Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong ung thư trực tràng

1ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (trong đó trên 13 là ung thư trực tràng) là bệnh hay gặp ở các nước phát triển. Tần số mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ, Tây âu. Tỷ lệ thấp ở Châu Phi, Châu á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước này. Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 người ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng. Ở Mỹ (2005) thống kê có khoảng 145.290 trường hợp ung thư đại trực tràng được chẩn đoán trong đó có 30.430 ca ung thư trực tràng.Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm 2003, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572.100 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau 24. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung thư dạ dày và ung thư gan. Ghi nhận hội ung thư Hà Nội (2002) cho thấy trong cộng đồng người Hà Nội tỷ lệ ung thư đại trực tràng là 13,1100.000 13. Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm. Việc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng có ý nghĩa vô cùng quan trọng với tỷ lệ sống trên 5 năm 8390% nếu u còn giới hạn ở thành trực tràng và chỉ còn nhỏ hơn 10% nếu đã có di căn xa. Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Ở Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn đoán còn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để. Nên đại đa số bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn, di căn hạch vùng. Xây dựng chiến lược điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất lớn vào việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản, hoá xạ trị có vai trò bổ trợ. Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch tiểu khung trước phẫu thuật rất khó khăn. Thăm khám trực tràng chỉ có thể đánh giá được mức xâm lấn khi khối u ở đoạn thấp hoặc đoạn giữa của trực tràng. Nội soi trực tràng ống cứng chỉ có thể quan sát hình dạng khối u. Siêu âm nội trực tràng không thể áp dụng cho những khối u dọa vỡ, chảy máu hay chít hẹp, gây bít tắc lòng trực tràng. Hiện nay với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ với từ lực cao và máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò là phương pháp thăm khám không xâm nhập đã đem lại hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, đánh giá mức độ xâm lấn và di căn trong ung thư trực tràng. Ở Việt Nam máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mới được triển khai trong những năm gần đây hiện rất ít đề tài đi sâu nghiên cứu vì vậy chúng tôi tiến hành ― Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong ung thư trực tràng ’’ với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư trực tràng trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy. 2. Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong ung thư trực tràng.

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 3

1.2 Giải phẫu trực tràng 3

1.2.1 Hình thể và cấu tạo 3

1.2.2 Liên quan định khu 4

1.2.3 Mạch máu 5

1.2.4 Mạch bạch huyết 6

1.2.5 Thần kinh chi phối 7

1.2.6 Cơ chế tích và tháo phân của trực tràng 8

1.3 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 9

1.3.1 Tổn thương đại thể 9

1.3.2 Tổn thương vi thể 9

1.3.3 Phân loại mô bệnh học 9

1.3.4 Phân độ biệt hoá trong ung thư trực tràng 10

1.3.5 Các thể giải phẫu bệnh học đặc biệt của ung thư trực tràng 10

1.4 Xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng 11

1.4.1 Xâm lấn trong thành trực tràng 11

1.4.2 Xâm lấn tiếp cận 11

1.5 Di căn hạch của ung thư trực tràng 12

1.6 Di căn theo đường máu 13

1.7 Phân loại ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh 13

1.7.1 Phân loại Dukes 13

1.7.2 Phân loại Astler - Coller 13

1.7.3 Phân loại TNM 14

1.8 Chẩn đoán UTTT 15

1.8.1 Chẩn đoán lâm sàng 15

1.8.2 Xét nghiệm CEA 17

1.8.3 Chẩn đoán hình ảnh 17

1.9 Các phương pháp điều trị 27

1.9.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 27

1.9.2 Xạ trị ung thư trực tràng 28

1.9.3 Điều trị hoá chất 29

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 31

2.2.2 phương tiện nghiên cứu 31

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.4 Các biến nghiên cứu 32

2.4 Xử lý số liệu 33

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 34

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 35

3.2 Triệu chứng lâm sàng 35

3.2.1 Triệu trứng cơ năng 35

3.2.2 Thăm trực tràng 36

3.3 Đặc điểm hình ảnh UTTT trên CLVT 36

3.3.1 Kích thước u 36

3.3.2 Đặc điểm bờ u 37

3.3.3 Đặc điểm giới hạn u 37

3.3.4 Đặc điểm mức độ ngấm thuốc của u 37

3.3.5 Xâm Lấn 38

3.3.6 Hạch tiểu khung 38

3.3.7 Các dấu hiệu gián tiếp 38

3.3.8 Di căn 38

3.3.9 Đối chiếu hình ảnh CLVT và giai đoạn bệnh 39

3.4 Kết quả phẫu thuật 39

3.4.1 Phương pháp phẫu thuật 39

3.4.2 Vị trí u 40

3.4.3 Đánh giá xâm lấn trên phẫu thuật 40

3.4.4 Đánh giá di căn hạch trên phẫu thuật 40

3.5 Đối chiếu CLVT với phẫu thuật 40

3.5.1 Đối chiếu xâm lấn CLVT với kết quả phẫu thuật 40

3.5.2 Đối chiếu di căn hạch CLVT với phẫu thuật 41

CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 44

TÀI LIỆU TIẾNG ANH 48

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 51

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU HÌNH:

Hình 1.1 giải phẫu trực tràng Atlas giải phẫu Frank H Netter 4

Hình 1.2.2 Động mạch nuôi dưỡng trực tràng hậu môn 6

Hình 1.8.3.4 Siêu âm nội soi trực tràng Trích tử American Journal Roentgenology 19

Hình 1.8.3.5 Cộng hưởng từ trực tràng Trích từ nguồn Radiology assistant 20

Hình 1.8.3.6 chụp CLVT UTTTTrích dãn từ Radiology assistant……… 26

SƠ ĐỒ: 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 34

BẢNG BIỂU: Bảng 3.1.1: Phân bố bệnh theo tuổi 35

Bảng 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 35

Bảng 3.2.1: Triệu chứng lâm sàng 36

Bảng 3.2.2.1 Thăm trực tràng 36

Bảng 3.2.2.2 Thăm trực tràng 36

Bảng 3.3.3: Kích thước u 36

Bảng 3.3.4: Đặc điểm bờ khối u 37

Bảng 3.3.4.1: Đặc điểm giới hạn u 37

Bảng 3.3.4.2 Đặc điểm ngấm thuốc 37

Bảng 3.3.4.3 Mức độ ngấm thuốc u 37

Bảng 3.3.5.1 Tính chất xâm lấn 38

Bảng 3.3.6: Di căn hạch 38

Bảng 3.3.7: Dịch ổ bụng 38

Bảng 3.3.8.: Di căn 38

Bảng 3.3.9.1 Phân giai đoạn CLVT( Thoeni) 39

Bảng 3.3.9.2: Phân loại giai đoạn bệnh theo Dukes và UICC(2002) 39

Bảng 3.4.1 Phương pháp phẫu thuật 39

Bảng 3.4.2: Vị trí u trên phẫu thuật 40

Bảng 3.4.2 Đánh giá xâm lấn trên phẫu thuật 40

Bảng 3.4.3: Đánh giá hạch di căn trên phẫu thuật 40

Bảng 3.4.3: Giá trị CLVT đối chiếu với phẫu thuật 40

Bảng 3.3.5.1: Giá trị CLVT đối chiếu với phẫu thuật 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (trong đó trên 1/3 là ung thư trực tràng) là bệnh hay gặp ở các nước phát triển Tần số mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ, Tây âu Tỷ lệ thấp ở Châu Phi, Châu á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước này Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 người ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng Ở Mỹ (2005) thống kê có khoảng 145.290 trường hợp ung thư đại trực tràng được chẩn đoán trong đó có 30.430 ca ung thư trực tràng.Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm 2003, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572.100 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau [24] Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung thư dạ dày và ung thư gan Ghi nhận hội ung thư Hà Nội (2002) cho thấy trong cộng đồng người Hà Nội tỷ lệ ung thư đại trực tràng là 13,1/100.000 [13] Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm Việc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng có ý nghĩa vô cùng quan trọng với tỷ lệ sống trên 5 năm 83-90% nếu u còn giới hạn ở thành trực tràng và chỉ còn nhỏ hơn 10% nếu đã có di căn xa

Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới Ở Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn đoán còn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để Nên đại đa số bệnh nhân đến viện

ở giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn, di căn hạch vùng

Xây dựng chiến lược điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất lớn vào việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản, hoá xạ trị có vai trò bổ trợ Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch tiểu khung trước phẫu thuật rất khó khăn

Thăm khám trực tràng chỉ có thể đánh giá được mức xâm lấn khi khối u

ở đoạn thấp hoặc đoạn giữa của trực tràng Nội soi trực tràng ống cứng chỉ có thể quan sát hình dạng khối u Siêu âm nội trực tràng không thể áp dụng cho những khối u dọa vỡ, chảy máu hay chít hẹp, gây bít tắc lòng trực tràng

Hiện nay với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ với từ lực cao và máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò là phương pháp thăm khám không xâm nhập đã đem lại hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, đánh giá mức độ xâm lấn và di căn trong ung thư trực tràng

Ở Việt Nam máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mới được triển khai trong những năm gần đây hiện rất ít đề tài đi sâu nghiên cứu vì vậy chúng tôi tiến

hành ― Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong ung thư trực tràng ’’ với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư trực tràng trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy

2 Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong ung thư trực tràng

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng

1.1.1 Trên thế giới

Ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại

ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các ung thư ở nam sau ung thư phổi

và ở nữ sau ung thư vú, trong đó hơn1/3 là UTTT [3][25]

Ở mỹ hàng năm có khoảng 140.000 người mắc ung thư đại trực tràng

Ở các nước Đông Âu tỷ lệ mắc bệnh ở mức trung bình, thấp ở một số nước

Nam Mỹ, Châu Phi, Châu á, nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng ở các

nước này [5]

1.1.2 Việt Nam

Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc của UTTT

là 7,5/100.000 dân [1] Theo số liệu trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh

1990 - 1992, trong số 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8%

[11] Năm 2000, ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà Nội và thành phố Hồ Chí

Minh cho thấy UTTT đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 3 ở nữ [4]

1.2 Giải phẫu trực tràng

Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng xích ma, đi từ đốt sống

cùng 3 tới hậu môn gồm 2 phần:

- Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng

- Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn

1.2.1 Hình thể và cấu tạo

- Trực tràng dài 15-20 cm trong đó đoạn bóng dài 12-16 cm, đoạn hậu

môn dài 3-4 cm Đường kính phần bóng trực tràng 2-5 cm

- Trong lòng có các van( hauston) gồm 3 van

Yếu tố gây ung thư (tác nhân nhiễm trùng)

Giảm metyl hoá ADN

Mất bền vững AND do đột biến hMSH2 và MLH1 bất thường sửa chữa ADN

Biểu mô tuyến bình thường Biểu mô tăng sản

U tuyến sớm

U tuyến trung gian

U tuyến muộn Ung thư

Di căn

APC

RAS

S sSS

DCC

S sSS P53

S sSS

Hình 1.2.1 giải phẫu trực tràng - atlas giải phẫu Frank H.Netter

1.2.2 Liên quan định khu

- Mặt trước: ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi cùng douglas và mặt sau bàng quang Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt Ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo

- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương

- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt

Van hauston

giữa

Van hauston dưới Rãnh hậu môn Đường lược

Van hauston trên

Cột morgagni

Cơ thắt hậu môn trong

Cơ thắt ngoài Tuyến hậu môn Búi trĩ trong

Búi trĩ ngoài

Cơ nâng HM

Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức

mỡ quanh trực tràng Ung thư thường xâm lấn qua trực tràng vào tổ chức mỡ xung quanh[2]

1.2.3 Mạch máu

Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893), Poirer và Charpy (1895), chụp mạch của Thomson (1975), E Pernaud (1976) cho thấy gồm 3 bó mạch chính

- Bó mạch trực tràng trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới chỗ chẽ 2, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình

- Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch

hạ vị, ít quan trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng

- Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ tròn

Nhìn chung trực tràng được nuôi dưỡng bằng lưới mạch máu phong phú, rất ít khi bị thiếu máu sau khi phẫu thuật khâu nối đại trực tràng Các tĩnh mạch được hình thành từ đám rối dưới niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) và đổ vào tĩnh mạch cửa là chính Vì vậy ung thư trực tràng hay gặp di căn vào gan _

HìnhHHinh

Hình 1.2.3 Động mạch cấp máu trực tràng và hậu môn- atlas giải phẫu

Frank H.Netter

1.2.4 Mạch bạch huyết

Đầu tiên phân bố mạch bạch huyết được nghiên cứu bằng phẫu tích trên

cơ thể chết do Rouvier, Cunio và nhất là Villemin, Huart và Montagnet tiến hành

Đến năm 1961, Block và Enquist tiến hành nghiên cứu trên cơ thể sống bằng cách tiêm chất màu trước khi mổ vùng tiểu khung ở các vị trí 5cm, 10cm, 15cm cách rìa hậu môn và quan sát trong khi mổ

Sau đó phân bố mạch bạch huyết còn được Dukes và Bussey, Glower

và Waugh, Stern và Deddish nghiên cứu trên giải phẫu bệnh các bệnh phẩm cắt cụt trực tràng

Kết quả cho thấy bạch mạch trực tràng chủ yếu đi theo 3 đường:

Động mạch trực tràng dưới

Động mạch MTTD Động mạch cùng

giữa Động mạch chậu trong Động mạch

TT trên Động mạch trực tràng giữa

Cơ nâng hậu môn

- Cuống trên đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trực tràng trên (hạch Monmondor) và nhóm hạch động mạch Sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng trái

- Cuống giữa đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trực tràng giữa và động mạch chậu (hạch Gerota) tuy nhiên phần lớn hạch bạch huyết ở cuống giữa đổ vào cuống trên nên hạch cuống trên hay bị di căn hơn cuống giữa

- Cuống dưới có hai vùng: vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng

đổ vào hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn

1.2.5 Thần kinh chi phối

* Thần kinh chi phối hoạt động của bộ máy trực tràng hậu môn gồm:

Thần kinh vận động của cơ tròn ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậu môn Thần kinh cơ tròn trước và thần kinh cơ tròn sau là những

Hình 1.2.4 Dẫn lưu bạch huyết trực tràng

Theo s schraub

1 Hạch chỗ chia hai của động mạch mạc treo tràng dưới

2 Hạch động mạch sigma

3 Hạch trước ụ nhô

4 Hạch trước xương cùng 5,6 Hạch chậu trong

7 Hạch chậu ngoài

8 Hạch cạnh trực tràng

9 Hạch hố bịt

10 H¹ch bÑn

nhánh của đám rối thẹn phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 nối với cùng 4 Vì vậy mổ trực tràng theo đường vào phía sau, cắt xương cùng phải

để lại lỗ cùng 3 nếu có thể thì cả lỗ cùng 4 Chi phối thần kinh cơ tròn trong bởi các nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm từ đám rối hạ vị

Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi Đường cảm giác tự chủ chạy dọc theo các dây thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn trước và thần kinh cơ tròn sau Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị, các thụ cảm thể gây nên cảm giác mót rặn

Từ năm 1951 Goligher đã nhận thấy đại tràng xuống chậu hông có thể đạt được cảm giác tương tự như trực tràng Tới năm 1970 Schaili và Kieswetter rồi Parks và Suzuki đã xác định các thụ cảm bóng trực tràng ở sàn chậu hông trong cơ nâng hậu môn , đặc biệt ở bó mu trực tràng Giả thiết này

đã được khẳng định bằng quan sát trên lâm sàng sau khi cắt bỏ hoàn toàn trực tràng chậu hông nối đại tràng hậu môn, tức là lúc này không còn thành trực tràng nhưng việc giữ phân vẫn tốt trong thời gian thích nghi 6- 18 tháng

1.2.6 Cơ chế tích và tháo phân của trực tràng

Bóng trực tràng là đoạn ruột phình ra để chứa phân Người bình thường đại tiện 1- 2 lần/ngày Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi 2 yếu tố: phản xạ và kiềm chế tự chủ Toàn bộ cơ chế tích và tháo phân như vậy gọi là

bộ máy trực tràng hậu môn

* Cơ chế phản xạ

Do đại tràng sigma thay đổi, việc co cơ theo chiều dọc đã góp phần vào việc giữ phân ở đấy Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động đầu dây thần kinh tạo cảm giác kiềm ỉa, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào ống hậu môn Phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn dãn ra, phân thoát ra ngoài Khi tháo phân một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra rồi lộn lại khi

các cơ thắt cơ nâng hậu môn co lại Nếu có búi trĩ thì niêm mạc không co lại được gọi là sa lồi búi trĩ Thần kinh chỉ huy việc tháo phân ở đốt cùng 2- 3- 4 gồm cảm giác, phó cảm giác và điều tiết nhận cảm bản thể

* Cơ chế kiểm soát tự chủ

Được điều khiển bởi thần kinh 2- 3- 4 và trung tâm thần kinh trung ương khác Nếu chấn thương thần kinh cột sống, các dây thần kinh không chỉ huy được gây ứ động phân ở trực tràng hoặc ỉa són không tự chủ

1.3 Giải phẫu bệnh ung thƣ trực tràng

1.3.1 Tổn thương đại thể

Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% các thể bệnh[25],[29],[30] Hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn thương ung thư thường

có những đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm

1.3.2 Tổn thương vi thể

Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều Thay đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể Bào tương ưa bazơ Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu

1.3.3 Phân loại mô bệnh học

- Ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư biểu mô tuyến nhày

- Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn

- Ung thư biểu mô không biệt hoá

1.3.4 Phân độ biệt hoá trong ung thư trực tràng

- Broders là người đi tiên phong trong phân loại ung thư biểu mô tuyến theo mức độ biệt hoá gồm 4 độ:

+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá

+ Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hoá

+ Độ 3: 25 – 50% tế bào biệt hoá

+ Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá

- Dukes phân độ biệt hoá thành 3 độ:

+ Độ 1: u có sự biệt hoá cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ rệt nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân ít nhất

+ Độ 3: u có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế bào đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao

+ Độ 2: độ trung gian của độ 1 và độ 3

- Jass và cộng sự sử dụng 7 tiêu chuẩn phân độ biệt hoá bao gồm: loại

mô bệnh học, sự biệt hoá u nói chung, tính chất nhân, cấu trúc tuyến, kiểu tăng trưởng, sự thâm nhiễm tế bào lymphô, và khối lượng tổ chức xơ

- Cho đến nay, hệ thống phân độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều nhất trên thế giới[46]

1.3.5 Các thể giải phẫu bệnh học đặc biệt của ung thư trực tràng

Ung thư biểu mô tuyến nhày chiếm khoảng 10% các khối u trực tràng Loại ung thư này chứa một lượng lớn chất mucin ngoại bào có mặt trong u Phân loại của tổ chức y tế giới còn tách riêng một thể hiếm gặp khác là ung thư biểu mô tế bào nhẫn, chiếm 4% tổng số ung thư biểu mô tuyến nhày[46] Ung thư biểu mô tế bào nhẫn có chứa chất mucin nội bào, đẩy nhân tế bào lệch về một phía Một số ung thư tế bào nhẫn tạo ra u thể mo cau (Linitis plastica), u lan tràn trong thành ruột nhưng thường không làm tổn thương niêm mạc

Ung thư không biệt hoá không còn các cấu trúc tuyến hoặc các đặc điểm khác như chế tiết nhầy Một cách phân loại khác cho ung thư biểu mô không biệt hoá là ung thư biểu mô đơn thuần, ung thư biểu mô thể tuỷ và ung thư biểu mô thể bè

1.4 Xâm lấn tại chỗ của ung thƣ trực tràng

Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc rồi đến lớp cơ Tiếp đến tế bào ung thư phá huỷ lớp thanh mạc để xâm lấn vào cơ quan, tổ chức lân cận Nhiều tác giả cho rằng thanh mạc có vai trò như một lá chắn ngăn không cho tế bào ung thư đi nhanh trong một thời gian, vì vậy

thanh mạc được coi là mốc đánh giá giai đoạn UTTT

1.4.1 Xâm lấn trong thành trực tràng

- Xâm lấn theo chiều dày trực tràng: ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ Nhiều nghiên cứu cho thấy để xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng

- Xâm lấn theo chiều rộng: ung thư phát triển theo chu vi của ruột, khoảng 6 tháng xâm lấn được 1/4 chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột mất từ

12 - 24 tháng

- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường ít lan rộng: theo Westhues, diện cắt từ 1 - 1,5 cm không còn tế bào ung thư Theo William, điện cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5 % không còn tế bào ung thư

1.4.2 Xâm lấn tiếp cận

Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận cho thấy tổ chức mỡ quanh trực tràng hay

bị xâm lấn Sau đó là các cơ quan lân cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc, bàng quang, tử cung Xâm lấn xương thường chậm vì xương cũng được bảo vệ bởi dải cân trước xương cùng khá bền vững Mặt trước, ung thư dễ xâm lấn lớp cân trực tràng âm đạo hơn là lớp cân trực tràng, tuyến tiền liệt

Nhiều tác giả cho rằng có sự viêm dính giữa các tổ chức ung thư với các cơ quan khác, trên cơ sở đó, tế bào ung thư mới xâm nhập vào cơ quan kết dính

1.5 Di căn hạch của ung thƣ trực tràng

Di căn hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang của các hạch bạch huyết Trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng thì xâm lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất Theo P Gilchrist, (1940) tế bào ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết cạnh trực tràng, đến hạch trung gian, sau đó đến các hạch dọc thân mạch Nhà giải phẫu bệnh học Dukes (1950) cho rằng khi tất cả các lớp thành ruột bị xâm lấn, lúc đó ung thư mới đến các hạch

Một số tác giả khác lại chứng minh rằng, tế bào ung thư có thể đến hạch mạc treo trước khi toàn bộ thành ruột bị tổn thương Theo Bazluova 20,7% hạch bị xâm lấn trên những bệnh nhân ung thư chưa bị phá huỷ hết thành trực tràng, trong khi ở các bệnh nhân ung thư đã xâm lấn hết thành trực tràng, có 43,4% xâm lấn hạch bạch huyết, như vậy nguy cơ di căn hạch có liên quan tới xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng

Bên cạnh đó, nhiều tác giả nhận thấy rằng nguy cơ di căn hạch còn liên quan tới nhiều yếu tố khác như: kích thước khối u, hình dạng u, thể giải phẫu bệnh, độ mô học, tuổi …

Theo Bacon: kích thước khối u có liên quan đến xâm lấn hạch: 28,5% xâm lấn hạch khi u chưa quá 1/4 chu vi trong khi 64% xâm lấn hạch khi u đã chiếm toàn bộ chu vi

Theo Coller, ung thư thể sùi thì 57,8% có di căn hạch trong đó ung thư thể thâm nhiễm 83,3% có di căn hạch

Thể bệnh lý giải phẫu cũng liên quan tới xâm lấn hạch: ung thư không biệt hoá hay di căn hạch hơn thể biệt hoá

1.6 Di căn theo đường máu

Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các cơ quan khác, gây di căn xa UTTT hay di căn gan, phúc mạc, phổi, chiếm khoảng 25% đến 30%

1.7 Phân loại ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh

Trong UTTT, có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưu điểm riêng

1.7.1 Phân loại Dukes

Năm 1932, Cuthebrt Dukes nhà GPB học của viện St Mark (Anh) lần đầu tiên đề xuất phân UT ĐTT làm 3 giai đoạn A, B, C sau này bổ sung thêm giai đoạn D[5]

+ GĐ A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa di căn hạch

+ GĐ B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến mô XQ nhưng chưa di căn hạch + GĐ C: có di căn hạch

+ GĐ D: di căn xa

Phân loại Dukes là phân loại GĐ đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng Cho đến nay, phác đồ điều trị UT ĐTT vẫn còn dựa trên GĐ Dukes Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn A, B trong khi GĐ Dukes C cần phải có xạ trị hoặc hoá trị sau mổ để làm tăng thêm kết quả sống trên 5 năm

1.7.2 Phân loại Astler - Coller

Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại GĐ Dukes

+ GĐ A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch

+ GĐ B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch

+ GĐ B2: u xâm lấn qua lớp cơ đến mô XQ, chưa di căn hạch

+ GĐ C1: u đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch

Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng So với phân loại Dukes cổ điển, phân loại Astler - Coller chi tiết hơn, được nhiều nước ứng dụng vào điều trị UTĐTT

1.7.3 Phân loại TNM

Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên đề xuất giai đoạn TNM Năm 1954, hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới

Phân loại TNM theo (UICC 2002)[5]

- T: u nguyên phát:

+ TX : không thể xác định được khối u nguyên phát

+ T0 : không có bằng chứng về khối u nguyên phát

+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc + T1: u khu trú lớp dưới niêm mạc

+T2: u xâm lấn lớp cơ

+ T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc

+ T4: u xâm lấn qua thanh mạc đến mô xung quanh trực tràng

+ MX : không thể xác định được khối u nguyên phát

+ Mo: chưa di căn

+ M1: có di căn xa

Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:

1.8.1.1 Triệu chứng cơ năng:

+ Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài Dấu hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ, hoặc viêm đại trực tràng, trĩ điều trị nội khoa không khỏi[17]

+ Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng hay bị bỏ qua Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài chục lần trong ngày Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng[17]

+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc

+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân…

là những dấu hiệu hay gặp

1.8.1.2 Triệu chứng toàn thân

+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài

+ Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút 5-10 kg trong vòng 2 - 4 tháng

+ Suy kiệt[6]

1.8.1.3 Khám bụng

Để tìm ra di căn trong ổ bụng như đi căn gan, di căn phúc mạc, dịch acid, triệu chứng tắc ruột do khối u, một số khối u trực tràng cao có thể sờ thấy ở hạ vị

1.8.1.4 Thăm trực tràng

Đây là phương pháp khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh

mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng Thăm trực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so với chu vi [49]

Thăm trực tràng là phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức độ di động của u so với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh Thăm trực tràng có thể phát hiện được những hạch cạnh trực tràng có kích thước lớn

Đánh giá mức xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Y.Mason phân

chia làm 4 giai đoạn

+ GĐ 2: u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh bao gồm giai đoạn 3 và 4 của Y.Mason, thăm trực tràng u di động hạn chế hoặc cố định

1.8.2 Xét nghiệm CEA

Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcino - Embryonic Antigen)

là một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT

Năm 1965, Gold - Freedmun đã chiết xuất CEA từ một khối u của đại tràng Đây là glycoprotein, trọng lượng phân tử 180.000 Xét nghiệm huyết thanh tìm CEA bằng phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzym Immuno - Assay) hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio - Immuno - Assay)

Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy

tỷ lệ nồng độ CEA 5mg/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường Hiện nay xét nghiệm CEA đã mang lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trị UTĐTT Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần

1.8.3 Chẩn đoán hình ảnh

1.8.3.1 Soi trực tràng ống cứng

Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng nhất để chẩn đoán UTTT Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chẩn đoán GPB và có thể thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặc giúp đặt đầu dò siêu âm, đặt coils trong chụp cộng hưởng từ để đánh giá mức xâm lấn ung thư

1.8.3.2 Soi ống mềm

Có hai loại máy soi ống mềm:

+ Máy nội soi nhìn trực tiếp

+ Máy soi truyền hình điện tử

Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành Tuy nhiên, máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh

Do giá thành và sự phức tạp về kỹ thuật, nên ống soi mềm chủ yếu để chẩn đoán ung thư đại tràng Trong UTTT, ống soi mềm được chỉ định để thăm khám khung đại tràng, tìm tổn thương phối hợp

để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u

Hình ảnh tổn thương trên phim chụp khung đại trực tràng gồm:

Hình khuyết

Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột

Tổn thương phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết hay gặp trong ung thư thể loét sùi Với thể này chụp Xquang kép cho kết quả tốt hơn, đây là tổn thương hình ảnh hay gặp trong ung thư trực tràng

1.8.3.4 Siêu âm ổ bụng

Ngày nay siêu âm ổ bụg được tiến hành thường quy ở những bệnh nhân

có triệu trứng ung thư trực tràng Vai trò của siêu âm đặc biệt quan trọng phát

hiện các ổ di căn tại gan, tụy, lách, thận Với các ổ di căn có kích thước >2cm

có độ nhậy tương đương với chụp CLVT

Các ổ tăng âm trong nhu mô gan thường là hình ảnh của ung thư đại trực tràng, có thể là một ổ đơn độc nhưng thường là nhiều ổ.

1.8.3.5 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)

Siêu âm nội soi trực tràng ngày càng được áp dụng rộng rãi với ung thư trực tràng vì sự tiện lợi và giá thành cũng như giá trị chẩn đoán mang lại Siêu

âm nội trực tràng có thể đánh giá các lớp giải phẫu của ống tiêu hóa, các cấu trúc lân cận như lớp mỡ xung quanh, hạch, do vậy có thể chẩn đoán và đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng từ giai đoạn sớm Nhưng hạn chế của nó là phương pháp xâm nhập cần chuẩn bị bệnh nhân và không tiến hành trên những bệnh nhân u gây chit hẹp trực tràng

Hình 18.3.5 Siêu âm nội soi trực tràng Trích tử American Journal Roentgenology

1.8.3.6 Chụp cộng hưởng từ ung thư trực tràng

* Lịch sử và tiến bộ trong chẩn đoán của cộng hưởng từ (MRI)

Tạo ảnh cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong y học lâm sàng từ đầu thập kỷ 80 Do những lợi ích của kỹ thuật đối với chẩn đoán bệnh và tính không độc hại, công nghệ cộng hưởng từ đã phát triển nhanh cả về số lượng và chất lượng Ngày nay với các loại máy từ lực cao có thể đánh giá ống tiêu hóa rất hiệu quả đặc biệt là tổn thương vùng tiều khung và trực tràng Cộng hưởng từ có nhiều lợi thế đánh giá cấu trúc lớp thành trực tràng, lớp mỡ xung quanh trực tràng, vị trí tổn thương, mức độ xâm lấn, tổn thương hạch xung quanh, biến chứng… vì vậy giá trị rất cao trong chẩn đoán lập kế hoạch trước mổ

* Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ:

+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W

+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc

+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc

+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm tín hiệu

+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ

và lớp mỡ quanh trực tràng

+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W

+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W

2 Các chất đối quang được sử dụng

- Đối quang dương tính: chất cản quang tan trong nước bơm vào trong lòng ĐT, thường dùng trong các chỉ định đau bụng cấp tính hoặc kiểm tra sau phẫu thuật

- Đối quang trung tính: nước được bơm vào trong lòng TT, dùng trong trường hợp đánh giá bilan UTTT

- Đối quang âm tính: không khí hoặc CO2 được bơm vào trong lòng ĐTT, dùng trong trường hợp muốn phát hiện polyp với 2 tư thế nằm sấp và ngửa

3 Chuẩn bị chụp CLVT UTĐTT ( bằng nước)

- BN được dung thuốc nhuận tràng và ăn nhẹ ngày hôm trước

- BN được thụt tháo sạch trong lòng ĐT

Hình 1.8.3.6 Cộng hưởng từ trực tràng Trích từ nguồn Radiology assistant

- BN được dùng thuốc giãn cơ trơn như Visceralgin 5mg hoặc Spasfon

- Sau khi thực hiện xong, tháo nước khỏi ĐTT

* Thụt nước : mục đích để mở rộng lòng ruột tốt hơn và thăm dò cấu trúc thành ruột Chỉ cần một lần nhịn thở và thực hiện lát cắt mỏng đã có thể đánh giá được thành TT bởi 3 thành phần có tỷ trọng khác nhau: thànhTT tăng tỷ trọng do ngấm thuốc, tỷ trọng của nước trong khoang TT và tỷ trọng của mỡ quanh TT

* Dùng thuốc giãn cơ: để giảm đau cho bệnh nhân do giãn ĐT và để tránh nhiễu hình do nhu động ruột

4 Lợi ích chụp CLVT vi tính trong UTTT

Về kỹ thuật chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang TM để nghiên cứu thành ĐTT và mô khối u và chỉ cần thực hiện ở tư thế nằm ngửa

Nếu muốn thực hiện nội soi ảo thì dùng 2 tư thế nằm ngửa và nằm sấp để thay đổi vị trí dịch, phân ứ đọng đồng thời quan sát cơ thành đại tràng

- Ưu điểm kỹ thuật:

+ Bilan đánh giá UTTT

+ Thăm dò được cả ổ bụng và khung chậu

- Nhược điểm:

+ Không đánh giá được tổn thương dưới 10 mm Lúc này cần sử dụng nội soi ảo

+ Phải chuẩn bị BN

- Vai trò của CLVT 64 dãy trong ung thư đại trực tràng đã được nhiều tác giả xác định CLVT ĐT 64 dãy đánh giá xâm lấn có độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 80% Chụp CLVT ĐTT nên thực hiện trước phẫu thuật, sau nội soi đại tràng vì nội soi không đánh giá được kỹ đồng thời cả tổn thương và di căn Chụp CLVT đại tràng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch còn đóng vai trò quan trọng trong theo rõi sau phẫu thuật UTTT

5 Hình ảnh CLVT đại trực tràng liên quan với phân loại của Astler- Coller- Dukes:

- Giai đoạn A và B1: thấy đường bờ ngoại vi rõ ràng, lớp mỡ xung quanh không bị thâm nhiễm Tuy nhiên không cho phép phân biệt một cách chính xác giới hạn u với thành TT

- Giai đoạn B2: thấy thành TT với bờ đều hoặc có nốt giới hạn không rõ,

đã có thâm nhiễm mỡ xung quanh hoặc thành khối quanh TT

- Giai đoạn C: thấy hạch lympho nhỏ quanh TT tập trung thành đám hoặc phát triển rộng

- Giai đoạn D: Chụp CLVT T thấy di căn xa hoặc xâm lấn trực tiếp vùng

6 Đặc điểm hình ảnh CLVT của UTTT

+ Hình ảnh khối u gây hẹp lòng TT Khối lớn hơn có thể có hoại tử trung tâm, UTTT xuất hiện là khối tỷ trọng mô có phần giảm tỷ trọng trung tâm hoặc có ổ tỷ trọng khí, nhưng hiếm thấy

+ Đa số u biểu hiện dưới dạng dày thành và hẹp lòng TT Hình ảnh này

dễ phát hiện khi có gây giãn ĐT Có thể xuất hiện dưới dạng dày thành ruột dạng ổ không cân xứng gây hẹp lòng

+ Xâm lấn tại chỗ: UTĐT xuất hiện như khối ngoài TT hoặc đơn giản chỉ là sự dày thành và thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh

+ Hình khối u hay chỉ là hình dày thành TT trong UTTT đều là hình ngấm thuốc sau tiêm với các mức độ: ít, vừa và mạnh Ngấm thuốc ít khi sau tiêm tỷ trọng của u tăng từ 5- 10 HU, ngấm thuốc khi tăng 10- 20 HU, ngấm thuốc mạnh khi trên 20 HU

+ Sự lan rộng của u ra ngoài TT cũng được biểu hiện bằng sự mất lớp

mỡ của TT, nơi tiếp cận với cơ quan chung quanh như bàng quang, âm đạo,

cơ bụng hoặc cơ chậu Tái tạo đa mặt phẳng có thể giúp quan sát tốt hơn sự xâm lấn tới các cơ quan lân cận giúp cho việc đánh giá bilan trước mổ

+ CLVT cũng giúp phát hiện sự lan rộng vào hạch lympho khung chậu + Hình ảnh di căn của UTTT đầu tiên được chú ý tới là gan CLVT gan với kỹ thuật 3 pha, cho thấy di căn gan là hình ổ giảm tỷ trọng, rõ nhất ở thì tĩnh mạch cửa với sự ngấm thuốc của gan; tổn thương có thể có dạng nang hoặc vôi hóa Tổn thương di căn gan có thể đa kích thước

+ Hình ảnh di căn phổi, tuyến thượng thận, và xương cũng được phát hiện trong UTTT

7 Phân loại giai đoạn UTTT trên CLVT

Thoeni và cộng sự đã nghiên cứu sâu ứng dụng chụp CT Scan vào đánh giá mức xâm lấn UTTT Tác giả đã phân loại mức xâm lấn của ung thư trên

CT scanner làm 4 giai đoạn

T1 Khối dạng polyp trong lòng, không có dày thành trực tràng T2 Dày thành >6mm, không có xu hướng phát triển ra ngoài T3a Dày thành, xâm lấn cơ quan lân cận

T3b Dày thành, xâm lấn thành chậu, thành bụng

T4 Di căn xa, thường là gan, thượng thận

Những nghiên cứu cho thấy chụp CT Scan cho kết quả tốt ở những ung thư trực tràng muộn, đánh giá tốt các tạng cạnh trực tràng Tuy nhiên chụp CT Scan lại không đánh giá được mức xâm lấn ung thư theo các lớp thành trực tràng Với những ung thư nhỏ, chẩn đoán CT Scan sẽ rất khó khăn Khả năng phát hiện hạch tiểu khung của chụp CT Scan thấp hơn siêu âm nội trực tràng

Phân loại giai đoạn Dukes sửa đổi/ TNM

Giai đoạn TNM Giai đoạn Dukes sửa dổi Miêu tả

(Nguồn: Isaac Hassan et al CT Scan findings of primary colon cancer ,

Radiology, American Committee of Cancer)