nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u tuyến thượng thận

Trên thế giới, năm 1977 Behan lần đầu tiên sử dụng CLVT vào chẩnđoán hai trường hợp u mỡ tủy bào của tuyến thượng thận, tạo ra một mộtbước ngoặt quan trọng trong thăm dò các bệnh lý tuyế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến thượng thận là một tuyến nội tiết nằm ở khoang sau phúc mạc,gồm hai tuyến nhỏ nằm ở phía trên thận, trong khoang quanh thận, và đượcbọc bởi lớp xơ mỏng.Tuyến thượng thận bình thường có hình chữ V hoặc chữ

Y gồm hai phần là vỏ thượng thận và tủy thượng thận, chúng có nguồn gốcphôi thai học và chức năng nội tiết khác nhau Vỏ thượng thận sản xuấtcortison, aldosterone, androgen có tác dụng điều chỉnh một số chức năng,điều hòa lượng muối và nước trong cơ thể, tủy thượng thận sản xuấthormon catecholamine như adrenaline và noradrenaline, catecholamine đóngmột vai trò trong việc phản ứng với stress cấp tính nặng hoặc đột ngột [8, 9]

U tuyến thượng thận (UTTT) phát sinh từ phần vỏ hoặc phần tủy củatuyến thượng thận, gồm nhiều loại tùy thuộc vào bản chất, có loại u tăng tiết cáchormon làm rối loạn các hoạt động của cơ thể nhưng cũng có loại u không tăngtiết mà chỉ được phát hiện tình cờ Theo David T Arnold, UTTT chiếm tỷ lệ từ0,4 – 4,4% trong tất cả các khối u phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính [14];trong một báo cáo khác của Georg Mansmann, tỷ lệ này là 3% ở lứa tuổi trungniên [44] Nghiên cứu của Hedeland và cộng sự (cs) phát hiện 8,7% các trườnghợp UTTT khi mổ tử thi [26]

Chẩn đoán UTTT dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, sinh hóa và chẩnđoán hình ảnh (CĐHA) Có rất nhiều phương pháp CĐHA khác nhau được sửdụng để phát hiện, chẩn đoán UTTT như chụp bơm hơi sau phúc mạc, chụpmạch máu, đặc biệt là siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ(CHT) ngày càng cung cấp những thông tin chính xác hơn về UTTT, trong đócắt lớp vi tính giữ vai trò nền tảng

Trên thế giới, năm 1977 Behan lần đầu tiên sử dụng CLVT vào chẩnđoán hai trường hợp u mỡ tủy bào của tuyến thượng thận, tạo ra một mộtbước ngoặt quan trọng trong thăm dò các bệnh lý tuyến thượng thận [15];CLVT có thể phát hiện những tổn thương sớm, cho biết thông tin về vị trí,tính chất tổn thương, đánh giá và theo dõi tổn thương trước và sau điều trị [2].Đến nay đã có rất nhiều các nghiên cứu về UTTT trên CLVT, các nghiên cứu

về đặc điểm các khối thượng thận, giá trị của CLVT trong phân biệt tổnthương lành tính và ác tính, phân biệt u tuyến vỏ thượng thận với các uthượng thận khác…đặc biệt sự ra đời của CLVT đa dãy đầu thu (Multi-Detector Tomography Computer - MDCT) với ưu điểm là thời gian chụpngắn, tốc độ quét nhanh, giảm hình ảnh giả, tái tạo mỏng, dựng đa mặt phẳng,dựng 3D…cung cấp một cách toàn diện hơn về các đặc điểm UTTT, giúp đưa

ra các chiến lược điều trị đối với UTTT, đặc biệt đóng góp cho sự an toàn vàhiệu quả của phẫu thuật nội soi UTTT [12, 13, 30, 46, 53, 57, 62]

Tại Việt Nam đã có một số công trình của các tác giả Hoàng Đức Kiệt,

Đỗ Trung Quân năm 1996; Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đình Minh năm 2003nghiên cứu về hình ảnh CLVT của UTTT [2, 8, 10], tuy nhiên vẫn chưa cómột công trình nghiên cứu nào về đặc điểm hình ảnh UTTT trên MDCT, cũngnhư vai trò của MDCT trong chẩn đoán bệnh lý này

Chính vì lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u tuyến thượng thận” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của u tuyến thượng thận trên cắt lớp

vi tính 64 dãy.

2. Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u

tuyến thượng thận.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH TUYẾN THƯỢNG THẬN

Tuyến thượng thận nằm ở vị trí trước trên của thận, trong khoang quanhthận và được bao quanh bởi tổ chức mỡ

Hình 1.1 Tuyến thượng thận bình thường [65].

1.1.1 Hình dạng và liên quan

Trên hình ảnh cắt ngang, tuyến thượng thận có thể xuất hiện với hìnhtam giác, hình vệt thẳng, hoặc hình chữ V ngược hay hình chữ Y Mỗi nhánh

có bề ngoài nhẵn với đường bờ thẳng hoặc cong lõm

Tuyến thượng thận phải nằm trong khoang mỡ hình tháp, nằm phía saucủa tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) ở ngang mức TMCD đi vào gan, ở giữa thùyphải của gan và trụ bên phải của cơ hoành ngay trên cực trên của thận phải

Tuyến thượng thận trái nằm ngay giữa và phía trước cực trên của thậntrái, phía sau của tuyến tụy và tĩnh mạch lách, ở bên trụ trái của cơ hoành, 82%trường hợp tuyến có hình chữ Y ngược, trong các trường hợp khác tuyến cóhình tam giác [65]

1.1.3 Tỷ trọng

Tỷ trọng tự nhiên của tổ chức thượng thận giống tỷ trọng mô mềm vào

khoảng 30±5Hu Tỷ trọng này tăng lên sau tiêm thuốc, khoảng 60 Hu [3, 8]

1.1.4 Mạch máu thượng thận

Mạch máu thượng thận ít được mô tả trên CLVT, Matsuura và cs năm

2008 nghiên cứu về giải phẫu tĩnh mạch thượng thận phải trên MDCT đã đưa

ra tiêu chí để xác định tĩnh mạch tuyến thượng thận phải phần ngoài tuyến:cấu trúc hình ống ngấm thuốc phát sinh từ tuyến thượng thận phải và trực tiếphay gián tiếp đổ vào TMCD, nó tương phản với các tổ chức mỡ xung quanh,trong trường hợp tổ chức mỡ này ít nó có thể tương phản với tuyến thượngthận phải và gan vì nó ngấm thuốc đậm hơn các bộ phận đó

Hình 1.3 Tĩnh mạch thượng thận phải [46]

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH U TUYẾN THƯỢNG THẬN

1.2.1 Phân loại mô học u tuyến thượng thận: Theo tổ chức Y tế thê giới

 U tế bào ưa crôm (pheochromocytoma) lành tính

 U tế bào ưa crôm ác tính

 U tế bào ưa crôm/u cận hạch thể phối hợp

U cận hạch ngoài thượng thận.

Các loại u thượng thận khác

 U dạng tuyến

 U mô đệm dây sinh dục

 Các khối u của tế bào mầm và u mô mềm

U bao Schwann U hạch thần kinhSarcoma mạch

Di căn tuyến thượng thận

1.2.2 U vỏ thượng thận

1.2.2.1 U tuyến vỏ thượng thận

Hình 2.1: (a) các tế bào tương đối đồng đều, không có nhân chia hoặc hoại tử (b)

Nhuộm hóa mô miễn dịch thấy tế bào dương tính với Melan A [41].

1.2.2.2 Ung thư biểu mô vỏ thượng thận

Dựa vào các tiêu chí mô bệnh học được đề xuất bởi Weiss và được sửađổi bởi Aubert và cộng sự năm 2002 bao gồm các loại hạt nhân cao, trên 5nhân chia/ 50 vi trường ở độ phóng đại lớn, nhân chia không điển hình, dưới25% tế bào u là tế bào sáng, u có cấu trúc lan tỏa (>33% của khối u), hoại tử,xâm nhập mạch máu ( có cơ trơn trong thành mạch), xâm nhập mạch bạchhuyết (không có cơ trơn trong thành mạch), xâm nhập vỏ Nếu ≥3/9 tiêu chítrên là dấu hiệu của một ung thư biểu mô vỏ thượng thận, dưới 3 tiêu chíhướng tới u tuyến vỏ thượng thận

Hình 2.2: (a) các tế bào u có hạt nhân lớn, nhân nổi rõ và có nhân chia (b) có hình ảnh

vùng hoại tử [41].

1.2.3 Pheocromocytoma

Pheocromocytoma ác tính chỉ chiếm 10% trong tất cả pheocromocytoma,

có một số tiêu chuẩn để xác đinh một tế bào ưa crôm ác tính như: xâm nhập vỏ,xâm nhập mạch, xâm lấn mô mỡ quanh thượng thận, u có dạng nhiều khối lớndính vào nhau, tăng sinh lan tỏa, hoại tử, tăng sinh tế bào…

Hình 2.3: (a) các tế bào khối u có nhiều tế bào chất ưa kiềm, (b) đặc điểm của pheocromocytoma gồm nhiều hạt chế tiết phong phú, các hạt chứa nonepinephrine có

một vòng sáng giữa lõi dày đặc và màng tế bào [41].

1.2.4 U cận hạch ngoài thượng thận

Hình 2.4: U cận hạch sau phúc mạc, (a) nhuộm HE cho thấy tế bào ung thư với lượng bào tương vừa phải, hạt nhân nhỏ (b,c) nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với Chromogranin và Synaptophysin (d) các mô đệm tế bào dương tính với S100 [41]

1.3.1.1 U tuyến vỏ thượng thận (Adenoma)

Lâm sàng: U tuyến vỏ thượng thận là những khối thượng thận phổ biến

nhất được tìm thấy trong 4% đến 6 % dân số và gia tăng về tỷ lệ với độ tuổi,Kloos và cs báo cáo tần số u tuyến vỏ thượng thận phát hiện tính cờ theo tuổi là

0,14% cho các bệnh nhân 20-29 tuổi và 7% cho các bệnh nhân trên 70 tuổi[33] Hầu hết (94%) được phát hiện ngẫu nhiên không có hoạt động tăng tiết.Khoảng 6% u tuyến tiết ra nội tiết tố dư thừa và gây ra biểu hiện lâm sànghoặc cận lâm sàng của một trong những hội chứng nội tiết tuyến thượng thậnnhư hội chứng Cushing, hội chứng Conn

Chẩn đoán hình ảnh:

Hình 3.1 U tuyến vỏ thượng thận bên phải [65].

Siêu âm: u có kích thước nhỏ (< 4cm), giới hạn rõ, hồi âm đồng nhất CLVT: Phần lớn các u không tăng tiết và CLVT không cho phép phân

biệt giữa các u tăng tiết hay không tăng tiết, tuy nhiên sự hiện diện của teotuyến thượng thận bên đối diện có thể gợi ý một tổn thương tăng tiết vì sự tiếthormon hướng vỏ thượng thận của tuyến yên bị ức chế bởi nồng độ cortisol cao[56] U tuyến vỏ thượng thận điển hình giới hạn rõ và thường có tỷ trọng đồngnhất (87% đồng nhất trên hình ảnh trước tiêm, 58% đồng nhất trên hình ảnhsau tiêm) [48] Kích thước không phải là một chỉ số xác định tính chất lànhtính, vài nghiên cứu báo cáo đường kính trung bình là 2-2,5 cm, với các tổnthương lớn nhất đo được khoảng 3 cm Các nghiên cứu khác có kích thước utuyến lớn hơn (đường kính khoảng 4-6 cm) [35, 36, 39, 54] Tỷ trọng trướctiêm thay đổi thùy theo mức độ mỡ, với tỷ trọng trung bình khoảng -2 đến 16

HU trong u tuyến vỏ thượng thận giàu mỡ [36, 54, 59] và tỷ trọng cao hơn

(20-25 HU) trong các u tuyến nghèo mỡ, u tuyến nghèo mỡ chiếm 10-40% các u

tuyến Với bất kể hàm lượng mỡ, u tuyến điển hình được chứng minh rửa trôinhanh với APW > 60% và RPW > 40% [17, 18, 28]; hiếm khi một u tuyến cóthể chảy máu, thường ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu,trên CLVT là vùng tăng tỷ trọng, không đồng nhất, trước khi dịch hóa, tỷ trọng

sẽ cao hơn 10HU [51]

Hình 3.2.U tuyến vỏ thượng thận nghèo mỡ [65]

CHT: Trên T1WI, u tuyến đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu so vớigan; trên T2WI, u tuyến lành tính thường đồng hoặc hơi tăng tín hiệu so vớigan Một số u tuyến là tăng tín hiệu đáng kể so với gan trên T2WI và trùng với

sự xuất hiện của di căn tuyến thượng thận, tổn thương ác tính vàpheochromocytoma CHT ít có giá trị chẩn đoán u tuyến nghèo mỡ, đối với các

u tuyến giàu mỡ thì u giảm cường độ tín hiệu trên hình ảnh OP (out phase) sovới hình ảnh IP (in phase) [65]

1.3.1.2 Ung thư biểu mô vỏ thượng thận

Lâm sàng: hiếm gặp với tỷ lệ 1-2/1000000 dân, chiếm khoảng

0,05-0,2% ung thư nói chung [8] Khối u này thường được xác định sớm bởihoạt động của tăng tiết hormon, tăng tiết gặp ở 55% trường hợp (từ 26% -94%) biểu hiện như hội chứng Cushing, nữ hóa, nam hóa hoặc hỗn hợp hộichứng Cushing-nam hóa; tăng huyết áp phổ biến trong tất cả các hội chứng;ngoài ra bệnh nhân có thể bị đau, sờ thấy một khối hay phàn nàn về tiêuhóa do khối u [52, 61]

Xét nghiệm sinh hóa: Tăng cortisol niệu và cortisol tự do trong 24 giờ

(62%), không đáp ứng với nghiệm pháp hãm dexamethasone Các khối ukhông tiết không có sự thay đổi về hormon

Chẩn đoán hình ảnh:

Kích thước khối u lớn, đa số > 6cm, trong báo cáo của Ng và Libertinothì kích thước trung bình 9,8 cm ( từ 4-25 cm), Fishman EK và cs từ 3-25 cm

và tỷ lệ hoạt động của nội tiết tỷ lệ nghịch với kích thước [23, 52]

Trên phim X quang và UIV có thể thấy hình ảnh vôi hóa hay đè đẩy thậncùng bên Siêu âm phát hiện khối ở hạ sườn tăng âm không đồng đều, đẩy thậnxuống thấp và ra ngoài, ở ngoài thận; siêu âm doppler đánh giá huyết khối của u

Trên CLVT, các khối u không đồng nhất trước tiêm đặc biệt là khối >6cm do hoại tử trong khối, sau tiêm khối ngấm thuốc không đều, thường ởngoại vi, giá trị rửa trôi RPW <40%; tuy nhiên kích thước lớn và không đồngnhất là những chỉ số đáng tin cậy về chẩn đoán hơn là những giá trị rửa trôi; vôihóa gặp trong 19%-33%, thường là vôi hóa rất nhỏ CLVT cho thấy dấu hiệuxâm lấn tạng (gan là vị trí di căn thường gặp nhất trên CLVT), di căn hạch vàxâm lấn TMCD [8, 23, 59] Xâm lấn TMCD là một biến chứng quan trọng củaung thư biểu mô tuyến thượng thận; thường gặp ở bên phải;pheochromocytoma hiếm khi xâm lấn vào TMCD [21]

Trên CHT, khối u giảm tín hiệu so với gan trên hình ảnh T1, khối u tăngtín hiệu trung bình và không đồng đều trên T2, ngấm thuốc đồng đều và thoángqua sau khi tiêm thuốc đối quang từ

Hình 3.3 Ung thư biểu mô vỏ thượng thận bên phải, (A) xâm lấn TMCD vùng đầu mũi

tên, (B) huyết khối lan đến TMCD đoạn gan [30] 1.3.1.3 Các u vỏ thượng thận tăng tiết

Khối u vỏ thượng thận tăng tiết hormon có thể tạo ra hội chứng Cushing

từ cortisol sản xuất thừa, hội chứng Conn từ tăng tiết aldosterone hoặc cườngandrogen do sản xuất quá mức androgen

U vỏ thượng thận tăng tiết cortisol (Hội chứng Cushing do UTTT):

Hội chứng Cushing được định nghĩa là tăng nồng độ glucocorticoid từbất kỳ nguyên nhân và có thể được chia thành các hình thức phụ thuộc ACTH

và không phụ thuộc ACTH

Nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng Cushing là do thầy thuốcgây nên và do sử dụng glucocorticoid ngoại sinh [11]

Tăng sản thượng thận gây ra 70% các trường hợp hội chứng Cushingkhông phải do thầy thuốc gây nên, trong đó 90 % trường hợp do mộtmicroadenoma tuyến yên sản xuất hormone vỏ thượng thận (ACTH) và 10%trường hợp do u lạc chỗ tiết ACTH, thường là khối u ác tính từ phổi U tuyếnthượng thận lành tính gây ra 20 % các trường hợp hội chứng Cushing, và ungthư biểu mô tuyến thượng thận gây ra 10% còn lại [65]

Lâm sàng: béo ở vùng trung tâm, rạn da màu tím, teo da, dễ bị bầm tím,nam hóa, yếu cơ gốc chi, tình trạng loãng xương không thể giải thích được vàtăng huyết áp [11].

Xét nghiệm sinh hóa:

Định lượng cortisol máu: Bình thường, cortisol máu được bài tiết theonhịp ngày đêm, cao nhất vào lúc 8h sáng (trung bình 275,9 - 331,1 nmol/l) giátrị này giảm còn một nửa vào lúc 16h, thấp nhất vào lúc 23h (< 80nmol/l) [5]

Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ: là xét nghiệm khởi đầu tốtnhất để chẩn đoán hội chứng Cushing, giá trị bình thường từ 50-330 nmol/ 24 giờ

Nồng độ ACTH huyết tương: bình thường 7,2-63,3 pg/ml giúp phân biệtnguyên nhân phụ thuộc hay không phụ thuộc ACTH

Các nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasone dựa trên cơ sở điều hòachức năng của trục dưới đồi- yên- thượng thận trong chẩn đoán xác định vàchẩn đoán nguyên nhân của HC Cushing; dexamethason ức chế tuyến yên làmgiảm tiết ACTH, do đó trên người bình thường corticosteroid trong huyếttương và nước tiểu sẽ giảm, chứng tỏ trục hạ não- tuyến yên- thượng thận hoạtđộng bình thường.Trong HC Cushing, sự tiết corticosteroid không bị ức chếnhư người bình thường nên liều dexamethasone không can thiệp vào cácphương pháp đo cortisol trong huyết tương và nước tiểu [5, 6, 11]

Chẩn đoán hình ảnh:

Tuyến thượng thận thường tăng kích thước đối xứng ở những bệnhnhân bị hội chứng Cushing phụ thuộc, tuy nhiên lên đến 30% bệnh nhân sẽ cókích thước tuyến thượng thận bình thường, 15-30% các trường hợp hội chứngCushing có nguyên nhân là u thượng thận, thường là u tuyến vỏ thượng thậnlành tính U tuyến thượng thận gây ra hội chứng Cushing thường có đườngkính > 2cm [48]

U vỏ TTT tăng tiết aldosterone (Hội chứng Conn): Cường aldosterone

tiên phát (hội chứng Conn) là tính trạng quá tiết aldosterone không ức chếđược dẫn tới ức chế renin máu; triệu chứng lâm sàng liên quan đến hạ kalimáu (yếu cơ và chuột rút) hoặc không đặc hiệu như đau đầu và mệt; phần lớnbệnh nhân mắc hội chứng Conn có tăng huyết áp Bệnh thường gặp ở tuổi từ30-60, nữ gấp 2 lần nam [11] Nguyên nhân thường gặp của HC Conn là tăngsản thượng thận (20%), u tuyến vỏ thượng thận (79%) và ung thư biểu mô vỏthượng thận (1%) [55]

Xét nghiệm cận lâm sàng có hạ kali máu (<3 mmol/l), tăng đào thải kaliqua nước tiểu (>25mmol/24 giờ), kiềm chuyển hóa và tăng natri máu nhẹ

Định lượng aldosterone trong máu (PAC) lúc 8 giờ sáng, nếu PAC > 695pmol/L thường do adenoma vỏ TTT cường tiết aldosterone Đo hoạt tính reninhuyết tương (PRA) thấy giảm <0,8nmol/L Nếu tỷ số PAC/PRA >30 và PAC >556pmol/L có thể chẩn đoán cường aldosterone tiên phát với độ nhạy 90% và

độ đặc hiệu 91%, tỷ số PAC/PRA > 50 là giá trị để chẩn đoán xác định cườngaldosterone tiên phát [5, 11]

Nếu bất thường, làm nghiêm pháp động dùng tải Natri chứng minh sựtiết aldosteron là không ức chế được, nguyên lí của nghiệm pháp là tăng thểtích dịch trong lòng mạch sẽ ức chế tiết renin và tiếp sau là aldosterone ởnhững bệnh nhân không có cường aldosterone tiên phát [11]

Chẩn đoán hình ảnh:

Do đặc điểm của u vỏ TTT tăng tiết aldosterone thường nhỏ nên siêu

âm TTT khó phát hiện Chụp CLVT, chụp MRI mới phát hiện vị trí, kích thướckhối u và liên quan của khối u với các tạng xung quanh

Kích thước u trung bình 1,6 - 1,8cm, khoảng 15 – 20% là các nốt dưới10mm Trên CLVT, khối có xu hướng giảm tỷ trọng (0-10HU), sau tiêm khối

ngấm thuốc mạnh (40-60HU) [60] Độ nhạy trên phim CLVT của khối u nàyvào khoảng 58 – 88% [55] Trên phim chụp MRI, khối giảm hay đồng tín hiệu

so với nhu mô gan trên T1, đồng hay tăng nhẹ tín hiệu trên T2 Trường hợpchẩn đoán phân biệt u TTT với tăng sản TTT phải kết hợp chụp mạch máu đểlấy máu định lượng aldosterone hoặc chụp nhấp nháy với dược chấtiodocholesterol, u TTT 88 – 94% chất gắn sẽ tập trung một bên, còn trong tăngsản TTT, chất gắn sẽ tập trung ở cả hai bên [27]

1.3.2 Pheocromocytoma

Pheocromocytoma là khối u tăng bài tiết catecholamine có nguồn gốc từ

tế bào ưa chrom ở tủy thượng thận, các khối u của tế bào ưa crom xuất phát từcác hạch giao cảm và phó giao cảm được gọi là u cận hạch Nó xuất hiện ở mọilứa tuổi với tỷ lệ mắc cao nhất ở lứa tuổi 30-40; đây là khối u hiếm gặp vàchiếm khoảng < 0,2% các trường hợp THA, thường gây tăng huyết áp nặng.Bệnh nhân có thể trải qua tam chứng kinh điển kịch phát bao gồm đau đầunặng, vã mồ hôi và trống ngực [11]

Yếu tố gia đình chiếm khoảng 20%, di truyền gen trội, thường nhiều tổnthương phối hợp, pheocromocytoma có thể phối hợp với u tủy giáp trạng trong

HC MEN, phối hợp với u xơ thần kinh trong bệnh Von Recklinghausen hoặcphối hợp trong bệnh von Hippel – Lindau [6] Các nhà lâm sàng đã tổng kếtquy luật 10% trong chẩn đoán pheocromocytoma: 10% các trường hợp ngoàithượng thận, 10% các trường hợp ngoài ổ bụng, 10% các trường hợp ác tính,10% các trường hợp cả hai bên, 10% các trường hợp không có THA, 10%các trường hợp có tính gia đình, 10% các trường hợp ở trẻ em [45]

Xét nghiệm sinh hóa: xét nghiêm được lựa chọn để chẩn đoán u tuyếnthượng thận là định lượng metanephrin trong máu, giá trị của metanephrintrong máu < 61ng/l (0,31nmol/l) loại trừ pheocromocytoma, nếu giá trị này >236ng/l (1,2nmol/l) chẩn đoán xác định; trường hợp metanephrin máu từ 62 –235ng/l cần phối hợp với các xét nghiệm khác Độ nhạy và độ đặc hiệu của xétnghiệm từ 97 – 99% [45]

Chẩn đoán hình ảnh:

Pheocromocytoma lớn hơn đáng kể so với u tuyến vỏ thượng thận nhưngkhông lớn hơn tổn thương di căn và pheocromocytoma không tăng tiết thìthường lớn hơn các u tăng tiết [59]

X quang ổ bụng giá trị thường nghèo nàn có thể thấy hình ảnh vôi hóadạng lấm chấm (khoảng 7%)

Siêu âm phát hiện khối lớn ở vị trí thượng thận có cấu trúc âmkhông đều, [19]

CLVT: Tỷ trọng của pheocromocytoma có thể là đồng nhất (đặc biệt lànhỏ) hoặc không đồng nhất (như tổn thương lớn xuất huyết và hoại tử), có thểchứa nhiều mỡ trong tế bào hoặc thoái hóa nang, dẫn đến giảm tỷ trọng trướctiêm; vôi hóa có mặt trong 29% các ca nghi ngờ so với 0% của pheocromocytomaphát hiện tình cờ Đặc điểm rửa trôi của pheocromocytoma là thay đổi, có thểgiống u tuyến vỏ thượng thận (APW>60%, RPW>40%) nhưng giá trị rửa trôi

là lớn hơn di căn (54% so với 11%); u có thể chứa các nang tỷ trọng dịch,thành dày, ngấm thuốc, ngoài ra còn có các tổn thương thoái hóa nhầy thể hiện

tỷ trọng thấp ở thì tĩnh mạch [30] Trường hợp điển hình, trước tiêm khối u cóhình ảnh khối tròn, kích thước > 30mm, ranh giới rõ, tỷ trọng tổ chức khôngđồng đều; sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh [19]

Hình 3.4 Pheocromocytoma xuất huyết và hoại tử, (A) hình ảnh coronal trước tiêm có vùng tăng tỷ trọng tự nhiên, (B) ngấm thuốc vách và nhiều cấu trúc nang [30].

Trên CHT, pheocromocytoma biểu hiện là khối tăng tín hiệu không đồngnhất trên T2 do bản chất giàu mạch và có hoại tử chảy máu kèm theo ở trung

tâm khối, sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh Theo V Chabbert, u tăng tín hiệuchiếm 70% và đồng tín hiệu khoảng 30% trường hợp trên hình ảnh T2, ngấmthuốc sau tiêm từ vừa đến mạnh [19].

Chụp nhấp nháy với meta-idobezyl guanidine iodure (iode 131 MIBG)thăm khám rất tốt để phát hiện phéocromocytome nhất là trong trường hợp u ởnhiều nơi phát triển ngoài thượng thận; thăm khám này có thể gặp dương tínhgiả (10%) và âm tính giả (13%) [8]

1.3.3 U mỡ tủy bào (myelolipoma)

Lâm sàng: U mỡ tủy bào là u TTT lành tính chứa mỡ và tổ chức tạomáu, u hiếm gặp, tỷ lệ khoảng 0,4 - 0,8% trong mổ xác, không có triệu chứng.Khi có đau lưng là biểu hiện của chèn ép hoặc chảy máu trong u, đôi khi cóTHA, béo phì, hội chứng Conn, hội chứng Cushing, thay đổi giới tính [55]

Hình 3.5 U mỡ tủy bào tuyến thượng thận trái [30].

Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm cho phép phát hiện khối khu vực thượng thận tăng âm, đồngđều, hoặc không đồng âm khi có tỷ lệ phần tổ chức tủy bào tăng, khối có bờ rõ

CLVT thấy khối u vị trí thượng thận, kích thước trung bình 3-10cm, tỷtrọng mỡ (-100 đến -30 HU), hơi tăng hơn so với tỷ trọng lớp mỡ sau phúc mạc

do sự có mặt của tổ chức tủy bào, giới hạn của u rõ, thường có vỏ, tổn thương >

5 cm có xu hướng xuất huyết, vôi hóa gặp trong 20% [30, 65]

CHT phát hiện tổ chức mỡ trong khối với tăng tín hiệu trên T1WI vàT2WI, ít ngấm thuốc sau tiêm gadolinium, u có tín hiệu đồng đều hoặc khôngđồng đều phụ thuộc vào tỷ lệ mỡ và tủy bào trong khối [8, 65]

1.3.4 Di căn tuyến thượng thận

Di căn tuyến thượng thận chiếm 3% bệnh nhân trên khám nghiệm tửthi, 49% di căn hai bên, di căn một bên gặp chủ yếu bên trái (tỷ lệ 1,5:1) Cáckhối u nguyên phát thường gặp ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi bao gồm ulympho, bệnh bạch cầu, ung thư phổi và ung thư dạ dày Bệnh nhân bị ungthư hạch hoặc ung thư vú, đại trực tràng, dạ dày, ung thư tuyến tiền liệt có thểbiểu lộ di căn ở tuyến thượng thận lớn hơn 5 năm sau xuất hiện của khối unguyên phát 90% di căn tuyến thượng thận là từ ung thư biểu mô (ung thưphổi, dạ dày, thực quản, gan mật, tuyến tụy, ruột, thận, ung thư vú) Các tổnthương gồm 56% là ung thư tuyến, 15% ung thư biểu mô tế bào vảy, phần cònlại gồm ung thư tổ chức tạo máu, ung thư mô liên kết, ung thư hắc tố [30]

Chẩn đoán hình ảnh:

 Siêu âm ung thư thượng thận thứ phát có hình khối tròn hay bầu dục,

bờ đều hay nhiều thùy, cấu trúc âm rất đa dạng thường không đồng âm

 Trên hình ảnh CLVT ung thư thượng thận thứ phát có hình ảnh khôngđặc hiệu, các khối u có kích thước nhỏ thường đồng nhất, bờ nhẵn, ngấmthuốc mạnh và đồng nhất Trái lại, khối u lớn thường không đồng nhất dohoại tử, chảy máu ở trung tâm, bờ không đều, thùy múi Đối với di căn tuyến

thượng thận từ các ung thư biểu mô đặc biệt là thận thì thường có tính chấtngấm thuốc như pheocromocytoma nhưng mức độ rửa trôi thì chậm hơn utuyến vỏ thượng thận [8, 30].

 Trên hình ảnh CHT, khối u đồng tín hiệu với gan và lách trên T1WInhưng tăng tín hiệu trên T2WI do bản chất u chứa nhiều dịch Kết quả sinhthiết thượng thận trong trường hợp khó để chẩn đoán xác định về tế bào học

có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu là 99% [8]

1.3.5 U hạch thượng thận (lymphome): U hạch thượng thận có thể là thứ

phát hoặc nguyên phát, tổn thương nguyên phát là không phổ biến và thườnggặp ở cả hai bên U hạch thượng thận thứ phát phần lớn là u hạch non-Hodgkin, 4% u hạch non-Hodgkin có tổn thương thứ phát ở tuyến thượngthận và 43% các trường hợp này có tổn thương hai bên [55]

 Trên siêu âm u hạch có hình giảm âm, đồng đều.

 Trên CLVT u hạch thượng thận nguyên phát có hình ảnh không điểnhình, tỷ trọng đặc hay hỗn hợp do cấu trúc phần đặc hay phần nang Trái lại, uhạch thứ phát có mật độ đồng đều, tỷ trọng đặc, ít ngấm thuốc sau tiêm,không có vôi hóa hay mỡ

 Hình ảnh CHT của u hạch không điển hình, giảm tín hiệu trênT1WI và tăng tín hiệu trung bình trên T2WI Nếu có hoại tử thì khối u sẽtăng tín hiệu trên T2WI [55]

1.3.6 U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (Adrenal Incidentaloma)

U thượng thận phát hiện tình cờ là những khối u được phát hiện tình

cờ trong khi thăm dò chụp chiếu ổ bụng, các bệnh nhân này không có biểuhiện triệu chứng và dấu hiệu bệnh lý thượng thận Tỷ lệ phát hiện các khối

u này ngày càng tăng do sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có

độ phân giải cao để đánh giá các triệu chứng không đặc hiệu phổ biến hơn

Tỷ lệ u thượng thận phát hiện tình cờ trên CLVT trong dân số chung là 3%

và tăng dần theo tuổi

Nhóm nghiên cứu Quốc gia Italia (NISG) khi đánh giá bằng xét nghiệmhormon các u thượng thận phát hiện tình cờ đã nhận thấy, các u không tăngtiết chiếm 89% (u tuyến vỏ thượng thận, u mỡ tủy bào, nang, u hạch thần kinh

và các u khác); một tỷ lệ nhỏ rối loạn bài tiết hormon trong đó hội chứngCushing dưới lâm sàng (6,2%), pheocromocytoma (3,4%), u tăng tiếtaldosterone (0,89%) và một u duy nhất gây nam hóa Đáng chú y là hầu hếtcác u biểu mô vỏ thượng thận là các u không tăng tiết hormon

Khả năng ác tính của khối u thượng thận có liên quan trực tiếp với kích

cỡ khối u CLVT hữu ích trong việc xác định khối u thượng thận là lành tínhhay ác tính Một khối u thượng thận đồng nhất, kích thước dưới 4 cm với bờnhẵn và tỷ trọng dưới 10HU gợi ý gần như chắc chắn một tổn thương lànhtính Tiêu chuẩn chẩn đoán không rõ với u kích thước từ 4 đến 6 cm, nhưngnếu u không tiết hormon và biều hiện lành tính trên CLVT thì có thể theo dõi,các tổn thương lớn hơn 6 cm thường là ác tính, được khuyến cáo phẫu thuật.CHT có hiệu quả tương ương với CLVT trong việc phân biệt khối u lành tínhhay ác tính [6, 11]

1.3.7 Một số u thượng thận hiếm gặp

1.3.7.1 U nang thượng thận

Hình 3.7 Nang thượng thận phải, với vôi hóa vách trong nang [65].

Nang thượng thận hiếm gặp tỷ lệ 1/ 40000 người, thường ở một bên(80% trường hợp), nam gặp nhiều hơn ở nữ

Lâm sàng: Nang thượng thận thường được phát hiện tình cờ Biểu hiện triệu chứng khi có kích thước lớn như: đau lưng, buồn nôn, nôn, sờ thấy khối, rất hiếm gặp trường hợp có THA

Chẩn đoán hình ảnh:

Trên phim X quang ổ bụng và UIV có thể thấy vôi hóa (trong 15% trường hợp) dạng vỏ trứng, bờ không đều, viền quanh khối

Siêu âm cho biết khối vị trí thượng thận, chứa dịch:

 Dịch trống âm với tăng âm phía sau

 Hình ảnh giả nụ sùi trong nang hoặc có mức lắng đọng dịch nằmngang và di động khi thay đổi tư thế bệnh nhân nếu có chảy máu trong nanghay nhiễm trùng

 Giả nang lâu ngày, nang bạch mạch, nang ký sinh trùng thường có vách.CLVT phát hiện khối có tỷ trọng dịch, ranh giới rõ, không ngấm thuốc, thành mỏng (dưới 2-3mm) ngấm thuốc cản quang, có thể phát hiện vách, vôi hóa thành nang; khi có chảy máu trong nang dịch sẽ tăng tỷ trọng

Trên CHT thấy dịch trong nang giảm tín hiệu đồng đều trên T1WI và tăng tín hiệu trên T2WI, sự có mặt của protein, nhiễm trùng, chảy máu trong nang sẽ có hình ảnh tăng tín hiệu trên T1WI [55, 64]

1.3.7.2 U máu thượng thận

U máu thượng thận hiếm gặp, lành tính và được phát hiện tình cờ trênCĐHA, đến nay đã có khoảng 56 trường hợp được báo cáo trong y văn, lứatuổi hay gặp là 50 đến 70 tuổi, nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ 2/1; u thường cókích thước lớn hơn 10cm, ranh giơi rõ, trung tâm có thể hoại tử, chảy máuhoặc vôi hóa; bệnh nhân thường không có triệu chứng, một số trường hợp cótriệu chứng không đặc hiệu liên quan đến áp lực do u kích thước lớn [12, 32]

máu thượng thận trên CLVT 64 dãy nhận thấy u ngấm thuốc từ trung tâm vàlấp đầy dần ở ngoại vi [12].

 Trên CHT: chuỗi xung T1WI u máu giảm tín hiệu so với gan, mật

độ không đồng đều, có vùng tăng tín hiệu do chảy máu Ở xung T2WI, u tăngtín hiệu không đồng đều với trung tâm giảm tín hiệu do xơ hóa và những vách

xơ hình nan hoa Trên xung T1 tiêm thuốc u ngấm thuốc xu hướng hướng tâm

về mặt CĐHA Tuy vậy, một số ít tác giả nhận xét vôi hóa và ngấm thuốc củaloại UTTT này trên hình ảnh CLVT tương tự như ung thư biểu mô vỏ thượngthận nhưng không có sự xâm lấn các tổ chức lân cận hay mạch máu [8]

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U TUYẾN THƯỢNG THẬN

1.4.1 Trên thế giới

Tuyến thượng thận lần đầu tiên được Batholomus Eustachius mô tả năm

1563 gồm hai tuyến hình chữ V ngược, nằm sát cực trên thận Đến năm 1805,

G Cuvier phân biệt hai cấu trúc mô học vỏ và tủy thượng thận [9]

Năm 1977, M Behan lần đầu tiên áp dụng CLVT chẩn đoán hai trườnghợp u mỡ tủy bào của tuyến thượng thận [15]

Năm 1979, D Gisserot nhân 1 trường hợp giả nang của tuyến thượngthận đã nêu ra vai trò của CLVT trong chẩn đoán UTTT [69]

Đến năm 1980, G Elie và cs nghiên cứu các hình thái của tuyến thượngthận ở 100 người bình thường bằng CLVT đưa ra nhận xét CLVT là phươngpháp được lựa chọn để kiểm tra bình thường hay bệnh lý của tuyến thượngthận với độ tin cậy và độ chính xác tốt hơn siêu âm [68].

Cùng năm đó, G Elie và cs nghiên cứu 100 bệnh nhân bệnh lý khoangsau phúc mạc đã phát hiện 19 trường hợp UTTT, tác giả rút ra nhận xétCLVT có độ nhạy rất cao đối với các khối UTTT có kích thước lớn hơn 1cm.Tuy nhiên, độ đặc hiệu lại thấp và không có sự tương đồng giữa tỷ trọng khối

u và tỷ lệ hocmon trong máu [67]

Năm 1986 G Roumieu đã đưa ra 1 trường hợp nang bạch mạch thượngthận ở bệnh nhân nữ 34 tuổi và khẳng định CLVT có thể chẩn đoán bản chấtnang dịch dựa vào tỷ trọng (0-20 HU) và đặc điểm không ngấm thuốc cảnquang sau tiêm [70]

Trong một nghiên cứu hồi cứu u TTT bằng chụp CLVT để phân biệt tổnthương lành tính và ác tính ở 55 bệnh nhân với 66 khối UTTT của M.J Lee

và cs năm 1991 nhận thấy: chẩn đoán lành tính ở ngưỡng tỷ trọng < 0 HU có

độ nhạy là 47% và độ đặc hiệu là 100%, với các khối u có tỷ trọng < 10 HU

có độ nhạy là 79% và độ đặc hiệu là 96% [39]

Năm 1994, M.J Lee và cs đánh giá bệnh lý tuyến thượng thận trên CHT

đã nhận xét: CHT tuyến thượng thận cung cấp thông tin kết hợp chi tiết về giảiphẫu và các mô cụ thể dựa trên cường độ tín hiệu Độ chính xác trong phân biệt

u tuyến vỏ thượng thận và di căn thượng thận khoảng 96 – 100% [40]

Năm 1995, W.W Mayo-Smith và cs dùng tỉ lệ thay đổi tín hiệu giữalách và thượng thận (adrenal-spleen ratio) để phân biệt u tuyến vỏ thượngthận và di căn dựa trên cường độ tín hiệu trung bình cho thấy sự khác nhauđáng kể giữa u tuyến vỏ thượng thận và di căn trên hình ảnh ngoài pha (out-of-phase) 64 so với 98 với p<0,0005, nhưng không phải hình ảnh trong pha(in-phase) 130 so với 122 với p=0,47 [49] Cùng năm, nhóm nghiên cứu này

đã sử dụng tỷ trọng trong UTTT trên CLVT để phân biệt u tuyến vỏ thượngthận và di căn thượng thận ở bệnh nhân có tiền sử ung thư và tỷ lệ tín hiệugiữa thượng thận và lách được dùng khi tiêu chuẩn CLVT khó xác định [50].Năm 1996, M Korobkin và cs đánh giá tỷ trọng của UTTT trên CLVTkhông tiêm thuốc cản quang để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và cácUTTT khác với độ nhạy cao (85%) và độ đặc hiệu (100%), nhưng không thấy

sự khác biệt giữa hai nhóm này khi đo tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang haykích thước khối u [37]

Năm 1997, J.J Eramus và cs dung hình ảnh PET (positron emissiontomography) với bản chất đánh dấu 18F-fluorodeoxyglucose chẩn đoán phânbiệt giữa UTTT lành tính và di căn thượng thận của ung thư phế quản, tác giảthấy phương pháp có độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 80% [22]

Năm 1998, M Korobkin và cs phân tích đường cong thời gian suy giảmrửa trôi chụp muộn sau tiêm thuốc từ 5 phút đến 45 phút, mục đích xác địnhthời gian sớm nhất sau tiêm thuốc để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận với các

u thượng thận khác, nhận thấy trên CLVT, u tuyến vỏ thượng thận thể hiện sựrửa trôi sớm và nhanh hơn, được phân biệt với các u tuyến thượng thận khácbởi các giá trị suy giảm, hoặc tỷ lệ phần trăm suy giảm hoặc tỷ lệ phần trămrửa trôi tương đối sớm từ 5 phút đến 15 phút sau tiêm thuốc

Năm 2000, CS Pena và cs phân tích mức độ rửa trôi (washout) chất cảnquang ngay sau tiêm so sánh với thì chụp muộn ( khoảng 9 phút) nhằm phânbiệt UTTT lành tính và ác tính có tỷ lệ mỡ thấp (lipid-poor) [54] Cùng năm,

M Bergstrom và cs sử dụng chất đánh dấu 11C-metomidate và thăm dò bằnghình ảnh PET nhằm phân biệt u vỏ thượng thận và các loại UTTT khác [16].Năm 2002, S Maurea và cs trong một nghiên cứu hồi cứu ở hai nhómbệnh nhân riêng biệt đánh giá độ chính xác trong chẩn đoán u tuyến hoặcpheochromocytoma trên hình ảnh hạt nhân phóng xạ sử dụng

norcholesterol và 131I-MIBG (meta iodobenzylguanidine), nhận thấy trongphần lớn các trường hợp xạ hình tuyến thượng thận sử dụng norcholesterolhoặc MIBG có thể mô tả cụ thể các u tuyến và pheochromocytoma với độnhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, âm tính và giá trị chẩnđoán đúng cao từ 95-100% [47].

Tới năm 2003, C.W Konig và cs sử dụng CHT dẫn đường để sinh thiếtthượng thận, tác giả nhận xét: sinh thiết thượng thận dưới CHT là phươngpháp hiệu quả và an toàn, các mảnh sinh thiết thu được cho khả năng chẩnđoán cao và chính xác [34]

Năm 2005, Szolar DH và cs tính tỷ lệ rửa trôi sau chụp muộn 10 phútcác khối thượng thận nhận thấy rằng giá trị rửa trôi trung bình của ung thưbiểu mô tuyến thượng thận và pheocromocytoma tương tự như trong di cănthượng thận nhưng ít hơn đáng kể so với u tuyến vỏ thượng thận Tại các giátrị ngưỡng tối ưu 50% cho rửa trôi tuyệt đối và 40% cho tỷ lệ rửa trôi tươngđối tại 10 phút, cả độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán u tuyến vỏ thượngthận là 100% khi u tuyến vỏ thượng thận được so sánh với ung thư biểu môtuyến thượng thận, pheocromocytoma và di căn [59]

Năm 2006, Hahn PF và cs đánh giá cùng một tổn thương thượng thận trênmáy MDCT của 2 hãng sản xuất khác nhau SIEMENS và GE (Genaral Elictric)nhận thấy sự khác biệt không đáng kể về tỷ trọng của các tổn thương này [25] Năm 2008, Matssura T và cs nghiên cứu về giải phẫu của tĩnh mạchthượng thận phải trên MDCT thấy rằng MDCT cho phép xác định các tĩnhmạch thượng thận phải và định khu giải phẫu bao gồm cả vị trí và liên quanvới các cấu trúc xung quanh [46]

Năm 2009, Pamela T Jonhson và cs nghiên cứu hình ảnh thượng thận vàcác khối thượng thận trên MDCT đã cung cấp một cách nhìn toàn diện về đặcđiểm của các khối thượng thận, phát triển một chiến lược rõ ràng để đối phó

với các khối thượng thận nhằm giảm thiểu chi phí không cần thiết, căng thẳngcho bệnh nhân và chăm sóc tối ưu [29, 30] Cùng năm này Shiozawa M và cs

sử dụng MDCT dựng hình 3D mô phỏng trước phẫu thuật xác định vị trí khối

u, các cấu trúc giải phẫu lân cận và tĩnh mạch trung tâm đóng góp cho sự antoàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận [58]

Năm 2010, M.J Sangwaiya và cs trong một nghiên cứu hồi cứu với cỡ mẫulớn (314 bệnh nhân), đánh giá các tỷ lệ rửa trôi trên MDCT sau chụp muộn 10phút để đánh giá lại tính chính xác trong phân biệt 2 tổn thương giàu và nghèolipid của u tuyến vỏ thượng thận nhận thấy các đặc điểm của u tuyến vỏ thượngthận có độ nhạy giảm đáng kể so với kết quả từ các nghiên cứu trước [57]

Năm 2010, Nisar Ahmad Wani và cs báo cáo 2 trường hợp u mỡ tủy bàokhổng lồ thượng thận trên MDCT nhận thấy rằng MDCT giúp trong chẩnđoán trước phẫu thuật u mỡ tủy bào khổng lồ thượng thận, miêu tả khối u vàxác định nguồn gốc rất tốt [63]

Năm 2011, Lumachi F và cs nghiên cứu UTTT tăng tiết cortisol trênhình ảnh CLVT và CHT thấy rằng chụp MDCT với sự kết hợp quét không và

có tiêm thuốc cản quang, đánh giá động học của u là đại diện cho phươngthức chính xác nhất để phát hiện và mô tả đặc điểm của u tuyến thượng thận.[42] Cùng năm này Mohamed Abou El-Ghar và cs đánh giá đặc điểm u máuthượng thận trên CLVT 64 dãy nhận thấy mô hình ngấm thuốc là khác biệt sovới các báo cáo CLVT trước đây, ngấm thuốc được nhìn thấy từ trung tâm vàlấp đầy dần ra ngoại vi, trung tâm là tổ chức xơ không bắt thuốc cản quang,ngấm thuốc bắt đầu xung quanh nó và mở rộng ra ngoại vi Ngoài ra u máuthượng thận cũng liên quan đến nhiều u máu gan với ngấm thuốc dạng chấmnốt ở ngoại vi và lấp đầy trung tâm ở thì muộn [12]

Năm 2013, Kumagae Y và cs đánh giá các tỷ lệ rửa trôi sau chụp muộn 5phút, 10 phút để phân u tuyến vỏ thượng thận và không phải u tuyến vỏthượng thận cho thấy rằng không có sự khác biệt, chụp muộn sau 5 phút là

hữu ích như 10 phút [38] Cùng năm này G Angelelli và cs đánh giá các giátrị rửa trôi trên MDCT để phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và không phải utuyến vỏ thượng thận, quét muộn ở thời điểm 5 phút, 10 phút và 15 phút chokết quả tương tự [13].

Cũng năm 2013, B.G Northcutt và cs phân biệt u tuyến vỏ thượng thận

và pheocromocytoma trên MDCT bằng cách so sánh mức độ ngấm thuốc ởgiai đoạn động mạch và tĩnh mạch nhận thấy với các khối thượng thận khôngđồng nhất, ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch (>110HU) nên được xem xét làpheocromocytoma [53]

1.4.2 Tại Việt Nam

Năm 1979, Hoàng Xương lần đầu tiên báo cáo phương pháp chụp mạchthượng thận chẩn đoán 3 trường hợp UTTT trong đó 2 trường hợp u tuyến vỏthượng thận và một trường hợp pheocromocytoma có kết quả phẫu thuật vàgiải phẫu bệnh [4].

Trong suốt thời gian dài, siêu âm là phương pháp được sử dụng để thăm

dò hình thái UTTT Năm 1999, Đỗ Ngọc Giao trong nghiên cứu 50 trườnghợp siêu âm UTTT đã nhận xét độ nhạy của phương pháp này là 86% và giátrị dự báo dương tính là 96% [1]

Hoàng Đức Kiệt và cs năm 1996 khi nghiên cứu 29 trường hợp UTTTtrên chụp CLVT đã nêu lên các ung thư thượng thận có kích thước trung bìnhrất lớn (5-10 cm) và có hình ảnh tăng đậm hỗn hợp hay gặp có hoại tử chảymáu, có thể có vôi hóa trong u Các pheocromocytoma ngấm thuốc cản quangvới cường độ cao và đồng đều [3]

Cùng năm đó, Đỗ Trung Quân và Hoàng Đức Kiệt chụp CLVT 36 trườnghợp hội chứng Cushing trong đó có 3 bệnh nhân ung thư, 2 bệnh nhân u tuyến

vỏ thượng thận, 11 bệnh nhân nghi ngờ trên siêu âm đã được phẫu thuật cho kếtquả UTTT, 21 bệnh nhân có tuyến thượng thận to hơn bình thường được chẩn

đoán u tuyến yên nhưng chụp CLVT hố yên không phát hiện được khối đã đượcđiều trị nội khoa cho kết quả tốt Điều đó cho thấy tính ưu việt của CLVT trongchẩn đoán UTTT với khả năng phát hiện là 100% [2].

Năm 2003, Nguyễn Duy Huề và cs trong một nghiên cứu hồi cứu sosánh thực hiện trên 55 trường hợp chẩn đoán u tuyến thượng thận bằng CLVT

và được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức nhận thấy u tuyến vỏ lành tính vàpheocromocytoma là những u tuyến thượng thận hay gặp, kích thước lớn >3cm do phát hiện muộn CLVT có độ nhạy là 100% và khả năng dự báodương tính là 89% trong chẩn đoán UTTT, đồng thời CLVT có độ nhạy 67%

và độ đặc hiệu 96% trong chẩn đoán di căn hạch, các giá trị này của CLVTđánh giá thâm nhiễm sang gan và thận phải là 58,3% và 95% [10]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CĐHA U TUYẾN THƯỢNG THẬN

mô tả của UIV đối với những tổn thương nghi ngờ ở thượng thận vẫn cònnhiều bàn cãi

1.5.3 Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc:

Đây là phương pháp cổ điển đã được sử dụng rộng rãi, thực hiện đơngiản Tuy nhiên, bên cạnh những ưu điểm trên thăm khám này còn có một sốkhó khăn như những trường hợp khối u nhỏ, các khối u cực trên thận trái, uvùng rốn thận, u di căn… có thể bị bỏ sót Ngày nay phương pháp này ít được

áp dụng vì có một số tai biến

1.5.4 Chụp mạch máu (angiographie):

Thăm khám này trước đây được áp dụng để thăm dò u TTT nhưng hiệnnay ít dùng vì nguy cơ tai biến nặng Một số biến chứng tại chỗ như gây cơnTHA kịch phát, tràn thuốc cản quang ra ngoài, máu tụ trong tuyến, tắc TMTT,khoảng 5-9% nguy cơ suy thượng thận thứ phát

1.5.5 Chụp nhấp nháy (scintigraphie)

Iodine 131-6β-iodomethylnorcholesterol (NP-59) là chất đánh dấu đốivới các tế bào tuyến vỏ thượng thận có chức năng tiết hormone; khi khu vựctăng độ tập trung và hình ảnh quét tương ứng với khối trên CĐHA thì đượcchẩn đoán là u tuyến vỏ thượng thận; nếu hai hình ảnh trên không tương đồngvới nhau thì khối u không phải là u tuyến vỏ mà có thể là di căn thượng thậnhoặc u TTT lành tính không tiết hormon như nang, chảy máu

Chụp nhấp nháy với meta-iodbezyl guanidine iodure (iode 131- MIBG)

là một chất tương tự noradrenaline để phát hiện tế bào ưa crôm nhất là trườnghợp u ở nhiều nơi phát triển ngoài thượng thận, phương pháp thăm khám này

có thể gặp dương tính giả (10%) khi tuyến thượng thận bình thường ngấmthuốc mạnh và âm tính giả khi khối u không tiết hormon và có hoại tử nhiều,chủ yếu là u ác tính (15-30%)

Mặc dù sự có mặt của CLVT và CHT, siêu âm vẫn đóng vai trò quan trọngtrong việc phát hiện các khối u không triệu chứng vì nó được sử dụng thườngxuyên hơn như là một xét nghiêm cơ bản trong bệnh lý chung ổ bụng, ngược lạikhi có nghi ngờ bệnh lý UTTT thì CLVT là phương pháp có hiệu qủa hơn.

1.5.7 Cộng hưởng từ

Hình ảnh UTTT trên CHT được xem là hoàn thiện, nhờ khả năng tạoảnh đa dạng do sự đối quang tổ chức trên các xung khác nhau, cho phép xemxét đặc điểm tổn thương chính xác hơn so với CLVT thế hệ cũ, giá trị chẩnđoán UTTT của CHT có độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 94%

Trên hình ảnh CHT, các xung cho phép phân biệt đậm độ của khối u sovới các tạng lân cận (tín hiệu của khối u và tín hiệu của gan hoặc mỡ…) Tínhiệu UTTT thường gặp: pheocromocytoma có tín hiệu cao, ung thư thượngthận nguyên phát và thứ phát có tín hiệu trung bình, u tuyến vỏ thượng thận

có tín hiệu thấp; tuy nhiên cũng có sự thay đổi về tín hiệu giữa các nhóm khácnhau Nhiều kỹ thuật được đặt ra nhằm mục đích phân biệt tổn thương lànhtính và ác tính như: đo thời gian thư giãn T2 nhạy hơn so với so sánh đậm độ,xung T1 có tiêm thuốc đối quang từ, xung hình ảnh quang phổ đánh giá tỷ lệ

mỡ trong u, sử dụng Dixo để đo tỷ lệ mỡ trong khối, sử dụng hình ảnh T1 củaxung ngoài pha (T1-weighted oppsed-phase) để so sánh mức độ thay đổi tínhiệu CHT cho phép chẩn đoán phân biệt UTTT lành tính và ác tính với độnhạy là 91%, độ đặc hiệu 93% và độ chính xác 93% [8]

kích thước tổn thương phụ thuộc vào bệnh nhân có tiền sử bệnh ác tính, lànhtính, xuất hiện các khối u nhỏ hơn 3 cm có thể là lành tính Cắt bỏ thường được

đề nghị khi u phát hiện tình cờ lớn hơn 5 cm [29]

 Tỷ trọng trước tiêm thuốc cản quang: dung hình tròn hoặc elip đophải đủ rộng bao gồm ít nhất một nửa diện tích mặt cắt ngang của khối khôngbao gồm vùng hoại tử, vôi hóa , thoái hóa nang hay xuất huyết Một khốithượng thận chứa mỡ đại thể có thể là u mỡ tủy bào, bởi vì phần lớn các utuyến chứa mỡ nội bào mức độ vi thể, chúng thể hiện tỷ trọng thấp trên CLVTkhông tiêm thuốc Sử dụng một ngưỡng ≤ 10HU để chẩn đoán một u tuyến với

độ nhạy 71%, độ đặc hiệu 98% [29]

 Tỷ trọng sau tiêm thì tĩnh mạch: được sử dụng để tính toán các tỷ lệ rửatrôi và mức độ tỷ trọng tuyệt đối có thể được sử dụng để phân biệt mộtpheocromocytoma và u tuyến vỏ thượng thận Pheocromocytoma thể hiện mức độngấm thuốc mạnh hơn u tuyến trong cả hai thì động mạch và tĩnh mạch Một khốithượng thận không xác định ngấm thuốc mạnh thì động mạch lớn hơn 110 HU vàkhông đồng nhất thì hướng tới chẩn đoán là một pheocromocytoma [29, 53]

 Tỷ trọng thì muộn: chụp muộn sau 10-15 phút đã được đề nghịbởi hầu hết các tác giả, kết quả cho thấy rằng u tuyến thoát thuốc nhanhhơn khối u ác tính [29]

 Tỷ lệ rửa trôi: Tính toán các tỷ lệ rửa trôi cung cấp một phương tiện

để phân biệt u tuyến từ khối u ác tính Có hai cách để đo lường tỷ lệ rửa trôi: tỷ

lệ % rửa trôi tuyệt đối (APW), trong đó kết hợp với tỷ trọng trước tiêm và tỷ lệ

% rửa trôi tương đối (RPW) Bất kể hàm lượng mỡ u tuyến thường rửa trôi hơn60% (APW) hoặc 40% (RPW), trong khi di căn, ung thư biểu mô tuyến thượngthận, và một số pheocromocytoma thường có mức độ rửa trôi thấp hơn [29]

 Về mật độ: Khối u có kích thước nhỏ thường đồng đều, trái lại cáckhối u kích thước lớn hơn thường có mật độ không đều do chảy máu hay hoại

tử trung tâm CLVT là phương pháp tốt nhất cho việc phát hiện dấu hiệu vôi

hóa Các nang thượng thận có vôi hóa vỏ hình tròn hay vòng cung Các khốiUTTT có vôi hóa thành đám hay rải rác [8].

 Số lượng: Rất nhiều trường hợp UTTT hai bên nhưng bị bỏ sót trêncác phương tiện CĐHA khác đặc biệt là bên trái Các UTTT hai bên thườnggặp là pheocromocytoma, u hạch, ung thư thứ phát…

 Mức độ lan tràn: CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán mức độ lan tràn

Xâm lấn của UTTT tới các tạng lân cận: khi ranh giới giữa khối vàtạng còn lớp mỡ ngăn cách thì xem như không có xâm lấn với độ đặc hiệu là85%, khi tỷ trọng nhu mô của tạng lân cận bị thay bằng tỷ trọng khối u thì đượcchẩn đoán có xâm lấn

Di căn hạch, gan, phổi, xương; các UTTT ác tính có biểu hiện di cănchỉ tìm thấy khoảng 50% trong mổ xác] CLVT chẩn đoán có di căn hạch khuvực khi kích thước hạch > 10mm

 Xâm lấn mạch máu được thể hiện bằng xóa lớp mỡ quanh mạch máu,mất ranh giới, huyết khối , nụ sùi trong lòng mạch; xâm lấn tĩnh mạch cửa làbiến chứng điển hình của ung thư biểu mô tuyến thượng thận, trong khipheocromocytoma hiếm khi xâm lấn vào tĩnh mạch cửa [29]

 Về bản chất: M.J Lee và cs đã dựa vào các tiêu chuẩn tổn thương

như kích thước, vôi hóa, xâm lấn khu vực, tổn thương ngoài thượng thậnkết hợp, bờ rõ nét, độ ngấm thuốc để phân biệt khối UTTT lành tính và áctính [39] Trong một nghiên cứu hồi cứu Gufler và cs áp dụng một sự kếthợp của các tiêu chí hình thái thay vì chỉ đo lường các giá trị mật độ củakhối u trên CLVT không tiêm thuốc, cho thấy giá trị chính xác cao trongviệc phân biệt khối u tuyến thượng thận từ di căn ở bệnh nhân có tiền sửkhối u ác tính Họ đề xuất một hệ thống tính điểm dựa trên mật độ (10%HU), đường viền ( cộng với 2 nếu mờ), tính đồng nhất (cộng với 1 nếukhông đồng nhất) và kích thước tính bằng cm, với điểm cắt 7,05 thì độ