Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u trung thất trước

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa vị trí của u trung thất vàcấu trúc u với bản chất mô học của khối u, ví dụu thần kinh thường gặp ởtrung thất sau, u tuyến ức thường ở tầng t

ĐẶT VẤN ĐỀ

U trung thất là bệnh lý thường gặp ở lồng ngực chỉ sau u phổi Đó cóthể là các u nguyên phát hoặc thứ phát, lành tính hoặc ác tính và có thể biểuhiện triệu chứng lâm sàng hay phát hiện tình cờ qua thăm khám tùy theo vị trí,thời gian tiến triển của khối u [1],[2]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa vị trí của u trung thất vàcấu trúc u với bản chất mô học của khối u, ví dụu thần kinh thường gặp ởtrung thất sau, u tuyến ức thường ở tầng trên trung thất trước Trong số này cóđến 60% là các khối u ở trung thất trước bao gồm các khối u hay gặp là utuyến ức, các u có nguồn gốc từ tế bàn mầm, u lympho và u tuyến giáp [3]

Để chẩn đoán xác định u trung thất, bên cạnh việc thăm khám lâmsàng, cần dựa vào thăm dò hình ảnh như chụp X quang ngực, chụp CLVTngực Để xác định bản chất khối u trung thất thường cần dựa vào sinh thiếtkhối u bằng chọc hút xuyên thành khí phế quản hoặc sinh thiết khối u trungthất xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính hoặc chiếu Xquang tim phổi [4] Chẩn đoán hình ảnh ngày nay, ngoài phương pháp cổ điển

là X quang ngực thường quy thì với các phương tiện hiện đại khác như cắt lớp

vi tính, cộng hưởng từ ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩnđoán cũng như lập kế hoạch điều trị u trung thất Đặc biệt với sự cải tiếnkhông ngừng về kỹ thuật, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò, không chỉ giúpđánh giá vị trí u, bản chất khối u (dịch, vôi hóa, tổ chức, chảy máu ) để địnhhướng tới thể mô bệnh học mà còn đánh giá một cách chính xác mối liên quancủa u với các cấu trúc trong trung thất và quan trọng hơn là đánh giá tính chấtxâm lấn, lan tràn của khối u bằng hình ảnh tái tạo trên các mặt phẳng khácnhau[5] Ngoài ra với các lớp tái tạo cực mỏng kết hợp tiêm thuốc cản quang,CLVT đa dãy đầu dò còn giúp phát hiện những tổn thương nhỏ như nốt thứ

phát nhu mô phổi, xương hay tổn thương thâm nhiễm vào các mạch máu lớn[6].

Vì những lợi ích trên, kỹ thuật chụp CLVT ngực trên các máy đa dãyđầu dò nói chung và máy CLVT 64 dãy nói riêng đang ngày càng phổ biếntrong chẩn đoán u trung thất nói chung và u trung thất trước nói riêng

Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u trung thất trước” với 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trung thất

1.1.1 Phân chia trung thất

Trung thất là khoang giải phẫu nằm giữa hai lá phổi, được giới hạn phíatrước bởi mặt sau xương ức, phía sau bởi mặt trước cột sống và đầu sauxương sườn, hai bên là màng phổi trung thất, giới hạn trên là lỗ cổ ngực củalồng ngực, giới hạn dưới là phần giữa cơ hoành [7],[8],[9],[10]

Có nhiều quan điểm về cách phân chia trung thất trên thế giới, nhưng

có hai quan điểm được sử dụng nhiều nhất là phân chia theo giải phẫu và theophẫu thuật

Hình 1.1: Phân chia trung thất theo giải phẫu[10]

 Phân chia trung thất theo giải phẫu:được chia thành 4 khoang (hình

1.1) [10]:

- Trung thất trên: thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốtsống ngực T4-T5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phíatrước

- Trung thất trước: là khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, giữa phíatrước màng ngoài tim và mặt sau xương ức.

- Trung thất giữa: là khoang chứa màng ngoài tim và tim

- Trung thất sau: là khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màngngoài tim và trước thân các đốt sống ngực

Hình 1.2: Phân chia trung thất theo phẫu thuật[10]

 Phân chia trung thất theo phẫu thuật: được đề xuất bởi tác Thomas.

W Shields (Mỹ) năm 1972 gồm 3 khoang theo mặt phẳng trước-sau,đây cũng là cách phân chia phổ biến nhất trong chẩn đoán hình ảnhhiện nay (hình 1.2) [10]

- Trung thất trước: giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi cácmạch máu lớn và màng ngoài tim

- Trung thất giữa (khoang tạng): là khoang chứa các thành phần chínhtrong lồng ngực, giới hạn giữa trung thất trước và sau

- Trung thất sau: được giới hạn phía trước bởi thành sau khí phế quản

và mặt sau của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốtsống ngực

- Ngoài tính theo mặt phẳng trên-dưới, trung thất được chia thành 3tầng trên, giữa, dưới bờ 2 mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với quaiđộng mạch chủ và mặt đi qua chỗ phân đôi của khí quản.

1.1.2 Giải phẫu hình ảnh trung thất trên CLVT

Trung thất bao gồm nhiều cấu trúc: tim, động mạch chủ ngực và cácnhánh, tĩnh mạch chủ và các tĩnh mạch lớn, tĩnh mạch đơn, ống ngực, khíquản, thực quản, hạch, tuyến ức, thần kinh liên sườn, thần kinh giao cảm Tùy theo mức độ cản tia X, hình dạng giải phẫu và hướng chạy so với mặtphẳng ngang của mỗi lát cắt, các cấu trúc của trung thất sẽ có hình ảnh khácnhau[11],[12],[13] Các thành phần chính được phân tích trên phim CLVTlồng ngực bao gồm:

Mạch máu: có dạng tròn, bầu dục hay dạng đường tùy theo hướng

chạy so với mặt phẳng ngang của đường cắt Động mạch chủ ngực, tĩnh mạchchủ trên, động mạch phổi là các cấu trúc quan trọng để xác định các mạchmáu khác (hình 1.3)

Hình 1.3: CLVT mạch máu lớn trong trung thất [13]

Động mạch chủ ngực: đoạn lên xuất phát từ thất trái, đi lên trên ra

trước và sang phải tạo thành đoạn quai rồi sang trái và xuống dưới tạo thànhđoạn xuống của động mạch chủ ngực Quai động mạch chủ cho các nhánh lớn

là thân động mạch cánh tay đầu (chia thành động mạch cảnh chung và độngmạch dưới đòn phải), động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái

Thân động mạch phổi: xuất phát từ thất phải, chạy hướng lên trên,

chia thành động mạch phổi phải và trái và sau đố phân thành các nhánh chothùy phổi

Các tĩnh mạch chạy song song với các động mạch trên Tĩnh mạch

cảnh chung và tĩnh mạch dưới đòn hợp lại thành tĩnh mạch cánh tay đầu haibên và tạo thành tĩnh mạch chủ trên ở ngang mức phía sau sụn sườn thứ nhấtbên phải

Khí quản: là cấu trúc hình ống chứa khí, bắt đầu từ dưới sụn nhẫn đến

cựa khí quản Trên hình CT cắt ngang, hình ảnh khí quản thay đổi, có thểtròn, bầu dục, hình móng ngựa (Hình 1.4 và 1.5)

Hình 1.4: Khí quản (4) và các phế quản (1,2)[13]

Hình 1.5: Khí quản (1) và thực quản (9) bình thường[13] Thực quản:nằm ngay phía trước cột sống, phía sau khí quản, phía trên

đường giữa, sau đó chạy lệch sang bên trái, phía trước động mạch chủ ngựcđoạn xuống Hình dạng thực quản thay đổi tùy theo có chứa khí hay không.Trên CLVT, thực quản có hình tròn hay dẹt, bờ trong không đều, nằm phíasau khí quản (Hình 1.5)

Hạch trung thất: các hạch trung thất có tỷ trọng mô mềm trên CLVT,

có hình tròn hay bầu dục, được xem là bất thường khi đường kính ngang trên1cm.Trên CLVT dễ nhầm hình ảnh hạch và mạch máu, cần lưu ý sự thay đồihình dáng trên các lát cắt liên tục hoặc tiêm thuốc cản quang để phân biệt

Tuyến ức: là thành phần quan trọng trong trung thất trước, nằm phía

trước các mạch máu lớn, từ gốc động mạch chủ ngực lên phía trên, thường cóhai thùy, hình đầu mũi tên, có thể dính hoặc tách ra Về kích thước, độ dàycủa thùy tuyến là quan trọng nhất, được đo vuông góc với trục dọc của tuyến,thường dưới 1,8cm với người dưới 20 tuổi và dưới 1,3cm với người lớn

A B C Hình 1.6 Tuyến ức bình thường qua các giai đoạn3 tháng (A),

10 tuổi (B) và 17 tuổi (C)[14]

Tỷ trọng của tuyến ức khoảng 30-40HU và sau tiêm tăng khoảng 30HU, đậm độ tuyến ức của người lớn giảm hơn so với trẻ em do thoái hóa

20-mỡ Sau 25 tuổi, tuyến ức chỉ còn thấy dưới dạng các đám hoặc dải đậm độ

mô mềm trên nền mô mỡ giảm đậm độ Sau 50-60 tuổi, tuyến ức được thaythế hoàn toàn bằng mô mỡ, đôi lúc còn ít mô tuyến dưới dạng các dải xơ haycác dải đậm độ mô mềm (hình 1.6) [12],[14]

Cấu trúc mỡ trung thất: Mỡ có đậm độ thấp trên CLVT, rất quan

trọng trong phân tích phim Mỡ làm tăng tương phản các cấu trúc trung thất.Ngoài ra do mỡ bao quanh và làm ranh giới các cấu trúc trung thất do đó sựthay đổi cấu trúc mỡ cho phép đánh giá tình trạng thâm nhiễm, xâm lấn mạchmáu

Các cấu trúc ở trung thất sau (khoang cạnh cột sống): chuỗi hạch

giao cảm, bó mạch thần kinh gian sườn, các hạch bạch huyết cạnh thực quản,hạch bạch huyết cạnh bó mạch liên sườn

1.2 Tỷ lệ và phân bố u trung thất

 Tần suất một số u trung thất thường gặp ở người lớn và trẻ em [15] Bảng 1.1 Tỷ lệ u trung thất thường gặp ở người lớn và trẻ em

Các loại u trungthất Ngườilớ n(%) Trẻem (%)

Các loại khối u trung mô (Mesenchymal tumors) 7 9

Theo một số tác giả thì u tuyến ức và u thần kinh có sự khác biệt lớngiữa người lớn và trẻ em Hầu như chỉ gặp u tuyến ức ở người lớn, bởi vì sựtồn tại của tuyến ức ở trẻ em là bình thường và kích thước nhỏ dần theo thờigian Trẻ em nếu có tổn thương ở tuyến ức thì hầu hết là sự quá phát lànhtính [16] Ngược lại tỷ lệ u thần kinh gặp nhiều hơn ở trẻ em (40%) so vớingười lớn (21%) Các u thần kinh ở trẻ em hay gặp u lành tính [17] Ulympho và nang trung thất có tỷ lệ ngang nhau giữa trẻ em và ngoài lớn

Hầu hết các loại nang trong trung thất có nguồn gốc bẩm sinh, cácnang chiếm khoảng 10% các u trung thất tiên phát Nang thực quản, nangphế quản và nang thần kinh là do sự bất thường phát triển của tấm ruột trongthời kỳ bào thai (nên còn được gọi là các nang có nguồn gốc từ tấm ruộttrước) Nang màng tim có nguồn gốc từ trung biểu mô Nang tuyến ức cónguồn gốc bẩm sinh hoặc mắc phải[18],[19],[20],[21]

 Phõn bố một số u thường gặp theo cỏc khoang trung thất

Hỡnh 1.7: Vị trớ thường gặp của một số u trung thất [18]

Bảng 1.2: Vị trớ thường gặp của u trung thất [18]

Tầng Trung thất trớc Trung thất giữa Trung thất sau

Tầng trên

U tuyến giáp

U tuyến ứcKén phế quản

Phình động mạch chủxuống

Tầng dới Kén màng phổi - Kén màng ngoài tim Kén dạ dầy ruột

mµng ngoµi timTói thõa mµng ngoµi tim u tim

Tho¸t vÞ Bochdalek

C¶ 3 tÇng

U tuyÕn øc

U qu¸i, u tÕ bµo ph«i

KÐn nang da

U mì

U lympho

KÐn ruétKÐn phÕ qu¶n

U thÇn kinh

U thùc qu¶nTho¸t vÞ Morgagni

U thÇn kinh H¹ch to KÐn phÕ qu¶n

U m¹ch m¸u

U tuyÕn øc l¹c chçTho¸t vÞ mµng n·oTói thõa thùc qu¶nTrong các u trung thất thì có khoảng 60% nằm ở trung thất trước, 25%

ở trung thất sau và khoảng 15% ở trung thất giữa Tần suất các loại u trungthất thường gặp trên lâm sàng có tính chất tương đối giữa các tác giả (nhưbảng 1.1)

Các u tuyến ức hay gặp ở trung thất trước trên U tế bào mầm hay gặp ởtầng giữa Các loại kén hay nang màng tim thường ở tầng dưới (góc tâmhoành) trong khi nang thực quản thường ở trung thất sau

1.3 Đặc điểm lâm sàng của u trung thất

U ác tính thường biểu hiện hội chứng trung thất trên lâm sàng, biểuhiện sự chèn ép của khối u vào các cấu trúc của trung thất[22] Các khối ulành tính thường không gây ra triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâmsàng thường biểu hiện bằng các hội chứng khi chép ép tĩnh mạch chủ trên,chèn ép vào đường hô hấp, chèn ép thần kinh hoặc các cơ quan khác củatrung thất [20],[22],[23],[24]

1.3.1 Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Chèn ép tĩnh mạch chủ trên là biểu hiện thường gặp của các u ác tính ởvùng trung thất Mới đầu chỉ biểu hiện phù mi mắt và mặt vào buổi sàng saukhi ngủ dậy, có thể kèm theo ù tai, chóng mặt Về sau phù rõ ở cổ, phù kiểu

áo choàng màu tím tái, phù cả tay và cẳng tay Các tĩnh mạch nông ở trướcngực giãn do phát triển tuần hoàn bàng hệ, tĩnh mạch cổ nổi rõ và giãn Hốthượng đòn bị đầy do phù [1],[23]

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên do u trung thất trên nguyên nhân thường

là u ác tính như ung thư phế quản, u lympho ác tính, u tuyến ức, u tế bào mầm

ác tính, ít khi là các tổn thương dạng nang đơn thuần [25]

Hội chứng tính mạch chủ trên xuất hiện mà không thấy có u trung thấtthì có thể do viêm tĩnh mạch chủ trên, nhất là do viêm xơ trung thất mạn tính(lao) [20],[25]

1.3.2 Triệu chứng chèn ép đường hô hấp

Khó thở khi thở vào, tiếng thở rít hoặc cò cử, khó thở gặp trong khoảng21% các bệnh nhân có u trung thất chèn ép vào đường thở

Ho khan (30%) có khi tiếng ho khàn hoặc giống tiếng chó sủa; chèn épkhí phế quản do u ác tính, ít khi do u lành tính [24]

1.3.3 Liệt dây thần kinh quặt ngược trái

Là dấu hiệu gợi ý đến u trung thất giữa, bệnh nhân khó phát âm, khàntiếng hoặc tiếng nói giọng đôi

Khám thanh quản thấy dây thanh âm trái bị liệt [23]

1.3.4 Liệt thần kinh hoành

Trên phim x quang phổi thấy bên vòm hoành liệt nâng cao Xác địnhbằng chiếu x quang thấy cử động của vòm hoành đảo nghịch nghĩa là khi thở

vào bên liệt nâng cao Có thể xác định liệt dây thần kinh hoành bằng chụp 2phim chuẩn khi thở vào và khi thở ra Bệnh nhân có thể khó thở nếu trước đó

đã bị suy hô hấp, kiệt thần kinh hoành thường do u hoặc do ung thư phế quản

di căn vào trung thất [24]

1.3.5 Các dấu hiệu khác của bệnh lý trung thất

 Nuốt khó: gặp trong u trung thất sau hoặc ung thư thực quản, trường hợpnày phải thực quản có uống barite hoặc soi thực quản

 Đau sau xương ức do chèn ép trung thất

 Dấu hiệu chèn ép thần kinh giao cảm thường gặp ở u trung thất sau, chèn

ép thần kinh giao cảm trên thì gây nên hội chứng Claude Bernard Horner (sụp mi, hẹp khe mắt, co đồng tử, bừng nóng 1/2 mặt), u trung thấtsau còn gây nên chèn ép tuỷ sống

- U có thể chèn ép tim dây giao cảm gây loạn nhịp, chèn ép động mạch phổitạo nên tiếng thổi tâm thu, hoặc chèn ép ống ngực gây tràn dưỡng chấp màngphổi [23],[24]

1.4 Chẩn đoán hình ảnh một số u trung thất trước thường gặp

X quang qui ước thường là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiênđược thực hiện cho bệnh nhân khi có các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ UTTnhưng thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp UTT được phát hiện tình cờ trênphim x quang qua khám sức khỏe định kỳ hoặc bệnh nhân đi khám vì nguyênnhân khác Mặc dù vậy, vai trò của x quang lồng ngực vẫn rất cần thiết trongthăm khám ban đầu (có tính chất khu trú thương tổn, xác định đặc điểmthương tổn trong một số tình huống nhất định…) vì tính phổ cập và chi phíthấp Tuy nhiên, khi có bất cứ nghi ngờ nào trên phim x quang lồng ngực cầnlàm rõ thương tổn thì nên tiến hành chụp CLVT, CHT hoặc các biện phápkhác [26]

CLVT và CHT thường được áp dụng nhất hiện nay trong chẩn đoán vàxác định bước đầu tính chất của UTT Hiện nay, CLVT (đặc biệt là CLVT đadãy) là biện pháp chẩn đoán hình ảnh chính để chẩn đoán và xác định mốiliên quan của UTT với các thành phần lân cận [26] Bên cạnh đó, CHT làphương pháp thường được lựa chọn khi có nghi ngờ UTT có bản chất là uthần kinh bởi vì CHT không những cho biết hình thái, vị trí và đặc điểm bêntrong TT mà CHT còn mô tả rõ mối liên quan của TT với tủy sống CHT cònkhẳng định bản chất của một số TT đặc xuất hiện trên CLVT (như nang phếquản) hay các cấu trúc mạch máu (trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉđịnh dùng thuốc cản quang) [27].

Ngoài ra còn có các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác như PET/ CT,siêu âm, chụp thực quản có bơm thuốc cản quang, bơm khí trung thất…được thực hiện trong những trường hợp cụ thể nhằm làm rõ những tổnthương đặc biệt hỗ trợ cho CLVT và CHT [26],[28]

Ở trung thất trước có 4 loại u thường gặp là u tuyến ức, u tuyến giáp, u

tế bào mầm và u hạch [1],[2],[8]

1.4.1 U tuyến ức

*X quang ngực (hình 1.8): Phim thẳng cho hình ảnh là những khối

hình trứng, bờ đều, ranh giới rõ hoặc có nhiều múi (thùy) nằm ở phần trên củabóng tim gần chỗ tiếp nối của bóng tim và các mạch máu lớn (trung thấttrước) với các kích cỡ khác nhau Khối này có thể nằm ở giữa, có thể pháttriển sang cả hai bên của lồng ngực hoặc khu trú tại vị trí góc tâm-hoành, đôikhi có kèm theo vôi hóa trong u Với các phim chụp thế hệ cũ khoảng 20-55%phim xquang ngực không phát hiện được u tuyến ức do bị che lấp bởi bóngtim hoặc trung thất, nhưng với kỹ thuật chụp kilovon cao hiện nay thì điềunày hoàn toàn có thể Ngoài ra chúng ta cũng có thể chụp phim nghiêng nhằm

giúp khẳng định các khối sau xương ức, đặc biệt là khi các khối này nhỏ bịche lấp bởi tim và các mạch máu lớn [29],[30] Lưu ý dấu hiệu u xâm lấn:ranh giới bất thường với nhu mô phổi kế cận (gợi ý xâm lấn vào phổi), dấuhiệu liệt cơ hoành (xâm lấn thần kinh hoành) và các nốt di căn bất thường(nếu có) ở màng phổi [31].

Hình 1.8: Hình ảnh u tuyến ức bên trái trên x quang [32]

Ưu điểm của x quang: lượng tia thấp, giá thành rẻ và phổ cập ở nhiềubệnh viện Nhược điểm: Độ nhạy thấp với các khối u nhỏ, độ đặc hiệu thấptrong chẩn đoán phân biệt u tuyến ức với các UTT trước khác (u lympho, dicăn, u tế bào mầm…) [32]

*CLVT(hình 1.9): U là một khối tỷ trọng tổ chức tại trung thất trước,

khoang phía trước các mạch máu lớn trong trung thất (nằm trong vùng vị trígiải phẫu của tuyến ức) Khối có thể có tỷ trọng đồng nhất ngấm thuốc cảnquang mạnh hoặc là tổ chức không đồng nhất nếu có hoại tử, chảy máu, canxihóa ở trung tâm hoặc ngoại vi hay tồn tại nang dịch trong khối u [5],[32],[33]

Ngoài ra, trong giai đoạn muộn thấy hình ảnh xâm lấn của tổ chức utuyến ức với các bộ phận kế cận như tổ chức mỡ, cấu trúc mạch máu, phổi…

hoặc hình ảnh di căn vào màng phổi (làm dày màng phổi), tràn dịch màngphổi [34],[35] Điều này rất có giá trị góp phần giúp phân loại giai đoạn u(bảng 3.2) từ đó tiên lượng và đề ra các biện pháp điều trị Độ nhạy và độ đặchiệu của CLVT trong chẩn đoán u tuyến ức là 91% và 97% [32].

Hình 1.9: U tuyến ức trung thất trước phải trên CLVT [32]

Trong một số trường hợp cụ thể:

- Thymolipoma: là khối có tỷ trọng mô mỡ gần toàn bộ xen lẫn vớivùng mô mềm có tỷ trọng không đồng nhất đại diện cho tuyến ức

- U lympho của tuyến ức: thường có biểu hiện một hoặc nhiều khối có

tỷ trọng không đồng nhất với những vùng hoại tử trung tâm Các khốinày thường chiếm cả hai bên ngực trong trung thất trước

- U thần kinh nội tiết của tuyến ức: hình ảnh điển hình thường là mộtkhối lớn, tỷ trọng không đồng nhất, có dấu hiệu xâm lấn tổ chức lâncận

- Carcinoma tuyến ức: khối có tỷ trọng đồng nhất, có thể kèm theo hoại

tử và canxi hóa, bờ không rõ, thâm nhiễm màng phổi, màng tim vàtrung thất [29],[32]

- Nang tuyến ức: Nang tuyến ức thường có tỷ trọng từ 0 đến 20 HU,nhưng bên cạnh đó còn có một số nang tuyến ức có tỷ trọng trên 20

HU (có thể nhầm lẫn với các u đặc trong trung thất) Có thể nang dạngđơn thùy hoặc đa thùy [21],[29], [32]

Hình 1.10: Nang tuyếnức [32]

+ Các nang tuyến ức bẩm sinh: có tỷ trọng dịch đồng nhất, thành rấtmỏng nhưng đôi khi thành mỏng, có vách, đôi khi có dạng tổn thươngthuần nhất không ngấm thuốc cản quang

+ Các nang tuyến ức mắc phải: thường có nhiều thùy với kích thướckhác nhau, thành dày, nang có tỷ trọng không đồng nhất, thường cóchảy máu trong nang kết hợp với canxi hóa Đôi khi các biến chứng lànguyên nhân gây triệu chứng trên lâm sàng

1.4.2 U tế bào mầm trung thất (u quái)

* X quang (hình 1.11): Khối UTT trước thường có hình lồi ra bên cạnh

của trung thất, phân bố của chúng tương tự như khối u tuyến ức Trung thấtgiữa và trung thất sau đôi khi cũng có thể nhìn thấy hình ảnh của khối u[36]

U quái thành thục thường là một khối tròn, bờ đều hoặc có thể thấy cácthùy Vôi hóa trong hoặc cạnh u chiếm khoảng 20% các trường hợp, có thểgặp hình ảnh xương hoặc răng trong u nhưng hiếm hơn [37],[38]

Các khối u có nguồn gốc sinh dục có hình ảnh trên phim xquang lồngngực là một khối lớn, có thùy, khu trú ở trung thất trước lồi sang một hoặc cảhai bên của trung thất [39]

Hình 1.11: U quái trung thất trước bên trái trên x quang [38]

Hình1.12:U quái trung thất trước trái trên CLVT (mũi tên chỉ tổ chức canxi hóa trong u) [38]

* Cắt lớp vi tính (hình 1.12):

U quái trung thất thường xuất hiện ở khoang trước các mạch máu lớn(tỷ lệ xuất hiện ở các vị trí khác là khoảng 20% bao gồm cả trung thất giữa vàtrung thất sau) Biểu hiện trên phim CLVT là khối có thể có các thành phần:nang dịch kết hợp với chất béo, mô mềm và vùng canxi hóa U quái thànhthục (u nang bì) thường xuất hiện ở trung thất trước, đôi khi có thể gặp ởtrung thất sau hoặc tại nhu mô phổi, cấu trúc một hoặc nhiều thùy Thôngthường một khối u nang có thành dày có vôi hóa kết hợp với vùng tỷ trọng

mỡ cho phép chẩn đoán u nang bì (vùng tỷ trọng mỡ trong u nang bì chiếmkhoảng 50% các trường hợp) [38],[39]

1.4.3 U tuyến giáp lạc chỗ trong trung thất

Một khối u trong trung thất trước – trên có thể nghĩ tới có nguồn gốc

từ tuyến giáp nếu có các biểu hiện sau trên phim chụp CLVT: Có sự liên tụcgiữa vùng cổ của tuyến giáp với vùng thượng đòn (nơi tuyến giáp thòngtrung thất); khối có tỷ trọng lớn; đậm độ ngấm thuốc cản quang tăng rõ rệtsau khi tiêm; ngấm thuốc cản quang kéo dài sau tiêm do khả năng giữ iot của

tế bào tuyến giáp [40]

Hình1.13: Hình ảnh u tuyến giáp lạc chỗ trung thất [40]

A: tuyến giáp bình thường bắt đầu phát triển thùy phải xuống TT

B: Khối u tuyến giáp lạc chỗ trong TT

Giá trị của chụp CLVT với u tuyến giáp lạc chỗ trong trung thất làchẩn đoán về mặt hình thái học và mối liên quan của khối đó với các cấu trúcxung quanh CLVT đóng vai trò quan trọng trong đánh giá trước mổ cáckhối u tuyến giáp lạc chỗ sau xương ức, định hướng trước đường tiếp cận khican thiệp phẫu thuật (thượng đòn, mở ngực hay kết hợp vùng thượng đòn –ngực)

1.4.4 U lympho trung thất (hình 1.14)

Hình ảnh CLVT trên lâm sàng ở hầu hết các tác giả đều xem nhữnghạch có kích thước trên 1cm là hạch bất thường Nhiều nghiên cứu cho thấyngưỡng giá trị để xác định hạch có kích thước 1cm là do di căn ung thư thayđổi từ 18-94% Độ đặc hiệu trong chẩn đoán hạch do di căn ung thư thay đổi

từ 43% tới 100% Hạch trung thất kích thước > 2cm hầu như là hạch bấtthường và đa phần các trường hợp hạch > 2cm ở những bệnh nhân ung thưphổi đều là hạch do di căn ung thư Tuy nhiên, trong hàng loạt các bệnh nhânung thư phổi, vẫn tìm thấy khoảng 10% số trường hợp hạch > 2cm là hạchlành tính Do vậy, ngay cả khi hạch trung thất có kích thước khá lớn ở những

bệnh nhân ung thư phổi vẫn có thể là hạch lành tính [7],[11] Trên chẩn đoánhình ảnh, rất khó phân biệt được các u lympho Hodgkin và non Hodgkin [41].

Hình1.14:Khối u lympho lớn nguyên phát trong bệnh Hodgkin [41]

Di căn hạch trung thất: Hầu hết các trường hợp ung thư di căn trung

thất có hạch mà không có đặc điểm phân biệt rõ rang, hạch có dấu hiệu ngấmthuốc cản quang hoặc đôi khi có kèm theo canxi hóa hạch [12] Thường xuấthiện hạch tại nhiều vị trí và phải tìm tổn thương ung thư nguyên phát

1.4.5 Giá trị của các phương pháp chẩn đoán u trung thất

Giá trị của xquang qui ước: X quang lồng ngực vẫn rất được đặt ra

trong thăm khám ban đầu (có tính chất bước đầu khu trú TT, xác định đặcđiểm thương tổn trong một số tình huống nhất định…) vì tính phổ cập và chiphí thấp Từ các dấu hiệu hình ảnh trên phim x quang qui ước định hướng chochụp CLVT hoặc CHT nhằm làm rõ các đặc điểm, bản chất cũng như mối liênquan với các tạng xung quanh giúp cho chỉ định phẫu thuật chính xác, gópphần quan trọng cho thành công của phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật nội soilồng ngực [36]

Giá trị của CLVT: Chụp CLVT chẩn đoán UTT có độ nhạy và độ đặc

hiệu là 60% và 86%, phim CLVT cho phép đánh giá tốt những cấu trúc cótrục thẳng đứng như khí quản, thực quản nhưng kỹ thuật lại có hạn chếtrong việc đánh giá những cấu trúc nằm ngang (chẳng hạn những tổn thương

ở cửa sổ chủ - phổi và những TT dưới ngã ba khí – phế quản) và khó khăntrong việc đánh giá bờ của TT, đặc biệt trong phân biệt tổn thương có xâm lấnmạch máu hay không ngay cả khi chụp có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạchhoặc phân biệt carcinoma tuyến ức với các loại u tuyến ức tuýp khác[42] Tuynhiên, với chụp CLVT đa dãy các nhược điểm trên được khắc phục và thểhiện đặc điểm, tính chất của TT thông qua phân tích tỷ trọng cũng như mốiliên quan của u Hơn nữa, biện pháp này có thể xác định được TT nằm cạnhhay đã xâm lấn vào các cấu trúc trung thất, giữa khối u trung thất xâm lấn vàonhu mô phổi hay chỉ là xẹp phổi do khối u trung thất chèn ép phế quản [6].Đánh giá xâm lấn có ý nghĩa nhiều trong phẫu thuật, để lựa chọn phươngpháp và cả những biện pháp điều trị bổ sung sau phẫu thuật [43]

Với u tuyến ức, chụp CLVT cho thấy hình ảnh xâm lấn của tổ chức uvới các bộ phận kế cận như tổ chức mỡ, cấu trúc mạch máu, phổi… hoặchình ảnh di căn vào màng phổi (làm dày màng phổi), tràn dịch màng phổikhi u đã ở giai đoạn muộn Điều này rất có giá trị góp phần giúp phân loạigiai đoạn u (theo Masaoka) từ đó tiên lượng và đề ra các biện pháp điều trị[44],[45],[46]

Với u lympho trung thất, chụp CLVT có giá trị trong chẩn đoán hạch

to cạnh ngã ba khí-phế quản, cạnh động mạch ngực trong và vùng cửa sổphế-chủ mà không thể xác định được trên phim chụp x quang qui ước nhưngkhó phân biệt giữa hạch trung thất do di căn hay phì đại hạch trung thất lànhtính (cần phối hợp sinh thiết qua hướng dẫn của CLVT hay nội soi sinh thiếtphối hợp chẩn đoán xác định) [47]

Giá trị của cộng hưởng từ: bổ sung cho chụp cắt lớp vi tính, có 2

điểm lợi ích hơn chụp cắt lớp vi tính là không bị tác hại của tia x và có thể

nhìn thấy rõ các mạch máu lớn mà không cần phải dùng cản quang do đó sẽthấy rõ các mối liên quan của khối u Hình ảnh cộng hưởng từ xác định được

u mỡ, u kén, u tổ chức đặc trưng vôi hoá nhỏ thì không nhìn thấy, nhưng đểđánh giá u xâm nhập vào tim thì hình ảnh cộng hưởng từ có giá trị hơn hẳnchụp cắt lớp vi tính Hình ảnh cộng hưởng từ phát hiện u sùi trong lòng khíphế quản rất tốt [48]

1.5 Tình hình nghiên cứu về cắt lớp vi tính u trung thất trước trên thế giới

và Việt Nam.

Nghiên cứu của Ching Ching Ong (2012) về hình ảnh của các u trungthất trước cho biết UTTT là nhóm u phổ biến gồm các u lành và ác tính.Người bệnh có thể có hoặc không có triệu chứng tùy vào vị trí khối u và cácchất nội tiết khối u tiết ra UTTT chiếm khoảng 56% UTT, bao gồm phổ biến

là các u có nguồn gốc từ tuyến ức và phôi thai chiếm tỷ lệ cao [49]

Kirti Bushan (2013) cho rằng u tuyến ức chiếm tỷ lệ cao và có thể lànhhoặc ác tính Dấu hiệu ác tính của khối u là xâm lấn và di căn, ngoài ra có thể

có mật độ không đều với hoại tử trong u

Các loại u tế bào mầm thường nằm ở trung thất trước, với chủ yếu làcác u quái trưởng thành (mature teratoma) Chẩn đoán hình ảnh cho thấy khối

u điển hình có bờ tròn hoặc thùy múi, với thành phần nang, mỡ và vôi hóabên trong U tế bào mầm ác tính thường gặp ở người trẻ và có kích thước lớn,cấu trúc không đồng nhất trên phim chụp [50]

Các nghiên cứu trong nước về UTT thường đi vào nhận xét, thống kêcác đặc điểm về lâm sàng, phân loại định khu và mô bệnh học, đặc điểm hìnhảnh và kết quả phẫu thuật

Nguyễn Ngọc Thắng và cộng sự nghiên cứu năm 1991 [46] qua 45trường hợp UTT tại viện quân y 103 thấy tỷ lệ UTT được phát hiện tình cờkhi kiểm tra sức khỏe khá cao (26,6%)

Nguyễn Đình Kim (1995) qua 45 trường hợp UTT thấy 56% u nằm ởtrung thất trước, tỷ lệ u tuyến ức chiếm 26,6%, u thần kinh chiếm 20% Tỷ lệUTT ác tính là 17,7%.

Lâm Diễm Phương (2012) các bệnh nhân u tuyến ức được phẫu thuậttại khoa lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy thấy: U tuyến ức thường gặp nhất làthymoma Tỉ lệ ác tính chiếm 17,9% Đa số các u nằm ở giữa và bên trái trungthất trước, hình dạng tròn và bầu dục, bờ nhẵn, không đồng nhất, 19% có hoại

tử trong u, 14,3% đóng vôi trong u, đồng đậm độ và tăng quang cao hơn sovới cơ thành ngực, tràn dịch màng phổi chiếm 19% Dấu hiệu xâm lấn haygặp là xóa đường mỡ trung thất Một số dấu hiệu gợi ý chẩn đoán u lành tính:kích thước u nhỏ, bờ nhẵn (85,5%), đậm độ đồng nhất (46,4%), bắt quangđồng nhất (44,9%) Một số dấu hiệu gợi ý chẩn đoán u ác tính: kích thước ulớn, bờ không đều (60%) hoặc phân múi (26,7%), đậm độ không đồng nhất(86,7%), bắt quang không đồng nhất (86,7%), đóng vôi (33,3%), hoại tử trong

u (66,7%), tràn dịch màng phổi (53,3%), màng tim (6,7%), có các dấu hiệuxâm lấn (xóa đường mỡ trung thất (80%), hạch trung thất (60%), di căn(33,3%), xâm lấn mạch máu lớn (26,7%)

Võ Đắc Truyền (2007) nghiên cứu hình ảnh CLVT của các u quáitrưởng thành trung thất cho thấy hình ảnh là những khối choán chỗ có đậm độkhông đồng nhất với sự kết hợp khác nhau của đậm độ mô mềm, dịch, mỡ vàcanxi Đậm độ mô mềm được quan sát thấy trong 29 khối u (100%), đậm độdịch trong 25 khối u (86%), mỡ trong 24 khối u (82%) và canxi trong 14 khối

u (48%) Sự kết hợp thường xuyên nhất của các giá trị đậm độ là mô mềm,dịch và mỡ, được ghi nhận trong 11 khối u (37,9%) Sự kết hợp của 4 đậm độ

mô mềm, dịch, mỡ và canxi được tìm thấy trong 10 khối u (34,5%) và sự kếthợp của mô mềm và dịch được tìm thấy trong 3 khối u (10,34%)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng u trung thất trước, được chụpCLVT 64 dãy, được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1 năm 2014đến tháng 9 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được lựa chọn trong nhóm nghiên cứu phải thỏa mãn đầy đủcác điều kiện sau

+ Có phim chụp CLVT 64 dãy trước mổ tại bệnh viện Việt Đứchoặc các bệnh viện khác đáp ứng đủ tiêu chuẩn

+ Được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức

+ Có kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

+ Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên[15],[51]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân u trung thất đã được điều trị tại cơ sở khác trước khi mổ (xạtrị hoặc hóa chất)

- Bệnh nhân được phẫu thuật, có kết quả giải phẫu bệnh nhưng không cóphim chụp CLVT 64 dãy do bệnh nhân chuyển viện sau phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.1 Chọn bệnh nhân

Cỡ mẫu: áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất

cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

* Đối với nhóm hồi cứu:

- Hồ sơ lưu trữ có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn

* Đối với nhóm tiến cứu

- Máy chụp CLVT 64 dãy của hãng GE – Mỹ sản xuất

- Phần mềm xử lý ảnh Efilm

- Hồ sơ bệnh án, phim chụp CLVT

2.2.3 Kỹ thuật chụp CLVT 64 dãy chẩn đoán u trung thất

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước khi chụp

- Khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử bệnh lý của bệnh nhân

- Giải thích nguy cơ dị ứng thuốc khi sử dụng thuốc cản quang đườngtĩnh mạch, giải thích để bệnh nhân tránh lo lắng và hợp tác trong quátrình chụp

- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, đầu hướng về phía khung máy, haitay đưa lên đầu, bộc lộ vùng ngực

* Các thông số chụp

- Chụp ảnh định hướng lấy vùng cổ-ngực

- Thông số kỹ thuật:

+ Hiệu điện thế 120kV

+ Cường độ dòng điện 110-180mA

+ Tốc độ quay của detector 0,5 giây (s/3600)

+ Pitch: 1.3-1.5

- Chụp theo mặt phẳng ngang (axial), trước và sau tiêm thuốc đối quangđường tĩnh mạch, các lát cắt có độ dày 5mm, tái tạo mỏng 0,625mmtheo các mặt phẳng đứng ngang(coronal) và đứng dọc (sagital)

- Phạm vi chụp: từ vùng cổ đến thận hai bên (xem có tổn thương thứ pháttuyến thượng thận hay không).

- Liều lượng thuốc: 1-1,5 ml/kg cân nặng, tốc độ 2-3 ml/s

2.2.4 Ghi nhận thông tin

* Nhóm nghiên cứu hồi cứu:

- Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ, bao gồm cả phần hành chính

và dữ liệu lâm sàng, ghi chép kết quả phẫu thuật, kết quả giải phẫubệnh, kết quả phim chụp CLVT

- Đọc phim theo mẫu nghiên cứu cứu cùng giáo viên hướng dẫn và cácbác sỹ khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức

* Nhóm nghiên cứu tiến cứu

Thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất bao gồm:

- Thông tin về nhân khẩu học: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

- Triệu chứng lâm sàng

- Các chỉ sổ trên phim chụp CLVT: khối u, tính chất liên quan, thànhphần u, biến chứng Đọc phim theo mẫu nghiên cứu cùng bác sỹ khoachẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức

- Kết quả phẫu thuật

- Kết quả giải phẫu bệnh

2.2.5 Các biến số nghiên cứu trên phim chụp CLVT

2.2.5.1 Vị trí khối u

- Xác định khối u thuộc TT trước: nằm trước mặt phẳng khí phế quản,giới hạn phía trước bởi xương ức, phía sau là khoảng quanh tim, cácmạch máu lớn xuất phát từ động mạch chủ

- Xác định vị trí các tầng trung thất trên, giữa, dưới: phân chia dựa vàoquai động mạch chủ và ngã ba khí-phế quản

+ Trên quai động mạch chủ: trung thất trên

+ Từ quai động mạch chủ xuống ngã ba khí phế quản: TT giữa+ Dưới ngã ba khí phế quản: trung thất dưới

- Tính chất ngấm thuốc: so sánh tỷ trọng trước và sau tiêm thuốc

+ Không ngấm: thay đổi < 5HU+ Có ngấm: thay đổi >5HU

- Tính chất ngấm thuốc đồng nhất: Khối u được đánh giá là ngấm thuốcđồng nhất nếu phần tổ chức trong khối u có mật độ đồng nhất trướctiêm và sau khi tiêm thuốc có tỷ trọng đồng nhất, không thay đổi quá10HU

2.2.5.5 Liên quan với các cấu trúc xung quanh

- Đè đẩy: dựa và hình dạng cấu trúc: bị biến dạng do đè ép, có thể tại chỗhoặc bị đẩy lệch khỏi vị trí bình thường Nhưng lớp mỡ xung quanhcòn nguyên

- Xâm lấn: mất hoàn toàn ranh giới với cấu trúc, phá vỡ thành

- Không có liên quan: nằm xa các cấu trúc khác hoặc nằm cạnh nhưngkhông xóa lớp mỡ xung quanh cấu trúc và không đè đẩy

2.2.5.6 Đánh giá hạch trung thất

Trên phim cần xác định:

- Số lượng hạch

- Kích thước hạch lớn nhất: do theo trục ngang

- Xác định hạch bất thường khi ĐK ngang của hạch > 10mm

- Bờ: tròn hoặc thùy múi

- Phân nhóm hạch trung thất: theo tổ chức u phổi quốc tế (14 nhóm) Tuynhiên vị xác định u trung thất nên chỉ xác định nhóm hạch từ 1-10 (cácnhóm hạch thuộc trung thất và rốn phổi)

Hình 2.1 Sơ đồ phân bố hạch trung thất[12]

2.2.5.7 Các cơ quan, tổ chức đánh giá liên quan với u trung thất

- Màng phổi, phổi: khối u có chèn ép/ xâm lấn màng phổi và phổi lân cậnhay không

- Xương sườn, cột sống, xương ức:

+ Xâm lấn vào xương: bờ viền xương mất liên tục, bị xâm lấn bởi tổchức u hay các ổ đặc xương hoặc tiêu xương

+ Có tổn thương thứ phát ở cột sống, xương sườn hay không

+ Xâm lấn phần mềm cạnh sống: gây dày tổ chức phần mềm, bờ nhamnhỏ, mất ranh giới với khối u, ngấm thuốc không đều.

+ Chú ý đối với các u trung thất trước thì thường ảnh hưởng đến tổchức phần mềm trước và hai bên cột sống

- Thực quản: các khối u trung thất trước thường ít ảnh hưởng đến thựcquản do vị trí nằm khác nhau, trừ khi khối u lớn phát triển và xâm lấn

ra các khoang khác

- Khí quản, phế quản gốc

+ Đè ép: lệch trục khí-phế quản, còn lớp mỡ xung quanh

+ Xâm lấn: mất lớp mỡ quanh khí-phế quản, đường bờ mất liên tục

- Các mạch máu lớn: gồm động mạch chủ, động mạch và tĩnh mạch phổitĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vô danh

+ Đè ép: biến dạng đường bờ của cấu trúc mạch máu nhưng đường bờcòn liên tục

+ Xâm lấn: mất lớp mỡ quanh mạch máu, đường bờ mất liên tục

2.2.5.8 Biến chứng kèm theo

- Tràn dịch khoang màng phổi

- Tràn dịch màng ngoài tim

- Xẹp phổi do khối u chèn ép

- Di căn phổi hoặc tuyến thượng thận

2.2.6 Các chỉ tiêu trên kết quả giải phẫu bệnh

- Số tiêu bản

- Đại thể

- Vi thể

- Kết luận

2.2.7 Kết quả phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật

- Vị trí khối u

- Thành phần khối u: tổ chức, dịch, hoại tử, thành phần vôi, chảy máu

- Liên quan với các cấu trúc: đè đẩy, xâm lấn

- Có biến chứng kèm theo: hạch, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màngtim, xẹp phổi

độ chính xác của chẩn đoán

Bảng 2.2 Bảng tính giá trị của chẩn đoán

GPB CLVT Bệnh Không bệnh Tổng số

+ Dương tính thật (a): CLVT chẩn đoán có u trên BN có u

+ Dương tính giả (b): CLVT chẩn đoán có u trên BN không có u

+ Âm tính thật (d): CLVT chẩn đoán không có u trên BN không có u.+ Âm tính giả (c): CLVT chẩn đoán không có u trên BN có u

+ Độ nhạy Sn (Sensitivity): a/(a+c)

+ Độ đặc hiệu Sp (Spesificity): d/(b+d)

+ Giá trị dự báo dương tính (PPV): a/(a+b)

+ Giá trị dự báo âm tính (NPV): d/(c+d)

+ Tỷ lệ dương tính giả: b/(a+b)

+ Tỷ lệ âm tính giả: c/(c+d)

+ Độ chính xác (Acc): (a+d)/(a+b+c+d)

- Sử dụng phép hồi quy Logistic cho 2 hoặc đa biến để tính hệ số OR (tỷsuất chênh) cho biết mối tương quan giữa hai đặc điểm hoặc hai biến từ

đó tính nguy cơ có bệnh/ không có bệnh khi có yếu tố nguy cơ

+ OR ≤ 1: không có mối liên hệ nguy cơ – bệnh

+ OR > 1: có sự tương quan về nguy cơ – bệnh giữa hai biếnnghiên cứu, mối tương quan nhiều hay ít phụ thuộc vào chỉ số OR

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ tiến hành trên cơ sở:

- Được hội đồng khoa học chấm đề cương luận văn thông qua

- Những thông tin về bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật

- Toàn bộ số liệu chỉ phục vụ duy nhất cho mục tiêu nghiên cứu khoahọc

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi gồm 57 bệnh nhân được chẩn đoán UTTTtrên CLVT và được tiến hành phẫu thuật từ 1/2014-9/2015

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới tính của bệnh nhân

Nhận xét: Bệnh gặp nhiều hơn ở nam với tỷ lệ nam/nữ = 31/26=1,19 Tuy

nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi của bệnh nhân Nhận xét: Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 42,7 tuổi Bệnh nhân

trẻ nhất là 17 tuổi, già nhất là 79 tuổi Tỷ lệ gặp nhiều nhất nằm trong nhóm tuổi từ 45-60 tuổi (25/57 = 43,9%)

Nhận xét: Bệnh nhân thường vào viện với triệu chứng đau ngực

(18/57=31,6%) Ngoài ra đối với riêng nhóm bệnh nhân u tuyến ức thì cóthêm một triệu chứng hay gặp là yếu cơ (8/34=23,5%), không gặp triệu chứngnày trong nhóm bệnh nhân còn lại (0/23) Có 15/57=26,3% bệnh nhân đượcphát hiện UTTT một cách tình cờ, không biểu hiện triệu chứng

Thời gian biểu hiện bệnh

Là thời gian tính từ lúc bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâmsàng đầu tiên cho tới khi vào viện thăm khám

Bảng 3.2 Thời gian biểu hiện bệnh đến lúc vào viện

Nhận xét: Bệnh nhân thường biểu hiện triệu chứng < 2 tháng trước khi phát

hiện ra có UTTT (23/57=40,4%), hoặc không có triệu chứng gì phát hiện tình

Phân loại giải phẫu bệnh của u trung thất trước

Bảng 3.3 Tỷ lệ lành tính/ ác tính của một số loại UTT trước thường gặp

Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong các u ở trung thất trước tỷ lệ u lành tính chiếm 82,5%

(47/57), trong khi u ác tính chiếm 17,5% (10/57) Các u ác tính thuộc nhóm utuyến ức và u tế bào mầm U ác tính của tuyến ức chiếm 14,7%, u ác tính của

Nhận xét: Có 40 bệnh nhân có u nằm hoàn toàn ở trung thất trước (70,2%),

có 17/57 bệnh nhân khối u phát triển ra ngoài trung thất trước (29,8%) U chủyếu nằm ở trung thất trên (26/57 bệnh nhân), chiếm 45,6%

(min – max) (1-14)

Nhận xét: Kích thước trung bình là 6,9cm, khối u nhỏ nhất có kích thước

1cm, lớn nhất là 14cm Kích thước hay gặp nhất là trong khoảng 5-10cm(72%)

Bảng 3.6 Bờ và ranh giới khối u

Nhận xét: Có 40,4% khối u có mật độ đồng nhất, có 59,6% khối u có cấu trúc

hỗn hợp gồm nhiều thành phần trên phim chụp trước tiêm thuốc

Tổ chức Dịch Mỡ Vôi hóa Chảy máu hoại tử

Nhận xét: Có 21 bệnh nhân u tuyến ức có tính chất ngấm thuốc đồng nhất

(58,9%), có 1 bệnh nhân không ngấm thuốc (2,9%) và 12 bệnh nhân ngấmthuốc không đều (35,2%)

Bảng 3.9 Đặc điểm về vị trí của u tuyến ức với cấu trúc xung quanh

Tổng 34 100

Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân (55,9%) có vị trí không liên quan với các

cấu trúc lân cận, tức là không xóa lớp mỡ quanh tổ chức và cũng không gâyhiệu ứng khối với các cấu trúc lân cận Có 29,4% (10/34) khối u đè đẩy vàocác cấu trúc khác, chỉ có 5/34 khối u xâm lấn vào tổ chức xung quanh

Tổ chức Dịch Mỡ Vôi hóa Chảy máu hoại tử

so với u tuyến ức, nhiều nhất là thành phần dịch (100%) và tổ chức (86%)

Mỡ có mặt trong 43% các trường hợp (6/15) và vôi hóa chiếm 71% (10/15)

Bảng 3.10 Tính chất ngấm thuốc của u tế bào mầm