Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán phình động mạch chủ

86 153 0
Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán phình động mạch chủ

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ (PĐMC) giãn bệnh lý động mạch chủ (ĐMC) ảnh hưởng lên hay nhiều đoạn ĐMC, giãn gấp 1.5 lần đường kính bình thường ĐMC đoạn Phình động mạch chủ biết đến lâu mô tả lần vào năm 1550 Antoine de Saporta sau André Vesale Phình động mạch chủ bụng phẫu thuật lần đầu vào năm 1951 Charles Dubost [1] Phình động mạch chủ khu vực động mạch có trương lực yếu phồng lên, động mạch chủ mạch máu lớn cung cấp máu cho thể Động mạch chủ chạy từ tim qua ngực bụng Bởi ĐMC cung cấp máu cho thể, vỡ PĐMC gây chảy máu đe dọa tính mạng [1] Xơ vữa động mạch xem nguyên hàng đầu trường hợp PĐMC PĐMC bụng Đối với PĐMC ngực kể thêm nguyên nhân khác giang mai, bệnh thuộc nhóm mơ liên kết bệnh giãn vòng van ĐMC (Annulo aortic ectasia), hội chứng Marfan, chấn thương, nhiễm trùng [1], [2] Tăng huyết áp xem yếu tố góp phần quan trọng đưa đến trường hợp bóc tách động mạch chủ [3] Điều trị phẫu thuật có định cắt bỏ đoạn phình, thay ống ghép Tuỳ theo vị trí túi phình mà kỹ thuật mổ thay đổi đòi hỏi phải sử dụng đến tuần hoàn thể Mặc dù có nhiều tiến phẫu thuật gây mê hồi sức phương pháp điều trị khó khăn với tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật cao 20 - 30% theo số nghiên cứu Mĩ [4] Với phát triển ngành Tim mạch học can thiệp, người ta bắt đầu điều trị PĐMC đặt giá đỡ (stent graft) Cách điều trị đặc biệt cần trợ giúp phương tiện chẩn đoán khơng xân lấn để tái tạo xác hình ảnh chiều PĐMC, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVTĐD) Sau điều trị PĐMC stent graft phải tiếp tục theo dõi chặt chẽ định kỳ nhằm phát rò stent (Endoleak), hình thành khối phình, giả phình miệng nối, hở van ĐMC khám lâm sàng, Xquang ngực, siêu âm, CLVT: tháng, tháng sau viện, sau tiếp tục tháng/lần vòng năm, tuỳ thuộc vào nguy bệnh nhân mà tái khám tháng 12 tháng/ lần [5] Với phương tiện chẩn đoán, theo dõi sau điều trị PĐMC stent graft chụp CLVTĐD kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh lựa chọn hàng đầu đánh giá bệnh lý ĐMC Mặc dù PĐMC có nhiều cơng trình nghiên cứu chẩn đốn điều trị thành cơng, có cơng trình nghiên cứu nói vai trò chụp CLVTĐD chẩn đoán theo dõi sau điều trị PĐMC stent graft đầy đủ chi tiết thực đề tài nhằm mục tiêu: Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn phình động mạch chủ Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy sau đặt stent graft phình động mạch chủ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới Galien người mơ tả “ Phình động mạch” Phình động mạch ngoại vi biết sớm hơn, chủ yếu sau chấn thương Vào đầu kỷ XX người ta phẫu thuật thắt đầu gần đầu xa khối phình bị thất bại Năm 1864 Moore luồn đoạn kim loại vào lòng khối phình động mạch với mục đích tạo huyết khối bên túi phình [6] Vào năm 1992 Laborde parodi thực kỹ thuật can thiệp nội mạch để điều trị PĐMCB, kỹ thuật ngày phát triển định rộng rãi nước phát triển [7] Chụp cắt lớp vi tính ứng dụng quan trọng tia X y học Kỹ thuật phát triển từ đầu năm 1970 Godfrey N Hounsfield tiến sĩ Allan MacLeod Cormack - người xây dựng giải pháp toán học nhân giải thưởng Nobel y học năm 1979 Trên giới cắt lớp vi tính đa dãy ( Multislice Spiral Computer Tomography – MSCT) đời cho phép thu nhiều lát cắt lần quay bóng Thời giãn chụp ngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporal resolution) độ phân giải không gian ( spatial resolution ) cao hệ máy chụp nhất, có đồng điện tâm đồ làm cho hình ảnh trở nên trung thực Ferrane J Aronberg DL (1988), Moeller TB (2000) đo đạc kích thước động mạch chủ ngực bình thường chụp cắt lớp điện toán quy ước [8], [9] Rozenblit A (1995) nêu bật vai trò chụp cắt lớp điện tốn theo dõi kích thước PĐMCB, huyết khối giá đỡ sau đặt để điều trị PĐMCB [10] Moritx JD (1996) cho thấy vai trò chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc việc xác định đặc điểm phình động mạch chủ bụng động mạch thận để đặt giá đỡ túi phình 77 bệnh nhân: Đường kính túi phình, lòng túi phình, khoảng cách đến động mạch thận, khoảng cách đến động mạch chậu, phình động mạch chậu [11] Albrecht T Và cộng (1997) khảo sát 35 bệnh nhân PĐMCN có chụp cắt lớp điện tốn xoắn ốc, đối chiếu kết phẫu thuật cho thấy chụp cắt lớp điện tốn xoắn ốc xác định vị trí túi phình trên, động mạch thận, 94% tái tạo hình 2mm, 83% tái tạo 10mm [12] Do- Yun Lee (2000) báo cáo trường hợp bóc tách ĐMC điều trị đặt giá đỡ kép (Newly Design Separating Graft) để làm bít tắc ngõ vào bóc tách Kích thước tồn ĐMC, lòng thật lòng giả đo trước thủ thuật chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc [13] 1.1.2 Tại Việt Nam Năm 1971 Bệnh viện Việt Đức Hà Nội chẩn đốn điều trị ngoại khoa thành cơng bệnh nhân PĐMCB thận đầu tiên, đến phẫu thuật điều trị PĐMCB có nhiều tiến thu kết thành công rõ rệt Do phương tiện chẩn đốn trước chưa hồn thiện ví dụ máy chụp cắt lớp điện tốn xoắn ốc sử dụng lần đầu vào cuối năm 1997 Thành phố Hồ Chí Minh, nên cơng trình nghiên cứu vai trò chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc chẩn đoán PĐMC chưa có nhiều Trần Cơng Hoan cộng từ 3/1999 đến 11/2000 nghiên cứu 19 bệnh nhân PĐMC bụng chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc Khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Việt Đức Hà Nội [14] Tác giả nhận thấy phương pháp chẩn đoán có nhiều ưu điển thời gian chụp ngắn, chất lượng hình ảnh tốt chụp cắt lớp điện tốn quy ước, đánh giá tồn diện cấu trúc mạch máu tái tạo đa mặt phẳng tái tạo chiều, đánh giá xác liên quan túi phình với mạch máu, tình trạng xơ vữa, huyết khối, bóc tách, tình trạng động mạch thận, phình động mạch chậu kết hợp [15] Ở Việt Nam chụp cắt lớp vi tính đa dãy thực từ năm 2005 Thành phố Hồ Chí Minh tháng 11 năm 2006 Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội Phình động mạch chủ có xu hướng ngày gia tăng, bệnh nhân đến bệnh viện thường có triệu chứng lâm sàng Nhiều bệnh viện lớn tồn quốc chẩn đốn điều trị thành công loại bệnh 1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ [16] 1.2.1 Cấu tạo thành mạch máu Thành mạch máu ba lớp áo tạo nên: - Lớp áo hay lớp nội mạc (tunica intima) tạo lớp thượng mô vảy ( gọi nội mô) nằm màng đáy Nội mô lớp tế bào liên tục, lót mặt tim tất mạch máu - Lớp áo (tunica media) thường lớp dày sợi chun sợi trơn tạo nên Các sợi chun làm cho mạch máu có tính đàn hồi - Lớp áo (tunica externa) chủ yếu mơ xơ tạo nên Hình 1.1 A: Cấu tạo mạch máu B: Van tĩnh mạch 1.2.2 Động mạch chủ cấp máu ngực bụng 1.2.2.1 Động mạch chủ Là thân động mạch hệ tuần hoàn Các nhánh bên nhánh dẫn máu ni khắp thể Bắt đầu từ tâm thất trái, động mạch chủ chạy lên trên, ngang mức đốt sống ngực vòng sang trái quặt xuống dưới, dọc theo cột sống ngực, qua hoành xuống ổ bụng tận hết ngang mức đốt sống thắt lưng cách chia thành hai nhánh động mạch chậu chung phải trái ĐMC thường chia làm ba đoạn: động mạch chủ lên, cung động mạch chủ động mạch chủ xuống Mỗi đoạn có liên quan, phân nhánh bệnh lý đặc trưng khác Thành ĐMC dày, đàn hồi nuôi dưỡng mạch nuôi mạch (Vasa Vasorum) 1.2.2.2 Động mạch chủ lên • Đường giới hạn Xuất phát từ tâm thất trái, ĐMC lên lên hướng sang phải, đến ngang mức góc xương ức (tương ứng đốt sống ngực 4) ĐMC lên nằm trung thất màng tim bao bọc với thân động mạch phổi Ở người Việt Nam, ĐMC lên dài khoảng 4-5 cm đường kính trung bình 21,7 mm Phần đầu ĐMC lên phình tạo nên xoang động mạch chủ, liên quan với van bán nguyệt • Liên quan - Phần đầu: nằm sau thân động mạch phổi; trước tiểu nhĩ trái - Phần cuối: nằm trước động mạch phổi phải phế quản phải • Nhánh bên ĐMC lên có hai nhánh bên động mạch vành phải trái 1.2.2.3 Cung động mạch chủ • Đường giới hạn Nối tiếp với ĐMC lên, cung ĐMC chạy cong sang trái hướng sau tạo thành cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản trái Cung ĐMC nằm trung thất trên, ngang mức đốt sống ngực Trên phim X quang ngực, cung ĐMC tạo nên cung lồi phía bên trái bóng mờ tim Ở người ViệtNam, cung ĐMC có đường kính trung bình 19,1 mm • Liên quan - Phía trước có dây thần kinh hoành trái, thần kinh lang thang trái nhánh tim cuả thần kinh lang thang trái - Phía sau: khí quản thực quản - Phía dưới: liên quan với chỗ chia đơi thân động mạch phổi, có dây chằng động mạch; phế quản trái thần kinh quặt ngược quản trái - Phía trên: nhánh bên trước nhánh bên tĩnh mạch tay đầu trái • Nhánh bên Có ba nhánh bên lớn: - Thân động mạch cánh tay đầu - Động mạch cảnh chung trái - Động mạch đòn trái Các nhánh bên nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ chi 1.2.2.4 Động mạch chủ xuống Động mạch chủ xuống đoạn tiếp nối từ cung ĐMC chỗ chia đơi, đường kính nhỏ hai đoạn đầu Phần tiếp nối cung ĐMC ĐMC xuống gọi eo ĐMC, có đường kính nhỏ nơi hay bị rách vỡ trường hợp chấn thương gia tốc ĐMC xuống chia thành hai phần nhỏ động mạch chủ ngực động mạch chủ bụng  Động mạch chủ ngực • Đường Từ cung ĐMC (ngang mức đốt sống ngực 4) chạy xuống đến lỗ động mạch chủ hoành (ngang mức đốt sống ngực 12) ĐMCN chạy trung thất sau, lúc đầu nằm sát bên trái thân đốt sống ngực, động mạch chủ ngực chạy trước cột sống Sau chui qua lỗ động mạch chủ hồnh đổi tên thành ĐMCB Đường kính trung bình ĐMCN người ViệtNam 15,8mm • Liên quan - Phía trước: liên quan với cuống phổi trái (phần trên) với thực quản (phần dưới) - Phía sau: với cột sống ngực - Bên phải: với ống ngực tĩnh mạch đơn - Bên trái: với tĩnh mạch bán đơn tĩnh mạch bám đơn phụ • Nhánh bên Các nhánh bên ĐMCN thường nhỏ, bao gồm nhánh tạng cấp máu cho màng tim, màng phổi, phế quản, thực quản nhánh thành ngực: + Các động mạch phế quản: có 1-2 động mạch bên sau phế quản + Các động mạch trung thất: nhánh nhỏ cấp máu cho phần sau màng tim + Các động mạch thực quản: 1-2 động mạch nhỏ bên + Các động mạch hoành trên: xuất phát từ phần động mạch chủ ngực, cấp máu cho mặt phần sau hoành 10 + Các động mạch gian sườn sau: thường có cặp động mạch gian sườn sau, xuất phát từ mặt sau ĐMCN Các động mạch vào khoảng gian sườn cuối  Động mạch chủ bụng • Đường Động mạch chủ bụng lỗ ĐMC hoành (ngang mức đốt sống ngực 12) chạy xuống dọc phía trước cột sống thắt lưng, nằm sau phúc mạc, đến ngang mức đốt sống thắt lưng chia thành hai động mạch chậu chung phải trái • Liên quan - Phía trước: phúc mạc thành sau ổ bụng, qua phúc mạc liên quan từ xuống với hậu cung mạc nối, tuỵ, tĩnh mạch thận trái, phần ngang tá tràng rễ mạc treo ruột non - Phía sau với cột sống thắt lưng - Bên phải với tĩnh mạch chủ - Bên trái với thận tuyến thượng thận trái, chuỗi hạch giao cảm thắt lưng trái • Nhánh bên + động mạch hồnh dưới: xuất phát từ ĐMCB ĐMCB chui qua lỗ ĐMC, ngang mức đốt sống ngực 12 1.3 KHÁI NIỆM VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.3.1 Phình động mạch chủ (PĐMC) 1.3.1.1.Đường kính bình thường Động mạch chủ bụng: 80 B Firwana, M Ferwana, R Hasan cộng (2014) Open versus endovascular stent graft repair of abdominal aortic aneurysms: we need more randomized clinical trials? Angiology, 65 (8), 677-682 81 D T Baril, J S Cho, R A Chaer cộng (2010) Thoracic aortic aneurysms and dissections: endovascular treatment Mount Sinai Journal of Medicine: A Journal of Translational and Personalized Medicine, 77 (3), 256-269 82 R Greenhalgh E The (2004) Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial The Lancet, 364 (9437), 843-848 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã BA: Họ tên : Năm sinh: Ngày chụp CLVTĐD trước đặt stent graft: Ngày chụp CLVTĐD sau đặt stent graft : Can thiệp: Phẫu thuật □ stent sraft □ I Lý vào viện: □ Sờ thấy khối đập bụng □ Đau bụng □ Đau đầu □ Khó thở □ Đau ngực □ Sốt □ THA kháng trị □ Bệnh ĐM chi □ Phù Khác:……………………………………… II Tiền sử bệnh tật: Bản thân: Hút thuốc □ ….điếu/ngày Thời gian hút:………… năm Hút thuốc lào □ ….điếu/ngày (5 điếu thuốc lào = điếu thuốc lá) ĐTĐ: □ (1- có, 2- khơng)… Năm (≤ 06 tháng = 0.5 năm) THA: □ (1- có, 2- khơng)… Năm HA nền:……./… mmHg Dùng thuốc □ (1- đều, 2- không đều, – không điều trị) RLLP máu: □ (1- có, 2- khơng)… Năm TBMN: □ (1- có, 2- khơng)… Năm Bệnh lý ĐM chẩn đoán từ trước: □ (1- có, 2- khơng)… Năm Chấn thương vùng ngực - bụng: □ (1- có, 2- khơng)… Ngày/tháng Phẫu thuật liên quan ĐMC: □ (1- có, 2- khơng) Loại:……………………… Bệnh di truyền: □ (1- có, 2- khơng) Loại:………………………………… Khác:………………………………………………………………………… Gia đình: □ có bệnh lý ĐMC bụng/ngực □ THA □ NMCT□ ĐTĐ Khác:………………………………………………………………………… III Đặc điểm lâm sàng: Triệu chứng năng: ► Đau ngực □ (1- có, 2- khơng) Khởi phát: □ Đột ngột □ gắng sức Hướng lan: □ lên cổ □ sau lưng □ xuống bụng □ khơng lan Liên tục: □ (1- có, 2- khơng) Mức độ điểm đau…/10 Có đau dội: □ (1- có, 2- khơng) Thời gian:………phút Đau sau điều trị nội khoa: □ hết □ giảm □ không đổi □ tăng ► Đau bụng: □ (1- có, 2- khơng) Khởi phát: □ Đột ngột □ gắng sức Hướng lan: □ lên ngực □ sau lưng □ xuống bẹn □ không lan Liên tục: □ (1- có, 2- khơng) Mức độ điểm đau…/10 Có đau dội: □ (1- có, 2- không) Thời gian:………phút Đau sau điều trị nội khoa: □ hết □ giảm □ không đổi □ tăng ► Đau đầu: □ (1- có, 2- khơng) ► Tê bì: □ chân □ chân □ tay □ tay □ không ► Đái máu đại thể: □ có □ khơng □ thiểu niệu □ Vơ niệu ► Rối loạn ý thức: □ có □ khơng ►Phù chân: □ có □ khơng □ chân □ hai chân ► Khó thở: NYHA:….TS thở:….lần/phút □ khơng khó thở ► Ho: □ có □ khơng Khạc đờm: □ có □ khơng ► Sốt: □ có □ khơng ► Khác:………………………………………………………………… Triệu chứng thực thể: Glassgow:…… điểm Yếu/Liệt khu trú: □ (1- có, 2- khơng) Vị trí:………………………… Chiều cao:…….cm, cân nặng:……Kg, Vòng eo:…….cm BMI:…… Tần số tim:…… ck/phút RLNHT: □ (1- có, 2- khơng) HA: tay (P):……….mmHg Chân (P):…………mmHg tay (T):……….mmHg Chân (T):…………mmHg Mạch chi dưới: □ □ không □ mạch Thổi ĐM:□ cảnh □ thận □ chủ bụng □ không Thổi tim:…………… /6, vị trí:………………… □ khơng ► Bụng chướng: □ (1- có, 2- khơng) ► Khối bụng: □ (1- có, 2- khơng) Đập theo nhịp tim: □ (1- có, 2- khơng) Vị trí:………………………………………………………… Ấn đau: □ (1- có, 2- khơng) Tràn dịch màng phổi: □ phải □ trái □ không Gan to: □ có □ khơng ……… cm Khác:………………………………………… Các yếu tố nguy cơ: ► Hút thuốc lá: □ (1 – có, – khơng, – ngừng) Hút.….điếu/ngày Thời gian hút:………năm ► Hút thuốc lào: □ (1 – có, – không, – ngừng) hút.….điếu/ngày Hút.….điếu/ngày Thời gian hút:………năm ► THA: □ (1- có, 2- khơng)… Năm (≤ 06 tháng = 0,5 năm) Điều trị □ (1 – đều, – không đều, – không điều trị) HA thường ngày:……./… mmHg ► RLLM: □ (1- có, 2- không)… Năm (≤ 06 tháng = 0,5 năm) Điều trị □ (1 – đều, – không đều, – không điều trị) Thuốc □ (1- Statin, - Fibrat) ► Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: □ (1- có, 2- khơng) ► Tiền sử gia đình: □ có bệnh lý ĐMC bụng/ngực □ THA □ NMCT ► Chấn thương vùng ngực - bụng: □ (1- có, 2- khơng)… Ngày/tháng ► Phẫu thuật liên quan ĐMC: □ (1- có, 2- không) Loại: ………………………………… ► Bệnh di truyền □ (1- có, 2- khơng) Loại:…………………………… VI Cận lâm sàng * CLVTĐD bụng: Loại tổn thương: phình □ giãn □ khác □ Vị trí: ĐM thận □ ngang ĐM thận □ ĐM thận □ Hình dạng: hình thoi □ hình túi □ khác□ KT(mm) ĐK max Dài Cổ Cổ Trên ĐMT Dưới ĐMT Hình túi: cổ túi:………… mm ĐK túi:…………….mm Số lượng phình: □ hai □ ba □ Tổn thương khác: - Huyết khối bám thành: đồng tâm □ lệch tâm □ khơng có HK □ - Lt: có □ khơng □ - Bóc tách: có □ khơng □ - Tụ máu thành :có □ khơng □ - Xơ vữa: có □ khơng □ - Vơi hóa: có □ khơng □ - Phình ĐM chậu : Một bên □ hai bên □ (T,P,2) * CLVTĐD ngực: Loại tổn thương: phình □ giãn □ khác □ Vị trí: ĐMCN lên □ quai ĐMCN □ ĐMCN xuống □ Hình dạng: hình thoi □ hình túi □ khác□ KT(mm) ĐK max Dài Cổ Cổ Trên ĐMT Dưới ĐMT Hình túi: cổ túi:………… mm ĐK túi:…………….mm Số lượng phình: □ hai □ ba □ Tổn thương khác: - Huyết khối bám thành: đồng tâm □ lệch tâm □ HK □ - Lt: có □ khơng □ - Bóc tách: có □ khơng □ - Tụ máu thành :có □ khơng □ - Xơ vữa: có □ khơng □ - Vơi hóa: có □ khơng □ - Phình ĐM chậu : Một bên □ hai bên □ (T,P,2) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ===== ĐINH QUANG THNG ĐáNH GIá VAI TRò CắT LớP VI TíNH ĐA DãY TRONG CHẩN ĐOáN Và THEO DõI SAU ĐặT STENT GRAFT PHìNH ĐộNG MạCH CHủ Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh ảnh Mã số: 60720166 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS ĐOÀN VĂN HOAN HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới: Ban gián hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy cô hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp hội đồng bảo vệ đề cương, thầy đóng góp nhiều ý kiến q báu em hoàn thành luận văn Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy TS Đồn Văn Hoan người thầy trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn, giúp đỡ em suốt trình học tập hoàn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn Ban gián đốc, lãnh đạo khoa Chẩn đốn hình ảnh khoa phòng Bệnh viện C Tỉnh Thái Nguyên đồng nghiệp hết lòng ủng hộ, giúp đỡ, động viên, khuyến khích tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Xin bày tỏ lòng biết ơn tới thành viên gia đình, bố, mẹ, vợ con, anh em bạn bè quan tâm, cổ vũ, động viên tạo điều kiện vật chất, tinh thần, thời gian suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, tháng 10 năm 2017 Đinh Quang Thắng LỜI CAM ĐOAN Tôi Đinh Quang Thắng, học viên cao học khóa XXIII Trường Đại học Y Hà Nội, Chuyên ngành Chẩn đốn hình ảnh, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy TS Đoàn Văn Hoan Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 10 năm 2017 Đinh Quang Thắng CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLVT : Cắt lớp vi tính CLVTĐD : Cắt lớp vi tính đa dãy ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMCB : Động mạch chủ bụng ĐMCN : Động mạch chủ ngực MSCT : Multislice Spiral Computer Tomography PĐMCB : Phình động mạch chủ bụng PĐMCN : Phình động mạch chủ ngực MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ... đề tài nhằm mục tiêu: Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn phình động mạch chủ Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy sau đặt stent graft phình động mạch chủ CHƯƠNG TỔNG QUAN... Vi n tim mạch Quốc Gia-Bệnh vi n Bạch Mai chụp cắt lớp vi tính đa dãy sau đặt stent graft phình động mạch chủ 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Các bệnh nhân định chụp CLVT đa dãy phình động mạch chủ. .. động mạch chủ bụng động mạch thận để đặt giá đỡ túi phình 77 bệnh nhân: Đường kính túi phình, lòng túi phình, khoảng cách đến động mạch thận, khoảng cách đến động mạch chậu, phình động mạch chậu

Ngày đăng: 17/07/2019, 20:28

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi

  • Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo giới

  • Bảng 3.3: Lý do vào viện

  • Bảng 3.4: Các yếu tố nguy cơ

  • Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng

  • Bảng 3.6: Thời gian đến chụp CLVTĐD

  • Bảng 3.7: Vị trí phình ĐMC

  • Bảng 3.8: Hình dạng phình ĐMC

  • Bảng 3.9: Kích thước của phình ĐM

  • Bảng 3.10: Biến chứng đi kèm phình ĐM

  • Bảng 3.11: Nguyên nhân gây PĐMC

  • Bảng 3.12: Đậm độ huyết khối trong phình động mạch chủ

  • Bảng 3.13: Đậm độ huyết khối trong phình động mạch chủ

  • Bảng 3.14: Phân độ Endoleak

  • Bảng 3.15: Biến chứng khác

  • Bảng 3.16: Đường kính stent graft

  • Bảng 3.17: Chiều dài stent graft

  • Bảng 3.18: Mối lên quan giữa kích thước túi phình trước và sau stent graft

  • Bảng 3.19: Các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng Endoleak

  • Bảng 3.20: Huyết khối túi phình trước và sau đặt stent graft

    • PĐMC ngày càng gặp nhiều trên lâm sàng , cùng với sự phát triển của kinh tế, đời sống vật chất, tinh thần ngày càng được cải thiện, tuổi thọ của người dân ngày một được nâng cao,.. các yếu tố nguy cơ gây PĐMC như tăng huyết áp, đái tháo đường, uống rượu bia, hút thuốc, làm việc căn thẳng… cùng ngày càng tăng [46].

    • Ở Việt Nam, vào năm 1971 trường hợp đầu tiên phát hiện PĐMC và được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật tại khoa phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Việt Đức. Từ đó đến nay, nhiều bệnh viện trong nước như Bệnh viện Quân Y 108, Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội… cũng nghiên cứu và điều trị thành công loại bệnh này bằng nhiều phương pháp khác nhau như điều trị nội khoa, phẫu thuật, đặt stent graft . . . Đặc biệt là những năm gần đây phương pháp điều trị bằng cách đặt stent graft được lựa chọn khá nhiều tuy chí phí còn khá là cao, vì đây là phương pháp ít biến chứng và tỷ lệ an toàn cho bệnh nhân cao.

    • Tại Bệnh viện Bình Dân, theo số liệu của Văn Tần và cộng sự, ở năm 1984 chỉ có 10 trường hợp, nhưng đến năm 1990 trở đi mỗi năm có trên 100 trường hợp mỗi năm. Từ những năm 1999 đến nay 2003 thì số liệu giảm dần nhưng bệnh phức tạp hơn như số phình ĐMC trên ĐM thận và phình đoạn ngực-bụng tăng [47].

    • Tại Bệnh viện Hữu Nghị và Bệnh viện Việt Đức năm 2004 có 24 bệnh nhân được điều trị PĐMCB thì đến năm 2007 đã có 30 bệnh nhân được điều trị. Số lượng bệnh nhân được điều trị đã tăng dần theo từng năm [46].

    • Điều trị bệnh lý ĐMC bằng phương pháp đặt stent graft là một kĩ thuật mới được áp dụng trên thế giới. Phương pháp này tỏ ra ưu thế hơn phẫu thuật khi tỷ lệ tử vong liên quan đến can thiệp nội mạch thấp hơn so với điều trị phẫu thuật [48], nhất là các trường hợp bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch, đái đường … kèm theo hoặc tình trạng BN cấp cứu. Viện Tim mạch Quốc gia và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là 2 đơn vị đi đầu trong điều trị PĐMC bằng phương pháp đặt stent graft, cho đến nay đã có rất nhiều bệnh viện đã tiến hành thành công phương pháp điều trị phình ĐMC bằng stent graft.

    • Có thể thấy sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là CLVTĐD cùng với sự phát triển của mạng lưới cơ sở vật chất của ngành Y tế, dân trí của người dân tăng cao và chú ý hơn đến việc chăm sóc sức khỏe đồng thời với nhiều công trình nghiên cứu chuyên sâu về bệnh lý mạch máu, việc theo dõi và điểu trị bệnh PĐMC ngày càng được mở rộng và có chất lượng cao [46].

    • Theo kết quả nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân phình động mạch chủ là 62.8 ± 11.7 tuổi. Kết quả này phù hợp với các số liệu thống kê của các tác giả trong nước như Đoàn Văn Hoan, tuổi trung bình của các bệnh nhân PĐMCB là 68.5, theo Văn Tần và công sự là 64 tuổi và của các tác giả khác [46],[47]. Theo tác giả Jasosi RA tuổi trung bình của những bệnh nhân có phình động mạch chủ tại Đức là 62,2 ± 12,6 [49]. Tại Nhật Bản, trong nghiên cứu của Midorikawa H năm 2015 thì tuổi trung bình của bệnh nhân là 70 tuổi [50]. Nó cũng phù hợp và tương đồng với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới.

    • Phình động mạch hay gặp nhất ở những bệnh nhân trên 60 tuổi, tỷ lệ 66,7%, nhóm tuổi từ 40-60 có tỷ lệ 28,2% và dưới 40 tuổi chỉ có 5,1% (Bảng 3.1). Kết quả này phù hợp với số liệu của đa số tác giả trong nước cũng như trên thế giới, bệnh thường gặp ở người cao tuổi, theo một số tác giả bệnh nhân có độ tuổi lớn hơn 70 chiếm 80,3% [51], bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 64,8% [52].

    • Như vậy, PĐMC hay gặp ở người cao tuổi và tỷ lệ tăng dần theo tuổi có thể giả thích do thành mạch bị xơ vữa nên nuôi dưỡng kém và tính chất đàn hồi thành mạch càng giảm khi cao tuổi [53], [54].

    • Theo bảng 3.2 tỷ lệ PĐMC ở nam giới là 76,9%, tỷ lệ ở nữ là 23,1%. Tỷ lệ nam gấp 3 lần tỷ lệ ở nữ. Tỷ lệ này phù hợp với một số tác giả trong nước như Trần Công Quyền tỷ lệ nữ/nam= ¼ [51], Văn Tần tỷ lệ nam và nữ là (86,5% và 13,5%) [55]. Trên thế giời, các tác giả cũng thấy PĐMC chủ yếu ở nam giới như Midorikawa H tỷ lệ nam và nữ là (74% và 26%) [50], Tadros R.O. tỷ lệ nam và nữ là (84,5% và 15,5%) [56]. Như vậy PĐMC chủ yếu gặp ở nam giới, nữ giới có tỷ lệ thấp hơn nhiều so với nam giới.

    • Như vậy, yếu tố giới tính có ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh PĐMC, bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, ở nữ giới chỉ có khoảng 23,1%. Điều này có thể liên quan đến một số yếu tố liên quan đến thói quen của nam giới như uống rượu bia, hút thuốc lá nhiều hơn nữ giới.

    • Trong nghiên cứu này tất cả các bệnh nhân đều có ít nhất 1 triệu chứng trước khi nhập viện. Trong đó ba triệu chứng là khó thở, đau bụng và tăng huyết áp kháng trị có tỷ lệ xuất hiện cao nhất lần lượt là 61,5% - 59,0% - 56,4%. Triệu chứng đau đầu xuất hiện ít nhất với 5,1%. Triêu chứng sờ thấy khối ở bụng có tỷ lệ là 43,6%. Trong nghiên cứu của Trần Công Quyền và cộng sự năm 2008, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện là cao nhất với hai triệu chứng là sờ thấy khối ở bụng (38,2%) và đau bụng (33,3%) [51]. Trong nghiên cứu của Văn Tần và công sự trên 999 bệnh nhân thì có tới 70% số bệnh nhân có triệu chứng đau ở khối u hay đau bụng [47]. Tại nghiên cứu của Tulga U. A. năm 2014, phần lớn các bệnh nhân có PĐMC thường không có triệu chứng chỉ tình cờ phát hiện khi đi thăm khám một bệnh lý khác hoặc thăm khám sức khỏe định kỳ hàng năm [57], còn tại báo cáo của Perera K.G. thì bệnh nhân xuất hiện đau lưng và lan dần về phía trước bụng kèm theo đó là triệu chứng sốt kéo dài [58].

    • Đa phần các nghiên cứu ở các nước đang phát triển đều nhận thấy rằng những bệnh nhân được phát hiện trong quá trình đi khám định kỳ chứ không hề xuất hiện các triệu chứng như đau bụng, khó thở…[59], [60]. Trong khi đó ở Việt Nam phần lớn các bệnh nhân được phát hiện PĐMC khi xuất hiện các triệu chứng như đau bụng, khó thở, sờ thấy khối bất thường… Điều này có thể được giải thích do các yếu tố con như con người Việt Nam thành bụng mỏng, trong ổ bụng có ít mỡ, người dân chưa có thói quen và điều kiện đi khám sức khỏe định kỳ hàng năm, nên bệnh được phát hiện muộn. Nhận thức của người dân về loại bệnh này chưa cao, thông thường người bệnh đến bệnh viện đi khám khi đã có những triệu chứng lâm sàng nặng do các biến chứng của PĐMC. Hơn nữa, hiện nay chúng ta còn thiếu các nghiên cứu cộng đồng để phát hiện sớm và theo dõi bệnh.

    • Mặt khác chi phí chẩn đoán và điều trị bệnh PĐMC hiện nay còn khá cao so với thu nhập của người dân nên tạo cho người dân thói quen ngại đi khám bệnh, ngại điều trị bệnh. Khi phát hiện bệnh nặng thì mới đến Bệnh viện để khám và điều trị là giảm hiệu quả và khó khăn trong quá trình điều trị.

    • Các yếu tố nguy cơ:

    • Theo bảng 3.4, khi nghiên cứu trên 39 bệnh nhân có PĐMC cho thấy tăng huyết áp là nguy cơ hay gặp nhất với 79,5% số bệnh nhân, nhóm dùng bia rượu chiếm 53,8%, nhóm hút thuốc và đái tháo đường chiếm tỷ lệ lần lượt là 28,2% và 23,1%.

    • Theo tài liệu báo cáo Hội thảo quốc tế Việt – Pháp lần thứ nhất về bệnh lý tim mạch nội khoa (Hà nội năm 2000) của tác giả Dr Jean Luc Bosson và nghiên cứu của Cao Văn Thịnh năm 2002 [61], các tác giả đã thấy có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến PĐMC, trong đó tăng huyết áp và hút thuốc là 2 yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra PĐMC. Tại Việt Nam trong quá trình thăm khám và khai thác tiền sử của người bệnh chúng tôi thường gặp những người hút thuốc là, thuốc lào với số lượng lớn và trong thời gian dài phần lớn gặp ở nam giới. Trong bài báo tổng kết kinh nghiệm 30 năm điều trị PĐMCB tác giả Văn Tần thấy bệnh nhân PĐMCB có 56% bệnh nhân là người hút thuốc nhiều năm và trên 50% bệnh nhân có tăng huyết áp [62].

    • Nhiều tác giả cũng đồng ý rằng PĐMC có liên quan đến hút thuốc [63], tại Thụy Điển 87% số bệnh nhân nam giới PĐMC có hút thuốc lá, kết quả từ một nghiên cứu sàng lọc tại Hoa Kỳ tỷ lệ PĐMC ở người hút thuốc lá gấp từ 3-12,5 lần so với người không hút thuốc lá [64],[65], nguyên nhân được giải thích là thành phần có trong thuốc lá, thuốc lào kích thích các protease hoạt động tấn công và làm phá hủy lớp collagen ở thành mạch.

    • Áp lực động mạch có liên quan nhiều đến PĐMC [63], huyết áp càng cao và kéo dài thì tỷ lệ phình động mạch chủ bụng càng nhiều và nguy cơ vỡ càng tăng. Kết quả nghiên cứu cho thấy 31/39 (79,5%) bệnh nhân PĐMC có tiền sử tăng huyết áp, tỷ lệ này cao hơn một số tác giả như Văn Tần là 60% [47], Trần Công Quyền là 56,7% [51], tỷ lệ này là hoàn toàn hợp lý vì trong nghiên cứu của chúng thôi cỡ mẫu chỉ trên 39 bệnh nhân còn các nghiên cứu khác thì cơ mẫu lớn hơn. Ngoài ra nguyên nhân sự khác nhau này có thể do người bệnh đo huyết áp không thường xuyên và ở những vùng có điều kiện chăm sóc sức khỏe khác nhau.

    • Theo các tác giả trong nước và nước ngoài, PĐMC ở việt nam ít gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường (1-2,4%), thấp hơn nhiều so với các nước Âu-Mỹ, tạo Pháp PĐMC ở bệnh nhân có đái tháo đường là 11%. Trong nghiên cứu này chúng tôi tìm thấy 23,1% bệnh nhân có đái tháo đường có PĐMC [66]. Số liệu này cao hơn so với các nghiên cứu khác nguyên nhân có thể do cỡ mẫu của nghiên cứu còn hạn chế, đặc điểm từng vùng miền.

    • PĐMC đươc chẩn đoán dễ dàng ngay từ khi thăm khám lâm sàng đầu tiên, đặc biệt là PĐMCB với những người gầy, thành bụng mòng với dấu hiệu là sờ thấy khối trong bụng, khối giãn nờ và đập theo nhịp đập của tim. Khi tiến hành thăm khám trên 39 bệnh nhân có 66,7% bệnh nhân xuất hiện đau đột ngột và dữ dội ở ngực; có 23 (59,0%) bệnh nhân có đau đột ngột và dữ dội ở bụng. Có tới 53,8% bệnh nhân cảm thấy khó thở và 51,3% có khối ở bụng.

    • Trong thăm khám lâm sàng với những bệnh nhân có PĐMCB có thể xác định được vị trí của túi phình liên quan đến ĐM Thận. Kết hợp với kết quả trên CLVTĐD và các triệu chứng lâm sàng khác để bác sĩ có thể chẩn đoán và xác định vị trí chính xác của túi phình.

    • Trong nghiên cứu này các bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính đa dãy trước điều trị bằng stent graft để xác định vị trí và cơ sở để tiến hành thủ thuật đặt stent graft sau khi ra viện sẽ được hẹn tái khám để kiểm tra các biến chứng có thể có sau khi đặt. Khi tái khám bệnh nhân sẽ tiếp tục được chụp cắt lớp vi tính đa dãy để đánh giá kết quả đặt stent graft. Nhưng do nhiều lý do và điều kiện nên thời điểm bệnh nhân đến tái khám nhiều lúc không chính xác. Tại nghiên cứu này chúng thôi nhận thấy số bệnh nhân được tái khám và chụp kiểm tra nhiều nhất 1 tháng là 64,1%. Trong khi đó vẫn có 2 bệnh nhân đến tái khám lần gần nhất sau 3 tháng.

    • 4.2.1.1. Vị trí và hình dạng phình ĐMC

    • Trong tổng số 39 bệnh nhân trong nghiên cứu này có 16 bệnh nhân phình động mạch chủ ngực và 23 bệnh nhân phình động mạch chủ bụng. Trong số 23 bệnh nhân có phình động mạch ở bụng chỉ có 01 bệnh nhân là phình tại vị trí trên động mạch thận mà có tới 22 bệnh nhân có vị trí phình dưới động mạch thận. Trong nghiên cứu của Trần Quyết Tiến và cộng sự trên tổng sổ 52 bệnh nhân có PĐMC thì có 21 bệnh nhân phình ĐMC ngực và 31 bệnh nhân phình ĐMC bụng [67].

    • Theo các tác giả trong nước và quốc tế PĐMC chủ yếu ở vị trí bên dưới đặc biệt là ở PĐMCB thì vị trí phình thường nằm dưới của điểm xuất phát động mạch thận. Trong nghiên cứu của Văn Tần và cộng sự năm 2004 số ca có PĐMC ngực ở quai đi xuống là 105/210 ca PĐMC ngực [52]. Theo nghiên cứu của Đoàn Văn Hoan có 96/104 bệnh nhân PĐMCB vị trí dưới thận [46]. Nguyên nhân là do các yếu tố giải phẫu và huyết động học như:

    • Chất Elastine trong lớp áo giữa ít hơn 2 lần so với các đoạn động mạch khác, do đó tính chất chun giãn kém. Sóng áp lực động mạch được khuếch tán đi xa tim, vùng chạc ba của động mạch chủ bụng có sóng này lớn nhất, đồng thời vùng này cũng ít đàn hồi nhất. Thành mạch được nuôi dưỡng chủ yếu bởi sự thẩm thấu, mảng xơ vữa sẽ cản trở sự thẩm thấu này, gây tổn thương thành mạch [54].

    • Việc xác định vị trí của túi phình giúp các bác sĩ có những lựa chọn tốt nhất cách điều trị cho bệnh nhân. Đặc biệt đối với can thiệp nội mạch bằng phương pháp đặt stent graft thì vị trí túi phình được xác định chính xác giúp các bác sĩ có lựa chọn tốt nhất cho đường vào và đường đi của các dụng cụ can thiệp đặt stent graft.

    • Đa số PĐMC là hình thoi, có thể hình thoi cân đối hoặc không cân đối, một số ít phình hình túi, đôi khi có hình giả phình động mạch và thường những trường hợp như vậy là do chấn thương. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 39 bệnh nhân PĐMC cho thấy phình động mạch hình thoi chiếm ưu thế với 89,7%, chỉ có 10,3% là phình động mạch hình túi. Các tác giả khác ở Việt Nam cũng nêu ra kết quả tương tự như trong nghiên cứu của Đoàn Văn Hoan có 92,3% túi phình có hình thoi [46], còn của Trần Công Quyền là 75,3% [51]. Nghiên cứu của Văn Tần và cộng sự lại thấy rằng số bệnh nhân có phình động mạch hình thoi chiếm 95,3% trong khi đó chỉ có 4,7% bệnh nhân có phình hình túi [62].

    • Trong 4 ca PĐMC hình túi, có 1 ca là phình động mạch chủ ngực xuống và 3 ca phình động mạch chủ dưới thận. Phình động mạch chủ dưới thận hình túi thường là giả phình, nguyên nhân là do viêm nhiễm thành mạch, do chấn thương hoặc có tính chất bẩm sinh vì khuyết thiếu một đoạn cơ trong thành mạch máu. Bản chất của giả phình là một lỗ thủng thành mạch, hình thành khối máu tụ xung quanh lỗ thủng và được các tổ chức xung quanh bao bọc lại, không có cấu trúc của thành mạch, túi này thông với động mạch chủ bằng một lỗ rộng hay hẹp gọi là cổ túi phình. Trái với giả phình, phình thật là giãn khu trú một đoạn mạch, cân đối do tổn thương thành mạch, chủ yếu là do xơ vữa, nhưng vẫn còn phân biệt được các lớp cấu trúc của thành mạch [68], [69].

    • 4.2.1.2. Đặc điểm về kích thước PĐMC

    • 4.2.2.2. Các biến chứng khác

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan