NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT ≤ 3CM ở BỆNH NHÂN xơ GAN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) ung thư hay gặp hàng đầu giới Việt Nam Đa số liên quan đến xơ gan (chiếm khoảng 80% các trường hợp) Nguyên nhân hay gặp hàng đầu xơ gan bệnh nhân ung thư gan viêm gan vi rút (viêm gan vi rút B Châu Á viêm gan vi rút C các nước phát triển Phương Tây Nhật Bản) Ngồi có các nguyên nhân thường gặp khác nghiện rượu, viêm gan nhiễm mỡ, xơ gan mật Nhiều nghiên cứu sinh bệnh học ung thư gan bệnh nhân xơ gan quá trình liên tục, trải qua các bước biến đổi khác các tổn thương tiền ung thư đến ung thư Do việc theo dõi, sàng lọc định kỳ siêu âm giúp chẩn đoán sớm UTGNP bệnh nhân xơ gan Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định UTGNP mô bệnh học, nhiên chẩn đoán bệnh dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có sử dụng thuốc đối quang cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hay siêu âm tương phản Trên giới có nhiều nghiên cứu ung thư gan sớm bệnh nhân xơ gan sử dụng các phương tiện siêu âm, cắt lớp vi tính cộng hưởng từ cộng hưởng từ thấy phương pháp hiệu có nhiều ưu điểm Tại Việt Nam, có nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị siêu âm, cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư gan Tuy nhiên đa số nghiên cứu ung thư gan nói chung, bao gồm u lớn nhỏ, đối tượng xơ gan không xơ gan Với mục đích bổ sung thêm hiểu biết ung thư gan sớm bệnh nhân xơ gan hình ảnh chụp cộng hưởng từ chúng tơi thực nghiên cứu với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh cợng hưởng từ ung thư gan nguyên phát ≤ cm ở bệnh nhân xơ gan Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư gan nguyên phát ≤ cm ở bệnh nhân xơ gan Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UTGNP 1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học UTGNP: Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay ung thư biểu mô tế bào gan đứng thứ năm số các ung thư thường gặp nam giới (522000 ca, 7,9% tổng số ung thư) đứng thứ bảy các ung thư hay gặp nữ (226000 ca, 6,5% tổng số ca) bình diện tồn cầu Số trường hợp tử vong UTGNP năm 2008 ước tính 696000 (478000 nam, 218000 nữ) Do tỉ lệ tử vong cao (tỉ số tử vong/mới mắc khoảng 0,97) nên UTGNP nguyên nhân gây tử vong hay gặp thứ ba toàn cầu Tại Việt Nam, giai đoạn từ 1/1/2001 đến 31/12/2004, số liệu thu thập tỉnh thành phố khác nghiên cứu Nguyễn Bá Đức cs cho thấy ung thư gan đứng thứ 6-7 số các ung thư hay gặp nhất nữ lại loại ung thư hay gặp nhất nam giới * Các yếu tố nguy Khoảng 70% - 90% UTGNP phát triển liên quan đến tình trạng xơ gan bệnh lý gan mạn tính Các nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan bệnh gan mạn tính bao gồm viêm gan vi rút B C (VGB, VGC), bệnh gan rượu, viêm gan nhiễm mỡ không rượu Các yếu tố nguy khác thêm vào bao gồm tiêu thụ thực phẩm nhiễm alphatoxin, tiểu đường, béo phì, mốt số rối loạn chuyển hóa bẩm sinh hay di truyền bệnh nhiễm sắt 1.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân UTGNP * Những triệu chứng lâm sàng phổ biến bật nhất là: mệt nhọc, gầy sút, toàn trạng suy sụp, đau vùng gan, gan to phát triển nhanh (dấu hiệu song hành với đau gan, phần lớn gan có mật độ rất cứng, thường có nhiều cục lổn nhổn) * Ngồi triệu chứng bật phổ biến có triệu chứng hay gặp khác: sốt, cổ trướng, vàng da (là triệu chứng đến muộn đặc biệt bệnh nhân khơng có xơ gan), tuần hồn bàng hệ, phù chi (do xơ gan, suy mòn) Nhìn chung có biểu lâm sàng bệnh thường giai đoạn tiến triển Những trường hợp phát sớm chủ yếu kiểm tra sàng lọc định kì viêm gan xơ gan 1.1.3 Vai trò xét nghiệm chất điểm ung thư gan-Alpha Foeto Protein (AFP) Liên quan đến UTGNP, điểm ung thư sử dụng phổ biến rộng rãi nhất AFP, số điểm ung thư khác báo cáo thể vai trò nhất định theo dõi chẩn đoán UTGNP * Vai trò AFP theo dõi sàng lọc UTGNP Theo đánh giá hội nghiên cứu gan Mỹ (AASLD) guidelines năm 2010 ngưỡng giá trị AFP huyết 20ng/ml cho sự cân lý tưởng độ nhạy độ đặc hiệu test chẩn đoán Với giá trị này, độ nhạy test vào khoảng 60% Khi tăng giá trị AFP lên 100ng/ml độ nhạy từ 41-62% độ đặc hiệu 97-98%, với ngưỡng AFP 200ng/ml độ nhạy vào khoảng 32-52% đồng thời độ đặc hiệu tăng lên đến 97-100% Tuy nhiên AFP coi test sàng lọc không thích hợp cho UTGNP nên bị AASLD loại trừ khỏi danh sách các test theo dõi sàng lọc Hội nghiên cứu Châu Á Thái Bình Dương gan khuyến cáo xác nhận dùng AFP chương trình theo dõi sàng lọc khơng xác định rõ ngưỡng giá trị sử dụng AFP Trong hướng dẫn thực hành mình, Hội nội khoa ung bướu Châu Âu(ESMO) không nhấn mạnh việc bắt buộc phải sử dụng AFP phần test sàng lọc UTGNP * Vai trò AFP chẩn đoán UTGNP Guidelines năm 2011 AASLD (Mỹ) chẩn đoán UTGNP không dựa vào AFP mà dựa vào hai tiêu chuẩn: đặc điểm huyết động học các phương tiện chẩn đoán hình ảnh mơ bệnh học Hội nghiên cứu Châu Á Thái Bình Dương gan khuyến cáo sử dụng AFP công cụ chẩn đoán UTGNP với giá trị ngưỡng 200ng/ml Hơn khuyến cáo đưa AFP khơng sử dụng để chẩn đoán UTGNP cách đơn lẻ Vai trò AFP nhấn mạnh hướng dẫn thực hành Hội nội khoa ung bướu Châu Âu Theo chẩn đoán xác định UTGNP dựa vào mức tăng AFP lý tưởng (>400ng/ml) Ví dụ khối nghi ngờ xơ gan kèm theo tính chất tăng tưới máu hình ảnh có kích thước đủ lớn (> 2cm) chẩn đoán xác định UTGNP AFP > 400ng/ml mà khơng cần phải có xét nghiệm mô bệnh học (chọc hút tế bào hay sinh thiết) Một khối cắt bỏ kèm theo AFP > 400ng/ml phẫu thuật mà không cần kết mô bệnh học 1.1.4 Xét nghiệm tế bào học mô bệnh học * Sinh thiết hút kim nhỏ (Fine - Needle Aspiration Biopsy- FNA) Sinh thiết hút kim nhỏ có giá trị cao phát tổn thương ác tính gan Độ nhạy phương pháp xung quanh 90% độ đặc hiệu khoảng 100% Độ nhạy thay đổi phụ thuộc vào các yếu tố sinh thiết hướng dẫn hay sinh thiết mù, số lần xuyên kim, kĩ người thực hiện, chất lượng bệnh phẩm người đọc kết Nhìn chung, giá trị dự báo dương tính độ chính xác phương pháp vào khoảng 100% 92,4% giá trị dự báo âm tính lại khoảng 59% tiến hành làm lại FNA trường hợp âm tính cần thiết Tỉ lệ dương tính giả rất Nguyễn Bá Đức cs báo cáo kết nghiên cứu cho thấy độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu phương pháp chọc hút tế bào kim nhỏ hướng dẫn siêu âm 97,7%; 93,7% 100% * Mô bệnh học Mô bệnh học tiêu chuẩn vàng chẩn đoán các ung thư nói chung ung thư gan nguyên phát nói riêng Hiện hay dùng nhất phương pháp sinh thiết kim nhỏ hướng dẫn siêu âm cắt lớp vi tính (CLVT), vừa an toàn vừa đảm bảo chẩn đoán mô bệnh học Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác phương pháp 89,3%; 100% 90,3% Giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 48% 1.1.5 Đặc điểm hình ảnh UTGNP phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.1.5.1 Siêu âm  Đặc điểm hình ảnh UTGNP siêu âm đen trắng : Tính chất âm UTGNP rất đa dạng với nhiều hình thái khác Tăng âm hay gặp nhất, gặp hỗn hợp âm giảm âm Hình ảnh u với cấu trúc âm dạng khảm, đồng âm ít gặp Ngoài thấy tính chất âm hình mắt trâu Những tính chất không đặc hiệu cho UTGNP gặp với nhiều tổn thương khu trú khác gan, nguyên phát thứ phát Những tính chất âm quanh khối u báo cáo Thường gặp nhất hình ảnh viền giảm âm xung quanh u cấu trúc vỏ bao quanh UTGNP Ngồi thấy hình ảnh giảm âm trung tâm tăng âm sau khối u  Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler cung cấp thông tin đáng tin cậy tình trạng tăng sinh mạch tăng tưới máu UTGNP Đa số UTGNP có nhiều tín hiệu mạch có phổ xung động mạch Tín hiệu phổ xung động mạch thấy quanh u (tương ứng với động mạch cấp máu cho u) và/hoặc u Ngồi thấy tín hiệu phổ tĩnh mạch quanh u tương ứng với dòng chảy tĩnh mạch cửa biểu shunt động tĩnh mạch cửa u Những dấu hiệu siêu âm thấy tương quan với tính chất giàu mạch chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chụp mạch Do tính chất giàu mạch tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng cho UTGNP Dấu hiệu xâm lấn hay huyết khối tĩnh mạch cửa bệnh nhân UTGNP Doppler màu thể chủ yếu sự khơng nhìn thấy dòng chảy tĩnh mạch cửa Dấu hiệu dòng đập bên huyết khối đặc trưng bệnh huyết khối ung thư với độ nhạy độ đặc hiệu cao 1.1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Những đặc điểm hình ảnh UTGNP CLVT : - Hình ảnh đặc trưng UTGNP sau tiêm thuốc giúp phân biệt với các loại tổn thương khác là: bắt thuốc mạnh động mạch, thải thuốc nhanh tĩnh mạch cửa muộn - Vỏ bao xơ UTGNP gặp khơng, có thấy rõ động mạch tĩnh mạch cửa viền giảm tỉ trọng ranh giới rõ, muộn biểu hình ảnh bắt thuốc - Có thể gặp hình ảnh các tổn thương nốt vệ tinh quanh khối u có tính chất bắt thuốc tương tự u - Shunt động mạch-tĩnh mạch thấy tiên lượng không thuận lợi cho điều trị nút mạch hóa chất khối u 1.1.5.2 Chụp cợng hưởng từ (CHT)  Đặc điểm UTGNP nhỏ UTGNP nhỏ tổn thương có đường kính nhỏ 2cm Những đặc điểm UTGNP nhỏ thấy là: - Hình ảnh nốt nốt (nodule within nodule - Hình 1.1): UTGNP phát triển bên nốt tăng sản Trên hình ảnh T2, hình ảnh nốt nốt bao gồm nốt lớn giảm tín hiệu có nhiều ổ tăng tín hiệu Trên T1 gradient echo thấy nốt lớn có tín hiệu giảm rõ rệt so với nhu mô gan xung quanh với vài ổ đồng tín hiệu so với nhu mô gan trung tâm Đây hình ảnh quan trọng cần nhận biết gan xơ cho phép phát sớm UTGNP Bệnh nhân nam 50 tuổi, viêm gan B Trên ảnh T2 HPT VI có nốt lớn giảm tín hiệu với ổ nhỏ tăng tín hiệu bên Trên ảnh T1 xóa mỡ nốt lớn tăng tín hiệu với ổ giảm tín hiệu bên Thì động mạch ổ nhỏ bắt thuốc sớm mạnh, phần lại nốt lớn khơng bắt thuốc Thì tĩnh mạch cửa nốt nhỏ thải thuốc Hình 1.1 Hình ảnh nốt nốt UTGNP cộng hưởng từ Trích dẫn từ Radiopedia.org - UTGNP nhỏ biểu vùng nhỏ tăng tín hiệu nhẹ so với nhu mô gan xung quanh T2 Trên T1 các tổn thương giảm tín hiệu, đồng tín hiệu tăng tín hiệu so với nhu mô gan - Sau tiêm thuốc đối quang động mạch, đa số UTGNP bắt thuốc mạnh gợi ý chẩn đoán đến sự xuất tổn thương ác tính thay các tổn thương lành tính sẵn có Tính chất biểu sự tăng sinh mạch khối u - Trên chuỗi xung khuếch tán - Diffusion, UTGNP nhỏ tăng tín hiệu hình ảnh Diffusion biểu giảm sự khuếch tán các phân tử 10 nước bên u, tương đương hình ảnh giảm tín hiệu đồ khuếch tán ADC (Apparent of Diffusion Coefficient)  Đặc điểm UTGNP lớn UTGNP lớn có thể dạng khối đơn độc, dạng nhiều khối dạng thâm nhiễm lan tỏa * UTGNP lớn dạng khối UTGNP lớn dạng khối có số đặc điểm đặc trưng CHT hình ảnh thể khảm, vỏ bao u, sự lan tràn u với sự hình thành các nốt vệ tinh, xâm lấn mạch máu lan tràn gan (bao gồm hạch bạch huyết các di xa) - Hình ảnh thể khảm biểu sự hợp lưu các nốt (được ngăn cách các vách xơ mảnh) vùng hoại tử u - Tính chất hay gặp UTGNP tiến triển: tăng tín hiệu T2, Diffusion, giảm tín hiệu T1 - Sau tiêm thuốc, UTGNP có hình ảnh bắt thuốc động học đặc trưng tương tự thấy CLVT: bắt thuốc mạnh động mạch, thải thuốc tĩnh mạch cửa muộn - Vỏ bao u, dấu hiệu đặc trưng UTGNP lớn, biểu khoảng 60% - 82% các trường hợp Trên các phân tích mô bệnh học, vỏ bao gồm hai lớp, lớp xơ bên lớp chứa các mạch máu đường mật bị đè ép Vỏ bao đồng tín hiệu T1 lẫn T2 hầu hết các trường hợp, vỏ bao dày 4mm có lớp ngồi tăng tín hiệu T2 Imaging Diagnosis of Small Hepatocellular Carcinoma in the Cirrhotic Liver Journal of magnetic resonance imaging, 32, 360-366 50 Huỳnh Phương Hải, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa.(2009) Khảo sát động bắt thuốc tương phản cộng hưởng từ ung thư biểu mô tế bào gan Y Hoc TP Ho Chi Minh, 13 (Supplement of No 1), 278 - 283 51 Cruite I, Schroeder M, Merkle E.M et al.(2010) Gadoxetate disodiumenhanced MRI of the liver: part 2, protocol optimization and lesion appearance in the cirrhotic liver American Journal of Roentgenology, 195 (1), 29-41 52 Đặng Thị Thúy (2002) Tìm hiểu tỉ lệ nghiện rượu, nhiễm virus viêm gan B, Cở bệnh nhân viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai Luận văn thạc sĩ y học Trường đại học y Hà Nội Chuyên ngành nội khoa., Mã số 3.01.31 53 Sanyal A J, Yoon S K, Lencioni R.(2010) The etiology of hepatocellular carcinoma and consequences for treatment The Oncologist, 15 (Supplement 4), 14-22 54 Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Thị Vinh Hà, Đỗ Hòa Bình (2007) Nhận xét số dấu ấn viêm gan B huyết bệnh nhân ung thư gan Y học Việt Nam, (47-52), 55 Okajima C, Arii S, Tanaka S et al.(2015) Prognostic role of Child-Pugh score and in hepatocellular carcinoma patients who underwent curative hepatic resection The American Journal of Surgery, 209 (1), 199-205 56 Liu C, Xiao G.-Q, Yan L-N et al.(2013) Value of α-fetoprotein in association with clinicopathological features of hepatocellular carcinoma World journal of gastroenterology: WJG, 19 (11), 1811 57 Lee H Y, Jung J H, Kang Y S et al (2004) Clinical significance of transiently elevated serum AFP level in developing hepatocellular carcinoma in HBsAg positive-liver cirrhosis The Korean journal of gastroenterology= Taehan Sohwagi Hakhoe chi, 43 (4), 252-259 58 Snowberger N, Chinnakotla S, Lepe R M et al (2007) Alpha fetoprotein, ultrasound, computerized tomography and magnetic resonance imaging for detection of hepatocellular carcinoma in patients with advanced cirrhosis Alimentary pharmacology & therapeutics, 26 (9), 1187-1194 59 Lok A S, Sterling R K, Everhart J E et al (2010) Des-γ-carboxy prothrombin and α-fetoprotein as biomarkers for the early detection of hepatocellular carcinoma GASTROENTEROLOGY, 138 (2), 493-502 60 Faria S.C, Ganesan K, Mwangi I et al (2009) MR Imaging of Liver Fibrosis: Current State of the Art Radiographics, 29 (6), 1615-1635 61 Tanaka S, Kitamura T, Nakanishi K et al (1990) Effectiveness of periodic checkup by ultrasonography for the early diagnosis of hepatocellular carcinoma CANCER, 66 (10), 2210-2214 62 Cottone M, Turri M, Caltagirone M et al.(1994) Screening for hepatocellular carcinoma in patients with Child's A cirrhosis: an 8-year prospective study by ultrasound and alphafetoprotein Journal of Hepatology, 21 (6), 1029-1034 63 Liu W-Y., Jin Y, Rong R.-H et al.(2003) Multi-phase helical CT in diagnosis of early hepatocellular carcinoma Hepatobiliary Pancreat Dis Int, (1), 73-76 64 Đ T Chương (2002) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát Luận văn thạc sĩ y học Trường đại học y Hà Nội, 65 Jeong Y Y,Mitchell D G, Kamishima T.(2002) Small (< 20 mm) enhancing hepatic nodules seen on arterial phase MR imaging of the cirrhotic liver: clinical implications American Journal of Roentgenology, 178 (6), 1327-1334 66 Kelekis N L, Semelka R C, Worawattanakul S et al (1998) Hepatocellular carcinoma in North America: a multiinstitutional study of appearance on T1-weighted, T2-weighted, and serial gadolinium- enhanced gradient-echo images AJR American journal of roentgenology, 170 (4), 1005-1013 67 Bartolozzi C, Cioni D, Donati F et al (2001) Focal liver lesions: MR imaging-pathologic correlation European radiology, 11 (8), 1374-1388 68 Bartolozzi C, Crocetti L, Della Pina M C.(2006) How to differentiate liver lesions in cirrhosis JBR-BTR: organe de la Societe royale belge de radiologie (SRBR)= orgaan van de Koninklijke Belgische Vereniging voor Radiologie (KBVR), 90 (6), 475-481 69 Kutami R, Nakashima Y, Nakashima O et al.(2000) Pathomorphologic study on the mechanism of fatty change in small hepatocellular carcinoma of humans Journal of Hepatology, 33 (2), 282-289 70 Parikh T, Drew S J, Lee V S et al.(2008) Focal Liver Lesion Detection and Characterization with Diffusion-weighted MR Imaging: Comparison with Standard Breath-hold T2-weighted Imaging Radiology, 246 (3), 812-822 71 Chen M.-L, Zhang X.-Y, Qi L.-P et al (2014) Diffusion-weighted images (DWI) without ADC values in assessment of small focal nodules in cirrhotic liver Chinese Journal of Cancer Research, 26 (1), 38 72 Nasu K, Kuroki Y, Tsukamoto T et al.(2009) Diffusion-weighted imaging of surgically resected hepatocellular carcinoma: imaging characteristics and relationship among signal intensity, apparent diffusion coefficient, and histopathologic grade American Journal of Roentgenology, 193 (2), 438-444 73 Heo S H, Jeong Y Y, Shin S S et al.(2010) Apparent diffusion coefficient value of diffusion-weighted imaging for hepatocellular carcinoma: correlation with the histologic differentiation and the expression of vascular endothelial growth factor Korean Journal of Radiology, 11 (3), 295-303 74 Ueda O.K, Kitao A Hepatocarcinogenesis: (2014) Tumor Radio-Pathological hemodynamics and Correlations and Outcomes of Carcinogenic Hepatocyte Nodules ISRN Hepatology, Article ID 607628, 11p 75 Jang H.-J, Kim T K, Burns P N et al (2007) Enhancement Patterns of Hepatocellular Carcinoma at Contrast-enhanced US: Comparison with Histologic Differentiation Radiology, 244 (3), 898-906 76 Yoon S H, Lee J M, So Y H et al.(2009) Multiphasic MDCT enhancement pattern of hepatocellular carcinoma smaller than cm in diameter: tumor size and cellular differentiation American Journal of Roentgenology, 193 (6), W482-W489 77 Tang Y, Yamashita Y, Arakawa A et al (1999) Detection of hepatocellular carcinoma arising in cirrhotic livers: comparison of gadolinium-and ferumoxides-enhanced MR imaging AJR American journal of roentgenology, 172 (6), 1547-1554 78 Burrel M, Llovet J M, Ayuso C et al.(2003) MRI angiography is superior to helical CT for detection of HCC prior to liver transplantation: an explant correlation HEPATOLOGY, 38 (4), 1034-1042 79 Nam C Y, Chaudhari V, Raman S S et al.(2011) CT and MRI improve detection of hepatocellular carcinoma, compared with ultrasound alone, in patients with cirrhosis Clinical Gastroenterology and Hepatology, (2), 161-167 80 Lee M H, Kim S H, Park M J et al (2011) Gadoxetic acid-enhanced hepatobiliary phase MRI and high-b-value diffusion-weighted imaging to distinguish well-differentiated hepatocellular carcinomas from benign nodules in patients with chronic liver disease American Journal of Roentgenology, 197 (5), W868-W875 81 Le Moigne F, Durieux M, Bancel B et al.(2012) Impact of diffusionweighted MR imaging on the characterization of small hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver Magnetic resonance imaging, 30 (5), 656-665 82 Hwang J, Kim S H, Lee M W et al (2014) Small (≤ cm) hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease: comparison of gadoxetic acid-enhanced 3.0 T MRI and multiphasic 64multirow detector CT The British Journal of Radiology, 83 Kim Y K, Kim C S, Kwak H S et al.(2004) Three‐dimensional dynamic liver MR imaging using sensitivity encoding for detection of hepatocellular carcinomas: Comparison with superparamagnetic iron oxide‐enhanced MR imaging Journal of magnetic resonance imaging, 20 (5), 826-837 84 Sangiovanni A, Manini M A, Iavarone M et al.(2010) The diagnostic and economic impact of contrast imaging techniques in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis Gut, 59 (5), 638-644 85 Khalili K, Kim T K, Jang H J et al.(2011) Optimization of imaging diagnosis of 1-2 cm hepatocellular carcinoma: an analysis of diagnostic performance and resource utilization J Hepatol, 54 (4), 723-728 86 Rimola J, Forner A, Tremosini S et al (2012) Non-invasive diagnosis of hepatocellular carcinoma