NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của XQUANG cắt lớp vú (TOMOSYNTHESIS) TRONG CHẨN đoán UNG THƯ vú ở PHỤ nữ CAO TUỔI

HOÀNG NGÂN THỦYNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA XQUANG CẮT LỚP VÚ TOMOSYNTHESIS TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ CAO TUỔI Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số: 8720111

HOÀNG NGÂN THỦY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

VÀ GIÁ TRỊ CỦA XQUANG CẮT LỚP VÚ (TOMOSYNTHESIS) TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ CAO TUỔI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

HOÀNG NGÂN THỦY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

VÀ GIÁ TRỊ CỦA XQUANG CẮT LỚP VÚ (TOMOSYNTHESIS) TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ CAO TUỔI

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 8720111

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN QUỐC DŨNG

HÀ NỘI - 2019

Đ T V N Đ 1 Ặ Ấ Ề

CH ƯƠ NG 1 3

T NG QUAN TÀI LI U 3 Ổ Ệ

1.1 Giải phẫu, mô học, phôi thai học và sinh lý tuyến vú 3

1.1.1 Giải phẫu tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành 3

1.1.2 Mô học và phôi thai học tuyến vú 6

1.1.3 Sinh lý tuyến vú 6

1.2 Bệnh ung thư vú 7

1.2.1 Tình hình dịch tễ ung thư vú trên thế giới và ở Việt Nam 7 1.2.2 Bệnh học ung thư vú 7

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú 8

1.2.4 Ung thư vú ở phụ nữ cao tuổi 10

1.3 Chẩn đoán ung thư vú 11

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú 11

1.3.2 Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư vú 11

1.3.3 Xquang vú 2D và Tomosynthesis trong chẩn đoán ung thư vú 19

1.4 Một số công trình nghiên cứu giá trị của Tomosynthesis trong chẩn đoán ung thư vú trên thế giới

và ở Việt Nam 31

1.4.1 Trên thế giới 31

1.4.2 Tại Việt Nam 32

CH ƯƠ NG 2 33

Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U 33 Ứ

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 33

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 33 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.3 Phương pháp nghiên cứu 34

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 34

2.3.2 Chọn mẫu 34

2.4 Tiến hành nghiên cứu: 34

2.4.1 Các biến số nghiên cứu 34

3.1.6 Phân loại mô bệnh học tổn thương 52

3.1.7 Phân loại giai đoạn lúc phát hiện theo TNM 52 3.2 Đặc điểm hình ảnh và giá trị của Xquang vú 2D và Tomosynthesis 53

CH ƯƠ NG 4 60

D KI N KHUY N NGH 61 Ự Ế Ế Ị TÀI LI U THAM KH O 62 Ệ Ả TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DBT: Digital Breast Tomosynthesis hay Tomosynthesis

(Chụp cắt lớp vú số hóa hay chụp Xquang vú 3D)MMG: Mammography (Xquang tuyến vú)

FFDM: Full-field digital mammography (Xquang vú 2D số hóa)CEDM: Contrast-enhanced digital mammography

(Xquang vú có thuốc cản quang)

MRI: Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)

PET: Positron Emission Tomography

FDA: The Food and Drug Administration

(Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ)

GLOBOCAN: Tổ chức ung thư toàn cầu

IARC: International Agency of Cancer Registries

NICE: National Institute for Health and Care Excellence

ACR: American College of Radiology (Hội điện quang Mỹ)BI-RADS: Breast imaging – Reporting and data system

(Hệ thống dữ liệu và báo cáo kết quả hình ảnh tuyến vú)BN: Bệnh nhân

CS: Cộng sự

DCIS: Ductal Carcinoma InSitu

(Ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ)

GPB: Giải phẫu bệnh

MBH: Mô bệnh học

SA: Siêu âm

ST: Sinh thiết

PT: Phẫu thuật

BVHN: Bệnh viện Hữu Nghị

NPV: Positive predictive value (Giá trị dự báo âm tính)PPV: Negative predictive value (Giá trị dự báo dương tính)Se: Sensitivity (Độ nhạy)

Sp: Specificity (Độ đặc hiệu)

Acc: Accurancy (Độ chính xác)

UTV: Ung thư vú

(-): Âm tính

(+): Dương tính

B NG 2.1 GIAI ĐO N UNG TH VÚ THEO TNM 2017 36 Ả Ạ Ư

B NG 2.2 PHÂN LO I BIRADS 2013 CHO T N TH Ả Ạ Ổ ƯƠ NG TUY N VÚ 39 Ế

B NG 3.1 S L Ả Ố ƯỢ NG T N TH Ổ ƯƠ NG C A NHÓM NGHIÊN C U 51 Ủ Ứ

B NG 3.2 T N SU T M C B NH THEO BÊN VÚ T N TH Ả Â Ấ Ắ Ệ Ổ ƯƠ NG 52

B NG 3.3 T N S M C B NH THEO V TRÍ T N TH Ả Â Ố Ắ Ệ Ị Ổ ƯƠ NG 52

B NG 3.4 PHÂN LO I MÔ B NH H C T N TH Ả Ạ Ệ Ọ Ổ ƯƠ NG 52

BI U Đ 3.5 BI U Đ PHÂN B GIAI ĐO N LÚC PHÁT HI N THEO TNM * 53 Ể Ồ Ể Ồ Ố Ạ Ệ

BI U Đ 3.6 T N SU T CÁC Đ C ĐI M HÌNH NH TRÊN FFDM VÀ DBT 53 Ể Ồ Â Ấ Ặ Ể Ả

B NG 3.5.T L T N TH Ả Ỷ Ệ Ổ ƯƠ NG D NG HÌNH KH I TRÊN DBT VÀ FFDM 54 Ạ Ố

B NG 3.6 Đ C ĐI M HÌNH D NG KH I TRÊN DBT VÀ FFDM 54 Ả Ặ Ể Ạ Ố

B NG 3.7 Đ C ĐI M B VI N KH I TRÊN DBT VÀ FFDM 54 Ả Ặ Ể Ơ Ề Ố

B NG 3.8 Đ C ĐI M M T Đ KH I UTV TRÊN FFDM VÀ DBT 55 Ả Ặ Ể Ậ Ộ Ố

B NG 3.9 Đ C ĐI M KÍCH TH Ả Ặ Ể ƯƠ C KH I TRÊN FFDM VÀ DBT 55 Ố

B NG 3.10 Đ C ĐI M VI VÔI HÓA NGHI NG ÁC TÍNH TRÊN FFDM VÀ DBT 55 Ả Ặ Ể Ơ

B NG 3.11 T N SU T CÁC NHÓM VÔI HÓA NGHI NG TRÊN FFDM VÀ DBT 56 Ả Â Ấ Ơ

B NG 3.12 T N SU T PHÂN B VÔI HÓA NGHI NG TRÊN FFDM VÀ DBT 56 Ả Â Ấ Ố Ơ

B NG 3.13 Đ C ĐI M BI N Đ I C U TRÚC TRÊN DBT VÀ FFDM 57 Ả Ặ Ể Ế Ổ Ấ

B NG 3.14 Đ C ĐI M B T Đ I X NG KHU TRÚ TRÊN DBT VÀ FFDM 57 Ả Ặ Ể Ấ Ố Ứ

B NG 3.15 Đ C ĐI M H CH NÁCH NGHI NG TRÊN DBT VÀ FFDM 57 Ả Ặ Ể Ạ Ơ

B NG 3.16 Đ C ĐI M CO KÉO BI N D NG MÔ VÚ TRÊN DBT VÀ FFDM 57 Ả Ặ Ể Ế Ạ

B NG 3.17 Đ I CHI U CÁC Đ C ĐI M HÌNH NH TRÊN FFDM V I GPB 58 Ả Ố Ế Ặ Ể Ả Ơ

B NG 3.18 Đ I CHI U CÁC Đ C ĐI M HÌNH NH TRÊN DBT V I GPB 59 Ả Ố Ế Ặ Ể Ả Ơ

B NG 3.20 SO SÁNH PHÂN LO I BI-RADS TRONG FFDM VÀ DBT 59 Ả Ạ

B NG 3.21 SO SÁNH M C Đ PHÙ H P GI A DBT VÀ FFDM 60 Ả Ứ Ộ Ợ Ữ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

B NG 2.1 GIAI ĐO N UNG TH VÚ THEO TNM 2017 36 Ả Ạ Ư

B NG 2.2 PHÂN LO I BIRADS 2013 CHO T N TH Ả Ạ Ổ ƯƠ NG TUY N VÚ 39 Ế

B NG 3.1 S L Ả Ố ƯỢ NG T N TH Ổ ƯƠ NG C A NHÓM NGHIÊN C U 51 Ủ Ứ

B NG 3.2 T N SU T M C B NH THEO BÊN VÚ T N TH Ả Â Ấ Ắ Ệ Ổ ƯƠ NG 52

B NG 3.3 T N S M C B NH THEO V TRÍ T N TH Ả Â Ố Ắ Ệ Ị Ổ ƯƠ NG 52

B NG 3.4 PHÂN LO I MÔ B NH H C T N TH Ả Ạ Ệ Ọ Ổ ƯƠ NG 52

BI U Đ 3.5 BI U Đ PHÂN B GIAI ĐO N LÚC PHÁT HI N THEO TNM * 53 Ể Ồ Ể Ồ Ố Ạ Ệ

BI U Đ 3.6 T N SU T CÁC Đ C ĐI M HÌNH NH TRÊN FFDM VÀ DBT 53 Ể Ồ Â Ấ Ặ Ể Ả

B NG 3.5.T L T N TH Ả Ỷ Ệ Ổ ƯƠ NG D NG HÌNH KH I TRÊN DBT VÀ FFDM 54 Ạ Ố

B NG 3.6 Đ C ĐI M HÌNH D NG KH I TRÊN DBT VÀ FFDM 54 Ả Ặ Ể Ạ Ố

B NG 3.7 Đ C ĐI M B VI N KH I TRÊN DBT VÀ FFDM 54 Ả Ặ Ể Ơ Ề Ố

B NG 3.8 Đ C ĐI M M T Đ KH I UTV TRÊN FFDM VÀ DBT 55 Ả Ặ Ể Ậ Ộ Ố

B NG 3.9 Đ C ĐI M KÍCH TH Ả Ặ Ể ƯƠ C KH I TRÊN FFDM VÀ DBT 55 Ố

B NG 3.10 Đ C ĐI M VI VÔI HÓA NGHI NG ÁC TÍNH TRÊN FFDM VÀ DBT 55 Ả Ặ Ể Ơ

B NG 3.11 T N SU T CÁC NHÓM VÔI HÓA NGHI NG TRÊN FFDM VÀ DBT 56 Ả Â Ấ Ơ

B NG 3.12 T N SU T PHÂN B VÔI HÓA NGHI NG TRÊN FFDM VÀ DBT 56 Ả Â Ấ Ố Ơ

B NG 3.13 Đ C ĐI M BI N Đ I C U TRÚC TRÊN DBT VÀ FFDM 57 Ả Ặ Ể Ế Ổ Ấ

B NG 3.16 Đ C ĐI M CO KÉO BI N D NG MÔ VÚ TRÊN DBT VÀ FFDM 57 Ả Ặ Ể Ế Ạ

B NG 3.17 Đ I CHI U CÁC Đ C ĐI M HÌNH NH TRÊN FFDM V I GPB 58 Ả Ố Ế Ặ Ể Ả Ơ

B NG 3.18 Đ I CHI U CÁC Đ C ĐI M HÌNH NH TRÊN DBT V I GPB 59 Ả Ố Ế Ặ Ể Ả Ơ

B NG 3.19 CÁC GIÁ TR C A PH Ả Ị Ủ ƯƠ NG PHÁP FFDM, DBT VÀ PH I H P C HAI Ố Ợ Ả

59

B NG 3.20 SO SÁNH PHÂN LO I BI-RADS TRONG FFDM VÀ DBT 59 Ả Ạ

B NG 3.21 SO SÁNH M C Đ PHÙ H P GI A DBT VÀ FFDM 60 Ả Ứ Ộ Ợ Ữ

HÌNH 1.1 GI I PH U TUY N VÚ 4 Ả Ẫ Ế HÌNH 1.2 CÁC H CH VÙNG TUY N VÚ 5 Ạ Ế HÌNH 1.3 MÔ H C TUY N VÚ 6 Ọ Ế HÌNH 1.4 XQUANG VÚ T TH TH NG (CC) 12 Ư Ế Ẳ HÌNH 1.5 XQUANG VÚ T TH CH CH TRONG- NGOÀI (MLO) 13 Ư Ế Ế

HÌNH 1.6 XQUANG VÚ CÁC T TH B SUNG 13 Ư Ế Ổ HÌNH 1.7 XQUANG VÚ CÓ THU C C N QUANG 14 Ố Ả HÌNH 1.8 MÔ HÌNH NGUYÊN LÝ HO T Đ NG C A CH P TOMOSYNTHESIS 15 Ạ Ộ Ủ Ụ

HÌNH 1.9 HÌNH NH VI VÔI HÓA TRÊN FFDM VÀ DBT 16 Ả

HÌNH 1.10 GI I PH U Đ NH KHU TRÊN T TH CC VÀ MLO 20 Ả Ẫ Ị Ư Ế

HÌNH 1.11 M T Đ NHU MÔ TUY N VÚ 21 Ậ Ộ Ế HÌNH 1.12 CÁC LO I HÌNH D NG C A KH I 22 Ạ Ạ Ủ Ố HÌNH 1.13 CÁC LO I Đ Ạ ƯƠ NG B C A KH I 23 Ơ Ủ Ố

HÌNH 1.14 CÁC LO I Đ M Đ 24 Ạ Ậ Ộ HÌNH 1.15 CÁC LO I VÔI HÓA 24 Ạ HÌNH 1.16 NHÓM VÔI HÓA NGHI NG 26 Ơ HÌNH 1.17 PHÂN B VÔI HÓA 26 Ố HÌNH 1.18 BI N Đ I C U TRÚC 27 Ế Ổ Ấ HÌNH 1.19 B T Đ I X NG KHU TRÚ 28 Ấ Ố Ứ HÌNH 2.1 HÌNH NH BI N Đ I C U TRÚC TRÊN FFDM VÀ DBT 45 Ả Ế Ổ Ấ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chụp Xquang cắt lớp vú hay Tomosynthesis (Digital BreastTomosynthesis – DBT) còn gọi là chụp Xquang vú 3D được phát minh vàphát triển bởi Daniel B Kopans và Richard H Moore từ những năm 1980,đây là một kĩ thuật cải tiến dựa trên nguyên lý chụp Xquang vú thông thường.Tomosynthesis sử dụng tia X liều thấp trong đó nguồn phát tia không đứngyên tại một vị trí mà di chuyển theo hình vòng cung, mỗi một góc di chuyển

sẽ cho một hình cắt của tuyến vú, từ đó phần mềm máy tính sẽ “synthesized”

– tổng hợp và tái tạo ra các lát cắt mỏng tới 1mm, từ đó hình thành nên hìnhảnh 3D tuyến vú

Tomosynthesis ra đời đã khắc phục được những hạn chế của Xquang vú2D Một mặt, DBT tăng độ nhạy trong phát hiện tổn thương bị che lấp trênXquang vú 2D hay làm giảm tỉ lệ âm tính giả Mặt khác, DBT loại bỏ nhữnghình ảnh nghi ngờ ung thư do chồng lấp các cấu trúc giải phẫu bình thườnghay làm giảm tỷ lệ dương tính giả Tomosynthsis đã được FDA cấp phép đưavào chương trình sàng lọc năm 2011, đang dần trở nên phổ biến trên thế giới

và Việt Nam trong những năm gần đây, trở thành công cụ quan trọng trongsàng lọc và chẩn đoán ung thư vú bên cạnh bộ ba khám lâm sàng, Xquang vú2D và siêu âm tuyến vú

Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất của phụ nữ trên thế giới và ởViệt Nam Theo thống kê của GLOBOCAN, năm 2018 trên thế giới có2.088.849 ca mới mắc (chiếm 24,2%) và 626.679 ca tử vong do ung thư vú(chiếm 15% ) là loại ung thư hay gặp nhất và gây tử vong thứ hai sau ung thưphổi ở nữ giới Ở Việt Nam, tỷ suất mắc bệnh chuẩn hóa theo tuổi tăng lêngấp đôi trong hai thập kỉ gần đây, từ 13.8/100.000 phụ nữ vào năm 2000 đãtăng lên 29.9/100.000 vào năm 2010 Các số liệu thống kê cho thấy, các nướcphát triển có tỉ lệ mắc ung thư vú cao hơn tuy nhiên các nước kém phát triển

lại có tỷ lệ tử vong cao Thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống phụthuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán, phát hiện sớm ung thư vú.

Tỷ lệ mắc ung thư vú ở phụ nữ cao tuổi tương đối cao, khoảng 26% ởphụ nữ từ 60-69 tuổi và khoảng 28% ở phụ nữ trên 70 tuổi Ung thư vú ở độtuổi trên 65 chiếm 41% ung thư vú nói chung và 57% ung thư vú gây tử vong

ở độ tuổi này Bên cạnh đó, mật độ vú và cấu trúc của tuyến vú thay đổi theotuổi cũng ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán ung thư vú DBT có giá trị hơnXquang vú 2D trong phát hiện các tổn thương khối và biến đổi cấu trúc, tuynhiên không nhạy hơn trong chẩn đoán tổn thương vi vôi hóa Sự kết hợpgiữa Tomosynthesis với Xquang 2D và các phương tiện chẩn đoán hình ảnhkhác đã làm tăng tỉ lệ phát hiện ung thư vú ở phụ nữ nói chung và phụ nữ caotuổi nói riêng

Trên thế giới và ở Việt Nam đã có những nghiên cứu về giá trị củaTomosynthesis, tuy nhiên chưa có nhiều công trình về giá trị củaTomosynthesis ở người cao tuổi cũng như so sánh với Xquang 2D và vai tròkết hợp hai phương pháp ở nhóm bệnh nhân này Vì vậy, tôi thực hiện đề tài

“Đặc điểm hình ảnh và giá trị của Tomosynthesis trong chẩn đoán ung thư vú ở phụ nữ cao tuổi” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của ung thư vú trên Xquang vú 2D và Tomosynthesis ở phụ nữ ≥ 60 tuổi.

2 Xác định giá trị của Tomosynthesis trong chẩn đoán ung thư vú ở phụ nữ ≥ 60 tuổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giải phẫu, mô học, phôi thai học và sinh lý tuyến vú

1.1.1 Giải phẫu tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành

1.1.1.1 Giải phẫu cấu trúc tuyến vú

Vú thuộc cơ quan sinh dục nữ, là tuyến ngoại tiết tiết ra sữa Vú nằm ởngực, từ khoảng xương sườn III tới VI Mỗi người thường có hai vú, một vài

trường hợp có thể có dãy vú phụ (mammae accessoriae) Vú có hình mâm xôi gọi là thân vú, nửa dưới tạo thành rãnh dưới vú Phần kéo dài lên trên

và ra ngoài hướng tới nách, gọi là mỏm ngoài

Ở giữa mặt trước vú có một lồi tròn gọi là núm vú hay nhú vú Trên núm

vú có nhiều lỗ nhỏ là lỗ của các ống tiết sữa Xung quanh núm vú có một

quầng da sẫm màu hơn gọi là quầng vú Trên bề mặt quầng vú có nổi lên nhiều cục nhỏ do những tuyến bã quầng vú (Montgomery) đẩy lồi lên

Từ nông vào sâu, vú được cấu tạo bởi:

- Da vú mềm mại được tăng cường bởi các thớ cơ trơn ở quầng vú

- Mô dưới da có nhiều mỡ tập trung lớp mỡ trước tuyến

- Tuyến sữa bao gồm các mô tuyến, mô liên kết và mô mỡ

Mô tuyến có màu hồng nhạt và chắc, chúng tập trung 15-20 thùy tuyếnmỗi bên, xếp thành hình nan hoa Mỗi thùy tuyến gồm 38-80 tiểu thùy, bao

gồm một đám nang tuyến (acini) tròn, các nang này mở vào các ống tiết nhỏ,

các ống nhỏ hợp lại thành các ống lớn hơn rồi đổ vào một ống tiết chung gọi

là ống tiết sữa Trước khi đổ ra núm vú, ống phình ra thành các xoang sữa

Mô dưới da bao phủ tuyến và tạo thành nhiều vách, lách vào giữa cáctiểu thùy Mạc phủ tuyến gắn tuyến vào cân cơ ngực lớn, và có những dải sợichạy ra trước để tới da và núm vú, nhiều nhất ở phần trên của vú tạo nên các

dây chằng treo vú hay dây chằng Cooper Trong ung thư vú các dây chằng

này bị co lại do bị xơ hóa làm cho da và núm vú bị lõm và tụt vào sâu

- Lớp mỡ sau tuyến thường dày, nằm trên mạc nông của cơ ngực lớn

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú

1.1.1.2 Hạch bạch huyết tuyến vú và đường dẫn lưu bạch mạch

Bạch mạch của tuyến vú bắt nguồn từ mô bạch huyết gian thùy và trongthành của các ống dẫn sữa Bạch mạch của tuyến vú đổ vào 3 nhóm hạchgồm: hạch nách, hạch vú trong, hạch thượng đòn

+ Hạch nách gồm các hạch dọc theo tĩnh mạch nách, lấy bờ trong và bờngoài của cơ ngực bé chia thành hạch nách thấp, trung gian (bao gồm hạchRotter giữa cơ ngực lớn và bé) và hạch nách cao Hạch nách nhận 75% bạchhuyết từ tuyến vú, đây là nhóm hạch dễ bị di căn từ những u ác tính của vú.+ Nhóm hạch vú trong: nằm dọc động mạch vú trong tương ứng với cáckhoang liên sườn 1, 2, 3 Nhóm này thu nhận bạch huyết từ nửa trong và

quầng vú, các ung thư ở trung tâm và ở phần trong của tuyến vú thường di cănhạch vú trong hơn các vị trí khác.

+ Hạch thượng đòn thu nhận chỉ một thân bạch mạch từ phần vú trên,nên tổn thương hạch thứ phát vùng này thường hiếm gặp, thường gặp ở giaiđoạn muộn của bệnh

Hình 1.2 Các hạch vùng tuyến vú

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh

Động mạch: Vú được cấp máu bởi động mạch ngực trong là nhánh củađộng mạch dưới đòn và động mạch ngực ngoài là nhánh động mạnh nách

Tĩnh mạch: Tĩnh mạch nông tạo vòng quanh đáy của núm vú, nhìn rõ khi

có thai hoặc lúc nuôi con bú (mạng tĩnh mạch Haller) Các tĩnh mạch sâu đổvào tĩnh mạch ngực trong và tĩnh mạch ngực ngoài

Thần kinh: được chi phối bởi các nhánh bì trước và ngoài của các thầnkinh gian sườn IV, V và VI, cùng các nhánh trên đòn của đám rối cổ

1.1.2 Mô học và phôi thai học tuyến vú

1.1.2.1 Phôi thai học và sự phát triển của tuyến vú

Mô vú bắt đầu hình thành từ tuần thứ tư của bào thai, dọc theo hai

đường sữa –“milk lines”, bắt đầu từ nách và kéo dài đến bẹn, vú phụ có thể

phát triển dọc theo đường này và có thể có núm vú phụ Trong giai đoạn dậythì, các ống phát triển và phân chia thành các ống tận có hình gậy, sau đó làcác nụ nang (alveolar buds) sẽ biệt hoá thành các tiểu thùy hay “Acine”

1.1.2.2 Mô học tuyến vú

Lòng các nang tuyến được lót bởi 1 lớp biểu mô trụ thấp Nang tuyến

và ống tận tạo nên một đơn vị cấu trúc và chức năng của vú là gọi là đơn vị

tiểu thùy- ống tận cùng Ống dẫn sữa đường kính 0.5-2mm được lót bởi 1-2

lớp biểu mô trụ cao Ống tiết sữa ở núm vú được lót bởi biểu môt lát tầng.Nơi tiếp giáp giữa tế bào trụ- lát là các tế bào ống chuyển tiếp Các tế bào ốngdẫn sữa nằm trên màng đáy có các tế bào cơ trơn và sợi đàn hồi bao xungquanh Ngoài ra còn có tế bào mỡ, tế bào tuyến bã, tế bào sắc tố

Hình 1.3 Mô học tuyến vú 1.1.3 Sinh lý tuyến vú

Những thay đổi mô học của vú bình thường có liên quan đến nhữngbiến đổi về nội tiết Những thay đổi này xảy ra ở cả mô đệm và phần biểu mô.Dưới ảnh hưởng của FSH và LH, nồng độ estrogen tăng lên sẽ kích thích biểu

mô vú tăng sinh Tương tự, progesteron làm các ống tuyến vú giãn ra, các tế

bào biểu mô nang sẽ biệt hoá thành các tế bào tiết Khi mãn kinh, nồng độ cáchormone này giảm xuống, mô tuyến sẽ giảm dần và thay thế bằng mô mỡ.

1.2 Bệnh ung thư vú

1.2.1 Tình hình dịch tễ ung thư vú trên thế giới và ở Việt Nam

1.2.1.1 Tình hình dịch tễ ung thư vú trên thế giới

Theo GLOBOCAN 2018, ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất và

là loại ung thư gây tử vong thứ hai sau ung thư phổi của phụ nữ Người ta ướctính rằng 59% các trường hợp ung thư vú xảy ra ở các nước phát triển vàonăm 1990 Đến năm 2008, số lượng chẩn đoán ung thư vú mới mắc đã ngangbằng giữa các nước phát triển và kém phát triển (Jemal và CS, 2011; Youlden

và CS, 2012) Đến năm 2012, tỷ lệ này đã chiếm ưu thế ở các nước kém pháttriển với 53% (Ferlay và CS, 2013) Sự thay đổi quan trọng trong phân bố ungthư vú toàn cầu đưa ung thư vú trở thành là vấn đề sức khỏe lớn đối với phụnữ ở châu Á, châu Phi và Nam Mỹ (Ferlay và CS, 2013)

1.2.1.2 Tình hình dịch tễ ung thư vú ở Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư vú đã tăng hơn gấp đôi trong hai thập

kỷ qua, từ tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi là 13,8/100.000 phụ nữ vào năm 2000 lên29,9/100.000 phụ nữ trong năm 2010 Mỗi năm có khoảng 12.533 trường hợpung thư vú mới cả nước So với các nước phát triển, tỷ lệ mắc vẫn còn kháthấp Số liệu của IARC cũng cho thấy sự tăng tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi ởViệt Nam xuống 23/100.000 vào năm 2012 (tương đương 11.067 trường hợpmắc mới), nhưng vẫn chiếm hơn 20% ung thư ở phụ nữ ở Việt Nam

1.2.2 Bệnh học ung thư vú

Biểu hiện lâm sàng của ung thư vú có đặc trưng là kéo dài và rất khácnhau giữa các bệnh nhân Yếu tố tiên lượng của ung thư vú đã được thừa nhận

là kích thước u, sự xuất hiện và lan rộng của di căn hạch vùng

Theo ước tính, từ một tế bào ác tính đầu tiên đến khi phát hiện được khối

u có kích thước 1cm thì tế bào đó phải mất 30 lần nhân đôi liên tiếp trongvòng 7 – 8 năm Theo Green Rood và cộng sự thì ung thư vú không điều trị

có thời gian sống thêm trung bình kể từ thời điểm chẩn đoán xác định là 31tháng Chỉ dưới 3% các bệnh nhân ung thư tiến triển nhanh và tử vong trongvài tháng

Sự lan rộng của ổ ung thư nguyên phát trong tuyến vú xảy ra bằng cáchxâm lấn trực tiếp vào nhu mô vú, dọc theo các ống tuyến vú và theo đườngbạch huyết Có mối liên hệ giữa vị trí với tiên lượng khi không có di căn hạchtrong đó vị trí trung tâm thường có tiên lượng xấu hơn

Như vậy, kích thước u là một yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú

Cho tới nay, căn nguyên bệnh sinh ung thư vú chưa được rõ Tuy nhiên,các nhà nghiên cứu cũng đã tìm ra các yếu tố nguy cơ sau:

1.2.3.1 Tuổi

Nguy cơ mắc ung thư vú tăng dần theo tuổi, tăng rõ rệt ở lứa tuổi 45-50,

có thể liên quan đến yếu tố nội tiết Tỷ lệ mắc bệnh của nữ giới dưới 40 tuổithấp dưới 5%, tăng lên nhanh chóng đến 18% ở lứa tuổi 40-49, sau đó tăngdần theo tuổi từ 50-59 là 23%, 60-69 tuổi chiếm 26% và trên 70 tuổi là 28%

Ở châu Á, tỷ lệ mắc ung thư vú ở lứa tuổi 20 – 35 chiếm khoảng 33% cao hơnrất nhiều so với Hoa Kỳ (20%) và ngày càng trẻ hóa Như vậy, tỷ lệ mắc ungthư vú tăng dần theo tuổi nhưng đồng thời cũng ngày càng trẻ hóa, ảnh hưởngđến quyết định đưa ra chương trình sàng lọc

1.2.3.3 Tiền sử gia đình

Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị ung thư vú đều tăng nguy cơ mắccăn bệnh này Sự tăng nguy cơ còn tùy thuộc vào mức độ huyết thống và có

bao nhiêu người thân bị ung thư vú Phụ nữ nếu có chị/em gái bị ung thư vúthì nguy cơ phát triển ung thư vú cũng tăng gấp 2 và tăng lên 2,5 lần nếu cả

mẹ và chị/em gái bị ung thư vú Những phụ nữ ung thư vú có liên quan đếntiền sử gia đình thường có xu hướng trẻ hơn và có tỷ lệ gặp ung thư vú haibên cao hơn Tuy nhiên, một điều đáng ngạc nhiên là phụ nữ ung thư vú cótiền sử gia đình quan hệ huyết thống bậc một (mẹ, chị/em gái, con gái) bị ungthư vú có tỷ lệ sống thêm cao hơn

1.2.3.4 Gen và các hội chứng di truyền

Trong những thập niên gần đây, gen gây ung thư có tính chất di truyềnđược nghiên cứu nhiều là BRCA1, BRCA2, BRCA3 và p53 Đột biến trênBRCA1 chiếm 8% ung thư vú trước tuổi 30 và 1% sau tuổi 50 Phụ nữ bị độtbiến trên BRCAI ước tính nguy cơ ung thư vú là 20% ở tuổi 40, 51% ở tuổi

50 và 81% ở tuổi 70, 11% đối với ung thư buồng trứng ở tuổi 60 Phụ nữ ungthư vú có đột biến trên BRCA1 thì nguy cơ phát triển ung thư vú đối bên là64% và nguy cơ ung thư buồng trứng là 44-63% Nguy cơ gây ung thư vú củađen BRCA2 chiếm khoảng 60-65% ở tuổi 70, 83-87% ở tuổi 80 Trong sốnhững gia đình có nguy cơ cao bị ung thư vú, có khoảng 10-20% liên quanđến BRCA3 Đột biến trên p53 được tìm thấy khoảng 24-30% trong thư thư

vú Một số hội chứng di truyền làm tăng nguy cơ ung thư vú như Fraumeni, Cowden…

Li-1.2.3.5 Yếu tố nội tiết

Nội tiết tố estrogen và progesteron rất cần thiết cho sự phát triển của môtuyến vú bình thường, cũng như sự tiến triển và tái phát của ung thư vú Cácthời điểm thay đổi nồng độ chế tiết estrogen trong đời sống người phụ nữ gắnliền với nguy cơ ung thư vú đó là tuổi có kinh sớm trước 13 tuổi (nguy cơ ungthư vú cao gấp 2 lần so với những phụ nữ bắt đầu có kinh ở sau tuổi 13), mãnkinh muộn sau 55 tuổi (nguy cơ cao gấp 2 lần so với những phụ nữ mãn kinhtrước tuổi 45), tuổi sinh con đầu lòng sau 35 tuổi (tăng từ 4 đến 5 lần so với

so với phụ nữ sinh con trước tuổi 20) và phụ nữ không có con nguy cơ ungthư vú tăng gấp đôi so với những phụ nữ có từ 1 đến 2 con

Nguy cơ phát triển ung thư vú trước tuổi 45 sử dụng thuốc tránh thaidưới 10 năm tăng 2 lần, nếu trên 10 năm sử dụng thì nguy cơ tăng 4,1 lần sovới những người không dùng thuốc (Miller và CS, 1989) Phụ nữ sử dụnghormon thay thế trên 5 năm có nguy cơ phát triển ung thư vú là 7,1% ở tuổi60-64, cao hơn so với những phụ nữ chưa bao giờ sử dụng hormone Tiênlượng bệnh liên quan chặt chẽ sự xuất hiện thụ thể Estrogen, Progesteron vàmột số yếu tố khác Những bệnh nhân có cả thụ thể Estrogen và Progesteron

có tiên lượng tốt hơn

Protein u Her-2/neu là sự bộ lộ quá mức của protein u c-erbB-2, chiếmkhoảng 39,4% ung thư vú Di căn hạch nách liên quan có ý nghĩa với sựdương tính mạnh của c-erbB-2, làm giảm khả năng đáp ứng với một số hóa trịliệu và đây là cơ sở cho việc chọn lựa hóa trị liệu

1.2.3.6 Một số yếu tố khác

Một số yếu tố nguy cơ khác của ung thư vú bao gồm:

- Tiền sử bản thân từng mắc DICS, LICS, ung thư vú một bên hay tổnthương tăng sinh bất thường

- Tiền sử xạ trị vùng ngực do điều trị các bệnh lý khác

- Chế độ dinh dưỡng, tiền sử hút thuốc lá, sử dụng thuốc chống trầmcảm loại paroxetine, nhiễm Retrovirus…

1.2.4 Ung thư vú ở phụ nữ cao tuổi

Ở Việt Nam, người cao tuổi được định nghĩa là những người từ 60 tuổitrở lên, tuổi thọ trung bình hiện ở mức 73,5 (và ở nữ là 76,2 tuổi) Các nướctrên thế giới cũng định nghĩa người cao tuổi là những người từ 60-65 tuổi trởlên Lứa tuổi này có những thay đổi về tâm sinh lý, dẫn đến những thay đổibệnh lý khác với lứa tuổi trẻ, trong đó có cả bệnh ung thư vú Theo ước tính,đến năm 2040 tại Anh có khoảng 1/2 số ung thư vú mới mắc thuộc nhóm trên

65 tuổi và 3/4 số phụ nữ có ung thư vú ở độ tuổi này Có khoảng 46% phụ nữcao tuổi được chẩn đoán khi bệnh ở giai đoạn muộn (III, IV), cao hơn nhiều

so với phụ nữ ở độ tuổi trẻ hơn

Như vậy, cần có những nghiên cứu về chẩn đoán ung thư vú ở đốitượng này để phát hiện sớm, giảm tỷ lệ tử vong và tăng hiệu quả điều trị cũngnhư chất lượng sống cho người bệnh.

1.3 Chẩn đoán ung thư vú

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú

Triệu chứng cơ năng thường không có, trong một số trường hợp có thể:

- Đau vú, nhấm nhức không thường xuyên

- Tiết dịch bất thường núm vú (khi có dịch máu, là ung thư)

- Tự sờ thấy u cục, hạch nách

- Thay đổi của da, núm vú

Cần khai thác tiền sử gia đình và bản thân

Khám lâm sàng:

- Khám vú hai bên: Quan sát thay đổi màu sắc da trên vùng u, tụt núm

vú, co rút da Sờ đề xác định vị trí, đo kích thước u, mật độ Những trườnghợp khó xác định cần khám lại sau lần khám đầu khoảng 1-2 chu kỳ kinh

- Khám toàn thân: Hạch nách, hạch thượng đòn, hạch cổ

- Tình trạng di căn xa di căn xa (phổi, gan, xương)…

1.3.2 Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư vú

1.3.2.1 Xquang tuyến vú

 Xquang vú 2D hai tư thế cơ bản

Chụp Xquang vú thông thường có thể được tiến hành theo phươngpháp cổ điển hay số hóa

Chụp Xquang vú cổ điển sử dụng bóng phát tia mềm dưới 35kV, hộp xét có chứa phim nhũ tương và một bìa tăng quang Bàn ép với các cỡ khácnhau để ép tuyến vú trong quá trình chụp

cát-Chụp Xquang số hóa là chuyển đổi hình ảnh tương tự (analogue) củaphim nhũ bạc bằng hình ảnh số ở dạng ma trận số (digital) gồm Xquang điệntoán (CR) hay Xquang số hóa (DR) giúp tăng chất lượng hình ảnh đồng thờigiảm được liều hấp thụ bức xạ Hiện nay hầu hết bệnh nhân được chụp

Xquang tuyến vú số hóa toàn bộ trường tuyến vú (FFDM: Full-feild digitalmammography)

Bệnh nhân thường được chụp Xquang cả hai bên vú để so sánh và mỗibên được thực hiện hai phim ở hai tư thế :

- Tư thế thẳng hay đầu- chân (CC hay Cranio-Caudal)

+ Phim chụp đạt yêu cầu: Lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiềungang, núm vú nằm ở phần giữa và nhô ra khỏi bề mặt da Cấu trúc tuyếnphải rải đều, thấy được lớp mỡ phía trước và sau tuyến Phải thấy được một ít

cơ ngực lớn để tránh bỏ sót các tổn thương nằm sâu

+ Nhược điểm: Chồng các phần tư vú qua đường giữa, khó thấy khoảngmỡ sau tuyến

Hình 1.4 Xquang vú tư thế thẳng (CC)

- Tư thế chếch trong- ngoài (MLO - Medio latero oblique):

+ Phim chụp đạt yêu cầu: Lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiều dọc,một phần cơ ngực lớn và phần hệ thống bạch huyết thuộc nhóm trên ngoài

Bờ trước cơ ngực tạo với núm vú góc khoảng 90° và tạo với bờ phim góc 20°.+ Ưu điểm: 1/4 trên ngoài tuyến được thể hiện toàn bộ

+ Nhược điểm: Khó xác định chính xác vị trí tổn thương Có thể có nếp

da vùng nách trên phim

Hình 1.5 Xquang vú tư thế chếch trong- ngoài (MLO)

 Xquang vú 2D các tư thế bổ sung

Trong một số trường hợp, hai tư thế cơ bản là CC và MLO không đủđánh giá hết nhu mô vú, có một số tư thế khác để phát hiện tổn thương như:

- Chụp nghiêng 90o trong- ngoài (ML) hoặc ngoài- trong (LM)

- Chếch ngoài-trong (LMO)

- Ép khu trú, ép phóng đại

- Chụp đuôi nách

- CC phóng đại, CC đảo ngược…

Hình 1.6 Xquang vú các tư thế bổ sung

 Xquang vú có thuốc cản quang (Contrast-enhanced digital mammography- CEDM)

CEDM được phát triển gần đây dựa trên Xquang vú kỹ thuật số bằngcách sử dụng tiêm tĩnh mạch của một chất tương phản i-ốt Hai kỹ thuật đãđược phát triển của Xquang vú có thuốc thời gian: kỹ thuật xóa theo thời gian(temporal subtraction) và kỹ thuật năng lượng kép (dual enery) Ứng dụnglâm sàng tiềm năng của CEDM là làm rõ các tổn thương không rõ ràng củatuyến vú, phát hiện các tổn thương nghi ngờ trên Xquang 2D, đặc biệt ở phụnữ có mô vú đặc, xác định mức độ bệnh, đánh giá bệnh tái phát và theo dõiđáp ứng với điều trị hóa chất

Hình 1.7 Xquang vú có thuốc cản quang

Xquang vú 2D (trái) không thấy tổn thương dạng khối.

CEDM (phải) cho hình ảnh tổn thương khối rõ.

 Tomosynthesis

Nguyên lý của DBT:

Vào cuối những năm 1990, khi hệ thống Xquang tuyến vú kĩ thuật sốđược đưa vào sàng lọc và chẩn đoán thì Xquang cắt lớp tuyến vú kĩ thuật số(Tomosynthesis hay DBT) bắt đầu được phát triển Xquang vú 2D vẫn bị giớihạn bởi sự chồng hình của cấu trúc giải phẫu bình thường và cấu trúc bệnh lý.Nhược điểm này được khác phục khi Xquang cắt lớp vú ra đời Năm 2011,

FAD đã cấp phép cho việc sử dụng Tomosynthesis trong sàng lọc, chẩn đoánung thư vú

Tomosynthesis là kỹ thuật hình ảnh “gần như 3D”, tái tạo các ảnh chụp cắtlớp của vú từ loạt ảnh thu được bằng phầm mềm máy tính Bóng phát tia dichuyển một góc vòng cung nhất định, trong khi vú được ép cố định trên bàn ép

và thu được loạt ảnh từ nhiều góc khác nhau Lượng tia trong mỗi lần phát chỉbằng một phần nhỏ so với tổng liều Xquang 2D thông thường nên liều tia giữahai phương pháp gần như tương đương (DBT là 2.3 mGy mỗi bên, bằng 1-1.5lần FFDM, đều dưới ngưỡng do FDA quy định) Góc vòng cung di chuyển củabóng phát tia thay đổi tùy từng hãng máy, tùy chế độ, dao động từ 15- 50o,thông thường có khoảng 9-25 ảnh cắt Giả sử bóng phát tia di chuyển trongvòng cung -15o đến +15o, và mỗi 3o lại có phát tia, thì sẽ có 11 ảnh cắt Các dữliệu thu về được máy tính tái tạo lại thành lát cát mỏng 1mm toàn bộ tuyến vúvới khoảng 30-70 ảnh, mỗi mặt phẳng sẽ có cấu trúc được tập trung khu trú, sựtrùng lấp của các mặt phẳng khác sẽ được làm mờ

Vị trí của vú trong DBT giống như khi chụp MMG, vú được ép trênbàn ép ở các tư thế khác nhau (CC, MLO)

Hình 1.8 Mô hình nguyên lý hoạt động của chụp Tomosynthesis

Thuật toán tái tạo hình ảnh Xquang vú 2D (C-View 2D; Hologic,Bedford, Mass) tạo ra một hình ảnh 2D tổng hợp từ bộ dữ liệu DBT nên liềubức xạ thấp hơn Công nghệ này đã được chứng minh là tương đương vớihình ảnh Xquang 2D kết hợp trong sàng lọc lâm sàng thường quy

b

Hình 1.9 Hình ảnh vi vôi hóa trên FFDM và DBT

Cả ảnh chụp FFDM (a) và DBT tái tạo MIP (C- view) dày 11mm (b) đều

thấy rõ ràng tổn thương vi vôi hóa

Hai thông số đặc trưng của hệ thống Tomosynthesis là góc quét, và sốlượng ảnh chiếu Các máy của Fuji có hai chế độ chụp, Standard mode với gócquét 150 và HR mode với góc quét 400 Nhìn chung, góc quét nhỏ có độ phângiải trong các mặt phẳng vùng trung tâm tốt hơn và mô tả rõ ràng hơn các tổnthương nhỏ như vi vôi hóa, trong khi đó góc quét rộng cải thiện độ phân giảicho toàn bộ vùng chụp, và thích hợp cho các tổn thương kích thước nhưng lạilàm giảm hiệu quả của trường nhìn (FOV) do giảm thời gian phát tia để giảmliều chiếu

Chỉ định của DBT:

Sử dụng DBT kết hợp với Xquang vú được chứng minh là làm tăng tỷ lệphát hiện ung thư vú (khoảng 54,3% và 3,5-5,4 trên 1000 ca sàng lọc) vàgiảm tỷ lệ gọi lại (khoảng 7-10 bệnh nhân trong 100 ca sàng lọc Xquang 2Dhay tăng độ đặc hiệu 10-42%) Tuy nhiên DBT vẫn chưa hoàn toàn thay thếcho Xquang vú 2D thông thường DBT là một kĩ thuật khá mới và vẫn đangphát triển, hiện vẫn chưa thực sự phổ biến rộng rãi Hiện nay, vẫn chưa cóhướng dẫn thống nhất trong thực hành lâm sàng chẩn đoán DBT và không cóchỉ định cụ thể cho phương pháp này Tuy nhiên, ngoài mục đích sàng lọc,DBT có thể chỉ định trong các trường hợp :

- Các bệnh nhân có nghi ngờ trên phim sàng lọc hoặc Xquang vú

- Giai đoạn tại chỗ của tổn thương ung thư mới phát hiện

- Đánh giá thêm các tổn thương nghi ngờ trên phim cộng hưởng từ

Quy trình chụp DBT:

Hiện nay chưa có quy định cụ thể nào về quy trình, tư thế chụp DBT.Quy trình chẩn đoán hiện nay có thể bao gồm:

- Chụp DBT một tư thế MLO duy nhất cho mỗi bên vú

- Chụp DBT hai tư thế CC và MLO cho mỗi bên vú

- Kết hợp MMG một hoặc nhiều tư thế (CC và/hoặc MLO) với DBT mộthoặc nhiều tư thế

Để đạt mục tiêu đánh giá đầy đủ các dấu hiệu bất thường, ACRkhuyến cáo sử dụng 2 tư thế MLO và CC trong chụp DBT

Ưu điểm của DBT:

- Phát hiện tốt các tổn thương không vôi hóa như tổn thương khối,biến đổi cấu trúc, bất đối xứng khu trú

- Tăng độ nhạy phát tổn thương, giảm kích thước khối u khi phát hiện

- Đặc biệt có vai trò với phụ nữ có mô vú đặc nhưng đồng thời cũngtăng hiệu quả chẩn đoán với phụ nữ có mô vú mỡ

Hạn chế của DBT:

- Bệnh nhân có thể không chịu được thăm khám

- Hạn chế đánh giá với mô vú cực dày đặc

- Hiệu quả đánh giá tổn thương vi vôi hóa hạn chế do phân bố khônggian của cụm vôi hóa Hiện nay kĩ thuật MIP ra đời khắc phục được nhượcđiểm này

1.3.2.2 Siêu âm tuyến vú

 Siêu âm vú rất có giá trị trong các trường hợp

+ Đánh giá những khối u sờ thấy trên lâm sàng nhưng không thấy hoặckhông thể hiện rõ trên phim chụp

+ Đánh giá khối u phát hiện trên phim

+ Đánh giá trong những vú tạo hình

Ngoài ra siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt nang hay khối đặc, điều màchụp Xquang vú không đánh giá được

 Siêu âm Doppler màu: Đến nay còn ít công trình nghiên cứu về việc sử

dụng Doppler Tuy nhiên, kĩ thuật này cho phép phát hiện tăng sinhmạch bất thường, thấy ở 65% đến 98% trường hợp có khối u ở vú

 Siêu âm 3D: mang lại nhiều cải thiện hơn về hình ảnh và kỹ thuật, tăng

độ nhạy 31% so nhũ ảnh đơn thuần

 Siêu âm đàn hồi mô: giúp phân biệt là độ cứng và kích thước của các

tổn thương Ung thư thường cứng nhiều hơn so với các mô xung quanhcòn tổn thương lành tính thường tương đương

1.3.2.3 Các phương pháp thăm dò hình ảnh khác

- MRI tuyến vú

- PET hoặc PET-CT

1.3.2.4 Giải phẫu bệnh và di truyển học:

Các phương pháp lấy bệnh phẩm:

+ Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm: chỉ định khi khối sờthấy được Số lượng mô lấy được ít nên có thể bỏ sót tổn thương Thường sửdụng kim 25- 21G và ống bơm 3-5ml Chọc hút kim nhỏ thường nhanh, đơngiản, giá thành thấp, không cần gây mê và ít biến chứng hơn Độ nhạy với tổnthương ác tính là 64% với 1 mẫu bệnh phẩm và 91% với 3 mẫu bệnh phẩm,

độ đặc hiệu khoảng 56%, dương tính giả khoảng 0-2,5%, âm tính giả 5-10%thậm chí trên 15% Có khoảng 4-14% chọc hút kim nhỏ không có hoặc không

đủ bệnh phẩm để làm mô bệnh học, trường hợp đó cần sinh thiết kim lõi hoặchút chân không Bên cạnh đó, chọc hút kim nhỏ thường không phân biệt đượctổn thương tại chỗ hay xâm lấn Thường cần chọc lại sau 4-6 tuần

+ Sinh thiết kim lõi dưới hướng dẫn của Xquang, siêu âm: thường chỉđịnh trong trường hợp không có khối sờ thấy được mà bất thường trênXquang hoặc siêu âm Độ nhạy khoảng 97%, độ đặc hiệu khoảng 96%, dươngtính giả 0% và âm tính giả khoảng 2,2% Trong các trường hợp âm tính giả,36% là do chẩn đoán hình ảnh và 64% do quá trình phân tích giải phẫu bệnh.Sinh thiết kim lõi đắt tiền, phức tạp và hay gặp biến chứng hơn so với chọchút bằng kim nhỏ

+ Định vị kim dây dưới hướng dẫn của Xquang, siêu âm

+ Sinh thiết hút chân không dưới hướng dẫn của Xquang, siêu âm

+ Sinh thiết mở hoặc phẫu thuật

Nhuộm hóa mô miễn dịch: thụ thể nội tiết: ER, PR, Her-2neu…

Xét nghiệm gen: BRCA-1, BRCA-2…

1.3.3 Xquang vú 2D và Tomosynthesis trong chẩn đoán ung thư vú

1.3.3.1 Giải phẫu trên Xquang vú

Hình ảnh giải phẫu Xquang tuyến vú trên MMG và DBT tương tự nhau.Giải phẫu định khu trên Xquang tuyến vú:

- Tư thế MLO: kẻ đường thẳng vuông góc từ núm vú tới bờ trước cơngực lớn, chia vú làm 2 phần ½ trên và ½ dưới

- Tư thế CC: nửa trên là ½ ngoài vú, nửa dưới là ½ trong vú

Trên phim chụp, lớp da mỏng, liên tục, dày khoảng 1mm, phân biệt rõvới lớp mỡ dưới da Quầng vú thường dày 3-5mm, với hình trụ mờ ở giữatương ứng núm vú Vùng sau quầng vú có hình tam giác, là vùng cần lưu ýđặc biệt, vì có thể có những bất thường khu trú ở vùng này dễ bị bỏ sót Bình

thường, các ống dẫn sữa không quan sát được, trường hợp giãn ống dẫn sữa

có thế thấy được hình mờ dài với độ dày khác nhau

Lớp mỡ trước tuyến (dưới da) và lớp mỡ sau tuyến có đậm độ sáng hơn,

có các dây chằng Cooper xuyên qua tạo thành khoang nhỏ và hình mào Duret

Mô tuyến vú có dạng hình tam giác, đỉnh quay về phía núm vú Tổ chứcbiểu mô tuyến chỉ chiếm 4% do đó không đủ đậm độ để so sánh với tổ chứcliên kết xung quanh Mô liên kết là thành phần chủ yếu của những cấu trúc

mờ trên phim, nó biểu hiện hình ảnh kiến trúc của vú Mô mỡ càng nhiềucàng dễ phát hiện tổn thương, mô vú thay đổi theo tuổi và hormone

Hình 1.10 Giải phẫu định khu trên tư thế CC và MLO

1.Cơ gian sườn 2.Thành ngực 3.Nhu mô tuyến 4.Núm vú

5.Quầng vú 6.Ống dẫn sữa 7.Mô mỡ trước tuyến 8.Da 9.Mô mỡ sau tuyến 1.3.3.2 Mật độ vú trên Xquang

BI-RADS là hệ thống bao gồm hệ từ vựng mô tả, các phân loại đánh giácuối cùng, kèm theo các khuyến nghị xử trí và quản lý, và một khuôn mẫu đểthu thập số liệu, kiểm kê BIRADS ra đời vào năm 1993 giúp phân loại tổnthương trên Xquang vú, siêu âm và MRI tuyến vú Các phiên bản sau đó đượcphát hành vào các năm 1995, 1998, 2003 và mới nhất là năm 2013

Trong bản BI-RADS lần 4 năm 2003, việc phân loại dựa vào mật độ tổng

thể của nhu mô tuyến vú và được chia làm 4 nhóm: ACR 1(<25% vùng sợituyến), ACR 2 (25-50% mô tuyến), ACR 3(50-70%), ACR 4 (>75%).

BIRADS lần thứ 5 năm 2013 khuyến cáo không sử dụng tỷ lệ phần trămđể phân loại, vì trong một số trường hợp, vùng mô tuyến tăng đậm độ khôngđều, chỉ khu trú ở một phần vú, nhưng có thể che khuất tổn thương Trong ấnbản này, việc phân độ được thay đổi thành a, b, c, d

- Loại a: Vú gần như toàn mỡ, tuyến vú là các dải mỏng

- Loại b: Vài vùng sợi tuyến đặc rải rác

- Loại c: Vú đặc không đều, có thể che khuất những khối nhỏ <2cm

- Loại d: Tuyến vú đặc toàn bộ

Hình 1.11 Mật độ nhu mô tuyến vú

Chú ý: Hai mật độ vú c: ảnh trái là loại c – đặc không đồng nhất thể tích mô

sợi tuyến<50%, hình bên phải là mật độ c- đậc đồng nhất

Mối liên quan giữa mật độ nhu mô tuyến vú trên Xquang và nguy cơ ungthư vú đã được đề cập tới từ năm 1976 Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu sau

đó được tiến hành ở các nước phương Tây còn nghiên cứu trên phụ nữ ViệtNam ít được đề cập đến Nghiên cứu của McCormack năm 2006 tại Bắc Mĩ,chỉ ra nhu mô tuyến chiếm 75% diện tích vú hoặc có một phần tuyến vú đặc

có nguy cơ ung thư vú tăng gấp 4,6 lần so với phụ nữ có nhu mô tuyến íthơn 5% Nghiên cứu của Yaghjyan và CS năm 2012 loại trừ các yếu tốnhiễu thì mật độ nhu mô tuyến vú là yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng của

ung thư vú Có thể thấy rằng, mật độ nhu mô vú rất đặc hoặc đặc không đồngnhất, có liên quan chặt chẽ tới nguy cơ ung thư vú

1.3.3.3 Triệu chứng ung thư vú trên Xquang

 Các dạng tổn thương

a Tổn thương khối: là hình choán chỗ bất thường trong tổ chức tuyến vú,

nhìn thấy ở hai hướng khác nhau Nếu một khối chỉ nhìn thấy ở một hướng thì nêngọi là “bất đối xứng” cho đến khi 3 chiều của nó được xác định

− Hình dạng của khối: có thể là hình bầu dục, hình tròn và hình không

đều Trong đó, khối không đều thường là biểu hiện của tổn thương ác tính,khối tròn hay bầu dục cho phép hướng đến tổn thương lành tính

Hình 1.12 Các loại hình dạng của khối

a Tròn; b, c Bầu dục; d Không đều

− Bờ của khối: làm thay đổi hình dạng của khối, gồm:

+ Bờ rõ, nét: bờ được vạch ra rõ nét (ít nhất 75% đường bờ rõ nét vàphần bờ còn lại cũng nét không kém dù bị mô phủ trên che khuất) với sựchuyển tiếp đột ngột giữa tổn thương và mô xung quanh Nếu bất cứ vị tríđoạn bờ nào không rõ nét hoặc có tua gai thì nên xếp vào loại tương ứng.+ Bờ bị che khuất: do mô bình thường kề cận chờm lên hoặc chồng lên.Thuật ngữ này thường được sử dụng khi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh tin rằngkhối có bờ rõ nét nhưng bờ bị khuất

+ Bờ đa cung nhỏ: các vòng cung ngắn của bờ tạo thành các chỗ nhấpnhô nhỏ (vài milimet) Khác với khối bầu dục có chia tiểu thùy bề mặt cócác cung lớn hơn

+ Bờ tua gai: Tổn thương loại này đặc trưng bởi các đường thẳng tỏa ra

từ bờ của khối.

+ Ranh giới không rõ (không xác định): khối nhưng không thấy bờ hoặc

có sự không rõ bất cứ đoạn bờ nào, có thể có sự thâm nhiễm của tổn thương

và ít khả năng do mô vú bình thường chồng lên

Hình 1.13 Các loại đường bờ của khối

a Ranh giới rõ; b Bị che khuất; c Đa cung nhỏ; d Tua gai e Không xác định

Là độ suy giảm tia X của tổn thương so với độ suy giảm kỳ vọng của môsợi - tuyến vú có thể tích tương đương Phần lớn ung thư vú tạo thành mộtkhối có mật độ bằng hoặc cao hơn mật độ của cùng một thể tích mô sợi -tuyến, hiếm khi có mật độ thấp hơn Ung thư vú không bao giờ chứa mỡ (thấuxạ) cho dù mỡ có thể mắc kẹt bên trong

Hình 1.15 Các loại vôi hóa

(1) các vụn vôi hóa trong ống dẫn; (2) các vòng vôi hóa đậm, trung tâm sáng trong hoại tử mỡ; (3) vôi hóa lắng đọng trong các nang nhỏ (cặn vôi); (4) các thể kết ở trong các tiểu thùy giãn dạng nang nhỏ; (5) viền vôi hóa ở thành nang dịch: (6) lắng đọng ban đầu trong khối u xơ-tuyến thoái triển; (7) lắng đọng nhiều trong khối

u xơ-tuyến thoái triển; (8) vôi hóa mạch máu; (9) vôi hóa ngoài da; (10) vôi hóa hình que trong bệnh chế tiết; (11) lắng đọng đa hình thái; (12) vôi hóa dải mảnh.

Theo phân loại BIRADS 2013, vôi hóa được chia thành hai nhóm:

− Nhóm vôi hóa lành tính điển hình:

+ Vôi hóa da: nốt vôi tròn hoặc đa giác ở da thường có trung tâm sáng.Vôi hóa da đa phần nhìn thấy ở dọc nếp dưới vú, cạnh xương ức, nách vàquầng vú

+ Vôi hóa mạch máu: những đường vôi hóa song song, hoặc những đoạnthẳng vôi hóa liên quan rõ ràng với các cấu trúc ống

+ Vôi hóa thô hay dạng “bỏng ngô”: Những vôi hóa này thường lớn 3mm), điển hình do u xơ tuyến thoái triển tạo thành

(>2-+ Vôi hóa dạng gậy lớn: liên quan tới giãn ống tuyến và có thể tạo thành các

hình que đặc, thẳng, nhẵn, hoặc đứt đoạn, đường kính >1mm Chúng phân bố theocác ống, tỏa tia hướng tới núm vú, đôi khi phân nhánh và thường ở hai bên vú + Vôi hóa tròn đều: Các vôi hóa này có thể được coi là lành tính khiphân tán.

+ Vôi hóa dạng đường viền: hoại tử mỡ và vôi hóa thành nang là nguyênnhân phổ biến

+ Vôi hóa loạn dưỡng: gặp sau chấn thương cũ hoặc sau xạ trị, có thếkhông đều, thường có trung tâm sáng

+ Vôi hóa dạng đáy chén hay cặn sữa do lắng đọng sữa calci

+ Còn chỉ khâu

− Nhóm vôi hóa nghi ngờ:

+ Vôi hóa nhỏ như bụi hay vôi hóa vô định hình (27% nguy cơ áctính): lờ mờ hoặc nhỏ đến mức mà việc phân loại hình thái cụ thể hơnkhông thể xác định được Nếu phân bố lan tỏa thường được cho là lànhtính còn phân bố thành chùm, vùng, đoạn hoặc thành đường thẳng gợi ý áctính

+ Vôi hóa thô không đều (13% nguy cơ ác tính): thường lớn hơn 0,5mm

và nhỏ hơn 1mm, không đồng nhất và có xu hướng hợp nhất lại nhưng khôngđạt tới kích thước của vôi hóa loạn dưỡng có hình “bỏng ngô” Loại này cóthể liên quan với bệnh ác tính nhưng cũng có thể xuất hiện ở các vùng xơ hóa,

u xơ- tuyến hoặc chấn thương thể hiện các vôi hóa loạn dưỡng tiến triển.+ Vôi hóa nhỏ đa hình thái (50% ác tính): vôi hóa loại này dễ thấyhơn vôi hóa vô định hình và và không phải vôi hóa lành tính cũng hay áctính điển hình Loại này biến thiên về hình dạng và kích thước, đường kínhthường nhỏ hơn 0,5mm

+ Vôi hóa dải mảnh hoặc dải mảnh phân nhánh (cành cây): 78% ác tính

Hình 1.16 Nhóm vôi hóa nghi ngờ .

 Phân bố vôi hóa:

Đặc điểm phân bố vôi hóa gồm 5 loại:

+ Vôi hóa lan tỏa: ngẫu nhiên toàn bộ tuyến vú.

+ Vôi hóa theo thùy: Tập trung theo các tiểu thùy.

+ Vôi hóa theo vùng: >=5 vôi hóa, vùng có kích thước >2cm, không

phân bố theo các tiểu thùy, đường thẳng

+ Vôi hóa theo cụm: >=5 vôi hóa, cụm có kích thước <2cm, không

theo các tiểu thùy, đường thẳng

+ Vôi hóa theo đường thẳng: gợi ý vôi hóa theo ống dẫn sữa.

Trong đó, vôi hóa lan tỏa là các vôi hóa lành tính, vôi hóa thùy hoặc vôihóa theo đường thẳng hướng đến vôi hóa ác tính

Hình 1.17 Phân bố vôi hóa

a Lan tỏa; b Thùy; c Vùng; d Cụm; e Đường thẳng

c Biến đổi cấu trúc:

Biến đổi cấu trúc là cấu trúc bình thường bị biến dạng mà không nhìnthấy khối xác định (không thấy trên 3 chiều) Tuyến vú bị kéo thẳng góc hoặc

co kéo hội tụ về một điểm hình tua gai, thường quan sát rõ ở bờ tuyến vú Hình ảnh biến dạng tuyến vú gặp trong hai trường hợp là ung thư vú vàsẹo mổ cũ, cần khai thác lâm sàng và khám vú để chẩn đoán phân biệt

Hình 1.18 Biến đổi cấu trúc

d Bất đối xứng:

- Bất đối xứng: nếu không kết hợp với lâm sàng hoặc Xquang vú nghi

ngờ thì thường ít quan trọng (BIRADS 1)

- Bất đối xứng toàn bộ: mô vú không cân xứng khi so sánh với vùng

tương ứng của vú bên đối diện Không thấy các đặc điểm kết hợp khác nhưkhối, vôi hóa nghi ngờ, hoặc biến dạng cấu trúc Mô vú không cân xứng toàn

bộ thường là một biến thể bình thường, nhưng có thể có ý nghĩa khi nó tươngứng với một bất thường sờ thấy trên lâm sàng (BIRADS 2)

- Bất đối xứng khu trú: có thể là một đảo mô vú bình thường, đặc biệt

khi có mỡ xen vào, nhưng vì không có bờ hoàn toàn và rõ ràng nên cần đánhgiá thêm Bất đối xứng khu trú quan sát thấy trên hai hướng chụp khác nhau

là dấu hiệu bất thường, nếu chỉ trên một hướng là chồng lấp (BIRADS 3)

- Bất đối xứng tiến triển: mới xuất hiện hoặc rộng hơn so với phim

chụp cũ là các trường hợp nghi ngờ ác tính (BIRADS 4) Nguy cơ ác tính là

12,8% nếu thấy trên phim Xquang sàng lọc và 26,7% trên phim chẩn đoán.

Hình 1.19 Bất đối xứng khu trú

e Hạch trong tuyến vú: các hạch trong vú điển hình có hình thận và

khuyết sáng do mỡ ở rốn hạch, kích thước thường 1cm hoặc nhỏ hơn Có thể

có nhiều hạch, hoặc thay thế mỡ nổi trội có thể tạo ra một hạch trông như vàikhối tròn Vị trí thường gặp là phần trên ngoài vú

f Tổn thương da: được tách riêng so với phân loại cũ Là vùng bẫy khí

bao quanh tổn thương có bờ rõ nét, đây là dấy hiệu lành tính điển hình

g Giãn ống tuyến đơn độc: lâm sàng hoặc Xquang không nghi ngờ thì

ít quan trọng

h Những dấu hiệu kết hợp:

−Hạch hố nách: Các hạch nách to >2cm nếu không thấy trung tâm sáng

của mỡ, hoặc mới xuất hiện, cần phải đánh giá thêm

−Co kéo da bất thường

−Co kéo núm vú

−Dày lên bất thường của các vách xơ

−Dày da: có thể khu trú hoặc lan tỏa, chiều dày hơn 2mm.

Các dấu hiệu phối hợp là các dấu hiệu gián tiếp nhưng có thể làm thay

đổi chẩn đoán mức độ nghi ngờ.

1.3.3.4 Phân loại BIRADS lần thứ 5

BI-RADS 2013, tái bản lần thứ 5 là phiên bản cập lần thứ 5 đối vớiXquang và thứ 2 đối với MRI và siêu âm tuyến vú Phiên bản này có vài thayđổi so với bản năm 2003 về thuật ngữ cho Xquang, siêu âm và cộng hưởng từ

vú, tiêu chuẩn hóa các ngôn ngữ diễn đạt và khuyến cáo về kiểm tra – theo dõi

BI-RADS 0: có nghĩa là chưa thể đưa ra kết luận phân loại BI-RADS

cuối cùng được, cần phải bổ sung thêm phương pháp chẩn đoán hình ảnh kháchoặc hình ảnh lần trước mới hoàn thiện chẩn đoán

BIRADS 1: Nguy cơ ác tính là 0% Hình ảnh Xquang vú bình thường

trên bệnh nhân không sờ thấy khối, không có khối nghi ngờ trên lâm sàng

BIRADS 2: tổn thương chắc chắn lành tính Nguy cơ ác tính là 0% gồm:

• Chụp theo dõi sau mổ bảo tồn vú không thấy tổn thương

•U xơ tuyến có vôi hóa

• Vôi hóa hình “bỏng ngô” của u xơ tuyến thoái triển

• Nốt vôi hóa dạng gậy lớn, vôi hóa tròn đều/chấm rải rác lan toả

• Hạch trong tuyến vú

• Vôi hóa mạch máu

•Các trường hợp có đặt túi ngực hoặc đặt các vật liệu nhân tạo khác

• Biến dạng tuyến vú do sẹo mổ cũ

• Tổn thương chứa mỡ: nang dầu, u mỡ, u mô thừa (harmatoma)

• Các tổn thương chứa dịch lành tính như nang vú có thành mỏng, áp xe

vú điển hình, khối máu tụ, nang sữa

BIRADS 3: là lành tính, nguy cơ ác tính >0% nhưng <2% Gồm:

•Khối ranh giới rõ, bờ đều, không có vôi hóa trên Xquang vú, đã đượcsiêu âm loại trừ nang vú, hạch trong tuyến vú hoặc tổn thương lành tính khác

•Mất đối xứng khu trú tuyến vú, khi chụp ép khu trú thấy giảm đậm độ

•Một cụm vôi hóa hình tròn/ chấm