Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc trong chẩn đoán phình động mạch chủ bụng dưới thận

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc trong chẩn đoán phình động mạch chủ bụng dưới thận

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội đon văn hoan nghiên cứu đặc điểm hình ảnh v giá trị chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc chẩn đoán phình động mạch chủ bụng dới thận Chuyên ngnh : X quang Mà số : 62.72.05.01 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội 2009 Công trình đợc hoàn thành : trờng đại học y h nội Ngời h−íng dÉn khoa häc : GS TS Hoμng ®øc KiƯt GS Đặng hanh đệ Phản biện : PGS TS Nguyễn Duy Huề Phản biện : PGS TS Phạm Ngọc Hoa Phản biện : PGS TS Thái Khắc Châu Luận án đà đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ chức Trờng Đại học Y Hà Nội Vào hồi: 14 ngày 01 tháng 02 năm 20102006 Có thể tìm hiểu luận ¸n t¹i : - Th− viƯn Qc gia - Th− viện Thông tin Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội Danh mục công trình nghiên cứu tác giả có liên quan đến đề ti luận án đ đợc công bố Đoàn Văn Hoan (2006), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh phồng động mạch chủ ngực chụp cắt lớp vi tính., Công trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học bệnh viện Bạch mai lần thứ 26, Y học lâm sàng, 2, tr 99 104 Đoàn Văn Hoan (2004), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh phồng động mạch chủ bụng chụp cắt lớp vi tính, Công trình nghiên cứu khoa học, bệnh viện Bạch mai, năm 2003 -2004, 1, Nxb Y häc, Hµ néi, tr 127-132 Đoàn Văn Hoan (2003), Nghiên cứu đặc điểm phồng động mạch chủ bụng dới động mạch thận siêu âm hai chiều siêu âm doppler, Y học thực hành, (451), Bộ Y tế xuất bản, tr 15-16 Đoàn Văn Hoan (2002), Nghiên cứu giá trị siêu âm 2D chẩn đoán đặc điểm phồng động mạch chủ bụng dới thận, Công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch mai, năm 2001-2002, 1, nhà xuất Y học, tr 25-29 1 Các chữ viết tắt BN CLVT CLVTXO §M §MCB §MCBDT §MCG §MSD §MMTTD §MMTTT §MT §MTT FT HK P§M P§MCB P§MCBDT SA TMCD BÖnh nhân Cắt lớp vi tính Cắt lớp vi tính xoắn ốc Động mạch Động mạch chủ bụng Động mạch chủ bụng dới thận Động mạch chậu gốc Động mạch sinh dục Động mạch mạc treo tràng dới Động mạch mạc treo tràng Động mạch thận Động mạch thân tạng Phẫu thuật Huyết khối Phình động mạch Phồng động mạch chủ bụng Phồng động mạch chủ bụng dới thận : Siêu âm : Tĩnh mạch chủ dới : : : : : : : : : : : : : : : : : Đặt vấn đề Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) thờng gặp ngời cao tuổi, năm 1987 Mỹ có từ % nam giới 60 tuổi bị PĐMCB Tỷ lệ tử vong PĐMCB đứng hàng thứ 10 nguyên nhân gây tử vong hàng năm ngời nam giới 55 tuổi Nam mắc bệnh PĐMCB nhiều nữ giới, tỷ lệ nam - nữ Bệnh PĐMCB ngày tăng, theo tác giả châu Âu, PĐMCB tăng từ 1,5% vào năm 1960 lên 3% vào năm 1980 Việt nam tỷ lệ mổ PĐMCB tăng lên hàng năm bệnh viện lớn Đa số tác giả thống có PĐMCB kích thớc ngang ĐMC lớn 1,5 lần kích thớc ĐMCB bình thờng khối phình Các dấu hiệu triệu chứng lâm sàng bệnh PĐMCBDT thể rầm rộ, tiến triển chậm bệnh lý khác mạch máu Điều trị ngoại khoa phơng pháp triệt để nhất, tỷ lệ biến chứng thấp có hiệu cao nhằm kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân Điều trị đặt ống ghép nội mạch qua da phơng pháp có kết tốt, đợc nhiều tác giả quan tâm Trong năm gần đây, chụp CLVTXO đà đợc sử dụng rộng rÃi để chẩn đoán bệnh Vai trò chẩn đoán PĐMCB đà đợc khẳng định với nhiều u điểm nh: tạo ảnh cắt ngang liên tục có độ phân giải cao, có nhiều thông tin phơng pháp khác, tái tạo hình nhiều mặt phẳng (MPR) thuận tiện để xác định nghiên cứu tổn thơng ảnh 3D bề mặt, ảnh hình chiếu cờng độ tối đa (MIP) hình ảnh tái tạo với nhiều chiều hớng khác không gian nớc ta máy chụp CLVTXO đợc trang bị ngày nhiều từ bệnh viện trung ơng đến bệnh viện tỉnh, thành phố nớc để chẩn đoán bệnh Mặc dù PĐMCBDT đà đợc nghiên cứu điều trị thành công nhng cần đợc nghiên cứu sâu nhiều khía cạnh hoàn cảnh khác nhau, đặc biệt vai trò chụp CLVTXO chẩn đoán điều trị bệnh Vì vậy, thực đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh phình động mạch chủ bụng chụp CLVTXO Nghiên cứu giá trị chụp CLVTXO chẩn đoán PĐMCBDT có đối chiếu với siêu âm phẫu thuật Những điểm mặt khoa học giá trị thực tiễn đề tài : Nghiên cứu giá trị chụp CLVTXO chẩn đoán PĐMCBDT, máy đợc trang bị bệnh viện trung ơng hầu hết tỉnh thành nớc, đà thay phong pháp chụp mạch chẩn đoán bệnh lý mạch máu Nghiên cứu đà đa số liệu cách tơng đối đầy đủ giá trị chụp CLVTXO chẩn đoán PĐMCBDT đặc điểm Đề tài đợc thực máy đại đợc trang bị bệnh viện lớn trung ơng Hà nội nên số liệu có ®é tin cËy cao Bè cơc ln ¸n : Ln án gồm 121 trang, phần đặt vấn đề : trang, kết luận : trang đề xuất : trang, luận án có chơng: Chơng 1: Tổng quan: 39 trang; Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu: 12 trang; Chơng 3: Kết nghiên cứu: 33 trang; Chơng 4: Bàn luận: 34 trang Trong luận án có: 36 bảng, biểu đồ, 31 hình ảnh minh hoạ Để nghiên cứu, luận án có 158 tài liệu tham khảo, tiếng Việt: 49, tiếng Pháp : 29 tiếng Anh : 80 Chơng Tổng quan ti liệu 1.1 lịch sử phát v điều trị PĐMCBDT 1.1.1 Tình hình giới Galien ngời mô tả Phình động mạch PĐM ngoại vi đợc biết đến sớm hơn, chủ yếu sau chấn thơng Vào đầu kỷ XX ngời ta phẫu thuật thắt đầu gần đầu xa khối phình nhng bị thất bại (Matas, Bigger) Năm 1864 Moore đà luồn đoạn kim loại vào lòng khối phình động mạch với mục đích tạo huyết khối bên túi phình Năm 1951, Paris Ch Dubostt ngời phẫu thuật cắt bỏ khối phình hình thoi ghép nối thành công ĐMC đồng loại bảo quản, đến hàng trăm khối PĐMCBDT đà đợc cắt đoạn ghép thành công trung tâm chuyên khoa Vào năm 1990, Parodi Volodos thực kỹ thuật can thiệp nội mạch để điều trị PĐMCB, kỹ thuật ngày phát triển đợc định rộng rÃi nớc phát triển 1.1.2 Tại Việt nam Năm 1971 Bệnh viện Việt Đức đà chẩn đoán điều trị ngoại khoa thành công bệnh nhân PĐMCBDT đầu tiên, đến phẫu thuật điều trị PĐMCB đà có nhiều tiến thu đợc kết thành công rõ rệt PĐMCB có xu hớng ngày gia tăng, bệnh nhân đến bệnh viện thờng đà có triệu chứng lâm sàng Nhiều bệnh viện lớn toàn quốc đà chẩn đoán điều trị thành công loại bệnh 1.2 nguyên nhân PĐMCB v chế bệnh sinh PĐMCBDT đoạn hay gặp nhất, khoảng (75 80%) Xơ vữa ĐM nguyên nhân gây phình ĐMCB (90%), Yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn chuyển hoá lipid, đái tháo đờng Yếu tố thuận lợi: nam giíi, ng−êi cao ti, nhÊt lµ sau 70 ti Mét số tác giả cho PĐM có tính chất gia đình 1.3 Triệu chứng lâm sng - Chỉ định v điều trị phẫu thuật PĐMCBDT Các nớc Âu, Mỹ có 72% bệnh nhân PĐMCB triệu chứng lâm sàng, bệnh đợc phát cách tình cờ PĐMCB đà hình thành ngày to dần tiến triển dẫn đến vỡ khối phình Kích thớc khối phình có liên quan chặt chẽ đến nguy gây vỡ, kích thớc 4cm có nguy vỡ 15%, khối phình lớn 7cm nguy vỡ 95% Điều trị nội khoa PĐMCBDT cha có kết Điều trị đặt ống ghép nội mạch qua da phơng pháp mới, hiệu cao đợc nhiều tác giả quan tâm Điều trị phẫu thuật phơng pháp triệt để nhất, nhằm loại bỏ khối phình tái lu thông lại dòng máu, tỷ lệ an toàn cao 1.4 phơng pháp chẩn đoán hình ảnh ứng dụng chẩn đoán PĐMCBDT Chụp bụng không chuẩn bị thấy: mờ hình bầu dục, giới hạn không rõ, đậm độ nhạt nằm đờng động mạch chủ bụng, hay cạnh cột sống Đôi có dấu hiệu gián tiếp chèn ép vào tổ chức xung quanh, xói mòn thân đối sống, gây tắc ruột, ứ nớc thận Chụp mạch cộng hởng từ (Magnetic Resonance Angiography) phơng pháp có hiệu chẩn đoán PĐMCBDT, phát biến chứng nh ảnh hởng khối phình tới tạng lân cận Đối với máy có từ trờng lớn, 1,5T có phận phần mềm chuyên dụng, cho ta hình ảnh đẹp, rõ nét nhiều thông tin tơng đơng chụp mạch số hoá xoá hay chụp mạch CLVTXO Chụp mạch thờng quy số hoá xóa (D.S.A): chụp mạch cho ta nhiều thông tin xác nh hình dạng kích thớc khối phình, đầu khối phình so với ĐMT (khoảng 80%), ảnh hởng tới ĐMTT, ĐMMTTT, ĐMMTTD, ĐM sinh dục Phơng pháp giới Việt nam ngày sử dụng để chẩn đoán PĐMCB Siêu âm (hai chiều, Doppler): thuận tiện, đơn giản, nhanh chóng, không xâm phạm, tốn dễ dàng nhắc lại Nó xác định đợc xác kích thớc khối phình theo chiều trớc sau, chiều ngang chiều dài, hình dạng, vị trí khối phình hay dới ĐMT, tình trạng xơ vữa, vôi hoá thành mạch Xác định huyết khối thành mạch, độ dầy huyết khối, mật độ huyết khối đồng hay không đồng Theo dõi PĐMCBDT nhỏ cha có định mổ Chụp mạch máu cắt lớp vi tính : (CT Angiography) Máy chụp cắt lớp vi tính đợc G.N Hounsfield phát minh trình bày vào năm 1972, từ đến đà trải qua nhiều hệ máy Các máy chụp cắt lớp vi tính luôn đổi nhằm vào mục đích là: rút ngắn thời gian quét bóng thời gian tạo ảnh Cải thiện chất lợng ảnh, nâng cao độ phân giải đối quang độ phân giải không gian Công nghệ chụp xoắn ốc đời, đà rút ngắn đợc thời gian thăm khám cho bệnh nhân, liệu thu đợc đặc điểm thể tích vùng, có tính liên tục, cộng liệu lớp cắt Chụp đợc hình ảnh có đậm độ thuốc cản quang cao mạch máu cần thăm khám ảnh không gian ba chiều dựng lại từ liệu đạt đợc chất lợng cao không bị khoảng phân cách lớp cắt, có nhiều u điểm so với chụp CLVT ngắt quÃng Thực thăm khám bệnh nhân nặng, yếu, tình trạng bệnh nhân không nhịn thở đợc, máy thực thời gian ngắn so với máy chụp cắt lớp ngắt quÃng, hạn chế đợc hình nhiễu ảnh cử động bệnh nhân, nhịp tim, nhịp thở gây Công nghệ đa dÃy đầu dò (Multidetector CT Scanner) cho phép chụp lớp cắt với độ dầy dới 1mm, nâng cao độ phân giải ảnh khả tái tạo 3D 5 Chơng Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Bệnh nhân tuyến trớc gửi đến tự đến bệnh viện Việt - Đức, bệnh viện Bạch mai, bệnh viện Hữu nghị, đợc thăm khám lâm sàng chẩn đoán PĐMCBDT, có định siêu âm chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, không phân biệt tuổi, giới Tất bệnh nhân mổ có PĐMCBDT Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không thực thăm khám đầy đủ mô tả yếu tố không theo yêu cầu mục tiêu đề tài Bệnh nhân không đợc chụp CLVTXO, không siêu âm mà thăm khám kỹ thuật khác nh chụp mạch, chụp MRI Bệnh nhân từ chối không đủ điều kiện phẫu thuật Khối phình từ động mạch chủ ngực xuống ĐMCB khối phình xuất phát từ động mạch thận Bệnh nhân mổ PĐMCBDT nhng không mô tả đầy đủ yếu tố mà nội dung đề tài yêu cầu 2.2 Phơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả cắt ngang, đối chiếu đặc điểm hình ảnh PĐMCBDT chụp CLVTXO với phẫu thuật Quy trình chụp CLVTXO đợc thống kỹ thuật bệnh viện Việt - Đức, bệnh viện Bạch mai bệnh viện Hữu nghị Thời gian tiến hành nghiên cứu (04 năm): tõ 01/ 04 ®Õn 12/ 07 Câ mÉu: tÝnh theo công thức cho tỷ lệ nghiên cứu mô tả (Lwangga cộng sự, WHO, Geneva, 1991) P Trong đó: N: cỡ mẫu nghiên cứu N = Z21- P P: độ xác chụp CLVTXO chẩn đoán dấu hiệu PĐMCB vỡ đà đợc công bè (P = 73% ) [81] Z1-α: ®é tin cËy mức xác xuất 90% : độ xác tơng đối (0,01) Cỡ mẫu tính đợc cho nghiên cứu theo công thức 100 Phơng tiện nghiên cứu Máy siêu âm dùng để thăm khám: đợc trang bị bệnh viện Việt - Đức, bệnh viện Hữu nghị bƯnh viƯn B¹ch mai nh−: Hitachi EUB 555, ALOKA 5000 (BV Bạch mai), GE RT Fino, LOGIC.500 (BV Việt Đức), Siemens (BV Hữu nghị) Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc: thực máy có kỹ thuật chụp xoắn ốc, từ đến bốn dÃy đầu thu bệnh viện Việt - Đức (Prospeed S), bệnh viện Hữu nghị (Lightspeed Plus), bệnh viện Bạch mai (Siemens Somatom) Máy bơm thuốc cản quang tĩnh mạch có điều khiển theo chơng trình kèm theo máy chụp cắt lớp vi tính Nếu máy bơm, ta tiêm tay với tốc độ khoảng 2,5 - ml/giây Thời gian từ lúc bắt đầu tiêm thuốc cản quang đến chụp khoảng 20 giây Thuốc cản quang có hàm lợng Iode 350 – 370 mg/ml, th−êng dïng TÐlÐbrix 35 C¸c biÕn sè nghiên cứu: Đặc điểm chung bệnh nhân PĐMCBDT: tuổi, giới, tiền sử bệnh nhân, hoàn cảnh phát bệnh, triệu chứng lâm sàng, bệnh khác kèm theo Thu thập liệu phim chụp CLVTXO siêu âm: hình dạng, vị trí hay dới động mạch thận, kích thớc, giới hạn khối phình, tình trạng vôi hóa thành mạch, huyết khối bám thành, mật độ huyết khối, bóc tách nội mạc, dấu hiệu vỡ, doạ vỡ khối phình, dịch quanh khối phình, bệnh lý khác kèm theo Tiêu chuẩn vàng: lấy kết phẫu thuật mô tả tiêu chuẩn vàng làm sở để chụp CLVTXO siêu âm đối chiều Phơng pháp xử lý sè liƯu: ViƯc xư lý sè liƯu ln án dựa theo phơng pháp thống kê Y häc cđa tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi EPI - INFO 6.0 (WHO - 1994) môn toán trờng Đại học Y Hà Nội Chơng kết nghiên cứu 3.1 đặc điểm lâm sng bệnh nhân pđmcbDT 3.1.1 Ti bƯnh nh©n: BƯnh nh©n cao ti nhÊt: 87 BƯnh nhân thấp tuổi nhất: 26 Tuổi trung bình: 68,5 Ti nam trung b×nh: 70 ± ti; ti nữ trung bình: 60 Trên 60 tuổi có 86 bệnh nhân tỷ lệ: 81,9% Bảng 3.1 Tỷ lệ PĐMCBDT theo tuổi bệnh nhân Giới Nhóm tuổi < 40 40 - 60 > 60 Céng Nam Sè % BN 02 1,9 11 10,6 77 74 90 86,5 N÷ Sè BN 02 03 09 14 % 1,9 2,9 8,6 13,5 Céng Sè % BN 04 3,8 14 13,5 86 82,7 104 100 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê víi P < 0,001 3.1.2 Giíi Khi nghiªn cøu 104 bệnh nhân PĐMCBDT thấy 90 bệnh nhân nam giới tỷ lệ 86,5% 14 bệnh nhân nữ giới tỷ lệ 13,5% Khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001 3.1.3 Tiền sử bệnh nhân: Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân liên quan đến yếu tố gây PĐMCBDT Bệnh nhân Tiền sử Tăng huyết áp Liên quan đến Số lợng Tỷ lệ % BN 34 32, 7 u tè nguy c¬ Hót thc 15 14, 95, 99 Tăng HA + Hút 25 24 thuốc Uống bia, rợu 30 28, nhiều năm Không râ tiỊn sư 05 4,8 B¶ng 3.3 Tû lƯ bƯnh nhân PĐMCBDT có bệnh khác kèm theo Bệnh nhân Bệnh kèm theo Đái tháo đờng Mổ sỏi thận, niệu quản Mổ sỏi đờng mật Mổ dầy đại tràng Tai biến mạch nÃo Bệnh mạch vành Cộng Số lợng Tû lÖ % 02 03 02 03 02 03 15 1,9 2,9 1,9 2,9 1,9 2,9 14,4 3.1.4 TriÖu chøng đợc phát PĐMCBDT: Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng đợc phát Khôn g Cộn triệu g Đau U Cộn chứn Bệnh nhân bụng bơng g g Sè l−ỵng 56 36 92 12 104 60,9 39,1 88, Tû lÖ % 11,5 100 100 3.1.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân PĐMCBDT vỡ Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng PĐMCBDT vỡ Triệu chứng Lý Bệnh nhân Triệu chứng Sốc Huyết áp tâm thu < 80 mmHg Số lợng 22 08 Tỷ lệ % 100 36,4 3.1.6 Thăm khám Lâm sàng Đau bụng 3.1.6.1 Vị trí khối PĐMCBDT: Bảng 3.6 Vị trí khối PĐMCBDT sờ thấy Vị trí Bệnh nhân Vị trí khối PĐMCBDT ổ bụng Khô ng thấy Cộn g Số lợng Tỷ lệ % Giữ Phả Cén Tr¸i a i g 32 54 10 96 10, 92, 33,3 56,3 100 khèi 08 104 7,7 100 3.1.6.2 Tính chất khối PĐMCBDT sờ thấy: Bảng 3.7 Tính chất khối PĐMCBDT sờ thấy Triệu chứng Khối đập Bệnh nhân giÃn nở Dấu hiệu De Bakey Số l−ỵng 96 17 85 Tû lƯ % 100 17,7 88,5 3.1.7 Thời gian từ phát bệnh đến đợc phẫu thuật Bảng 3.8 Thời gian phát triệu chứng đến mổ Thời gian nă Bệnh nhân m lợng 63 Tỷ lệ % 60,6 nă m 26 25 Nghe thấy thổi tâm thu nă m 6,7 nă m 1,9 năm Cộn g 104 5,8 100 3.1.8 Tỷ lệ vỡ khối PĐMCBDT Bảng 3.9 Tỷ lệ vỡ khối PĐMCBDT Tr.chứng PĐMCBDT đà vỡ PĐMC Cộn B Sau ổ Cộn Bệnh nhân g không PM PM g vỡ Số l−ỵng 16 22 82 104 72,7 27,3 Tû lƯ % 21,2 78,8 100 100 NhËn xÐt: tû lÖ khèi PĐMCBDT vỡ 21,2%, vỡ sau phúc mạc 72,7%, vỡ vào ổ phúc mạc 27,3 % 3.1.9 Tình hình PĐMCBDT qua năm: Bảng 3.10 Tình hình PĐMCBDT qua năm Năm Cộn 2004 2005 2006 2007 g Bệnh nhân Số lợng BN 24 24 26 30 104 Tû lÖ % 23,1 23,1 25 28,8 100 NhËn xÐt: Điều trị PĐMCBDT có xu huớng tăng dần theo năm 3.2 Đặc điểm hình ảnh PĐMCBDT CLVTXO Khi nghiên cứu bệnh nhân PĐMCB đợc phẫu thuật bệnh viện Việt - Đức bệnh viện Hữu nghị, có 104 bệnh nhân khối phình nằm dới động mạch thận có bệnh nhân khối phình dới hoành, động mạch thận, không ảnh hởng tới ĐMT 3.2.1 Kích thớc khối PĐMCBDT: Bảng 3.11 Kích thớc khối PĐMCBDT Kích thớc Bệnh nhân Số l−ỵng Tû lƯ % 7 cm Céng 52 50 33 31,7 19 18,3 104 100 3.2.2 Hình dạng PĐMCBDT (104 bệnh nhân) Bảng 3.12 Hình dạng khối PĐMCBDT Hình dạng Hình túi Cộng 96 92,3 Bệnh nhân Số lợng Tỷ lệ % Hình thoi 08 7,7 104 100 3.2.3 Giới hạn khối PĐMCBDT so với ĐM thận Trong 104 trờng hợp khối PĐMCBDT, có 93 trờng hợp giới hạn khối phình nằm dới ĐM thận (89,4%) Bảng 3.13 Tỷ lệ giới hạn khối PĐMCBDT so với ĐM thận Vị trí Bệnh nhân Số lợng Tỷ lệ % Dới ĐMT 93 89,4 Ngang ĐMT 11 10,6 Cộng 3.2.4 Giới hạn dới khối PĐMCBDT 104 100 Trong 104 bệnh nhân PĐMCBDT có 50 trờng hợp giới hạn dới khối phình lan vào ĐM chậu gốc (48,1%) Bảng 3.14 Giới hạn đầu dới khối PĐMCBDT Đầu Trên dới chạc Bệnh nhân ba Số lợng 12 Tỷ lệ % 11,5 Đến chạc ba 42 40,4 Vào ĐM chậu Phả Trá Cén i i bªn g 11 09 30 50 22 18 60 48,1 3.2.5 Huyết khối PĐMCBDT Bảng 3.15 §Ëm ®é hut khèi P§MCBDT §Ëm ®é HK BƯnh nhân Số lợng Có huyết khối Đồng Khôn Cộng g 78 85 Khôn g có HK 19 10 91,8 8,2 100 Tû lƯ % 81,7 18,3 B¶ng 3.16 Phân bố huyết khối PĐMCBDT Huyết Lệch Xung khối bên quanh Cộng lòng khối lòng khối Bệnh nhân Số lợng 65 20 85 Tỷ lệ % 76,5 23,5 100 3.2.6 Bóc tách khối PĐMCBDT Bảng 3.17 Hình thái bóc tách khối PĐMCBDT Bóc tách Bệnh nhân Bóc tách Trên Dới ĐMT ĐMT 17 10,5 89,5 Sè l−ỵng Tû lƯ % Cén g 19 18,3 Không bóc tách 85 81,7 3.2.7 Vị trí khối PĐMCBDT ổ bụng CLVTXO Bảng 3.18 Vị trí khối phình ổ bụng CLVTXO Vị trí Số lợng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Khối phình lệch phải 12 Khối phình Chính 35 Khối phình bên trái 57 11,5 33,7 54,8 Thành ĐM Vôi hoá Số lợng Cộng 3.2.8 Tỷ lệ vôi hoá thành khối phình Bảng 3.19 Tỷ lệ vôi hoá thành khối PĐMCBDT 104 100 Không vôi Cộng Số bệnh nhân 72 32 104 Tû lƯ % 69,2 30,8 100 3.2.9 Viªm xơ quanh khối PĐMCBDT Bảng 3.20 Tỷ lệ viêm xơ quanh khối PĐMCBDT Thành ĐM Bệnh nhân Viêm xơ quanh khối Không có viêm Cộng 11 PĐMCB Số lợng 13 91 104 Tỷ lệ % 12,5 87,5 100 3.2.10 Đặc điểm hình ảnh PĐMCBDT vỡ chụp CLVTXO Bảng 3.21 Đặc điểm hình ảnh vỡ khối PĐMCBDT Đặc điểm Lòng khối Bệnh nhân méo mó Liềm suy giảm tia X Thoát thuốc cản quang Số lợng 16 14 Tỷ lệ % 84,2 73,7 36,8 3.3 Giá trị CLVTXO chẩn đoán PĐMCBDT 3.3.1 Chẩn đoán PĐMCBDT: Nghiên cứu 104 bệnh nhân đợc chụp CLVTXO siêu âm chẩn đoán PĐMCBDT, phù hợp với kết phẫu thuật Giá trị chẩn đoán chụp CLVTXO S chẩn đoán PĐMCBDT đạt 100% 3.3.2 Giới hạn khối PĐMCBDT so với ĐM thận Bảng 3.22 Chụp CLVTXO chẩn đoán giới hạn khối phình Lan Cộng vào ĐMT Không vào ĐMT 92 93 Lan vào ĐMT 11 Céng 95 104 Sn = 96,8%; Sp = 88,9%; Acc = 96,2% Bảng 3.23 Siêu âm giới hạn khối phình so với ĐMT Phẫu thuật CLVTXO Không vào ĐMT Phẫu thuật Không Lan vào Cộng Siêu âm vào ĐMT ĐMT Không vào ĐMT 90 92 Lan vào ĐMT 12 Cộng 95 104 Sn = 94,7 %; Sp =77,8%; Acc = 93,3% 3.3.3 Giới hạn dới khối PĐMCBDT phát triển vào ĐM chậu Bảng 3.24 Chụp CLVTXO chẩn đoán đầu dới khối PĐMCBDT Phẫu thuật Có vào ĐM Không vào Cộng 12 CLVTXO chậu Có vào ĐM chậu Không vào ĐM chậu Céng Sn = 91,7%; §M chËu 44 50 49 54 49 55 104 Sp = 89,1%; Acc = 89,4% Bảng 3.25 Siêu âm chẩn đoán đầu dới khối PĐMCBDT Phẫu thuật Không Siêu âm vào Cộng ĐM chậu Có vào ĐM chậu 43 49 Không vào ĐM chËu 49 55 Céng 49 55 104 Sn = 87,8 %, Sp = 89,1% , Acc = 88,5% Cã vào ĐM chậu 3.3.4 Huyết khối PĐMCBDT Bảng 3.26 Chụp CLVTXO huyết khối PĐMCBDT Phẫu thuật Không Có HK Céng CLVTXO HK Cã HK 82 85 Kh«ng HK 16 19 Céng 85 19 104 Sn = 96,5%; Sp = 84,2%; Acc = 94,2% Bảng 3.27 Siêu âm chẩn đoán huyết khối PĐMCBDT Phẫu thuật Không Có HK Cộng Siêu âm HK HK Có HK 79 83 Kh«ng HK 15 21 Céng 85 19 104 Sn = 92,9%, Sp = 78,9%, Acc = 90,4% 3.3.5 Bóc tách khối PĐMCBDT Bảng 3.28 Chụp CLVTXO bóc tách nội mạc động mạch Phẫu thuật CLVTXO Có bóc tách Không bóc tách Cộng Có bóc tách 18 20 Không bóc tách 83 84 Cộng 19 85 104 Sn = 90%, Sp = 98,9% ; Acc = 97,1% Bảng 3.29 Siêu âm chẩn đoán bóc tách nội mạc động mạch 13 Phẫu thuật Có bóc Không Céng SA bãc t¸ch t¸ch bãc t¸ch Cã bãc t¸ch 15 17 Không bóc tách 82 87 Cộng 20 84 104 Sn = 75%, Sp = 97,6% Acc = 93,3% 3.3.6 Vôi hoá thành khối PĐMCBDT Bảng 3.30 Chụp CLVTXO vôi hoá thành động mạch Phẫu thuật Không Cã v«i Céng CLVTXO v«i Cã v«i 69 72 Kh«ng v«i 27 32 Céng 74 30 104 Sn = 93,2 %; Sp = 90% Acc = 92,3% B¶ng 3.31 Siêu âm chẩn đoán vôi hoá thành khối PĐMCBDT Phẫu thuật Siêu âm Có vôi Không vôi Cộng Có v«i 66 74 Sn = 89,2%, Kh«ng v«i 23 30 Céng 73 31 104 Sp = 76,7 %; Acc = 85,6% 3.3.7 Phình ĐMCBDT vỡ Bảng 3.32 Chụp CLVTXO chẩn đoán PĐMCBDT vỡ Phẫu thuật Không Có vỡ CLVTXO 19 Cã 82 Kh«ng 82 Céng 22 Sn = 86,4%; Sp = 100%; Céng 19 85 104 Acc = 97,1% Bảng 3.33 Siêu âm chẩn đoán PĐMCBDT vỡ Phẫu thuật Không Có vỡ Cộng Siêu âm vỡ Có vỡ 17 17 Không vỡ 82 87 Céng 22 82 104 Sn = 77,3%, Sp = 100%; Acc = 95,2% 14 Ch−¬ng Bμn luận 4.1 Đặc điểm lâm sng bệnh nhân PĐMCBDT 4.1.1 Điều trị PĐMCBDT Việt Nam tăng theo hàng năm Theo số liệu nghiên cứu, năm 2004 có 24 bệnh nhân đợc mổ PĐMCBDT, đến năm 2007 đà có 30 bệnh nhân đợc mổ (bảng 3.10) Số lợng bệnh nhân PĐMCBDT đợc điều trị đà tăng dần theo năm Kết phù hợp với nhận xét tác giả nớc PĐMCBDT có xu hớng ngày tăng Có thể giải thích nguyên nhân dẫn đến tần suất mắc bệnh PĐMCBDT tăng phát triển phơng tiện chẩn đoán hình ảnh đại, mạng lới Y tế sở phát triển ngày hoàn thiện, tuổi thọ trung bình ngời dân tăng cao ý chăm sóc sức khoẻ 4.1.2 Tỷ lệ PĐMCBDT theo tuổi Tuổi trung bình 68,5 ti, trung b×nh cđa nam 70 ± ti, trung bình nữ 60 tuổi Kết phù hợp với số liệu thống kê tác giả nớc Theo Perko MJ tuổi trung bình bệnh nhân PĐMCBDT 72 Trên 60 tuổi có tỷ lệ 82,7% Nh vậy, PĐMCBDT hay gặp ngời cao tuổi tỷ lệ bệnh tăng dần theo tuổi giải thích thành mạch bị xơ vữa nên nuôi dỡng tính chất đàn hồi thành mạch ngày giảm cao tuổi 4.1.3 Tỷ lệ PĐMCBDT theo giới Tỷ lệ PĐMCBDT nam 86,5%, nữ 13,5%, p < 0,001, phù hợp với tác giả nớc giới, theo Natali J thấy tỷ lệ PĐMCBDT nam nữ (90% 10%), Vardulaki K.A thấy tỷ lệ nam nữ (85% 15%) Nh PĐMCBDT chủ yếu nam giới 4.1.4 Các yếu tố nguy gây PĐMCBDT Khi nghiên cứu 104 bệnh nhân PĐMCBDT thấy 95,2% bệnh nhân có liên quan đến yếu tố nguy gây phình, 4,8% tiền sử rõ ràng Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Theo tài liệu tác giả Dr Jean Luc Bosson nghiên cứu Cao Văn Thịnh năm 2002, tác giả thấy có nhiều yếu tố nguy liên quan đến PĐMCB, tăng huyết áp ngời hút thuốc yếu tố nguy hàng đầu gây PĐMCB Tác giả Văn Tần nghiên cứu thấy bệnh nhân PĐMCBDT có 55% ngời hút thuốc nhiều năm 4.1.5 Triệu chứng đợc phát PĐMCBDT Theo (bảng 3.4), đa số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nh sờ thÊy khèi ỉ bơng hay ®au bơng (88,5%), cã 12 bệnh nhân triệu chứng lâm sàng, bệnh đợc phát khám sức khỏe hàng năm (p < 0,001) So với nhiều tác giả giới, PĐMCBDT thờng triệu chứng lâm sàng, Tác giả Mercier C đà khám mổ 60% bệnh nhân PĐMCB triệu chứng Điều đợc giải thích yếu tố nh ngời Việt nam thành bơng máng, ỉ bơng Ýt mì dƠ sê thÊy khối phình, ngời dân cha có thói quen điều kiện khám sức khoẻ hàng năm nên bệnh đợc phát muộn Theo nghiên cứu số 22 bệnh nhân vỡ khối phình có triệu chứng đau bụng vùng quanh rốn có 8/22 bệnh nhân có dấu hiệu sốc tỷ lệ 36,4% 15 4.1.6 Thăm khám lâm sàng PĐMCBDT Khi thăm khám lâm sàng cho 104 bệnh nhân PĐMCBDT, thấy 96 khối phình ổ bụng tơng đơng 92,3% Khối phình chủ yếu đợc sờ thấy phân bố bên trái ổ bụng 56,3%, bụng 33,3%, bên phải ổ bụng 10,4% p < 0,001 Khi thăm khám 96 bệnh nhân sờ thấy khối PĐMCBDT, thấy đập giÃn nở theo nhịp tim, điều nµy cã thĨ ng−êi ViƯt nam thµnh bơng máng bệnh nhân vào viện giai đoạn muộn, khối phình đà to 4.2 Đặc điểm hình ảnh khối PĐMCBDT 4.2.1 Đặc điểm kích thớc khối PĐMCBDT Khối PĐMCBDT tiến triển theo chiều hớng tăng dần kích thớc Khi nghiên cứu 104 bệnh nhân PĐMCBDT đợc điều trị kích thớc khối phình nhỏ cm có tỷ lƯ 50%, kÝch th−íc tõ 5-7cm cã tû lƯ 31,7%; kích thớc 7cm tỷ lệ 18,3% 4.2.2 Đặc điểm hình dạng khối PĐMCBDT Đa số PĐMCBDT hình thoi hình thoi cân đối không cân đối Trong 104 bệnh nhân PĐMCB thấy phình hình thoi chiếm đa số 92,3%, hình túi 7,7%, p < 0,001 Số liệu phù hợp với nhận xét nhiều tác giả nớc giới PĐMCBDT chủ yếu hình thoi 4.2.3 Vị trí khối PĐMCBDT Theo tác giả nớc quốc tế, PĐMCB chủ yếu dới động mạch thận chiếm 90% Trong nghiên cứu cho thấy, có trờng hợp phình động mạch thận, tỷ lệ 0,9% 104 trờng hợp phình dới ĐM thận tỷ lệ 99,1% p < 0,001 4.2.4 Giới hạn khối phình liên quan đến ĐMT Khối phình nằm hoàn toàn dới ĐM thận 89,4%, giới hạn khối phình dới động mạch thận 1- 2cm Có 11/104 trờng hợp giới hạn khối PĐMCBDT xuất phát từ ĐMT, tỷ lệ 10,6% 4.2.5 Giới hạn dới khối phình liên quan đến động mạch chậu Theo (bảng 3.14), đầu dới khối phình chạc ba 11,5%, dừng chạc ba 40,4% lan vào ĐM chậu gốc 48,1% Việc chẩn đoán xác định giới hạn đầu dới khối phình ảnh hởng tíi §M chËu cã ý nghÜa quan träng gióp cho bác sỹ phẫu thuật có kế hoạch điều trị, chọn ống ghép tiên lợng bệnh 4.2.6 Đặc điểm huyết khối PĐMCBDT Trong 104 bệnh nhân PĐMCBDT, thấy 81,7% cã hut khèi MËt ®é hut khèi ®ång ®Ịu 91,8%, không đồng 8,2% (P < 0,001) Huyết khối không ®ång ®Ịu cã tû lƯ thÊp nh−ng rÊt nguy hiĨm, tiêu vỡ huyết khối, làm thành khối phình suy yếu dẫn tới vỡ khối phình 4.2.7 Hình thái bóc tách PĐMCBDT Khi nghiên cứu PĐMCBDT thấy tỷ lệ bóc tách nội mạc ĐM 18,3% Có 85 bệnh nhân PĐMCBDT bóc tách, tû lƯ 81,7% Sù kh¸c biƯt cã ý nghÜa thèng kê với P < 0,001 4.2.8 Đặc điểm hình ảnh vôi hoá thành khối phình 16 Có nhiều nguyên nhân gây PĐMCBDT, nhng chủ yếu xơ vữa thành động mạch Khi nghiên cứu 104 bệnh nhân PĐMCBDT thấy tỷ lệ vôi hoá thành khối phình 69,2%, không thấy vôi hoá 30,8 %) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001 4.2.9 Đặc điểm hình ảnh viêm quanh khối PĐMCBDT Nguyên nhân gây PĐMCBDT viêm nhiễm gặp, thành khối phình dầy không đều, dính vào tổ chức xung quanh Theo (bảng 3.20) nghiên cứu 104 bệnh nhân PĐMCBDT, có 12,5% trờng hợp viêm quanh thành khối phình 4.2.10 Đặc điểm hình ảnh PĐMCBDT vỡ CLVTXO Do thoát dịch vào vùng huyết khối làm lòng mạch méo mó không tròn có dấu hiệu tăng tỷ trọng hình liềm thoát thuốc cản quang Trong nghiên cứu có 84,2% lòng mạch không tròn 73,7% có dấu hiệu liềm tăng sáng Hình ảnh thoát dịch thành mạch khối máu tụ cạnh khối phình sau mac, cã lan ®Õn khoang quanh thËn, thấy 36,8% 4.3 Giá trị chẩn đoán PĐMCBDT CLVTXO 4.3.2.1 Giá trị CLVTXO chẩn đoán khối PĐMCBDT Khi nghiên cứu 104 bệnh nhân đợc chụp CLVTXO đợc siêu âm chẩn đoán PĐMCBDT phù hợp với kết phẫu thuật Độ xác đạt 100% phù hợp với nhận xét tác giả giới Quanadli SD đối chiếu kết chụp CLVTXO với phẫu thuật thấy kỹ thuật có độ xác cao chẩn đoán hình dạng, vị trí, kích thớc mức độ lan rộng khối PĐMCBDT 4.3.2.2 Giá trị CLVTXO xác định giới hạn PĐMCBDT Theo số liệu nghiên cứu (bảng 3.22 3.23) giá trị chụp CLVTXO chẩn đoán giới hạn khối PĐMCBDT cao cao siêu âm chẩn đoán Độ nhạy: 96,8% (siêu âm 94,7%) Độ đặc hiệu 88,9% (siêu âm 77,8%) Độ xác 96,2% (siêu âm 93,3%) Sự khác biệt hai nhóm ý nghĩa thống kê với P > 0,05 Kết phù hợp với tác giả nớc giới 4.3.2.3 Giới hạn dới PĐMCBDT với động mạch chậu Theo Moritz JD cho thÊy chơp CLVTXO cã vai trß quan trọng việc xác định vị trí kích thớc khối phình, khoảng cách đầu dới khối phình tới ĐM chậu, phình động mạch chậu Theo kết (bảng 3.24 3.25) CLVTXO có độ nhạy 91,7%, (siêu âm 87,8%) Độ xác 89,4%, (siêu âm 88,5%) 4.3.2.4 Giá trị chụp CLVTXO chẩn đoán huyết khối PĐMCBDT Rozenblit A nêu bật vai trò CLVTXO chẩn đoán huyết khối PĐMCBDT Nghiên cứu cho thấy giá trị CLVTXO chẩn đoán huyết khối PĐMCBDT cao cao siêu âm chẩn đoán Độ nhạy chụp CLVTXO: 96,5% (siêu âm 92,9%) Độ đặc hiệu 84,2% (siêu âm 78,9%) Độ xác 94,2% (siêu âm 90,4%) 4.3.2.5 Bóc tách nội mạc động mạch khối PĐMCBDT Giá trị CLVTXO chẩn đoán bóc tách PĐMCBDT cao siêu âm Độ nhạy chụp CLVTXO 90% (siêu âm 75%) Độ đặc hiệu 98,9% (siêu âm 97,6%) Độ xác chụp CLVTXO 97,1% (siêu âm 93,3%) phù hợp với nhận xét tác giả nớc giới 4.3.2.6 Giá trị CLVTXO chẩn đoán vôi hoá khối PĐMCBDT 17 Nghiên cứu 104 bệnh nhân PĐMCBDT cho thấy CLVTXO có giá trị cao chẩn đoán vôi hoá thành khối phình, với độ nhậy 93,2% (siêu âm 89,2%) Độ đặc hiệu 90% (siêu âm 76,7%) Độ xác 92,3% (siêu âm 85,6%) 4.3.2.7 Giá trị trị CLVTXO chẩn đoán PĐMCBDT vỡ Theo Arita T đà đối chiếu hình ảnh chụp CLVTXO với mổ PĐMCBDT vỡ thấy dấu hiệu liềm tăng tỷ trọng huyết khối thành khối PĐMCB tơng ứng với vị trí xuất huyết huyết khối thành vị trí vỡ khối phình Theo (bảng 3.32 3.33), độ nhạy chụp CLVTXO chẩn đoán PĐMCBDT vỡ cha cao, thời gian vừa qua chụp CLVTXO chẩn đoán đợc 82,4% số trờng hợp PĐMCBDT vỡ, (siêu âm 77,3%) Độ đặc hiệu chụp CLVTXO siêu âm 100% Độ xác CLVTXO 97,1% (siêu âm 95,2%) Kết luận Đặc điểm hình ảnh khối PĐMCBDT chụp CLVTXO PĐMCBDT chủ yếu hình thoi (92,3%) hình túi gặp (7,7%) Kích thớc khối phình đợc điều trị < 5cm tỷ lệ (50%), số lợng bệnh nhân có khối PĐMCBDT lớn, giảm dần theo kích thớc Trục khối phình lệch bên trái ổ bụng cã tû lƯ cao nhÊt (54,8%) Ph©n bè hut khèi thờng nằm bên lòng túi phình (76,5%), mật độ huyết khối đồng (91,8%), không đồng 8,2% PĐMCBDT có vôi hoá 69,2%, PĐMCBDT có viêm gặp (12,4%) Vỡ khối phình tỷ lệ cao 21,2%, vỡ tụ máu sau phúc mạc gặp lâm sàng (72,7%) nhiều vỡ vào ổ bụng (27,3%) Giới hạn dới khối phình dừng chạc ba 40,4% lan vào động mạch chậu 48,1%, tỷ lệ lan vào động mạch chậu hai bên 60% Giá trị chụp CLVTXO chẩn đoán PĐMCB: Chụp CLVTXO có giá trị cao chẩn đoán PĐMCBDT Khi kết hợp lớp cắt ngang với tái tạo lớp mỏng dựng hình nhiều mặt phẳng, chụp CLVTXO chẩn đoán giới hạn PĐMCBDT có độ nhạy 96,8%, độ đặc hiệu 88,9% độ xác 96,2% cao phơng pháp siêu âm chẩn đoán Khi vỡ khối phình lòng mạch không tròn đều, thấy hình liềm giảm tỷ trọng huyết khối, hình thoát dịch hay thuốc cản quang thành mạch khối máu tụ sau phúc mạc Chụp CLVTXO có giá trị cao chẩn đoán vỡ khối PĐMCBDT, độ nhạy 86,4%, độ đặc hiệu 100% với độ xác 97,1% cao giá trị siêu âm chẩn đoán Giới hạn dới khối phình, CLVTXO chẩn đoán có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 89,3% với độ xác 89,5% Trong xơ vữa thành khối phình, chụp CLVTXO chẩn đoán với độ nhạy 93,2%, độ đặc hiệu 90% độ xác 92,3% Để chẩn đoán bóc tách nội mạc động mạch, chụp CLVTXO có độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 98,8%, độ xác 96,2% Ngoài chụp CLVTXO có giá trị cao để chẩn đoán huyết khối với độ nhạy 95,3%, độ đặc hiệu 84,2% độ xác 93,3% Giá trị chụp CLVTXO chẩn đoán PĐMCBDT đặc điểm khối phình cao siêu âm chẩn đoán Siêu âm có giá trị cao chẩn đoán khối PĐMCBDT, chẩn đoán vị trí đầu trên, đầu dới khối phình, huyết khối lòng 18 mạch, vôi hoá thành mạch, tình trạng bóc tách nội mạc động mạch khối phình, chẩn đoán PĐMCBDT vỡ cao  ... nhân Cắt lớp vi tính Cắt lớp vi tính xoắn ốc Động mạch Động mạch chủ bụng Động mạch chủ bụng dới thận Động mạch chậu gốc Động mạch sinh dục Động mạch mạc treo tràng dới Động mạch mạc treo tràng Động. .. biệt vai trò chụp CLVTXO chẩn đoán điều trị bệnh Vì vậy, thực đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh phình động mạch chủ bụng chụp CLVTXO Nghiên cứu giá trị chụp CLVTXO chẩn đoán PĐMCBDT... mạch mạc treo tràng Động mạch thận Động mạch thân tạng Phẫu thuật Huyết khối Phình động mạch Phồng động mạch chủ bụng Phồng động mạch chủ bụng dới thận : Siêu âm : Tĩnh mạch chủ d−íi : : : : : :