Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán ung thư buồng trứng

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG BUỒNG TRỨNG .3 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 1.1.2 Đặc điểm mô học 1.1.3 Sinh lý buồng trứng 1.2 GIẢI PHẨU CLVT BUỒNG TRỨNG 1.3 UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 1.3.1 Dịch tễ 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 1.3.3 Mô bệnh học khối u buồng trứng 10 1.3.4 Lâm sàng 13 1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 14 1.4.1 Siêu âm 14 1.4.2 Cắt lớp vi tính 15 1.4.3 Cộng hưởng từ 15 1.4.4 Chất điểm huyết 16 1.5 GIÁ TRỊ CỦA CLVT ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG .17 1.5.1 Ưu điểm CLVT đa dãy 17 1.5.2 Hạn chế CLVT đa dãy 18 1.5.3 Đặc điểm ung thư buồng trứng CLVT 18 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 21 CHƯƠNG 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 23 Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý ung thư buồng trứng .23 Kết CA125, siêu âm có tổn thương nghi ngờ ung thư buồng trứng 23 Kết giải phẫu bệnh làm mô bệnh học chẩn đoán ung thư buồng trứng 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.1.3 Cỡ mẫu chọn: Mẫu thuận tiện (N >=50) .23 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu 23 Khoa phụ sản BVTW Huế 23 Khoa ung bướu BVTW Huế 23 Khoa CĐHA-TDCN tim mạch BVTW Huế 23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 Nghiên cứu mô tả cắt ngang 23 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 24 2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu 25 2.3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 25 2.4 Y ĐỨC 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Buồng trứng vừa có chức ngoại tiết tạo noãn, vừa có chức nội tiết tạo hormone sinh dục Với chức nên buồng trứng có vai trò quan trọng đời sống sinh sản phụ nữ Không có chức nội tiết đa dạng, buồng trứng lại có nguồn gốc mô học giải phẫu tổ chức phức tạp, bệnh lý buồng trứng phong phú, khối u buồng trứng bệnh lý tương đối thường gặp phụ nữ Trên toàn giới, Ung thư buồng trứng ung thư đường sinh dục thường gặp thứ ba sau ung thư vú, ung thư cổ tử cung, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tám nguyên nhân tử vong ung thư phụ nữ Theo số liệu thống kê năm 2012 WHO có 238.719 trường hợp mắc ung thư buồng trứng có 151.917 phụ nữ tử vong Ở Mỹ năm 2006 có 20180 trường hợp ung thư buồng trứng chẩn đoán 15310 phụ nữ tử vong, năm 2015 có 22280 trường hợp mắc ung thư buồng trứng 14210 phụ nữ tử vong Có thể thấy nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bất chấp tiến chẩn đoán điều trị Ung thư buồng trứng thường thầm lặng, triệu chứng giai đoạn đầu thường không rõ ràng, buồng trứng lại nằm sâu hố chậu nên khó phát hiện, đến phát thường giai đoạn muộn khó điều trị, 70% bệnh nhân đến khám tự sờ thấy khối u bụng Hiện tượng dẫn đến kết phát mắc ung thư buồng trứng có đến khoảng 2/3 bệnh nhân giai đoạn cuối, đa số lan sang tử cung, quan khoang chậu, tỷ lệ bệnh nhân sống thêm năm giai đoạn III có 30%, giai đoạn IV 10% Ðiều cho thấy tầm quan trọng bệnh Ung thư buồng trứng có xu hướng tăng, diễn biến lại phức tạp, chẩn đoán thường muộn, nên việc chọn lựa phương pháp điều trị gặp nhiều khó khăn Vì phẫu thuật buồng trứng cho dù thủ thuật tương đối liên quan đến hậu có hại lâu dài Phẫu thuật gây dính quanh vòi tử cung yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng ứ mũ vòi tử cung Cắt buồng trứng bên rút ngắn thời kỳ sinh sản phụ nữ cách giảm dự trữ noãn buồng trứng Kết cắt buồng trứng hai bên liên quan tới bệnh tật tử vong mãn kinh sớm, bao gồm chất xương tử vong tim mạch Vì vậy, khối u buồng trứng phát mục tiêu CĐHA mô tả xác đặc điểm lành hay ác tính tổn thương, kết phẫu thuật dành cho tổn thương không rõ ràng khẳng định ác tính Việc phát sớm, đánh giá mức ung thư buồng trứng cần thiết Có nhiều phương tiện để đánh giá độ lành tính, ác tính u buồng trứng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chất điểm huyết CA 125 Trong đó, CLVT (Cắt lớp vi tính) đa dãy với độ phân giải cao lát cắt mỏng cho phép phát tổn thương tới milimet, đánh giá tổn thương cách đầy đủ toàn diện khối u nguyên phát, với vị trí di phúc mạc hạch Từ MDCT cung cấp liệu cho chẩn đoán UTBT cho việc lập kế hoạch điều trị, từ chọn lựa phương thức điều trị thích hợp, có hiệu quả, mang lại ích lợi thiết thực việc chăm sóc sức khoẻ phụ nữ Tại Mỹ, MDCT kỹ thuật dùng để phát đánh giá ung thư buồng trứng Ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu giá trị MDCT chẩn đoán UTBT Từ thực tiễn tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán ung thư buồng trứng” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư buồng trứng cắt lớp vi tính đa dãy Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán ung thư buồng trứng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG BUỒNG TRỨNG 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu Có hai buồng trứng, phải trái nằm áp vào thành bên chậu hông, sau dây chằng rộng, có màu hồng nhạt Bề mặt buồng trứng thường nhẵn nhụi dậy thì, sau ngày sần sùi hàng tháng trứng tiết từ nang trứng vào vòi tử cung làm rách vỏ buồng trứng tạo thành vết sẹo mặt buồng trứng Buồng trứng có hai mặt: mặt mặt Mặt lồi, tiếp xúc với tua phễu vòi tử cung quai ruột Mặt nằm áp vào phúc mạc thành bên chậu hông hố lõm gọi hố buồng trứng Hố buồng trứng giới hạn thành phần nằm phúc mạc đội lên Phía trước dây chằng rộng, phía động mạch chậu ngoài, phía sau động mạch chậu niệu quản Mặt buồng trứng có vết lõm gọi rốn buồng trứng nơi mạch máu thần kinh vào buồng trứng Buồng trứng có hai bờ: bờ tự bờ mạc treo buồng trứng Bờ tự quay phía sau liên quan với quai ruột bờ mạc treo có mạc treo, treo buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng Buồng trứng có hai đầu: đầu vòi đầu tử cung Đầu vòi tròn hướng lên nơi bám dây chằng treo buồng trứng đầu tử cung nhỏ quay xuống dưới, hướng phía tử cung nơi bám dây chằng riêng buồng trứng Buồng trứng treo lơ lửng ổ phúc mạc nhờ hệ thống dây chằng Ngoài mạc treo buồng trứng có dây chằng treo buồng trứng dây chằng riêng buồng trứng Có thể có dây chằng ngắn gọi dây chằng vòi - buồng trứng bám từ đầu vòi buồng trứng tới mặt phễu vòi tử cung Hình 1.1 Hình ảnh minh họa giải phẩu buồng trứng […] Động mạch chủ yếu động mạch buồng trứng tách từ động mạch chủ bụng vùng thắt lưng dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng đầu vòi Ngoài có nhánh buồng trứng động mạch tử cung Tĩnh mạch theo động mạch tạo thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo gần rốn buồng trứng Bạch huyết theo mạch đổ vào hạch bạch huyết vùng thắt lưng Thần kinh tách từ đám rối buồng trứng theo động mạch buồng trứng để vào buồng trứng [3], [4] 1.1.2 Đặc điểm mô học Trên mặt cắt ngang buồng trứng, thấy rõ buồng trứng chia làm hai vùng rõ rệt: vùng tuỷ vùng vỏ Vùng tủy: Vùng tủy trung tâm, hẹp, cấu tạo mô liên kết thưa, nhiều sợi tạo keo, sợi chun tế bào sợi Ngoài ra, có sợi trơn, động mạch xoắn cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương buồng trứng Vùng vỏ buồng trứng: Vùng vỏ ngoại vi, rộng Mặt phủ biểu mô trụ đơn, bên mô kẽ gồm tế bào hình thoi xếp theo hình xoáy tròn đặc biệt thấy buồng trứng, chúng có tiềm biệt hóa thành tế bào nội tiết gọi tế bào kẽ tế bào vỏ buồng trứng Vùi mô kẽ buồng trứng nang trứng Mỗi nang trứng túi chứa noãn 1.1.3 Sinh lý buồng trứng Buồng trứng quan vừa ngoại tiết vừa nội tiết Hoạt động buồng trứng mang tính chất chu kỳ điều khiển hạ đồi - tuyến yên - Chức ngoại tiết: tạo noãn phóng noãn chu kỳ - Chức nội tiết: chế tiết Progesterone Estrogen 1.2 GIẢI PHẨU CLVT BUỒNG TRỨNG Buồng trứng khó xác định cấu trúc CLVT, với lắt cắt mỏng kĩ thuật tái cấu trúc MDCT buồng trứng không lớn nhìn thấy dễ dàng Các đặc điểm để xác định buồng trứng: • Hình thái buồng trứng • Mối liên quan buồng trứng niệu quản • Nguồn gốc động mạch tĩnh mạch buồng trứng • Các dây chằng Về hình thái, phụ nữ độ tuổi sinh sản, hình dáng kích thước buồng trứng thay đổi đáng kể, có tỷ trọng mô mềm, bờ nhẵn không, bình thường ngấm thuốc không đáng kể [MDCT bụng] Tuổi mãn kinh buồng trứng thường teo nhỏ Trước có kinh nguyệt, bình thường có nang 9mm - 5cm nhiều tác giả lưu tâm mô tả nhiều Hầu hết ung thư biểu mô buồng trứng có kích thước # 4-5cm Với khối u dạng nang có đường kính > 10cm, tần suất ác tính chiếm đến 65% Có chồi, ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc cản quang Đặc điểm gợi ý nhiều đến khối u giáp biên ác tính ác tính Granberg CS tìm thấy hình ảnh có chồi 20%, 62%, 92% tương ứng khối u nang lành tính, giáp biên ác tính, ác tính lúc làm mô bệnh học Trong nghiên cứu CT MRI, đặc điểm có chồi tìm thấy 9% số u lành tính, 67% khối u giáp biên ác tính, 38% u ác tính Thành vách dày >3mm Ung thư nang tuyến (cystadenocarcinoma) chiếm 60% u nang buồng trứng ác tính, thường có vách thành Nếu đứng riêng lẻ dấu hiệu tin cậy gặp bệnh lạc nội mạc tử cung buồng trứng (endometrioma), khối áp xe phức hợp, nang bọc màng bụng (peritoneal cysts), u lành tính u nang tuyến xơ u nang tuyến nhầy Cấu trúc hỗn hợp gồm phần đặc phần nang, cấu trúc dạng đặc chia thùy 19 Đặc điểm khối u có phần đặc, thành phần mỡ, xơ yếu tố dự báo mạnh khối u ác tính Ung thư nang tuyến (cystadenocarcinoma) thường cấu trúc hồn hợp nang rắn, bị nhầm lẫn với tổn thương khác Tuy nhiên ung thư buồng trứng gặp khác u Brenner, ung thư biểu mô tế bào hạt… xuất chủ yếu phần rắn Sự diện mạch máu khối u hình ảnh có tiêm thuốc cản quang Tiêu chuẩn thứ cấp: Giai đoạn đầu, ung thư buồng trứng giới hạn buồng trứng Giai đoạn sau, vỏ khối u bị phá vỡ làm xâm lấn cấu trúc xung quanh Các vị trí xâm lấn chỗ hay gặp nhất: túi trước sau, đại tràng sigma, mạc nối, ruột non, phúc mạc thành chậu, tử cung, vòi tử cung, dây chằng rộng Các tiêu chuẩn bao gồm: Biến dạng đường bờ tử cung ranh giới không không rõ khối u với tử cung Mất ranh giới mô bình thường thành phần đặc khối u thành đại tràng sigma thành bàng quang Khối u bao quanh xâm lấn trực tiếp vào đại tràng sigma Khoảng cách khối u thành chậu kế cận =50) 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu - Khoa phụ sản BVTW Huế - Khoa ung bướu BVTW Huế - Khoa CĐHA-TDCN tim mạch BVTW Huế 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu - Máy CLVT xoắn ốc Brilliance 64 lát cắt hãng Philips khoa Chẩn đoán hình ảnh-Thăm dò chức tim mạch BV TƯ Huế - Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch non-ionic Ultravist 300 mgI/ml Xenetix 300mgI/ml - Máy bơm thuốc cản quang tự động Stellant hãng Medrad 23 - Phần mềm vi tính eFilm dùng để xử lý hình ảnh, tái cấu trúc hình ảnh không gian chiều lưu trữ hình ảnh - Hồ sơ bệnh án 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Thu thập dữ liệu chung Mô tả đặc điểm lâm sàng theo phiếu thu thập số liệu 2.2.3.5 Các đặc điểm cắt lớp vi tính - Phương tiện: + Các máy CLVT đa dãy đầu thu + Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch non-ionic Ultravist 300 mgI/ml Xenetix 300mgI/ml + Máy bơm thuốc cản quang tự động + Phần mềm vi tính eFilm dùng để xử lý hình ảnh, tái cấu trúc hình ảnh không gian chiều lưu trữ hình ảnh - Chuẩn bị bệnh nhân + Giải thích tâm lý cho bệnh nhân + Tư bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay đặt qua đầu - Thông số kĩ thuật + Thông số bóng phát xạ: 120-140KV, 150-250 mAs + Bề dày lớp cắt: mm + Tái cấu trúc trục: 1,5 mm - Giới hạn cắt: Từ vòm hoành đến hết khớp mu - Cửa sổ hình ảnh: Cửa sổ mô mềm trung bình W/L = 350/55 - Kĩ thuật: Cắt xoắn ốc, hướng cắt từ đầu xuống chân + Thì không thuốc + Thì động mạch 30-40 giây + Thì tĩnh mạch 80-100 giây + Thì muộn 5- 30 phút - Xử lý hình ảnh: Tái cấu trúc lớp mỏng 1,5 mm theo mặt phẳng trục Sau đó, tái cấu trúc hình ảnh thu theo mặt phẳng không gian chiều: 3D, MPR, MPR curve - Ghi nhận hình ảnh tổn thương cắt lớp vi tính + Vị trí khối u: bên phải, bên trái, hai bên 24 + Kích thước khối u: tính theo đường kính lớn u chia nhóm: < 4cm, ≥ 4cm + Thành phần khối u: nang hoàn toàn, nang + đặc, đặc hoàn toàn + Bề dày vỏ u: tính vị trí vỏ u dày chia làm nhóm: 3mm + Vách: có vách chia làm hai nhóm: vách mỏng 3mm không + Chồi: có chồi chia làm hai nhóm: đều, không + Vôi hóa u: đánh giá không tiêm thuốc cản quang + Thành phần mỡ u: đánh giá không tiêm thuốc cản quang + Mức độ ngấm thuốc phần đặc, chồi vỏ u: so sánh tỉ trọng trước sau tiêm thuốc cản quang chia làm mức độ: mạnh (tăng >20HU), vừa (tăng 10-20 HU), nhẹ (không tăng tăng 3mm không đều□ g) Chồi Có □ Không □ Nếu có: Đều□ Không đều□ h) Vôi hóa u: Có □ Không □ i) Thành phần mỡ Có □ Không □ j) Tính chất ngấm thuốc phần đặc/chồi động mạch: Không ngấm □ Nhẹ□ Vừa□ Mạnh□ Tăng sinh mạch: Có □ Không □ l) Tính chất ngấm thuốc vỏ: Có □ Không □ g) Sự diện mạch máu khối u: Có □ Không □ Xâm lấn các quan vùng chậu Có □ Không □ Nếu có: ………………………………………………………………… Di hạch vùng Có □ Không □ Số lượng: ………………………………………………………………… Tổn thương thứ phát Có □ Không □ Nếu có vị trí ở: ………………………………………………………………… Dịch khoang phúc mạc: Có □ Không □ 7.Kết luận loại u CT: ……………………………… VI Kết quả giải phẫu bệnh Mô bệnh học …………………………………………………………………………… Phân loại TNM …………………………………………………………………………… Phân loại theo độ biệt hóa …………………………………………………………………………… Người lập phiếu Đoàn Xuân Biên [...]... trong bảng dưới đây: Hình 1.5 Đặc điểm một số khối u buồng trứng trên cộng hưởng từ [48] 1.4.4 Chất chỉ điểm huyết thanh Các chất chỉ điểm huyết thanh CA 125 và HE4 thư ng được sử dụng trong chẩn đoán và đánh giá tiến triển của ung thư buồng trứng CA 125 là một dấu ấn quan trọng trong phát hiện ung thư buồng trứng Khi nồng độ CA 125 trong ung thư buồng trứng tăng là bệnh tiến triển và khi nồng độ CA 125... tìm thấy hình ảnh có chồi ở 20%, 62%, và 92% tương ứng của khối u nang lành tính, giáp biên ác tính, và ác tính lúc làm mô bệnh học Trong một nghiên cứu CT và MRI, đặc điểm có chồi đã được tìm thấy ở 9% số u lành tính, 67% của khối u giáp biên ác tính, và 38% các u ác tính 3 Thành và hoặc vách dày >3mm Ung thư nang tuyến (cystadenocarcinoma) chiếm 60% u nang buồng trứng ác tính, thư ng có vách và thành... thuật của ung thư buồng trứng Sự kết hợp xét nghiệm HE4 và CA 125 cho phép chẩn đoán ung thư buồng trứng với độ nhạy 76,4% và độ đặc hiệu 95% Sự kết hợp xét nghiệm HE4 và CA 125 có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa khối u lành tính hoặc ác tính vùng chậu hông chính xác hơn vi c sử dụng mỗi xét nghiệm đơn lẻ [33] 1.5 GIÁ TRỊ CỦA CLVT ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 1.5.1 Ưu điểm của CLVT... lành tính hay ác tính so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như MRI hoặc US Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang được báo cáo là 88-90% và 88-89% để phân biệt ác tính và lành tính khối u ở 21 phần phụ theo nghiên cứu của Zhang J và CS năm 2008 Các giá trị 89-91% (độ nhạy) và 88-93% (độ đặc hiệu) là khi sử dụng MRI theo nghiên cứu của Sohaib và CS năm 2003 và nghiên cứu. .. học các khối u buồng trứng Giải phẫu bệnh có thể giúp phân loại chính xác khối u buồng trứng, chẩn đoán phân biệt lành tính hay ác tính, giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Một số loại u buồng trứng thư ng gặp: - Các u có nguồn gốc biểu mô - Các u tế bào mầm của buồng trứng - Các u dây sinh dục đệm của buồng trứng - Ung thư buồng trứng thứ phát: ung thư di căn xuống buồng trứng thư ng xuất phát... lành tính và ác tính, trong khi PPV và NPV tương ứng là 97% và 91% Năm 2011, Nghiên cứu của Fatemeh Gatreh Samini và CS trên 95 ca có chẩn đoán là u buồng trứng cho thấy MDCT 64 lát cắt phát hiện 70 ca (73,7%) là ác tính với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, âm tính và độ chính xác lần lượt là 92,8%, 88,0%, 95,5%, 81,4% và 91,5%) Độ nhạy và độ đặc hiệu của MDCT trong vi c xác định xâm... thang điểm của schillinger… Phân loại dựa vào siêu âm 2D của Trường Đại học Tokyo - Nhật Bản […] 1.4.2 Cắt lớp vi tính Ở Mỹ, CLVT thư ng là kỹ thuật sử dụng đầu tiên trong phát hiện ung thư buồng trứng Bởi vì triệu chứng của ung thư buồng trứng thư ng biển hiện tiến triển của bệnh và cũng thư ng không đặc hiệu Các triệu chứng chính nghi ngờ ác tính gồm dày thành nang, sự hiện diện chồi nhú và vách ở trong. .. (2007), "Ung thư buồng trứng" , Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y Học, tr 545-550 Tiếng Anh ACS (2016), Ovarian Cancer Guide 2016, pp 2-6 GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012, International Agency for Research on Cancer 27 PHỤ LỤC 2 PHIẾU NGHIÊN CỨU Tên đề tài: Nghiên cứu đặc điểm và giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán ung thư buồng trứng I... siêu âm có tổn thư ng nghi ngờ ung thư buồng trứng - Kết quả giải phẫu bệnh làm mô bệnh học chẩn đoán ung thư buồng trứng 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư buồng trứng và được điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị, hóa trị hoặc các phương pháp khác trước đó - Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu 2.1.3 Cỡ mẫu chọn: Mẫu thuận tiện (N >=50) 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu - Khoa phụ... U xơ thư ng ở một bên buồng trứng U đặc, hầu hết là lành tính [14], [39] 1.3.4.4 Ung thư buồng trứng thứ phát Ung thư di căn buồng trứng thư ng xuất phát từ đại tràng, vú, dạ dày, u lympho Thư ng di căn xuống cả 2 buồng trứng với 80% u xuất phát từ đài tràng - dạ dày Điển hình là u Krukenerg với hình ảnh các đám tể bào nhẫn chế nhầy nằm trong mô đệm xơ giàu tế bào, u thư ng xuất phát từ ung thư dạ