nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u tuyến thượng thận

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến thượng thận là một tuyến nội tiết nằm ở khoang sau phúc mạc, gồm hai tuyến nhỏ nằm ở phía trên thận, trong khoang quanh thận, và được bọc bởi lớp xơ mỏng.Tuyến thượng thận bình thường có hình chữ V hoặc chữ Y gồm hai phần là vỏ thượng thận và tủy thượng thận, chúng có nguồn gốc phôi thai học và chức năng nội tiết khác nhau. Vỏ thượng thận sản xuất cortison, aldosterone, androgen có tác dụng điều chỉnh một số chức năng, điều hòa lượng muối và nước trong cơ thể, tủy thượng thận sản xuất hormon catecholamine như adrenaline và noradrenaline, catecholamine đóng một vai trò trong việc phản ứng với stress cấp tính nặng hoặc đột ngột [8, 9]. U tuyến thượng thận (UTTT) phát sinh từ phần vỏ hoặc phần tủy của tuyến thượng thận, gồm nhiều loại tùy thuộc vào bản chất, có loại u tăng tiết các hormon làm rối loạn các hoạt động của cơ thể nhưng cũng có loại u không tăng tiết mà chỉ được phát hiện tình cờ. Theo David T. Arnold, UTTT chiếm tỷ lệ từ 0,4 – 4,4% trong tất cả các khối u phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính [14]; trong một báo cáo khác của Georg Mansmann, tỷ lệ này là 3% ở lứa tuổi trung niên [44]. Nghiên cứu của Hedeland và cộng sự (cs) phát hiện 8,7% các trường hợp UTTT khi mổ tử thi [26]. Chẩn đoán UTTT dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh (CĐHA). Có rất nhiều phương pháp CĐHA khác nhau được sử dụng để phát hiện, chẩn đoán UTTT như chụp bơm hơi sau phúc mạc, chụp mạch máu, đặc biệt là siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) ngày càng cung cấp những thông tin chính xác hơn về UTTT, trong đó cắt lớp vi tính giữ vai trò nền tảng. 2 Trên thế giới, năm 1977 Behan lần đầu tiên sử dụng CLVT vào chẩn đoán hai trường hợp u mỡ tủy bào của tuyến thượng thận, tạo ra một một bước ngoặt quan trọng trong thăm dò các bệnh lý tuyến thượng thận [15]; CLVT có thể phát hiện những tổn thương sớm, cho biết thông tin về vị trí, tính chất tổn thương, đánh giá và theo dõi tổn thương trước và sau điều trị [2]. Đến nay đã có rất nhiều các nghiên cứu về UTTT trên CLVT, các nghiên cứu về đặc điểm các khối thượng thận, giá trị của CLVT trong phân biệt tổn thương lành tính và ác tính, phân biệt u tuyến vỏ thượng thận với các u thượng thận khác…đặc biệt sự ra đời của CLVT đa dãy đầu thu (Multi- Detector Tomography Computer - MDCT) với ưu điểm là thời gian chụp ngắn, tốc độ quét nhanh, giảm hình ảnh giả, tái tạo mỏng, dựng đa mặt phẳng, dựng 3D…cung cấp một cách toàn diện hơn về các đặc điểm UTTT, giúp đưa ra các chiến lược điều trị đối với UTTT, đặc biệt đóng góp cho sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi UTTT [12, 13, 30, 46, 53, 57, 62]. Tại Việt Nam đã có một số công trình của các tác giả Hoàng Đức Kiệt, Đỗ Trung Quân năm 1996; Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đình Minh năm 2003 nghiên cứu về hình ảnh CLVT của UTTT [2, 8, 10], tuy nhiên vẫn chưa có một công trình nghiên cứu nào về đặc điểm hình ảnh UTTT trên MDCT, cũng như vai trò của MDCT trong chẩn đoán bệnh lý này. Chính vì lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u tuyến thượng thận” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của u tuyến thượng thận trên cắt lớp vi tính 64 dãy. 2. Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u tuyến thượng thận. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH TUYẾN THƯỢNG THẬN Tuyến thượng thận nằm ở vị trí trước trên của thận, trong khoang quanh thận và được bao quanh bởi tổ chức mỡ. Hình 1.1. Tuyến thượng thận bình thường [65]. 1.1.1. Hình dạng và liên quan Trên hình ảnh cắt ngang, tuyến thượng thận có thể xuất hiện với hình tam giác, hình vệt thẳng, hoặc hình chữ V ngược hay hình chữ Y. Mỗi nhánh có bề ngoài nhẵn với đường bờ thẳng hoặc cong lõm. Tuyến thượng thận phải nằm trong khoang mỡ hình tháp, nằm phía sau của tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) ở ngang mức TMCD đi vào gan, ở giữa thùy phải của gan và trụ bên phải của cơ hoành ngay trên cực trên của thận phải. Tuyến thượng thận trái nằm ngay giữa và phía trước cực trên của thận trái, phía sau của tuyến tụy và tĩnh mạch lách, ở bên trụ trái của cơ hoành, 82% trường hợp tuyến có hình chữ Y ngược, trong các trường hợp khác tuyến có hình tam giác [65]. 4 1.1.2. Kích thước Hình 1.2. Hình dạng bình thường của tuyến thượng thận và các kích thước tương tứng [43] Chiều dài, chiều rộng, độ dày của tuyến thượng thận phải, độ dày của nhánh giữa và nhánh bên tương ứng là 34,02 ± 2,12 mm; 10,91 ± 0,89 mm; 5,82 ± 0,26 mm; 2,78 ± 0,08 mm; 2,62 ± 0,06 mm, của tuyến thượng thận trái tương ứng là 28,31±2,46 mm; 18,40±1,06 mm; 6,84 ± 0,24 mm; 3,02 ± 0,08 mm; 2,86 ± 0,07 mm [43]. 1.1.3. Tỷ trọng Tỷ trọng tự nhiên của tổ chức thượng thận giống tỷ trọng mô mềm vào khoảng 30±5Hu. Tỷ trọng này tăng lên sau tiêm thuốc, khoảng 60 Hu [3, 8]. 1.1.4. Mạch máu thượng thận Mạch máu thượng thận ít được mô tả trên CLVT, Matsuura và cs năm 2008 nghiên cứu về giải phẫu tĩnh mạch thượng thận phải trên MDCT đã đưa ra tiêu chí để xác định tĩnh mạch tuyến thượng thận phải phần ngoài tuyến: cấu trúc hình ống ngấm thuốc phát sinh từ tuyến thượng thận phải và trực tiếp hay gián tiếp đổ vào TMCD, nó tương phản với các tổ chức mỡ xung quanh, trong trường hợp tổ chức mỡ này ít nó có thể tương phản với tuyến thượng thận phải và gan vì nó ngấm thuốc đậm hơn các bộ phận đó. 5 Hình 1.3. Tĩnh mạch thượng thận phải [46] 1.2. GIẢI PHẪU BỆNH U TUYẾN THƯỢNG THẬN 1.2.1. Phân loại mô học u tuyến thượng thận: Theo tổ chức Y tế thê giới (WHO 2004) U vỏ thượng thận  U tuyến vỏ thượng thận.  Ung thư biểu mô vỏ thượng thận. U tủy thượng thận  U tế bào ưa crôm (pheochromocytoma) lành tính.  U tế bào ưa crôm ác tính.  U tế bào ưa crôm/u cận hạch thể phối hợp. U cận hạch ngoài thượng thận. Các loại u thượng thận khác  U dạng tuyến.  U mô đệm dây sinh dục  Các khối u của tế bào mầm và u mô mềm U mỡ tủy bào U quái U bao Schwann U hạch thần kinh Sarcoma mạch Di căn tuyến thượng thận 1.2.2. U vỏ thượng thận 1.2.2.1. U tuyến vỏ thượng thận 6 Hình 2.1: (a) các tế bào tương đối đồng đều, không có nhân chia hoặc hoại tử. (b) Nhuộm hóa mô miễn dịch thấy tế bào dương tính với Melan A [41]. 1.2.2.2. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận Dựa vào các tiêu chí mô bệnh học được đề xuất bởi Weiss và được sửa đổi bởi Aubert và cộng sự năm 2002 bao gồm các loại hạt nhân cao, trên 5 nhân chia/ 50 vi trường ở độ phóng đại lớn, nhân chia không điển hình, dưới 25% tế bào u là tế bào sáng, u có cấu trúc lan tỏa (>33% của khối u), hoại tử, xâm nhập mạch máu ( có cơ trơn trong thành mạch), xâm nhập mạch bạch huyết (không có cơ trơn trong thành mạch), xâm nhập vỏ. Nếu ≥3/9 tiêu chí trên là dấu hiệu của một ung thư biểu mô vỏ thượng thận, dưới 3 tiêu chí hướng tới u tuyến vỏ thượng thận . Hình 2.2: (a) các tế bào u có hạt nhân lớn, nhân nổi rõ và có nhân chia. (b) có hình ảnh vùng hoại tử [41]. 1.2.3. Pheocromocytoma 7 Pheocromocytoma ác tính chỉ chiếm 10% trong tất cả pheocromocytoma, có một số tiêu chuẩn để xác đinh một tế bào ưa crôm ác tính như: xâm nhập vỏ, xâm nhập mạch, xâm lấn mô mỡ quanh thượng thận, u có dạng nhiều khối lớn dính vào nhau, tăng sinh lan tỏa, hoại tử, tăng sinh tế bào… Hình 2.3: (a) các tế bào khối u có nhiều tế bào chất ưa kiềm, (b) đặc điểm của pheocromocytoma gồm nhiều hạt chế tiết phong phú, các hạt chứa nonepinephrine có một vòng sáng giữa lõi dày đặc và màng tế bào [41]. 1.2.4. U cận hạch ngoài thượng thận Hình 2.4: U cận hạch sau phúc mạc, (a) nhuộm HE cho thấy tế bào ung thư với lượng bào tương vừa phải, hạt nhân nhỏ. (b,c) nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với Chromogranin và Synaptophysin. (d) các mô đệm tế bào dương tính với S100 [41]. 1.2.5. Các u tuyến thượng thận khác 8 Hiếm gặp, thường gặp hơn là u mỡ tủy bào, chiếm 2,5% u tuyến thượng thận nguyên phát. Đại thể: u mỡ tủy bào thường mềm, màu vàng đến đỏ phụ thuộc tỷ lệ giữa các thành phần. Vi thể: có sự tăng sinh xen kẽ của mô mỡ trưởng thành và các thành phần tạo máu. Hình 2.5. U mỡ tủy bào: các tế bào mỡ trưởng thành và các tủy bào với các tế bào tạo máu [66] 1.3. CHẨN ĐOÁN U TUYẾN THƯỢNG THẬN 1.3.1. U vỏ thượng thận 1.3.1.1. U tuyến vỏ thượng thận (Adenoma) Lâm sàng: U tuyến vỏ thượng thận là những khối thượng thận phổ biến nhất được tìm thấy trong 4% đến 6 % dân số và gia tăng về tỷ lệ với độ tuổi, Kloos và cs báo cáo tần số u tuyến vỏ thượng thận phát hiện tính cờ theo tuổi là 0,14% cho các bệnh nhân 20-29 tuổi và 7% cho các bệnh nhân trên 70 tuổi [33]. Hầu hết (94%) được phát hiện ngẫu nhiên không có hoạt động tăng tiết. Khoảng 6% u tuyến tiết ra nội tiết tố dư thừa và gây ra biểu hiện lâm sàng hoặc cận lâm sàng của một trong những hội chứng nội tiết tuyến thượng thận như hội chứng Cushing, hội chứng Conn 9 Chẩn đoán hình ảnh: Hình 3.1. U tuyến vỏ thượng thận bên phải [65]. Siêu âm: u có kích thước nhỏ (< 4cm), giới hạn rõ, hồi âm đồng nhất. CLVT: Phần lớn các u không tăng tiết và CLVT không cho phép phân biệt giữa các u tăng tiết hay không tăng tiết, tuy nhiên sự hiện diện của teo tuyến thượng thận bên đối diện có thể gợi ý một tổn thương tăng tiết vì sự tiết hormon hướng vỏ thượng thận của tuyến yên bị ức chế bởi nồng độ cortisol cao [56]. U tuyến vỏ thượng thận điển hình giới hạn rõ và thường có tỷ trọng đồng nhất (87% đồng nhất trên hình ảnh trước tiêm, 58% đồng nhất trên hình ảnh sau tiêm) [48]. Kích thước không phải là một chỉ số xác định tính chất lành tính, vài nghiên cứu báo cáo đường kính trung bình là 2-2,5 cm, với các tổn thương lớn nhất đo được khoảng 3 cm. Các nghiên cứu khác có kích thước u tuyến lớn hơn (đường kính khoảng 4-6 cm) [35, 36, 39, 54]. Tỷ trọng trước tiêm thay đổi thùy theo mức độ mỡ, với tỷ trọng trung bình khoảng -2 đến 16 HU trong u tuyến vỏ thượng thận giàu mỡ [36, 54, 59] và tỷ trọng cao hơn (20- 25 HU) trong các u tuyến nghèo mỡ, u tuyến nghèo mỡ chiếm 10-40% các u tuyến. Với bất kể hàm lượng mỡ, u tuyến điển hình được chứng minh rửa trôi nhanh với APW > 60% và RPW > 40% [17, 18, 28]; hiếm khi một u tuyến có thể chảy máu, thường ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu, trên CLVT là vùng tăng tỷ trọng, không đồng nhất, trước khi dịch hóa, tỷ trọng sẽ cao hơn 10HU [51]. 10 Hình 3.2.U tuyến vỏ thượng thận nghèo mỡ [65] CHT: Trên T1WI, u tuyến đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu so với gan; trên T2WI, u tuyến lành tính thường đồng hoặc hơi tăng tín hiệu so với gan. Một số u tuyến là tăng tín hiệu đáng kể so với gan trên T2WI và trùng với sự xuất hiện của di căn tuyến thượng thận, tổn thương ác tính và pheochromocytoma. CHT ít có giá trị chẩn đoán u tuyến nghèo mỡ, đối với các u tuyến giàu mỡ thì u giảm cường độ tín hiệu trên hình ảnh OP (out phase) so với hình ảnh IP (in phase) [65]. 1.3.1.2. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận Lâm sàng: hiếm gặp với tỷ lệ 1-2/1000000 dân, chiếm khoảng 0,05- 0,2% ung thư nói chung [8 ]. Khối u này thường được xác định sớm bởi hoạt động của tăng tiết hormon, tăng tiết gặp ở 55% trường hợp (từ 26% - 94%) biểu hiện như hội chứng Cushing, nữ hóa, nam hóa hoặc hỗn hợp hội chứng Cushing-nam hóa; tăng huyết áp phổ biến trong tất cả các hội chứng; ngoài ra bệnh nhân có thể bị đau, sờ thấy một khối hay phàn nàn về tiêu hóa do khối u [52 , 61 ]. Xét nghiệm sinh hóa: Tăng cortisol niệu và cortisol tự do trong 24 giờ (62%), không đáp ứng với nghiệm pháp hãm dexamethasone. Các khối u không tiết không có sự thay đổi về hormon. Chẩn đoán hình ảnh: [...]... đó cho thấy tính u vi t của CLVT trong chẩn đoán UTTT với khả năng phát hiện là 100% [2] Năm 2003, Nguyễn Duy Huề và cs trong một nghiên c u hồi c u so sánh thực hiện trên 55 trường hợp chẩn đoán u tuyến thượng thận bằng CLVT và được ph u thuật tại bệnh vi n Vi t Đức nhận thấy u tuyến vỏ lành tính và pheocromocytoma là những u tuyến thượng thận hay gặp, kích thước lớn > 3cm do phát hiện muộn CLVT có... rằng giá trị rửa trôi trung bình của ung thư bi u mô tuyến thượng thận và pheocromocytoma tương tự như trong di căn thượng thận nhưng ít hơn đáng kể so với u tuyến vỏ thượng thận Tại các giá trị ngưỡng tối u 50% cho rửa trôi tuyệt đối và 40% cho tỷ lệ rửa trôi tương đối tại 10 phút, cả độ nhạy và độ đặc hi u để chẩn đoán u tuyến vỏ thượng thận là 100% khi u tuyến vỏ thượng thận được so sánh với ung... 32] Chẩn đoán hình ảnh:  U m u có hình ảnh si u âm không đặc hi u tăng âm, giảm âm, hay hỗn hợp chứa dịch và tổ chức đặc  Trên CLVT, u m u thượng thận có ranh giới rõ, giảm tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm u ngấm thuốc muộn từ ngoài vào trong dạng lấm chấm, không đồng đ u Tuy nhiên theo Mohamed Abou El-Ghar và cs đánh giá đặc điểm u m u thượng thận trên CLVT 64 dãy nhận thấy u ngấm thuốc từ trung tâm và. .. thượng thận U tuyến vỏ thượng thận gi u mỡ: Mật độ của u trước tiêm thuốc cản quang có tỷ trọng < 10 HU U tuyến vỏ thượng thận nghèo mỡ: 35 Mật độ của u trước tiêm thuốc cản quang có tỷ trọng > 10 HU Rửa trôi nhanh với APW > 60%, RPW > 40% (được tính sau chụp muộn 15 phút) Ngấm thuốc thì động mạch < 100 HU 2.2.2 Không phải u tuyến vỏ thượng thận (pheocromocytoma, ung thư bi u mô tuyến thượng thận, di... tuổi, cả hai giới, có phim CLVT, được ph u thuật tại Bệnh vi n H u nghị Vi t Đức và có kết quả GPB) 2.1.3 Ti u chuẩn loại trừ  Các BN được chẩn đoán trên MDCT là UTTT, không được ph u thuật, hoặc được ph u thuật nhưng không có kết quả GPB  Các BN được chẩn đoán GPB là UTTT, không có phim hoặc có nhưng không đủ thông tin cho nghiên c u 2.2 CHẨN ĐOÁN U TUYẾN THƯỢNG THẬN 2.2.1 Chẩn đoán u tuyến vỏ thượng. .. bạch c u, ung thư phổi và ung thư dạ dày Bệnh nhân bị ung thư hạch hoặc ung thư vú, đại trực tràng, dạ dày, ung thư tuyến tiền liệt có thể bi u lộ di căn ở tuyến thượng thận lớn hơn 5 năm sau xuất hiện của khối u nguyên phát 90% di căn tuyến thượng thận là từ ung thư bi u mô (ung thư phổi, dạ dày, thực quản, gan mật, tuyến tụy, ruột, thận, ung thư vú) Các tổn thương gồm 56% là ung thư tuyến, 15% ung thư... 100% và khả năng dự báo dương tính là 89% trong chẩn đoán UTTT, đồng thời CLVT có độ nhạy 67% và độ đặc hi u 96% trong chẩn đoán di căn hạch, các giá trị này của CLVT đánh giá thâm nhiễm sang gan và thận phải là 58,3% và 95% [10] 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CĐHA U TUYẾN THƯỢNG THẬN 1.5.1 Chụp X quang thường: Ít có giá trị, có thể thấy vôi hóa vị trí tuyến thượng thận nhưng không đặc hi u 1.5.2 Chụp ni u đồ... sau chụp muộn 10 phút để đánh giá lại tính chính xác trong phân biệt 2 tổn thương gi u và nghèo lipid của u tuyến vỏ thượng thận nhận thấy các đặc điểm của u tuyến vỏ thượng thận có độ nhạy giảm đáng kể so với kết quả từ các nghiên c u trước [57] Năm 2010, Nisar Ahmad Wani và cs báo cáo 2 trường hợp u mỡ tủy bào khổng lồ thượng thận trên MDCT nhận thấy rằng MDCT giúp trong chẩn đoán trước ph u thuật... ngoại vi và lấp đầy trung tâm ở thì muộn [12] Năm 2013, Kumagae Y và cs đánh giá các tỷ lệ rửa trôi sau chụp muộn 5 phút, 10 phút để phân u tuyến vỏ thượng thận và không phải u tuyến vỏ thượng thận cho thấy rằng không có sự khác biệt, chụp muộn sau 5 phút là h u ích như 10 phút [38] Cùng năm này G Angelelli và cs đánh giá các giá 28 trị rửa trôi trên MDCT để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và không... mô vỏ thượng thận nhưng không có sự xâm lấn các tổ chức lân cận hay mạch m u [8] 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN C U VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U TUYẾN THƯỢNG THẬN 1.4.1 Trên thế giới Tuyến thượng thận lần đ u tiên được Batholomus Eustachius mô tả năm 1563 gồm hai tuyến hình chữ V ngược, nằm sát cực trên thận Đến năm 1805, G Cuvier phân biệt hai c u trúc mô học vỏ và tủy thượng thận [9] Năm 1977, M Behan lần đ u tiên . tuyến thượng thận với 2 mục ti u: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của u tuyến thượng thận trên cắt lớp vi tính 64 dãy. 2. Nghiên c u giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u tuyến thượng thận. 3 Chương. của MDCT trong chẩn đoán bệnh lý này. Chính vì lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên c u đề tài: Nghiên c u đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u tuyến. QUAN TÀI LI U 1.1. GIẢI PH U CẮT LỚP VI TÍNH TUYẾN THƯỢNG THẬN Tuyến thượng thận nằm ở vị trí trước trên của thận, trong khoang quanh thận và được bao quanh bởi tổ chức mỡ. Hình 1.1. Tuyến thượng