Đặc điểm hình ảnh và giá trị cộng hưởng từ 1 5 tesla trong chẩn đoán ung thư đường mật ngoài gan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô đường mật xuất phát từ biểu mơ đường mật ngồi gan Vị trí hay gặp u vùng rốn gan (được gọi u Klatskin), chiếm tới 65% Phát sớm đánh giá xác mức độ xâm lấn u (vào nhu mô gan, mạch máu vùng rốn gan ) cần thiết để đưa định điều trị xác cho bệnh nhân mắc ung thư biểu mô đường mật Mặc dù siêu âm, chụp cắt lớp vi tính phổ biến phát tương đối nhiều bệnh nhân UTĐM nói chung, UTĐM gan nói riêng phương pháp nhiều hạn chế như: siêu âm phụ thuộc vào người làm, vào chất lượng máy tình trạng bệnh nhân (quá béo, quai ruột giãn chứa nhiều hơi, sẹo mổ cũ, đường mật, sau nối mật ruột…); cắt lớp vi tính dùng tia X khó đánh giá toàn đường mật Các phương pháp chẩn đoán khác siêu âm nội soi tá tràng, chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, chụp mật tụy xi dòng qua da…nhưng phương pháp xâm nhập nên có nhiều biến chứng xảy sau thủ thuật Chụp cộng hưởng từ đường mật (CHTĐM) kỹ thuật cho độ tương phản cao dịch tĩnh (dịch mật) mô xung quanh, đặc biệt với CHT có từ lực cao (1.5 Tesla), nó có lợi kỹ thuật xâm phạm Một số nghiên cứu lợi ích kỹ thuật cộng hưởng từ phát chẩn đốn UTĐM ngồi gan Đặc biệt sau Wallne cộng , công bố phát việc sử dụng MRCP thăm khám hệ thống ống mật tuỵ có vài nghiên cứu khác bắt đầu đánh giá việc sử dụng MRCP cho nhiều mục đích khác việc phát bất thường hệ thống đường mật, gồm giãn hay hẹp ống mật sỏi mật CHTĐM Khi sử dụng CHTĐM với từ lực cao, biểu tắc nghẽn đường mật ác tính với tất cả bệnh nhân có giãn đường mật, thấy rõ đường mật gan giãn so với chụp đường mật ngược dòng qua nội soi Phân tích liệu Y văn cho thấy CHTĐM cho phép chẩn đoán tắc đường mật từ 91%-100% trường hợp đánh giá mức độ tắc nghẽn từ 85% - 97% trường hợp (cho tài liệu tham khảo) Theo hiểu biết chưa có nghiên cứu nước cơng bố kết quả đánh giá chụp cộng hưởng nhu mô cộng hưởng từ đường mật chẩn đoán UTĐM ngồi gan Chính lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla chẩn đốn ung thư đường mật ngồi gan” với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh UTĐM gan cộng hưởng từ gan mật Đánh giá giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla chẩn đốn UTĐM ngồi gan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu đường mật gan 1.1.1 Đại cương Đường mật gan tạo thành từ hai đoạn - Ống gan chung, đoạn rốn gan đường mật gan - Ống mật chủ, đoạn xa đường mật gan Ống gan phải Ống gan trái Túi mật Ống túi mật Gan Ống gan chung (rốn gan) Đường mật gan Ống mật chủ (Đoạn xa) Tụy Tá tràng Hình 1.1 Giải phẫu đường mật gan Đường mật gan tạo thành từ ống gan chung ống mật chủ Đường mật gan phần của hệ thống đường mật nối gan với túi mật ruột non Hệ thống bắt đầu gan, nơi có nhiều ống nhỏ thu thập dịch mật (là chất lỏng tiết tế bào gan giúp chuyển hoá chất béo trình tiêu hóa) Các ống nhỏ đến hợp với để tạo thành ống gan phải trái, hướng gan Hai ống khỏi gan hợp thành ống gan chung Dịch mật từ gan qua ống mật, ống gan chung, ống túi mật lưu trữ túi mật Khi thức ăn tiêu hóa, dịch mật lưu trữ túi mật thải qua ống túi mật tới ống mật chủ vào ruột non 1.1.2 Giải phẫu đường mật gan liên quan Các ống dẫn mật gan bao gồm: Ống gan chung: tạo nhánh thứ cấp ống gan phải ống gan trái trước lệch sang phải chỗ chia đôi TMC Từ đó ống xuống cuống gan, bắt chéo trước ngành phải động mạch gan riêng chạy trước phải thân TMC, bên phải động mạch gan Dài độ 2-4cm, đường kính 5mm Ống mật chủ: hợp ống gan chung ống túi mật, đường dẫn mật cuối đổ vào tá tràng Dài trung bình 5-6cm, đường kính 6mm, hẹp chỗ tận (2-3mm) rộng đoạn sau tá tràng Đoạn đầu hướng ống gan chung, chạy chếch xuống dưới, sau sang trái, bờ phải mạc nối nhỏ, trước phải TMC bên phải động mạch gan riêng Ống bắt chéo phía sau đoạn D1 tá tràng động mạch vị tá tràng bên trái nó, chạy rãnh sau đầu tụy, chui sâu vào hẳn nhu mô tụy theo đường cong sang phải Ở OMC có thể nằm sát thành tá tràng Tới bờ trái phần xuống tá tràng (D2) OMC gặp ống tụy ống tụy chui qua thành tá tràng, đó hai ống thường hợp lại thành bóng Vater Túi mật: tạo thành bình chứa, tích lũy mật ngồi giai đoạn tiêu hố, ống túi mật nối thơng túi mật với đường mật Túi mật gồm phần: đáy, thân cổ túi mật Ống túi mật từ cổ túi mật tới OMC, dài 34cm, hẹp đầu (2,5mm) rộng cuối (4-5mm) hướng sau, xuống sang trái, chạy hai mạc nối nhỏ, sát bờ phải tự nó Ống túi mật thường gặp ống gan chung D1 tá tràng khoảng 1015mm, cao Khi gặp ống gan chung dính với ống gan chung đoạn ngắn trước hợp thành OMC Hợp lưu ống túi mật ống gan chung có thể có vị trí khác Các ống gan ống mật chủ tạo nên đường mật Túi mật ống túi mật gọi đường mật phụ Trong nghiên cứu chúng tơi đường mật ngồi gan bao gồm hai phần: nhánh thứ cấp hai ống gan (phải, trái) hợp thành ống gan chung ống mật chủ (ngoại trừ túi mật ví trí bóng Vater) 1.1.3 Một số biến thể giải phẫu đường mật gan thường gặp 1.1.3.1 Biến thể giải phẫu ống gan phải Ống gan phải bình thường hình thành kết hợp nhánh phân thuỳ trước sau gần rốn gan, hình thái chiếm khoảng 72% Healey Schroy, (Hình 12) Còn lại, nhánh phân thuỳ sau (hoặc hơn, nhánh phân thuỳ trước) bỏ qua hợp để đổ vào ống gan trái nhánh nó Như vậy, trường hợp khơng có ống gan phải Hình 1.2 Biến thể giải phẫu ống gan phải A, Hình thái bình thường Ống gan phải hợp nhánh phân thuỳ trước sau B, Các hình thái khác Nhánh hạ phân thuỳ sau đổ vào ống gan chung C, Nhánh phân thuỳ trước sau đổ vào ống gan trái Không có ống gan phải 1.1.3.2 Biến thể giải phẫu ống gan trái Ống gan trái bình thường hình thành kết hợp nhánh phân thuỳ bên (Hình 1.3), hình thái chiếm khoảng 67% Healey Schroy's Cũng có thể gặp nhánh phân thuỳ đổ vào nhánh hạ phân thuỳ bên (Hình 1.3) Hình 1.3 Biến thể giải phẫu ống gan trái A, Hình thái bình thường Ống gan trái hợp nhánh phân thuỳ bên B, Hình thái khác Nhánh phân thuỳ đổ vào nhánh hạ phân thuỳ bên 1.1.3.3 Biến thể vị trí hợp ống gan phải trái Hình 1.4 Các biến thể ống gan A, Ống gan phải trái hợp gan B, Ống gan phải trái hợp ngồi gan (bình thường) C, Ống gan phải trái hợp xa, khơng có ống gan chung 1.1.3.4 Biến thể giải phẫu ống mật chủ Hình 1.5 Biến thể giải phẫu ống mật chủ A, Ống túi mật ống gan chung hợp thấp nên ống mật chủ ngắn B, Khơng có ống gan chung 1.2 Các yếu tố nguy cơ, lâm sàng xét nghiệm UTĐM gan 1.2.1 Dịch tễ UTĐM u ác tính thứ hai gan, sau ung thư biểu mô tế bào gan Tùy thuộc vào vị trí mà chúng chia thành UTĐM gan gan Ở gan gồm có u đoạn xa ống mật chủ quanh rốn gan (còn gọi u Klatskin) U Klatskin chiếm khoảng 50% tất cả trường hợp UTĐM Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh với khoảng 3000 trường hợp chẩn đoán năm tỷ lệ UTĐM gan giảm từ 1,08 / 100.000 xuống 0,82/100.000 người khoảng thời gian 20 năm Tuổi trung bình UTĐM độ tuổi 50, phần lớn 65 tuổi 1.2.2 Các yếu tố nguy UTĐM có thể xuất bệnh lý đường mật có từ trước như: viêm xơ đường mật nguyên phát (VXĐM), nang ống mật (nang ống mật chủ, bệnh Caroli), sỏi đường mật, nhiễm trùng sán gan (Clonorchis sinensis) Một yếu tố nguy có ảnh hưởng VXĐM UTĐM bệnh nhân có VXĐM 5% -15%, với tỷ lệ mắc hàng năm 0,6% -1,5% [12] VXĐM tình trạng ứ mật mạn tính khơng rõ ngun nhân đặc trưng tình trạng viêm, xơ hóa phá hủy đường mật gan Mốt số tác giả cho bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền miễn dịch Bệnh hay gặp giới nam nữ tỷ lệ 2:1 Nó kết hợp với viêm loét đại tràng bệnh tự miễn Crohn, tiểu đường, viêm tụy… Khám nghiệm tử thi, UTĐM gặp bệnh nhân có viêm xơ đường mật tiên phát chiếm tới 40 % Sỏi mật yếu tố nguy biết đến với cả UTĐM gan Trong năm gần hồi cứu lại, bệnh nhân sỏi túi mật mà không cắt bỏ nguy có thể tăng nguy UTĐM gấp lần Tỷ lệ gặp UTĐM bệnh nhân có sỏi mật dao động 2-20% tuỳ theo cách chọn đối tượng nghiên cứu Sỏi gan yếu tố nguy phổ biến Châu Á nước phương Tây Trong nghiên cứu Trần Đình Thơ cộng 200 bệnh nhân UTĐM ngồi gan có 15,5% trường hợp có sỏi mật kèm theo Tỷ suất mắc UTĐM bệnh nhân có sỏi gan chiếm khoảng10% U nang ống mật loại I (đơn độc, gan) IV (ngoài gan) có tỷ lệ mắc cao Tuổi trung bình phát bệnh ác tính độ tuổi 32, trẻ so với tuổi UTĐM dân số nói chung Các sán gan (Opisthorchis viverrini Clonorchis sinensis) có liên quan với phát triển UTĐM Đặc biệt sán gan C sinensis gặp nhiều Đông Nam Á, có nguy UTĐM cao gấp lần tỷ lệ hàng năm 87/100.000 liên quan đến lối sống, chế độ ăn uống sinh hoạt Sán gan cư trú chủ yếu đường mật gan gây viêm mạn xơ hóa quanh ống mật, phản ứng tăng sinh, có thể làm tăng tính nhạy cảm DNA gây ung thư Tỷ lệ mắc 10% UTĐM bệnh nhân nhiễm sán gan nghiên cứu trước đó Một nghiên cứu gần Trung Quốc nhấn mạnh tầm quan trọng hội chứng chuyển hóa yếu tố nguy tiềm cho phát triển UTĐM: sỏi mật, triglyceride, LDL, tiểu đường, Apolipoprotein A Apolipoprotein B liên quan đáng kể với UTĐM gan 1.2.3.Triệu chứng lâm sàng Vàng da: thường gặp chiếm tới 90-98% trường hợp Đây triệu chứng khiến bệnh nhân khám bệnh biểu giai đoạn muộn Đặc điểm vàng da UTĐM ngồi gan: vàng da, đơn độc, tăng dần, khơng có giai đoạn lui bệnh Các triệu chứng khác (không đặc hiệu): gan to 25%-40%, gầy sút cân (29%), đau vùng gan (20%), có thể có sốt nhiễm trùng đường mật (9%) Ngứa gặp 30% trường hợp, ngứa có thể xuất trước vàng da, nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu Gan to với đặc điểm to không đều, bờ tù, mật độ Nếu UTĐM ngồi gan lan vào TMC có thể gặp thuỳ gan tương ứng bị teo giảm cấp máu Túi mật co nhỏ, dấu hiệu âm tính quan trọng để phân biệt UTĐM vùng rốn gan đoạn thấp OMC 1.2.4 Xét nghiệm Các chất điểm u: kháng nguyên ung thư CA 19-9 máu tăng bệnh nhân UTĐM Ở bệnh nhân có viêm xơ đường mật, độ nhạy độ đặc hiệu CA 19-9 79% 98%, tương ứng với nồng độ huyết >129 U/ml Ở bệnh nhân không có viêm xơ đường mật, nồng độ CA 19-9 huyết >100 U/ml có độ nhạy 76% giá trị tiên đoán âm tính 92% so với bệnh nhân có hẹp đường mật lành tính Tuy nhiên có khoảng 10% trường hợp UTĐM ngồi gan khơng thấy tăng CA 19-9 Một nghiên cứu cho thấy độ nhạy 100% độ đặc hiệu sử dụng CEA> 5,2 ng/ml CA 19-9> 180U/ml Các biểu tắc mật xét nghiệm: - Bilirubin máu tăng, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp - Nước tiểu có nhiều muối mật sắc tố mật Các biểu tình trạng nhiễm trùng đường mật: - Bạch cầu máu tăng, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính - Tốc độ máu lắng cao Các biểu rối loạn chức gan thận: 10 - Men gan (SGOT, SGPT) máu tăng - Ure, Creatinin máu tăng - Tỷ lệ prothrombin máu giảm 1.3 Các hệ thống phân giai đoạn UTĐM gan UTĐM gan có hai hệ thống phân loại tuỳ theo vị trí phát triển ung thư: UTĐM gan đoạn gần (vùng rốn gan), u vị trí gọi u Klatskin UTĐM ngồi gan đoạn xa, vị trí ống mật chủ đổ vào ruột non [5-7] 1.3.1 UTĐM vùng rốn gan Ba hệ thống thường sử dụng để đánh giá UTĐM rốn gan hầu hết nơi giới hệ thống Bismuth-Corlette sửa đổi phân loại TNM Uỷ ban Hỗn hợp Ung thư Mỹ (AJCC) / Hội kiểm soát ung thư quốc tế (UICC) phân loại Trung tâm Ung thư Memorial SloanKettering (MSKCC) 1.3.1.1 Phân loại Bismuth-Corlette Phân loại Bismuth Corlette đưa năm 70, tập trung vào mức độ lan rộng khối u dọc theo đường mật (Hình 1.6) - Loại I: u phát triển hợp lưu ống gan chung - Loại II: u lan đến hợp lưu, chưa tới ống gan - Loại III: u lan đến ống gan phải (IIIa) trái (IIIb) - Loại IV: u lan tới nhánh phân thuỳ hai bên nhiều vị trí; (hoặc) tới hợp lưu hai ống gan phải trái 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Kenichi Takayasu MD; Yukio Muramatsu MD; Yasuo Shim a (1996) “ Hepatic lobar atrophy following obstruction of the ipsilateral portal vein from hilar cholangiocarcinoma ”, RSNA, Radiology, page: 160, 389- 393 KennethM Vitelas,MD,MaryT.Keogan, MD, CharlesE.Spritzer, MDandRendon C.Nelson, MD(2000) “MRCholangiopancreatography ofBileandPancreatic DuctAbnormalitieswithEmphasisontheSingle-ShotFastSpin-EchoTechnique ” RSNA, Radiographics2000;20, page939-957 Laubenberger J, Buchert M, Schneider B, Blum B, Hennig J, Langer M (1995) ”Breath hold projection magnetic resonance cholangio-pancreaticography (MRCP): a new method for the examination of the bile and pancreatic ducts”, Magn Reson Med No 33, page 18- 23 Mary T Keogan, MD and Robert R Edelman, MD (2001) “Technologic Advances in Abdominal MR Imaging”, RSNA, Radiology 2001;220, page310- 320 Matthew A Barish, M.D., E Kent Yucel, M.D., and Joseph T Ferrucci, M.D (1999) “Magnetic Resonance Cholangiopancreatography ”, The New England Journal of Medecine, volum e 341, page 258-264 Michael J.Lee, MD; Steven L.Dawson, MD; Peter R.Mueller, MD; Sanjay Saini, MD (1993) “Percutaneous management of hilar biliary malignancies with metallic endoprostheses: Results, technical problems, and causes of failure ”, RSNA, Radiographics 1993;13, page 1249-1263 Mi-Suk Park MD, Tae Kyoung Kim MD, Kyoung Won Kim MD and Hyun Kwon Ha, MD (2004) “Differentiation of Extrahepatic Bile Duct Cholangiocarcinoma from Benign Stricture: Findings at MRCP and ERCP”, RSNA, Radiology 2001;233, page234- 240 Myeong-Jin Kim , MD, Donald G Mitchell, MD, Katsuyoshi Ito, MD and Eric K Outwater, MD (2000) “ Biliary Dilatation: Differentiation of Benign from Malignant Causes-Value of Adding Conventional MR Imaging to MR Cholangiopancreatography ”, RSNA, Radiology; 214, page173-181 Ronald S Cham berlain, MD, and Leslie H Blumgart, MD (2000) “Hilar cholangiocarcinoma: a review and commentary”, Annals of surgical Oncology, page 55-66 Seung Hong Choi, MD, Joon Koo Han, MD, Jeong Min Lee, MD, Kyoung Ho Lee, MD(2005) “Differentiating Malignant from Benign Common Bile Duct Stricture with Multiphasic Helical CT”, RSNA, Radiology 2005;236, page178-183 Valerie Byrnes MD and Nazam Afdhal MD (2002) “Cholangiocarcinoma of the Hepatic hilum”, Current science, Inc, ISSN 1092- 8472, page 5; 87-94 Gulik, A.T.R.S.v.H.O.R.B.E.A.R.D.J.G.T.M.v., Long-term Survival in Hilar Cholangiocarcinoma also Possible in Unresectable Patients World J Surg, 2012 36: p 2179–2186 Priya D Prabhakar, M., MPH, Anand M Prabhakar, MD,, M Hima B Prabhakar, and M Duyshant Sahani, Magnetic Resonance Cholangiopancreato-graphy of Benign Disorders of the Biliary System 2010: p 497-514 Lê Thanh Dũng, N.D.H., Vai trò chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn ung thư đường mật vùng rốn gan u ống mật chủ tạp chí y học Việt Nam tháng 5-2005, 2005: p 69-80 Cường, P.T., Đánh giá vai trò chụp cộng hưởng từ chẩn đoán điều trị hẹp đường mật gan sỏi mật luận văn tiến sỹ y học trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, 2007: p 75-78 General Information About Extrahepatic Bile Duct Cancer [http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/bileduct/Patient/p age1], 2013 David P Ryan, M.M.G.H and M.M.G.H Jennifer Wo, Extrahepatic Bile Duct Cancer Treatment (PDQ®) Treatment statement for Health professionals, 2013 Edge SB, B.D., Compton CC, et al., eds., Distal bile duct AJCC Cancer Staging Manual 7th ed New York, 2010 NY: Springer: p pp 21925 Rev, N., Gastroenterol Hepatol http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3331791/figure/F1/, 2011 August Huề, N.D., Tài liệu đào tạo: cắt lớp vi tính khoa chẩn đốn hình ảnh phòng đạo tuyến, bệnh viện Bạch Mai, 2002: p 123-131 10.Minh, T.V., Giải phẫu người nhà xuất bản y học, 2005 tập 2: p 367373 11.Tùng, T.T., Các khái niệm giải phẫu phân chia gan số cơng trình nghiên cứu khoa học, nhà xuất bản y học, 1971: p 250264 12.web.uniplovdiv.bg/stu1104541018/docs/res/skandalakis'%20surgical %20anatomy%20%202004/Chapter%2020_%20Extrahepatic %20Biliary%20Tract%20and%20Gallbladder.htm 13.Sơn, T.H., “Những biến đổi giải phẫu đường mật, ứng dụng phẫu thuật”, Nhà xuất bản y học, 2004: p trang 14-88 14.Miguel Angel Suarez-Munoz, J.L.F.-A., Belinda Sanchez-Perez, Jose Antonio Perez-Daga, Beatriz Garcia-Albiach, Ysabel Pulido-Roa, Naiara Marin-Camero and Julio Santoyo-Santoyo., Risk factors and classifications of hilar cholangiocarcinoma http://www.wjgnet.com/1948-5204/full/v5/i7/132.htm, 2013 July 15 15.Jarnagin WR, S.M and M.S.-K.C.C Source Department of Surgery, New York, New York 10021, USA, Surgical management of cholangiocarcinoma jarnagiw@mskcc.org, 2004 May 16.Friman S Transplant Institute, S.U.H., Gothenburg, Sweden , Cholangiocarcinoma current treatment options 2011 17.Carriaga MT, H.D., Liver, gallbladder, extrahepatic bile ducts, and pancreas Department of Pathology, Georgetown University School of Medicine, Washington, DC., 1995 Jan p 171-90 18.Tyson GL, E.-S.H., Risk factors for cholangiocarcinoma Hepatology, 2011 19.Nordenstedt, H.M., F; El-Serag, H; Lagergren, J, Gallstones and cholecystectomy in relation to risk of intra- and extrahepatic cholangiocarcinoma British Journal of Cancer;2/28/2012, Vol 106 Issue 5, p1011, February 2012: p p1011 20.sự, T.Đ.T.v.c., “Một số đặc điểm dịch tễ ung thư đường mật” Tạp chí y học Việt Nam tháng 5-2005, 2005(trang 26-27 ) 21.Valero V 3rd, C.D., Herman JM, Pawlik TM., Management of perihilar cholangiocarcinoma in the era of multimodal therapy http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22928900#, 2012 Aug 22.Songserm N, P.S., Sithithaworn P, Pientong C, Ekalaksananan T, Chopjitt P, Parkin DM., Risk factors for cholangiocarcinoma in high-risk area of Thailand: role of lifestyle, diet and methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms Cancer Epidemiol, 2012 Apr 23.Blechacz BR, G.G., Cholangiocarcinoma http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Blechacz+BR %2C+Gores+GJ.+Cholangiocarcinoma +Clin+Liver+Dis+2008%3B+12%3A+131-50%2C+ix+%5BPMID %3A+18242501+DOI%3A+10.1016%2Fj.cld.2007%5D#, 2008 Feb 24.Wu Q, H.X., Yu L, Liu W, Tao LY., The metabolic syndrome and risk factors for biliary tract cancer: a case-control study in China Asian Pac J Cancer Prev., 2012 25.Chamberlain RS, B.L., Hilar cholangiocarcinoma: a review and commentary 2000 Jan-Feb: p 55-66 26.Thảng, H.T., “Bệnh tiêu hoá gan-mật” Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2002,, (2002): p trang 293-300 27.Văn Tần, D.V.H., “Đặc điểm lâm sàng - Hiệu phẫu thuật ung thư đường mật gan” Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, 1999: p trang 70-74 28.Đỗ Mai Dung, N.T.N., Vi Quỳnh Hoa Góp phần nghiên cứu giá trị CA 19-9 chẩn đốn ung thư đuờng mật tạp chí y học Việt Nam tháng 5-2005, 2005: p trang 53-56 29.Đỗ Mạnh Hùng, N.T.Q., Đoàn Thanh Tùng, Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đường mật gan tạp chí y học Việt Nam, 2005: p trang 81-85 30.Tao LY, C.L., He XD, Liu W, Qu Q., Comparison of serum tumor markers for intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma 2010 Nov 31.Jan Harder, O.K., Manfred Olschewski, Florian Otto, Hubert Erich Blum, and Oliver Opitz and M.I Departments of Medicine II, and Medical Biometry and Statistics, and Tumorzentrum Ludwig HeilmeyerComprehensive Cancer Center Freiburg, University Medical Center, Albert-Ludwigs University, Freiburg, Germany, Prognostic Relevance of Carbohydrate Antigen 19-9b Levels in Patients with Advanced Biliary Tract Cancer Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16(10) , October 2007 32.Boris Blechacz, M.K., Tania Roskams, and Gregory J Gores, et al., Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma NIH-PA Author Manuscript, April 20 2012: p 8(9): 512–522 33.Qin XL, W.Z., Shi JS, Lu M, Wang L, He QR., Utility of serum CA19-9 in diagnosis of cholangiocarcinoma: in comparison with CEA 2004 34.Bismuth H, C.M., Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bismuth+H %2C+Corlette+MB +Intrahepatic+cholangioenteric+anastomosis+in+carcinoma+of+the+ hilus+of+the+liver.+Surg+Gynecol+Obstet#, 1975 Feb 35.Farges O, F.D., Le Treut YP, Azoulay D, Laurent A, Bachellier P, Nuzzo G, Belghiti J, Pruvot FR, Regimbeau JM., AJCC 7th edition of TNM staging accurately discriminates outcomes of patients with resectable intrahepatic cholangiocarcinoma http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21523730/, 2011 May 15 36.Jarnagin WR, F.Y., DeMatteo RP, Gonen M, Burke EC, Bodniewicz and e.a BJ, Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma 2001: p 234:507-517 37.Michelle L DeOliveira, R.D.S., Yuji Nimura,Charles Rosen,Gregory Gores,Peter Neuhaus,and Pierre-Alain Clavien, New Staging System and a Registry for Perihilar Cholangiocarcinoma DEOLIVEIRA ET AL.SPECIAL ARTICLE, 2013: p 1363-1371 38.Bismuth-Corlette, Klatskin Tumor - Bismuth-classification http://www.radiologyassistant.nl/en/p49e17de25294d, 1965 39.Manali I Patel MD, K.F.R.M., MPH,Yifei Ma MS,James M ord MD,Brendan C Visser MD,Pamela L Kunz MD,George A Fisher MD, hD,Daniel T Chang MD,Albert Koong MD, PhD,Jeffrey A Norton MD, Seventh Edition (2010) of the AJCC/UICC Staging System for Gastric Adenocarcinoma Annals of Surgical Oncology, 2010 40.Vanbeckevoort, L.V.H.D and K.M.W.V Steenbergen, MR Cholangiopancreatography 2006 41.L Van Hoe, K.M., P Vanhoenacker and O.L.V.H.A Department of Radiology, Moorselbaan 164, 9300 Aalst, Belgium, MRCP pitfalls January 2004: p 29:360 –387 42.Kenneth M Vitellas, R.A.E., Mary T Keogan, Kelly S Freed, Charles E Spritzer, John Baillie, Rendon C Nelson, Comparison of MR Cholangiopancreatographic Techniques with Contrast-Enhanced Cholangiography in the Evaluation of Sclerosing Cholangitis February 2002 43.Matthew A Barish, M.D., E Kent Yucel, M.D., and Joseph T Ferrucci, M.D Magnetic Resonance Cholangiopancreatography The New England Journal of Medecine, 1999 341: p 258-264 44.Nathan D Egbert, M., M David A Bloom, and M Jonathan R Dillman, MR Imaging of the Pediatric Pancreaticobiliary System 2013 45.L Santiago Medina, M., MPH.C Craig Blackmore, MD, MPH, Evidence-Based Imaging 2006 46.Joseph Romagnuolo, M., FRCPC; Marc Bardou, MD, PhD Magnetic Resonance Cholangiopancreatography Annals of Internal Medline, 2003 139(7): p 547-557 47.Kenneth M Vitellas, M., Mary T Keogan, MD, Charles E Spritzer, MD and Rendon C Nelson, MD, MR Cholangiopancreatography of Bile and Pancreatic Duct Abnormalities with Emphasis on the Single-Shot Fast Spin-Echo Technique Radiographics 2000, 2000 20: p 939-957 48.Mary T Keogan, M.a.R.R.E., MD, Technologic Advances in Abdominal MR Imaging RSNA, Radiology 2001, 2001 220: p 310-320 49.Jorge A Soto, M., Oscar Alvarez, MD, Jorge E Lopera, MD, Biliary Obstruction: Findings at MR Cholangiography and Cross-sectional MR Imaging RSNA, Radiographics 2000, 2000 20: p 353-366 50.Shima, K.T.M.Y.M.M.Y., Hepatic lobar atrophy following obstruction of the ipsilateral portal vein from hilar cholangiocarcinoma RSNA, Radiology 2001, 1996 160: p 389-393 51.Laubenberger J, B.M., Schneider B, Blum B, Hennig J, Langer M, Breath hold projection magnetic resonance cholangiopancreaticography (MRCP): a new method for the examination of the bile and pancreatic ducts Magn Reson Med, 1995 33: p 18-23 52.B I Choi, J.M.L., J K Han, Imaging of intrahepatic and hilar cholangiocarcinoma June 2004 53.Olivier Baton, M., Daniel Azoulay,MD,PhD, Delvart V René Adam,MD,PhD, Denis Castaing,MD, Major Hepatectomy for Hilar Cholangiocarcinoma Type and 4: Prognostic Factors and Longterm Outcomes 2007 54.Đoàn Thanh Tùng, Đ.K.S., “Ung thư đường mật” tạp chí y học Việt Nam tháng 5-2005, (2005): p trang 3-17 55.Nguyễn Tiến Quyết, N.Q.N., Đỗ Mạnh Hùng, Đoàn Thanh Tùng tháng, "Ung thư đường mật ngồi gan”, tạp chí y học Việt Nam (tháng 52005) p trang 18-25 56.Ánh, L.Q.Q., “Ung thư mật tuỵ 10 năm kinh nghiệm ERCP”, Hội nghị khoa học bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh, (2005): p trang 14-28 57.sự, M.T.H.v.c., "Điều trị hẹp đường mật u nội soi can thiệp bệnh viện Việt Đức từ 11-2001 đến 5-2005” tạp chí y học Việt Nam tháng 5-2005,, (2005)(trang 87-91.) 58.Trần Công Hoan, V.H.T., Vũ Long “Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư đường mật rốn gan (U Klatskin)” hội nghị khoa học chẩn đốn hình ảnh y học hạt nhân Việt Nam-Đà Nẵng, (2006): p trang 60-63 59.Celso Matos, M., Eva Serrao, MD, Maria Antonieta Bali, MD, Magnetic Resonance Imaging of Biliary Tumors 2010: p 477–496 60.Nguyễn Đăng Bảo*, Đ.Đ.C., NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số * 2008 61.Hùng, V.M., Đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư đường mật rốn gan Luận văn nội trú, Đại học y Hà Nội, 2007 62.Boland B, K.A., Nissen N, Colquhoun S., Cholangiocarcinoma: aggressive surgical intervention remains justified PubMed 2012 Feb: p 157-60 63.Department of Surgery, O.P.G.H., 3-1-56 Bandaihigashi, Sumiyoshi-ku, Osaka 558-8558, Osaka University Graduate School of Medicine, Suita, Osaka Police Hospital, Osaka, National Kure Medical Center, Kure, Osaka Rosai Hospital, Sakai, Otemae Hospital, Osaka, Japan, Long-term survival and prognostic factors in the surgical treatment for intrahepatic cholangiocarcinoma 2003 64.J H Lim, D.o.R.a.C.f.I.S., Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Ilwon-dong, Kangnam-ku, Seoul 135-710, Korea and S.M.C C K Park Department of Pathology, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Ilwon-dong, Kangnam-ku, Seoul 135-710, Korea, Pathology of cholangiocarcinoma 23 June 2004 65.Mi-Suk Park, M., et al., Differentiation of Extrahepatic Bile Duct Cholangiocarcinoma from Benign Stricture: Findings at MRCP versus ERCP Radiology, October 2004 66.Mai-Lan Ho, C.M.P., and Vamsidhar R Narra, Extrahepatic Bile Duct Tumors Expert Radiology, 2010 67.Yasuhiro Ito, T.K., Tomohisa Egawa, ShinobuHayashi, Atsushi Nagashima, and YukoKitagawa, Diagnosis of Distal Cholangiocarcinoma after the Removal of Choledocholithiasis 16 October 2012 68.Gerald Klatskin, M., Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis American Journal of Medicine, 1965 vol 38, : p page 241-256 69.Christopher D Anderson, C.W.P., Jordan Berlin, Ravi S.Chari Diagnosisand Treatment of Cholangiocarcinoma Theoncologist, AlphaMed Press,, (2004) vol 9, : p page 43-57 70.Qin XL, W.Z., Shi JS, Lu M, Wang L, He QR , Utility of serum CA199 in diagnosis of cholangiocarcinoma: in comparison with CEA World J Gastroenterol, 2004 10: p 427-432 71.Ohtsuka M, I.H., Kimura F et “Results of surgical treatment for intrahepatic cholangiocarcinoma and clinico pathological factors influencing survival” Br J Surg, 2002 89,: p 1525-1531 72.Siqueira E, S.R., Silverman W, Martin J, Rabinovitz M, Weissfeld JL, et al , Detecting cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis Gastrointest Endosc, 2002 56: p 40-47 73.J Ashley Guthrie, J.W., “Hilar Cholangiocarcinoma: T2-weighted SpinEcho and Gadolinium-enhanced FLASH MR Imaging”, RSNA, Radiology 2001, (1996) 201: p page 347-351 74.sự, P.K.B.v.c., “Hình ảnh giải phẫu bệnh ung thư đường mật mổ bệnh viện Việt Đức từ 1-2001 đến 30-12-2004” tạp chí y học Việt Nam tháng 5-2005, (2005): p trang 61-67 75.Kenneth M Vitellas, M., Mary T Keogan, MD, Charles E Spritzer, MD and Rendon C Nelson, MD “MR Cholangiopancreatography of Bile and Pancreatic Duct Abnormalities with Emphasis on the Single-Shot Fast Spin-Echo Technique” Radiographics, RSNA, (2000) 20: p page 939-957 76.Tsuzuki T, O.Y., Iida S, Nakanishi I, Takenaka Y, Yoshii H, Carcinoma of the bifurcation of the hepatic ducts Arch Surg 1983 118: p 11471151 77.Aaron Sodickson, M., PhD, Koenraad J Mortele, MD, Matthew A Barish, MD, Kelly H Zou, PhD “Three-dimensional Fast-Recovery Fast Spin-Echo MRCP: Comparison with Two-dimensional SingleShot Fast Spin-Echo Techniques” RSNA, Radiology 2006, (2006) 238: p page 549-559 78.Mary T Keogan, M.a.R.R.E., MD “Technologic Advances in Abdominal MR Imaging” Radiology 2001, RSNA, (2001) 220: p page310-320 79.Ann S Fulcher, M., Mary Ann Turner, MD and Gerald W Capps, MD, “MR Cholangiography: Technical Advances and Clinical Applications”, RSNA, Radiographics 1999;, (1999) 19: p page2544 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN 1.1.1 Đại cương 1.1.2 Giải phẫu đường mật gan liên quan 1.1.3 Một số biến thể giải phẫu đường mật gan thường gặp 1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ, LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA UTĐM NGOÀI GAN 1.2.1 Dịch tễ 1.2.2 Các yếu tố nguy 1.2.3.Triệu chứng lâm sàng 1.2.4 Xét nghiệm 1.3 CÁC HỆ THỐNG PHÂN GIAI ĐOẠN CỦA UTĐM NGOÀI GAN 10 1.3.1 UTĐM vùng rốn gan 10 1.3.2 UTĐM đoạn xa (ống mật chủ) 17 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 18 1.4.1 Chụp cộng hưởng từ 18 1.4.2 Các phương pháp khác .24 1.5 CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UTĐM NGOÀI GAN 26 1.5.1 Chiến lược chẩn đoán .26 1.5.2 Điều trị 27 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UTĐM NGỒI GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 28 1.6.1 Trên giới 28 1.6.2 Ở Việt nam 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 32 2.1.3 Cỡ mẫu: 32 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang 32 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 32 2.2.3 Quy trình chụp CHT vùng gan mật ổ bụng 33 2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin .36 2.2.5 Các biến số nghiên cứu .36 2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 37 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 37 2.3.1 Đánh giá đặc điểm hình ảnh UTĐM ngồi gan CHT .38 2.3.2 Giá trị CHT chẩn đốn UTĐM ngồi gan .38 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .39 CHƯƠNG : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 3.1.1 Đặc điểm tuổi 40 3.1.2 Đặc điểm giới 41 3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 41 3.1.4 Tiền sử phẫu thuật .41 3.1.5 Bệnh lý gan mật phối hợp với UTĐM gan 42 3.1.6 Triệu chứng lâm sàng 43 3.1.7 Một số thay đổi xét nghiệm máu 43 3.1.8 Chỉ số CA 19-9 chẩn đốn UTĐM ngồi gan 44 3.1.9 Mối liên quan CA 19-9 với mô bệnh học 44 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UTĐM NGOÀI GAN TRÊN CHT 45 3.2.1 Đặc điểm vị trí u UTĐM ngồi gan 45 3.2.2 Các đặc điểm hình ảnh nhóm UTĐM vùng rốn gan CHT .45 3.2.3 Các đặc điểm UTĐM gan đoạn thấp .54 3.3 GIÁ TRỊ CỦA CHT TRONG CHẨN ĐOÁN UTĐM NGOÀI GAN 55 3.3.1 Giá trị CA 19-9 chẩn đốn UTĐM ngồi gan 55 3.3.2 Giá trị CHT chẩn đoán xác định UTĐM gan 55 3.3.3 Giá trị CHT chẩn đốn xâm lấn nhu mơ gan 56 3.3.4 Giá trị CHT chẩn đoán u xâm lấn TMC 57 3.3.5 Chẩn đoán di hạch .57 3.3.6 Giá trị CHT chẩn đoán di xa .58 CHƯƠNG : BÀN LUẬN 59 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 59 4.1.1 Đặc điểm tuổi 59 4.1.2 Đặc điểm giới .59 4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 60 4.1.4 Tiền sử phẫu thuật sỏi mật 60 4.1.5 Bệnh lý gan mật kết hợp 61 4.1.6 Triệu chứng lâm sàng 62 4.1.7 Một số thay đổi xét nghiệm máu 63 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UTĐM RỐN GAN TRÊN CHT 66 4.2.1 Đặc điểm kích thước u CHT 66 4.2.2 Đặc điểm hình thái u CHT 67 4.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UTĐM NGỒI GAN ĐOẠN THẤP TRÊN CHT 68 4.4 GIÁ TRỊ CỦA CHT TRONG CHẨN ĐỐN UTĐM NGỒI GAN 68 4.4.1 Giá trị CHT chẩn đoán xác định UTĐM gan 68 4.4.2 Giá trị CHT chẩn đốn xâm lấn nhu mơ gan 69 4.4.3 Giá trị CHT chẩn đoán xâm lấn TMC 70 4.4.4 Giá trị CHT chẩn đoán di hạch 70 4.4.5 Giá trị CHT chẩn đoán di xa .71 4.4.6 Một vài nhận xét chuỗi xung chẩn đốn UTĐM ngồi gan 72 4.4.7 Một số nghiên cứu giới máy có cường độ từ trường cao 73 KẾT LUẬN .74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tiền sử phẫu thuật gặp bệnh nhân UTĐM gan 41 Bảng 3.2 Các bệnh lý gan mật kết hợp với UTĐM gan .42 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng UTĐM gan 43 Bảng 3.4 Một số thay đổi xét nghiệm máu .43 Bảng 3.5 Chỉ số CA 19-9/ huyết UTĐM gan 44 Bảng 3.6 Mối liên quan CA 19-9 mô bệnh học 44 Bảng 3.7 Đặc điểm vị trí u UTĐM ngồi gan 45 Bảng 3.8 Đặc điểm chẩn đoán vị trí UTĐM đoạn rốn gan 45 Bảng 3.9 Đặc điểm kích thước u CHT 47 Bảng 3.10 Đặc điểm hình thái u rốn gan CHT 48 Bảng 3.11 Đặc điểm u xâm lấn nhu mô gan 49 Bảng 3.13 Đặc điểm hình ảnh u xâm lấn TMC .50 Bảng 3.14 Mối liên quan xâm lấn TMC teo gan 51 Bảng 3.15 Đặc điểm di hạch UTĐM rốn gan CHT 53 Bảng 3.16 Đặc điểm di xa UTĐM rốn gan CHT .54 Bảng 3.18 Giá trị CA19-9 chẩn đốn UTĐM ngồi gan .55 Bảng 3.19 Khả chẩn đốn có UTĐM ngồi gan CHT so với kết mô bệnh học 55 Bảng 3.20 Giá trị CHT chẩn đốn xâm lấn nhu mơ gan .56 Bảng 3.21 Giá trị CHT chẩn đoán u xâm lấn TMC 57 Bảng 3.22 Giá trị CHT chẩn đoán di hạch 57 Bảng 3.23 Giá trị CHT chẩn đoán di xa 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố UTĐM gan theo nhóm tuổi 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố UTĐM gan theo giới 41 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm hình thái UTĐM rốn gan CHT .47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu đường mật gan Đường mật gan tạo thành từ ống gan chung ống mật chủ .3 Hình 1.2 Biến thể giải phẫu ống gan phải Hình 1.3 Biến thể giải phẫu ống gan trái .6 Hình 1.4 Các biến thể ống gan Hình 1.5 Biến thể giải phẫu ống mật chủ .6 Hình 1.6 Phân loại Bismuth-Corlette 11 Hình 1.7 Các giai đoạn UTĐM rốn gan theo phân loại MSKCC .13 Hình 1.8 Phân loại ống mật 16 Hình 1.9 Hình ảnh CHT UTĐM: thể khối 21 Hình 1.10 Hình ảnh CHT UTĐM: thể thâm nhiễm 21 Hình 1.11 Hình ảnh CHT UTĐM: thể polyp (mũi tên) .22 Hình 1.14 Hình ảnh viêm xơ đường mật nguyên phát .24 Hình 3.1 CHT T1W axial xóa mỡ UTĐM thể thâm nhiễm/xơ gan 42 Hình 3.2 T2W coronal UTĐM kết hợp với nang gan, thận 42 Hình 3.5 CHT MRCP: U Klatskin type I 46 Hình 3.6 T2W axial: U Klatskin type II 46 Hình 3.7 CHT chuổi xung HASTE 46 Hình 3.8 T2W axial: U Klatskin type IIIB thể thâm nhiễm 46 Hình 3.9 T2W axial:U Klatskin type IV thể khối gây teo gan phải 46 Hình 3.10 CHT T2W axial: U Klatskin type IIIA thể khối giảm tín hiệu/teo gan phải .48 Hình 3.11 CHT T2W aixial: UTĐM thể khối gây giãn đường mật gan 48 Hinh 3.12 CHT T2W coronal : UTĐM thể thâm nhiễm khoảng cửa .48 Hình 3.13 CHT T2W coronal: UTĐM thể polyp 48 Hình 3.14 CHT T2W axial: U Klatskin thể khối type IIIA/teo gan phải 49 Hình 3.15 CHT T1W aixial: Teo gan trái UTĐM 49 Hình 3.16 CHT T2W axial: U Klatskin type IIIA, xâm lấn nhu mô rốn gan 50 Hình 3.17 CHT T1W sau tiêm: U Klatskin type IIIB, xâm lấn nhu mô gan ngoại vi .50 Hình 3.18 CHT T1W sau tiêm ĐM:U Klatskin type IIIB xâm lấn ĐM gan .50 Hình 3.19 T1W sau tiêm TMC: U Klatskin type IIIB, xâm lấn nhánh phải TMC 51 Hình 3.20 T1W sau tiêm TMC: U Klatskin type IIIB, xâm lấn thân TMC 51 Hình 3.21 T1W sau tiêm TMC: U Klatskin type IIIA xâm lấn nhánh trái TMC 51 Hình 3.22 CHT T1W sau tiêm T2W axial: U Klatskin type IIIB, xâm lấn nhánh phải TMC teo gan phải 52 Hình 3.23 T1W trước tiêm sau tiêm TMC: U Klatskin type IIIA, xâm lấn nhánh trái TMC gây teo gan trái 52 Hình 3.24 Di hạch rốn gan cạnh động mạch chủ, di gan xung Diffusion 53 Hình 3.25 Hình ảnh giãn, dày thành đường ngồi gan .56 Hình 3.26 Kết quả nhuộm HMMD cho thấy tế bào u phản ứng dương tính với dấu ấn CK CK 19 (Cytokeratin-là dấu ấn UTĐM) phù hợp với ung thư biểu mô đường mật 56 ... đánh giá chụp cộng hưởng nhu mô cộng hưởng từ đường mật chẩn đốn UTĐM ngồi gan Chính lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla chẩn đoán ung thư. .. thư đường mật gan với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh UTĐM ngồi gan cộng hưởng từ gan mật Đánh giá giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla chẩn đốn UTĐM ngồi gan 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu đường. .. đường mật gan 1.1.1 Đại cương Đường mật gan tạo thành từ hai đoạn - Ống gan chung, đoạn rốn gan đường mật gan - Ống mật chủ, đoạn xa đường mật gan Ống gan phải Ống gan trái Túi mật Ống túi mật Gan