Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u sọ hầu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U sọ hầu là u biểu mô vảy phát triển dọc theo phần của tuyến hầu họng, u có tớnh chất lành tính, ngoài trục và phát triển chậm, mà phần lớn vựng yờn và trờn yờn. Chúng thường xuất hiện ở trẻ em hoặc ở người trưởng thành, bệnh nhân có thể có các triệu chứng trầm trọng thường phải phẫu thuật và hoặc tia xạ, u thường tái phát tại chỗ hoặc dọc theo đường phẫu thuật. Zenker là người đầu tiên mô tả USH năm 1857. U chiếm khoảng 3-4 % các u trong nội sọ; 15% khối u trên lều, khoảng 50% các khối u trên yên ở trẻ em [19, 39, 50, 64]. U thường có cấu tạo bởi cấu trúc đặc, có các mảnh calci và nang dịch, hoặc có khi đầy dịch. Đôi khi, u sọ hầu hoàn toàn dịch, hoặc hiếm khi toàn cấu trúc đặc. Các khối u thường có nhiều dịch nhày và dính chặt vào tổ chức xung quanh do đó khó khăn trong việc phẫu thuật cắt bỏ, mà đôi khi làm tổn thương tổ chức lành lân cận, đặc biệt ở vùng dưới đồi. Thậm chí có thể đã phẫu thuật cắt bỏ, u sọ hầu có thể tái phát tại chỗ, vì thế sẽ cần phẫu thuật lần sau. Nội dung trong khối là dịch, màu xanh đậm, chứa tinh thể cholesterol. U sọ hầu là một khối u hiếm gặp trong toàn bộ khối u nguyờn phỏt sọ nóo. Nú được phát hiện ở trẻ em hoặc người trẻ và hiếm khi sau 60 tuổi. Khối u phát triển chậm, biểu hiện suy tuyến yên với trẻ suy giảm thể trạng. Điều trị khối u phẫu thuật ngoại khoa toàn bộ là cần thiết nhưng nó không thể cắt hết vỡ cú sự dính khối u với sàn não thất III và đường vào khó khăn và nguy hiểm về phương diện chức năng, cắt không hết dễ tái phát. Xạ trị là một điều trị cơ bản hoặc phối hợp, mặc dù độ nhạy cảm khối u với xạ trị kém. Chụp cắt lớp vi tính là một bước tiến dài để chẩn đoán u vùng tuyến yên - trờn yờn và u sọ hầu nói riêng, cho phép thấy khối u và phần nào đánh giá bản chất khối u, tuy nhiên đõy là kỹ thuật gây nhiễm xạ cho bệnh nhân và 2 hình ảnh có nhiều nhiễu xương nên gây khó khăn chẩn đoán chính xác đối với các khối u có kích thước nhỏ. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ được áp dụng lần đầu tiên tại Việt Nam năm 1996 tại Trung tõm Medic Sài Gũn. Từ đó đến nay độ chính xác của những chẩn đoán bệnh lý của vựng yờn và trờn yờn được nâng cao rất nhiều, nhờ vào độ đối quang mô mềm của kỹ thuật này cao hơn so với chụp cắt lớp vi tính, cắt trên nhiều bình diện và nhất là không bị nhiều xương như chụp cắt lớp vi tính. Ở Việt Nam chưa có nhiều đề tài nghiên cứu sõu về lĩnh vực cộng hưởng từ của u sọ hầu, vì vậy chúng tôi mạnh dạn đặt vấn đề nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u sọ hầu” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả các đặc điểm hình ảnh của u sọ hầu trên CHT. 2. Nhận xét giá trị của CHT trong chẩn đoán u sọ hầu. 3 Chương 1 TỔNG QUAN Giải phẫu và liên quan vựng yên và trờn yờn. 1.1.1 Hố yên Hố yên có hình yên ngựa, nằm ở mặt trên xương bướm thuộc tầng sọ giữa, được giới hạn ở phía trước và sau bởi các mỏm yên trước và các mỏm yên sau. Hố yên được chia thành các phần: lưng yên, củ yên, hố tuyến yên, các mỏm yên trước và các mỏm yên sau. - Lưng yên là một bản xương phẳng hình vuông nằm ở mặt sau của hố yên và vạch ra giới hạn cho hai mỏm yên sau, các mỏm yên này hướng lên trên và sang sau. - Phần lưng yên thường có chiều dày khoảng 1mm trên film chụp sọ nghiêng và hơi lõm trên bình diện trước sau và khi hoà lẫn vào mặt dốc lưng yên cũng hơi lõm về phía sau. - Hình ảnh lưng yên bị ăn mòn là một dấu hiệu bất thường có ý nghĩa bệnh lý. - Củ yên là chỗ lồi lên của thành trước trên hố yên, ngay dưới phần lồi uốn lượn của bờ xương bướm. - Rãnh thị giác nằm ngay trước củ yên, trong rãnh thị giác có giao thoa thị giác. Nằm hai bên rãnh thị giác, ngay dưới và giữa mỏm yên trước là hai ống thị giác cho động mạch mắt và thần kinh thị giác đi qua. - Hố tuyến yên là mặt lõm chủ yếu của hố yên, trong chứa tuyến yên. Trên film chụp sọ tư thế thẳng nghiêng, hố yên có hình đường cong đậm nằm trên xoang bướm. Ở trẻ nhỏ, hố tuyến yên nông hơn và hơi dài 4 theo đường kính trước sau do sự hình thành cũng như sự cốt hoá chưa đầy đủ của các cấu trúc lân cận của củ yên. Khi sàn hố yên có hình hai bờ hoặc bị mỏng đi thỡ đú cũng là dấu hiệu gợi ý bệnh lý. Các mỏm yên trước là phần kéo dài ra giữa của bờ sau các cánh nhỏ xương bướm. Giữa mỏm yên trước và củ yờn cú một khe là nơi kết thúc của rãnh động mạch cảnh, rãnh này bắt đầu từ lỗ rách và kết thúc ở phần giữa của mỏm yên trước, trong đó có động mạch cảnh trong và xoang tĩnh mạch hang. Khoảng cách ngang giữa hai mỏm yên trước lớn hơn đáng kể so với khoảng cách ngang giữa hai mỏm yên sau, đôi khi các mỏm yên sau nhô ra trước và nằm giữa hai mỏm yên trước. - Các mỏm yên sau là góc trước của mảnh vuông xương bướm. Kích thước bình thường của hố yên: Đường kính trước sau là khoảng cách lớn nhất giữa thành trước và thành sau hố yên, là đường kẻ từ điểm dưới của củ yên và bờ trước của lưng yên. Đường kính trước sau: nhỏ nhất là 5mm, lớn nhất là 16mm, trung bình 10,5mm. Chiều sâu của hố yên là khoảng cách lớn nhất giữa sàn của hố yên và một đường kẻ giữa củ yên và điểm cao nhất của lưng yên (hoành yên). Chiều sâu nhỏ nhất 4mm, lớn nhất 12mm, trung bình 8.3mm. 1.1.2 Liên quan của hố yên. Hố yên được giới hạn ở phía trên bởi lều tuyến yên do sự khép lại của màng cứng (hoành yên). Khoang dưới nhện trờn yờn nằm trên hoành yên và được bao quanh bởi đa giác Willis. 5 Vòng động mạch não được tạo thành do sự tiếp nối giữa nhánh tận của động mạch thân nền với cỏc nhỏnh của động mạch cảnh trong. Vòng động mạch não nằm ở nền não, phía sau giao thoa thị giác, trong bể gian cuống não, được hình thành như sau: - Phía trước: hai động mạch não trước tiếp nối với nhau qua động mạch thông trước. - Phía sau: động mạch thân nền chia thành hai động mạch não sau, mỗi động mạch não sau tiếp nối với động mạch cảnh trong cựng bờn qua động mạch thông sau. Các bể dịch não tuỷ trờn yờn là các khoang dịch não tuỷ dưới nhện được hình thành giữa vỏ não sát nền sọ và trờn yờn. Cỏc thành của bể dịch não tuỷ bao gồm phần cao của thõn nóo ở phía sau, mặt sau của thuỳ trán ở phía trước, mặt trong của thuỳ thái dương ở ngoài, sàn não thất III và củ núm vú ở phía trên, lều yên ở phía dưới. Chúng được chia thành: bể giữa cuống não, bể giao thoa thị giác và bể của lá tận cùng. Bể giữa cuống não ở trong góc được hình thành bởi sự mở ra của cuống não. Bể giao thoa thị giác chứa giao thoa thị giác và cuống tuyến yên. Bể của lá tận cùng là phần kéo dài ra trước của não thất III. - Thành bên của hố yên được bao bọc bởi màng cứng của xoang tĩnh mạch hang, xoang này là một máng tĩnh mạch có nhiều vách, trong đó có đoạn xoang hang của động mạch cảnh trong, các dây thần kinh III, IV, VI, nhánh mắt (V1), nhánh hàm trên (V2) của dây thần kinh V. - Xoang bướm nằm ngay dưới hố yên. 6 Mặt cắt coronal vựng yờn và trờn yờn. A= thuỳ trước tuyến yên, B= thuỳ sau tuyến yên, C= cuống tuyến yên, D=giao thoa thị giác, E= não thất ba, F= động mạch cảnh trong đoạn chia nhánh, G=dõy vận nhón, H=dõy ròng rọc, I=động mạch cảnh trong đoạn xoang hang, J= dây thần kinh dạng, K = dây thần kinh mắt, L= dây hàm trên, N=xoang cảnh, M=thuỳ thái dương, O=xoang bướm [28]. Giải phẫu và sinh lý học của tuyến yên. Tuyến yên có kích thước ngang 10mm, chiều cao 8mm, trọng lượng khoảng 1gram, bao gồm 2 thuỳ có chức năng sinh lý và giải phẫu khác nhau. Thuỳ trước tuyến yên là phần tuyến thực sự, chiếm tới 3/4 toàn bộ thể tích tuyến. Quan điểm phôi thai học trước đây cho rằng thuỳ trước có nguồn gốc từ khoang miệng nguyên thuỷ. Những nghiên cứu mới đây chỉ ra rằng 7 thuỳ trước tuyến yên có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh. Thuỳ trước gồm: phần phễu, phần trung gian và phần xa. Phần trung gian rất nhỏ còn phần xa chiếm hầu hết tuyến yên tuyến ở trong yên và được cấu tạo bởi các tế bào biểu mô tuyến và mạch máu. Thuỳ trước không có sự cấp máu động mạch trực tiếp, nó nhận máu chủ yếu từ hệ thống cửa yên. Thuỳ trước được cấu tạo bởi các tế bào chế tiết. Những tế bào này gồm nhiều loại tế bào, mỗi loại tổng hợp và chế tiết một loại hormon. Khoảng 30- 40% tế bào tuyến yên bài tiết hormon GH. Những tế bào này khi nhuộm bắt màu axớt mạnh nờn cũn gọi là tế bào ưa axớt. Khoảng 20% tế bào tuyến yên là tổng hợp và bài tiết ACTH. Loại tế bào này khi nhuộm bắt màu bazơ nờn cũn gọi là tế bào ưa bazơ. Các tế bào này tổng hợp và chế tiết các hormon khác của thuỳ trước tuyến yên mỗi loại chỉ chiếm từ 3-5% tổng số tế bào của thuỳ trước song chúng có khả năng bài tiết hormon rất mạnh đề điều hoà chức năng tuyến giáp, tuyến sinh dục và tuyến vú. Thuỳ sau là thuỳ thần kinh, được cấu tạo từ các tế bào thần kinh đệm hình sao có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh của não trung gian. Những tế bào này không có khả năng chế tiết hormon mà chỉ làm chức năng như một cấu trúc hỗ trợ cho một lượng lớn các sợi trục và cúc tận cùng sợi trục khu trú ở thuỳ sau tuyến yên mà thân nằm ở nhõn trờn thị và nhân cạnh não thất. Trong cỏc cỳc tận cùng của những sợi thần kinh này cú cỏc tỳi chứa hai hormon là ADH và oxytocin. Thuỳ sau được cấp máu bởi động mạch tuyến yên dưới [1, 5, 8, 15]. 8 Não thất ba. Não thất ba thông ở sau dưới với cống Sylvius và ở hai bên với cỏc rónh não thất bên bởi lỗ Monro. Não thất ba có hình phễu hay tháp bốn cạnh, đỉnh ở phía dưới và nóc ở trên. Hai thành bên là đồi thị và vùng dưới đồi thị. Thành trước phẳng, thành sau chếch xuống dưới và ra trước. Mộp xám chạy ngang qua não thất ba, nối liền hai đồi thị với nhau. + Thành trên là mặt trong của đồi thị (vùng lưng) và vùng dưới đồi thị (vùng bụng). Có rãnh Monro chia cách giữa hai vùng. + Thành trên hay mái có hình tam giác đỉnh ở phía trước, gồm có ba phần: một phần giữa và hai phần bên. Phần giữa rất mỏng là mỏng mỏi của não thất ba. 9 Phần trên là tam giác cuống. Tam giác này là cuống của tuyến tùng. Tam giác có bờ ngoài là rãnh cuống xẻ bên cạnh đồi thị, bờ trong là cuống trước của tuyến tùng và bờ sau liên tiếp với củ não sinh tư. + Thành dưới sau hay còn gọi là nền. Nhỡn trên một thiết đồ đứng dọc từ sau ra trước gồm: - Một rãnh chất trắng nối liền hai cuống đại não. - Một mảnh chất xám tạo thành khoảng thủng sau hay hố liên cuống. - Hai củ núm vú: củ này là một phần nhõn xỏm xung quanh có chất trắng bao bọc, có liên quan đến đường khứu giác. - Củ phễu: phía trong rỗng, hợp thành một ngách của não thất gọi là ngách phễu, ở phía đầu có cuống của tuyến yên gọi là cánh khứu. + Cực sau ở giữa hai cuống đại não, ở cực dưới có lỗ thông não thất ba với cống Sylvius. + Thành trước có ba phần: - Phần giữa là mảnh cùng hay mảnh trên thị giác. - Ở trên mảnh cùng là mép trắng trước. - Ở dưới mảnh cựng cú giao thoa thị giác là một mảnh chất trắng nối liền ở dưới với củ phễu. Ở hai góc sau có hai dải thị giác. Hai dải này phát sinh bởi gai rễ từ thể gối trong và thể gối ngoài. Ở giữa giao thoa thị giác và mảnh cựng cú một ngách của não thất ba. 10 Thiết đồ cắt đứng dọc qua vùng yên và trên yên: A=Thuỳ trước tuyến yên, B= thuỳ sau tuyến yên, C= cuống tuyến yên, D= giao thoa thị giác, E= củ xám, F= ngách thị giác, G= củ vú, H= bể gian cuống, J= mặt dốc, K= xoang bướm [28]. Một số đặc điểm về sự lưu thông dịch não tuỷ. Dịch não tuỷ được tiết ra từ cỏc đỏm rối mạch mạc trong não thất. DNT choán đầy trong hệ thống não thất, khoang dưới nhện và được đổi mới 3 lần trong 24 giờ. Từ đám rối mạc mạc não thất bên, dịch qua lỗ gian não thất (lỗ Monro) tới não thất ba và qua cống não tới não thất bốn. Sau khi hoà lẫn với dịch ở các não thất này, DNT từ ngăn trong ra ngăn ngoài qua trần não thất bốn. Lỗ giữa và lỗ bên trần não thất bốn mở ra bể dưới nhện hành -tiểu não rồi xuống bể dưới nhện ở quanh tuỷ gai. DNT được chứa trong hai ngăn thông nhau: ngăn trong là hệ thống não thất, còn gọi là hệ thống tạo thành được lót [...]... Behari và cộng sự cho thấy có 4 u dạng nang và 2 u dạng đặc và không có tái phát khi theo dõi từ 8-36 tháng và có nhận định khi theo dõi từ 1994-2002 cho thấy USH ở não thất ba ít ảnh hưởng đến thị lực và nội tiết hơn USH vựng trờn yờn, u chủ y u lan vào sàn não thất ba Và đi u trị là ph u thuật sau đó xạ trị và bổ sung hormon nội tiết n u cần [18] Năm 1997 Tsuda M và cộng sự nghiên c u đặc điểm hình ảnh. .. quang từ Trên chuỗi xung Dynamic CHT, do sự khác biệt về nguồn gốc cung cấp m u ở các phần khác nhau của tuyến yên, nên đ u tiên phần cuống tuyến yên và thuỳ sau sẽ tăng tín hi u sau đó mới đến thuỳ trước Tác giả IK Indrajit quan sát thấy rằng sau tiêm khoảng 20 giõy, phần cuống và thuỳ sau tăng tín hi u Tăng tín hi u ở thuỳ trước trong khoảng 80 giõy sau khi bơm thuốc đối quang từ Tín hi u tuyến bình... ảnh của CLVT và CHT trên 20 trường hợp được xác định là USH sau ph u thuật, đưa ra kết luận CLVT u thế hơn CHT trong nhận biết vụi hoỏ, CHT giá trị hơn CLVT trong việc xác định sự lan rộng của khối u và cung cấp các thông tin giá trị của khối u với các c u trúc xung quanh Vì thế CLVT và CHT có vai trò hỗ trợ nhau trong chẩn đoán USH [45] Năm 1997 Sartoretti – Schefer S và cộng sự khi phõn tích đặc điểm. .. giải nguồn gốc của USH là thuyết phôi thai học và thuyết dị sản, chúng bổ xung lẫn nhau giúp giải thích bản chất của USH + Thuyết phôi thai học: Thuyết này cho rằng sự phát triển của thuỳ trước tuyến yên và chuyển dạng của di tích các tế bào lá phôi ngoài của ống sọ h u và sự thoái triển của túi kén Rathke Cả túi Rathke và cuống tuyến yên phát triển trong tuần thứ 4 của thai kỳ và cùng với tuyến yên... Thái độ lõm sàng và lựa chọn ph u thuật phụ thuộc vị trí nguyờn phát của khối u và mức độ lan rộng Cả USH trước giao thoa (lan vào khoang dưới trán) và u sau giao thoa thị giác (lan vào hố sau) có thể có kích cỡ lớn trước khi được chẩn đoán phát hiện Mạch m u cung cấp cho khối u phụ thuộc nhi u nguồn, thông thường từ tuần hoàn trước Phần trước của khối u được cấp m u từ nhánh xiên nhỏ từ đoạn A1 (động... thường có d u hi u thổi vỏ và phì đại xương, đây là d u hi u phân biệt u màng não với u tuyến yờn Trờn CHT u có xu hướng đồng tín hi u với tổ chức não lân cận, ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ, và có d u hi u “ u i màng nóo” USH: chiếm khoảng 50% các khối u trờn yờn ở trẻ em, và giai đoạn tuổi 40-60 Trên CLVT có khoảng 90% u cú vụi hoỏ, ngấm thuốc và có tổn thương nang, h u hết u nằm hoàn... tuyến yên Thành của khoang có c u tạo khác biệt với c u trúc của tuyến yên Cuối cùng khoang thoái triển vào hố khe và có thể biến mất hoàn toàn Nang kén Rathke, cùng với di tích của ống sọ h u, có thể là nguồn gốc của u sọ h u + Thuyết dị sản: Thuyết này cho rằng bi u mô vảy tồn dư (xuất phát từ khoang miệng nguyên thuỷ và phần bình thường của tuyến yên trước) có thể dị sản + Thuyết kép Thuyết này lý giải... thành, là u tuyến yên tiết ACTH hoặc prolactin Trên CHT, điển hình có hình ảnh “Snowman”, chuỗi xung T1W thường đồng tín hi u với chất xám, có tăng tín hi u n u chảy m u trong u, trên T2W h u hết đồng tín hi u với chất xám, một số có tổng thương nang tăng tín hi u, n u chảy m u thì tín hi u thay đổi theo 14 lứa tuổi, sau tiêm thuốc đối quang từ u ngấm thuốc sớm nhưng không đồng nhất [16, 25] U tuyến yên... bi u mô vảy này cùng được phát hiện ở tuyến yên của trẻ em bởi Sasman Thuật ngữ USH chính thức được giới thi u vào năm 1932 bởi Cushing và sau đó bệnh lý USH được nghiên c u nhi u hơn và ngày càng được hi u biết hơn về đặc điểm của bệnh [39, 47] Năm 1985 Benjamin và cộng sự đã so sánh giá trị của CHT và CLVT để đánh giá 55 trường hợp tổn thương vùng yên và trên yờn dùng máy CHT 0.5-T nam chõm si u dẫn... đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của 42 bệnh nhõn USH đã đưa ra gợi ý đặc điểm hình ảnh trên chuỗi xung T1W, tổn thương nhi u thuỳ múi và tăng tín hi u của 21 thành phần trong nang thì gợi ý u men răng; tổn thương giảm tín hi u thành phần trong nang và thành phần đặc chiếm đa số thì gợi ý u nhú [58] Năm 2006 Fabrice Bonneville và cộng sự trên tạp trí Radiographics đã đưa ra nhận định USH có hình tăng . nhi u đề tài nghiên c u s u về lĩnh vực cộng hưởng từ của u sọ h u, vì vậy chúng tôi mạnh dạn đặt vấn đề nghiên c u đề tài : “ Nghiên c u đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn. chẩn đoán u sọ h u với hai mục ti u sau: 1. Mô tả các đặc điểm hình ảnh của u sọ h u trên CHT. 2. Nhận xét giá trị của CHT trong chẩn đoán u sọ h u. 3 Chương 1 TỔNG QUAN Giải ph u và. Schefer S và cộng sự khi phõn tích đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của 42 bệnh nhõn USH đã đưa ra gợi ý đặc điểm hình ảnh trên chuỗi xung T1W, tổn thương nhi u thuỳ múi và tăng tín hi u của