NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ CỘNG HƯỞNG từ 1 5 TESLA TRONG CHẨN đoán một số u GAN THƯỜNG gặp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trước đây, xác định đặc tính tổn thương gan CHT từ trường thấp gặp nhiều hạn chế yếu tố tác động gây nhiễu nhịp thở, nhu động, nhiễu dòng chảy, tín hiệu mơ gan lành tổn thương gan gần tương tự Từ năm gần đây, việc xuất cộng hưởng từ 1,5 Tesla kết hợp áp dụng công nghệ phần mềm mới, sử dụng kĩ thuật chuyên sâu chuỗi xung nhanh, bổ sung chuỗi xung khuếch tán số chất tương phản chuyên biệt giúp cho cộng hưởng từ gan ngày có vị trí quan trọng cho lâm sàng, bao gồm phát hiện, đánh giá đặc điểm tổn thương, phân bậc theo dõi kết điều trị khối u Theo nghiên cứu Mỹ, từ năm 1996 đến năm 2010, ứng dụng chụp CHT tổn thương gan khu trú tăng lên đến lần, tăng 10% qua năm [1, 2] Theo thống kê, có bốn loại tổn thương nguyên phát khu trú gan thường gặp chia thành hai nhóm, u lành tính gồm u mạch gan tăng sản khu trú dạng nốt (TSKTDN), u ác tính gồm ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) ung thư biểu mô tế bào đường mật (UTBMTBM) [3] Trong loại u trên, u mạch gan có tỉ lệ lưu hành cao từ 0,4 - 20% tử thiết [4, 5], đa số phát tình cờ dễ dàng nhờ siêu âm Tuy nhiên có khoảng 11 -14% u mạch có triệu chứng 1% u mạch dạng khơng điển hình [6, 7] cần khảo sát thêm kĩ thuật cao CLVT CHT Loại u lành thường gặp thứ hai TSKTDN, có tỉ lệ lưu hành 0,4% chiếm khoảng 8% loại u nguyên phát [3], u có dạng đặc nên vấn đề chẩn đốn gặp khó khăn cần phân biệt với loại u ác tính khác Trong nhóm u ác tính ngun phát gan, UTBMTBG loại thường gặp nhất, có xuất độ bệnh ngày tăng Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận loại ung thư có tử suất cao số ca tử vong hàng năm vào khoảng 1250000 trường hợp [8] Riêng Việt Nam, từ năm 1997, UTBMTBG đứng hàng thứ giới nam hàng thứ sáu giới nữ, xếp mười loại ung thư phát nhiều [9] U thường gặp UTBMTBM, có tỉ lệ 0,85/100000 vào năm 2015 Mỹ [10], thấp khoảng 10 lần so với UTBMTBG, loại u ác tính đứng hàng thứ hai gan, tỉ lệ u dạng tạo khối chiếm ưu đơi gây khó khăn chẩn đốn với UTBMTBG dạng u đặc khác Tham khảo y văn giới nước, ghi nhận có nhiều nghiên cứu riêng lẻ đặc điểm hình ảnh CHT cho loại u, với số lượng báo chiếm đa số thường liên quan đến UTBMTBG, nhiên khơng có nhiều nghiên cứu tổng hợp để so sánh đặc điểm hình ảnh loại u gan nguyên phát khác ứng dụng chuỗi xung CHT chuỗi xung động học với thuốc đối quang Bối cảnh thúc đẩy thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla chẩn đoán số u gan thường gặp” với mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm hình ảnh số u gan nguyên phát thường gặp cộng hưởng từ 1.5 Tesla Xác định giá trị cộng hưởng từ 1,5 Tesla chẩn đoán số u gan nguyên phát thường gặp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Mô bệnh học số u gan thường gặp 1.1.1 Phân loại mô bệnh học định danh u gan Theo phân loại Tổ chức Y tế Thế giới, u gan chia theo nhóm sau [11]: 1.1.1.1 Các u có nguồn gốc biểu mơ * Lành tính - U tuyến tế bào gan - Tăng sản khu trú dạng nốt - U tuyến đường mật gan - U nang tuyến đường mật gan - U nhú đường mật * Ác tính - Ung thư biểu mô tế bào gan - Ung thư biểu mô tế bào đường mật gan - Ung thư biểu mô tuyến nang đường mật - Ung thư biểu mô tế bào gan - đường mật kết hợp - U nguyên bào gan - Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa 1.1.1.2 Các u có nguồn gốc khơng phải biểu mơ * Lành tính - U mỡ mạch máu - U bạch mạch - U mạch máu - U tế bào nội mô mạch máu trẻ em * Ác tính - Ung thư tế bào nội mơ mạch máu - Ung thư liên kết ống mạch - Ung thư liên kết phôi bào - Sarcoma vân 1.1.1.3 Các loại u khác - U hỗn hợp (U đơn sợi, U quái, ung thư liên kết Kaposi…) - U có nguồn gốc tạo máu - Các u thứ phát - Các bất thường biểu mô (dị sản tế bào gan, nốt dị sản, bất thường đường mật…) - Các tổn thương hỗn hợp (U mô thừa, nốt chuyển dạng, viêm giả u) Về tần suất số loại u thường gặp ung thư có nguồn gốc biểu mô chiếm khoảng từ 93,1% đến 98% tổng số ung thư gan nguyên phát (UTGNP), UTBMTBG chiếm khoảng từ 82,3% đến 90% tổng số UTGNP, UTBMTBM chiếm khoảng 9,7% - 12% tổng số UTGNP, lại ung thư có nguồn gốc tế bào biểu mơ khác ung thư có nguồn gốc khơng phải tế bào biểu mô 1.1.2 Mô bệnh học số u gan thường gặp Gan tuyến tiêu hóa lớn thể với chức đa dạng quan trọng Vào ngày thứ 22, nội bì thành trước tá tràng dày lên thành nụ gan Từ nụ gan phát triển thành dây gan, túi thừa gan, xoang tónh mạch gan… Các tế bào gan ống dẫn mật có nguồn gốc từ nội bì, mô liên kết lại gan có nguồn gốc từ trung bì tạng [12] Đơn vò cấu trúc gan tiểu thùy gan, kích thước từ 0,5 - 1mm, gồm tónh mạch trung tâm tiểu thùy từ dãy tế bào gan tỏa hình nan hoa Giữa tiểu thùy khoảng mô liên kết (khoảng cửa) có nhánh động mạch gan, tónh mạch cửa ống mật Giữa dãy tế bào gan xoang mao mạch lót tế bào nội mô tế bào Kupffer Tế bào gan có hình đa diện khối vuông, chúng liên kết với phức hợp liên kết Nhân tế bào hình cầu nằm trung tâm Bào tương tế bào có lưới nội bào không hạt phát triển, ti thể phân bố khắp tế bào [12] Tế bào Kupffer đại thực bào hình sao, có nguồn gốc từ đơn bào, chúng có khả di chuyển thực bào, đặc biệt vi khuẩn từ ruột, bào tương tế bào có cấu tạo giống đại thực bào Trong phạm vi luận án, từ mơ học gan bình thường, chúng tơi trình bày số đặc điểm mô bệnh học loại u gan nguyên phát thường gặp 1.1.2.1 U mạch gan U mạch thường đơn độc, nhỏ cm giới hạn rõ, số có cuống Những u mạch khổng lồ thường khơng đồng có xơ hay vơi hóa Một số khối trở nên xơ hóa tồn [13] Về mặt đại thể (hình 1.1), u mạch có kích thước từ vài milimet đến khối u kích thước lớn gọi "u mạch khổng lồ" chiếm gần tồn nhu mơ gan U mạch thường có dạng khối đơn độc, mềm sóng sánh Khi bị cắt ra, khối u xẹp xuống máu ngồi có dạng xốp Xuất huyết mới, cục máu đông mô hóa, mơ sợi canxi thấy tổn thương U dạng nốt mềm, đường kính đến cm, màu xanh đỏ, dễ gây nhầm lẫn với ổ xuất huyết nhỏ, u nằm bao gan Hình 1.1 Đại thể u mạch gan Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11] Về mặt mơ học (hình 1.2), u mạch gồm kênh mạch máu kích thước khác lót lớp tế bào nội mô dẹt, bao quanh mô đệm nguyên bào sợi lỏng lẻo collagen hóa mức độ khác Các cục huyết khối giai đoạn mơ hóa khác vùng nhồi máu thấy tổn thương Những tổn thương cũ có mơ sợi vơi hóa Ở u mạch bị xơ cứng, hầu hết kênh mạch bị tắc thình thoảng bắt màu thuốc nhuộm cho mơ đàn hồi Hình 1.2 Hình vi thể u mạch gan Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11] 1.1.2.2 Tăng sản khu trú dạng nốt TSKTDN xem đáp ứng gan trước bất thường động tĩnh mạch sẵn có Những động mạch TSKTDN xuất phát từ động mạch gan tĩnh mạch dẫn lưu vào tĩnh mạch gan Do vậy, TSKTDN không chứa mạch máu thuộc hệ tĩnh mạch cửa [14] Biểu đại thể TSKTDN đặc trưng bờ đa cung nốt bao quanh vách xơ hình nan hoa xuất phát từ sẹo trung tâm có chứa động mạch lớn - nơi dòng máu chảy ly tâm ngoại biên tổn thương (Hình 1.3) Hình 1.3 Hình ảnh đại thể TSKTDN Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11] Về mặt mô học, TSKTDN điển hình đặc trưng tăng sinh tế bào gan, tế bào Kupffer, tiểu quản mật mạch máu xếp bất thường (Hình 1.4) Có hai loại TSKTDN: loại điển hình (80%) loại khơng điển hình (20%) Khác với TSKTDN điển hình khối đặc tăng sinh mạch có bờ đa cung, giới hạn rõ, với sẹo trung tâm vách xơ ngoại biên; TSKTDN không điển hình có biểu đại thể khơng đồng khơng có sẹo trung tâm Hình 1.4 Hình ảnh vi thể TSKTDN Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11] Cả TSKTDN điển hình khơng điển hình chứa tế bào gan tế bào Kupffer; nhiên, TSKTDN khơng điển hình có tăng sinh tiểu quản mật mà khơng có mạch máu dị dạng cấu trúc dạng nốt - biểu ln ln có TSKTDN điển hình Ngay từ năm 1989, Wanless cộng báo cáo biểu bệnh học dạng TSKTDN khơng điển hình, gọi TSKTDN giãn mao mạch (telangiectatic FNH) [14] Theo tác giả này, có hai khác biệt TSKTDN loại giãn mao mạch TSKTDN điển hình: a) Trong TSKTDN giãn mao mạch, động mạch có lớp phì đại khơng tăng sinh nội mạc thể điển hình b) Trong TSKTDN giãn mao mạch, mạch máu bất thường dẫn lưu trực tiếp vào xoang lân cận, TSKTDN điển hình, khơng thấy liên quan đến xoang 1.1.2.3 Ung thư biểu mơ tế bào gan Hình ảnh đại thể ung thư tế bào gan nguyên phát phụ thuộc vào thể thương tổn, ngồi phụ thuộc vào tình trạng nhu mô gan nền, theo thống kê Giáo sư Tơn Thất Tùng Vũ Cơng H có đến 80 - 85% UTBMTBG Việt Nam xảy gan xơ Nói chung, ung thư gan nguyên phát tổ chức màu vàng sáng màu trắng sáng với mật độ mềm, hình dạng phân bố thay đổi tùy thuộc vào thể sau đây, theo phân loại Eggel từ năm 1901, sau có bổ sung phân loại Tổ chức y tế giới [15, 16] (Hình 1.5): + Thể nốt, thể nốt nhiều nốt (thơng thường nhiều nốt) có đường kính 5cm, phân bố nốt rải rác gan vùi sâu nhu mô gan định vị bề mặt; u có phân giới tương đối rõ với nhu mơ gan xung quanh, thường u có vỏ xơ bao quanh u phát triển gan xơ + Thể khối, thể kích thước khối thường lớn 5cm, khối UTGNP chiếm lấy phần hay toàn thùy gan, thường khối lớn có diện tình trạng xuất huyết, hoại tử hay có ứ mật + Thể thâm nhiễm lan toả, tồn gan bị thay tổ chức ung thư nốt có kích thước từ vài mm đến - 2cm với hình thức thâm nhiễm lan 10 tỏa, diện cắt cho thấy nốt nhỏ bao quanh vành xơ, thông thường tổ chức thâm nhiễm phân bố lan tỏa làm khó phân biệt với tổ chức gan xơ, đặc biệt nốt nhỏ tập trung lại tạo thành thể giả khối, thể giả khối có tượng xuất huyết hoại tử Dựa vào đặc tính mơ học, phân độ biệt hóa UTBMTBG nguyên phát theo mức độ khác từ độ I đến độ IV [17, 18]: - Biệt hóa rõ (Hình 1.6), thường gặp u nhỏ cm, gặp giai đoạn muộn, mô u tế bào u gần giống mô gan tế bào gan, tăng nhẹ số lượng tế bào khơng điển hình, tỉ lệ nhân bào tương tăng nhẹ, bè tế bào mỏng, u thường có cấu trúc giả tuyến nang biến đổi mỡ A: Thể nốt; B: Thể khối; C: thể thâm nhiễm; D: thể nhiều nốt Hình 1.5 Hình ảnh đại thể loại UTBMTBG Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11] BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỒ HOÀNG PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ U GAN THƯỜNG GẶP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỒ HOÀNG PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ U GAN THƯỜNG GẶP Chun ngành : Chẩn đốn Hình ảnh Mã số : 62720166 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Phạm Ngọc Hoa PGS TS Nguyễn Duy Huề HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi dành cho tơi giúp đỡ tận tình thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Chẩn đốn Hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành nghiên cứu Đặc biệt tơi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS.Phạm Ngọc Hoa, ngun Trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy Người Thầy tận tâm truyền đạt kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu, từ xây dựng đề cương đến hoàn thiện luận án Tơi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm mơn Chẩn đốn hình ảnh, Trường Đại học Y Hà Nội Người Thầy tận tình giúp đỡ, bảo đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Thầy Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh Trường đại học Y Hà Nội truyền đạt kiến thức giúp đỡ học tập Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình tập thể Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Khoa Tiêu hóa, Khoa khám bệnh, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Chợ Rẫy Tôi xin chân thành cảm ơn bạn đồng nghiệp nhiệt tình giúp đỡ, trao đổi hợp tác với công việc chuyên môn nghiên cứu khoa học để đến ngày hôm tơi hồn thành xong luận án Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân bạn bè dành cho động viên giúp đỡ ln sát cánh bên tơi suốt q trình thực đề tài nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm Hồ Hồng Phương LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồ Hồng Phương, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đai học Y Hà Nội, chun ngành Chẩn đốn Hình ảnh, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy Phạm Ngọc Hoa Thầy Nguyễn Duy Huề Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan,đã xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm Người viết cam đoan Hồ Hoàng Phương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADC : Hệ số khuếch tán biểu kiến (Apparent diffusion coefficient) CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính HPT : Hạ phân thùy LR+ : Tỉ số dương (Likelihood Ratio) NPV : Giá trị dự đốn âm tính (Negative Predictive Value) NV : Nhập viện PPV : Giá trị dự đốn dương tính (Positive Predictive Value) RR : Nguy tương đối (Relative Risk ) sp : Độ đặc hiệu (Specificity) se : Độ nhạy (Sensitivity) STT : Số thứ tự TSKTDN : Tăng sản khu trú dạng nốt UTBMTBG : Ung thư biểu mô tế bào gan UTBMTBM : Ung thư biểu mô tế bào đường mật MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Mô bệnh học số u gan thường gặp 1.1.1 Phân loại mô bệnh học định danh u gan .3 1.1.2 Mô bệnh học số u gan thường gặp 1.2 Cộng hưởng từ gan 14 1.2.1 Các kĩ thuật chụp CHT gan 14 1.2.2 Chất đối quang chụp CHT gan 15 1.2.3 Chuỗi xung khuếch tán CHT gan 17 1.3 Đặc điểm hình ảnh số u gan thường gặp 21 1.3.1 U mạch máu gan 21 1.3.2 Tăng sản khu trú dạng nốt .26 1.3.3 Ung thư biểu mô tế bào gan 30 1.3.4 Ung thư biểu mô tế bào đường mật thể gan 42 1.4 Tình hình nghiên cứu ứng dụng CHT chẩn đoán u gan .47 1.4.1 Tình hình nghiên cứu ngồi nước 47 1.4.2 Tình hình nghiên cứu nước 52 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .56 2.1 Đối tượng nghiên cứu 56 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 56 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 56 2.1.3 Cỡ mẫu 58 2.2 Phương pháp nghiên cứu .59 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .59 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 59 2.2.3 Thu thập số liệu .60 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu .61 2.2.5 Phân tích số liệu 70 2.3 Vấn đề y đức .70 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .71 3.1 Dịch tể học 72 3.1.1 Giới tính 72 3.1.2 Tuổi 73 3.2 Đặc điểm hình ảnh số u gan nguyên phát thường gặp cộng hưởng từ 1.5 Tesla .74 3.2.1 Các chuỗi xung thường qui 74 3.2.2 Các chuỗi xung khuếch tán 79 3.2.3 Các chuỗi xung động học với thuốc đối quang .83 3.3 Giá trị cộng hưởng từ 1,5 Tesla chẩn đoán số u gan nguyên phát thường gặp 91 3.3.1 Các chuỗi xung thường qui 92 3.3.2 Các chuỗi xung khuếch tán 95 3.3.3 Các chuỗi xung động học với thuốc đối quang .96 3.3.4 Tổng hợp dấu hiệu có giá trị chẩn đoán loại u gan thường gặp theo nhóm chuỗi xung 101 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 105 4.1 Đặc điểm hình ảnh số u gan nguyên phát thường gặp cộng hưởng từ 1.5 Tesla .108 4.1.1 Các chuỗi xung thường qui 108 4.1.2 Các chuỗi xung khuếch tán 121 4.1.3 Các chuỗi xung động học với thuốc đối quang 129 4.2 Giá trị cộng hưởng từ 1,5 Tesla chẩn đoán số u gan nguyên phát thường gặp 137 4.2.1 U mạch gan 137 4.2.2 Tăng sản khu trú dạng nốt 139 4.2.3 Ung thư biểu mô tế bào gan 140 4.2.4 Ung thư biểu mô tế bào mật 141 4.2.5 Vai trò chuỗi xung khuếch tán phân biệt tổn thương hướng lành tính - ác tính .141 KẾT LUẬN 145 KIẾN NGHỊ 147 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Tóm tắt biến số khảo sát .63 Tỉ lệ phân bố giới tính theo loại u .72 Tuổi trung bình theo loại u 73 Tỉ lệ phân bố theo tín hiệu u T1W .74 Tỉ lệ phân bố theo tín hiệu u T2W .75 Tỉ lệ phân bố u lành - ác theo tín hiệu T2W 75 Tỉ lệ phân bố theo dấu hiệu sẹo trung tâm u 76 Tỉ lệ phân bố theo dấu hiệu co kéo vỏ bao 78 Tỉ lệ phân bố theo dấu hiệu dãn đường mật 78 Giá trị thống kê ADC loại u gan 79 Bảng kiểm Dunnett’s loại u gan 80 Giá trị thống kê ADC u lành u ác 82 Tỉ lệ phân bố theo dấu hiệu viền vỏ bao 83 Tỉ lệ phân bố theo cách bắt thuốc .83 Bảng 3.14 Bảng 2x2 dấu hiệu “tín hiệu cao mạnh" T2W u mạch gan 92 Bảng 3.15 Bảng 2x2 dấu “đồng tín hiệu" T2W TSKTDN 92 Bảng 3.16 Bảng 2x2 dấu hiệu “sẹo trung tâm" TSKTDN 93 Bảng 3.17 Bảng 2x2 dấu hiệu “co kéo vỏ bao" UTBMTBM .93 Bảng 3.18 Bảng 2x2 dấu hiệu “dãn đường mật" UTBMTBM 94 Bảng 3.19 Tổng hợp giá trị thống kê dấu hiệu chuỗi xung thường qui 94 Bảng 3.20 Bảng 2x2 dấu hiệu “viền vỏ bao" UTBMTBG 96 Bảng 3.21 Bảng 2x2 "bắt thuốc kiểu 1" u mạch 97 Bảng 3.22 Bảng 2x2 "bắt thuốc kiểu 2" u mạch 97 Bảng 3.23 Bảng 2x2 dấu hiệu “bắt thuốc kiểu 4" UTBMTBM 98 Bảng 3.24 Bảng 2x2 dấu hiệu cách bắt thuốc trở đồng tín hiệu muộn TSKTDN 99 Bảng 3.25 Bảng 2x2 dấu hiệu “thải thuốc“ - wash out UTBMTBG 99 Bảng 3.26 Tổng hợp giá trị thống kê dấu hiệu chuỗi xung động học với thuốc đối quang 100 Bảng 3.27 Tổng hợp dấu hiệu có giá trị chẩn đốn u mạch gan theo nhóm chuỗi xung .101 Bảng 3.28 Tổng hợp dấu hiệu có giá trị chẩn đốn TSKTDN theo nhóm chuỗi xung .101 Bảng 3.29 Tổng hợp dấu hiệu theo nhóm có giá trị chẩn đốn TSKTDN 102 Bảng 3.30 Giá trị OR hiệu chỉnh phân tích đa biến chẩn đốn TSKTDN 102 Bảng 3.31 Tổng hợp dấu hiệu có giá trị chẩn đốn UTBMTBG theo nhóm chuỗi xung .103 Bảng 3.32 Bảng 2x2 kết hợp hai dấu hiệu “viền vỏ bao" tính chất “thải thuốc“ UTBMTBG .103 Bảng 3.33 Giá trị OR hiệu chỉnh phân tích đa biến chẩn đoán UTBMTBG .104 Bảng 3.34 Tổng hợp dấu hiệu có giá trị chẩn đốn UTBMTBM theo nhóm chuỗi xung .104 Bảng 4.1 Giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) u mạch gan nghiên cứu khác 122 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5 Giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) TSKTDN nghiên cứu khác 125 Giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) UTBMTBG nghiên cứu khác 127 Bảng so sánh tổng hợp giá trị ADC trung bình nhóm lành ác theo tác giả khác .142 Bảng so sánh ngưỡng giá trị ADC phân biệt lành - ác 143 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ loại tổn thương khu trú gan 71 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố tuổi theo bốn nhóm u .73 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố giá trị ADC bốn nhóm u 81 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân bố giá trị ADC nhóm u lành - ác tính .82 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ bắt thuốc động mạch TSKTDN 84 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ bắt thuốc tĩnh mạch TSKTDN 85 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ bắt thuốc muộn TSKTDN .85 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ kiểu bắt thuốc TSKTDN 86 Biểu đồ 3.9 Biểu đồ bắt thuốc động mạch UTBMTBG 87 Biểu đồ 3.10 Biểu đồ bắt thuốc tĩnh mạch UTBMTBG 88 Biểu đồ 3.11 Biểu đồ bắt thuốc muộn UTBMTBG 88 Biểu đồ 3.12 Biểu đồ kiểu bắt thuốc UTBMTBG 89 Biểu đồ 3.13 Biểu đồ tỉ lệ “thải thuốc” UTBMTBG .89 Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ phân bố độ biệt hóa UTBMTBG .90 Biểu đồ 3.15 Diện tích đường cong ROC chẩn đoán u lành - u ác giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) 95 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Đại thể u mạch gan Hình 1.2 Hình vi thể u mạch gan .6 Hình 1.3 Hình ảnh đại thể TSKTDN Hình 1.4 Hình ảnh vi thể TSKTDN .8 Hình 1.5 Hình ảnh đại thể loại UTBMTBG 10 Hình 1.6 UTBMTBG biệt hóa rõ .10 Hình 1.7 UTBMTBG biệt hóa vừa 11 Hình 1.8 UTBMTBG biệt hóa 11 Hình 1.9 Hình ảnh đại thể UTBMTBM thể ngoại vi .13 Hình 1.10 Mơ bệnh học UTBMTBM 13 Hình 1.11: Hình ảnh siêu âm điển hình u mạch máu gan () .22 Hình 1.12 Hình ảnh bắt thuốc điển hình u mạch gan siêu âm với chất tương phản 22 Hình 1.13 U mạch T1W (Hình B) T2W (Hình A) 24 Hình 1.14 Đặc điểm bắt thuốc tương phản u mạch MRI .25 Hình 1.15 Vách xơ hình nan hoa xuất phát từ sẹo trung tâm siêu âm Doppler lượng 27 Hình 1.16 Động học CLVT điển hình TSKTDN 29 Hình 1.17 Hình CHT động học TSKTDN 30 Hình 1.18 UTBMTBG nhỏ, điển hình CLVT () .33 Hình 1.19 UTBMTBG nhỏ, có vỏ bao() CLVT .34 Hình 1.20 UTBMTBG dạng khảm 34 Hình 1.21 UTBMTBG loại thâm nhiễm 35 Hình 1.22 UTBMTBG loại lan tỏa 36 Hình 1.23 UTBMTBG với tổn thương vệ tinh () 37 Hình 1.24 Hình CHT UTBMTBG biệt hóa tốt () 39 Hình 1.25 Hình CHT UTBMTBG biệt hóa 39 Hình 1.26 Động học CHT điển hình UTBMTBG .40 Hình 1.27 UTBMTBM điển hình CLVT 45 Hình 1.28 Hình CHT muộn UTBMTBM lấp đầy thuốc tương phản khơng hoàn toàn vùng xơ .47 Hình 2.1 Sơ đồ chọn bệnh nhân theo mục tiêu nghiên cứu .57 Hình 2.2 Sơ đồ khảo sát biến số theo nhóm chuỗi xung 62 Hình 2.3 Hình cộng hưởng từ minh hoạ tính chất viền vỏ bao 66 Hình 2.4 Kiểu bắt thuốc 67 Hình 2.5 Kiểu bắt thuốc 67 Hình 2.6 Kiểu bắt thuốc 67 Hình 2.7 Hình cộng hưởng từ dấu hiệu thải thuốc 68 Hình 2.8 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu theo mục tiêu .69 Hình 4.1 U mạch gan giảm tín hiệu T1W .109 Hình 4.2 UTBMTBG đồng tín hiệu T1W .110 Hình 4.3 UTBMTBM giảm tín hiệu T1W 110 Hình 4.4 U mạch gan tăng tín hiệu T2W 111 Hình 4.5 UTBMTBG giảm tín hiệu T1W tăng tín hiệu T2W 112 Hình 4.6 UTBMTBG giảm tín hiệu T2W .112 Hình 4.7 UTBMTBM giảm tín hiệu T1W tăng tín hiệu T2W 113 Hình 4.8 UTBMTBG có hình ảnh sẹo trung tâm 114 Hình 4.9 UTBMTBG có xuất huyết u 117 Hình 4.10 UTBMTBG có hoại tử u dấu hiệu “viền vỏ bao” .118 Hình 4.11 UTBMTBG gây co kéo vỏ bao .119 Hình 4.12 UTBMTBM gây dãn đường mật (a) gây co kéo vỏ bao (b) 121 Hình 4.13 U mạch gan chuỗi xung T2W (a), chuỗi xung khuếch tán (b), đồ ADC (c) cách đo giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến (d) .123 Hình 4.14 TSKTDN chuỗi xung T2W (a), chuỗi xung khuếch tán (b), đồ ADC cách đo giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến (c) 124 Hình 4.15 UTBMTBG chuỗi xung T2W (a), chuỗi xung khuếch tán (b), đồ ADC (c) cách đo giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến (d) .126 Hình 4.16 UTBMTBM chuỗi xung T2W (b), chuỗi xung T1W (a), đồ ADC cách đo giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến (c) 128 Hình 4.17 Kiểu bắt thuốc số u mạch gan 132 Hình 4.18 TSKTDN đồng tín hiệu động mạch (mũi tên) 133 Hình 4.19 UTBMTBG đồng tín hiệu muộn .134 Hình 4.20 UTBMTBG khơng có dấu hiệu “thải thuốc” 135 Hình 4.21 Kiểu bắt thuốc số UTBMTBM 137 6-8,10,11,13,20,22,24,25,27,29,30,33-37, 39,40,47,57,62,66-69,7173,75,76,81-90,95,102,109-114,117-119,121,123, 124,126,128,132-135,137 1-5,9,12,14-19,21,23,26,28,31,32,38,41-46,48-56,58-61,63-65,70,74,7780,91-94,96-101,103-108,115,116,120,122,125,127,129,130,131,136,138-184 ... nghiên c u: Mô tả đặc điểm hình ảnh số u gan nguyên phát thường gặp cộng hưởng từ 1. 5 Tesla Xác định giá trị cộng hưởng từ 1, 5 Tesla chẩn đoán số u gan nguyên phát thường gặp 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN... chuỗi xung CHT chuỗi xung động học với thuốc đối quang Bối cảnh thúc đẩy thực đề tài: Nghiên c u đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ 1. 5 Tesla chẩn đoán số u gan thường gặp với mục ti u nghiên. .. TÀI LI U 1. 1 Mô bệnh học số u gan thường gặp 1. 1 .1 Phân loại mô bệnh học định danh u gan Theo phân loại Tổ chức Y tế Thế giới, u gan chia theo nhóm sau [11 ]: 1. 1 .1. 1 Các u có nguồn gốc bi u mơ