Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư gan dưới 3cm trên bệnh nhân xơ gan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) ung thư hay gặp hàng đầu giới Việt Nam Đa số liên quan đến xơ gan (chiếm khoảng 80% các trường hợp Nhiều nghiên cứu sinh bệnh học ung thư gan bệnh nhân xơ gan quá trình liên tục, trải qua các bước biến đổi khác các tổn thương tiền ung thư đến ung thư Do việc theo dõi, sàng lọc định kỳ siêu âm giúp chẩn đoán sớm UTGNP bệnh nhân xơ gan Trên giới có nhiều nghiên cứu chẩn đoán ung thư gan sớm bệnh nhân xơ gan sử dụng các phương tiện siêu âm, cắt lớp vi tính cộng hưởng từ cộng hưởng từ thấy phương pháp hiệu có nhiều ưu điểm Tại Việt Nam, có nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị của siêu âm, cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư gan Tuy nhiên đa số nghiên cứu ung thư gan nói chung, bao gồm u lớn nhỏ, đối tượng xơ gan không xơ gan Với mục đích bổ sung thêm hiểu biết ung thư gan sớm bệnh nhân xơ gan hình ảnh chụp cộng hưởng từ thực nghiên cứu “Đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư gan 3cm bệnh nhân xơ gan” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh cợng hưởng từ ung thư gan nguyên phát ≤ cm ở bệnh nhân xơ gan Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư gan nguyên phát ≤ cm ở bệnh nhân xơ gan Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UTGNP 1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học UTGNP: Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay ung thư biểu mô tế bào gan đứng thứ năm số các ung thư thường gặp nam giới (522000 ca, 7,9% tổng số ung thư) đứng thứ bảy các ung thư hay gặp nữ (226000 ca, 6,5% tổng số ca) bình diện toàn cầu Số trường hợp tử vong UTGNP năm 2008 ước tính 696000 (478000 nam, 218000 nữ) Tại Việt Nam, giai đoạn từ 1/1/2001 đến 31/12/2004, số liệu thu thập tỉnh thành phố khác cho thấy ung thư gan đứng thứ 6-7 số các ung thư hay gặp nhất nữ lại loại ung thư hay gặp nhất nam giới 1.1.2 Đặc điểm hình ảnh UTGNP phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.1.2.1 Siêu âm  Đặc điểm hình ảnh UTGNP siêu âm : Tính chất âm của UTGNP rất đa dạng với nhiều hình thái khác Tăng âm hay gặp nhất, gặp hỗn hợp âm giảm âm Những tính chất không đặc hiệu cho UTGNP gặp với nhiều tổn thương khu trú khác của gan, nguyên phát thứ phát Siêu âm Doppler cung cấp thông tin đáng tin cậy tình trạng tăng sinh mạch tăng tưới máu của UTGNP Đa số UTGNP có nhiều tín hiệu mạch có phổ xung động mạch Có thể thấy dấu hiệu xâm lấn huyết khối tĩnh mạch cửa siêu âm 1.1.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Những đặc điểm hình ảnh của UTGNP CLVT : - Hình ảnh đặc trưng của UTGNP sau tiêm thuốc giúp phân biệt với các loại tổn thương khác là: bắt thuốc mạnh động mạch, thải thuốc nhanh tĩnh mạch cửa muộn - Vỏ bao xơ của UTGNP gặp khơng, có thấy rõ động mạch tĩnh mạch cửa viền giảm tỉ trọng ranh giới rõ, muộn biểu hình ảnh bắt thuốc - Có thể gặp hình ảnh các tổn thương nốt vệ tinh quanh khối u có tính chất bắt thuốc tương tự u - Shunt động mạch-tĩnh mạch thấy tiên lượng không thuận lợi cho điều trị nút mạch hóa chất khối u 1.1.2.3 Chụp cộng hưởng từ (CHT) * Đặc điểm UTGNP nhỏ UTGNP nhỏ tổn thương có đường kính nhỏ 2cm Những đặc điểm của UTGNP nhỏ thấy là: - Hình ảnh nốt nốt (nodule within nodule - Hình 1.1): Trên hình ảnh T2, hình ảnh nốt nốt bao gồm nốt lớn giảm tín hiệu có nhiều ổ tăng tín hiệu Trên T1 gradient echo thấy nốt lớn có tín hiệu giảm rõ rệt so với nhu mô gan xung quanh với vài ổ đồng tín hiệu so với nhu mô gan trung tâm Đây hình ảnh quan trọng cần nhận biết gan xơ cho phép phát sớm UTGNP Bệnh nhân nam 50 tuổi, viêm gan B Trên ảnh T2 HPT VI có nốt lớn giảm tín hiệu với ổ nhỏ tăng tín hiệu bên Trên ảnh T1 xóa mỡ nốt lớn tăng tín hiệu với ổ giảm tín hiệu bên Thì động mạch ổ nhỏ bắt thuốc sớm mạnh, phần còn lại của nốt lớn không bắt thuốc Thì tĩnh mạch cửa nốt nhỏ thải thuốc Hình 1.1 Hình ảnh nớt nớt UTGNP cộng hưởng từ (Theo Radiopedia.org) - UTGNP nhỏ biểu vùng nhỏ tăng tín hiệu nhẹ so với nhu mô gan xung quanh T2 Trên T1 các tổn thương giảm tín hiệu, đồng tín hiệu tăng tín hiệu so với nhu mô gan - Sau tiêm thuốc đối quang động mạch, đa số UTGNP bắt thuốc mạnh gợi ý chẩn đoán đến sự xuất tổn thương ác tính thay các tổn thương lành tính sẵn có Tính chất biểu sự tăng sinh mạch khối u - Trên chuỗi xung khuếch tán - Diffusion, UTGNP nhỏ tăng tín hiệu hình ảnh Diffusion biểu giảm sự khuếch tán của các phân tử nước bên u, tương đương hình ảnh giảm tín hiệu đồ khuếch tán ADC (Apparent of Diffusion Coefficient) * Đặc điểm UTGNP lớn UTGNP lớn có thể dạng khối đơn độc, dạng nhiều khối dạng thâm nhiễm lan tỏa với đặc điểm huyết động học tương tự CLVT 1.1.3 Chẩn đoán điều trị UTGNP 1.1.3.1 Chẩn đoán Tiêu chuẩn quan trọng chẩn đoán UTGNP đặc điểm khối bắt thuốc mạnh Động mạch, thải thuốc tĩnh mạch muộn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có dùng thuốc đối quang Guidelines năm 2011 của AASLD (Mỹ) chẩn đoán UTGNP dựa vào tiêu chuẩn huyết động học hình ảnh mơ bệnh học Sơ đồ chẩn đoán Hình 1.2 Khuyến cáo của hội nội khoa Ung bướu Châu Âu ngồi hình ảnh mơ bệnh học còn dựa vào AFP Nếu khối tính chất giảu mạch hình ảnh, kích thước lớn 2cm bệnh nhân xơ gan viêm gan có AFP > 400ng/ml chẩn đoán xác định UTGNP mà không cần mô bệnh học Nếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khơng thấy đặc điểm bắt thuốc điển hình của ổ tổn thương khu trú có đường kính nhỏ cm, guidelines khuyến cáo sử dụng sinh thiết kim nhỏ để chẩn đoán trường hợp Hội nghiên cứu các bệnh gan Châu Á năm 2010 khuyến cáo việc chẩn đoán UTGNP dựa vào tiêu chuẩn huyết động học điển hình khơng phụ thuộc vào kích thước Một tổn thương xơ gan có đặc điểm bắt thuốc thải thuốc điển hình chẩn đoán UTGNP Những tổn thương bắt thuốc khơng điển hình cần thăm khám tiếp Hình 1.2 Sơ đờ chẩn đốn theo AASLD 2011 1.1.3.2 Điều trị Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị triệt (cắt bỏ khối u, ghép gan, tiêm cồn qua da đốt sóng cao tần); điều trị giảm nhẹ (nút mạch hóa chất qua đường động mạch-TACE); điều trị triệu chứng Định hướng chiến lược điều trị nhìn chung tuân theo phân loại của hội Barcelona (BCLC) minh họa Hình 1.3 Ngồi định điều trị còn phụ thuộc theo ca cụ thể Chú thích: TT: thể trạng; ĐSCT: đốt sóng cao tần; PT: phẫu thuật Hình 1.3 Sơ đờ lựa chọn điều trị cho UTGNP áp dụng theo phân loại Barcelona 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN VÀ CÁC NỐT TRÊN GAN XƠ 1.2.1 Đại cương xơ gan 1.2.1.1 Định nghĩa xơ gan Xơ gan hậu của bệnh gan mạn tính nhiều nguyên nhân khác biểu lâm sàng khá giống diễn tiến qua giai đoạn xơ gan còn bù xơ gan mất bù Theo tổ chức Y tế giới xơ gan quá trình tổn thương lan tỏa với sự thành lập tổ chức sợi (xơ hóa) đảo lộn cấu trúc tế bào gan để tái tạo thành nốt nhu mô gan mất cấu trúc bình thường 1.2.1.3 Phân loại xơ gan Theo phân loại của hội nghị quốc tế gan mật năm 1974, phân loại xơ gan dựa vào theo nguyên nhân hình thái * Phân loại xơ gan dựa hình thái: Về mặt hình thái xơ gan chia làm xơ gan nốt nhỏ, xơ gan nốt lớn hỗn hợp (Hình 1.4) - Trong xơ gan nốt nhỏ (micronodule) tất các cấu trúc nốt có đường kính 3mm, gặp xơ gan rượu, tắc mật, tắc nghẽn tĩnh mạch gan - Xơ gan thể nốt lớn (macronodule) có nhiều nốt đường kính 3mm Thể hặp viêm gan vi rút viêm gan nhiễm độc thường có biến chứng ung thư hóa xơ gan nốt nhỏ Xơ gan nốt nhỏ bệnh nhân Xơ gan nốt lớn bệnh nhân xơ gan rượu, các nốt nhỏ viêm gan B nhiều năm, các 3mm nốt lớn 3mm Hình 1.4 Hình minh họa xơ gan nốt nhỏ nốt lớn - Thể hỗn hợp có sự diện của nốt nhỏ nốt lớn với tỉ lệ tương ương * Phân loại xơ gan theo nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, số nguyên nhân vẫn còn chưa biết rõ 1.2.1.4 Lâm sàng cận lâm sàng: Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan thay đổi theo giai đoạn: - Giai đoạn còn bù: có rất ít triệu chứng thực thể, phát nhờ khám sức khỏe định kỳ theo dõi điều tra đối tượng có yếu tố nguy - Giai đoạn mất bù: có nhiều biến chứng, biểu qua hội chứng hội chứng suy gan hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 1.2.1.5 Chẩn đoán xác định: dựa vào ́u tớ - Tiền sử có bệnh gan mãn tính - Lâm sàng: dựa vào hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hội chứng suy gan - Cận lâm sàng: xét nghiệm máu, siêu âm, sinh thiết gan 1.2.1.6 Biểu xơ gan chẩn đốn hình ảnh Đa số các phương tiện chẩn đoán hình ảnh phát chẩn đoán xơ gan Trong siêu âm làm phương tiện đơn giản, giá rẻ lại rất hiệu Những dấu hiệu bề mặt gan khơng đều, phì đại thùy đuôi, mất dòng chảy tĩnh mạch gan siêu âm Doppler có độ đặc hiệu cao chẩn đoán xơ gan, riêng dấu hiệu bề mặt gan dạng nốt có độ đặc hiệu lên đến 95% Những dấu hiệu khác gan to, lách to, tốc độ dòng chảy tĩnh mạch cửa thấy có giá trị chẩn đoán cao từ 82 - 88% Dấu hiệu biến đổi hình thái (teo gan phải, phì đại thùy đi) thơng qua số chiều ngang gan phải/ chiều ngang thùy có độ đặc hiệu 100% độ chính xác 94% chẩn đoán xơ gan Trên cộng hưởng từ dấu hiệu biến đổi hình thái xơ gan thấy rõ: bề mặt gan dạng nốt co kéo, teo gan phải phì đại thùy dẫn đến tăng tỉ số thùy đuôi - gan phải, rộng khoảng cửa giường túi mật, nhu mô gan không đều, giảm đường kính tĩnh mạch gan phải (< 7mm), dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lách to, giãn tĩnh mạch cửa, tuần hoàn 10 bàng hệ cửa - chủ, cổ trướng) (Hình 1.5) Độ đặc hiệu chính xác chẩn đoán xơ gan của cộng hưởng từ thấy tương tự CLVT Các tổn thương dạng nốt hay gặp xơ gan * Các nốt tân tạo Trên cộng hường từ sau tiêm thuốc động mạch các nốt khơng bắt thuốc Trên hình ảnh T1, T2 các nốt đồng tín hiệu nên không dễ phát hiện, nhiên tăng tín hiệu T1 so với nhu mơ gan xung quanh (Hình 1.6) Nguyên nhân có thành phần kim loại mỡ bên nốt Nốt tân tạo chứa sắt (còn gọi nốt siderotic) nên giảm tín hiệu T1, T2 A bềTrích mặt gan dạng nốt (mũi dẫn: tên trắng), phì đại thùy đuôi (dấu sao), lách to (mũi tên đen); B Nhu mô gan không dạng đá cuội sau tiêm (mũi tên trắng), dịch cổ trướng (mũi tên đen) C, D, E, F: Chuỗi xung Diffusion b800 ADC: nhu mơ gan hạn chế khuếch tán khơng Hình 1.5 Hình ảnh xơ gan cộng hưởng từ Tài liệu trích dẫn * Các nốt loạn sản Nốt loạn sản định nghĩa nốt tân tạo chứa các tế bào khơng điển hình có nhân khơng Các nốt loạn sản thường đồng tín hiệu T1 T2 so với nhu mô gan xung quanh, tăng tín hiệu T1 gặp giống nốt tân tạo kể classification by a working group sponsored by the World Health Organization Journal of Clinical Pathology, 31, 395-414 30 Hoàng Trọng Thảng, Trần Văn Huy, Nguyễn Thị Xuân Thịnh (2014) Giáo trình sau đại học Bệnh tiêu hóa- Gan mật Đại học Huế - Trường Đại học Y Dược, tr 277-300 31 Bonekamp S, Kamel I, Solga S et al (2009) Can imaging modalities diagnose and stage hepatic fibrosis and cirrhosis accurately? Journal of Hepatology, 50 (1), 17-35 32 ColliA , Fraquelli M , Andreoletti M et al (2003) Severe Liver Fibrosis or Cirrhosis: Accuracy of US for Detection-Analysis of 300 Cases Radiology, 227 (1), 89-94 33 Aubé C, Oberti F, Korali N et al (1999) Ultrasonographic diagnosis of hepatic fibrosis or cirrhosis Journal of Hepatology, 30 (3), 472-478 34 Harbin W.P, Robert N.J, Ferrucci Jr J T (1980) Diagnosis of cirrhosis based on regional changes in hepatic morphology: a radiological and pathological analysis Radiology, 135 (2), 273-283 35 Huber A, Ebner L, Heverhagen J T et al (2015) State-of-the-art imaging of liver fibrosis and cirrhosis: A comprehensive review of current applications and future perspectives European Journal of Radiology Open, 36 Wanless I R (1995) Terminology of nodular hepatocellular lesions HEPATOLOGY, 22 (3), 983-993 37 Lim J H, Kim E Y, Lee W J et al (1999) Regenerative nodules in liver cirrhosis: findings at CT during arterial portography and CT hepatic arteriography with histopathologic correlation Radiology, 210 (2), 451-458 38 Krinsky G A, Lee V S (2000) MR imaging of cirrhotic nodules Abdominal imaging, 25 (5), 47.1-482 39 Zhang J, Krinsky G A (2004) Iron‐containing nodules of cirrhosis NMR in Biomedicine, 17 (7), 459-464 40 Watanabe A, Ramalho M, AlObaidy M et al.(2015) Magnetic resonance imaging of the cirrhotic liver: An update World journal of hepatology, (3), 468 41 Krinsky G A, Lee V S, Nguyen M T et al (2001) Siderotic Nodules in the Cirrhotic Liver at MR Imaging with Explant Correlation: No Increased Frequency of Dysplastic Nodules and Hepatocellular Carcinoma Radiology, 218 (1), 47-53 42 Takayama T, Kosuge T, Yamazaki S et al (1990) Malignant transformation of adenomatous hyperplasia to hepatocellular carcinoma The Lancet, 336 (8724), 1150-1153 43 Goshima S, Kanematsu M, Matsuo M et al (2004) Nodule‐in‐nodule appearance of hepatocellular carcinomas: Comparison of gadolinium‐ enhanced and ferumoxides‐enhanced magnetic resonance imaging Journal of magnetic resonance imaging, 20 (2), 250-255 44 L European Association For The Study Of The.(2012) EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma Journal of Hepatology, 56 (4), 908-943 45 Forner A,Vilana R, Ayuso C.(2008) Diagnosis of Hepatic Nodules 20 mm or Smaller in Cirrhosis: Prospective Validation of the Noninvasive Diagnostic Criteria for Hepatocellular Carcinoma HEPATOLOGY, 47 (97-104) 46 Rhee M H, Kim M-J, Park M-S and Kim K.A.(2012) Differentiation of early hepatocellular carcinoma from benign hepatocellular nodules on gadoxetic acid-enhanced MRI The British Journal of Radiology, 85 837-844 47 Chou C.T, Chou J-M, Chang T.A.(2013) Differentiation between dysplastic nodule and early-stage hepatocellular carcinoma: The utility of conventional MR imaging World J Gastroenterol, November 14 (19(42)), 7433-7439 48 Chen M.L, Zhang X.-Y, Qi L.P.(2014) Diffusion-weighted images (DWI) without ADC values in assessment of small focal Chinese Journal of Cancer Research, 26 (1), 38-47 49 Khan A.S, Hussain H K, Johnson T.D.(2010) Value of Delayed Hypointensity and Delayed Enhancing Rim in Magnetic Resonance Imaging Diagnosis of Small Hepatocellular Carcinoma in the Cirrhotic Liver Journal of magnetic resonance imaging, 32, 360-366 50 Huỳnh Phương Hải, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa.(2009) Khảo sát động bắt thuốc tương phản cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan Y Hoc TP Ho Chi Minh, 13 (Supplement of No 1), 278 - 283 51 Cruite I, Schroeder M, Merkle E.M et al.(2010) Gadoxetate disodiumenhanced MRI of the liver: part 2, protocol optimization and lesion appearance in the cirrhotic liver American Journal of Roentgenology, 195 (1), 29-41 52 Đặng Thị Thúy (2002) Tìm hiểu tỉ lệ nghiện rượu, nhiễm virus viêm gan B, Cở bệnh nhân viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai Luận văn thạc sĩ y học Trường đại học y Hà Nội Chuyên ngành nội khoa., Mã số 3.01.31 53 Sanyal A J, Yoon S K, Lencioni R.(2010) The etiology of hepatocellular carcinoma and consequences for treatment The Oncologist, 15 (Supplement 4), 14-22 54 Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Thị Vinh Hà, Đỗ Hòa Bình (2007) Nhận xét số dấu ấn viêm gan B huyết bệnh nhân ung thư gan Y học Việt Nam, (47-52), 55 Okajima C, Arii S, Tanaka S et al.(2015) Prognostic role of Child-Pugh score and in hepatocellular carcinoma patients who underwent curative hepatic resection The American Journal of Surgery, 209 (1), 199-205 56 Liu C, Xiao G.-Q, Yan L-N et al.(2013) Value of α-fetoprotein in association with clinicopathological features of hepatocellular carcinoma World journal of gastroenterology: WJG, 19 (11), 1811 57 Lee H Y, Jung J H, Kang Y S et al (2004) Clinical significance of transiently elevated serum AFP level in developing hepatocellular carcinoma in HBsAg positive-liver cirrhosis The Korean journal of gastroenterology= Taehan Sohwagi Hakhoe chi, 43 (4), 252-259 58 Snowberger N, Chinnakotla S, Lepe R M et al (2007) Alpha fetoprotein, ultrasound, computerized tomography and magnetic resonance imaging for detection of hepatocellular carcinoma in patients with advanced cirrhosis Alimentary pharmacology & therapeutics, 26 (9), 1187-1194 59 Lok A S, Sterling R K, Everhart J E et al (2010) Des-γ-carboxy prothrombin and α-fetoprotein as biomarkers for the early detection of hepatocellular carcinoma GASTROENTEROLOGY, 138 (2), 493-502 60 Faria S.C, Ganesan K, Mwangi I et al (2009) MR Imaging of Liver Fibrosis: Current State of the Art Radiographics, 29 (6), 1615-1635 61 Tanaka S, Kitamura T, Nakanishi K et al (1990) Effectiveness of periodic checkup by ultrasonography for the early diagnosis of hepatocellular carcinoma CANCER, 66 (10), 2210-2214 62 Cottone M, Turri M, Caltagirone M et al.(1994) Screening for hepatocellular carcinoma in patients with Child's A cirrhosis: an 8-year prospective study by ultrasound and alphafetoprotein Journal of Hepatology, 21 (6), 1029-1034 63 Liu W-Y., Jin Y, Rong R.-H et al.(2003) Multi-phase helical CT in diagnosis of early hepatocellular carcinoma Hepatobiliary Pancreat Dis Int, (1), 73-76 64 Đ T Chương (2002) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm của điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát Luận văn thạc sĩ y học Trường đại học y Hà Nội, 65 Jeong Y Y,Mitchell D G, Kamishima T.(2002) Small (< 20 mm) enhancing hepatic nodules seen on arterial phase MR imaging of the cirrhotic liver: clinical implications American Journal of Roentgenology, 178 (6), 1327-1334 66 Kelekis N L, Semelka R C, Worawattanakul S et al (1998) Hepatocellular carcinoma in North America: a multiinstitutional study of appearance on T1-weighted, T2-weighted, and serial gadoliniumenhanced gradient-echo images AJR American journal of roentgenology, 170 (4), 1005-1013 67 Bartolozzi C, Cioni D, Donati F et al (2001) Focal liver lesions: MR imaging-pathologic correlation European radiology, 11 (8), 1374-1388 68 Bartolozzi C, Crocetti L, Della Pina M C.(2006) How to differentiate liver lesions in cirrhosis JBR-BTR: organe de la Societe royale belge de radiologie (SRBR)= orgaan van de Koninklijke Belgische Vereniging voor Radiologie (KBVR), 90 (6), 475-481 69 Kutami R, Nakashima Y, Nakashima O et al.(2000) Pathomorphologic study on the mechanism of fatty change in small hepatocellular carcinoma of humans Journal of Hepatology, 33 (2), 282-289 70 Parikh T, Drew S J, Lee V S et al.(2008) Focal Liver Lesion Detection and Characterization with Diffusion-weighted MR Imaging: Comparison with Standard Breath-hold T2-weighted Imaging Radiology, 246 (3), 812-822 71 Chen M.-L, Zhang X.-Y, Qi L.-P et al (2014) Diffusion-weighted images (DWI) without ADC values in assessment of small focal nodules in cirrhotic liver Chinese Journal of Cancer Research, 26 (1), 38 72 Nasu K, Kuroki Y, Tsukamoto T et al.(2009) Diffusion-weighted imaging of surgically resected hepatocellular carcinoma: imaging characteristics and relationship among signal intensity, apparent diffusion coefficient, and histopathologic grade American Journal of Roentgenology, 193 (2), 438-444 73 Heo S H, Jeong Y Y, Shin S S et al.(2010) Apparent diffusion coefficient value of diffusion-weighted imaging for hepatocellular carcinoma: correlation with the histologic differentiation and the expression of vascular endothelial growth factor Korean Journal of Radiology, 11 (3), 295-303 74 Ueda O.K, Kitao A (2014) Tumor hemodynamics and Hepatocar inogenesis: Radio-Pathological Correlations and Outcomes of Car cinogenic Hepatocyte Nodules ISRN Hepatology, Article ID 607628, 11p 75 Jang H.-J, Kim T K, Burns P N et al (2007) Enhancement Patterns of Hepatocellular Carcinoma at Contrast-enhanced US: Comparison with Histologic Differentiation Radiology, 244 (3), 898-906 76 Yoon S H, Lee J M, So Y H et al.(2009) Multiphasic MDCT enhancement pattern of hepatocellular carcinoma smaller than cm in diameter: tumor size and cellular differentiation American Journal of Roentgenology, 193 (6), W482-W489 77 Tang Y, Yamashita Y, Arakawa A et al (1999) Detection of hepatocellular carcinoma arising in cirrhotic livers: comparison of gadolinium-and ferumoxides-enhanced MR imaging AJR American journal of roentgenology, 172 (6), 1547-1554 78 Burrel M, Llovet J M, Ayuso C et al.(2003) MRI angiography is superior to helical CT for detection of HCC prior to liver transplantation: an explant correlation HEPATOLOGY, 38 (4), 1034-1042 79 Nam C Y, Chaudhari V, Raman S S et al.(2011) CT and MRI improve detection of hepatocellular carcinoma, compared with ultrasound alone, in patients with cirrhosis Clinical Gastroenterology and Hepatology, (2), 161-167 80 Lee M H, Kim S H, Park M J et al (2011) Gadoxetic acid-enhanced hepatobiliary phase MRI and high-b-value diffusion-weighted imaging to distinguish well-differentiated hepatocellular carcinomas from benign nodules in patients with chronic liver disease American Journal of Roentgenology, 197 (5), W868-W875 81 Le Moigne F, Durieux M, Bancel B et al.(2012) Impact of diffusionweighted MR imaging on the characterization of small hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver Magnetic resonance imaging, 30 (5), 656-665 82 Hwang J, Kim S H, Lee M W et al (2014) Small (≤ cm) hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease: comparison of gadoxetic acid-enhanced 3.0 T MRI and multiphasic 64multirow detector CT The British Journal of Radiology, 83 Kim Y K, Kim C S, Kwak H S et al.(2004) Three‐dimensional dynamic liver MR imaging using sensitivity encoding for detection of hepatocellular carcinomas: Comparison with superparamagnetic iron oxide‐enhanced MR imaging Journal of magnetic resonance imaging, 20 (5), 826-837 84 Sangiovanni A, Manini M A, Iavarone M et al.(2010) The diagnostic and economic impact of contrast imaging techniques in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis Gut, 59 (5), 638-644 85 Khalili K, Kim T K, Jang H J et al.(2011) Optimization of imaging diagnosis of 1-2 cm hepatocellular carcinoma: an analysis of diagnostic performance and resource utilization J Hepatol, 54 (4), 723-728 86 Rimola J, Forner A, Tremosini S et al (2012) Non-invasive diagnosis of hepatocellular carcinoma