NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của cắt lớp VI TÍNH 256 dãy TRONG CHẨN đoán UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG ở NGƯỜI CAO TUỔI

Theo hướng của đại tràng cùng với việctái tạo đa mặt phẳng, có thể được quan sát được toàn bộ khung đại tràng.Cũng theo cách này, những cấu trúc trong lòng ruột, tại thành ruột và quathà

PHẠM TÚ THÀNH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH Vµ GI¸ TRÞ CñA C¾T LíP VI TÝNH 256 D·Y TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG ë NG¦êI CAO TUæI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

PHẠM TÚ THÀNH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH Vµ GI¸ TRÞ CñA C¾T LíP VI TÝNH 256 D·Y TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG ë NG¦êI CAO TUæI

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 8720111

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng

HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

PT : Phẫu thuật

TCXQ : Tổ chức xung quanhUTBM : Ung thư biểu môUTĐT

UTĐTT

: Ung thư đại tràng: Ung thư đại trực tràng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 3

1.1.1 Khái niệm về ung thư đại tràng 3

1.1.2 Mô bệnh học ung thư đại tràng 3

1.1.3 Tiến triển của ung thư đại tràng 5

1.1.4 Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng 6

1.1.5 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 9

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 9

1.2.1 Lâm sàng 9

1.2.2 Xét nghiệm 9

1.2.3 Hình ảnh ung thư đại tràng 10

1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 13

1.4 CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 16

1.4.1 Giải phẫu cắt lớp vi tính của ung thư đại tràng 16

1.4.2 Hình ảnh ung thư đại tràng trên cắt lớp vi tính 18

1.5 NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 21

1.5.1 Nghiên cứu nước ngoài 21

1.5.2 Nghiên cứu trong nước 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 24

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 24

2.2.4 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 27

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 28

3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 28

3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH UTĐT TRÊN CLVT: 29

3.3.1 Số lượng u 29

3.3.2 Kích thước u 29

3.3.3 Vị trí u 29

3.3.4 Hình dạng u 30

3.3.5 Đặc điểm mức độ ngấm thuốc của u 30

3.3.6 Xâm lấn 30

3.3.7 Hạch tiểu khung 31

3.3.8 Các dấu hiệu gián tiếp 31

3.3.9 Di căn 31

3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 32

3.4.1 Phương pháp phẫu thuật 32

3.4.2 Đánh giá xâm lấn trên phẫu thuật 32

3.4.3 Đánh giá di căn hạch trên phẫu thuật 32

3.5 ĐỐI CHIẾU CLVT VỚI PHẪU THUẬT 33

3.5.1 Đối chiếu xâm lấn CLVT với kết quả phẫu thuật 33

3.5.2 Đối chiếu di căn hạch CLVT với phẫu thuật 33

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn UTĐTT của AJCC- 2010 8

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi 28

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 28

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 28

Bảng 3.4 Số lượng u 29

Bảng 3.5 Kích thước u 29

Bảng 3.6 Vị trí u 29

Bảng 3.7 Hình dạng u 30

Bảng 3.8 Đặc điểm ngấm thuốc 30

Bảng 3.9 Mức độ ngấm thuốc u 30

Bảng 3.10 Tính chất xâm lấn 30

Bảng 3.11 Di căn hạch 31

Bảng 3.12 Dịch ổ bụng 31

Bảng 3.13 Di căn 31

Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật 32

Bảng 3.15 Đánh giá xâm lấn trên phẫu thuật 32

Bảng 3.16 Đánh giá hạch di căn trên phẫu thuật 32

Bảng 3.17 Giá trị CLVT đối chiếu với phẫu thuật 33

Bảng 3.18 Giá trị CLVT đối chiếu với phẫu thuật 33

Hình 1.1 Hình ảnh các giai đoạn của ung thư đại trực tràng 9

Hình 1.2 Tổn thương ung thư đại trực tràng trên nội soi 11

Hình 1.3 Đầu dò siêu âm nội soi và hình ảnh của ung thư trên siêu âm nội soi 12

Hình 1.4: Hình ảnh chụp PET/CT di căn hạch của ung thư đại tràng 13

Hình 1.5 Hệ thống bạch huyết của đại tràng 17

Hình 1.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư đại tràng, di căn gan, hạch 21

Hình 2.1 Máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy tại Bệnh Viện Hữu Nghị 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh ác tính có thể gặp ở mọi lứatuổi và giới Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 10,1/100.000 dân,đứng hàng thứ sáu trong các bệnh ung thư của cả hai giới [40] Tại châu Á,

tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng nhanh ở các quốc gia như Trung Quốc,Nhật Bản, Hàn Quốc và Singapore [41] Tại Mỹ, bệnh ung thư đại trựctràng đứng thứ năm sau ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư bàngquang và ung thư tuyến giáp, số người tử vong do ung thư đại trực tràngước tính khoảng 50.830 người, đứng thứ hai về tỷ lệ tử vong chỉ sau ungthư phổi [42]

Tiên lượng của UTĐTT đang ngày càng tốt hơn nhờ những tiến bộ tronglĩnh vực chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ sống sót 5 năm sau điều trị ở giai đoạnDukes A là 90-95%, ở Dukes C giảm còn 49%, nhưng ở Dukes D thì tỷ lệ nàychỉ còn 12% Do tỷ lệ mắc UTĐTT gia tăng cùng với thực tế việc chẩn đoánsớm và điều trị có hiệu quả, nên bệnh này được nhiều nước khuyến cáo nênđược sàng lọc sẽ mang lại kết quả điều trị tốt Như vậy vấn đề quan trọng có ýnghĩa quyết định đến kết quả điều trị là chẩn đoán sớm và chính xác Trướcđây đã có những phương pháp để chẩn đoán tổn thương của đại trực tràng nhưchụp đại tràng baryte, chụp đại tràng đối quang kép, ngày nay khoa học kỹthuật không ngừng phát triển, nhiều phương pháp chẩn đoán ra đời như siêu

âm, nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ giúp cho việc chẩn đoánUTĐTT ngày càng chính xác hơn

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương tiện giúp không những chẩnđoán có u, vị trí và kích thước u mà còn giúp đánh giá mức độ xâm lấn trongthành ruột, sự lan rộng ra xung quanh, tầm soát sự di căn các tạng hạch, mạchmáu và huyết khối trong lòng mạch trước phẫu thuật Trong đó CLVT 256

dãy cho hình ảnh nhanh hơn và phân tích hình ảnh tốt hơn vì giảm nhiều ảnh

và cải thiện chất lượng ảnh sau quá trình tái tạo đa mặt phẳng Thay vì chỉnhìn trên lát cắt ngang Hiện nay đại tràng đã có thể được xem một cách hệthống trên 3 bình diện bằng việc tái tạo đa mặt phẳng hoặc chụp đại trựctràng dưới CLVT bằng nội soi ảo Theo hướng của đại tràng cùng với việctái tạo đa mặt phẳng, có thể được quan sát được toàn bộ khung đại tràng.Cũng theo cách này, những cấu trúc trong lòng ruột, tại thành ruột và quathành ruột cũng như các bệnh ngoài đại tràng có thể được phát hiện và đánhgiá tốt hơn nhiều

Do tính chất thường gặp cũng như thách thức gây ra ở bệnh nhân (BN)mắc UTĐTT, trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu khá sâu sắc

về giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán UTĐTT Tuy nhiên trên máychụp CLVT 256 dãy, là thế hệ máy mới cao cấp, hiện chưa có nhiều nghiêncứu riêng cho thế hệ máy này; cùng với đó chúng tôi nhận thấy chưa có báocáo tim hiểu về UTĐTT nhắm tới đối tượng là BN trên 60 tuổi là lứa tuổi cónguy cơ cao mắc bệnh

Vi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 256 dãy trong chẩn đoán ung thư

đại tràng ở người cao tuổi”

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này được chúng tôi đặt ra với hai vấn

đề chính:

1 Mô tả các đặc điểm hình ảnh UTĐT trên CLVT 256 dãy của BN cao tuổi.

2 Nhận xét giá trị của CLVT 256 dãy trong chẩn đoán giai đoạn bệnh UTĐT ở người cao tuổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

1.1.1 Khái niệm về ung thư đại tràng

- Ung thư là một nhóm các bệnh liên quan đến việc phân chia tếbào một cách vô tổ chức và những tế bào đó có khả năng xâm lấnnhững mô khác bằng cách phát triển trực tiếp vào mô lân cận hoặc dichuyển đến nơi xa (di căn) Hiện có khoảng 200 loại ung thư [1]

- Đại tràng (ĐT) là phần cuối cùng của ống tiêu hóa người, có chiềudài từ 1,4m đến 1,8m chiếm 1/5 tổng chiều dài cả ruột non và ruột già.Đường kính của đại tràng to nhất ở manh tràng 6 đến 7cm, giảm dần cho tớitrực tràng, nơi nó lại giãn rộng ở ngay trên ống hậu môn [2]

- Ung thư đại tràng (UTĐT) là tên gọi chung chỉ các bệnh ung thưphát triển ở đại tràng

1.1.2 Mô bệnh học ung thư đại tràng

Theo Sherman hơn 95% trường hợp ung thư đại trực tràng chỉ có mộtkhối u Trong đó trên 50% ung thư là ở trực tràng, 20% ở đại tràng sigma,15% ở đại tràng phải, 6-8% ở đại tràng ngang, 6-7% ở đại tràng trái và 1% ởống hậu môn [3]

1.1.2.1 Hình ảnh đại thể

- Thể sùi: khối u trong lòng đại trực tràng, mặt u không đều, có thể chiathành thùy, múi Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Mật độ mủn bở, dễ vỡgây chảy máu Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc,lõm xuống tạo ra ổ loét hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơncác thể khác

- Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành đại tràng màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc nhẵn.

Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn, ranh giới u

rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống như hình một “núi lửa” Thể loét gặp ởđại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột, xâmlấn các cơ quan khác, có tỉ lệ bạch huyết kèm theo cao

- Thể thâm nhiễm: thường ở nửa đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma,phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính gây tắc ruột, u thường gây di cănsớm [3]

1.1.2.2 Hình ảnh vi thể

Ung thư đại tràng 95% là ung thư biểu mô tuyến, bao gồm ung thư biểu

mô tuyến biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém.[4]

1.1.2.3 Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng

Theo phân loại WHO-2010, ung thư đại trực tràng gồm các typ môbệnh học như sau.[5]

- Ung thư biểu mô gồm:

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tủy

+ Ung thư biểu mô tuyến nhú

+ Ung thư biểu mô tuyến nhày

+ Ung thư biểu mô tuyến “răng cưa”

+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

+ Ung thư biểu mô tuyến vảy

+ Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

+ Ung thư biểu mô tế bào vảy

+ Ung thư biểu mô không biệt hóa

- Các u thần kinh nội tiết:

+ U thần kinh nội tiết độ I (Carcinoid Tumor)+ U thần kinh nội tiết độ II (Atypical Carcinoid Tumor)+ Carcinôm thần kinh nội tiết: gồm tế bào nhỏ và tế bào lớn,thể hỗn hợp

1.1.3 Tiến triển của ung thư đại tràng

Ung thư đại trực tràng xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào các lớp khác nhau của đại trực tràng, đặc biệt là phát triển vào trong lòng đại trực tràng gây biến chứng bán tắc ruột và tắc ruột Nếu không được chẩn đoán

và điều trị sẽ tiếp tục phát triển ra ngoài thành đại trực tràng, vùngxung quanh khối u, xâm nhập vào đường máu và hệ thống bạch huyết di căn

xa tới các tạng [6]

- Sự phát triển trong thành đại trực tràng

Ung thư phát triển theo các hướng sau:

+ Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng đại trực tràng Phảimất khoảng một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết được cả chu vi

+ Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủyếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u

+ Theo chiều ngược hướng tâm đi dần từ lớp niêm mạc ra thanh mạcthành đại trực tràng.[6][7]

- Sự tiến triển ngoài thành đại trực tràng

+ Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tớithanh mạc thành đại trực tràng sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận

+ Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường dicăn xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não )

+ Tiến triển theo đường bạch mạch: là hình thái lan tràn thường gặpnhất, khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vàohạch bạch huyết ở thành đại trực tràng rồi hạch cạnh đại trực tràng, nhómhạch trung gian, cuối cùng xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốccác cuống mạch mạc [6] [8].

1.1.4 Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng

Có nhiều cách phân loại ung thư đại trực tràng khác nhau nhưng chođến nay phân loại được sử dụng rộng rãi là phân loại của Dukes hay phân loạiDukes cải tiến của Astler- Coller và phân loại TMN của tổ chức chống ungthư thế giới đối với UTĐTT.[9][10][11]

- Phân loại theo Dukes

Dukes A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, chưa di căn Dukes B: U xâm lấn qua lớp cơ, đến lớp thanh mạc chưa di căn hạch Dukes C: U xâm lấn ra tổ chức xung quanh, có di căn hạch

Dukes D: Di căn xa

- Phân loại theo Astler-Coller (MAC): cải tiến phân loại của Dukes chia

B và C thành B1, B2 và C1, C2

A: U khu trú ở niêm mạc

B1: U xâm lấn lớp cơ, chưa qua lớp cơ

B2: U xâm lấn lớp cơ chưa di căn hạch

C1: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

C2: U xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

T0: Chưa có u nguyên phát

Tis: Ung thư tại chỗ

T1: U xâm lấn lớp dưới niêm

T1a: U phá vỡ đáy nhưng vẫn khu trú ở lớp niêm mạcT1b: U xâm lấn lớp hạ niêm mạc

T2: U xâm lấn lớp cơ

T3: U xâm lấn qua lớp cơ đến lớp thanh mạc

T4: U xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận

T4a: U xâm lấn lớp thanh mạcT4b: U xâm lấn các cấu trúc lân cận

N: Hạch vùng

Nx: Chưa đánh giá được hạch vùng

N0: Chưa có di căn hạch tại vùng

M1a: Di căn xa ở 1 cơ quan

M1b: Di căn xa ở nhiều hơn 1 cơ quan

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn UTĐTT của AJCC- 2010.

Nhóm giai đoạn TNM Dukes MAC

Hình 1.1 Hình ảnh các giai đoạn của ung thư đại trực tràng [12]

1.1.5 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng, cácnhà khoa học nhận thấy có 3 vấn đề: dinh dưỡng, các thương tổn tiền ungthư và yếu tố di truyền có liên quan chặt chẽ đến sinh bệnh học [13], [14],[15]

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG.

1.2.1 Lâm sàng

Bệnh không có triệu chứng đặc hiệu, thường gặp các triệu chứng nhưđau bụng, rối loạn tiêu hóa kéo dài, đi ngoài phân có máu kèm theo mệtmỏi, chán ăn, sút cân

1.2.2 Xét nghiệm

- Xét nghiệm tìm máu trong phân: Dùng để khám sàng lọc giúp pháthiện sớm ung thư đại trực tràng Khi phát hiện thấy máu trong phân củangười bệnh thì cần tiến hành các thăm khám bổ sung để tìm ra nguyên nhângây chảy máu trong đó có nguyên nhân ung thư, polyp [16]

- Xét nghiệm tìm chất chỉ điểm ung thư: Chủ yếu được dung để theodõi, đánh giá trong điều trị

- Nếu BN có đủ điều kiện thì nội soi lấy tế bào theo ốngnội soi làm sinh thiết gửi giải phẫu bệnh

1.2.3 Hình ảnh ung thư đại tràng

1.2.3.1 Chụp X quang đại trực tràng có cản quang

Chụp đại trực tràng có thuốc cản quang có thể thấy khối u xâm chiếmvào lòng ruột với đường bờ khôngđều, lòng đại trực tràng hẹp lại Hạn chếcủa kỹ thuật này là khó phát hiện ung thư giai đoạn sớm, khó phân biệtđược ung thư hay polyp lành tính, khó phát hiện được tổn thương ở vùngmanh tràng và bóng trực tràng Tuy nhiênđây là phương pháp an toàn, hiệuquả và có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán các polyp và khối ung thư có

đường kính trên 1cm, khả năng phát hiện các khối u trên 1cm được báo cáo

từ 90% đến 95% các trường hợp [17]

1.2.3.2 Nội soi đại trực tràng

Nội soi đại trực tràng là kỹ thuật quan trọng trong chẩn đoán và điềutrị các bệnh lý của đại trực tràng trong đó có ung thư Nội soi được sử dụng

để chẩn đoán, điều trị và theo dõi tái phát của ung thư đại trực tràng Kỹthuật nội soi có độ nhạy rất cao trong chẩn đoán tổn thương ung thư đại trựctràng từ 94,7% đến 98,08% [18],[19]

Trên nội soi đại trực tràng hình ảnh tổn thương ung thư đại trực tràngđược chia làm 6 loại theo phân loại Paris 2002 [20]

- Type 0: Tổn thương dạng ung thư dạng nhú lồi, phẳng;

- Type 1: Tổn thương ung thư dạng sùi;

- Type 2: Tổn thương ung thư dạng loét;

- Type 3: Tổn thương ung thư dạng dạng loét và sùi kết hợp;

- Type 4: Tổn thương ung thư dạng thâm nhiễm;

- Type 5: Tổn thương ung thư dạng không thể phân loại được

Hình 1.2 Tổn thương ung thư đại trực tràng trên nội soi (nguồn:

Hiroyuki K, 2012) [21] (hình ảnh tổn thương tương ứng từ type 1 - type 4) 1.2.3.3 Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasonography- ESU)

Siêu âm nội soi là phương pháp siêu âm xâm hại tối thiểu Thườngdùng đầu dò 12MHz gắn với 1 catheter được luồn vào ống đại tràng với độphân giải cao không những xác định khối u nhỏ mà còn xác định độ xâm lấn

cơ về chiều sâu và hạch lân cận

So sánh khả năng đánh giá sự xâm lấm và hạch giữa siêu âm nội soivới cộng hưởng từ thì độ nhạy và độ đặc hiệu của cộng hưởng cao hơnnhưng độ chính xác thì thấp hơn siêu âm nội soi Theo nhóm nghiên cứucủa AkahoshiK sử dụng siêu âm nội soi với đầu dò 12 MHz siêu âm trên 154bệnh nhân ung thư đại trực tràng Kết quả so sánh mô học về chiều sâu có độchính xác 85% ở trực tràng, 89% ở đại tràng Mức độ xâm lấn chính xác ở giaiđoạn T1 là 87%,T2 60%, T3 89% và T4 67% Hình ảnh di căn hạch với độchính xác theo từng giai đoạn là 67%, độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 64%, giá trị

dự báo dương tính là 58% và giá trị dự báo âm tính 75% [22]

Hình 1.3 Đầu dò siêu âm nội soi và hình ảnh của ung thư trên siêu âm

nội soi [22].

1.2.3.4 Cộng hưởng từ (MRI)

Chụp MRI giúp đánh giá được tình trạng xâm lấn và di căn trongchẩn đoán giai đoạn của UTĐT, giúp cho phẫu thuật viên lựa chọnchính xác vùng giải phẫu và theo dõi sự tái phát của khối u sau phẫu thuật

1.2.3.5 Chụp cắt lớp phát xạ PET/CT (PET scan Positron emission tomography/computed tomography)

PET scan cho biết được một vùng bất thường trên hình ảnh có phải làung thư hay không mà với kỹ thuật CT hoặc MRI không khẳng định được.PET scan cũng giúp phát hiện sự di căn của khối u trên phạm vi toàn cơ thể.Trong UTĐT, PET Scan rất có giá trị để theo dõi sự tái phát của bệnh khicác xét nghiệm hóa sinh ung thư ở giới hạn bình thường PET/CT phát hiệnđược tổn thương xâm lấn của khối u và tình trạng di căn xa: gan, phổi, hạch,phúc mạc, xương tốt hơn so với CT và MRI với giá trị SUV max cao [23].

Hình 1.4: Hình ảnh chụp PET/CT di căn hạch của ung thư đại tràng (nguồn: Bu W, 2014) [24] (Hình ảnh chụp PET/CT cho thấy sự tăng hấp thu của 18F-FDG trong hạch bạch huyết vùng chậu bên phải).

1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG.

Các phương pháp điều trị ung thư đại tràng bao gồm:

- Phẫu thuật

- Xạ trị

- Hóa trị

- Điều trị đích

Tùy thuộc vào giai đoạn của ung thư, các phương pháp điều trị khácnhau có thể được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp đồng thời nhằm phát huyhiệu quả tối đa của mỗi phương pháp Trong lựa chọn kế hoạch điều trị, mộttrong những yếu tố quan trọng nhất làđánh giá giai đoạn của ung thư Cácyếu tố khác để xem xét bao gồm sức khỏe tổng thể của người bệnh, các yếu

tố về kinh tế và xã hội có ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp điều trị chomỗi người bệnh

Giai đoạn 0:

Vì ung thư chỉ ởl ớp biểu mô tại chỗ của đại trực tràng, phẫu thuậtloại bỏ tổ chức ung thư là biện pháp cần thiết và càng sớm càng tốt Biệnpháp phẫu thuật có thể được thực hiện bằng kỹ thuật cắt polyp (loại bỏpolyp ung thư hóa) hoặc cắt bỏ khối ung thư(cắt hớt niêm mạc) thông quanội soi đại tràng Trường hợp khối u lớn hoặc ở vị trí khó không thể thựchiện qua nội soi thì cần phẫu thuật mở nhằm loại bỏ khối u

Giai đoạn I:

Những trường hợp khối ung thư đã phát triển qua lớp dưới niêm mạc vàlớp cơ nhưng chưa qua lớp thanh mạc và chưa có di căn đến các hạch Phẫuthuật loại bỏ các phần của đại trực tràng có ung thư và các hạch bạch huyết làbiện pháp điều trị tiêu chuẩn mà không cần điều trị hóa chất bổ sung

Giai đoạn II:

Trường hợp khối ung thư đã phát triển thông qua các lớp của đại trựctràng và có thể phát triển đến mô lân cận nhưng chưa lây lan đến các hạchbạch huyết và chưa có di căn đến các tạng khác Phẫu thuật là biện phápđiều trị duy nhất cần thiết.Điều trị hoá chất (hóa trị) được thực hiện trongnhững trường hợp nguy cơ tái phát cao như:

• Ung thư có tếbào thể ác tính cao (không biệt hóa hoặc kém biệt hóa)

• Ung thư đã phát triển đến các cơ quan lân cận

• Quá trình phẫu thuật đã không loại bỏ ít nhất 12 hạch bạch huyết.

• Ung thư được tìm thấy tại phần ranh giới của tổ chức phẫu thuật (khảnăng còn sót tế bào ung thư)

• Ung thư gây tắc hoặc thủng đại trực tràng

Xạ trị có thể được thực hiện để cố gắng loại bỏ các tế bào ung thư cònsót lại

Giai đoạn III:

Trong giai đoạn này, ung thư đã lan đến hạch bạch huyết lân cận,nhưng chưa lây lan sang các tạng khác Phẫu thuật cùng với điều trị hóa chất

bổ trợ là biện pháp điều trị tiêu chuẩn Phẫu thuật kết hợp xạ trị có thể đượcthực hiện để loại bỏ các tế bào ung thư còn sót lại Ở những người không đủsức khỏe để phẫu thuật, xạ trị và hoặc hóa trị có thể được thực hiện

Giai đoạn IV:

Ung thư đã di căn đến các cơ quan và các mô ở xa Ung thư đại tràngthường di căn đến gan, nhưng nó cũng có thể di căn đến những nơi khácnhư phổi, màng bụng, hoặc các hạch bạch huyết ở xa Trong hầu hết cáctrường hợp phẫu thuật là không thể loại bỏ hết các tổ chức ung thư Tuynhiên, nếu chỉ có một vài khu vực nhỏ có di căn như trong gan hoặc phổi và

có thể loại bỏ hoàn toàn cùng với ung thư đại trực tràng, phẫu thuật có thểgiúp loại bỏ tổ chức ung thư hoặc kéo dài thời gian sống cho người bệnh.Điều trị hóa chất cần được tiến hành trước và sau phẫu thuật Trong một sốtrường hợp tổn thương di căn quá lớn hoặc có nhiều không thể phẫu thuậtcắt bỏ, các biện pháp gây tắc động mạch đến khối u gan có thể được sửdụng kết hợp với điều trị hóa chất Một số phương pháp nhằm tiêu diệt cáckhối u trong gan như phẫu thuật lạnh, phẫu thuật bằng sóng Radio có thểđược thực hiện

Trường hợp tổ chức ung thư phát triển lan tràn không thể loại bỏ bằngphẫu thuật, biện pháp mở thông ruột làm hậu môn nhân tạo trên khối u làcần thiết để đảm bảo lưu thông ruột Một số trường hợp có thể tránh đượclàm hậu môn nhân tạo bằng cách đặt một ống đỡ (bằng kim loại hoặc nhựa -Stent) vào đại tràng qua nội soi để đảm bảo lưu thông ruột Hầu hết cácbệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn IV đều cần được điều trị hóachất và hoặc liệu pháp điều trị đích để kiểm soát ung thư Các phác đồđiều trị hóa chất được lựa chọn dựa trên đáp ứng điều trị và tình trạng xétnghiệm gen của từng người bệnh Đối với người bệnh ung thư tiến triển,

xạ trịcũng có thể được sử dụng để giúp ngăn ngừa hoặc làm giảm triệuchứng đau

1.4 CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

Tất cả các bệnh nhân khi được chẩn đoán ung thư đại trực tràng đềuđược đánh giá trước mổ bằng chụp cắt lớp vi tính bụng và tiểu khung Đây

là những phương pháp hiện đại, cho phép có thể xác định khối u, mức xâmlấn của u, tình trạng di căn hạch vùng, di căn xa, các tạng ở trong ổ bụng,nguy cơ xảy ra các tai biến như thủng, tắc ruột CLVT có giá trị phát hiện dicăn xa nhạy hơn so với di căn hạch tại vùng, hoặc mức độ xâm lấn của uqua các lớp của thành đại tràng CLVT cũng có giá trị trong chẩn đoán dicăn phúc mạc, nếu tổn thương <0,5 cm độ nhạy 11%, tổn thương 0,5-5 cm,

độ nhạy 37% [25]

1.4.1 Giải phẫu cắt lớp vi tính của ung thư đại tràng

Đại tràng là phần ống tiêu hóa nối từ hồi tràng tới ống hậu môn, cóchiều dài từ 1,4m đến 1,8m Đường kính của đại tràng to nhất ở manh tràngthường không quá 9cm, giảm dần cho tới trực tràng

Trên phim chụp CLVT, đoạn đại tràng lên và đại tràng xuống dễ thấyhơn do bao quanh một phần bởi mỡ ngoài phúc mạc cũng như mỡ trước

thận Đại tràng ngang nằm ở phần giữa, phía trước ổ bụng, phân biệt vớiruột non do khác biệt nếp niêm mạc và bóng phân trong ruột Phần đại tràngsigma nằm trong hố chậu, phân biệt với ruột non nhờ vị trí, khẩu kính lớn,đặc điểm nếp van ruột Thành đại tràng thường dày dưới 3mm, khi ruộtcăng đầy đủ Nếu dày trên 6mm thường là bệnh lý Mạc treo đại tràngngang treo đại tràng ngang vào thành bụng sau Rễ của mạc treo nằm ngayphía trước tụy, từ phần thấp của đầu tụy lên đến góc tá hỗng tràng (gócTreitz) Có thể quan sát các mạch máu của đại tràng nhờ vào vị trí cũng nhưtương phản mỡ mạc treo và đậm độ mạch máu trong mạc treo [26].

* Hạch bạch huyết của đại tràng:

Bạch huyết đại tràng được bố trí giống nhau theo suốt chiều dài củađại tràng và được chia thành 4 nhóm hạch như sau:

- Nhóm hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêmmạc và dưới thanh mạc trong thành của đại tràng kết hợp với nhau thôngqua lớp cơ và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràngdưới thanh mạc, đặc biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đạitràng sigma

- Nhóm hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành ĐT đổ vào hạch cạnh

ĐT, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của ĐT lên, ĐT xuống và ĐTsigma, nằm bờ trên của ĐT ngang và dọc treo của ĐT sigma

- Nhóm hạch trung gian: hạch cạnh đại tràng đổ vào hạch trung gian,

đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treo tràng cungcấp máu cho phần đại tràng tương ứng

- Nhóm hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết đại tràng phải

đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo dưới, rồi tất cảtập trung đổ vào ống ngực

Hình 1.5 Hệ thống bạch huyết của đại tràng [27].

1.4.2 Hình ảnh ung thư đại tràng trên cắt lớp vi tính

Vị trí của tổn thương được xác định qua giải phẫu của CLVT qua cácmặt phẳng tái tạo Hình khối trong thành hoặc lòng hoặc khối dạng polype.Thành ĐT dày lớn hơn 5 mm phải nghĩ đến u Tỷ trọng mô có thể có vôihoá, thường ngấm thuốc cản quang sau tiêm Khối u lớn có thể gây hoại tửtrung tâm xuất hiện vùng giảm tỷ trọng đôi khi có khí [26][28] TheoRiccardo tỷ lệ phát hiện tổn thương của CLVT với tổn thương 5 mm trở lêngần như tương đương với nội soi, nhưng tổn thương dưới 5 mm thì chỉ có

độ nhạy 51,3% [29]

Tái tạo các mặt phẳng có thể thấy hình khuyết, hình lồi, nhiễm cứng.Hình ảnh gián tiếp của quai ruột trên giãn, quai ruột dưới hẹp hoặc đè đẩyxâm lấn các quai ruột xung quanh và quan trọng đánh giá độ hẹp lòng ống.CLVT ưu thế hơn nội soi đó là cho thấy hình ảnh xâm lấn từng giai đoạnvào lớp cơ, lớp mỡ xung quanh, các mạch máu, các cơ quan lân cận củakhối u rất cần thiết cho tiên lượng và điều trị Mạch máu khối u gắn liền vàomạch máu gây biến dạng hẹp lòng mạch Có thể có huyết khối là hình tăng

tỷ trọng tạo ra hình khuyết thuốc cản quang trong lòng mạch Để có hìnhảnh chính xác cần tiến hành nhiều thì, thêm vào đó là tái tạo lại lớp cắtmỏng hơn khu trú vùng tổn thương Tổn thương hạch phát hiện được khi có

kích thước > 10 mm hình tròn hoặc 3 hạch trở lên, tổn thương hạch thườnggiảm tỷ trọng ít ngấm thuốc cản quang Để phát hiện hạch chính xác nhấtcần tái tạo đa mặt phẳng, hạch thường lan rộng vùng mạc treo, vùng chậu vàsau phúc mạc [30],[31],[32].

Trong chẩn đoán di căn các tạng, trong đó di căn gan là phổ biến nhất.Khi có khối trong gan khẳng định khối di căn gan phải tiến hành các thìđộng mạch, thì tĩnh mạch cửa Hình ảnh di căn gan các khối này thườnggiảm tỷ trọng, ngấm thuốc dạng viền ở thì động mạch, qua thì tĩnh mạchcửa bờ viền rõ và giảm tỷ trọng so nhu mô gan lành Di căn phúc mạc vớihình ảnh thành dày, hoặc nốt > 1cm ngấm mạnh thuốc cản quang QuaCLVT chúng ta có thể sinh thiết u, tổ chức di căn làm giải phẫu bệnh [30][33] Theo Chezmar J.L trong chẩn đoán di căn gan CLVT có độ nhạy khácao 93% và độ đặc hiệu 100% [34]

Ung thư đại trực tràng được phân ra các giai đoạn trên CLVT như sau:

- Giai đoạn I: U trong lòng, không dày thành

- Giai đoạn II: Thành dày > 6 mm hoặc u chậu, không lan ra thành chậu

- Giai đoạn IIIa: Dày thành hoặc có u chậu, xâm lấn các cấu trúc lâncận, không lan đến khung chậu hay thành bụng

- Giai đoạn IIIb: Dày thành hoặc u lan đến khung chậu

- Giai đoạn IV: Di căn xa [28]

* Phân loại giai đoạn TNM UTĐT trên CLVT [35].

Những nghiên cứu cho thấy chụp CT Scan cho kết quả tốt ở nhữngung thư đại tràng muộn, đánh giá tốt các tạng cạnh đại tràng Tuy nhiênchụp CT Scan lại không đánh giá được mức xâm lấn ung thư theo cáclớp thành đại tràng Với những ung thư nhỏ, chẩn đoán CT Scan sẽ rấtkhó khăn

* Giai đoạn T