Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư lưỡi

Tại Việt Nam mới chỉ có nghiên cứu của Nguyễn Văn Hương và Đoàn Văn Dũng về đặc điểm hình ảnh của CHT trong bệnh nhân u vùng khoang miệng và hầu họng [15] mà chưa có nghiên cứu nào đi sâ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư lưỡi (UTL) là ung thư phổ biến nhất trong các ung thư vùng khoang miệng Nó chiếm từ 20% đến 50% tất cả các khối u ác tính của khoang miệng và hơn 95% là ung thư biểu mô tế bào vảy [1],[2] Trong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ mắc UTL đã tăng lên ở hầu hết các nước [2] Trong đó, quốc gia có tỷ lệ cao nhất ở châu Âu là Pháp với ung thư miệng ở nam giới chiếm từ 11-16%, khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới (cao gấp 3 lần so với nữ giới), trong đó UTL chiếm tỷ lệ 18% [2],[3] Tỷ

lệ này cũng khá cao ở các nước Châu Á, đặc biệt là ở khu vực Nam Á và Đông Nam Á Trong đó, Ấn Độ là quốc gia có tỷ lệ mắc UTL cao nhất [4] Theo ghi nhận ung thư của Cơ quan nghiên cứu quốc tế về ung thư (IARC) năm 2008 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở Việt Nam là 0,9/100.000 dân, chiếm tỷ lệ 0,8% trong tất cả các loại ung thư [5]

Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để chẩn đoán UTL Tuy nhiên, đa số các phương pháp này chưa thực sự cung cấp đầy đủ thông tin để chẩn đoán giai đoạn của bệnh, phát hiện sớm ung thư cũng như theo dõi sau điều trị [6] Trong khi đó, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng Cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp có giá trị cao trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ theo nhiều bình diện khác nhau về kích thước,

số lượng, mức độ xâm lấn, đồng thời là phương pháp giúp cho việc lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp nhất, tiên lượng trước khi phẫu thuật và theo dõi sau điều trị [7],[8],[9] Hơn nữa, tiến triển của UTL thường nhanh Di căn bạch huyết UTL xảy ra khoảng 15-75% ở các bệnh nhân [10] Trong khi đó, việc phát hiện và chẩn đoán sớm là rất quan trọng để tăng tỷ lệ sống cho những bệnh nhân bị bệnh ác tính này [11] Vì vậy, việc tìm hiểu đặc điểm hình ảnh và vai trò của CHT là rất quan trọng để xác định xem giá trị trong chẩn đoán UTL của CHT là như thế nào

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về vấn đề này như nghiên cứu của Paul Lam (2004) chỉ ra rằng CHT cung cấp một cách khá chính xác trong việc đo độ dày khối u và phân giai đoạn UTL với độ chính xác trên chuỗi xung T1W và T2W lần lượt là 83% và 56% [12] Đồng thời, nghiên cứu cũng khuyến cáo chụp CHT trước phẫu thuật để hỗ trợ trong điều trị cho các bệnh nhân mắc bệnh này Về việc phân giai đoạn u, nghiên cứu của Zeng cho kết quả độ nhạy của CHT trong chẩn đoán các giai đoạn I, II, III và IV lần lượt là 100%; 85,7%; 92,3% và 88,9% [13] Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra mối tương quan chặt giữa chẩn đoán dựa vào CHT và mô bệnh học sau phẫu thuật [7], [14] Các nghiên cứu này cũng chưa thật sự tổng quát trong việc mô tả các đặc điểm hình ảnh của CHT trong chẩn đoán UTL

Tại Việt Nam mới chỉ có nghiên cứu của Nguyễn Văn Hương và Đoàn Văn Dũng về đặc điểm hình ảnh của CHT trong bệnh nhân u vùng khoang miệng và hầu họng [15] mà chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào mô tả đặc điểm hình ảnh và vai trò của CHT trong chẩn đoán ULT nói riêng UTL khi khám lâm sàng ở vị trí nông, dễ quan sát nên bệnh nhân đến muộn thường chẩn đoán dễ dàng, tuy nhiên đánh giá xâm lấn UTL, hạch di căn không được

đầy đủ, vì vậy chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư lưỡi” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư lưỡi

2 Phân tích giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư lưỡi và

đối chiếu với kết quả mô bệnh học

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu và liên quan định khu của lưỡi

Lưỡi là khối cơ vân chắc, có các sợi cơ vừa chạy theo chiều dọc vừa chạy theo chiều ngang, các cơ này có khả năng tạo ra các chuyển động rất linh hoạt, mặt trên lưỡi có nhiều nhú thần kinh vị giác Lưỡi có chức năng là đưa thức ăn đến mặt nhai của răng để nhai, nhào trộn thức ăn, đẩy thức ăn vào hầu

để nuốt, thu nhận cảm giác vị giác và phát âm Lưỡi gồm có hai mặt (trên và dưới), 2 bờ (phải, trái), 1 đầu nhọn ở phía trước và một đáy ở phía sau [16]

1.1.1 Hình thể ngoài

 Mặt trên: ở chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau có một rãnh hình chữ V,

đầu chữ V quay ra sau, ở đó có lỗ tịt Ở ngay trước rãnh lưỡi có 9 gai đài, ở sau rãnh mép dưới niêm mạc có nhiều hạch nhân lưỡi

 Mặt dưới: niêm mạc mỏng và trơn, có một hãm lưỡi ở đường dọc

giữa đi từ lưỡi đến nền miệng Ở hai bên hãm và đỉnh cực dưới lưỡi có lỗ của ống Wharton

 Phần lưỡi di động được giới hạn ở phía sau bởi các trụ trước của

Amydal và vùng V lưỡi, ở phía bên và phía trước bởi sàn miệng, được tách biệt ra bởi rãnh lưỡi

 Lưỡi cố định dính vào mặt trên sụn nắp thanh hầu bởi ba nếp gấp,

một nếp giữa và hai nếp bên, được coi là thành trước của hầu họng

1.1.2 Cấu tạo

Lưỡi được cấu tạo gồm hai phần: khung lưỡi và các cơ

- Khung lưỡi: gồm các xương móng và các cân Các cân gồm hai phần:

cân lưỡi và vách lưỡi Cân lưỡi nằm theo mặt phẳng đứng ngang, chạy từ thân xương móng đến lưỡi, cao khoảng 1cm Vách lưỡi nằm theo mặt phẳng đứng

dọc, chạy từ giữa mặt trước cân lưỡi đến đỉnh lưỡi, chia các cơ của lưỡi ra làm 2 nhóm: phải và trái

- Các cơ của lưỡi: có 17 cơ, chia làm hai loại:

+ Loại cơ ở ngay trong lưỡi: cơ lưỡi dọc trên, cơ lưỡi dọc dưới, cơ ngang lưỡi

+ Loại cơ đi từ các bộ phận lân cận tới lưỡi: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi,

cơ trâm lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi, cơ hầu lưỡi, cơ hạnh nhân lưỡi

Hình 1.1: Mặt trên lưỡi

(Frank H Netter(2013) Atlat- Giải phẫu người [17])

1.1.3 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch: là một trong 6 nhánh bên của động mạch cảnh ngoài, tách

ra ở ngang mức xương móng, trên động mạch giáp trên khoảng 1 cm

+ Đường đi: chạy ra trước, lúc đầu áp vào cơ khít hầu giữa, sau đó nằm

giữa cơ này và cơ móng lưỡi

+ Nhánh bên là nhánh trên móng và động mạch lưng lưỡi

+ Nhánh tận: động mạch dưới lưỡi (cấp máu cho hãm lưỡi và tuyến nước bọt dưới lưỡi) và động mạch lưỡi sâu (chạy ngoằn nghèo dưới niêm mạc mặt dưới lưỡi để đến đỉnh lưỡi, cấp máu cho phần di động của lưỡi)

- Tĩnh mạch:

+ Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, đi kèm theo động mạch

+ Tĩnh mạch lưỡi nông: nhận các tĩnh mạch lưỡi tạo cùng với các tĩnh

mạch lưỡi sâu một thân tĩnh mạch đổ vào thân giáp lưỡi mặt [16],[18]

Hình 1.2: Mạch máu, thần kinh và thành phần liên quan

(Frank H Netter(2013) Atlat- Giải phẫu người [17])

- Thần kinh

+ Thần kinh vận động: dây hạ thiệt (dây XII) vận động cho tất cả các

cơ của lưỡi trừ cơ trâm lưỡi do dây IX chi phối

+ Thần kinh cảm giác: ở 2/3 trước của lưỡi: thần kinh lưỡi (nhánh của thần kinh hàm dưới) tiếp nhận cảm giác thân thể, còn thừng nhĩ của thần kinh mặt tiếp nhận cảm giác vị giác Ở 1/3 sau (sau rãnh tận cùng) do thần kinh thiệt hầu và thần kinh lang thang chi phối

1.1.4 Bạch huyết

Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi Cũng vì vậy mà UTL có khả năng di căn hạch đối bên Dẫn lưu của lưỡi di động theo hai hướng

- Vùng đầu lưỡi dẫn về hạch dưới cằm

- 2/3 trước lưỡi dẫn về hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh

- 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới

Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch bên đối diện Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn [18]

- Bạch huyết ở vùng đầu cổ chia thành 6 nhóm [19]: nhóm I: nhóm dưới cằm, nhóm dưới hàm; nhóm II: nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân

và nhóm hạch trên gai); nhóm III: nhóm cảnh giữa; nhóm IV: nhóm cảnh dưới; nhóm V: nhóm sau dưới (gồm nhóm gai giữa, gai dưới và phần sau của nhóm cổ ngang); nhóm VI: nhóm trước cổ

Hình 1.3 Phân khu dẫn lưu bạch huyết của lưỡi

(Frederick L (2006) AJCC cancer staging atlas [20])

1.2 Giải phẫu CHT của khoang miệng và lưỡi

1.2.1 Giải phẫu CHT khoang miệng

Hình 1.4 Hình ảnh giải phẫu của lưỡi và khoang miệng trên CHT

(Robert Sigal và cs (1996) [21])

Chú thích: A, B, C, D và F là hình ảnh CHT trên mặt cắt đứng ngang và F, G,

H là hình ảnh CHT trên mặt cắt ngang 1: thân xương hàm dưới, 2: nhành xương hàm dưới, 3: ống hàm dưới, 4: xương móng, 5: nắp thanh quản, 6: cơ hai bụng, 7: cơ hàm móng, 8: cơ cằm móng, 9: cơ cằm lưỡi, 10: cơ móng lưỡi, 11: cơ trâm thiệt, 13: cơ ức đòn trũm, 14: cơ ngang lưỡi, 15: cơ nội tại, 16: cơ cắn, 17: cơ thái dương, 18: cơ chân bướm trong, 19: cơ chân bướm ngoài, 20:

cơ bám da cổ, 21: cơ mút, 24: cơ khít hầu, 25: khoang dưới lưỡi, 26: khoang dưới hàm, 27: tuyến dưới lưỡi, 28: tuyến dưới hàm, 29: lỗ hàm dưới, 30: tam giác dưới cằm, 31: lớp mỡ miệng, 32: khoang hầu họng, 33: hạnh nhân lưỡi, 34: amidan, 36: vách lưỡi, 37: niêm mạc lưỡi, 38: động mạch cảnh trong, 39: tĩnh mạch cảnh, 40: động mạch mặt, 41: tĩnh mạh mặt, 42: động mạch lưỡi, 43: động mạch dưới lưỡi, 46: khẩu cái cứng, 47: khẩu cái mềm, 48: thung lũng nắp thanh quản, 49: đáy lưỡi, 50: lưỡi gà

 Sàn miệng: được tạo nên chủ yếu bởi cơ hàm móng, có hình chữ U

kéo dài từ bờ trên trong lợi hàm dưới bên này sang bên đối diện Đường giữa kéo dài từ lồi củ xương hàm dưới tới xương móng, nhìn thấy tốt nhất ở mặt phẳng đứng ngang trên CLVT và CHT [22]

Hình 1.5 Hình vẽ đứng dọc bên trái

và hình ảnh CHT trên xung T1W bên phải [23]

Chú thích: cơ cằm móng (gh) và hình dạng cánh quạt của cơ cằm lưỡi (gg) Cơ hàm móng (mh) kéo dài từ xương hàm dưới tới xương móng và là giá

 Khoang dưới lưỡi: không được bao bọc bởi các mạc cân Thành

phần khoang dưới lưỡi bao gồm bờ trước của cơ móng lưỡi, thần kinh lưỡi, động tĩnh mạch lưỡi, dây thần kinh thiệt hầu và thần kinh lưỡi, tuyến dưới lưỡi và ống dẫn, phần sâu của tuyến dưới hàm và ống tuyến dưới hàm (Wharton) [24]

Hình 1.12 Trên CLVT khoang dưới lưỡi có tỷ trọng thấp trong khi trên

CHT khoang dưới lưỡi là khu vực tăng tín hiệu [24]

Hình 1.13 Giải phẫu lưỡi và các khoang ở ngang mức sàn của miệng trên

mặt phẳng cắt ngang T1W [23]

(Chú thích: SLG: Tuyến dưới lưỡi; SMG: Tuyến dưới hàm; M: cơ hàm

móng; H: cơ móng lưỡi;GG: Cơ cằm lưỡi; LS: Vách ngăn lưỡi)

Hình 1.14 Giải phẫu lưỡi và các khoang trên xung T1W theo mặt phẳng

đứng ngang [24]

 (chú thích: M: Cơ hàm móng; ABD: Bụng trước cơ hai bụng; H: Cơ

móng lưỡi; GH: Cơ cằm móng; GG: Cơ cằm lưỡi; LS: Vách ngăn lưỡi; SLS: Khoang dưới lưỡi (màu cam); SMS: Khoang dưới hàm (màu nâu); ROT: Gốc lưỡi (màu xanh lam); MS: Niêm mạc miệng (màu xanh da trời)

 Khoang dưới hàm: bao gồm bụng trước của cơ hai bụng, phần nông của

tuyến dưới hàm, các hạch bạch huyết dưới hàm (nhóm 1b) và dưới cằm (nhóm 1a), động tĩnh mạch mặt, mỡ và các nhánh của thần kinh dưới lưỡi [24]

Hình 1.7 Hình ảnh khoang dưới hàm [22]

Thùy nông tuyến dưới hàm nằm dưới cơ hàm móng Thùy sâu của tuyến dưới hàm nằm phía trên, bao quanh bởi bờ tự do của cơ hàm móng Phẫu thuật vùng sàn miệng là can thiệp vào khoang giữa niêm mạc sàn miệng và cơ hàm móng

 Khoang niêm mạc miệng bao gồm niêm mạc môi trên và dưới, niêm

mạc lợi, tam giác retromolar (RMT), niêm mạc miệng, niêm mạc sàn miệng, niêm mạc khẩu cái cứng và niêm mạc lưỡi

Hình 1.8 Tam giác retromolar (RMT) [24]

Tam giác retromolar (RMT) là tam giác được tạo bởi nếp gấp niêm mạc

mở rộng ra phía sau từ răng hàm cuối cùng hàm dưới dọc theo ngành xương hàm dưới tới lồi củ xương hàm trên Đáy tam giác ở phía sau răng cuối cùng hàm dưới, đỉnh ở lồi củ xương hàm trên [22]

1.2.2 Giải phẫu CHT của lưỡi

 Các cơ của lưỡi trên CHT: lưỡi di động nằm ở trung tâm của khoang

miệng gồm nhiều cơ được bao bọc bởi tế bào chế nhầy Ở 2/3 trước của lưỡi giới hạn phía sau bởi V lưỡi trong khi 1/3 sau của lưỡi gọi là lưỡi cố định là một phần của hầu họng Vách ngăn lưỡi chia lưỡi thành hai phần bằng nhau, bao gồm các cơ nội tại và cơ ngoại lai Bốn cơ nội tại hình thành nên phần lớn của lưỡi là cơ dọc trên và dọc dưới, cơ ngang và đứng ngang Các cơ này đan vào nhau tạo nên phần trên của lưỡi Rất khó để đánh giá trên CLVT, nhưng

có thể nhìn rõ được trên CHT (hình 1.9) [22]

Hình 1.9 Hình ảnh giải phẫu lưỡi trên CHT [22]

Bốn cơ ngoại lai của lưỡi là cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi nhìn thấy rõ nhất trên ảnh CHT chuỗi xung T2W Chúng có nguyên ủy từ xương móng, xương hàm dưới, mỏm trâm chũm Cơ lớn nhất là

cơ cằm lưỡi có hình quạt có nguyên ủy từ lồi củ cằm, nằm trên đường giữa hàm dưới vòng ra sau lên trên để đan vào với các cơ nội tại Phía dưới nó bám vào thân xương móng Được nhìn thấy rõ trên CHT lớp cắt đứng dọc, đứng ngang và ngang

Hình 1.10 Hình ảnh giải phẫu các cơ ngoại lai của lưỡi trên CHT [22]

Cơ móng lưỡi là cơ có hình tứ giác mỏng, nằm ở hai bên của cơ cằm lưỡi từ sừng lớn xương móng chạy tới hai bên lưỡi Cơ móng lưỡi đánh giá tốt nhất trên CHT mặt phẳng ngang và đứng ngang Cơ khẩu cái lưỡi được bao phủ bởi niêm mạc cột trụ trước hạnh nhân khẩu cái Có nguyên ủy từ bề mặt miệng của khẩu cái mềm đi ra trước hạnh nhân khẩu cái và xuống dưới

để trộn với cơ móng lưỡi, khó đánh giá về mặt hình ảnh Cơ trâm lưỡi nguyên ủy từ mỏm trâm và dây chằng mỏm trâm-hàm dưới, đi ra trước và trộn với cơ móng lưỡi

 Gốc (rễ) lưỡi: bao gồm vách ngăn lưỡi, cơ cằm lưỡi và cơ cằm móng

(nhóm cơ ngoại lai) Một khu vực khó đánh giá nhưng quan trọng đối với việc đánh giá lan rộng khối u Không nên nhầm lẫn với lưỡi cố định, là phần 1/3 sau của lưỡi và được coi là thành trước của hầu họng Gốc lưỡi phía dưới được bao bọc bởi cơ hàm móng, phía trước bởi lồi củ cằm xương hàm dưới cùng các thành phần khoang dưới lưỡi ngang vị trí sàn miệng Khối u ở gốc lưỡi được đánh giá ở giai đoạn T4 theo phân loại TNM [24]

Hình 1.11 Hình ảnh CHT của gốc lưỡi trên xung T1W [23]

Hình vẽ bên trái và trên CHT chuỗi xung T1W cho thấy hình ảnh trực tiếp của gốc lưỡi (hình 1.11) Vách ngăn lưỡi có cường độ tín hiệu cao (ls) nhìn thấy rõ và được bao bọc bởi cơ cằm lưỡi hai bên (gg) tạo thành V ngược

về phía trước trước khi trộn vào cơ nội tại của lưỡi di động Khoang dưới lưỡi (sls) ở hai bên cơ cằm lưỡi và cằm móng cũng có tín hiệu cao [23]

1.3 Giải phẫu hình ảnh hạch vùng cổ

 Giải phẫu nhóm hạch vùng cổ

Phân loại vị trí hạch dựa vào xương móng, sụn nhẫn, tuyến dưới hàm, cơ

ức đòn chũm, bụng trước cơ hai bụng, chỗ lõm cán xương ức

Hình 1.15 Hình ảnh nhóm hạch mặt cắt ngang trên xương móng [25]

Hình 1.5 cho thấy hình ảnh hạch vùng cổ trên CLVT có tiêm thuốc cản quang tương ứng với hình ảnh CHT, mặt cắt ngang trên xương móng thấy nhóm IB, IIA, IIB, V, được xác định bởi các đường ngang qua bờ sau tuyến dưới hàm (đầu mũi tên), bờ sau của cơ ức đòn chũm (dấu *), nhóm IIA và IIB chia theo tĩnh mạch cảnh (IJV), các hạch nằm phía trước hoặc gần IJV là hạch IIA

Hình 1.16 Hình ảnh nhóm hạch mặt cắt ngang, ngang mức xương móng

Hình 1.16, CLVT mặt cắt ngang có tiêm thuốc cản quang, ngang mức xương móng tương ứng với hình CHT: thấy nhóm IA và IB, được xác định bởi đường giữa của bụng trước cơ hai bụng Đầu mũi tên chỉ giới hạn sau của tuyến dưới hàm, dấu (*) chỉ giới hạn sau của cơ ức đòn chũm (IJV) là tĩnh mạch cảnh, (Hy) thân xương móng

Hình 1.17 Hình ảnh nhóm hạch mặt cắt ngang dưới xương móng [25]

Hình 1.17, CLVT có tiêm thuốc cản quang, mặt cắt ngang dưới xương móng tương ứng với CHT: thấy vị trí nhóm IV, V, VI, được xác định bởi bờ trong của động mạch cảnh chung (A) và đường nối từ bờ trước bên cơ thang (Sc) tới bờ ngoài cơ ức đòn chũm (dấu *) Nhóm III và IV (không hiển thị) được chia bởi đường ngang qua bờ sau của cơ ức đòn chũm

Hình 1.18 Hình ảnh CLVT mặt phẳng đứng ngang có tiêm thuốc cảm quang

Hình 1.18, CLVT mặt phẳng đứng ngang có tiêm thuốc cản quang thấy

vị trí phân chia nhóm II, III, IV qua thân xương móng (Hy), bờ dưới sụn nhẫn (Cr), IJV tĩnh mạch cảnh

 Đặc điểm hạch vùng cổ:

Di căn hạch vùng cổ rất hay gặp trong ung thư vùng đầu cổ, ảnh hưởng lớn đến khả năng sống sót của bệnh nhân Phát hiện chính xác hạch là bắt buộc để lập kế hoạch điều trị CLVT và CHT là phương pháp để phát hiện hạch vùng cổ Tuy nhiên chúng phụ thuộc vào tiêu chí kích thước và hình thái dẫn đến một số nhược điểm, Cả hai phương pháp có thể không phát hiện di căn nhỏ trong hạch và khó khăn phân biệt giữa hạch di căn và viêm [26] Một hạch di căn đơn độc vùng đầu cổ làm giảm thời gian sống 5 năm là 50%, di căn hạch đối bên làm giảm thời gian sống thêm còn 33% Phát hiện hạch di căn bằng hình ảnh chính xác hơn khám lâm sàng, do đó CLVT và CHT là phương pháp phổ biến trong ung thư đầu cổ [25]

Hạch cổ dương tính khi khám lâm sàng được điều trị triệt để bằng phẫu thuật Khi không sờ thấy hạch trên lâm sàng, phẫu thuật nạo vét hạch đã được

đề xuất khi tỷ lệ di căn hạch trên 15-20% Một nghiên cứu đã chỉ ra có nhiều phương pháp để phát hiện hạch cổ và kết luận rằng sinh thiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật đáng tin cậy để đánh giá hạch di căn trong ung thư đầu cổ Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT 64%-92% và 40%-81% Tiêu chí hình thái trên xung T2W và chuỗi xung khuyếch tán tăng độ chính xác của CHT trong phát hiện hạch cổ di căn CLVT và CHT phát hiện hạch di căn với hình ảnh hạch tròn, hoại tử, phá vỡ vỏ và xâm lấn cấu trúc lân cận Hoại

tử là tiêu chí đáng tin cậy nhất của di căn Đối với các hạch đồng nhất không

bị hoại tử, tiêu chuẩn kích thước khác nhau bằng cách sử dụng đường kính lớn nhất theo trục dọc và trục ngắn, nhưng âm tính giả và dương tính giả từ 15-20% vẫn được coi là di căn có thể xảy ra với hạch nhỏ hơn 1cm Các hạch

trong khu vực dẫn lưu bạch huyết của khối u cần được thăm khám chặt chẽ Hạch kích thước lớn, phá vỡ vỏ cần được xạ trị sau mổ [22]

 Tiêu chuẩn hạch bất thường:

Hạch bất thường được phân loại dựa trên kích thước, cấu trúc, hình dạng, đường bờ và vị trí

- Về kích thước: đánh giá hạch kích thước bất thường là khó bởi có

nhiều tiêu chí đã được báo cáo, từ 7 mm đến 3 cm Ngoài ra tiêu chuẩn khác nhau cho các vị trí khác nhau và phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân Hạch nhóm Ib

và nhóm II thường gặp tăng sản lành tính hơn các nhóm khác, hạch có thể lớn hơn và nhiều hơn ở nhưng bệnh nhân trẻ Đo trục ngắn hạch trên mặt cắt ngang Trong thực hành lâm sàng kích thước không phải là dấu hiệu đáng tin cậy của bệnh ác tính Hạch nhỏ có thể chứa ổ di căn nhỏ và ngược lại hạch lành tính có thể tăng kích thước do tăng sản hoặc viêm Kích thước được coi

là điểm cắt thay đổi độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện hạch di căn Curtin et al đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của tiêu chuẩn kích thước khác nhau cho di căn vùng đầu cổ với điểm cắt hạch 1cm đường kính trục ngắn 88% và 39%, trong khi điểm cắt hạch 1,5cm có độ nhạy 56% và độ đặc hiệu 84% Điểm cắt 1cm trục ngắn dẫn đến tỷ lệ âm tính giả cao Hạch kích thước dưới 1cm vẫn

có thể ác tính , cần kết hợp đánh giá các đặc điểm khác, đặc biệt ở vị trí dẫn lưu bạch huyết khối u nguyên phát Nếu các hạch không rõ ác tính trên CLVT hoặc CHT, cần được theo dõi chặt chẽ Siêu âm rất có giá trị để đánh giá hạch nghi ngờ hoặc hướng dẫn lấy tế bào học bằng kim nhỏ [25]

- Về cấu trúc: hạch di căn có thể thay thế mỡ rốn hạch bằng tổ chức hoại

tử, dịch hóa, vôi hóa, hoặc ngấm thuốc Hạch hoại tử ở bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ là dấu hiệu có giá trị nhất với độ đặc hiệu từ 95%- 100% Hạch hoại tử giảm đậm độ trên CLVT và tăng tín hiệu không đồng nhất trên T2W Hoại tử trung tâm do tắc nghẽn dòng chảy bạch huyết do chứa tế bào khối u,

mô sợi, dịch và phù nề Hạch hoại tử hay gặp trong ung thư tế bào vảy vùng đầu cổ, ít gặp trong u lympho Mỡ rốn hạch có thể giống với hoại tử hạch Trong ung thư đầu cổ, hoại tử hoặc dịch hóa là một dấu hiệu đặc hiệu của bệnh ác tính Hạch nang có đậm độ hay tín hiệu dịch, thành mỏng, hay gặp trong ung thư tuyến giáp thể nhú và ung thư biểu mô vảy vùng hầu họng Hạch di căn từ tuyến giáp có thể tăng tín hiệu trên xung T1W do protein hoặc sản phẩm giáng hóa từ máu [25]

- Hình dạng và đường bờ: hạch bình thường có hình bầu dục, bờ đều

được xác định rõ Hạch di căn gây thay đổi hình dạng bằng thâm nhập mô hạch và đẩy lồi vỏ hạch làm hạch có dạng hình tròn Khi bệnh tiến triển vỏ hạch bị phá vỡ là dấu hiệu của hạch ác tính, xâm lấn ra ngoài vỏ Sinh thiết hạch hoặc xạ trị trước đó dẫn đến hạch viêm và vỏ hạch không đều có thể nhầm với hạch ác tính đã xâm lấn ra ngoài vỏ

- Phân bố hạch: hạch không đối xứng hai bên hoặc vài hạch liền kề

nhau ở vị trí dẫn lưu bạch huyết khối u nguyên phát cần được khám xét cẩn thận

1.4 Đặc điểm của UTL

Ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm đến hơn 95% các khối u ác tính trong khoang miệng và hầu họng [2] UTL thường được nhóm lại với bệnh ung thư miệng khác chẳng hạn như ung thư lợi, môi, má, vòm miệng, sàn miệng Các bệnh này thường được gọi chung là ung thư khoang miệng [2]

1.4.1 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân chính xác gây ra UTL cho đến nay các nhà khoa học vẫn chưa có câu trả lời chính xác, nhưng có thể xác định được các yếu tố nguy cơ gây bệnh đó là:

 Hút thuốc lá và lạm dụng rượu: đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng

hút thuốc lá và lạm dụng rượu là yếu tố nguy cơ hàng đầu cho ung thư miệng

trong đó có UTL[2],[27] Rượu và thuốc lá chiếm 75% gánh nặng bệnh tật của khối u ác tính đường miệng và hầu họng tại châu Âu, châu Mỹ và Nhật Bản [2],[28] Theo nghiên cứu của Brian và cộng sự hút thuốc lá và uống rượu làm tăng nguy cơ mắc ung thư đầu và cổ lên 10-15 lần [29] Rượu bia bản chất không có chất gây ung thư, nhưng men rượu có thể là chất kích thích gây ung thư, thúc đấy các chất gây ung thư xâm nhập vào niêm mạc lưỡi Nghiên cứu của Gangane và cộng sự chỉ ra rằng: rượu có tác dụng hiệp đồng với hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bị UTL [30] Tại Đài Loan một nghiên cứu tiến cứu cho thấy không có thống kê về sự gia tăng đáng kể nguy cơ ung thư khoang miệng đối với những người chỉ tiêu thụ rượu đơn thuần nhưng khi kết hợp với nhai trầu và hút thuốc lá thì nguy cơ này tăng lên 40 lần [31]

 Nhai trầu: nhai trầu cũng được tìm thấy là một yếu tố nguy cơ độc lập

đối với bệnh ung thư miệng [4] Hạt cau được sử dụng trong nhai trầu được biết là gây ung thư miệng do sự hiện diện của chất gây ung thư là arecoline thuộc loại nitrosamines [32] Người nhai trầu có nguy cơ mắc ung thư miệng cao gấp 4-5 lần so với người không nhai trầu [3],[5]

 Nhiễm virus: virus cũng đóng một vai trò trong nguyên nhân gây ra

các ung thư khoang miệng [4] Các virus thường được tìm thấy bao gồm Epstin Bar virus (EBV), Human Simplex Virus-1 (HSV-1) và virus gây u nhú

ở người (HPV) type 16 va 18 [2] Trong đó, các liên kết mạnh nhất là giữa HPV với ung thư tế bào vảy của khoang miệng và lên đến 50% ở vùng hầu họng [2],[4] Những loại virus này được tìm thấy trong khoảng 25% các trường hợp ở Ấn Độ và 85,7% ở Đài Loan Nhiễm HPV-16 là phổ biến hơn HPV-18 [33]

 Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E , D, sắt,

hoa quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng – trong đó có UTL [4],[5] Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ ung thư tăng lên được

tìm thấy có mối liên quan với mức tiêu thụ cao các sản phẩm kết hợp (thịt/các sản phẩm sữa lên men/thịt ướp muối) và thực phẩm truyền thống (tinh bột,đồ uống), ngược lại, tác dụng bảo vệ được tìm thấy với một chế độ ăn uống nhiều trái cây và rau xanh [34],[35]

 Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém cũng là một

yếu tố nguy cơ của ung thư miệng Trong một nghiên cứu, hơn 85% bệnh nhân ung thư miệng có tình trạng vệ sinh răng miệng kém [36] Guneri và cộng sự đã chỉ ra rằng đeo răng giả trong hơn 15 năm và bệnh nhân không đến kiểm tra thường xuyên sức khỏe răng miệng bởi nha sỹ sẽ có nguy cơ cao

bị ung thư miệng cho niêm mạc miệng phải chịu kích thích mạn tính [37]

 Tiền sử gia đình: tiền sử gia đình có thể là một yếu tố nguy cơ Tiền

sử gia đình của bệnh ung thư miệng có mặt trong 2,4% đến 14% các trường hợp ung thư miệng ở bệnh nhân trẻ [4] Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư Người ta đã xác định được một số gen liên quan đến UTL như: Gen Bcl-2, Bax, P53 [3],[5]

Ngoài ra, một số yếu tố nhân khẩu học xã hội cũng làm tăng nguy cơ UTL như: nghề nghiệp ví dụ như làm nông nghiệp OR = 2,5, thu nhập gia đình thấp và giới tính (nam có nguy cơ cao hơn nữ giới 5,3 lần) [38]

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng của UTL

Khoảng 20% của tất cả các trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy của khoang miệng phát sinh từ lưỡi và khoảng 75% trường hợp này phát sinh từ 2/3 trước của lưỡi (phần miệng) [39] Mặc dù việc bác sỹ kiểm tra lưỡi của bệnh nhân để phát hiện ung thư là dễ dàng nhưng thực tế các bệnh nhân đều đến trong giai đoạn muộn vì giai đoạn đầu bệnh biểu hiện rất mờ nhạt và thường bị bỏ qua Do sự dẫn lưu bạch huyết mở rộng của lưỡi nên di căn hạch

là chủ yếu [39],[40] Khả năng di căn hạch vùng cao từ 15% đến 75% tùy

thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát Hạch nhóm II có tần suất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I, III, IV Nói chung mọi nhóm hạch đều có nguy cơ bị

di căn Di căn hạch 2 bên gặp trong 25% trường hợp [5]

 Giai đoạn đầu [3],[5]:

Giai đoạn này triệu chứng thường nghèo nàn, hay bị bỏ qua

- Cơ năng: người bệnh thường có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá

cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh Triệu chứng ban đầu thường

là đau, mặc dù có nhiều tổn thương kiểu này có thể là không đau

- Thực thể:

Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng lên với sự thay đổi màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hóa hoặc tổn thương là vết loét nhỏ Sờ thấy tổn thương chắc, rắn không mềm mại như bình thường Ba loại tổn thương ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật hoặc tia xạ:

+ Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ vào thấy mềm và không thâm nhiễm

+ Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc, niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra

+ Thể loét: là một đám loét rất nông, khó nhận thấy, giới hạn không rõ, được bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết Thương tổn này thường đau và không thâm nhiễm

 Khám hạch: thấy xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay từ đầu Hạch hay gặp nhất là hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao Khả năng di căn hạch vùng từ 15% đến 75% tùy thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát Hạch nhóm II có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I, III, IV

 Giai đoạn toàn phát [3],[5]

- Toàn thân: bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể suy sụp rất nhanh

- Cơ năng:

 Đau: bệnh nhân đau tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi khi đau lan lên tai

 Tăng tiết nước bọt

 Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu

 Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra

 Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân khó nói và nuốt

- Thực thể:

 Khám lưỡi: thường là ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc, dễ chảy máu, loét phát triển nhanh lan rộng làm lưỡi hạn chế vận động Thương tổn thường sùi loét, được tạo thành từ một vết loét không đều ở đáy có mủ máu,

bờ nham nhở, chảy máu khi va chạm Đôi khi không có dấu hiệu loét mà là một nhân lớn gắn chặt xuống lớp dưới, nhô lên dưới lớp niêm mạc căng nhẵn,

có màu tím nhạt, lớp niêm mạc lỗ rỗ những lổ nhỏ mà khi ấn vào sẽ làm rỉ ra một chất trắng, sản phẩm của hoại tử ở phía dưới.Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước, sự xâm lấn vào các tổ chức tiếp cận: sàn miệng, trụ amydal, amydal

 Khám hạch: hạch thường cứng nhắc, di động hạn chế Khám đánh giá vị trí, kích thước và sự xâm lấn của hạch Sự di căn hạch theo trình tự từ hạch bạch huyết gần nhất lan đến những hạch xa hơn Chặng hạch đầu tiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó lan chặng hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao Hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới

1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh UTL

 Chụp X-Quang

- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương

- Chụp tim phổi: đánh giá di căn

 Siêu âm

Siêu âm qua tam giác dưới hàm đã được sử dụng có hiệu quả cho việc đánh giá các khối u lưỡi [41] Siêu âm qua da khó thấy được khối u nhỏ, nhưng đóng vai trò quan trọng trong xác định sự xâm lấn rộng của u, đặc biệt khi CHT không

có sẵn, trong chống chỉ định chụp CHT, theo dõi sau điều trị [42]

Hình 1.19 Hình siêu âm qua da ảnh đứng ngang qua không gian dưới lưỡi thấy tuyến dưới hàm (*)

cơ cằm móng (GH), cơ cằm lưỡi (G), cơ hàm móng (M), bụng trước

cơ hai bụng (A) [43]

Tuy nhiên có những hạn chế nên khối u nằm ở phần trước của lưỡi có thể không thấy được khi siêu âm qua da Siêu âm trong khoang miệng sử dụng đầu dò phẳng đã có hiệu quả trong việc đánh giá khối u lưỡi, có thể thấy

rõ khối u lưỡi mà không được thể hiện trên siêu âm qua da Ngoài ra siêu âm trong khoang miệng có thể cung cấp thông tin giải phẫu chính xác hơn khi đánh giá khối u so với siêu âm qua da, xác định chính xác kích thước khối u Hạn chế của siêu âm là không thấy được nắp thanh quản, thành sau họng cũng như xâm lấn xương [41]

Phương pháp đo độ dày khối u lưỡi sử dụng đầu dò siêu âm tiếp xúc trực tiếp với khối u, thực hiện với đầu dò phẳng 7,5MHz đã được chứng minh rằng đánh giá chính xác độ dày u lưỡi Sự chính xác của độ dày u lưỡi có thể được

đo từ khoảng 1mm Shintani et al đã chứng minh sự vượt trội của siêu âm so với CLVT và CHT khi đo độ dày u lưỡi khoảng 1mm Tuy nhiên siêu âm trong khoang miệng có thể không chính xác trong đánh giá độ dày khối u khi đầu dò siêu âm không thể tiếp xúc với khối u một cách thích hợp do khối u là

quá lớn đối với kích thước đầu dò siêu âm dẫn đến sự chênh lệch giữa kích thước khối u với diện tiếp xúc thích hợp đầu dò khó khăn, khi khối u có hình dạng lồi, khối u nằm ở đáy lưỡi đầu dò không thể tiếp cận [44]

Siêu âm được sử dụng để đánh giá hạch bạch huyết vùng cổ ở bệnh nhân ung thư lưỡi Nhiều nghiên cứu đã báo cáo giá trị của siêu âm trong chẩn đoán hạch di căn Siêu âm có tỷ lệ chẩn đoán chính xác từ 75% đến 85%, tốt hơn đáng kể so với chụp CLVT trong miêu tả hạch di căn vùng cổ Nó có giá trị để đánh giá có hay không có hạch di căn sau khi bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật và/ hoặc xạ trị Khu vực đã được cắt bỏ khối u, mô bình thường được thay thế bằng sẹo tổ chức hạt, tổ chức da và dưới da khó để khám xét Việc chẩn đoán hạch di căn ở cổ bằng sờ nắn trực tiếp trở nên khó khăn hơn sau khi điều trị ung thư Do đó siêu âm rất có giá trị để phát hiện di căn hạch Siêu âm Doppler đánh giá mạch máu của hạch giúp xác định chính xác hạch

ác tính Hạch bình thường có mạch máu nguồn gốc từ rốn hạch và phân bố đều về phía ngoại vi Hạch di căn có mạch máu ngoại vi chạy dọc theo chu vi

và không có mạch máu ở rốn hạch Sau khi chiếu xạ siêu âm Doppler năng lượng góp phần đánh giá mạch máu và phát hiện mạch máu bất thường dựa trên việc so sánh giữa kết quả cũ và hiện tại Do đó cần chú ý so sánh giữa kết quả trước và sau điều trị xạ trị để phát hiện hạch di căn [44] Siêu âm Doppler năng lượng có độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 98% trong đánh giá hạch di căn, vượt trội so với độ nhạy và độ đặc hiệu (66% và 92%) thu được bằng áp dụng tiêu chuẩn kích thước trục lớn hạch Tuy nhiên sự kết hợp của hai tiêu chí Doppler năng lượng và kích thước hạch cải thiện độ chính xác chẩn đoán với

độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 100%

 CLVT:

Cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp tạo ảnh dựa vào tính chất hấp thụ tia X của vật chất Đây là phương pháp khảo sát hình ảnh kỹ thuật cao CLVT

sử dụng phương pháp điện toán xử lý dữ liệu thu được từ hệ thống cảm biến

bộ phận ghi nhận tia X còn lại sau khi đi qua phần cơ thể khảo sát để dựng hình CLVT từ lâu đã được dùng để đánh giá gia đoạn của ung thư mũi họng đặc biệt là để phát hiện khối liên quan với xương nền sọ do tổn thương gây tiêu xương hoặc đặc xương nhưng giới hạn trong chẩn đoán bệnh lý vùng khoang miệng, hầu họng do vùng này có nhiều cấu trúc nhỏ phức tạp, đồng thời cũng là vùng có nhiều cấu trúc xương như xương hàm trên, xương hàm dưới, răng, cột sống cổ là những cấu trúc gây nhiều ảnh giả Vì vậy, hiện nay hầu hết mọi nơi CHT đã thay thế CLVT trong việc chẩn đoán và theo dõi đánh giá bệnh UTL [15] CLVT chủ yếu còn dùng để lập kế hoạch xạ trị, phối hợp với PET để phát hiện di căn và tái phát sau điều trị [45]

Tất cả các UTBM tế bào vảy đòi hỏi phải đánh giá chi tiết hơn bằng hình ảnh CLVT và CHT thực hiện tương đối tốt để đánh giá mô mềm; tuy nhiên, CLVT được ưa tiên hơn trong đánh giá xâm lấn xương [22],[46] CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện khối u nguyên phát dao động từ 67% -82% và phát hiện di căn hạch cổ dao động từ 25% -56% [47]

 CHT lưỡi

CHT là phương pháp có giá trị để xác định mức độ và giai đoạn ung thư khoang miệng [48] Lam và cộng sự đã tìm thấy CHT có thể sử dụng để đo độ dày khối u của UTBM lưỡi miệng [12] Lawi và cộng sự đánh giá độ dày của UTL từ CHT và đưa ra kết luận: với độ dày khối u trên CHT ≥ 6 mm có ý nghĩa dự báo di căn hạch khu vực [49]

- Một số thuật ngữ trong chụp CHT vùng đầu cổ:

+ TR (Repetition time): là khoảng thời gian giữa hai lần phát xung kích thích Thời gian TR có liên quan mật thiết với thời gian T1 của các mô khác nhau TR < 1000ms được xem là ngắn

+ TE (Echo time): là khoảng thời gian nhất định từ lúc tắt xung kích thích đến lúc đo tín hiệu Thời gian TE có liên quan mật thiết với thời gian T2 của các mô khác nhau TE < 30ms được xem là ngắn và > 80ms là dài

+ T1W: với TR ngắn và TE ngắn Mô nào có T1 ngắn sẽ có tín hiệu mạnh (màu trắng), mô nào có T1 dài sẽ có tín hiệu yếu (màu đen) như mỡ sẽ

có màu trắng nhất, mô mềm có màu xám hơn và dịch có màu đen

+ T2W: với TR dài và TE dài Mô nào có T2 dài sẽ có tín hiệu mạnh (màu trắng), mô nào có T1 ngắn sẽ có tín hiệu yếu (màu đen) như dịch sẽ có màu trắng, mô mềm có màu xám hơn và vỏ xương có màu đen

SE (Spin echo): là chuỗi xung đơn giản nhất Các ảnh trong kỹ thuật T1W, T2W đều sử dụng kỹ thuật này SE thường có TR dài nên thời gian chụp kéo dài Vì vậy có phiên bản nhanh của SE (FSE: fast spin echo) giúp cho thời gian chụp nhanh hơn [50]

Các giai đoạn ung thư lưỡi trên CHT:

Giai đoạn T1: trên T1W sau tiêm, mặt

phẳng đứng ngang: kích thước u ≤ 2

cm, khu trú tại lưỡi

Giai đoạn T2: trên T1W sau tiêm, mặt phẳng đứng ngang: kích thước u: 2cm < khối u ≤ 4cm, khu trú tại lưỡi

Giai đoạn T3: trên T1W sau tiêm;

kích thước u > 4 cm, khu trú tại lưỡi

Giai đoạn T4: trên T1W sau tiêm, mặt phẳng ngang, u xâm lấn sàn miệng

Hình 1.20 Các giai đoạn ung thư lưỡi tương ứng hình ảnh trên CHT [8]

và 87,5% [51] PET là phương tiện hiệu hiệu quả để phát hiện ung thư đầu và

cổ, có độ nhạy (86%-100%) và độ đặc hiệu (69% -87%) cao hơn CLVT (tương ứng 67% -82% và 25% -56%) để phát hiện khối u nguyên phát và hạch cổ di căn [47]

PET-CT có thể phân biệt khối u tái phát với hoại tử sau hóa xạ trị [47] PET được thực hiện với 2 (flo-18) fluoro-2-deoxy- d -glucose (FDG), là dược phẩm glucose phóng xạ có chu kỳ bán rã 110 phút thường được sử dụng để phát hiện di căn ung thư [51] Thực hiện chụp khoảng 1 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch 6 -15 mCi (222 -555 MBq) của FDG Tuy nhiên, giới hạn giải phẫu và thay đổi sinh lý làm giảm hiệu quả của PET vùng đầu cổ Sự kết hợp PET –CT là vượt trội so với thực hiện riêng lẻ PET và CLVT trong thăm khám phát hiện ung thư của đầu cổ và tiên lượng điều trị bệnh nhân Giảm thiểu các biến chứng của xạ trị đòi hỏi phải phân biệt khối u với cấu trúc bình thường xung quanh [47]

Ứng dụng vượt trội của PET/CT để phát hiện khối u còn lại hay tái phát sau điều trị mà khó phân biệt sự thay đổi mô bình thường hay khối u tái phát trên lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, mô học do phẫu thuật cắt bỏ u gây thay đổi giải phẫu việc phát hiện khối tái phát rất khó khăn, xạ trị làm cấu trúc mô không rõ và gây phù nề thay đổi tổ chức mô lành

Sinh thiết khối u còn lại hoặc tái phát có thể khó khăn do không tiếp cận được u và do tổn thương mô sau chiếu xạ [47] Tuy nhiên, PET/CT đặc hiệu hơn và được sử dụng để bổ sung cho CHT Kết quả CHT âm tính có thể loại trừ được xâm lấn tủy xương trong khi với những bệnh nhân dương tính giả trên CHT nhưng âm tính trên PET/CT có thể loại trừ xâm lấn tủy xương [52]

Hạn chế của PET/CT vùng đầu cổ:

- Dương tính giả có thể xảy ra với hạch bình thường ở khoang mũi sau

và hạnh nhân lưỡi khu vực hấp thụ FDG cao nhưng thường có ung thư nguyên phát [53]

- Hấp thu FDG sinh lý do vòng bạch huyết Waldeyer của tuyến nước bọt, cơ nhai cao do đó khó để phân biệt bệnh lý hay sinh lý

- Hấp thu FDG thấp ở tổn thương dạng nang, hoại tử, u tuyến nước bọt

có thể cho kết quả âm tính giả

- Thay đổi viêm tổ chức do điều trị ung thư, quá trình tạo tổ chức hạt,

áp xe do răng sẽ tăng hấp thụ FDG do các đại thực bào trong tổn thương viêm

và ung thư gây dương tính giả

- Sự hấp thu FDG sớm sau phẫu thuật hoặc xạ trị có thể do viêm, do đó nên chụp PET/CT ít nhất 8 tuần sau kết thúc điều trị [51]

1.4.4 Chẩn đoán UTL

 Chẩn đoán xác định [2]

Để chẩn đoán xác định UTL cần phải kết hợp hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, tiêu chuẩn vàng là sinh thiết vùng rìa tổn thương để làm chẩn đoán mô bệnh học [54]:

- Hình ảnh đại thể:

+ Đặc trưng ung thư miệng/lưỡi tiến triển: cứng, dính, giới hạn không

rõ, không đau (khi ở giai đoạn trễ hay khi xâm lấn thần kinh), có hạch cổ, di căn xa

+ Ung thư tế bào gai hay còn gọi là ung thư tế bào vẩy: thường có 3 dạng chính:

 Dạng loét: thường gặp nhất ở UTL Có đặc điểm là bờ không đều, gồ cứng, nhô cao Đáy lấm tấm hạt, dễ hoại tử và xuất huyết Nền cứng dính

 Dạng sùi: chồi sùi như bông cải, bở, lở loét, hoại tử, dễ chảy máu Nền dính cứng

 Dạng thâm nhiễm: bề mặt không loét hay loét không rõ, chủ yếu thâm nhiễm sâu tạo tổn thương nền dính cứng

 Dạng kết hợp: sùi loét, loét thâm nhiễm…

- Phân độ mô học UTBM vảy theo Broder: độ mô học của u phụ thuộc vào

sự biệt hóa và sừng hóa của tế bào u Ông chia UTBM vảy thành 4 độ [55]:

 Độ I: Biệt hóa cao; 75- 100% tế bào biệt hóa vảy

 Độ II: Biệt hóa vừa; 50 – 75% tế bào u biệt hóa vảy

 Độ III: Kém biệt hóa; u có từ 25 – 50% tế bào biệt hóa vảy

 Độ IV: Bất thục sản; u chỉ có từ 0 – 25% tế bào biệt hóa vảy

Độ I: hầu hết các tế bào u biệt hóa vảy và tạo thành các cầu sừng

Độ II: Đa số các tế bào biệt hóa vảy nhưng nhân khá lớn, không đều, bào tương có sừng nhưng một số tế bào hình thoi

Độ III: phần lớn các tế bào u có dạng đáy nhưng vẫn thấy một số

tế bào biệt hóa vảy

Độ IV: Các tế bào u bất thục sản, nhân đa hình thái

Hình 1.22 Hình ảnh phân độ mô học UTBM tế bào vảy theo Broder [55]

 Chẩn đoán giai đoạn ung thư theo hệ thống TNM (2010) [56],[57]

Hệ thống TNM được sử dụng rộng rãi nhất để phân loại giai đoạn ung thư Hệ thống giai đoạn ung thư TNM đánh giá trên 3 tiêu chí: T: là kích thước khối u nguyên phát, N: tính chất lan đến các hạch bạch huyết và M: đánh giá xem ung thư đã lan đến các phần khác của cơ thể hay chưa

- Khối u nguyên phát (T):

 Tx: bướu nguyên phát không thể đánh giá được

 To: không tìm thấy bướu nguyên phát

 Tis: ung thư biểu mô tại chỗ

 T1: khối u vẫn còn hiện diện trong các mô lưỡi và kích thước ≤ 2cm

 T2: Khối u lớn, có kích thước lớn hơn 2cm - 4cm

 N1: các tế bào ung thư trong một hạch bạch huyết cùng phía với khối

u Điều kiện: kích thước các hạch bạch huyết bị di căn bởi ung thư < 3cm

 N2:

+ N2a: hạch bạch huyết bị di căn cùng phía với ung thư, kích thước 3-6cm + N2b: có nhiều hơn một hạch bạch huyết bị di căn bởi ung thư, nhưng kích thước không quá 6cm Ngoài ra, các hạch bạch huyết có mặt trên cùng một bên cổ

+ N2c: ung thư đã di căn đến các hạch bạch huyết hai bên cổ, nhưng không quá 6cm

 N3: có ít nhất một hạch bạch huyết bị di căn bởi bệnh ung thư và kích thước lớn hơn 6cm

- Tính chất di căn (M):

 Mx: không đánh giá được tình trạng di căn

 M0: ung thư không di căn sang các phần khác của cơ thể

 M1: ung thư đã di căn đến các bộ phận khác của cơ thể như phổi, gan, não…

Giai đoạn bệnh: dựa trên hệ thống TNM đã nêu trên, giai đoạn ung thư

lưỡi được chia thành các giai đoạn cụ thể sau:

- Giai đoạn 0 (TisN0M0): còn được gọi là giai đoạn ung thư biểu mô tại

chỗ (CIS) hay còn gọi là giai đoạn tiền ung thư

- Giai đoạn I (T1N0M0): ung thư bắt đầu phát triển ở lớp mô của lưỡi

và các tế bào sâu bên trong Ung thư có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 2cm,

không xâm lấn đến các mô và các cơ quan lân cận hoặc các hạch bạch huyết

- Giai đoạn II (T2N0M0): Các khối u có kích thước lớn hơn 2 cm và

không quá 4 cm Ung thư vẫn chưa xâm lấn sang các bộ phận khác hoặc các

hạch bạch huyết

- Giai đoạn III (T3N0M0 hoặc T1,2,3N1M0): Hoặc ung thư có kích thước

lớn hơn 4 cm và không di căn đến các hạch bạch huyết Hoặc nó có kích thước

thay đổi và đã di căn đến một hạch bạch huyết kích thước nhỏ hơn 3 cm

- Giai đoạn IV (T4N0,1M0 hoặc bất kỳ T,N2,3M0 hoặc bất kỳ T, bất kỳ

N, M1: Giai đoạn IVa là khi ung thư đã lan đến các bộ phận khác của miệng

như môi Giai đoạn IVb cho thấy ung thư đã di căn đến ít nhất 1 hạch bạch huyết lớn hơn 6 cm hoặc ung thư đã di căn đến các hạch bạch huyết ở cả hai bên cổ Giai đoạn IVc có nghĩa là ung thư đã lan đến các bộ phận xa khác của

cơ thể như phổi

1.4.5 Điều trị

 Phẫu thuật [3],[5]:

- Đối với u nguyên phát: T1: cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u

>1cm Nếu có điều kiện làm sinh thiết tức thì diện cắt T2: phẫu thuật cắt lưỡi

bán phần+ vét hạch cổ T3, T4: tùy theo tình trạng bệnh nhân có thể phẫu thuật rộng rãi: cắt nửa lưỡi + cắt nửa sàn miệng + cắt xương hàm dưới+/- tạo hình sàn miệng bằng vạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc II + vét

hạch cổ Hiện nay đối với giai đoạn T3, T4 thì điều trị xạ trị, hóa chất trước sau đó xét khả năng phẫu thuật

- Đối với hạch vùng: vét hạch triệt căn: bao gồm vét tất cả các nhóm hạch,

cắt cơ ức đòn chũm, cơ nhị thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến dưới hàm Vét hạch chức năng: giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét hạch triệt căn phá hủy, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến vét một hoặc vài nhóm hạch

 Đối với hạch không sờ thấy trên lâm sàng: chỉ cần vét hạch chọn lọc

là đủ (vét hạch nhóm I, II, III vì tỉ lệ di căn thường gặp ở nhóm I và II)

 Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:

+ Kích thước hạch ≤ 3cm thì vét hạch cổ chức năng

+ Kích thước hạch >3cm thì vét hạch cổ triệt căn vì người ta thấy rằng trong trường hợp này khoảng 80% hạch đó bị phá vỡ vỏ nên việc bóc tách vỏ hạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai là nguy hiểm

+ Hạch cố định, dính nhiều vào tổ chức xung quanh không có khả năng phẫu thuật thì hóa trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng phẫu thuật

 Xạ trị:

- Xạ trị hậu phẫu: tại u: khi phẫu thuật triệt căn liều xạ hậu phẫu trung

bình 50Gy, khi phẫu thuật tiếp cận liều xạ trung bình 70 Gy Phân liều 9Gy đến 10 Gy tuần, 1,8- 2 Gy ngày, 5 ngày/tuần Tại hạch: xạ trị toàn hạch cổ 45

- 55Gy, nếu hạch đó phá vỡ vỏ thì nâng liều từ 10 - 15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ

- Xạ trị tại chỗ (xạ trị áp sát): nguồn phóng xạ thường đặt hoặc cắm vào

các mô ung thư, các dạng hay dùng như kim Radium 226, sợi Iridium 192 Thường chỉ định điều trị kết hợp xạ ngoài với xạ áp sát trong các trường hợp nhằm điều trị triệt để

 Hóa chất [3]:

- Áp dụng với giai đoạn muộn Có thể dùng đường toàn thân hoặc đường

động mạch lưỡi, có thể đơn hóa chất hoặc đa hóa chất Các nghiên cứu cho

thấy việc sử dụng đa hóa chất cho kết quả đáp ứng tốt hơn

 Điều trị phối hợp đa hóa chất: Cisplatin + 5FU

 Điều trị đơn chất: 5FU 1000mg/m2 da/ngày trong 7 ngày

- Ngoài phác đồ CF, cũng có nhiều phác đồ khác tuy nhiên đối với ung thư đầu cổ áp dụng phác đồ CF thấy kinh tế và hiệu quả

- Sau hóa chất: đánh giá lại u và hạch để quyết định điều trị tiếp theo bằng PT hoặc tia xạ hoặc phối hợp cả PT và tia xạ

1.5 Một số nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh và vai trò của CHT trong chẩn đoán UTL

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh của khối u trên CHT như nghiên cứu của Cheng K Ong và cs (2006) đã chứng minh giá trị tiên lượng độ dày của khối u và dự đoán sự di căn của các khối u trên CHT Không chỉ tiên lượng độ dày khối u mà gần đây, các kỹ thuật phân chia nhỏ được giới thiệu để đo thể tích khối ung thư trên hình ảnh của CHT [58] Tương tự, nghiên cứu của Paul Lam và cs cho thấy chiều dày UTL là một yếu

tố tiên lượng độc lập quan trọng về sự tái phát tại vị trí u, di căn hạch và sự sống còn của bệnh nhân [12],[59] Nghiên cứu đã chỉ ra rằng CHT cung cấp một cách khá chính xác trong việc đo độ dày khối u và phân giai đoạn UTL với độ chính xác trên T1W và T2W lần lượt là 83% và 56% Chụp CHT trước phẫu thuật được khuyến cáo để hỗ trợ trong điều trị cho các bệnh nhân mắc bệnh này Bên cạnh đó, theo nghiên cứu của Zeng H và cộng sự [13] cho thấy CHT có đặc tính tốt trong việc hiển thị mức độ xâm lấn và mở rộng của khối

u CHT cung cấp bằng chứng quan trọng cho việc phân giai đoạn của UTL theo TNM với độ nhạy trong phân loại các giai đoạn ung thư I, II, III và IV lần lượt là 100%; 85,7%; 92,3% và 88,9% Chứng minh tương tự về đánh giá mức độ xâm lấn của khối u trên CHT, nghiên cứu của Shiang-Fu và cộng sự

đã cho thấy rằng CHT có thể phát hiện khối u nguyên phát lớn hơn 2cm và rất hữu ích trong việc đánh giá hiệu quả điều trị UTL [6]

Trên thế giới cũng đã có một số nghiên cứu về giá trị của CHT đối chiếu với phẫu thuật và mô bệnh học Nghiên cứu của Preda và cs (2006) cho thấy kích thước của khối u trên CHT liên quan chặt chẽ và trực tiếp với độ dày khối u trên mô bệnh học [48] Từ đó, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng CHT là phương pháp chẩn đoán rất có giá trị trong việc ước lượng độ dày của UTL,

mở đường cho việc xác định kích thước khối u trước phẫu thuật, đem lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân Tương tự, nghiên cứu của Usman Bashir (2011) nhằm đối chiếu độ dày khối u đo tại chuỗi xung T2 và STIR của máy CHT-1,5T với kết quả mô học cho kết quả: phân tích tương quan Pearson cho thấy mối tương quan chặt về độ dày khối u trên CHT với thực tế trên mô bệnh học (R=0,876) [14] Một nghiên cứu khác được tiến hành bởi Jun-Ook Park và cs

về giá trị chẩn đoán UTL của CHT đối chiếu với phẫu thuật cho thấy độ nhậy của T1W trong việc chẩn đoán mức độ di căn của hạch bạch huyết (N) là 83,3%, độ đặc hiệu, giá trị phản ứng dương tính và âm tính lần lượt là: 68%, 71,4% và 81% [60] Một lần nữa, nghiên cứu cũng khẳng định rằng CHT có giá trị tiên đoán di căn hạch ở UTL Kết quả này cũng khá tương tự như nghiên cứu của Antonello Vidiri và cs [7]

1.5.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Hiện nay tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về đặc điểm hình ảnh của UTL trên CHT và giá trị của nó trong việc chẩn đoán UTL Mới

có nghiên cứu của Nguyễn Văn Hương và Đoàn Văn Dũng nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh trên MRI 3.0 Tesla trong bệnh lý u vùng khoang miệng và hầu họng trên xương móng tại bệnh viện ung thư Đà Nẵng [21] Một số nghiên cứu trước đó chủ yếu tập trung vào điều trị UTL như nghiên cứu của Lê Văn Quảng (2012) [61], Phạm Tuấn Anh (2012) [5] và Ngô Xuân Qúy (2010) [3] Chính vì vậy việc nghiên cứu mô tả đặc điểm hình ảnh và vai trò của CHT trong chẩn đoán UTL là rất quan trọng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện K và

bệnh viện Hữu nghị

- Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 4 năm 2014

đến tháng 7 năm 2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chụp CHT

- Bệnh nhân được làm phẫu thuật cắt lưỡi bán phần và nạo vét hạch

- Bệnh nhân được làm mô bệnh học để chẩn đoán xác định

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân không được chụp CHT trước mổ

- Bệnh nhân không được chẩn đoán xác định UTL bằng mô bệnh học

- Hồ sơ lưu trữ bệnh nhân không đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang sử dụng số liệu tiến cứu

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể:

2 )

2 / 1 ( 2

) (

) 1 (

.

p

p p

Z n

n: là cỡ mẫu nghiên cứu

p: độ nhạy của CHT trong chẩn đoán di căn hạch theo nghiên cứu của Jun-Ook P (2011) là 0,833[9]

: giá trị sai số tương đối = 0,15

 : mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05 Khi đó, Z(1-α/2) = 1,96

Thay vào công thức với các giá trị p là độ nhạy của CHT trong chẩn đoán di căn hạch, ta được cỡ mẫu là: n = 35 Thực tế, cỡ mẫu cuối cùng trong nghiên cứu của chúng tôi là 39

2.4.2 Chọn mẫu

Cỡ mẫu là 39 bệnh nhân UTL được chụp CHT tại bệnh viện K và bệnh viện Hữu nghị trong thời gian nghiên cứu và thỏa mãn các tiêu chẩn lựa chọn

2.5 Biến số và chỉ số

2.5.1 Nhóm thông tin chung về bệnh nhân

- Các thông tin thu được qua hỏi bệnh:

 Tuổi: theo các nhóm: dưới 40 tuổi, 40-49, 50-59 và trên 60 tuổi

 Tiền sử bản thân và gia đình: liên quan đến các yếu tố nguy cơ như uống rượu, hút thuốc, nhai trầu, bệnh lý răng miệng, tiền sử gia đình về bệnh (có/không)

- Các thông tin thu được qua khám lâm sàng:

 Vị trí tổn thương u: bờ tự do lưỡi, mặt trên, mặt dưới, đầu lưỡi

 Hình thái của u: thể sùi, loét, thâm nhiễm hoặc hỗn hợp các thể

 Vị trí và tính chất hạch: dựa theo 6 nhóm hạch vùng đầu cổ để xác định

vị trí di căn hạch (nhóm dưới cằm/dưới hàm- nhóm I, nhóm cảnh cao- nhóm

II, nhóm cảnh giữa- nhóm III, nhóm cảnh dưới- nhóm IV, nhóm sau dưới- nhóm V, nhóm trước cổ- nhóm VI)

- Thông tin thu được qua mô bệnh học:

 Hình ảnh đại thể của u: độ dày u trên mô bệnh học sau phẫu thuật

 Loại tế bào học: tế bào vảy, tế bào tuyến/tuyến nang, khác

 Độ mô học: độ I, II, III, IV

 Mô bệnh học của hạch: dương tính/âm tính/không xác định

2.5.2 Đặc điểm hình ảnh của CHT trong chẩn đoán UTL

 Đặc điểm của u trên CHT:

- Vị trí của u trên CHT: bờ tự do của lưỡi, mặt trên lưỡi, mặt dưới lưỡi,

đầu lưỡi

- Tính chất của khối u trên CHT: đồng nhất/không đồng nhất

- Phân loại khối u nguyên phát (TNM 2010): T1, T2, T3, T4

- Độ dày khối u trên CHT, phân chia thành các nhóm theo Okura M và

cộng sự (2008) [8]:

 Độ dày < 8,3 mm

 Độ dày 8,3 – 22,5 mm

 Độ dày > 22,5 mm