Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá tổn thương tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ tt

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Nhược bệnh tự miễn, tuyến ức đóng vai trò trung tâm chế bệnh sinh bệnh Khoảng 90% bệnh nhân nhược có tổn thương tuyến ức bao gồm tăng sản (70%) u (20%) [3] Ngược lại, khoảng 30 – 50% trường hợp u tuyến ức có triệu chứng nhược [4] Việc phân biệt tổn thương có ý nghĩa định điều trị ngoại khoa Vai trò chẩn đốn hình ảnh phân biệt tổn thương tuyến ức bệnh nhân nhược quan trọng Có nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh sử dụng để đánh giá tổn thương tuyến ức bệnh nhân nhược cơ, hay sử dụng chụp CLVT lồng ngực Việc phân biệt u tăng sản dựa đánh giá hình thái U tuyến ức khối mô mềm khu trú Tuyến ức tăng sản biểu hình tuyến to lan tỏa hai thùy Tuy nhiên nghiên cứu nhiều trường hợp CLVT khó phân biệt u với tăng sản tuyến ức, tăng sản có dạng khối mơ mềm khu trú ngược lại, u tuyến ức có dạng to lan tỏa hai thùy [7],[8] Trong trường hợp này, cộng hưởng từ (CHT) sử dụng giới nhằm bổ sung thêm thông tin chẩn đoán phân biệt Cộng hưởng từ phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại áp dụng để đánh giá tổn thương bệnh lý trung thất [9] Do có độ phân giải khơng gian tốt, CHT đánh giá xác vị trí, hình dạng, kích thước tuyến ức phân biệt khối mô mềm nhỏ trung thất Nhiều xung nghiên cứu cho phép đánh giá tình trạng tưới máu, mật độ tế bào, mức độ thâm nhiễm mỡ tuyến [6] Đối với tuyến ức, bên cạnh đánh giá hình thái, CHT khẳng định u cách định lượng mức độ thâm nhiễm mỡ [7],[9] Chính nhờ ưu điểm đó, CHT coi phương tiện hàng đầu đánh giá tổn thương bệnh lý trung thất nói chung tuyến ức nói riêng [10] Tuy nhiên Việt nam, chưa có nghiên cứu vấn đề Vì vậy, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ đánh giá tổn thương tuyến ức bệnh nhân nhược cơ” nhằm hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm hình ảnh tổn thương tuyến ức bệnh nhân nhược phim CHT Đánh giá giá trị CHT chẩn đoán u tuyến ức bệnh nhân nhược Đóng góp luận án - Đây nghiên cứu Việt Nam CHT tuyến ức Đưa quy trình chụp mơ tả chi tiết hình ảnh u tăng sản tuyến ức Phân tích hồi quy logistic để tìm dấu hiệu hình ảnh có ý nghĩa định để chẩn đoán u - Nghiên cứu đánh giá vai trò yếu tố định tính định lượng CLVT CHT chẩn đoán u tuyến ức - Báo cáo trường hợp gặp Việt Nam: u tuyến ức trung thất giữa, tuyến ức tăng sản khơng có mỡ, Bố cục luận án Luận án gồm 130 trang, có 28 bảng, biều đồ, 23 hình Đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 40 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết 23 trang, bàn luận 43 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có tất 142 tài liệu tham khảo tiếng Việt tiếng Anh CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định điều trị ngoại khoa bệnh nhược 1.1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh nhược Nhược bệnh thần kinh hay gặp [11] Ở bệnh nhân nhược cơ, tổn thương tổn thương màng sau xi náp khớp thần kinh Các AchR màng sau xi náp bị tổn thương tác động tự kháng thể kháng AchR theo chế tự miễn dịch [12],[13] 1.1.2 Vai trò tuyến ức bệnh nhược Tuyến ức đóng vai trò trung tâm chế bệnh sinh bệnh nhược cơ, Khoảng 90% bệnh nhân nhược có tổn thương tuyến ức bao gồm tăng sản (70%) u (20%) [3] Tăng sản tuyến ức bệnh nhân nhược thường gặp tăng sản nang lympho 1.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhược 1.1.3.1 Triệu chứng bệnh Đặc trưng bệnh nhược tình trạng yếu mỏi tăng lên vận động giảm nghỉ ngơi Trong ngày tình trạng nhẹ vào buổi sáng nặng lên vào buổi chiều [ ],[ 8] ệnh nhân yếu cảm giác phản xạ gân xương khơng thay đổi hơng có dấu hiệu thần kinh khu trú [12] Tùy theo bị tổn thương, bệnh nhân có biểu lâm sàng khác 1.1.3.6 Điều trị ngoại khoa bệnh nhược Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức u tuyến ức có ý nghĩa quan trọng điều trị bệnh [12] Các nghiên cứu điều trị ngoại khoa bệnh nhược thống yếu tố làm sở định mổ cắt tuyến ức là: tuổi, tình trạng nhược cơ, thời gian mắc bệnh tổn thương mô bệnh học tuyến ức [25] 1.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh bệnh lý tuyến ức 1.2.1 Chụp X quang quy ước Chụp X quang quy ước kỹ thuật thăm khám nhằm chẩn đốn u tuyến ức Tuy nhiên phương pháp có độ nhạy thấp, phát bệnh giai đoạn muộn khối u to, vượt đường bờ bình thường trung thất [6] 1.2.2 Siêu âm Siêu âm phương pháp lựa chọn đánh giá bệnh lý trung thất tuyến ức Tuy nhiên, phương pháp có ưu điểm tương đối phổ biến, không độc hại, dễ thực đánh giá theo thời gian thực [30] Thường áp dụng trẻ nhỏ 1.2.3 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực CLVT kỹ thuật khơng xâm nhập quan trọng áp dụng rộng rãi [6],[33] CLVT xác định tuyến ức bình thường, tăng sản u Khoảng 45% trường hợp tăng sản lympho có hình ảnh bình thường C VT, 5% to lan tỏa hai thùy khoảng 20% có dạng khối khu tr [41] U tuyến ức khối tỷ trọng mô mềm, hình tròn bầu dục, bờ thường nhẵn 1.2.4 Chụp xạ hình tuyến ức Gồm SPECT PET-CT Ngồi hình thái cấu trúc, phương pháp đánh giá chức năng, chuyển hóa quan thể Tuy nhiên có giá trị thực hành phân biệt u tuyến ức [48] 1.3 Chụp cộng hưởng từ tuyến ức Cộng hưởng từ kỹ thuật đại áp dụng chẩn đoán bệnh lý tuyến ức CHT tránh cho bệnh nhân không bị phơi nhiễm phóng xạ dị ứng với iod chất cản quang chụp CLVT [8],[9] Hình ảnh CHT có độ phân giải không gian cao, chụp trực tiếp nhiều bình diện Nhiều xung nghiên cứu cho phép đánh giá tình trạng tưới máu, mật độ tế bào, mức độ thâm nhiễm mỡ tuyến [6] Do đặc điểm giải phẫu tuyến, chuỗi xung chụp tuyến ức phải đảm bảo tránh nhiễu nhịp thở cử động co bóp tim, đồng thời đánh giá tình trạng thâm nhiễm mỡ [8] Hay sử dụng quy trình chụp CHT tuyến ức Ackman nêu gồm chuỗi xung T1, T2, T2 xóa mỡ thuộc chuỗi xung hình thái tim, kỹ thuật máu đen có sử dụng cổng tim, chuỗi xung T đồng pha nghịch pha, chuỗi xung 3D trước sau tiêm đối quang từ [9] 1.3.2 Các thông số đánh giá tuyến ức u tuyến ức CHT 1.3.2.1 Vị trí: Xác định khối u nằm thùy nào, phát triển bên hay hai bên đường [67] 1.3.2.2 Hình dạng: Tuyến ức có nhiều dạng hình khác gồm hình tứ giác, hình tam giác, hình mũi tên hình hai thùy [5],[6] U tuyến ức, chia làm ba dạng hình ảnh hình tròn, hình bầu dục hình dạng mảng vào tỷ lệ chiều dài chiều rộng khối [68] 1.3.2.3 Kích thước: ích thước chiều dày, rộng thùy xác định bình diện cắt ngang theo sơ đồ Baron RL [34] 1.3.2.4 Đường bờ: Các cạnh tuyến ức thường lồi trẻ em, thẳng người trưởng thành, lõm người già Bờ khối u tuyến ức chia ba dạng nhẵn đều, có múi thùy đường bờ khơng xác định [68] 1.3.2.5 Vỏ bao: Là viền giảm tín hiệu mỏng bao quanh tuyến Đánh giá vỏ bao u tuyến ức theo ba mức độ: ngun vẹn gần hồn tồn, phần khơng có bao [54] 1.3.2.6 Vách xơ: Các dải xơ có tín hiệu giảm tăng, tạo thành mạng lưới, chia cắt làm cho khối u có dạng múi thùy [54] 1.3.2.7 Tín hiệu tuyến xung T1 T2: Đánh giá cách so sánh với tín hiệu thành ngực tổ chức mỡ trung thất [54] 1.3.2.8 Chảy máu, hoại tử có nang: Các nang có tín hiệu dịch giảm T , tăng T2 Có thể thấy nốt dày thành nang [9],[33] Tín hiệu ổ chảy máu thay đổi theo giai đoạn Giai đoạn bán cấp tăng tín hiệu T1 T2 [54] 1.3.2.9 Xâm lấn: CHT đánh giá xâm lấn tốt C VT [6] Xâm lấn mạch máu khối u tiếp giáp làm thay đổi tín hiệu đường bờ mạch máu, gây tắc nghẽn, huyết khối [54] Đánh giá tình trạng hẹp biến dạng mạch máu xâm lấn khối u [67] 1.3.2.10 Hạch trung thất: Các nốt có đường kích > 10mm lớp cắt ngang [54],[67] 1.3.3 Đặc điểm hình ảnh số tổn thương tuyến ức CHT Các đặc điểm hình dạng, đường bờ kích thước tuyến ức phim CHT tương tự C VT Trên T2, cường độ tín hiệu tuyến ức lớn thành ngực, gần mỡ [8],[9] Trên T1, cường độ tín hiệu tuyến thay đổi phụ thuộc vào trình thâm nhiễm mỡ Ở người trẻ tuyến có cường độ trung bình, tăng nhẹ so với thành ngực Theo thời gian, tuyến tăng dần tín hiệu đến gần mỡ Ở người già, tuyến tăng mạnh tín hiệu tương tự tổ chức mỡ T T2 [5],[14] Để phân biệt tuyến ức bình thường với tuyến ức tăng sản, bên cạnh đặc điểm C VT, tác giả gợi ý: tuyến ức tăng sản có nốt tín hiệu mơ mềm nhỏ, đường kính > 7mm mà tuyến ức bình thường khơng có [9] U tuyến ức khối có tín hiệu tương tự tuyến ức bình thường Các khối u thường có vỏ xơ vách xơ Tín hiệu u khơng đồng hoại tử, chảy máu, thối hóa nang [45] Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy việc chẩn đoán u tuyến ức dựa đơn vào hình dạng cường độ tín hiệu gặp nhiều sai sót, đặc biệt phân biệt u với tăng sản Nhiều trường hợp khối u tuyến ức biểu tuyến ức to lan tỏa hai thùy Ngược lại, có tới 20% trường hợp tăng sản có dạng khối mô mềm khu tr [18],[39] Trong trường hợp CHT cho phép phân biệt u tăng sản cách đánh giá suy giảm cường độ tín hiệu tuyến hình nghịch pha so với hình đồng pha Tuyến ức bình thường, tăng sản người trưởng thành có tượng thâm nhiễm mỡ mạnh Do vậy, hình nghịch pha tuyến suy giảm tín hiệu so với hình đồng pha Ngược lại, u tuyến ức khơng có tượng thâm nhiễm mỡ nên khơng có tượng suy giảm tín hiệu [6] Hiện tượng đánh giá cách định tính quan sát trực tiếp định lượng cách tính tỷ số dịch chuyển hóa học (chemical shift ratio – CSR) theo công thức: TSIop / MSIop CSR= [7] TSIin / MSIin Trong T op, TSIin, MSIop, MSIin cường độ tín hiệu tuyến ức thành ngực xung nghịch pha đồng pha Nghiên cứu Popa G cho thấy giá trị CSR nhóm tăng sản tuyến ức 0,4964 ± 0,1841, nhóm u tuyến ức 1,0398 ± 0,0244 [8] Nghiên cứu số tác giả khác cho nhận xét giá trị C R có ý nghĩa việc phân biệt u tuyến ức với tuyến ức bình thường tăng sản [24],[31],[60] CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân nhược phẫu thuật ệnh viện Quân y ệnh viện Chợ Rẫy thời gian 8/2014 – 1/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân tuổi, chẩn đoán xác định nhược - Tất bệnh nhân chụp CHT tuyến ức theo quy trình thống bệnh nhân số có kết C VT - Tất bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức có kết giải phẫu bệnh 2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu chẩn đốn ố bệnh nhân nghiên cứu 62 2.2.1 Thiết kế mẫu nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang ố liệu lấy theo hình thức tiến cứu 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng 2.2.2.2 Nghiên cứu mô bệnh học tuyến ức 2.2.2.3 Nghiên cứu cắt lớp i tính c ng hư ng t - Quy trình chụp CHT tuyến ức - Các biến số hình ảnh tuyến ức, u tuyến ức C VT CHT - Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương tuyến ức CLVT CHT 2.2.3 Phương tiện kỹ thuật thực tiêu chuẩn đánh giá biến số 2.2.3.3 Nghiên cứu c ng hư ng t tuyến ức - Thực máy CHT 1.5 Tesla Intera, Philips, Hà Lan máy CHT 1.5 Tesla Magnetom Avanto, iemen, Đức - Nhóm nghiên cứu (2 bác sỹ CĐHA) đánh giá độc lập kết thơng số hình ảnh theo bệnh án nghiên cứu bệnh nhân Căn vào tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương tuyến ức để đưa kết luận bệnh trước phẫu thuật Các chuỗi xung chụp CHT gồm: - T , T2, T2 xóa mỡ thuộc chuỗi xung hình thái tim, kỹ thuật máu đen có sử dụng cổng tim cổng thở Chụp nín thở - Chuỗi xung đồng pha nghịch pha thu nhận tín hiệu đồng thời (dual echo) Trên máy Philips chuỗi xung FFE, máy Siemen chuỗi xung TurboFLASH - Chuỗi xung D trước sau tiêm đối quang từ Trên máy Philips chuỗi xung THRIVE, máy Siemen chuỗi xung VIBE iêu chí ánh giá thơng s h nh ảnh - Hình dạng tuyến: tam giác, mũi tên, hai thùy dạng khối mô mềm - Vị trí tuyến: trung thất trên, dưới, giữa, bên phải, trái [3] - Đo kích thước tuyến: chiều rộng chiều dày thùy - Đường bờ tuyến: thẳng, lõm, lồi [3] - Xác định có hay không nốt mô mềm bề mặt tuyến [9] - Cường độ tín hiệu tuyến T1 T2 chia mức độ: thấp cơ, cao nhỏ mỡ lớn mỡ - Đánh giá tín hiệu đồng hay khơng - Tính số CSR - Hình khối chia dạng: hình tròn, bầu dục hình dạng mảng - Đo kích thước khối theo ba bình diện - Đường bờ khối chia dạng: nhẵn, có nhiều múi, thùy không xác định [66] - Vỏ bao khối chia dạng: có bao gần hồn tồn, có bao phần khơng có bao [50] - Xác định có vách xơ hay khơng - Xác định có chảy máu, hoại tử, nang hay khơng - Xác định xâm lấn khối vào tổ chức xung quanh - Xác định có hạch trung thất hay khơng 2.2.3.4 Nghiên cứu cắt lớp i tính tuyến ức a Kỹ thuật thực - dụng liệu có sẵn bệnh nhân vào viện - Dữ liệu bệnh nhân đáp ứng yêu cầu - Người nghiên cứu đánh giá biến số nghiên cứu bệnh nhân Từ kết biến số đó, vào tiêu chuẩn chẩn đoán u tuyến ức, chẩn đốn trường hợp u khơng u 2.2.3 iêu chu n ch n án t n thương tuyến ức t ên V CHT Trên sở thơng số hình ảnh thu được, nhóm nghiên cứu đưa giả định tổn thương tuyến ức trước mổ ết luận đưa xác định tuyến ức bình thường, tăng sản u Tiêu chuẩn để đưa kết luận sau: Đối với C VT, để chẩn đốn u tuyến ức, có tiêu chuẩn sau [10],[92]: - Khối có hình thái khơng đồng nhất, hình dạng khơng xác định - Khối khu trú có tỷ trọng mơ mềm, đồng khơng - Có dạng nốt lớn, kích thước ≥ cm - Có vơi hóa, hoại tử, nang Đối với CHT, ngồi tiêu chuẩn hình thái tương tự sử dụng cho C VT, tiêu chuẩn riêng CHT để giả định u [10]: - Có đặc điểm biểu nang, hoại tử hình T2 10 - Khơng có suy giảm cường độ tín hiệu hình nghịch pha so với hình đồng pha với hình thái 2.2.4 Xử lý số liệu 2.2.4.1 nh tự bước t ng nghiên cứu - Đánh giá mức độ phù hợp hai người nghiên cứu thông số CHT Đánh giá thơng số định tính appa, thơng số định lượng CC - o sánh sánh tần suất xuất thơng số định tính hai nhóm u khơng u Chi-Square test Fisher’s test o sánh giá trị C R nhóm T- tudent test, khác biệt >2 phân nhóm nhóm AN VA test - Phân tích hồi quy logistic thông số khác biệt - Giá trị C VT CHT đánh giá cách so sánh với kết mô bệnh học dựa vào bảng ma trận 2×2 Xác định e, p, Acc C VT CHT sử dụng thông số định tính - Sử dụng tỷ trọng giá trị C R tiêu chí độc lập chẩn đốn u Vẽ biểu đồ R C, tính AUROC, xác định điểm cắt tối ưu theo số Youden Xác định Se, Sp Acc C VT CHT sử dụng điểm cắt - Kết hợp hai phân tích, trường hợp chẩn đốn sai CLVT CHT phân tích định tính chẩn đốn lại dựa giá trị ngưỡng CSR tỷ trọng xác định Xác định e, p, Acc C VT CHT sử dụng hai thông số để phân biệt - So sánh giá trị C VT CHT dựa vào McNemar’s test CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi - Bảng 3.1: Tuổi nam 40,8 ± 11,8, nữ 43 ± 14,3, p = 0,514 - Bảng 3.2: Tuổi bệnh nhân u 47,9 ± 10,7, tuổi bệnh nhân không u 33,2 ±11,6; p < 0,0001 - Biểu đồ 2: đồ tuổi khởi phát bệnh có dạng đỉnh tuổi 20 – 10 in-phase in any form 2.2.4 Data processing 2.2.4.1 The sequence of steps in the study - To assess the suitable level between the two researchers for each MRI parameter Qualitative and quantitative parameters were processed by Kappa, and ICC, respectively - To compare frequency of qualitative parameters in two groups of thymoma and non-thymoma were processed by Chi-Square test and Fisher's test Comparison of the CSR between two groups and the difference between more two subgroups in the each group were processed by the T-Student test, and the ANOVA test, respectively - To make logistic regression analyses of different parameters - To evaluate values of CT and MRI by comparison with histopathological results based on the 2×2 matrix Se, Sp, Acc of CT and MRI using qualitative parameters were defined - To use value of density and CSR as a sole criteria for thymoma diagnosis Draw the ROC chart, calculate AUROC, determine the optimum cut-off point by the Youden index Define Se, Sp and Acc of CT and MRI when using this cut-off point - To combine both analyses, misdiagnosis cases on CT and MRI on qualitative analysis were rediagnosed based on determination of CSR threshold value and density Define Se, Sp, Acc of CT and MRI using both parameters to distinguish - Compare values of CT and MRI based on McNemar’s test CHAPTER III: RESULTS 3.1 Characteristics of patient group 3.1.1 Age distribution - Table 3.1: Age of men 40.8 ± 11.8, women 43 ± 14.3, p = 0.514 - Table 3.2: Age of thymoma group 47.9 ± 10.7 years old, non thymoma group 33.2 ± 11.6 years old; p