiều trường hợp tăng sản có hình dạng khối mơ mềm khu trú dễ chẩn đoán nhầm u CLVT, CHT cần áp dụng để phân biệt - Chuỗi xung đồng pha nghịch pha CHT có giá trị khẳng định u dựa đánh giá định tính định lượng mức độ thâm nhiễm mỡ Cần có nghiên cứu thêm việc sử dụng chuỗi xung để phân biệt u số quan có nhiều mỡ khác, ví dụ tuyến thượng thận - Với việc máy CHT dần phổ cập, CHT thay CLVT thực hành lâm sàng hàng ngày để đánh giá tổn thương tuyến ức bệnh nhân nhược 25 ... cộng hưởng từ đánh giá tổn thương tuyến ức bệnh nhân nhược cơ nhằm hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm hình ảnh tổn thương tuyến ức bệnh nhân nhược phim CHT Đánh giá giá trị CHT chẩn đoán u tuyến ức. .. biệt u không u tuyến ức bệnh nhân nhược [ 0] KẾT LUẬN 1 .Đặc điểm hình ảnh tổn thương tuyến ức bệnh nhân nhược phim cộng hưởng từ - ác ặc iểm u tuyến ức:  91,9% u tuyến ức có hình dạng khối khu... I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định điều trị ngoại khoa bệnh nhược 1.1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh nhược Nhược bệnh thần kinh hay gặp [11] Ở bệnh nhân nhược cơ, tổn