Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán xốp xơ tai

Tên gọi của bệnh với khối anh ngữ là otosclerosis xơ tai, còn với khối pháp ngữ là otospongiose xốp tai... Lớp giữa endochondral có nhiều vùng sụn còn giữ nguyên đă

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xốp xơ tai là một bệnh lý của tai giữa và tai trong, liên quan đến loạn dưỡng của mê nhĩ xương nguyên phát dẫn đến hậu quả là cứng khớp bàn đạp – tiền đình Đây là một trong những nguyên nhân gây điếc tiến triển ở người lớn [1], [2]

Bệnh được ghi nhận từ rất lâu, lần đầu tiên sự cứng khớp bàn đạp được

mô tả bởi Valsava năm 1704 [1], [3] nhưng đến nay vẫn còn nhiều vấn đề đang được bàn cãi về cơ chế bệnh sinh, xác định chẩn đoán và phương pháp điều trị Tên gọi của bệnh với khối anh ngữ là otosclerosis (xơ tai), còn với khối pháp ngữ là otospongiose (xốp tai) Ở Việt Nam, giáo sư Võ Tấn (chủ nhiệm bộ môn Tai mũi họng, bệnh viện Chợ Rẫy từ 1978 -1994) gọi bệnh là xốp xơ tai [4], [5]

Trước kia, chẩn đoán xốp xơ tai chủ yếu dựa vào tiền sử, khám lâm sàng và đo thính lực Theo một nghiên cứu thì khả năng mắc bệnh của những trẻ có bố hoặc mẹ mắc xốp xơ tai cao gấp nhiều lần so với trẻ bình thường, điều này chứng tỏ bệnh mang tính chất gia đình [6], [7] Bệnh gặp nhiều ở phụ nữ trẻ, đang ở độ tuổi lao động với triệu chứng ban đầu là giảm sức nghe mức độ tăng dần, thường là hai bên dẫn đến giảm sút khả năng lao động Bệnh nhân xốp xơ tai có thính lực đồ biểu hiện điếc dẫn truyền hoặc hỗn hợp với kết quả soi tai màng nhĩ bình thường [8] Do chẩn đoán dựa trên các yếu tố trên nên vẫn có tỷ lệ chẩn đoán nhầm với các nguyên nhân gây ra nghe kém khác, đặc biệt với các nguyên nhân gây nghe kém dẫn truyền có màng tai bình thường như dị dạng chuỗi xương con, cố định đầu xương búa, hở ống bán khuyên bên,…[9] Từ khi CLVT đa dãy ra đời, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra CLVT góp phần làm tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng bệnh [10], [11] Vai trò của phương pháp này ngày càng được khẳng định do có độ nhạy,

Trang 2

độ đặc hiệu cao, đánh giá được mức độ và phân loại tổn thương, phân biệt được các nguyên nhân khác gây điếc dẫn truyền hoặc điếc hỗn hợp với màng tai bình thường [9] Ngoài ra, nhờ có CLVT mà các biến thể giải phẫu của các thành phần liên quan tai giữa và tai trong được xác định, đặc biệt là đường đi dây VII góp phần giảm những biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ Nhờ CLVT đa dãy chẩn đoán thể xốp xơ tai đã giúp các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp đồng thời tiên lượng hiệu quả sau mổ Chính vì vai trò không thể phủ nhận của CLVT đa dãy trong chẩn đoán mà hiện nay phương pháp này đã được áp dụng gần như thường quy ở các nước phát triển với những trường hợp lâm sàng nghi ngờ xốp xơ tai hoặc điếc dẫn truyền hay hỗn hợp có màng tai bình thường [12]

Ở Việt Nam, xốp xơ tai không phải là bệnh hiếm gặp Theo Lương Sỹ Cần và Nguyễn Văn Đức [5], [13] trong vòng 20 năm kể từ cuối thập niên 50 cho đến những năm 80 của thế kỷ trước đã có hàng trăm trường hợp phẫu thuật xương bàn đạp tại Viện Tai Mũi Họng trung ương điều trị xốp xơ tai Tuy nhiên, cho tới nay có rất ít nghiên cứu về tổn thương xốp xơ tai trên chụp CLVT đa dãy ở nước ta [14] mặc dù đây là phương pháp hình ảnh được đưa lên hàng đầu trong chẩn đoán xốp xơ tai trên thế giới Góp phần nghiên cứu về mặt hình ảnh trong chẩn đoán xốp xơ tai tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề

tài mang tên “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chụp cắt lớp vi tính

đa dãy trong chẩn đoán xốp xơ tai” với các mục tiêu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh CLVT đa dãy trong xốp xơ tai, mối tương quan với thính lực đồ

2 Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán xốp xơ tai qua so sánh với phẫu thuật

Trang 3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU HÌNH THỂ VÀ CẮT LỚP VI TÍNH LIÊN QUAN XỐP XƠ TAI 1.1.1 Xương bàn đạp và cửa sổ bầu dục

XBĐ là xương nhỏ và nhẹ nhất trong các xương của cơ thể Xương có hình dáng giống bàn đạp yên ngựa, bao gồm có chỏm, trụ trước, trụ sau và đế đạp Xung quanh đế đạp có dây chằng vòng làm cho đế đạp bám chắc vào cửa sổ bầu dục Gân cơ bàn đạp chui ra từ mỏm tháp bám vào chỏm của xương bàn đạp [15]

Trên hình ảnh CLVT, toàn bộ xương bàn đạp nằm ở hòm nhĩ tai giữa Cửa sổ bầu dục và đế đạp là vị trí hay gặp nhất trong bệnh lý xốp xơ tai Vì vậy nghiên cứu hình ảnh bình thường của vị trí này là rất quan trọng

Đối với phim chụp CLVT xương đá cần nghiên cứu ít nhất trên 2 mặt phẳng là mặt phẳng ngang (axial) và mặt phẳng đứng ngang (coronal) để thấy được mối liên quan trên dưới và trước sau của các thành phần tai giữa cũng như tai trong

Cấu tạo của XBĐ bao gồm:

 Chỏm xương bàn đạp : Chỏm XBĐ có hình ổ chảo để khớp với mỏm đậu (lenticular) của ngành xuống xương đe

 Cành xương bàn đạp

XBĐ có 2 cành: cành trước và cành sau Hai cành này bám vào cực trước và cực sau của đế đạp, tạo thành hình vòng cung nối với nhau ở chỏm bàn đạp Cành XBĐ có cấu trúc xẻ rãnh lõm ở trong Cành trước ngắn, mảnh và ít cong hơn cành sau

Trang 4

 Đế xương bàn đạp:

Đế XBĐ có hình bầu dục Đế đạp là một mảnh xương và sụn mỏng, có độ dày tuỳ theo từng vùng khác nhau Sự tồn tại cấu trúc sụn phôi thai ở đế đạp là nguồn gốc tạo nên các ổ xốp xơ tai ở đế đạp sau này Theo Veillon độ dày trung bình của đế đạp bình thường không quá 0,5 mm và khi quá 0,7

mm thì được coi là dày và phát hiện được qua chụp CLVT đa dãy [16]

 Dây chằng vòng: Dính vào phần sụn của đế đạp và cửa sổ bầu dục

 Cửa sổ bầu dục

Thuộc thành ngoài của tiền đình xương, có chiều dài khoảng 3mm, chiều ngang khoảng 1,5mm Cửa sổ bầu dục mở ra ở phía ngoài với hòm tai và ở trong với tiền đình Xung quanh cửa sổ bầu dục có lớp sụn hyalin giống như sụn ở mặt trong đế đạp Lớp sụn này có các sợi co giãn kết nối với dây chằng vòng, điều này giải thích sự bám vững chắc của dây chằng vòng vào cửa sổ bầu dục [5] Cửa sổ bầu dục là nơi có đế XBĐ gắn vào qua dây chằng vòng Bờ trước cửa sổ bầu dục là vị trí hay gặp nhất của xốp xơ tai (80-90%) Bình thường tại vị trí này ở người lớn có tỷ trọng xương bình thường, nằm ngay trước của đế đạp và tiếp nối bờ trước đế đạp và mê nhĩ xương ốc tai Bệnh lý xốp xơ vị trí này sẽ tạo nên hình ảnh ổ giảm tỷ trọng hơn so với xương, bờ mờ không đều, có khả năng bao quanh một phần ốc tai

 Khớp bàn đạp – tiền đình

Khớp bàn đạp – tiền đình được tạo bởi đế đạp và cửa sổ bầu dục khớp với nhau qua dây chằng vòng Ở người khớp này rất chắc chắn và khó tháo ra Nguyên nhân dẫn đến nghe kém trong xốp xơ tai chính là sự phát triển của ổ xốp xơ dẫn đến cứng khớp bàn đạp – tiền đình [1]

Dưới đây là hai lát cắt cơ bản và quan trọng nhất trong phân tích bệnh lý xốp xơ tai trên phim CLVT Đế đạp bình thường dày khoảng 0,4- 0,5mm, trong bệnh lý xốp xơ tai đế đạp dày trên 0,7mm, tăng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng so với bình thường [17]

Trang 5

A B

C

Hình 1.1 Xương bàn đạp và các thành phần xung quanh [18]

A: Giải phẫu hình thể XBĐ B: CLVT mặt phẳng ngang (axial) qua XBĐ tai phải C: CLVT mặt phẳng đứng ngang (coronal)qua cửa sổ bầu dục

1.1.2 Dây VII và các cấu trúc giải phẫu khác có liên quan xốp xơ tai

1.1.2.1 Giải phẫu dây VII

Hình 1.2 Giải phẫu đường đi dây VII [19]

A: Giải phẫu hình thể đường đi dây VII B: Lát cắt mặt phẳng đứng ngang (coronal) qua đoạn III dây VII

1

Hạch gối Đoạn 2 Đoạn 3

Cửa sổ bầu dục

A 1 Cơ bàn đạp

Trang 6

Đường đi từ nguyên ủy đến vị trí chi phối chia làm 3 đoạn chính

- Đoạn trong sọ: Đi trong hố sọ sau cùng dây VIII vào lỗ ống tai trong

- Đoạn trong xương đá: gồm 3 đoạn nhỏ

+ Đoạn mê đạo: thần kinh chạy thẳng góc với trục của phần đá xương

thái dương, đi giữa 2 phần ốc tai xương và tiền đình xương của tai trong

+ Đoạn nhĩ: chạy song song với trục xương đá, nằm ở thành trong hòm

nhĩ Chỗ nối giữa 2 đoạn, thần kinh mặt gập góc gọi là gối thần kinh mặt, tại

đây có hạch gối

- Đoạn ngoài sọ: chui vào tuyến mang tai và toả ra các nhánh tận tạo

thành đám rối mang tai

Đoạn II dây VII nằm trong cống Fallop, có vỏ xương mỏng, đi dưới ống

bán khuyên bên Đoạn này nằm ở trước trên đế đạp, trong một số trường hợp

có thoát vị dây này làm cho dây VII sát đế đạp, có thể có vỏ xương hoặc

không có vỏ xương

Hình 1.3 CLVT các lắt cắt qua các đoạn dây VII [18]

Hình 1.4 Phân loại độ lồi dây VII của Schawtze [20]

A: Axial qua gối dây VII B: Axial qua đoạn II C: Coronal qua đoạn II

1 Bình thường

2 Lồi, có vỏ xương

3 Lồi, không vỏ xương

4 Lồi, không vỏ, sát đế

đạp

Trang 7

Hình 1.5 Lát cắt coronal qua đoạn II dây VII và cửa sổ bầu dục [20]

Để đánh giá độ lồi dây VII trên phim chụp CLVT, theo F Amara [20]

đánh giá thông qua lát cắt mặt phẳng đứng ngang (coronal) đi qua đoạn II dây VII và cửa sổ bầu dục, qua lát cắt này ta kẻ một đường thẳng vuông góc với cửa sổ bầu dục và đi qua bờ trên cửa sổ này, nếu dây VII ở trên đường này thì bình thường, dưới đường này là lồi

1.1.2.2 Các cấu trúc giải phẫu khác có liên quan

Hình 1.6 Giải phẫu CLVT qua ốc tai lát cắt axial (A) và coronal (B)[21]

 Tiền đình và các ống bán khuyên

Tiền đình có liên quan chặt chẽ với cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn Cả hai cửa sổ này đều tựa vào tiền đình

Đỉnh ốc tai

Trụ ốc

Ống ốc tai Tiền

đình

Trang 8

Hình 1.7 Lát cắt qua các ống bán khuyên mặt phẳng coronal [21]

Các ống bán khuyên có hình vòm trụ có 2 trụ đi ra từ tiền đình, trong đó ống bán khuyên trên và sau có chung 1 trụ (commun crus)

 Cửa sổ tròn

Cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục là hai vị trí nối tai giữa và tai trong, đều dựa vào tiền đình Trong khi cửa sổ bầu dục được gọi là đường vào tai trong thì cửa sổ tròn lại được coi là đường ra tai trong Trong chuỗi truyền các rung động âm thanh thì cửa sổ tròn cũng có vai trò nhất định

Hình 1.8 Lát cắt qua cửa sổ tròn mặt phẳng axial (A) và coronal (B)[21]

1.2 BỆNH LÝ XỐP XƠ TAI

1.2.1 Lịch sử bệnh

Theo một số tác giả [1], [3] có các mốc chính sau đây:

- Năm 1704: Valsava phát hiện trên tử thi hiện tượng xơ dính xương bàn đạp (XBĐ) vào cửa sổ bầu dục

Ống bán khuyên trên

Ống bán khuyên bên Tiền đình

Cán xương búa

Cửa sổ tròn

Trang 9

- Năm 1857: Toynbee mô tả hiện tượng giảm sức nghe kết hợp với xơ dính xương bàn đạp

- Năm 1890: Katz lần đầu mô tả vi thể ổ xốp xơ

- Năm 1893: Politzer mô tả ca lâm sàng đầu tiên về xốp xơ tai

- Năm 1912: Siebenmann mô tả khe trước cửa sổ bầu dục (fissula antefenestram) và dùng thuật ngữ otospongiosis thay thế otosclerosis trong thể xốp tai

- Năm 1950: phát hiện khuyết Carhart trên thính lực đồ

- Năm 1963: Valvassori là người đầu tiên chụp X quang xương đá và năm 1984 áp dụng chụp CLVT để chẩn đoán xốp xơ tai

1.2.2 Sinh bệnh học và mô bệnh học

 Sinh bệnh học

Như đã nói ở trên xốp xơ tai được hình thành do sự loạn dưỡng của xương mê nhĩ, phát triển từ các ổ sụn nguyên phát còn tồn tại của xương này Sụn nguyên phát trong mê nhĩ xương nằm ở phía trước trong đế đạp và cửa sổ bầu dục, vị trí này người ta gọi là fissula ante-fenestram (khe trước cửa sổ) Khi cấu trúc này bị loạn dưỡng, tăng phát triển tổ chức xơ và bị xương hóa sẽ hình thành nên ổ xốp xơ [8] Linthicum qua phẫu tích thấy 80-90% ổ xốp xơ tai ở vùng này [22]

Mê nhĩ xương bao gồm có 3 lớp cấu tạo: lớp ngoài là lớp màng xương (peristeal) liên tiếp với lớp màng xương của xương đá Lớp giữa (endochondral) có nhiều vùng sụn còn giữ nguyên đặc tính phôi thai (ổ xốp xơ phát triển từ lớp này).Lớp trong (endosteal) là lớp màng xương nguyên thủy

Ngoài ra, các vị trí khác có thể phát triển ổ xốp xơ là đế đạp, bờ sau cửa sổ bầu dục, phía trước ngoài ốc tai, hố cửa sổ tròn, ống ốc tai (aqueduc de la

cochlée), thành trước ống tai trong [8]

Trang 10

 Đại thể:

Linthicum chia ổ xốp xơ thành 2 loại [23]:

- Ổ hoạt động (otospongiose - active): có màu ghi, tăng sinh mạch và có thể chảy máu, giàu các tế bào nguyên bào xương

- Ổ không hoạt động (otosclérose - inactive): có màu trắng ngà, cứng hơn

do đã được cốt hóa, ít tế bào đang hoạt động và hầu như không có mạch máu

Hình 1.9 Đại thể ổ xốp xơ vị trí khe trước cửa sổ [24]

 Vi thể

Giai đoạn hoạt động (giai đoạn xốp: spongiosis)

Quan sát ổ xốp xơ dưới kính hiển vi thấy các loại tế bào: hủy cốt bào (osteoclast), tạo cốt bào (osteoblast), nguyên bào sợi (fibroblast) Các hủy cốt bào là hoạt động mạnh nhất, làm huỷ xương xung quanh mạch máu gây

ra giãn mạch máu và khoảng quanh mạch

Khi tổn thương lan đến ụ nhô, các mạch máu dưới niêm mạc vùng ụ nhô giãn ra, phong phú hơn, tạo nên hình ảnh màu hồng khi quan sát qua màng tai gọi là dấu hiệu Schwartze [23]

- Giai đoạn không hoạt động (giai đoạn xơ: sclerosis)

Các tạo cốt bào hoạt động mạnh, tạo nên những mô xương mới, giàu chất tạo keo, ít các chất cơ bản vô định hình, tăng tỷ trọng Các khoảng quanh mạch máu và mạch máu trước kia giãn ra thì nay thu hẹp lại, thay thế bằng các ổ xương mới và tổ chức sợi xơ (fibrosis)

Trang 11

1.2.3 Dịch tễ học bệnh xốp xơ tai và các giả thuyết nguyên nhân bệnh

1.2.3.1 Dịch tễ học

Tỉ lệ mắc xốp xơ tai rất khó xác định, các con số được ghi nhận trong y văn thường rất thay đổi, tuy nhiên tỉ lệ được ghi lại biến thiên từ 0,1 đến 2% Tỉ lệ này phụ thuộc vào vùng địa lý, chủng tộc, giới, tuổi,

- Chủng tộc: bệnh xốp xơ tai gặp nhiều ở người da trắng và ít gặp ở người

da màu [25]

Đối với người da vàng, theo nghiên cứu của Ohtani [26] tại Nhật Bản tỷ lệ xốp xơ tai thể mô học là 2,56%, tỷ lệ biểu hiện lâm sàng chiếm khoảng 1,1

- 1,3% các nguyên nhân nghe kém

Theo nghiên cứu của Declau [27] trên một quần thể người da trắng tại Mỹ thì tỉ lệ biểu hiện xốp xơ tai là 2,5%

Như vậy theo như các nghiên cứu gần đây thì tỉ lệ mắc bệnh của người

da vàng không thấp hơn so với người da trắng

- Giới: bệnh gặp nhiều ở nữ hơn nam giới theo tỷ lệ khoản 2- 2,5/1 [28], [29]

1.2.3.2 Các giả thuyết nguyên nhân gây bệnh

Bệnh xốp xơ tai mặc dù đã được phát hiện từ rất lâu nhưng cho đến nay sinh bệnh học của bệnh còn có nhiều giả thuyết và đang được nghiên cứu để làm sáng tỏ

 Do di truyền [30], [31]

Đây là giả thuyết được công nhận nhiều hơn cả Theo một số tác giả có khoảng 40 - 60% xốp xơ tai có yếu tố di truyền Bệnh di truyền theo kiểu gen trội không hoàn toàn trên nhiễm sắc thể thường

 Do virus sởi (Measles virus)

 Do cơ chế tự miễn dịch (Autoimmunity)

 Yếu tố hoóc môn

 Vai trò của các Lysosome

 Yếu tố tăng sinh mạch máu (Angiogenesis)

Trang 12

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng và thính lực đồ

1.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng [32]

- Nghe kém: Nghe kém là lý do chính khiến BN đi khám bệnh BN thường

đã có nghe kém nhiều năm trước nhưng không phát hiện ra Nghe kém mắc phải tiến triển chậm, tăng dần, có thể ở một hoặc hai tai nhưng thường là hai bên, mức độ nghe kém thường không cân xứng nhau Nghe kém tăng lên rõ rệt vào các thời kỳ thay đổi nội tiết như dậy thì, thai nghén, mãn kinh Có dấu hiệu bàng thính Willis đó là nghe rõ hơn ở nơi ồn ào và đông người [33]

Giai đoạn cuối có biểu hiện nghe kém cả âm cao do tổn thương ốc tai

- Ù tai: là triệu chứng thường gặp trong xốp xơ tai Đây là triệu chứng đi

khám của khoảng 30% bệnh nhân xốp xơ Khoảng 70% bệnh nhân xốp xơ tai có triệu chứng ù tai kèm theo nhưng chỉ khoảng 30% đi khám vì đây là triệu

chứng gây khó chịu Ù tai biểu hiện ở một hoặc cả hai bên tai.Ở giai đoạn ổ

xốp xơ hoạt động ù tai thường là tiếng trầm, theo nhịp đập của mạch Ở giai đoạn toàn phát ù tai có âm cao và tiếng ù giảm dần vào giai đoạn cuối

Tiếng ù tăng lên trong các thời kỳ thay đổi nội tiết như dậy thì, thai nghén, mãn kinh

- Chóng mặt: Chóng mặt thực sự và mất thăng bằng thường hiếm biểu

hiện lâm sàng, tuy nhiên theo nghiên cứu về điện rung nhãn cầu thì sự bất thường về tiền đình được ghi nhận khá phổ biến ở bệnh nhân xốp xơ tai Tuy nhiên đây là triệu chứng khó đánh giá vì cần loại trừ rất nhiều bệnh lý gây chóng mặt khác [32]

 Triệu chứng thực thể

- Nội soi tai:

Ống tai ngoài sạch, khô

Màng tai mỏng, sáng bóng, di động khi làm nghiệm pháp Valsalva hoặc soi tai có bơm hơi Có thể thấy qua màng tai có điểm hồng ở vùng ụ nhô gọi là dấu hiệu Schwartze [34]

Khám mũi họng: bình thường

Trang 13

1.2.4.2 Triệu chứng thính lực đồ

- Đo thính lực bằng âm thoa

Giai đoạn đầu có tam chứng Bezold (Schwabach kéo dài, Rinne âm tính, Weber thiên về tai bệnh) biểu hiện của nghe kém truyền âm

Có dấu hiệu bàng thính Bonnier do khả năng truyền âm theo đường xương tăng lên rất nhiều và nghiệm pháp Gellé (-)

- Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng và trên ngưỡng

Đây là phương pháp chủ yếu để đánh giá khách quan mức độ điếc Dựa trên đo đường khí (CA) và đường xương (CO), người ta đánh giá bệnh nhân điếc dẫn truyền hay tiếp nhận hoặc là hỗn hợp

Hình ảnh tổn thương trên thính lực đồ theo giai đoạn của bệnh:

+ Giai đoạn sớm: biểu hiện nghe kém truyền âm đơn thuần, đường khí bị tổn

thương chủ yếu ở các tần số trầm nhưng không vượt quá 60 dB Đường xương bình thường hoặc có thể tổn thương 15 dB ở tần số 2000Hz được gọi là khuyết Carhart

+ Giai đoạn toàn phát: được chia làm hai thời kỳ

Nghe kém hỗn hợp nặng về truyền âm: đường khí bị tổn thương có thể vượt quá 60 dB nhưng chếch lên ở các tần số cao Đường xương bị tổn thương 20-30 dB ở tần số 2000Hz, nhưng ở các tần số cao ngưỡng nghe có thể tốt hơn ở tần số 2000Hz Không có hiện tượng hồi thính (recrutement) Nghe kém hỗn hợp nặng về tiếp âm: đường khí bị tổn thương nặng, ở các tần số cao bị tổn thương nặng hơn tần số trầm và có thể nghe kém tới 90

dB Đường xương bị tổn thương 20-50 dB ở các tần số 500, 1000 và 2000Hz Ở tần số cao 4000 và 8000Hz đường xương đi xuống Hiện tượng hồi thính không có ở các tần số trầm và có ở các tần số cao

+ Giai đoạn cuối: tổn thương tai trong nặng Cả đường khí và đường

xương đều bị tổn thương nặng, đặc biệt ở các tần số cao Ở tần số 4000Hz ngưỡng nghe của đường xương trên 40 dB

Trang 14

- Đo nhĩ lượng

Nhĩ đồ có đỉnh nhọn, luôn nằm ở mức áp lực 0mmH2O Ở giai đoạn xốp tai nhĩ đồ có đỉnh cao hơn bình thường do lỏng khớp bàn đạp - tiền đình Giai đoạn này thường ngắn và chuyển sang giai đoạn cứng khớp với đỉnh nhĩ đồ tụt thấp Theo Hannley và Zhao nhĩ đồ xốp xơ tai thuộc loại A theo phân loại của Jerger, theo Nguyễn Tấn Phong thuộc loại "tung đồ nhĩ lượng" tức chỉ

biến thiên theo trục đứng (trục tung) [35]

 Tiến triển lâm sàng

Nghe kém ngày càng nặng lên đặc biệt vào những thời kỳ thay đổi nội tiết như dậy thì, thai nghén Sau nhiều năm sẽ dẫn đến điếc nặng do tổn thương tai trong Wayoff cho rằng có khoảng 5% xốp xơ tai tiến triển “ác tính” ý nói mức

độ nhanh chóng lan vào tai trong gây nên điếc, chóng mặt và ù tai

1.2.5 Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh

1.2.5.1 Cắt lớp vi tính

 Hình ảnh ổ xốp xơ:

Như đã đề cập ở trên, ổ xốp xơ nguyên phát có thể phát triển ở các vị trí có cấu trúc sụn nguyên phát:

- Bờ trước cửa sổ bầu dục

Các tác giả cho rằng 80 – 90% ổ xốp xơ sinh ra từ khe trước cửa sổ bầu dục Từ đây ổ xốp xơ lan ra phía sau làm tổn thương khớp bàn đạp - tiền đình hoặc lan ra phía trước tới lớp trong của ốc tai

- Đế xương bàn đạp

Theo Portmann [36], tổn thương dày đế đạp đơn độc ít gặp, chỉ chiếm khoảng 12%, phần lớn là do ổ xốp xơ ở bờ trước cửa sổ lan tới Tổn thương được phân chia làm 5 giai đoạn:

Giai đoạn I: Đế đạp bình thường nhưng có hiện tượng cứng khớp bàn

đạp – tiền đình

Giai đoạn II: Ổ xốp xơ lan ra phần trước đế đạp

Giai đoạn III: ổ xốp xơ lan vào gần trung tâm đế đạp

Trang 15

Giai đoạn IV: ổ xốp xơ lan ra toàn bộ đế đạp nhưng ranh giới giữa hố

cửa sổ bầu dục và đế đạp rõ

Giai đoạn V: Ổ xốp xơ lan ra toàn bộ đế đạp, làm biến đổi ranh giới

hố cửa sổ bầu dục và đế đạp

Hình 1.10 Lát cắt ngang qua đế đạp bình thường (A) và đế đạp dày (B)[37]

Hình 1.11 Năm giai đoạn tổn thương đế đạp theo Portmann [36]

- Cửa sổ tròn

Theo Meyerhoff và Shuknecht, khoảng 30% các trường hợp có ổ xốp xơ ở cửa sổ tròn Tuy nhiên hiếm khi cửa sổ tròn bị lấp hoàn toàn và tổn thương đơn độc mà thường kết hợp với ổ xốp xơ vị trí khác

Trang 16

- Các vị trí ít gặp hơn là các ống bán khuyên, thành trước ống tai trong

- Một thể đặc biệt của xốp xơ là xốp xơ chuỗi xương con, trường hợp này rất hiếm gặp

Hình 1.13 Hình xốp xơ tai vị trí quanh ốc tai (A) thành trước ống tai trong

(B), chuỗi xương con (C) [34], [38]

Bệnh nhân chỉ đi khám khi có triệu chứng lâm sàng và chỉ các trường hợp xốp xơ gây cứng khớp bàn đạp – tiền đình mới gây ra triệu chứng nghe kém hay ù tai Vì vậy hầu như các trường hợp đi khám đều là các trường hợp xốp xơ ở vị trí cửa sổ bầu dục gây dày đế đạp và cứng khớp bàn đạp – tiền đình

Theo phân loại của F Veillon [17] trên hình ảnh chụp CLVT thì xốp xơ tai được chia làm 4 type như sau:

- Type 0: không có bất thường trên phim chụp CLVT

- Type Ia: đế đạp dày trên 0,6mm, tăng tỷ trọng hơn

bình thường, không có ổ xốp xơ

- Type Ib: ổ giảm tỷ trọng < 1mm bờ trước đế đạp,

không lan vào quanh ốc tai

- Type II: ổ giảm tỷ trọng > 1mm, không lan vào

màng trong ốc tai

- Type III: ổ giảm tỷ trọng >1mm, tiếp xúc với ngoại

vi màng ốc tai

- Type IVa: ổ xốp xơ lan vào phía dưới, trước –

Trang 17

trong ốc tai

- Type IVb: ổ xốp xơ lan ra phía sau ốc tai, quanh

các ống bán khuyên và tiền đình

Hình 1.14 Phân loại Veillon của xốp xơ tai trên CLVT đa dãy [20]

Các type trong phân loại Veillon không phải là phân độ tổn thương do không tương ứng với mức độ biểu hiện triệu chứng lâm sàng Các type cao hơn không có nghĩa là triệu chứng lâm sàng nặng hơn Với phân độ này cho phép ta đánh giá toàn diện ổ xốp xơ và vị trí của ổ xốp xơ trên toàn bộ hệ

thống mê nhĩ xương Nghiên cứu dựa trên 2 tiêu chí là ổ xốp xơ và dày đế đạp

là hai cách tiếp cận bổ sung cho nhau trong đánh giá xốp xơ tai trên CLVT

 Vai trò của cắt lớp vi tính trong bệnh lý xốp xơ tai:

1 Xác định chẩn đoán

2 Phân loại tổn thương theo Veillon hoặc phân loại khác

3 Góp phần vào tiên lượng bệnh (dựa vào chẩn đoán thể lâm sàng và các biến thể giải phẫu)

4 Chẩn đoán phân biệt

Type Ia

Trang 18

1.2.5.2 Triệu chứng cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ không có vai trò trong chẩn đoán xác định xốp xơ tai do: + Tất cả các ổ xốp xơ nhìn thấy được ở CLVT nhưng không thể nhìn thấy ở phim cộng hưởng từ

+ Cộng hưởng từ đánh giá được ổ xốp quanh ốc tai ở giai đoạn hoạt động với đặc trưng là tín hiệu trung gian trên T1W, tăng trên T2W, sau tiêm ngấm thuốc nhẹ Đồng thời bờ của mê nhĩ mờ, không đều trên chuỗi xung T2W Cộng hưởng từ được thực hiện trong hai trường hợp sau:

+ Làm kiểm tra tổng thể trước khi đặt điện cực ốc tai để đánh giá tai trong với các trường hợp có điếc tiếp nhận tiến triển Ngoài ra còn đánh giá sự toàn vẹn của dây thần kinh tiền đình – ốc tai (dây VIII)

+ Sau mổ xốp xơ tai để đánh giá các biến chứng do mổ có liên quan đến tai trong

1.2.6 Chẩn đoán

1.2.6.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào các tiêu chí sau:

- BN trẻ tuổi, thường là nữ giới

- Có thể tiền sử gia đình có xốp xơ tai

- Nghe kém tiến triển, lúc đầu ở một bên sau đó cả hai tai

- Màng tai bóng sáng, có thể thấy dấu hiệu Schwartze

- Thính lực đồ: giai đoạn sớm biểu hiện nghe kém truyền âm đơn thuần, điển hình có khuyết Carhart Giai đoạn toàn phát và giai đoạn cuối biểu hiện nghe kém hỗn hợp

- Nhĩ đồ: thuộc loại A (tung đồ nhĩ lượng)

- Phản xạ cơ bàn đạp: giai đoạn rất sớm có hiệu ứng on – off, sau

đó là mất phản xạ cơ bàn đạp

- Phẫu thuật: Tổn thương cứng khớp bàn đạp - tiền đình, dày đế

đạp và ổ xốp xơ được xác định trong mổ

Trang 19

- Hình ảnh CLVT: chẩn đoán xác định xốp xơ tai trên CLVT khi:

 Có bằng chứng rõ ràng ổ xốp xơ ở các vị trí:

+ Phía trước đế đạp

 Ổ giảm tỷ trọng hoặc tỷ trọng không đồng nhất, có bờ mờ

 Ổ này có thể tăng tỷ trọng nếu ở vào giai đoạn xơ tai, ổ xốp xơ không hoạt động (otosclérose) (Lưu ý: để đánh giá ổ xốp xơ thì phóng to hình ảnh vào vị trí đế đạp là rất quan trọng)

 Ổ xốp xơ vị trí này có thể làm tăng kích thước phần trước đế đạp cũng như trụ trước của xương bàn đạp Từ vị trí này ổ xốp xơ lan ra dây chằng vòng gây ra cứng khớp đế đạp – tiền đình dẫn đến biểu hiện triệu trứng lâm sàng là điếc dẫn truyền

+ Phía sau đế đạp:

Trường hợp này rất hiếm gặp Ổ tổn thương đôi khi lan vào phía trên hay dưới hố cửa sổ bầu dục tới ngang mức ụ nhô gây ra hẹp cửa sổ bầu dục Ổ xốp xơ có thể lan ra toàn bộ đế đạp (2% các trường hợp) và gây ra biểu hiện là dày đế đạp trên hình ảnh

+ Quanh ốc tai:

Ổ xốp xơ vị trí này rất hiếm khi là đơn độc, thường phối hợp với thể ở bờ trước cửa sổ bầu dục Nó có thể bao quanh 2,5 vòng ốc tai và lan vào lớp màng trong ốc tai

+ Cửa sổ tròn: Rất hiếm và có tiên lượng tồi sau mổ

+ Quanh mê nhĩ sau: Rất hiếm, nếu có thì thường bao quanh ống bán khuyên bên + Thành trước ống tai trong: Nằm ở phía trong và trước của ống thần kinh ốc

tai Ở vị trí này thường không gây ra triệu chứng lâm sàng

 Dày đế đạp rõ:

Trang 20

Trường hợp dày đế đạp đơn thuần mà không có ổ xốp xơ chỉ gặp trong khoảng 0.02% trường hợp [12]

Nếu chỉ có tổn thương dày đế đạp thì bệnh được chẩn đoán xác định khi đế đạp dày từ 0.7mm trở lên [17]

1.2.6.2 Chẩn đoán phân biệt

Xốp xơ tai là bệnh lý gây điếc dẫn truyền hoặc hỗn hợp với màng nhĩ bình thường vì vậy bệnh lý trên cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây điếc dẫn truyền hoặc hỗn hợp với màng nhĩ bình thường

Theo các tác giả F Veillon và S Riehm [9], điếc dẫn truyền với màng tai bình thường được chia làm 4 nhóm nguyên nhân chính:

- Các bất thường của tai giữa và tai trong

- Xốp xơ tai và các bệnh lý có ổ giảm tỷ trọng vỏ xương không phải xốp xơ tai

- Chấn thương cũ

- Cholesteatoma nguyên phát

a, Các bất thường tai giữa:

- Cố định đế đạp bẩm sinh hay cúng khớp bàn đạp – tiền đình: biểu hiện nghe

kém xuất hiện từ nhỏ, không tiến triển, đôi khi kết hợp với dò ngoại dịch tai trong Thường kết hợp với dị dạng xương con như thiểu sản ngành xuống xương đe,

- Cố định đầu xương búa: đầu xương búa bị cố định vào thượng nhĩ do

di chứng của viêm tai giữa hoặc bẩm sinh Trong bệnh xốp xơ tai có thể thấy cố định xương búa kèm theo gọi là hội chứng House

Hình 1.15: Cố định xương búa vào thành trước thượng nhĩ [9]

- Bất sản phần xuống xương đe

Trang 21

- Dị dạng hoặc bất sản xương bàn đạp

Hình 1.16 Bất sản phần xuống

xương đe [39]

Hình 1.17 Bất sản xương bàn đạp kèm cứng khớp bàn đạp – tiền đình [39]

- Gián đoạn chuỗi xương con: các xương con bị tổn thương do chấn thương

hoặc quá trình viêm tai giữa âm thầm Thính lực đồ biểu hiện nghe kém truyền

âm, nhĩ đồ có đỉnh nhọn, biên độ cao Chụp CLVT có thể thấy các tổn thương xương con, trật khớp giữa các xương con

b, Các bất thường tai trong

- Rộng cống tiền đình (aqueduc du vestibule)

Hình 1.18 Hình ảnh ống tiền đình bình thường và rộng [34]

- Rộng ống thần kinh ốc tai (canal du nert cochléaire)

- Các dị dạng tiền đình: hở ống bán khuyên bên,

Trang 22

Hình 1.19 Rộng ống ốc tai (A), hở ống bán khuyên (B) [34]

c, Bệnh gây cứng khớp bàn đạp - tiền đình, có ổ giảm tỷ trọng không phải

xốp xơ tai

- Bệnh Paget: ổ giảm tỷ trọng không chỉ ở khớp bàn đạp - tiền

đình mà còn lan toả xương đá Chụp CLVT phát hiện thấy tổn thương ở xương đá Ngoài ra còn phối hợp với các dấu hiệu khác như biến dạng, dễ gẫy các đầu chi, xương sọ và viêm khớp Bệnh gặp ở người cao tuổi, da trắng

- Bệnh Lobstein: là bệnh tạo xương không hoàn chỉnh do rối loạn

chuyển hoá collagen làm xương giòn và dễ gãy Trường hợp hội chứng Vander

Hoeve là một thể của bệnh Lobstein, có biểu hiện nghe kém do cứng khớp bàn

đạp - tiền đình và củng mạc mắt có màu xanh

Hình 1.20 Hình ảnh CLVT xương đá hai bên ở BN Paget [34]

Hình 1.21 CLVT xương đá (A), màu mắt (B) bệnh tạo xương bất toàn [34]

d, Cholesteatoma bẩm sinh ở tai giữa:

Biểu hiện nghe kém truyền âm, màng tai bình thường hoặc có khối trắng phía sau màng tai Chụp CLVT giúp phát hiện có Cholesteatoma ở tai giữa

Trang 23

Hình 1.22 CLVT mặt phẳng ngang (A), đứng ngang (B) cholesteatoma bẩm

sinh [40]

e, Nguyên nhân khác:

- Xơ nhĩ: Xơ nhĩ XBĐ là một trong những nguyên nhân gây nghe kém

truyền âm, màng tai thường không bị canxi hoá Chụp CLVT phát hiện các tổn thương như đế đạp tăng tỷ trọng, các cành của XBĐ tăng sáng, đôi khi có những nốt trắng canxi Trên lâm sàng xơ nhĩ XBĐ kết hợp với xốp xơ tai cũng không phải là hiếm gặp, nhiều trường hợp chỉ phân biệt được trong khi mổ

- Viêm tai thanh dịch: soi tai thấy bóng nước sau màng tai, làm nghiệm

pháp bơm hơi thấy màng tai ít hoặc không di động Đo nhĩ lượng thấy đỉnh của nhĩ đồ không còn hình nhọn mà phẳng hoặc dẹt và nằm trong vùng áp lực âm

1.2.7 Điều trị

1.2.7.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật thay thế XBĐ được chỉ định trong trường hợp xốp xơ tai gây cứng khớp bàn đạp - tiền đình một phần hoặc toàn bộ

 Chỉ định phẫu thuật

Theo một số tác giả chỉ định phẫu thuật trong trường hợp xốp xơ tai có tổn thương nghe kém truyền âm hoặc hỗn hợp Phẫu thuật sẽ đạt hiệu quả tốt nhất khi:

- Chỉ số ABG ≥ 30 dB (Air-Bone Gap: là khoảng cách giữa ngưỡng nghe đường khí và đường xương)

- Ngưỡng nghe đường xương từ 0 – 30 dB

Trong trường hợp ngưỡng nghe đường xương > 30 dB, nhưng khoảng cách

Trang 24

giữa đường khí và đường xương còn rộng (ABG ≥ 20 dB) thì các tác giả cho rằng cũng có chỉ định phẫu thuật nhằm phục hồi sức nghe ở các tần số trầm Tất cả các tác giả đều thống nhất:

- Xốp xơ tai hai bên thì mổ bên tai nghe kém hơn trước

- Chỉ mổ tai thứ hai khi kết quả mổ tai thứ nhất tốt và ổn định qua thời

gian theo dõi ít nhất 6 tháng

 Chống chỉ định phẫu thuật

- BN có chóng mặt

- Tổn thương tai trong > 70 dB

- Đã mổ một bên tai mà bên đó nghe kém tiếp âm hoặc chóng mặt

- Xốp xơ tai thể một bên mà bên tai xốp xơ nghe tốt hơn tai kia

- Xốp xơ tai ở một tai duy nhất

- Tắc vòi nhĩ, viêm tai giữa có cholesteatoma

- BN làm việc trong điều kiện thay đổi áp suất như thợ lặn, phi công… dễ có nguy cơ dò ngoại dịch và di lệch trụ dẫn sau mổ, do đó cần phải cân nhắc trước khi quyết định mổ

 Nguyên tắc phẫu thuật

- Lấy đi một phần hoặc toàn bộ đế đạp

- Che kín cửa sổ bầu dục bằng mảnh lót trung gian như mảnh tĩnh mạch, cân cơ thái dương hoặc màng sụn

- Đặt trụ dẫn âm nối ngành xuống xương đe với cửa sổ bầu dục qua mảnh lót trung gian và đảm bảo cho trụ này hoạt động truyền âm

 Các phương pháp phẫu thuật

- Stapedotomie: khoan lỗ đế đạp thay thế xương bàn đạp

- Stapedectomie: lấy cả đế đạp, thay thế xương bàn đạp

1.2.7.2 Điều trị nội khoa

Chỉ định uống muối Fluor (NaF) trong các trường hợp sau:

- BN có chống chỉ định phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật

- Xốp xơ tai thể ốc tai

Trang 25

- Điều trị trước phẫu thuật để làm ổn định ổ xốp xơ

- Điều trị sau phẫu thuật để ngăn chặn ổ xốp xơ tiến triển vào tai trong

- Liều dùng thuốc: 20-120 mg NaF/ ngày, kết hợp với 400 UI Vitamin D đường uống và 10 mg Canxi cacbonnat

1.2.7.3 Máy trợ thính

Cho những trường hợp không tiến hành được phẫu thuật hoặc để tăng cường hiệu quả phẫu thuật

1.2.7.4 Cấy điện cực ốc tai

Cho các trường hợp tổn thương tai trong, có điếc tiếp nhận nặng

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CLVT ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN XỐP XƠ TAI

1.3.1 Tại Việt Nam

Nghiên cứu bệnh lý xốp xơ tai nói riêng và các bệnh lý xương đá nói chung bởi các chuyên gia lâm sàng tai mũi họng Việt Nam đã được tiến hành ngay từ khi ra đời chuyên ngành này Từ 1965, bệnh lý xốp xơ tai được nghiên cứu bởi Lương Sỹ Cần và Ngô Mạnh Sơn [5] Sau đó còn các nghiên cứu khác về bệnh này của GS Võ Tấn hay Nguyễn Tấn Phong [4]

Nhưng các nghiên cứu về hình ảnh chụp CLVT đến năm 2007 mới được thực hiện bởi tác giả Lê Công Định cùng cộng sự chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh [14] Sau đó còn các nghiên cứu khác của một vài tác giả nhưng chủ yếu đề cập đến vấn đề đặc điểm lâm sàng bệnh lý xốp xơ tai và các phương pháp phẫu thuật Cho đến nay, chưa có nghiên cứu chính thức của tác giả nào trong ngành chẩn đoán hình ảnh của Việt Nam nghiên cứu về đặc điểm CLVT và giá trị của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh lý xốp xơ tai

Nghiên cứu của tác giả Lê Công Định [14] tiến hành trong 4 năm với 80BN được mổ một hoặc hai tai Trong nghiên cứu này tác giả cũng ghi nhận những đặc điểm về CLVT của xốp xơ tai trên những BN được khám và mổ tại khoa Tai Mũi Họng BV Bạch Mai như tỷ lệ nhìn thấy ổ xốp xơ hay dày đế đạp

Trang 26

Nghiên cứu cũng cho thấy giá trị cao của phương pháp CLVT đa dãy trong chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán giai đoạn bệnh

1.3.2 Trên thế giới

Vì bệnh lý xốp xơ tai được phát hiện từ những 70-80 của thế kỷ 18 nên đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu về bệnh lý này trên thế giới Ứng dụng CLVT đa dãy vào chẩn đoán xốp xơ tai được tiến hành từ năm 1974, từ đó cũng có nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau như Valvassori, Palacios,

Kiyomizu, Portmann về hình ảnh xốp xơ tai trên phim chụp CLVT đa dãy Hầu

như các nghiên cứu đều chỉ ra giá trị của CLVT với độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Theo tác giả người Anh Virk J và cộng sự [11] nghiên cứu tại một bệnh viện ở London năm 2013 cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán

xốp xơ tai của CLVT đa dãy đều trên 90% Theo Sebastien Lagleyre và cộng

sự người Pháp nghiên cứu về độ tin cậy của CLVT đa dãy trong chẩn đoán xốp xơ tai cho thấy CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt bệnh lý này với các bệnh lý gây điếc dẫn truyền có màng nhĩ bình thường khác như dị dạng xương con hoặc trật khớp không rõ nguyên nhân, trong phân loại vị trí xốp xơ và tiên lượng trước mổ [41] Tác giả Lagleyre nghiên cứu trên 200 tai biểu hiện nghe kém dẫn truyền có màng nhĩ bình thường và phản xạ cơ bàn đạp mất, tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được đối chứng bằng phẫu thuật Các trường hợp được chụp CLVT mỏng từ 0.6 đến 1mm Theo nghiên cứu của tác giả này thì CLVT đa dãy có độ nhạy cao 91.5% Tác giả phân loại tổn thương vừa dựa vào phân loại Veillon vừa ghi nhận các ổ xốp

xơ ở vị trí khác Về mặt hình ảnh tác giả ghi nhận ổ xốp xơ vị trí cửa sổ bầu dục đơn độc hoặc kết hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 96.6%, các vị trí khác của ổ xốp xơ bao gồm 12.5% quanh ốc tai, ống tai trong 9.6% và cửa sổ tròn 3.4%

Một số tác giả chỉ nghiên cứu mối liên quan giữa hình ảnh CLVT với thính lực đồ và mức độ nghe kém của bệnh nhân Như tác giả Kiyomizu và Kensuke [42] người Nhật Bản nghiên cứu trên 82 tai của 44 BN cho thấy có

Trang 27

mối liên quan khá chặt chẽ giữa tổn thương CLVT và mức độ nghe kém dựa vào sự tiến triển của tổn thương vào tai trong

Theo nghiên cứu của tác giả Young Je Shin tại Toulouse, Pháp trên 437 tai cũng cho thấy giá trị cao của phương pháp CLVT đa dãy nhưng không thấy được mối tương quan chặt chẽ nào giữa sự lan rộng của ổ xốp xơ với mức độ nghe kém đường xương và đường khí của bệnh nhân [43]

Theo Ilka Naumann, CLVT có độ nhạy khoảng trên 85% trong xác định xốp xơ tai Tác giả này ghi nhận mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa kích thước ổ xốp xơ bờ trước cửa sổ bầu dục và chỉ số ABG nhưng giữa ổ xốp xơ quanh ốc tai với ngưỡng nghe đường xương không có mối tương quan chặt chẽ [44]

Về cách phân loại và đánh giá xốp xơ tai trên CLVT thì tùy theo tác giả Các tác giả Pháp thì phân loại theo Veillon, các tác giả tiếng Anh sử dụng phân loại Fanning và Symons hoặc phân loại dựa trên vị trí tổn thương [45],…

Trang 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm

Nghiên cứu được tiến hành tại:

- Khoa Tai – Tai Thần Kinh, khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Tai

Mũi Họng Trung ương

- Khoa Tai Mũi Họng, khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 11/ 2013 đến tháng 08/2014

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

BN nghiên cứu đáp ứng các tiêu chuẩn bắt buộc nằm trong 1 trong hai nhóm sau:

- Chẩn đoán lâm sàng là theo dõi xốp xơ tai

- BN được chụp cắt lớp vi tính đa dãy

- BN được phẫu thuật để cải thiện sức nghe

Hoặc BN đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

- BN được chẩn đoán nghe kém hoặc ù tai chưa rõ nguyên nhân

- Sau chụp CLVT đa dãy được chẩn đoán xốp xơ tai

- BN được phẫu thuật để cải thiện sức nghe

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không đạt các tiêu chuẩn trên

- BN đã được điều trị xốp xơ tai bằng phẫu thuật

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sử dụng phương pháp mô tả tiến cứu

Trang 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu - Xác định cỡ mẫu

Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn 1: nghiên cứu quan sát mô tả (chủ yếu đánh giá thính học và hình ảnh chụp CLVT của BN xốp xơ tai)

Giai đoạn 2: ghi nhận đặc điểm tổn thương đánh giá được trong mổ

 Xác định cỡ mẫu:

Cỡ mẫu cho nghiên cứu quan sát mô tả được tính theo công thức xác định tỷ lệ trong quần thể với độ chính xác tương đối

p

p1Z

ε= độ chính xác tương đối = 0,2

p = 0,74 (tỷ lệ chẩn đoán đúng xốp xơ tai bằng CLVT đa dãy, dày lớp cắt 0.5mm, theo nghiên cứu 33 tai của Ehad Kamal [46]

N = 34

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu

 Bệnh án mẫu: có trong nội dung đính kèm luận văn

 Máy chụp CLVT 2 dãy của hãng Siemens

 Máy chụp CLVT 64 dãy của hãng Siemens

 Phiếu đánh giá tổn thương trong phẫu thuật: lấy nhận xét của các phẫu thuật viên chuyên sâu về bệnh lý tai

2.3.3 Các bước nghiên cứu

- Bước 1: Lấy

- Bước 2: Khai thác thông tin chung của bệnh nhân

Trang 30

- Bước 3: Tiến hành chụp CLVT xương thái dương hai bên

- Bước 4: Khai thác đặc điểm hình ảnh trên CLVT (học viên cùng với

thầy hướng dẫn và bác sỹ CĐHA nhóm tai mũi họng BV Bạch Mai) theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Bước 5: Khai thác kết quả phẫu thuật theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Lấy tờ nhận xét phẫu thuật từ các phẫu thuật viên ngay sau mổ

- Bước 6: Nhập, xử lý số liệu và đối chiếu kết quả CLVT với phẫu thuật

Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập số liệu theo các tiêu chí sau:

Phần hành chính: ghi chép đầy đủ họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa

chỉ, điện thoại để liên hệ

Các triệu chứng cơ năng

- Nghe kém

- Ù tai

- Chóng mặt

Đánh giá chức năng thính giác

- Đo thính lực đơn âm:

- Xác định ngưỡng nghe trung bình (PTA) và chỉ số ABG ở 4 tần số 500Hz, 1000Hz, 2000Hz và 4000Hz PTA được tính theo công thức:

PTA = dB (500) + dB (1000) + dB (2000) + dB (4000)

4

- Xác định chỉ số ABG (air – bone gap) trên mỗi bệnh nhân

Chụp CLVT xương thái dương

- Kỹ thuật chụp: theo hai mặt phẳng :

+ Mặt phẳng ngang (axial) theo đường OM (Orbito- Meatal : đường lỗ tai - đuôi mắt) độ dày lớp cắt 1mm với bước nhảy 1mm với máy CLVT 2 dãy, 0,6mm bước nhảy 0,6mm với máy CLVT 64 dãy, bắt đầu từ vòng đáy của ốc tai đến hết ống bán khuyên trên

Trang 31

+ Mặt phẳng đứng ngang (coronal) vuông góc với đường OM Độ dày lớp cắt 1mm với bước nhảy 1mm với máy CLVT 2 dãy Tái tạo mặt phẳng này với máy CLVT 64 dãy

+ Không tiêm thuốc cản quang

+ Mỗi tai đều được in ra 2 phim có phóng to khu trú

+ Đánh giá tổn thương bằng cách đo trực tiếp trên máy hoặc đo trên

phim dựa vào thước chia chuẩn

- Phân loại tổn thương xốp xơ theo Veillon:

Theo vị trí: bờ trước cửa sổ bầu dục, đế đạp, cửa sổ tròn, tiền đình, ốc tai, ống tai trong

Theo kích thước: ổ xốp xơ được chia làm 3 loại

- Loại 1: ≤ 1mm, chưa lan đến màng trong ốc tai

- Loại 2: > 1 mm, chưa lan đến lớp màng trong của ốc tai

- Loại 3: > 1 mm, lan đến lớp màng trong của ốc tai

- Tổn thương đế đạp theo Portmann:

- Giai đoạn I: chưa dày đế đạp

- Giai đoạn II: Dày ¼ trước đế đạp

- Giai đoạn III: dày nửa chu vi đế đạp

- Giai đoạn IV: dày toàn bộ đế đạp nhưng ranh giới giữa cửa sổ bầu dục với đế đạp còn nguyên vẹn

- Giai đoạn V: dày đế đạp kèm biến dạng cửa sổ bầu dục

- Tổn thương một phần hay toàn bộ đế đạp:

+ Không dày đế đạp: tương đương PI

+ Dày chu vi đế đạp: tương đương PII và PIII

+ Dày toàn bộ đế đạp: tương đương PIV và PV

- Vị trí đoạn II dây VII so với cửa sổ bầu dục theo Schwart:

+ Bình thường

Trang 32

+ Lồi nhẹ, có vỏ xương

+ Lồi nhẹ, không có vỏ xương

+ Không có vỏ xương, sát đế đạp

2.3.4 Các biến nghiên cứu

 Các biến đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi: tính từ thời điểm ngày sinh đến ngày vào viện

- Giới: nam và nữ

- Nghề nghiệp: cán bộ, nhân viên văn phòng, giáo viên, nông dân,

- Các biến về lâm sàng:

+ Triệu chứng đi khám : nghe kém, ù tai

+ Nghe kém: có hay không, một hay hai bên, bên tai nào nghe kém hơn, thời gian nghe kém

+ Ù tai: có hay không, một hay hai bên, bên nào nặng hơn, thời gian ù tai + Chóng mặt: có hay không

 Các biến phục vụ mục tiêu 1:

1 Về thính lực đồ

Xét trên những tai mổ:

- Trung bình ngưỡng nghe PTA (dB)

- Chỉ số ABG (dB)

2 Triệu chứng CLVT

Đánh giá trên những tai mổ

- Có xốp xơ tai hay không

- Có ổ xốp xơ hay không

- Có dày đế đạp hay không

- Vị trí ổ xốp xơ: Bờ trước cửa sổ - Đế đạp - Quanh ốc tai - Cửa sổ tròn, ống tai trong - Quanh tiền đình

- Kích thước ổ xốp xơ

+ ≤ 1mm, khu trú bờ trước cửa sổ bầu dục

Trang 33

+ >1mm, chưa lan vào màng trong ốc tai

+> 1mm, lan vào màng trong ốc tai

- Phân loại Veillon:

+ Type 0

+ Type Ia, Type Ib

+ Type II

+ Type III

+ Type IVa, type IVb

- Dày đế đạp theo Portmann: P I, P II, P III, P IV, P V

- Vị trí đoạn II dây VII:

+ Bình thường

+Lồi, có vỏ xương

+ Lồi, không có vỏ xương

+ Sát đế đạp, không có vỏ xương

 Các biến phục vụ cho mục tiêu 2:

1 Kết quả ghi nhận phẫu thuật

- Xốp xơ tai hay bệnh lý khác

- Có ổ xốp xơ hay không

- Vị trí ổ xốp xơ

+ Bờ trước cửa sổ

+ Toàn bộ đế đạp

- Có dày đế đạp hay không

- Phân độ dày đế đạp theo Portmann: PI, PII, PIII, PIV, PV

2 Kết quả so sánh với CLVT

- Dùng các biến tương ứng trên đặc điểm CLVT để so sánh

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0

Trang 34

- Tính tỷ lệ các biến định tính

- Tính trung bình với các biến định lượng

- Sự khác nhau giữa hai tỷ lệ được kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc

bằng Z test

- So sánh 2 giá trị trung bình bằng T test ghép cặp

- Sự khác nhau giữa các giá trị trung bình được đánh giá bằng ANOVA test với n tương đối lớn

- Kiểm định sự khác nhau giữa các giá trị trung bình sử dụng phép kiểm định phi tham số (nonparrametric tests) Thuật toán được sử dụng cho những trường hợp mẫu nhỏ ít đối tượng hoặc dữ liệu không có phân phối chuẩn Với 02 mẫu độc lập sử dụng Mann – Whitney, hơn hai mẫu sử dụng Kruskal – Wallis

- Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

- Tính giá trị của phương pháp:

+ Độ nhạy: Sn = a / (a+c)

+ Độ đặc hiệu: Sp = d / (b+d)

+ Độ chính xác: Acc = (a+b) / (a+b+c+d)

+ Giá trị dự báo dương tính: PPV = c / (c+d)

+ Giá trị dự báo âm tính: NPV = b / (a+b)

Trang 35

2.3.6 Đạo đức nghiên cứu

- Tên và các mục tiêu nghiên cứu của đề tài đã được thông qua hội đồng bảo vệ đề cương trước đó

- Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực

- Tất cả các BN đều được giải thích rõ tham gia nghiên cứu

- Tất cả những thông tin liên quan đến BN đều được quản lý và giữ bí mật

2.3.7 Những sai số và cách khắc phục

 Để hạn chế sai số quan sát

- Các BN đều được khám, chẩn đoán, điều trị bởi các bác sĩ chuyên sâu về tai mũi họng bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương và khoa Tai Mũi Họng bệnh viện BM

- Các BN được chụp CLVT xương thái dương bằng máy chụp CLVT đa

dãy bệnh viện TMH trung ương và bệnh viện Bạch Mai theo đúng quy trình

Trang 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ theo giới (n = 45) Nhận xét: Xốp xơ tai gặp chủ yếu ở nữ, tỷ lệ nữ/nam khoảng 2/1 (có 31

nữ và 14 nam)

3.1.2 Đặc điểm về tuổi

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi (n = 45)

Trang 37

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu thì độ tuổi từ 31 – 40 chiếm tỷ lệ cao

nhất, không có BN nào dưới 20 tuổi

Trung bình tuổi nhóm nghiên cứu: 37.5 ± 10.4 tuổi (trong đó nhóm chiếm

tỉ lệ cao nhất là khoảng 31- 40), tuổi nhỏ nhất là 21, tuổi lớn nhất là 56 Tuy nhiên nếu tính tuổi khởi phát bệnh (tính từ lúc BN có triệu chứng lâm sàng) thì tuổi trung bình là 33.2 ± 9.6 tuổi (nhỏ tuổi nhất là 14 tuổi và lớn nhất là 51 tuổi)

3.1.3 Thính lực đồ

3.1.3.1 Giá trị PTA và ABG

Với n= 45 tai:

- Trung bình ngưỡng nghe (PTA) : 55.3 ± 8.6 dB (thấp nhất là 38.7dB

và cao nhất là 78.7dB)

Trung bình chung ABG: 34.1 ± 6.5 dB (thấp nhất là 22.5dB và cao

nhất là 51.3dB)

3.1.3.2 Khuyết Carhart trên thính lực đồ ở những tai mổ

Bảng 3.1: Tỷ lệ khuyết Carhart trên thính lực đồ

Nhận xét: Có 4 tai trong số 45 tai biểu hiện có khuyết Carhart trên biểu

đồ thính lực

Trang 38

3.2 ĐẶC ĐIỂM CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY XỐP XƠ TAI VÀ MỐI TƯƠNG QUAN VỚI THÍNH LỰC ĐỒ

3.2.1 Số tai xốp xơ trên CLVT

Với 45 BN được xác định xốp xơ tai sau phẫu thuật một bên tai lần thứ nhất thì CLVT xác định tổn thương như sau:

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % về số tai xốp xơ trên CLVT Nhận xét: Như vậy trong tổng số 45BN, CLVT phát hiện được tổn

thương xốp xơ là 41BN, trong đó chủ yếu là thể xốp xơ hai tai (36BN)

Bảng 3.2: Giá trị trung bình sức nghe bên tai mổ theo số lượng tai tổn

thương trên CLVT (n=45 tai)

Không thấy tổn thương 4 60.3 ± 5.1 37.5 ± 7.4

Nhận xét: Kiểm định sự khác biệt về ngưỡng nghe trung bình PTA và

ABG giữa 3 nhóm “không thấy tổn thương”, “xốp xơ một tai” và “xốp xơ hai tai” không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.409, 0.45 > 0.05) Thậm chí, kiểm định lần lượt từng cặp với nhau đều không cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm từng đôi một (p > 0.05)

Trang 39

3.2.2 Đặc điểm tổn thương xốp xơ tai

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % loại tổn thương xốp xơ trên phim CLVT

Nhận xét: Trong chẩn đoán xác định xốp xơ tai trên hình ảnh CLVT ta

phải xác định được một trong hai yếu tố hoặc có ổ xốp xơ hoặc dày đế đạp Trong nghiên cứu này chủ yếu BN có tổn thương ổ xốp xơ kèm theo dày đế đạp.Theo biểu đồ trên cho thấy loại tổn thương có “ổ xốp xơ kèm dày đế đạp” chiếm tỷ lệ cao nhất

Bảng 3.3: Mối liên quan giữa loại tổn thương và thính lực đồ (n=45 tai)

Dày đế đạp đơn thuần 7 56.2 ± 8.3 38.2 ± 5.7 Có ổ xốp xơ và dày đế đạp 34 54.4 ± 8.9 32.9 ± 6.3

Nhận xét: Thực hiện kiểm định sự khác biệt giữa các giá trị trung bình

của các nhóm “không có tổn thương”, “dày đế đạp đơn thuần” và “có ổ xốp

xơ kèm dày đế đạp” cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (ANOVA - test) với p > 0.05

Trang 40

3.2.3 Vị trí ổ xốp xơ trên phim chụp CLVT

Biểu đồ 3.5: Vị trí ổ xốp xơ trên CLVT ( n=34 ) Nhận xét: Các ổ xốp xơ quan sát thấy chủ yếu là ở bờ trước cửa sổ bầu

dục (32 BN), còn một phần nhỏ là ổ xốp xơ đế đạp (1 BN) và xốp xơ quanh

ốc tai, quanh ống bán khuyên (1BN)

Bảng 3.4: Mối tương quan giữa vị trí ổ xốp xơ và giá trị thính lực đồ

Bờ trước cửa sổ bầu dục 32 53.5 ± 7.9 32.5 ± 5.9

Nhận xét: Dựa vào phép kiểm định phi tham số Mann - Whitney so sánh

các trung bình với mẫu nhỏ cho thấy không có sự khác biệt về PTA và ABG giữa hai nhóm phân theo vị trí ổ xốp xơ “ bờ trước cửa sổ bầu dục” và nhóm “ổ

xốp xơ vị trí khác”

Định dạng
Số trang	98
Dung lượng	2,45 MB