Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu ngực trong chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát ở người lớn

... TO B QUC PHềNG VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108 CUNG VN CễNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CắT LớP VI TíNH ĐA DãY ĐầU THU NGựC TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ PHổI NGUYÊN PHáT NGƯờI LớN CHUYấN NGNH:... tha cú i chiu phu thut ca chp CLVT n dóy u thu vic phỏt hin hch ln trung tht nhúm BN nghiờn cu UTP l 36% [5] Theo David Yankelevitz v Eric Jolhson (2005) thỡ vi ng kớnh hch trung tht > 1cm CLVT... t trung tõm, ụi cú hc húa kốm theo Khi u thng gõy co kộo t chc xung quanh to thnh hỡnh tua gai trờn hỡnh nh Trờn húa mụ dch, ngc vi ung th biu mụ tuyn, ung th biu mụ vy õm tớnh vi TTF-1 Ung th

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 CUNG VĂN CÔNG NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH C¾T LíP VI TÝNH §A D·Y §ÇU THU NGùC TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ PHæI NGUY£N PH¸T ë NG¦êI LíN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 CUNG VĂN CÔNG NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH C¾T LíP VI TÝNH §A D·Y §ÇU THU NGùC TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ PHæI NGUY£N PH¸T ë NG¦êI LíN CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Mã số: 62.72.01.66 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. PHẠM MINH THÔNG 2.TS. ĐINH VĂN CẦM HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực vafchuwa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả Cung Văn Công LỜI CẢM ƠN Với tất cả lòng chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám đốc, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108. - Ban giám đốc Bệnh viện Phổi trung ương. - Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Phổi trung ương. Đã cho phép và tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. - GS.TS. Phạm Minh Thông, TS. Đinh Văn Cầm Hai người Thầy hướng dẫn khoa học đã rất tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. - Các Thầy trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến qúi báu giúp tôi hoàn thành luận án này. - TS.Nguyễn Trường Giang, TS.Đặng Đức Nhu, BS.Nguyễn Hoàng Thịnh Đã rất nhiệt tình đóng góp ý kiến, đọc kết quả cắt lớp vi tính và giúp tôi xử lý số liệu của luận án này. - Xin bày tỏ lòng biết ơn đến Bố, Mẹ, Anh, Em, Vợ và các Con đã tận tụy, động viên, chăm lo cho tôi trong suốt thời gian học tập. - Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, động viên của đồng nghiệp, bạn bè thân hữu. MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………….4 1.1. NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC…………………………………………………….4 1.1.1. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính………………………………………..4 1.1.1.1. Nguyên lý chung ………………………………………...…………4 1.1.1.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy………………………………5 1.1.2. Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực………………………6 1.1.2.1. Đặt cửa sổ………………………………………………………..….6 1.1.2.2. Cửa sổ nhu mô phổi ………………………………………………...7 1.1.2.3. Cửa sổ trung thất……………………………………………………9 1.1.2.4. Cửa sổ xương ……………………………………………………..10 1.2. NHẮC LẠI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, MÔ BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI ………………………………………….10 1.2.1. Dịch tễ học ung thư phổi ……………………………………………10 1.2.2. Dấu hiệu lâm sàng …………………………………………………..11 1.2.3. Mô bệnh học ung thư phổi…………………………………………..12 1.2.4. Điều trị ung thư phổi………………………………………………...15 1.2.4.1. Phẫu thuật …………………………………………………………15 1.2.4.2. Hóa chất …………………………………………………………...16 1.2.4.3. Xạ trị ………………………………………………………………17 1.2.4.4. Quang đông………………………………………………………..17 1.2.4.5. Đốt nhiệt cao tần ………………………………………………….18 1.2.4.6. Điều trị đích ……………………………………………………….19 1.3. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG TRONG UNG THƯ PHỔI ………………………………………………………………….19 1.3.1. X Quang phổi chuẩn ………………………………………………..19 1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực …………………………………...…21 1.3.3. Chụp cộng hưởng từ ngực …………………………………………..25 1.3.4. Chụp ghi hình phóng xạ PET và PET/CT ……………………..……26 1.3.5. Siêu âm lồng ngực ………………………………………………..…29 1.4. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI VÀ VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ………………………………..….29 1.4.1. Hệ thống phân loại TNM cho ung thư …………………………...…29 1.4.2. Phân loại TNM cho ung thư phổi …………………………………...30 1.4.3. Phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi phiên bản 7 ……….…..31 1.4.3.1. Phân độ T …………………………………………………………31 1.4.3.2. Phân độ N …………………………………………………………35 1.4.3.3. Phân độ M ………………………………………………………...35 1.4.3.4. Các thay đổi chủ yếu khi so sánh TNM6 và TNM7 …………..…..35 1.4.3.5.Ảnh hưởng của các thay đổi trong phân loại TNM7 ……………....36 1.4.4. Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi ..…36 1.4.4.1. Kích thước U ……………………………………………………...37 1.4.4.2. Đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, cơ hoành …...…38 1.4.4.3. Đánh giá di căn hạch …………………………………………...…39 1.5.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VAI TRÒ CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ƯNG THƯ PHỔI……………………..….. ..40 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới …………………………………40 1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ………………………………....41 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……...45 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………...……45 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………...45 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………...…..45 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ………………………………………..………45 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………..45 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………….....45 2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu …………………………………………….…45 2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ………………….....45 2.3.1. Phương tiện nghiên cứu …………………………………………….45 2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu …………………………………..…46 2.3.3. Các biến số nghiên cứu ………………………………………….….48 2.3.3.1.U nguyên phát, số lượng, vị trí, kích thước, thể tịch u nguyên phát……..48 2.3.3.2. Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát ……………………………...…49 2.3.3.3. Đặc điểm xâm lấn của u nguyên phát ……………………….…….53 2.3.3.4. Đặc điểm xẹp phổi …………………………………………..…….55 2.3.3.5. Đặc điểm hạch trung thất ……………………………………..…..55 2.3.3.6. Đặc điểm của các nốt vệ tinh và các tổn thương khác …..........…..59 2.3.3.7. Phân loại giai đoạn tổn thương ……………………………………60 2.3.3.8. Thống kê các kết quả giải phẫu bệnh ……………………………..61 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ……………………………………………………..66 2.4.1. Thu thập số liệu …………………………………………………..…66 2.4.2. Xử lý số liệu ………………………………………………………...66 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ………………………………………..….66 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………..……..67 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG …………………………………………………67 3.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………...….67 3.1.2. Các type mô bệnh học ………………………………………..……..68 3.1.3. Phân bố vị trí u nguyên phát ……………………………………...…69 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT …………………...…..72 3.2.1. Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát …………….72 3.2.2. Đặc điểm về kích thước và thể tích u nguyên phát ………………....74 3.2.3. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát ……...…..76 3.2.4. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên phim cắt lớp vi tính …………...….79 3.2.5. Đặc điểm xẹp phổi kết hợp ……………………………………...…..82 3.2.6. Đặc điểm xâm lấn trung thất, thành ngực …………………………..85 3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HẠCH TRUNG THẤT ……………………87 3.3.1. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát…….87 3.3.2. Đặc điểm số lượng, kích thước hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát ………………………………………………………………….....89 3.3.3. Giá trị chẩn đoán hạch trung thất thứ phát trên cắt lớp vi tính ……...92 3.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CÁC TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT ……….92 3.5. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC ……………………………………………..………………………94 3.5.1. Phân độ T …………………………………………………………...94 3.5.2. Phân độ N …………………………………………………………...95 3.5.3. Phân độ M …………………………………………………………..96 3.5.4. Giai đoạn chung……………………………………………………..97 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………..99 4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG………………………………………………….99 4.1.1. Tuổi……………………………………………………………….....99 4.1.2. Giới…………………………………………………………….…..100 4.1.3. Các type mô bệnh học …………………………………………….100 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT…………………...….102 4.2.1. Đường kính lớn nhất u……………………………...…………...… 102 4.2.2. Thể tích u…………………………………………………………...103 4.2.3. Vị trí u…………………………………………………………….. 105 4.2.4. Đặc điểm đương bờ u……………………………………………... 107 4.2.5. Đặc điểm về mật độ u……………...……………...……………......108 4.2.6. Đặc điểm ngấm thuốc của u……………...……………...…………111 4.2.7. Các dấu hiệu khác phổi hợp……………...……………...…………113 4.2.7.1. Các dấu hiệu phế quản……………...……………...…………….113 4.2.7.2. Các dấu hiệu màng phổi……………...……………...…………...113 4.2.7.3. Xẹp phổi……………...……………...……………...……………114 4.2.7.4. Di căn bạch mạch ……………...……………...……………........117 4.2.7.5. Các dấu hiệu xâm lấn ……………...……………...……………..117 4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HẠCH TRUNG THẤT…………….......... 118 4.3.1. Hình thái và kích thước hạch……………...……………...……….. 118 4.3.2. Phân bố vị trí nhóm hạch……………...……………...…………… 120 4.4. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT……………...………….. 121 4.5. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TNM…………….... 123 4.5.1. Phân độ T……………...……………...……………...…………….123 4.5.2. Phân độ N……………...……………...……………...…………….124 4.5.3. Phân độ M……………...……………...……………...……………126 4.5.4. Thay đổi giai đoạn u phổi giữa TNM 6 và TNM 7…………….......127 4.6. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH GIỮA UNG THƯ PHỔI TYPE BIỂU MÔ VẢY VÀ BIỂU MÔ TUYẾN……………127 4.6.1. Đặc điểm về hình ảnh ……………...……………...…………….... 127 4.6.1.1. Vị trí u ……………...……………...……………...……………..127 4.6.1.2. Đường bờ và mức độ ngấm thuốc cản quang……………...…… 129 4.6.2. Đặc điểm hạch thứ phát kết hợp……………...……………...….….129 4.6.3. Khác biệt về giai đoạn TNM trên cắt lớp vi tính ngực……………..130 KẾT LUẬN ……………...……………...……………...……………...…131 KIẾN NGHỊ CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Đà CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO… MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN CLVT Bệnh nhân Cắt lớp vi tính CHT GPB Cộng hưởng từ Giải phẫu bệnh STXTN UTP Sinh thiết xuyên thành ngực Ung thư phổi XQ CS DSA HU X quang Cộng sự Digital Subtraction Angiography – Chụp mạch xóa nền số hóa Hounsfield Unit – Đơn vị đo tỉ trọng MPR MSCT MIP T N M Multiplanar Reconstruction - Tái tạo hình đa hướng Multislice Computed Tomography – chụp cắt lớp vi tính đa dãy Maximum Idensity Projection – Kỹ thuật hình chiếu cường độ tối đa Tumor – Khối u Node - Hạch Metastasis – Di căn PET / CT Positron Emission Tomography / Computed Tomography Chụp cắt lớp phát xạ Positron / chụp cắt lớp vi tính VRT AJCC Volume Rendering Technique – Kỹ thuật hiển thị bề mặt thể tích IUCC VALSG WHO RECIST American Joint Committee on Cancer – Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ International Union Contre le Cancer - Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế Veteran’s Administration Lung Study Group – Nhóm đại diện của các chuyên gia nghiên cứu về phổi World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới Response Evaluation Criteria in Solid Tumor – Tiêu chí đánh giá đáp ứng trong khối u đặc DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số …………4 Hình 1.2. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu……………...…………... 5 Hình 1.3. Ảnh MPR ngực 3 bình diện……………...……………...………. 6 Hình 1.4. Các cửa sổ CLVT ngực……………...……………...…………….7 Hình 1.5. Phân bố thùy phổi trên CLVT……………...……………...…….. 9 Hình 1.6. Đốt nhiệt cao tần dới hướng dẫn CLVT điều trị ung thư phổi ….18 Hình 1.7. So sánh ảnh chụp PET toàn thân (a) và CHT toàn thân (b) …….26 Hình 1.8. PET và PET/CT ở các bình diện ... ……………...……………...28 Hình 1.9. Phân độ T trong TNM 7……………...……………...…………. 33 Hình 1.10. Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim. …………….........34 Hình 1.11. Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy cùng bên ……………....34 Hình 1.12. Đo các ĐK u phổi theo tiêu chuẩn WHO (AxB) và RECIST (A)38 Hình 2.1. Các hình ảnh phối hợp với hình ảnh u …………….....................52 Hình 2.2. Ứ nhày phế quản do u……………...……………...…………….52 Hình 2.3. Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực ……………...…………….....53 Hình 2.4. Các dấu hiệu xâm lấn trung thất……………...……………........ 54 Hình 2.5. Xẹp phổi trong ung thư phổi ……………...……………...…….55 Hình 2.6. Hạch di căn trong ung thư phổi ……………...…………….........56 Hình 2.7. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC……………...…………….... 58 Hình 2.8. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC trên cắt lớp vi tính………… 59 Hình 2.9. Ung thư phổi di căn màng phổi……………...……………...…...60 Hình 2.10. Giai đoạn I và II theo phân loại TNM 7……………...………...63 Hình 2.11. Giai đoạn III theo phân loại TNM 7……………...............…….64 Hình 2.12. Giai đoạn IV theo phân loại TNM 7……………...……………65 Hình 3.1. U phổi trung tâm có xâm lấn trung thất và nốt cùng bên ……… 69 Hình 3.2. U phổi ngoại vi có xâm lấn thành ngực ... ……………...……….70 Hình 3.3. U thùy trên phổi phải có hình tua gai ... ……………...………..73 Hình 3.4. U phổi hình đa cung, đặc hoàn toàn ……………...……………. 73 Hình 3.5. U phổi đường bờ tròn nhẵn ……………...……………...………73 Hình 3.6. Đo thể tích u theo 3 đường kính……………...……………........ 75 Hình 3.7. Ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát …………….......77 Hình 3.8. Phế quản chứa nhày trong u……………...……………...……... 79 Hình 3.9. U phổi có hình phế quản hơi ……………...…………….............80 Hình 3.10. U phổi ngoại vi còn lớp mỡ ngoài màng phổi diện u tiếp xúc... 81 Hình 3.11. U lan tràn theo đường bạch mạch……………...…………….... 81 Hình 3.12. U xâm lấn trung thất……………...……………...……………. 81 Hình 3.13. U sùi lòng phế quản ……………...……………...……………..82 Hình 3.14. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp……………..... 83 Hình 3.15. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp …………….....83 Hình 3.16. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp thì muộn.…… 85 Hình 3.17. U trung tâm phổi phải xâm lấn trung thất……………...……... 86 Hình 3.18. Hạch trung thất nhóm 2R có hoại tử trong hạch ……………....88 Hình 3.19. Hạch trung thất nhóm 1R, 2R……………...…………….......... 88 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………...……..……. 67 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới……………...……………......... 67 Biểu đồ 3.3. Các type mô bệnh học ung thư phổi trong nghiên cứu ……... 68 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các mức độ ngấm thuốc của khối u nguyên phát ………77 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. So sánh phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2004 và 2014....14 Bảng 1.2. Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7 ...... …………......... 36 Bảng 2.1. Định nghĩa các vùng hạch được sử dụng trong TNM 7 ………...57 Bảng 2.2. Phân loại giai đoạn TNM cho u phổi theo AJCC 7th ………..... 62 Bảng 3.1. Các phương pháp chẩn đoán xác định ………………………....68 Bảng 3.2. Phân bố vị trí u nguyên phát………………………………........ 69 Bảng 3.3. Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các type mô bệnh học……….. 70 Bảng 3.4. Phân bố vị trí u theo vị trí trung tâm và ngoại vi của ung thư biểu mô vẩy và ung thư biểu mô tuyến ………………………………………....71 Bảng 3.5. Phân bố vị trí u theo giới………………………………………. 71 Bảng 3.6. Phân bố tính chất mô bệnh học theo giới………………………. 72 Bảng 3.7. Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát………... 72 Bảng 3.8. Đặc điểm đường bờ khối u theo mô bệnh học ……………….....74 Bảng 3.9. Thể tích khối u nguyên phát …………………………………....74 Bảng 3.10. Khác biệt giữa hai phương pháp đo thể tích………………...... 75 Bảng 3.11. Đường kính u nguyên phát………………………………......... 76 Bảng 3.12. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát ….....76 Bảng 3.13. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát theo các type mô bệnh học. ………………………………………………................ 78 Bảng 3.14. Khác biệt về mức độ ngấm thuốc cản quang giữa ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến ……………………………………………....78 Bảng 3.15. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên CLVT………………………..79 Bảng 3.16. Các dấu hiện hình ảnh trên CLVT theo type mô bệnh học ……80 Bảng 3.17. Tỷ lệ xẹp phổi …………………………………………………82 Bảng 3.18. Phân biệt giữa tổ chức phổi xẹp và khối ………………………82 Bảng 3.19. Ngấm thuốc cản quang của tổ chức phổi xẹp ………………....83 Bảng 3.20. So sánh tỷ trọng trước tiêm của tổ chức u và phần phổi xẹp ở các trường hợp phân biệt được hai thành phần ……………………………….. 83 Bảng 3.21. So sánh mức chênh tỷ trọng sau tiêm của tổ chức u và phần phổi xẹp ở các trường hợp phân biệt được hai thành phần…………………….. 84 Bảng 3.22. Xâm lấn thành ngực, cơ hoành và các đặc điểm hình ảnh …… 85 Bảng 3.23. Xâm lấn trung thất và các đặc điểm hình ảnh ………………....86 Bảng 3.24. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất………………………...87 Bảng 3.25. Đăc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy ………………………………………………………………..87 Bảng 3.26. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ……………………………………………….…………..... 88 Bảng 3.27. Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung thất…………………………………………............……………………… 89 Bảng 3.28. Số lượng, kích thước hạch lớn theo các vị trí các nhóm hạch trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy…................…..….....................90 Bảng 3.29. Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến …………………..……..........91 Bảng 3.30. Đặc điểm di căn phổi………………………………………..... 92 Bảng 3.31. Đặc điểm di căn màng phổi ……………………………….......92 Bảng 3.32. Đặc điểm di căn xương lồng ngực…………………………… .93 Bảng 3.33. Đặc điểm di căn tạng ngoài lồng ngực ………………………...93 Bảng 3.34. Phân độ T theo TNM 7 trên CLVT lồng ngực ………………...94 Bảng 3.35. Phân độ T theo TNM 7 ở các type mô bệnh học trên CLVT lồng ngực ………………………………………………………………..............94 Bảng 3.36. Thay đổi phân độ T giữa phân loại TNM 6 và TNM7 trên CLVT lồng ngực……………………………………………………………….......95 Bảng 3.37. Phân độ N trên CLVT lồng ngực ………………………….......95 Bảng 3.38. Phân độ N theo TNM 7 ở các type mô bệnh học trên CLVT lồng ngực ………………………………………………………………………..96 Bảng 3.39. Thay đổi mật độ M trên CLVT ngực giữa phân đoạn TNM 6 và TNM 7…………………………………………………………………….. 96 Bảng 3.40. Phân độ M theo TNM 7 ở các type mô bệnh học……….......... 97 Bảng 3.41. Thay đổi giai đoạn TNM trên CLVT ngực giữa phân loại TNM 6 và TNM 7………………………………………………………………......97 Bảng 3.42. Phân bố giai đoạn TNM 7 ở các type mô bệnh học…………... 98 Bảng 4.1. Mô hình tiên lượng nốt ác tính ở phổi………………………... 106 Bảng 4.2. Một số dấu hiệu chỉ điểm u xâm lấn trung thất………………..118 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) là u ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế quản. Đây là loại ung thư thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất cho cả nam lẫn nữ. Tới năm 2008, trên thế giới có 12,7 triệu trường hợp ung thư mới được chẩn đoán thì ung thư phổi chiếm 1,61 triệu, tương đương 12,7% [44]. Tại Mỹ, trong năm 2008 ước tính có 215.000 trường hợp mới mắc và 161.000 trường hợp tử vong do ung thư phổi [62]. Ở Việt Nam, theo báo cáo của Ủy ban phòng chống ung thư quốc gia, tỷ lệ UTP ở nam là 30,7/100.000 dân và ở nữ là 6,7/100.000 dân. Tỷ lệ này không đổi trong vòng nhiều năm. Chẩn đoán xác định ung thư phổi là kết quả giải phẫu bệnh. Tuy nhiên để có kết quả giải phẫu (GPB) sớm và chính xác thì vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong tất cả các khâu từ sàng lọc, định hướng chẩn đoán, can thiệp chẩn đoán… là vô cùng quan trọng. Có rất nhiều phương tiện tham gia chẩn đoán hình ảnh UTP. X quang thường quy, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm, là các thiết bị đã và đang được sử dụng một cách rộng rãi. Chụp PET hay PET/CT đã được sử dụng nhiều trên thế giới nay đang được từng bước phát triển tại Việt Nam. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh là làm thế nào để đánh giá chính xác tổn thương và tiếp cận được phân loại tổn thương hình ảnh – giải phẫu bệnh, phân loại giai đoạn bệnh để góp phần giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán sớm, chẩn đoán chính xác để từ đó có chiến lược điều trị cho bệnh nhân một cách thích hợp nhất. Mỗi một phương tiện chẩn đoán hình ảnh đều có giá trị riêng của nó, trong đó chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng vai trò chủ đạo. Từ năm 1998 đến nay các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đã lần lượt có mặt tại Việt Nam. Các tính năng nổi trội như chụp xoắn tốc độ nhanh, bơm thuốc cản quang bằng máy và tự động chụp khi nồng độ thuốc cản quang trong máu đạt đỉnh, chương trình chụp mạch, chụp động, phần mềm tái tạo chồng lấp, dựng hình 3D (VRT), dựng hình mạch máu (MIP, DSA), tái 2 tạo ảnh đa hướng (MPR), đánh giá đường dẫn khí, tính thể tích … của máy đa dãy đã phần nào khắc phục được những hạn chế của máy đơn dãy, rất hữu ích cho việc chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của UTP. Tại bệnh viện Phổi trung ương từ năm 2010 chúng tôi đã có hệ thống chụp cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu được đưa vào sử dụng. Phát hiện và chẩn đoán UTP ở Việt Nam phần lớn đều ở giai đoạn muộn. Ngoài lý do chủ quan là nhận thức của người bệnh về UTP còn chưa đầy đủ thì vấn đề chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán sớm cho người bệnh của các nhà chuyên môn cũng là một trong những vấn đề cần phải quan tâm. Nhận biết và cách đánh giá các đặc điểm hình ảnh CLVT ung thư phổi của các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh còn chưa thống nhất, toàn diện. Đánh giá xâm lấn của UTP và hạch lớn thứ phát trung thất còn nhiều tranh cãi do thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán đặc biệt trên nhóm BN không còn khả năng phẫu thuật. Có hay không nên tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi chụp CLVT chẩn đoán UTP hiện đang còn nhiều ý kiến trái chiều. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng MSCT trong chẩn đoán xác định và đánh giá giai đoạn UTP cho thấy vai trò của kỹ thuật này là không nhỏ. Ở Việt Nam cho đến nay các nghiên cứu về vấn đề này không nhiều mà chủ yếu lại là các nghiên cứu của các nhà nội hô hấp hay phẫu thuật lồng ngực, các nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh CLVT ung thư phổi có rất ít và nếu có cũng chỉ đề cập đến một vài khía cạnh nào đó, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn diện, đầy đủ các đặc điểm hình ảnh của CLVT ung thư phổi. Chẩn đoán giai đoạn đối với UTP trong khoảng 20 năm trở lại đây đã có 3 hệ thống phân loại giai đoạn TNM được sử dụng gồm các phiên bản 5, 6 và 7. Phiên bản 7 là phiên bản mới nhất được AJCC (American Joint Committee on Cancer – Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ) giới thiệu lần đầu năm 2007, sau đó được xuất bản chính thức năm 2010. Hiện nay phiên bản này đang được khuyến cáo sử dụng một cách chính thống trên toàn thế giới vì nó khắc phục được những tồn tại của các phiên bản trước, bao trùm 3 được cho tất cả các type mô bệnh học và là cơ sở dữ liệu chuẩn, thống nhất cho những nghiên cứu về UTP trên toàn cầu. Ở Việt nam hiện nay việc áp dụng phiên bản này trong thực hành lâm sàng UTP còn chưa phổ biến. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu ngực trong ung thư phổi nguyên phát ở người lớn. 2. Đánh giá giai đoạn ung thư phổi bằng hình ảnh cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu ngực theo phân loại TNM phiên bản 7 của Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ. 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC 1.1.1. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính 1.1.1.1. Nguyên lý chung Nguyên lý chụp CLVT dựa trên phép đo tỷ trọng. Trong cơ thể con người mỗi cơ quan khác nhau sẽ có khả năng hấp thụ tia X khác nhau. Căn cứ vào việc tính toán chỉ số hấp thụ này (dựa trên đo và tính toán hệ số suy giảm cường độ tia X sau khi đi qua phần cơ thể) bằng các đầu dò (Detector) mà máy tính tạo ra được hình ảnh của cơ quan cần thăm khám. Nguyên lý tạo ảnh của chụp CLVT là dựa trên công nghệ kỹ thuật số. Các lát cắt ngang qua vùng cơ thể cần được khảo sát được phân tích thành nhiều khối nhỏ. Các khối riêng lẻ này được gọi là các phần tử thể tích hay khối thể tích mô. Thành phần, độ dày của của khối thể tích mô cùng với tính chất chùm tia X sẽ xác định mức độ hấp thu tia X của các khối này. Hình 1.1. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số [27]. Các dữ liệu số về sự hấp thu tia X của các khối thể tích mô được máy tính chuyển thành các độ xám khác nhau của các phần tử hình hay điểm ảnh trên hình. Trong một đơn vị thể tích nếu có số các đơn vị ảnh càng nhiều (Pixel) thì độ phân giải của nó càng cao. Điều cần lưu ý là hình CLVT ở một lát cắt ngang sẽ không hoàn toàn giống với thiết đồ cắt ngang trên thực tế bởi hình ảnh CLVT là hình tổng đậm 5 độ toàn bộ các khối thể tích của lát cắt, chịu ảnh hưởng của xảo ảnh hiệu ứng thể tích từng phần. 1.1.1.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy: Về cơ bản bóng phát tia X, đầu thu nhận và công nghệ tạo ảnh kỹ thuật số tương tự như máy đơn dãy. Cấu tạo khác biệt của máy đa dãy là bóng sẽ có nhiều khe phát tia và phía đối diện sẽ có nhiều đầu thu nhận sắp xếp theo chiều dọc của khung máy. Tốc độ quay của bóng ở máy đa dãy cũng được đẩy lên rất cao (từ 0,32s–0,6s/vòng quay) tùy thế hệ máy. Kỹ thuật chụp xoắn tốc độ nhanh hơn, bề dày lớp cắt, quãng cách giữa các lớp cắt mỏng hơn đó là những ưu thế tuyệt đối của máy đa dãy. Mặc dù có nhiều dãy song trên thực tế không phải bao giờ máy cũng sử dụng các dãy một cách tối đa. Tùy thuộc vào từng mục đích thăm khám mà người ta sẽ lựa chọn chương trình chụp với số lượng khe phát tia và số đầu thu hoạt động một cách phù hợp nhất. Sử dụng máy đa dãy sẽ hạn chế được các xảo ảnh khi thăm khám các cơ quan không tĩnh trong cơ thể (tim, phổi, dòng chảy mạch máu…) và việc lắp ghép các lớp cắt mỏng hơn sẽ tạo ra được hình ảnh liên tục của các cơ quan cần thăm khám mà không có sự chồng lắp ảnh. Kết hợp kỹ thuật tái tạo chồng lấp, MSCT có thể tạo ra các hình ảnh ở nhiều bình diện khác nhau ( MPR) với độ phân giải không kém nhiều so với ảnh có được từ các lát cắt cơ bản. Điều này giúp cho việc quan sát được các tổn thương một cách liên tục ở các bình diện khác nhau và có thể đo đạc chính xác kích thước của chúng. Hình 1. 2. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu [27]. 6 B C Hình 1.3. Ảnh MPR ngực 3 bình diện ( cửa sổ trung thất sau tiêm)[134]. A. Ảnh Axial sau tiêm: U phổi mặt cắt ngang lớn nhất. B. Ảnh Frontal: U phổi mặt cắt mặt phẳng trán lớn nhất. C. ảnh Sagital: U phổi mặt cắt đứng dọc lớn nhất. 1.1.2. Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực 1.1.2.1. Đặt cửa sổ Trong thực hành chụp CLVT ngực việc lựa chọn các thông số cho các giá trị ảnh (cửa sổ ảnh) là vô cùng quan trọng. Các thông tin có được từ phim chụp phụ thuộc nhiều vào sự lựa chọn này. Trị số đậm độ các mô khác nhau trong cơ thể con người thay đổi từ - 1000 đến +1000 Hounsfield Unit (HU). Hai trị số này được hiển thị trên hình bằng các độ xám khác nhau.Tuy nhiên bằng mắt thường chúng ta chỉ có thể phân biệt được khoảng 15 – 20 thang xám. Việc đặt cửa sổ chính là nhằm tạo sự tương phản của ảnh giúp mắt thường có thể nhận ra sự khác biệt của các cấu trúc khác nhau tại vùng khảo sát. Có hai thông số đặt cửa sổ là độ rộng cửa sổ (trên giao diện máy thể hiện bằng chữ W) và trung tâm cửa sổ (thể hiện bằng chữ C). Độ rộng cửa sổ chính là khoảng độ HU mà chúng ta có thể quan sát được. Các cấu trúc phía trên giới hạn này sẽ có màu trắng, phía dưới giới hạn này sẽ có màu đen. Trung tâm cửa sổ chính là giá trị giữa của độ rộng cửa sổ, có độ tỷ trọng gần bằng với cấu trúc mà ta quan sát. Các cấu trúc giải phẫu trên CLVT ngực được đánh giá chi tiết tùy các cửa sổ. Có 3 loại cửa sổ cơ bản thường được sử dụng là: cửa sổ trung thất, cửa sổ phổi và cửa sổ xương. Một số tác giả nêu thêm phần cửa sổ rốn phổi, mô mềm … tùy thuộc vào mục đích quan sát. 7 A B Hình 1. 4. Các cửa sổ CLVT ngực [134]. A: Cửa sổ nhu mô phổi: Thấy rõ các vân phổi (mạch phổi) dạng chấm mờ và dải mờ, thấy rõ rãnh liên thùy (mũi tên). B: Cửa sổ trung thất sau tiêm cản quang: Không quan sát thấy nhu mô, thấy rõ thành ngực, các thành phần trung thất, u phổi có hình bong bong khí (bẫy kh)í. 1.1.2.2. Cửa sổ nhu mô phổi Độ rộng cửa sổ thường để 800 HU (từ -1100 đến -300 HU), trung tâm thường đặt -700 HU. Ở của sổ này có thể quan sát thấy khí quản, phế quản, rãnh màng phổi, mạch máu và phần nhu mô phổi. Các lớp cắt từ đỉnh xuống đáy phổi ở cửa sổ phổi chủ yếu giúp phân tích về hình ảnh hệ mạch và nhu mô phổi. Đối với thế hệ máy đơn dãy người ta thường sử dụng kỹ thuật chụp phân giải cao (HRCT- high resolution computed tomography) để tạo ảnh cho cửa sổ này. Độ dày lát cắt chỉ từ 1-2 mm, quãng cách khoảng 10 mm, chụp chế độ không xoắn ốc khi BN hít vào tối đa và nín thở. Đối với các máy đa dãy do có độ phân giải tốt hơn nên ảnh tái tạo từ chế độ chụp xoắn ốc với bề dày lát cắt mỏng cũng cho chất lượng ảnh không kém so với chụp chế độ phân giải cao. Ở cửa sổ này, các vân phổi (mạch phổi) quan sát thấy trên phim thường thể hiện bằng 2 hình thái: chấm mờ (nếu lắt cắt vuông góc với nhánh mạch), vệt mờ (nếu lát cắt song song trục đoạn mạch). Tuy nhiên việc phân bố các hình dạng nêu trên thường có hệ thống quy luật hình cây và có mật độ cũng như khẩu kính tăng dần từ đỉnh xuống đáy phổi. Ở cửa sổ này còn có thể quan sát thấy : - Toàn bộ ống sáng khí quản. 8 - Ống sáng thực quản (nếu BN có nuốt hơi). - Phế quản vùng trung tâm: Thường đi kèm động mạch tạo hình ống nhòm (nếu lát căng ngang phế quản – mạch máu) và các phế quản nhỏ hơn phía ngoại vi. - Các rãnh màng phổi (rãnh liên thùy). Điểm cần lưu ý ở đây là vấn đề phân biệt hình mạch phổi bình thường với tổn thương nốt nhỏ mô kẽ và dày mô kẽ vách liên tiểu thùy phổi. Ở tình huống thứ nhất muốn phân biệt được phải căn cứ vào tính liên tục của vài lát cắt liền kề: mạch máu có sự liên tục còn tổn thương nốt nhỏ thì không. Mặt khác khẩu kính của nốt mạch cũng tuân theo quy luật giảm dần từ trung tâm ra ngoại vi còn khẩu kính nốt bệnh lý thường không tuân theo quy luật này. Tình huống thứ hai được phân định nhờ đặc điểm của dạng tổn thương mô kẽ là không có tính phân bố hệ thống dạng hình cây, mô kẽ dày thường đóng khung các tiểu thùy phổi. Việc quan sát các rãnh liên thùy ở phim cửa số phổi phân giải cao giúp nhận đinh tổn thương thuộc vị trí nào của phổi. Các rãnh liên thùy thường được biểu hiện bằng vùng vô mạch hoặc giảm mạch máu. Tuy nhiên hiện nay đối với các máy đa dãy người ta không chỉ đơn thuần căn cứ vào các lớp cắt ngang mà còn dựa vào các lát ảnh MPR ở các cửa sổ hiển thị cả 3 bình diện đồng thời ( Axial, Fronal, Sagital) để có thể nhận định vị trí tổn thương tại phổi một cách chính xác hơn. 9 Hình 1. 5. Phân bố thùy phổi trên phim cắt lớp vi tính [134]. ( Lưu ý ảnh phim có các đường vẽ thêm phân chia các thùy, phân thùy phổi) 1.1.2.3. Cửa sổ trung thất Độ rộng của cửa sổ thường để 350 HU ( từ -140 đến 210 HU). Trung tâm cửa sổ 35 HU giúp phân biệt được cấu trúc trung thất như mạch máu, tim, thực quản, phần mềm thành ngực, màng phổi. Tùy mục đích chẩn đoán cửa sổ trung thất có thể quan sát ở hai thì trước tiêm thuốc cản quang và sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Ở cửa sổ trung thất trước tiêm thuốc cản quang chỉ quan sát thấy trung thất ở dạng khối liên kết các thành phần mà rất khó phân định ranh giới của chúng. Thực quản, tim, các gốc mạch lớn, các mô mỡ đệm trong trung thất, các cấu trúc mô mềm, xương là những cấu trúc sẽ thấy rõ hơn ở cửa sổ này. Chụp CLVT có sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch cho phép xác định rõ các cấu trúc mạch máu, nhận định các hình ảnh bình thường và bất thường trung thất. Hình ảnh giải phẫu mạch máu được quan sát đồng thời trong sự 10 liên quan với các cấu trúc khác trong lồng ngực. Với các thế hệ máy đa dãy sử dụng phần mềm MPR kết hợp MIP (hiển thị mạch máu từ các thể tích ảnh tối thiểu) có thể giúp chúng ta quan sát được mạch máu một cách liên tục. Kết hợp sử dụng phần mềm VRT, DSA có thể phân biệt được hình hệ thống ĐM phổi, TM phổi và quan sát được điểm xuất phát, đường đi của ĐM phế quản. 1.1.2.4. Cửa sổ xương Độ rộng cửa sổ thường để 1200 HU (từ -200 đến +1000 HU), trung tâm cửa sổ để +400 HU. Cửa sổ này giúp phân biệt giữa xương, khí, mô mềm. Người ta sử dụng cửa sổ này chủ yếu đánh giá các tổn thương liên quan đến xương lồng ngực. Cũng ở cửa sổ này cho phép đánh giá tất cả các cấu trúc vôi ở mọi vị trí: nhu mô, rốn phổi, trung thất, lắng vôi thành mạch, niêm mạc đường dẫn khí … 1.2. NHẮC LẠI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, MÔ BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI 1.2.1. Dịch tễ học ung thư phổi Cho tới những năm đầu thế kỷ 20, ung thư phổi (UTP) nguyên phát vẫn là một bệnh hiếm gặp. Tuy nhiên ngày nay ung thư phổi đã là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Theo WHO (1999), UTP đứng hàng đầu ở nam (17,6%), hàng thứ năm ở nữ (5,8%) trong tổng số các bệnh ung thư và có xu hướng ngày càng tăng với khoảng 600.000 trường hợp phát hiện thêm mỗi năm [4]. Ung thư phổi cũng là một trong số ít những loại ung thư mà có nguyên nhân gây bệnh được biết đến khá rõ. Trong nghiên cứu dịch tễ nổi tiếng của Doll và Hill (1964), các tác giả đã chứng minh mối liên quan giữa hút thuốc và UTP. Trong nghiên cứu này, Doll và Hill thấy rằng các bác sĩ hút thuốc lá có nguy cơ tử vong do UTP tăng gấp 12,7 lần so với những bác sĩ không hút. Ngoài ra có tới 85-90% số bệnh nhân UTP có tiền sử hút thuốc lá cho dù UTP chỉ xuất hiện 15% ở những người hút thuốc [40]. 11 Nguy cơ UTP do thuốc lá tỉ lệ thuận với số lượng và thời gian hút thuốc, ngoài ra còn có nhiều yếu tố nguy cơ khác làm tăng khả năng UTP như: hút thuốc thụ động, phơi nhiễm với amiante, silic, phóng xạ, ô nhiễm không khí, chế độ ăn ít rau quả, tiền sử có bệnh phế quản mạn tính, yếu tố gia đình và gen [4]. 1.2.2. Dấu hiệu lâm sàng Trong thực hành các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh rất cần các thông tin về lâm sàng của người bệnh để định hướng chẩn đoán và định hướng cho các thăm khám tiếp theo. Vì vậy việc trang bị các kiến thức về lâm sàng UTP là vô cùng quan trọng. Các triệu chứng lâm sàng UTP có thể được gây ra bởi ảnh hưởng của khối u nguyên phát gồm: ho, khó thở, thở rít, ho máu, đau ngực… Ho là hậu quả của tình trạng kích thích hay chèn ép phế quản của khối u, đây là triệu chứng thường gặp nhất, xuất hiện ở khoảng 3/4 các trường hợp. Khó thở có thể do sự tắc nghẽn hoàn toàn hay một phần của các khối u trung tâm. Ho máu thường chỉ dưới dạng dây máu trong đờm, hay gặp ở các trường hợp u phổi trung tâm thoái triển, hoại tử hoặc xâm lấn lân cận gây loét tổ chức mô đệm quanh phế quản. Đau ngực thường xuất hiện khi khối u đã xâm lấn thành ngực. Các triệu chứng nói trên hay kéo dài và dễ nhầm với nhiễm khuẩn điều trị không hiệu quả. Khối u đỉnh phổi thường gây chèn ép đám rối thần kinh gây ra các hội chứng tương ứng: hội chứng Claude-Bernard-Horner (đỏ nửa mặt bên tổn thương, đồng tử co, khe mắt hẹp, nhãn cầu lõm do chèn ép thần kinh giao cảm cổ) hay hội chứng Pancoast-Tobias (đau gáy – bả vai bên tổn thương, đau lan ra mặt trong cánh tay kèm rối loạn cảm giác, do chèn ép đám rối thần kinh cánh tay). Khi khối u đã xâm lấn rộng tại chỗ có thể gây ra các triệu chứng, hội chứng khác như: hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (tím mặt - đầu chi, phù áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi, tuần hoàn bàng hệ rõ ở ngực), hội chứng 12 chèn ép thần kinh quặt ngược (khàn tiếng, giọng đôi tăng dần), tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, các dấu hiệu của chèn ép thực quản (khó nuốt, nuốt đau…). Vị trí di căn xa thường gặp nhất trong ung thư phổi là não, với các triệu chứng lâm sàng gợi ý như đau đầu, co giật, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú, phù gai… tuy nhiên các di căn nhỏ có thể không gây triệu chứng. Di căn xương biểu hiện bằng cảm giác đau lưng, đau xương sườn hoặc đau các xương dài. Di căn gan, thượng thận thường ít gây triệu chứng lâm sàng. Các hội chứng cận u có thể gặp trong khoảng 10 - 13% các BN ung thư phổi không tế bào nhỏ. Cơ chế gây ra các hội chứng này còn chưa được làm sáng tỏ. Một số hội chứng hay gặp như: - Hội chứng Pierre-Marie-Bamberger hay còn gọi là hội chứng xương khớp phổi thường thấy phì đại thứ phát (ngón tay dùi trống, to đầu chi, viêm màng xương ở các xương dài). Viêm màng xương trong hội chứng này có thể dẫn tới sưng, đau ở các chi tuy nhiên đáp ứng rất tốt với các thuốc chống viêm không steroid. Các triệu chứng nói trên thường mất đi sau khi khối u đã được cắt bỏ. Hội chứng này hay gặp trong ung thư biểu mô tuyến. - Hội chứng tăng tiết ADH không thỏa đáng (SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) thường gặp trong ung thư biểu mô tế bào nhỏ. Hội chứng này gây ra hạ Na, chán ăn, buồn nôn, nôn và các rối loạn tâm thần trong trường hợp nặng như lẫn lộn, co giật, thờ ơ, hôn mê. 1.2.3. Mô bệnh học ung thư phổi Về mặt mô bệnh học, UTP hiện nay được chia làm hai nhóm lớn với các tần suất xuất hiện như sau: - Ung thư tế bào nhỏ (~20%) - Ung thư không phải tế bào nhỏ (~80%) 13 Trong đó, các dưới type phổ biến của UTP không tế bào nhỏ gồm: ung thư biểu mô tuyến (40%), ung thư biêu mô tế bào vảy (25%) và ung thư biểu mô tế bào lớn (10%). Ung thư biểu mô tuyến chủ yếu gặp ở ngoại vi. Hiện nay, ung thư biểu mô tuyến được phân loại thành các dưới type sau [126]: - Tổn thương tiền xâm lấn (preinvasive lesions) gồm: tăng sản mô tuyến không điển hình và ung thư biểu mô tuyến dưới niêm mạc ≤ 3cm. - Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu. - Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn gồm các dạng chính: dạng biểu mô phế nang, dạng thùy, dạng nhú, dạng vi nhú và dạng đặc. Trên hóa mô miễn dịch, 89% ung thư biểu mô tuyến dương tính với TTF-1, 32% với p 63, 82% với 34βE12. Ung thư biểu mô vảy hay gặp ở trung tâm, phát triển từ niêm mạc của các đường thở lớn như phế quản phân thùy hoặc phế quản gốc. Trên hình ảnh đại thể ung thư biểu mô vảy thường có màu trắng xám, bờ không đều, có hoại tử trung tâm, đôi khi có hốc hóa kèm theo. Khối u thường gây co kéo tổ chức xung quanh tạo thành hình tua gai trên hình ảnh. Trên hóa mô miễn dịch, ngược với ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy âm tính với TTF-1. Ung thư biểu mô tế bào lớn được chẩn đoán dựa trên việc loại trừ các đặc điểm hình thái của các loại ung thư khác. Về đặc điểm mô học, ung thư biểu mô tế bào lớn không có nhiều khác biệt với ung thư biểu mô tế bào nhỏ, người ta phân biệt giữa hai loại này dựa trên kích thước của tế bào, tỉ lệ nhân: bào tương (ung thư tế bào lớn có tỉ lệ nhân: bào tương nhỏ hơn) và chất nhiễm sắc thô hơn ở ung thư tế bào lớn. Qua rất nhiều lần chỉnh lý, thay đổi (1967, 1981, 1999, 2004) cho đến năm 2014 tổ chức Y tế thế giới đã công bố bảng phân loại GPB UTP mới nhất. Bảng phân loại này hiện đang được khuyến cáo sử dụng trên toàn thế giới. 14 Bảng 1.1. So sánh phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2004 và 2014 [131] 2004 UTBM tế bào vảy Biến thể: + Nhú + Tế bào sáng + Tế bào nhỏ + Dạng đáy UTBM tế bào nhỏ Biến thể: +UTBM tế bào nhỏ tổ hợp UTBM tuyến - Chùm nang - Nhú - Tiểu PQ-PN: + Không nhầy + Nhầy + Hỗn hợp - Đặc với chất nhầy - Hỗn hợp Biến thể: + Tuyến thai biệt hoá rõ + Nhày dạng keo + Tuyến nang nhầy + Tế bào nhẫn + Tế bào sáng UTBM tế bào lớn Biến thể: + UTBM thần kinh nội tiết + UTBM TKNT tổ hợp + UTBM Dạng đáy + UTBM dạng u lympho + UTBM tế bào sáng + UTBM TBL với phenotyp hình gậy UTBM tuyến - vảy Carcinoma dạng sacom - UT đa hình - UT tế bào hình thoi - TB khổng lồ - Carcinosarcoma - U nguyên bào phổi. 2014 UTBM tế bào vảy - Sừng hóa - Không sừng hóa - Dạng đáy - Tiền xâm nhập (UTBMV tại chỗ) UTBM tế bào nhỏ - UTBM tế bào nhỏ tổ hợp - UTBMTBLTKNT - Hỗn hợp TBLTKNT - U cacxinoit: + U caccinoid điển hình +U caccinod không điển hình UTBM tuyến - Tổn thương tiền xâm lấn: + Quá sản dạng u tuyến không điển hình + UTBMT tại chỗ: *Không chế nhày *Chế nhầy - UTBMT xâm lấn tối thiểu: + Không chế nhày + Chế nhầy - UTBMT xâm lấn: + Lepidic + Chùm nang + Nhú + Vi nhú + Đặc + UT tuyến nhầy xâm nhập - Hỗn hợp chế nhầy và không chế nhày Biến thể: - Dạng keo - Tuyến thai - Ruột UTBM tế bào lớn UTBM tuyến - vảy - Ung thư biểu mô đa hình - UTBM tế bào hình thoi - UTBM tế bào khổng lồ - Carcinosarcoma - U nguyên bào phổi Các UTBM không xếp loại khác - UTBM giống u lympho biểu mô - Ung thư biểu mô NUT U cacxinoit: - U cacxinoit điển hình - U cacxinoit không điển hình UTBM typ tuyến nước bọt - UTBM dạng biểu bì nhầy - UTBM nang dạng tuyến UTBM typ tuyến nước bọt - UTBM dạng biểu bì nhầy - UTBM nang dạng tuyến - UT biểu mô -cơ biểu mô - U tuyến đa hình 15 Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến, phát hiện bệnh thường ở giai đoạn không phẫu thuật được. Yêu cầu đặt ra là cần có một chẩn đoán mô bệnh chính xác kể cả trên các bệnh phẩm sinh thiết nhỏ và/hoặc phiến đồ tế bào và phải có mối tương quan chặt chẽ giữa chẩn đoán mô bệnh với lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, sinh học phân tử, có giá trị tiên lượng và khả năng điều trị trúng đích. Phân loại mô bệnh học UTP cập nhật của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2014 đã đáp ứng được các tiêu chí nêu trên. Việc ứng dụng phân loại mới này vào thực hành chẩn đoán cũng như thực hiện các bước xét nghiệm mô bệnh học một cách tuần tự, khách quan sẽ giúp ích đắc lực cho các nhà lâm sàng nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị bệnh [131]. 1.2.4. Điều trị ung thư phổi Chẩn đoán hình ảnh cũng có vai trò rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp và xác định chiến lược điều trị cho người bệnh. Ngoài ra việc theo dõi, đánh giá kết quả điều trị UTP thì cũng không thể thiếu vai trò của chẩn đoán hình ảnh. Chính vì vậy việc trang bị những hiểu biết về các phương pháp điều trị, đặc biệt là các phương pháp cần tới sự trợ giúp của CLVT đối với các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh là rất cần thiết. Phẫu thuật, hóa trị và xạ trị vẫn là các phương pháp điều trị chính trong ung thư phổi. Ngoài ra hiện nay có một số phương pháp điều trị mới cũng được tiến hành dưới sự trợ giúp của CLVT nhằm giúp cho thầy thuốc và bệnh nhân có nhiều sự lựa chọn khác nhau, phù hợp nhất cho từng thể bệnh cũng như giai đoạn bệnh. 1.2.4.1. Phẫu thuật Phẫu thuật cắt bỏ khối u vẫn là ưu tiên hàng đầu trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Tuy nhiên chỉ định này phụ thuộc rất nhiều vào chẩn đoán giai đoạn của bệnh, thông thường các BN phân độ T1-3N0-1 nên được cân nhắc điều trị phẫu thuật. Hiện nay các BN phân độ N2 cũng không còn là chống chỉ định cho phẫu thuật. Các nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân phân độ N2 nhưng chỉ di căn một nhóm hạch có thời gian sống sau 5 năm cao hơn 16 so với N2 nhiều nhóm hạch và thời gian sống thêm này tương đương với các BN phân độ N1 nhiều nhóm hạch, như vậy chỉ định phẫu thuật áp dụng được với các trường hợp N2 di căn một nhóm hạch [126]. Mặc dù vậy giai đoạn ung thư không phải là yếu tố duy nhất để quyết định phẫu thuật hay không. Các yếu tố khác cần cân nhắc kèm theo là nguy cơ tử vong, biến chứng tim mạch cũng như nguy cơ rối loạn chức năng hô hấp sau phẫu thuật. Hiện nay, phương pháp phẫu thuật thường quy trong điều trị ung thư phổi là vẫn là phẫu thuật mở cắt thùy phổi. Cắt thùy phổi nội soi là phương pháp điều trị khá an toàn, hạn chế được các biến chứng sau mổ cũng như có thời gian hồi phục sau mổ ngắn hơn so với mổ mở song hiện còn chưa phổ biến và đòi hỏi điều kiện nhân lực và trang thiết bị cao. 1.2.4.2. Hóa chất Trong ung thư phổi, người ta sử dụng các thuốc kìm hãm gián phân và tăng sinh tế bào do tác động vào sự tổng hợp nucleoprotein. Nguyên tắc dùng các thuốc này là phải phối hợp thuốc và dùng liều cao từng đợt hơn là dùng liều thấp hàng ngày, để nâng cao hiệu quả điều trị cũng như giảm nguy cơ suy giảm miễn dịch. Liệu pháp hóa chất thường được sử dụng tốt nhất trong thể ung thư phổi tế bào nhỏ. Có rất nhiều các loại hóa chất hiện nay đang được sử dụng như Cyclophosphamide, Dexorubicine, Vincristine... và sự phối hợp giữa chúng tùy thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc và đáp ứng của người bệnh cũng như biểu hiện của các tác dụng phụ của thuốc. Ung thư phổi không tế bào nhỏ rất ít đáp ứng với hóa chất và kháng thuốc nhanh chóng, chính vì vậy việc có áp dụng hóa chất bổ trợ trong ung thư phổi hay không hiện còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên trong nghiên cứu gộp LACE (Early Lung Cancer Action Project) mới đây, các tác giả đã đưa ra những kết quả đáng chú ý, cho thấy hóa trị bổ trợ kết hợp phẫu thuật có kết quả điều trị tốt hơn so với phẫu thuật thông thường đặc biệt là ở các giai đoạn muộn, tỉ lệ sống sau 5 năm lần lượt 17 là: giai đoạn IB: 67% và 64%, giai đoạn II: 49% và 39%, giai đoạn IIIA: 39% và 26%. Dựa trên các kết quả này các tác giả khuyến cáo hóa trị bổ trợ nên được cân nhắc trong các trường hợp phân độ T1-2, N1-2, M0 và khối u > 4cm [41, 94]. 1.2.4.3. Xạ trị Phương pháp xạ trị được sử dụng phổ biến hiện nay là xạ trị quang tuyến sử dụng nguồn tia từ các máy gia tốc tuyến tính điện áp cao (Radiotherapy). Người bệnh có thể được xạ trị qua da hoặc xạ trị áp sát. Xạ trị qua da tức là liều xạ bao trùm toàn bộ khối u, hạch bạch huyết cùng bên, đối bên và trung thất. Ngược lại trong xạ trị áp sát người ta sử dụng các ống dẫn tia X gia tốc đi tới áp sát khối u (kỹ thuật đặt ống tương tự soi phế quản), phương pháp này có hiệu quả điều trị cao, BN hứng liều xạ thấp hơn so với xạ trị qua da song đòi hỏi nhân lực, kỹ thuật và trang thiết bị. Xạ trị được chỉ định trong trường hợp BN không còn chỉ định mổ (có thể kết hợp hóa trị hoặc không) hoặc đã được phẫu thuật nhưng diện cắt sau phẫu thuật đã có xâm lấn vi thể. Nhược điểm lớn nhất của xạ trị đó là nguy cơ sinh ra các tổn thương phổi sau xạ trị làm ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, do đó trước khi áp dụng xạ trị cần đánh giá cẩn thận chức năng hô hấp của BN [77]. 1.2.4.4. Quang đông Quang đông là kỹ thuật điều trị ung thư phổi xâm nhập tối thiểu đối với những trường hợp BN không còn chỉ định phẫu thuật. Nguyên lý của kỹ thuật là gây hoại tử đông tế bào u và mạch nuôi khối u, để đảm bảo kỹ thuật được thực hiện tốt tổn thương đông cần lan tới tận vùng phổi lành quanh u với độ dày từ 2 - 3cm. Cắt lớp vi tính có vai trò rất lớn khi thực hiện kỹ thuật này. Kỹ thuật được thực hiện qua các bước: - Đưa đầu đốt vào khối u dưới hướng dẫn của CLVT. - Làm đông khối u tới nhiệt độ - 40oC trong khoảng 10 phút, sau đó rã đông trong 8 phút, sau đó tiếp tục làm đông một lần nữa trong 10 phút. 18 Quá trình thay đổi dải nhiệt độ với chênh lệch lớn như vậy sẽ phá vỡ màng tế bào, rối loạn chức năng hoạt động của các enzyme gây chết tế bào. Tuy nhiên phương pháp này còn thiếu các nghiên cứu dài hơi với cỡ mẫu lớn để chứng minh hiệu quả điều trị lâu dài. Trong một nghiên cứu được thực hiện tại Nhật Bản trên 20 BN với 35 tổn thương được điều trị, với thời gian theo dõi trung bình 28 tháng, tỉ lệ tái phát u là 20% [65]. Một nghiên cứu khác ở các BN ung thư phổi giai đoạn I không phẫu thuật, người ta thấy thời gian sống thêm sau 3 năm khi thực hiện quang đông là 77% [142]. 1.2.4.5. Đốt nhiệt cao tần Đốt nhiệt cao tần là kỹ thuật gây tiêu hủy tế bào dựa trên nhiệt độ được tạo ra bởi một điện cực được đưa vào trung tâm u dưới hướng dẫn của CLVT. Thông thường ở nhiệt độ 500C, chỉ sau 5 phút tế bào đã xuất hiện tình trạng hoại tử đông. Trong đốt nhiệt cao tần, người ta tạo ra nhiệt độ cao khoảng 60 - 1000C để gây ra hiệu ứng tiêu hủy tế bào ngay lập tức. Các khối u phổi rất thích hợp với phương pháp điều trị này do vùng phổi lành chứa đầy khí xung quanh khối u sẽ giúp hạn chế quá trình tản nhiệt, làm cho nhiệt độ tập trung chủ yếu trong khu vực u. Các tổn thương có kích thước nhỏ < 3cm là thích hợp nhất để điều trị bằng phương pháp này. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống của các BN ung thư phổi giai đoạn I sau 1, 2, 3, 4, 5 năm lần lượt là 78%, 57%, 36%, 27% và 27% [114]. Hình 1.6. Đốt nhiệt cao tần dưới hướng dẫn CLVT điều trị ung thư phổi [77] A: Khối u phổi trước khi đốt. B: Đưa đầu đốt vào trung tâm khối u và tăng nhiệt độ đầu đốt. C: Sau đốt vùng gây tổn thương do đốt rộng hơn phạm vi u. D: Sau đốt ngày thứ 3 diện tổn thương thu hẹp hơn, không thấy hình thù u phổi. 19 1.2.4.6. Điều trị đích Năm 2004, đột biến gen EGFR trong ung thư biểu mô tuyến tại phổi được phát hiện, đây là một bước đột phá trong lĩnh vực điều trị ung thư phổi. Đột biến này được phát hiện trong khoảng 15% BN ung thư biểu mô tuyến ở Bắc Âu, song có mặt trong 30 - 50% các BN Đông Á. Một điểm thú vị đó là các khối u có đột biến này rất nhạy với các hóa chất ức chế EGFR như erlotinib (Tarceva) hay gefitinib (Iressa). Các nghiên cứu cho thấy hơn 70% số BN có đột biến EGFR đáp ứng với thuốc và có thời gian bệnh ổn định lên tới 9,7 - 13,1 tháng [90]. Từ đó đến nay ngày càng nhiều các đột biến gen khác nhau được phát hiện đi kèm theo đó là các hóa chất điều trị đích được phát triển và thử nghiệm trên lâm sàng mang tới nhiều hy vọng trong điều trị ung thư phổi song cũng đem đến những thách thức mới trong vấn đề theo dõi, đánh giá mức độ phát triển của khối u để có định hướng điều trị thích hợp. Để đáp ứng yêu cầu thực tiễn, rất nhiều nghiên cứu mới trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh nói chung và cắt lớp vi tính lồng ngực nói riêng đã được thực hiện nhằm mục đích tìm ra một phương pháp đánh giá đơn giản, chính xác đáp ứng điều trị của khối u, phục vụ cho công tác điều trị, trong đó việc đo đạc thể tích khối u đặc biệt được coi trọng. 1.3. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG TRONG UNG THƯ PHỔI Hiện nay để chẩn đoán UTP người ta thường sử dụng các xét nghiệm hình ảnh để định hướng và sau đó tiến hành các kỹ thuật sinh thiết xâm nhập để chấn đoán xác định. Chỉ chẩn đoán xác định UTP khi có tế bào ung thư trong các bệnh phẩm lấy từ khối u. 1.3.1. Xquang phổi chuẩn Là chỉ định đầu tiên trong việc khám lồng ngực bằng hình ảnh. Hiện nay kỹ thuật X quang kỹ thuật số đang dần thay thế các kỹ thuật X quang cổ điển. Chiếu phổi bằng phương pháp huỳnh quang trong bóng tối đến nay đã 20 được loại bỏ hoàn toàn và thay vào đó là kỹ thuật tăng sáng truyền hình ngoài sáng cho phép khám phổi ở trạng thái động. Chụp phổi KV cao ngày càng được áp dụng rộng rãi vì đã đem lại nhiều thông tin hơn trên phim cho người đọc. Chụp X quang ngực thường quy là xét nghiệm thường được sử dụng để sàng lọc các bệnh lý của phổi và các dấu hiệu hình ảnh có được chỉ mang tính chất gợi ý định hướng chẩn đoán. Trên X quang ngực, các nốt mờ đơn độc có kích thước ổn định trong 2 năm thường ít khi ác tính. Trong khi những nốt mờ có kích thước > 3cm, nốt mờ mới xuất hiện, nốt mờ có tăng kích thước theo thời gian hay kết hợp với các dấu hiệu khác như nốt màng phổi, rộng rốn phổi, xẹp phổi hay viêm phổi thường có nguy cơ ác tính cao. Phim X quang phổi chuẩn cho biết các thông tin về kích thước, đường bờ và tình trạng canxi hóa của u. Dấu hiệu bờ khối u hình tua gai rất có giá trị gợi ý định hướng chẩn đoán u phổi ác tính. Hình ảnh hang hóa và các tổn thương vệ tinh ít đáng tin cậy trong việc phân biệt giữa một tổn thương ác tính hay lành tính. Hình canxi hóa trong khối và cách phân bố của chúng cũng góp phần định hướng chẩn đoán. Hình ảnh viền canxi hoặc canxi hóa ở trung tâm là hình ảnh đặc trưng của một u hạt. Trong khi đó canxi hóa hình bỏng ngô hay gặp trong u mỡ. Canxi hóa lan tỏa hay gặp trong các tổn thương lành tính nhưng không phải tất cả. Nếu xuất hiện hình canxi hóa dạng chấm hoặc lệch trục thì cần cảnh giác với các tổn thương ác tính. Tuy nhiên, chụp X quang phổi chuẩn còn có nhiều hạn chế như bỏ sót các tổn thương nhỏ < 1cm, các tổn thương nhỏ có thể bị che lấp bởi xương, mạch máu hoặc các tổn thương lớn hơn cùng bình diện. Mặt khác trên phim X quang phổi chuẩn trung thất được coi là vùng mù, không khảo sát được nên không thể có căn cứ phân đoạn TNM. Theo Đồng Khắc Hưng (1995), khi nghiên cứu đặc điểm X quang thường quy trên 162 BN UTP thấy tỷ lệ phát hiện được khối u có kích thước dưới 3 cm chỉ là 6,8%. Do vậy nếu chỉ căn cứ vào phim X quang thường quy 21 để loại trừ UTP là không hoàn toàn chắc chắn. Khi X quang thường quy có tổn thương nghi ngờ và lâm sàng hướng nhiều đến UTP thì cần chỉ định thêm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cao hơn nhằm tầm soát kỹ lưỡng hơn, tránh bỏ sót u nhỏ [12]. 1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Chụp CLVT lồng ngực được chỉ định tiếp và có vai trò chủ đạo trong chẩn đoán UTP. Nhờ vào việc đo tỷ trọng mà chụp CLVT rất có giá trị trong việc phân loại tổn thương: mô mềm, dịch, khí, mỡ, xương, canxi... Ở cửa sổ phân giải cao trên phim thấy rõ cấu trúc nhu mô, phế quản nhỏ, mạch phổi cũng như những tổn thương nốt trên 3 mm. Ở cửa sổ trung thất trước và sau tiêm thuốc cản quang có thể nhận định được rõ hơn ranh giới cũng như sự ngấm thuốc cản quang của u, các thành phần bình thường và bất thường, đặc biệt là các hạch lớn trung thất. Các dấu hiệu gợi ý khối u phổi ác tính trên CLVT gồm: kích thước u to, bờ không đều hoặc tua gai, nằm ở thùy trên, thành dày (với các tổn thương dạng hang), nốt đặc có các tổn thương kính mờ bao quanh, có đường mờ nối u với màng phổi lân cận (dấu hiệu đuôi màng phổi), tăng kích thước theo thời gian… Ưu điểm chính của CLVT so với các phương pháp CĐHA khác là cung cấp các hình ảnh giải phẫu với độ chính xác cao về vị trí, hình dạng, mật độ, đường bờ, kích thước, liên quan của khối u với các thành phần trong lồng ngực hay thành ngực. Cắt lớp vi tính cũng giúp quan sát rõ hơn các tình trạng bệnh lý liên quan tới khối u như xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn hay một số di căn vùng lân cận như hạch vùng nền cổ, di căn gan, lách hay di căn thượng thận. Để đánh giá chính xác hơn tình trạng khối u, liên quan của u với các thành phần xung quanh cũng như để phân biệt rõ các thành phần bình thường và bất thường rốn phổi, trung thất người ta thường sử dụng phối hợp kỹ thuật tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi chụp CLVT ung thư phổi. Thông thường 22 tỷ trọng khối u ác tính thường tăng trên 15 HU sau khi tiêm cản quang tĩnh mạch trong khi các các hạch bạch huyết hoặc các loại u khác thường ngấm thuốc ít hơn. Để giải thích cho hiện tượng này đa số các tác giả đều cho rằng khối u ác tính phổi thường có tình trạng tăng sinh mạch, u có nhiều nguồn cấp máu cũng như trong u sự di chuyển tự do của các phân tử nước bị hạn chế (do tăng mật độ tế bào u) nên tạo ra tình trạng ngấm, giữ cản quang mạnh [123]. Ngoài ra kỹ thuật này sử dụng khi chụp CLVT đa dãy cũng có thể cung cấp thông tin về hệ thống mạch cấp máu cho khối u: Động mạch phế quản, động mạch phổi hay cả hai nhờ vào các thông tin có được từ kỹ thuật chụp và dựng hình mạch máu. Hiện nay, kỹ thuật cắt lớp vi tính đánh giá tưới máu phổi còn giúp phân biệt mức độ ngấm thuốc giữa các vùng khác nhau trong u theo trục thời gian. Vùng ngấm thuốc nhanh và đào thải chậm thường có mức độ ác tính cao hơn các vùng khác. Theo dõi sự thay đổi mức độ đó còn giúp đánh giá đáp ứng trong quá trình điều trị [102]. Cắt lớp vi tính có khả năng rất tốt trong việc đánh giá hạch lớn rốn phổi, trung thất, đặc biệt khi phối hợp kỹ thuật tiêm cản quang tĩnh mạch. Tuy nhiên để khẳng định những hạch lớn này có phải hạch di căn hay không vẫn đòi hỏi phải có kết quả GPB. Cần nhấn mạnh rằng không có tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh nào xác định có hay không hạch di căn trung thất. Tiêu chuẩn cơ bản của CLVT để chứng tỏ có khả năng di căn là hạch to ra. Đường kính trục ngắn > 10 mm vẫn được coi là tham chiếu để đánh giá hạch lớn trung thất có khả năng là hạch di căn. Hiện nay tiêu chuẩn này còn đang còn nhiều bàn cãi về mức độ chính xác. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tới đến 40 % hạch lớn trung thất ở BN ung thư phổi lại là hạch viêm, lành tính. Trong khi 20 % hạch có kích thước bình thường lại là ác tính [81]. Đánh giá hạch lớn trung thất còn phải dựa vào hình thái hạch. Trong UTP thường gặp hạch tăng kích thước đơn thuần là chủ yếu. Các hạch có kích thước lớn thường xuất hiện hoại tử vùng trung tâm. Hạch có thể đứng riêng rẽ, tách bạch hoặc liên kết với nhau thành từng đám [81]. 23 Theo Nguyễn Việt Cồ và Tô Kiều Dung (1994) thì sai thiếu và thừa có đối chiếu phẫu thuật của chụp CLVT đơn dãy đầu thu trong việc phát hiện hạch lớn trung thất ở nhóm BN nghiên cứu UTP là 36% [5]. Theo David Yankelevitz và Eric Jolhson (2005) thì với đường kính hạch trung thất > 1cm CLVT có khả năng phát hiện với độ nhạy 50 %, độ đặc hiệu 90 % [141]. Cắt lớp vi tính cũng rất có giá trị trong việc đánh giá sự phá hủy tạo hang của khối u ác tính. Hang lệch tâm, thành dày không đều, ít khi có dịch bên trong là những đặc điểm điển hình của hang UTP [123], [141]. Việc khảo sát sự biến đổi của phế quản tại vị trí có u bằng hình ảnh của chụp CLVT cũng rất có giá trị khi định hướng chẩn đoán. U chèn ép phế quản, u bít tắc hoặc cắt cụt phế quản, u đẩy phế quản hoặc xâm lấn xuyên thành phế quản là những dấu hiệu rất có giá trị chẩn đoán u phổi ác tính [123], [141]. Hình chụp CLVT là những lớp cắt ngang cho nên ít bỏ sót tổn thương do hiện tượng chồng ảnh như trên phim phổi chuẩn. Các máy đơn dãy có bề dày lớp cắt và bước dịch chuyển bàn lớn cũng thường hay bỏ sót những tổn thương nhỏ. Nhận định các nốt nhỏ ở phổi trên phim CLVT cũng khó khăn bởi vì hình ảnh chi tiết của tổn thương thường khó nhận ra. Các nốt đơn độc ở phổi như u hạt, u mỡ , viêm phổi tròn, xẹp phổi tròn, u máu và dị dạng mạch cũng rất khó phân biệt trên phim chụp CLVT[111]. Chụp CLVT định vị chính xác tổn thương giúp cho việc STXTN được chính xác, tránh chọc nhiều lần, tăng hệ số an toàn cho BN khi tiến hành thủ thuật này. Về mặt thực hành lâm sàng, người ta chia các hình ảnh u phổi trên CLVT thành 4 nhóm để có các thái độ chẩn đoán, điều trị khác nhau [111] :  A - U phổi trung tâm xâm lấn trung thất, không phân biệt được hạch trung thất với khối u nguyên phát => không nên sinh thiết trung thất trừ khi không chẩn đoán được mô bệnh học qua nội soi. 24  B - U phổi kèm hạch trung thất phì đại có thể đo được kích thước (đường kính ngắn >10mm) => sinh thiết trung thất rất quan trọng để xác định chính xác giai đoạn u.  C - U phổi trung tâm không có hạch phì đại (đường kính ngắn nguy cơ hạch trung thất ác tính thấp, không hoặc khó chứng minh được bằng mô bệnh học, nên chỉ định điều trị phẫu thuật. Cắt lớp vi tính có khả năng rất tốt trong việc đánh giá giai đoạn của UTP, đặc biệt là với các máy CLVT đa dãy. Nhờ vào công nghệ dựng hình đa hướng (MPR) của CLVT đa dãy trên phim tái tạo cửa sổ phân giải cao chúng ta có thể đo được chính xác các kích thước của khối u. Ảnh MPR có tiêm cản quang còn giúp phát hiện và đánh giá sự xâm lấn của khối u vào rốn phổi, trung thất, màng phổi, thành ngực. Ngoài ra cũng từ các ảnh này còn giúp chúng ta xác định hạch lớn rốn phổi, trung thất, xác định vị trí cũng như đo được khá chính xác kích thước của hạch. Việc xác định các tổn thương thứ phát gợi ý tình trạng di căn tại phổi có u nguyên phát cũng như phổi đối diện cũng không mấy khó khăn khi sử dụng công nghệ này trên cửa sổ phổi. Các di căn xa tại các tạng lân cận có thể quan sát trên CLVT ngực như hạch vùng nền cổ, hạch nách, gan , lách, thượng thận hai bên … có vai trò rất lớn trong đánh giá giai đoạn UTP. Tuy nhiên như ở trên đã trình bày, UTP chỉ được chẩn đoán xác định khi tìm được tế bào ung thư trong các mẫu bệnh phẩm. Chẩn đoán xác định có thể được tiến hành trên các mảnh sinh thiết hoặc chẩn đoán tế bào học, song chẩn đoán trên các mẫu sinh thiết thường có độ chính xác cao hơn. Có nhiều phương pháp khác nhau để lấy bệnh phẩm từ u, việc áp dụng phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm nào còn tùy vào từng trường hợp cụ thể cũng như điều kiện của từng cơ sở y tế: - Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh: sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính, siêu âm. 25 - Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản: sinh thiết niêm mạc phế quản, chải phế quản, rửa phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản khi nội soi phế quản có định vị của siêu âm áp sát. Cũng như các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, hạn chế của chụp CLVT là không xác định được chắc chắn mô bệnh học của tổn thương. Độ nhạy của chụp CLVT cao nhưng độ đặc hiệu thấp, âm tính giả gặp từ 15 – 30% [35, 76]. 1.3.3. Chụp cộng hưởng từ ngực Nhìn chung chụp cộng hưởng từ (CHT) không đem lại thông tin gì nhiều hơn so với chụp CLVT trong chẩn đoán u phổi ngoại trừ việc đánh giá sự xâm lấn của u vào màng phổi, trung thất. Ngày nay các kỹ thuật CHT không chỉ dừng lại ở việc đánh giá hình thái mà còn khảo sát được chức năng các cơ quan bình thường cũng như bệnh lý trong cơ thể. Đặc biệt chụp CHT toàn thân sử dụng chuỗi xung khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging) dựa trên nguyên lý đánh giá sự di chuyển tự do của phân tử nước trong u đã tạo ra một bước đột phá trong việc phát hiện u tại chỗ cũng như di căn xa với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác không kém nhiều so với PET/CT [64, 79]. Tuy nhiên vai trò của CHT khuếch tán trong việc chẩn đoán, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị của ung thư nói chung và UTP nói riêng, đặc biệt so với vai trò của PET/CT cho đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi do chưa có đủ bằng chứng nghiên cứu. Cộng hưởng từ toàn thân sử dụng chuỗi xung khuếch tán có khả năng chỉ điểm u với độ nhạy cao song lại không phân biệt được đó là u lành hay ác. Bởi vậy kỹ thuật này vẫn cần phải có giải phẫu bệnh hỗ trợ và chỉ tiến hành trong một bối cảnh lâm sàng cụ thể khi đã có các phương pháp chẩn đoán trước đó định hướng ung thư [79]. Khi đánh giá xâm lấn của u vào màng phổi, thành ngực CHT ưu thế hơn CLVT nhờ thấy rõ hơn sự phá hủy lớp mỡ đệm ngoài màng phổi cũng như xâm lấn các khối cơ ngực. Việc khảo sát mô mỡ đệm trung thất bị phá hủy hoặc thay thế bởi tổ chức u bằng CHT cũng có nhiều ưu thế hơn CLVT. 26 CHT chính xác hơn so với CLVT trong đánh giá hạch lớn trung thất, rốn phổi có khả năng là hạch di căn. Trong một nghiên cứu gần đây trên CHT 3 Tesla, người ta thấy rằng mặc dù độ nhạy trong phát hiện di căn hạch của CHT không cao, chỉ đạt 53% song nó lại có độ đặc hiệu (91%) và độ chính xác (85%) tương đương với PET/CT [68]. Tuy nhiên, đây là nghiên cứu được thực hiện trên máy CHT từ lực cao, không phải là thiết bị phổ biến trong thực hành lâm sàng. Hình 1.7. So sánh ảnh chụp PET toàn thân (a) và CHT toàn thân (b) [68] a: Hình chụp PET/CT toàn thân: Khối u nguyên phát phổi trái, di căn: hạch thượng đòn hai bên, vùng cổ phải, trung thất trên, rốn phổi phải, lách, sau phúc mạc ổ bụng (các mũi tên đen). b: Hình chụp CHT toàn thân với các tổn thương được phát hiện tương tự FET/CT (các mũi tên trắng). 1.3.4. Chụp ghi hình phóng xạ PET và PET/CT: Nguyên lý của phương pháp là người ta tiêm vào cơ thể một chất đồng vị phóng xạ. Sau đó chất này được chuyển hóa và tập trung ở các mô với mật độ khác nhau. Thông thường vì tổ chức ung thư có đặc tính tăng sinh mạch, tăng chuyển hóa tế bào u cho nên các dược chất phóng xạ được giữ tại đó nhiều hơn tạo nên hình ảnh các nhân “nóng” trên ảnh ghi hình. Dựa vào sự phân tích đặc tính này mà máy có thể ghi hình và định hướng chẩn đoán phân biệt được tổn thương lành hay ác [25, 59, 79]. Cụ thể căn cứ vào giá trị hấp thu SUV (standard uptake value) cao hơn so với hoạt độ phóng xạ bể máu trung thất ( >2,5 ) có thể xác định khả năng tổn thương ác tính rất cao. 27 Dược chất phóng xạ hiện nay đang được sử dụng thông dụng là 18FDG (18-Fluorodeoxyglucose ) là một dược chất phóng xạ gắn với phân tử đường. Chính vì thế cho nên kỹ thuật này cần hết sức cân nhắc trong những trường hợp BN bị tiểu đường. Đây là một thành tựu tạo hình y học quan trọng trong việc chẩn đoán và phân giai đoạn TNM của UTP nói riêng và các loại ung thư khác nói chung. Kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn chụp CLVT trong việc đánh giá mức độ lan tràn của u vào các hạch trung thất (độ nhạy: 95 - 100%, độ đặc hiệu: 80 - 90%), và có khả năng phát hiện 85 - 90% các hình mờ ở phổi. Tuy nhiên điểm hạn chế của phương pháp này là hay có dương tính giả đối với các tổ chức viêm cấp tính có tăng chuyển hóa và âm tính giả với tổ chức ung thư có chuyển hóa thấp ( ví dụ ung thư biểu mô phế nang). Ở tình huống thứ nhất người ta thường phải chụp lại BN sau 3 giờ. Ở thời điểm đó thông thường tổ chức viêm sẽ có tốc độ “rửa” phóng xạ nhanh hơn tổ chức ung thư. Mặc dù có những ưu điểm nổi trội như vậy nhưng đây vẫn là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không khẳng định được chắc chắn bằng mô bệnh học và giá thành rất đắt [56]. Kỹ thuật chụp PET là ghi hình đơn thuần từ đầu tới hố chậu sau khi tiêm dược chất phóng xạ và khả năng bỏ sót các tổn thương nhỏ là điều có thể. Trong những năm gần đây việc phối hợp giữa PET với chụp CLVT (PET/CT) đã tạo ra bước đột phá trong kỹ thuật ghi hình: kết hợp ghi hình toàn thân và các lớp cắt ngang, có thể phát hiện tổn thương < 3mm mà trên ảnh PET không thấy, đặc biệt đối với những nhân ung thư có đặc tính chuyển hóa thấp. Nhiều báo cáo đã nêu PET 18F-FDG không chẩn đoán chính xác được các khối u có kích thước nhỏ [25, 59, 79]. PET/CT có khả năng phát hiện và đánh giá chính xác các nốt đơn độc ở phổi. Theo Kim và cộng sự (2007) thì độ nhạy của kỹ thuật là 97% và độ đặc hiệu là 85%, độ chính xác là 93%. So với PET thì PET/CT cho kết quả về độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, so với chụp CLVT thì PET/CT cho kết quả đặc hiệu hơn. Sự phối hợp giữa PET và CT là sự kết hợp giữa độ 28 nhạy của chụp CT và độ đặc hiệu của PET. Nhưng đối với những nốt đơn độc quá nhỏ hoặc những tổn thương ít chuyển hóa thì việc đánh giá tính chất tổn thương của PET còn bị hạn chế [69]. Hiện nay trên thế giới người ta coi PET/CT như là một phương tiện thăm khám không xâm nhập song có thể đưa ra một bức tranh toàn cảnh để đánh giá giai đoạn UTP. Do vậy nó thường được chỉ định trong hầu hết các trường hợp UTP trước khi quyết định liệu pháp điều trị thích hợp, đặc biệt đối với những trường hợp UTP có chỉ định phẫu thuật [69]. Theo Mai Trọng Khoa và cộng sự PET/CT có giá trị chẩn đoán u nguyên phát và di căn phổi với độ nhạy 96,8%, dương tính giả 3%, chẩn đoán giai đoạn bệnh, dự báo đáp ứng và đánh giá kết quả điều trị. Điểm mạnh của FET/CT so với CT đơn thuần giúp phân biệt rõ tổ chức u, vùng xẹp phổi và vùng hoại tử, chỉ điểm tốt cho việc sinh thiết u làm giải phẫu bệnh cũng như lập thể tích đích thực của u giúp xây dựng kế hoạch xạ trị [14]. Ảnh CT Ảnh PET PET toàn thân PET/CT Frontal Ảnh PET/CT PET/CT sagital Hình 1. 8. PET và PET/CT ở các bình diện [59] 29 1.3.5. Siêu âm lồng ngực Siêu âm lồng ngực được chỉ định đối với các trường hợp đám mờ trên phim thường quy nghi u phổi có tiếp giáp thành ngực. Siêu âm lồng ngực rất có giá trị trong việc đánh giá bản chất khối u: đồng nhất, hoại tử, mức độ tăng sinh mạch, đặc biệt đánh giá sự xâm lấn của u vào thành ngực, cơ hoành. Lợi thế của siêu âm là có thể thăm khám lồng ngực ở trạng thái động. Bình thường chúng ta có thể quan sát được hiện tượng hai lá màng phổi trượt lên nhau theo các chu kỳ của động tác hô hấp (sliding sign). Trong các trường hợp u xâm lấn màng phổi sớm nhất thường gây “dính” hai lá màng phổi gây mất dấu hiệu trượt, siêu âm rất có giá trị trong nhận định dấu hiệu này với việc xuất hiện dấu hiệu “giằng co” giữa hai lá màng phổi. Khi u đã xâm lấn thành ngực, cơ hoành siêu âm với ưu điểm là có thể quan sát tổn thương ở mọi hướng lát cắt nên thường được sử dụng để đánh giá các dấu hiệu này. Ngoài ra siêu âm có thể chẩn đoán chắc chắn có tràn dịch màng phổi hay không, nếu có xẹp phổi kèm theo siêu âm có thể nhận định được xẹp đó thuộc loại gì: chủ động hay bị động. Siêu âm còn có thể xác định chính xác vị trí chọc hút dịch thuận lợi và hướng dẫn sinh thiết u xuyên thành ngực cho kết quả với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác khá cao, dễ tiến hành, chi phí thấp. Hạn chế của siêu âm là không quan sát được tổng thể lồng ngực, khó quan sát được các tổn thương trong sâu, khó đánh giá được các biến chứng khi làm thủ thuật [59]. 1.4. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI VÀ VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 1.4.1. Hệ thống phân loại TNM cho ung thư Hệ thống phân loại TNM cho ung thư nói chung được IUCC (International Union Contre le Cancer - Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế) giới thiệu lần đầu tiên từ những năm 1940 của thế kỷ trước, và được chính thức xuất bản dưới dạng sách giấy vào nằm 1968. Hệ thống phân loại này được đặt ra nhằm 5 mục tiêu, cho đến nay vẫn không thay đổi: 30 - Hỗ trợ trong lập kế hoạch điều trị. - Tiên lượng tình trạng bệnh. - Đánh giá kết quả điều trị. - Giúp việc trao đổi, so sánh thông tin giữa các cơ sở điều trị thuận tiện hơn (do sử dụng chung một hệ thống thống nhất). - Làm cơ sở để góp phần nghiên cứu các bệnh lý ác tính. Từ năm 1987, IUCC kết hợp với AJCC (American Joint Committee on Cancer - Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ) tiếp tục nghiên cứu, cải tiến hệ thông phân loại TNM, biến nó thành một hệ thống phân loại tiêu chuẩn thế giới trong ung thư. 1.4.2. Phân loại TNM cho ung thư phổi Hiện nay UTP được xếp loại giai đoạn dựa trên phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC. Trong khoảng 20 năm trở lại đây, đã có 3 hệ thống phân loại giai đoạn TNM được sử dụng gồm các phiên bản 5, 6 và 7. - Phiên bản 5 sử dụng các dữ liệu nghiên cứu thuần tập trên 5319 BN trong giai đoạn 1975 - 1988, và được xuất bản chính thức năm 1997. - Phiên bản 6 được xuất bản chính thức năm 2002 nhưng không có thay đổi so với phiên bản 5. - Phiên bản 7 được giới thiệu lần đầu năm 2007 bởi IUCC và AJCC, sau đó được xuất bản chính thức năm 2010. So với phiên bản 7, các phiên bản 5 và 6 có một số hạn chế [83]: - Dữ liệu tập trung chủ yếu ở hai cơ sở (Anderson Cancer Center và National Cancer Institute Cooperative Lung Cancer Study Group), dẫn tới các BN này không có nhiều khác biệt về địa dư, giới và liệu pháp điều trị, do đó khó đảm bảo tính đại diện khi áp dụng cho toàn thế giới. - Số lượng BN nghiên cứu chưa nhiều do đó khó đánh giá khi chia nhỏ thành các dưới nhóm để phân tích. 31 - Trong vòng 20 năm trở lại đây, đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong các lĩnh vực chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh như: CLVT, CHT, PET hay siêu âm nội soi dẫn tới cần thiết phải có một bảng phân loại cập nhật hơn. So với các phiên bản trước đó, phiên bản 7 nhiều điểm vượt trội [54]: - Dữ liệu gồm 100.869 BN được lấy từ trên 19 quốc gia trong thời gian kéo dài từ 1990 – 2005 (thời gian lấy số liệu), trong đó 81.495 BN được định type tế bào (68.463 ung thư không tế bào nhỏ và 13.032 ung thư tế bào nhỏ). - Gồm rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau được sử dụng để đánh giá (phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, kết hợp), đây là điểm khác biệt lớn so với các phiên bản trước đó. - Có thể áp dụng cho cả ung thư tế bào nhỏ. - Những thay đổi trong TNM 7 sẽ làm thay đổi giai đoạn bệnh của rất nhiều BN so với TNM 6 (ước chừng 10 - 15% tổng số BN). Thực tế trên lâm sàng, đối với UTP tế bào nhỏ, người ta vẫn chủ yếu sử dụng phân loại gồm hai giai đoạn của VALSG (Veteran’s Administration Lung Study Group) do đây là cách phân loại rất đơn giản và dễ áp dụng [108]: - Giai đoạn giới hạn (limited): khối u còn giới hạn ở một bên phổi và hạch cùng bên bao gồm cả hạch dưới đòn (tương ứng với giai đoạn I đến IIIb theo phân loại TNM 7). - Giai đoạn lan rộng (extensive): khối u phát triển vượt quá ranh giới của giai đoạn giới hạn, di căn xa, di căn/ xâm lấn màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, di căn hạch thượng đòn hay hạch rốn phổi đối bên (tương ứng với giai đoạn IV theo phân loại TNM 7). 1.4.3. Phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi theo phiên bản 7 1.4.3.1. Phân độ T T được định nghĩa dựa trên kích thước và mức độ lan rộng của khối u nguyên phát. Trong phiên bản TNM 7, phân độ T được phân chia rất kỹ thành các dưới nhóm nhỏ với cut-off khác nhau: 2cm, 3cm, 5cm và 7cm. Theo đó 32 T1 của TNM 6 được chia thành T1a (≤ 2cm đến ≤3cm), T2 được chia thành T2a (> 3cm đến ≤ 5cm) và T2b (>5cm đến ≤7cm) ở TNM 7. Khối u kích thước > 7cm trước kia được xếp vào phân độ T2 tuy nhiên các dữ liệu nghiên cứu cho thấy các BN có khối u loại này có thời gian sống thêm tương tự hoặc thậm chí còn ít hơn so với các khối u phân độ T3, do đó hiện nay chúng được tăng bậc từ T2 thành T3. Định nghĩa về mức độ xâm lấn màng phổi của khối u cũng được trình bày rõ ràng hơn trong TNM 7. Mặc dù xâm lấn màng phổi lá tạng không ảnh hưởng tới chỉ định cắt thùy phổi nhưng nó có ảnh hưởng tới quyết định sử dụng hóa trị bổ trợ. Trong TNM 7 xâm lấn màng phổi được định nghĩa như sau: - Xâm lấn màng phổi lá tạng được định nghĩa là khi tổn thương u đã lan tới lớp chun của màng phổi lá tạng. - PL0 khi khối u không lan qua lá tạng. - PL1 khi tế bào u vượt quá lớp chun. - PL2 khi tế bào u tới mặt ngoài của lá tạng. - PL3 khi khối u lan tới bất kỳ thành phần nào của lá thành. Khối u có PL1 hoặc PL2 được tính là T2 trong khi có PL3 thì được xếp vào phân độ T3. Đối với phân độ T4 phân loại theo TNM 6, người ta nhận thấy T4 di căn màng phổi có tỉ lệ sống sau 5 năm (11%) thấp hơn hẳn so với T4 có nốt vệ tinh cùng thùy (28%) và T4 theo các định nghĩa khác (22%) hay M1 nốt vệ tinh khác thùy cùng bên. Do đó trong TNM 7, nó được tăng bậc từ T4 thành M1a (giai đoạn IV). Mặt khác, nếu phân loại theo TNM 6, người ta cũng thấy rằng tỉ lệ sống sau 5 năm của T4 có nốt vệ tinh cùng thùy là tương đương với phân độ T3 (28% và 31%), cũng như M1 (nốt vệ tinh khác thùy cùng bên) là tương đương với T4. Do đó trong TNM 7, T4 nốt vệ tinh cùng thùy được giảm bậc thành T3, M1 nốt vệ tinh khác thùy cùng bên được giảm bậc thành T4 [34], [38]. 33 Hình 1. 9. Phân độ T trong TNM 7 [34] A: Nốt mờ bờ tua gai 1,1cm xếp phân độ T1a. B: Nốt mờ bờ tua gai 2,2cm xếp phân độ T1b. C: Khối mờ 4,2cm xếp phân độ T2a (có xâm lấn màng phổi lá tạng trên giải phẫu bệnh). D: Khối 4,5cm xếp phân độ T2a, có xẹp phổi ngoại vi. E: Khối 5,6cm xếp phân độ T2b. F: Khối 7,3cm xếp phân độ T3. 34 Hình 1. 10. Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim được xếp loại tăng bậc từ T4 (TNM6) lên M1a (TNM7) [34]. A: Hình mảng di căn màng phổi (mũi tên). B: Hình dày màng ngoài tim (mũi tên). Hình 1. 11. Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy cùng bên được xếp giảm bậc từ M1(TNM6) xuống T4 (TNM7) [34]. A: Nốt bán đặc thùy trên phổi phải (mũi tên). B: Nốt khác u phân thùy VI phổi cùng bên (mũi tên). Một điều đáng chú ý khác nữa trong TNM 7 là các tác giả không còn sử dụng thuật ngữ “nốt vệ tinh” (satellite nodules) nữa mà thay vào đó, họ coi các nốt này tương đương với khối u (additional tumor nodules). Cũng trong TNM 7 vấn đề lan tràn của khối u theo đường bạch mạch chưa được đề cập tới cũng như trường hợp một khối u đơn độc xâm lấn qua rãnh liên thùy sang thùy phổi cùng bên [34], [38]. 35 1.4.3.2. Phân độ N N thể hiện tình trạng di căn hạch của khối u, đây là một yếu tố quan trọng trong phân loại giai đoạn UTP cũng như đánh giá chỉ định phẫu thuật. Về phân độ N, TNM 7 không có khác biệt so với TNM 6. Một tồn tại của những phiên bản TNM trước đó là chưa có một bản đồ hạch chuẩn, thống nhất để áp dụng chung cho việc phân loại, dẫn đến tình trạng thiếu nhất quán giữa các khu vực trên thế giới (Nhật hay sử dụng bản đồ Naruke trong khi các nước Âu - Mỹ sử dụng bản đồ Mountain-Dresler). Trong phiên bản TNM 7, các tác giả đã đưa ra một bản đồ hạch mới, dung hợp giữa hai bản đồ nói trên. Ngoài ra phiên bản TNM 7 cũng đưa ra định nghĩa rõ ràng về ranh giới của các vùng hạch để tiện cho việc đánh giá mức độ xâm lấn của hạch thứ phát [34],[38],[39]. 1.4.3.3. Phân độ M M thể hiện tình trạng di căn của khối u. Không có nhiều thay đổi đáng chú ý trong việc phân độ M ngoại trừ những thay đổi sẽ được nhắc tới trong bảng 1.1. Một thay đổi nhỏ khác là M được phân thành các nhóm nhỏ M1a (nốt vệ tinh đối bên, di căn màng phổi hoặc màng tim) và M1b (di căn xa). Ngoài ra dưới nhóm MX trong TNM 6 cũng bị xóa bỏ trong TNM 7 [39]. 1.4.3.4. Các thay đổi chủ yếu khi so sánh TNM 6 và TNM 7: - T1 được chia thành T1a (u ≤ 2cm) và T1b (u > 2cm và ≤ 3cm). - T2 được chia thành T2a (u > 3cm và ≤ 5cm) và T2b (> 5cm và ≤ 7cm). - M1 được chia thành M1a (nốt vệ tinh đối bên, di căn màng phổi hoặc màng tim) và M1b (di căn xa). - Khối u > 7cm được nâng bậc từ T2 thành T3. - Di căn màng phổi được nâng bậc từ T4 thành M1a. - Nốt vệ tinh cùng thùy được giảm bậc từ T4 thành T3. 36 - Nốt vệ tinh khác thùy được giảm bậc từ M1 thành T4. - Phiên bản 7 áp dụng được cả cho ung thư tế bào nhỏ. 1.4.3.5. Ảnh hưởng của các thay đổi trong phân loại TNM 7 Những thay đổi trong TNM 7 sẽ làm thay đổi giai đoạn bệnh của rất nhiều BN so với TNM 6 (ước chừng 10 - 15% tổng số BN). Các BN được giảm bậc (có nốt vệ tinh cùng thùy với u nguyên phát) nay có thể được xét điều trị hóa trị bổ trợ kết hợp phẫu thuật. Điều này cũng tương tự với những BN có nốt thứ phát khác thùy cùng bên (từ giai đoạn IV xuống IIIA), nay có thể được xét điều trị phẫu thuật. Bảng 1.2: Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7 [39] TNM 6 TNM 7 N0 N1 N2 N3 T1 (≤ 2cm) T1a IA IIA IIIA IIIB T1 (> 2 - 3cm) T1b IA IIA IIIA IIIB T2 (≤ 5cm) T2a IB IIA IIIA IIIB T2 (> 5 - 7cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB T2 (> 7cm) T3 IIB IIIA IIIA IIIB T3 xâm lấn T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4(vệ tinh cùng thùy) T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 (xâm lấn) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1 (phổi cùng bên) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB T4 (tràn dịch màng phổi) M1a IV IV IV IV M1 (phổi đối bên) M1a IV IV IV IV M1 (di căn xa) M1b IV IV IV IV 1.4.4. Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi Để đánh giá được một cách chính xác giai đoạn UTP cần các thông tin tại ngực và không tại ngực. Song theo hướng dẫn (Guidelines) mới nhất của NCCN (National Comprehensive Cancer Network) công bố tháng 4 năm 2015 chẩn đoán giai đoạn lâm sàng (cTNM) UTP vẫn chủ yếu bao gồm các tiêu chí chính đó kết quả GPB và hình ảnh CLVT ngực bao gồm cả phần cao ổ 37 bụng (chụp từ nền cổ đến hết tuyến thượng thận hai bên). Việc chỉ định tầm soát di căn xa toàn thân cũng chỉ được đặt ra khi có các dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm hoặc có kết quả mô bệnh thuộc loại có khả năng ác tính cao (ví dụ khi mô bệnh chẩn đoán UTP tế bào nhỏ thì việc tầm soát toàn thân bằng PET/CT hay MRI từ lực cao là cần thiết). Do vậy hình ảnh CLVT ngực vẫn luôn có vai trò chủ đạo trong việc đáng giá, xếp giai đoạn lâm sàng UTP [88] . 1.4.4.1. Kích thước u Chụp CLVT là phương pháp CĐHA được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá kích thước của khối u phổi. Tuy nhiên người ta nhận thấy có sự khác biệt giữa kích thước u đo được trên CLVT so với mẫu bệnh phẩm sau mổ, sự chênh lệch kích thước vào khoảng 18% (29,5mm so với 24mm) [73]. Kích thước u là một yếu tố quan trọng để phân loại giai đoạn UTP, vì vậy việc kích thước u to hơn so với kích thước thực có thể dẫn tới làm tăng giai đoạn ung thư thực của BN. Theo các tác giả có hai nhóm yếu tố chính gây ra sự chênh lệch nói trên, đó là: sự biến đổi của nhu mô phổi (phổi nở khi chụp CLVT, xẹp trong mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật) và tình trạng phù nề, viêm hoặc thâm nhiễm quanh tổn thương (quan sát được trên CLVT nhưng mất đi trong mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật). Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: sự khác nhau giữa các loại máy CLVT, độ dày lớp cắt, cửa sổ đánh giá cũng ảnh hưởng tới vấn đề đo đạc kích thước u trên CLVT. Trên CLVT các nốt mờ thường biểu hiện dưới 3 dạng: nốt đặc hoàn toàn, nốt bán đặc và nốt kính mờ. Do hiện nay chưa có các nghiên cứu đánh giá về giá trị tiên lượng của tình trạng thâm nhiễm quanh u (gây hình ảnh kính mờ) do đó người ta vẫn khuyến cáo khi đo kích thước u nên lấy cả phần đặc và phần kính mờ (đo ở cửa sổ phổi) [38], [39]. Việc sử dụng ảnh MPR của MSCT để đo đạc các kích thước của u là rất cần thiết. Nếu chỉ căn cứ vào các lát cắt ngang để xác định các kích thước của u thường không chính xác, sai số lớn dẫn đến tình trạng tăng hay giảm khi 38 nhận định kết quả, ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị cho người bệnh. Việc đo thể tích u trong việc phân loại và đánh gíá kết quả điều trị cũng đòi hỏi phải khá chính xác. Trong thực hành lâm sàng người ta thường sử dụng phương pháp ước tính thể tích u bằng đo 3 chiều khối u. Phương pháp này có ưu điểm dễ sử dụng, nhanh song thường có sai số lớn. Để có kích thước 3 chiều khối u một cách chính xác thì việc sử dụng ảnh MPR là rất cần thiết. Hiện nay phần lớn các máy đa dãy đều có phần mềm tính thể tích theo tiêu chuẩn của WHO, RECIST (response evaluation criteria in solid tumor). Đây là những tiêu chuẩn được dùng trong đánh giá ban đầu (chẩn đoán) và theo dõi kết quả điều trị, dựa trên sự mã hóa các số đo và thường cho kết quả khá chính xác. Trong thực hành kết quả đo đường kính lớn nhất của u qua mặt phẳng Axial theo tiêu chẩn của WHO hay RECIST cũng được coi là ĐK ngang lớn nhất của u (yếu tố T) có thể sử dụng vào việc xác định giai đoạn UTP [73]. Hình 1.12. Đo các ĐK u phổi theo tiêu chuẩn WHO ( AxB) và RECIST (A). A được coi là tiêu chí T trong đánh giá xếp giai đoạn UTP [20] 1.4.4.2. Đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, cơ hoành Việc đánh giá tình trạng xâm lấn thành ngực của khối u trên CLVT là không đơn giản. Trong số các dấu hiệu được sử dụng, dấu hiệu hủy xương và tạo khối trong thành ngực là có giá trị để khẳng định chắc chắn có xâm lấn thành ngực, các dấu hiệu khác được các tác giả nhắc đến như chiều dài diện tiếp xúc giữa khối u và thành ngực, góc tạo bởi khối u với màng phổi hay còn 39 lớp mỡ ngăn cách giữa khối u và thành ngực đều rất hữu dụng trên lâm sàng song độ nhạy cũng không đạt được 100% [52]. Trước đây trên thế giới đã có một số nghiên cứu được thực hiện nhằm so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa CLVT và CHT trong chẩn đoán xâm lấn thành ngực của u phổi, các kết quả cho thấy giá trị của hai phương pháp này là tương tự nhau, tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu này đều được thực hiện trong thập kỷ 90 của thế kỷ trước [98, 135]. Hiện nay, với sự phổ biến của các thiết bị công nghệ cao như CLVT đa dãy hay CHT từ lực cao, có lẽ kết quả nói trên đã có thay đổi, tuy nhiên hiện chưa có nghiên cứu để khẳng định vấn đề này. Dấu hiệu chỉ điểm có xâm lấn trung thất trên CLVT là có thâm nhiễm lớp mỡ trong trung thất và tổn thương u phát triển bao quanh các mạch máu lớn hoặc phế quản gốc. Xâm lấn cơ hoành hiện được xếp vào giai đoạn T3, tuy nhiên có tiên lượng xấu hơn so với các thể T3 khác ngay cả khi đã được phẫu thuật cắt hoàn toàn khối u. CLVT tốt hơn hẳn CHT trong đánh giá xâm lấn cơ hoành, chủ yếu do các thế hệ CHT hiện đại nhất vẫn chưa thể khắc phục được các nhiễu ảnh chuyển động do hô hấp [116]. 1.4.4.3. Đánh giá di căn hạch Người ta thường đánh giá khả năng di căn hạch trên CLVT bằng cách đo kích thước trục ngắn của hạch, hạch có kích thước trục ngắn > 1cm được coi là có nguy cơ ác tính. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này là không cao, lần lượt 52% và 69% [135]. Trong hướng dẫn của ACCP (American College of Chest Physician), CLVT có tiêm thuốc cản quang vẫn là phương pháp được khuyến cáo để tầm soát ở những BN có u phổi hoặc nghi ngờ có u phổi. Khi phát hiện có hạch trung thất nghi ngờ trên CLVT (>1cm) và không có bằng chứng di căn xa, người ta sẽ thực hiện các xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định (sinh thiết, PET/CT, CHT..) [112]. 40 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VAI TRÒ CẮT LỚP VI TÍNH TRONG UNG THƯ PHỔI 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Trước những năm 1980 việc khảo sát lồng ngực bằng chụp CLVT đã rất phổ biến ở Mỹ và châu âu nhằm tầm soát UTP ở giai đoạn sớm. Từ 1988 đến 2001 David Midthun và cộng sự ở tổ chức DPCCM (Division of Pulmonary and Critical Care Medicine – Bộ phận nghiên cứu về phổi và các vấn đề chăm sóc y tế) tại Mayo Clinic, Rochester (Mỹ), đã tiến hành việc sàng lọc UTP bằng CLVT liều xạ thấp cho một số lượng lớn những người có tiền sử hút thuốc lá. Nghiên cứu chỉ ra rằng CLVT có khả năng phát hiện những nốt rất nhỏ < 3mm ở phổi, sau đó những BN này được làm test sàng lọc tiếp theo và phần lớn được chẩn đoán giải phẫu bệnh bằng sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN). Việc chẩn đoán sớm đã làm gia tăng đáng kể kết quả điều trị đặc biệt là bằng phẫu thuật và xạ trị, giúp BN kéo dài tuổi thọ và nhiều người khỏi bệnh. Ồng cũng khuyến cáo nếu những người nào có kết quả âm tính trong test sàng lọc này cũng đừng nên hiểu mình không bị UTP mà vẫn nên kiểm tra định kỳ, nên giảm bớt tiến tới dừng hút thuốc lá. Qua nghiên cứu này ông cũng chỉ ra rằng việc chẩn đoán sớm giai đoạn của UTP là rất quan trọng cho kết quả điều trị và CLVT có vai trò rất lớn trong vấn đề này với liều phóng xạ rất thấp không ảnh hưởng gì đến người được chụp . Năm 2004 F. Kiessling và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu sự ngấm thuốc cản quang của u ở 124 BN UTP trên phim CLVT đa dãy. Kết quả cho thấy mức độ ngấm thuốc phụ thuộc nhiều vào thể tích, vị trí của u mà không phụ thuộc vào bản chất GPB của u. Đặc biệt hình chụp ngấm thuốc có sử dụng phần mềm dựng mạch MIP cũng chỉ ra được ĐM mạch nào cấp máu cho u phổi: ĐM phổi, ĐM phế quản hay cả hai. Ngoài ra nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng trong trường hợp xuất hiện mạch tân tạo có nguồn gốc từ ĐM liên sườn xâm nhập vào khối u thì đây là dấu hiệu rất có giá trị chẩn đoán chắc chắn khối u đã xâm lấn thành ngực [66]. 41 Năm 2006 John F. Bruzzi và cộng sự ở khoa xạ trị, khoa phẫu thuật lồng ngực và tim mạch, trung tâm ung thư Anderson Houston, Mỹ, đã công bố công trình nghiên cứu các khối u vùng đỉnh phổi bằng sự phối hợp các thiết bị chẩn đoán MSCT, MRI, PET/CT. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong các thiết bị chẩn đoán nêu trên CLVT đa dãy rất có ưu thế trong việc nhận định sự xấm lấn của u, nhất là khi khối u đã phá hủy cung sườn, ăn mòn đốt sống thì đây là dấu hiệu chắc chắn khẳng định u đã xâm lấn thành ngực. Ngoài ra CLVT cũng góp vai trò đánh giá sự xâm lấn của u vào bó mạch dưới đòn. Trong những nghiên cứu này hình ảnh chụp CLVT đều được đối chiếu với hình ảnh PET/ CT với sự hiện diện của các nhân nóng khi tiêm đồng vị phóng xạ cho BN [30] . Năm 2005 David Yankelevitz (Mỹ) đã nghiên cứu mối tương quan giữa kích thước u và giai đoạn của UTP. Kết quả cho thấy mối tương quan là rất lỏng lẻo. Nhiều trường hợp mặc dù khối u ở phổi còn rất nhỏ (ĐK < 2cm) không thấy hạch lớn rốn phổi, trung thất song đã di căn lên não. Ngược lại có trường hợp u > 5cm song không hề có hạch trung thất và không có di căn xa hoặc có những trường hợp chưa có hình ảnh u trên CT lồng ngực song tác giả đã phát hiện thấy u di căn xa lên não (Tis) [141]. Takashima và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 80 trường hợp nốt đơn độc ở phổi được phát hiện qua sàng lọc bằng chụp CLVT liều thấp thấy tỉ lệ bờ có múi ở nhóm lành tính là 41%, nhóm ác tính là 50%, bờ tua gai ở nhóm lành tính là 34%, nhóm ác tính là 22%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ bờ không nhẵn ở nhóm u lành tính là 48%, nhóm ác tính là 25%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Qua đó ta thấy không thể chủ quan trước một tổn thương có kích thước nhỏ, bờ nhẵn, cũng như một tổn thương có bờ tua gai chưa chắc đã là tổn thương ác tính [125]. 1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các bệnh lý lồng ngực nói chung đã rất phổ biến. Việc sử dụng các thiết bị này nhằm chẩn đoán UTP cũng đã 42 trở thành thường quy song hiện tại còn có rất ít các nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt là trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh. Các nghiên cứu UTP có đối chiếu hình ảnh CLVT chủ yếu lại xuất phát từ các nhà phẫu thuật lồng ngực, nội hô hấp song số lượng còn rất khiêm tốn. Lê Tiến Dũng (2000) thực hiện đề tài “ Ung thư phổi: một số đặc điểm lâm sàng và vai trò của chụp lắt lớp điện toán trong chẩn đoán” cho thấy trên phim chụp CLVT ngực hầu hết các trường hợp UTP có bờ ngoài nham nhở hay có múi, nhiều cung (96%) và gặp ở tất cả các type mô bệnh học [7]. Từ tháng 8/2007 đến 12/2012 Nguyễn Minh Hải và Nguyễn Đình Tiến (BV trung ương quân đội 108) đã tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm X quang phổi ở 325 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ” cho thấy tổn thương hay gặp ở phổi phải nhiều hơn phổi trái (60,9 % và 32,9 %), khối u ở vùng rốn phổi và cạnh rốn phổi nhiều hơn ở ngoại vi (50 % so với 44 %), ở thùy trên gặp với tỷ lệ nhiều nhất (44,6 %). Về đặc điểm hình ảnh chủ yếu gặp dạng khối mờ (59,7 %), có hang (11,9%), vôi hóa (5,2%), phá hủy cung sườn (5,8%), dấu hiệu “đuôi màng phổi” (5,5 %), dấu hiệu Golden S (3,1%). Tỉ trọng khối u tăng sau tiêm cản quang đều trên 20 HU (55,7 ±14,2 HU so với 34,3 ± 9,7HU). Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa hình ảnh X quang với type mô bệnh học: ung thư biểu mô vảy hay gặp ở phổi phải hơn phổi trái (73,3 % và 27,3 %) với p < 0,05, ung thư biểu mô tuyến hay gặp ở ngoại vi hơn ở trung tâm (62,2% và 37,8%) còn ung thư biểu mô vảy thì ngược lại (26,7 % và 73,3%) đều với p < 0,05, ung thư biểu mô tuyến hay gây tràn dịch màng phổi hơn ung thư biểu mô vảy (39,5% và 8,1%) với p 20 mm chiếm 66,7%. Trong số này nhóm u có kích thước từ 50 – 70mm tỷ lệ ung thư chiếm 87,5%. Qua đó cho thấy nhóm u có kích thước lớn tỷ lệ ung thư là rất cao. Vị trí u phổi ác tính cũng được tác giả tổng kết cho thấy thùy trên phải gặp 43,8%, thùy trên trái gặp 24,6%, sau đó đến thùy dưới hai bên, thùy giữa phải gặp ít nhất. Các u ác tính chủ yếu có đường bờ hình tua gai, không nhẵn, có múi chiếm 76,8%. Về kết quả GPB ung thư biểu mô tuyến gặp nhiều nhất (91,3%), ung thư biểu mô vảy 4,3%. Đối chiếu chẩn đoán GPB trước và sau mổ sự phù hợp lên đến 44 98,5% cho thấy giá trị của phương pháp STXTN dưới CLVT là rất lớn. Một điểm mới của nghiên cứu này là tác giả đã tổng kết so sánh chẩn đoán giai đoạn TNM trước và sau mổ (đối chiếu chụp CLVT với phẫu thuật). 65 BN trước mổ được xếp loại: T1 : 49/67 (75,4%), trong đó T1a : 23/65 (35,4%), T1b : 26/65 (40%). Nhóm T2 : 16/65 (24,6%), trong đó T2a : 12/65 (18,5%), T2b : 4/65 (6,2%). Không có trường hợp nào xếp loại T3, T4. Sau mổ theo thứ tự trên kết quả được xếp loại như sau: T1 66,7%, trong đó T1a 27,5%, T1b 39,1%), 4 trường hợp T3 và 2 trường hợp T4. Như vậy sự phù hợp chẩn đoán là rất thấp (62,5%). Phân loại N cũng vậy. Trước mổ N0: 54/65 (83,1%) ; N1: 0; N2: 11/65 (7,15%). Sau mổ N0 nhiều nhất 76,8%; N1: 18,8%; N2: 4,3%. Chẩn đoán giai đoạn TNM trước mổ 65 bệnh nhân ung thư: giai đoạn Ia,Ib, IIa, IIb, IIIa tương ứng là 57%, 15,4%, 4,6%, 6,2%, 16,9%. Chẩn đoán giai đoạn TNM sau mổ: giai đoạn Ia, Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb, IV tương ứng là 53,6%, 14,5%, 15,9%,1,4%,10,1%, 1,4%, 2,9%. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn trước và sau mổ phù hợp chẩn đoán 43,8%, trong đó giai đoạn Ia: 63,9%, giai đoạn Ib: 40%, giai đoạn IIa: 33,3%, giai đoạn IIb: 0%. Như vậy chẩn đoán trước mổ thường thấp hơn chẩn đoán sau mổ [15]. Tóm lược lại các nghiên cứu của CLVT trong và ngoài nước đề cập đến rất nhiều các khía cạnh khác nhau của UTP. Song tựu chung lại chủ yếu vẫn là các nghiên cứu về tần suất của các type mô bệnh học, vị trí, đặc điểm hình ảnh (tổn thương nguyên phát và thứ phát) nói chung và của từng type mô bệnh học nói riêng, đặc điểm hạch lớn thứ phát rốn phổi, trung thất, giá trị chẩn đoán xác đinh, giá trị chẩn đoán can thiệp của CLVT và các nghiên cứu nhằm đánh giá, phân loại giai đoạn UTP. Tuy nhiên hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào mô tả một cách đầy đủ đặc điểm hình ảnh u nguyên phát, hình thái xâm lấn, các tổn thương thứ phát cũng như phân loại giai đoạn UTP theo phiên bản hướng dẫn mới nhất mà Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ công bố và khuyến cáo sử dụng trên toàn cầu. 45 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm 141 bệnh nhân UTP được chẩn đoán xác định tại Bệnh viện Phổi trung ương từ 05/2011 đến 01/2013 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân có tuổi từ 18 trở lên, được giải thích và đồng ý tham gia vào nghiên cứu. - Được chụp CLVT bằng máy 16 dãy đầu thu theo đúng phương pháp đã lựa chọn trong nghiên cứu. - Được chẩn đoán xác định UTP bằng kết quả giải phẫu bệnh. - Hồ sơ được lưu trữ đầy đủ tại bệnh viện Phổi Trung ương. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Các đối tượng không có đủ một trong số các tiêu chuẩn nói trên 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu - Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Phổi Trung ương 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. 2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện. 2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 2.3.1. Phương tiện nghiên cứu Máy chụp cắt lớp Somatom Emotion 16 của hãng Siemmens, Đức sản xuất với các đặc điểm tính năng kỹ thuật: - Thời gian cho một vòng quay của bóng 0,6 - 1 giây. - Bóng có 16 khe phát tia và phía đối diện có 16 đầu thu nhận. - Có thể tái tạo hình ảnh với bề dày lớp cắt từ 0,6 – 10 mm tùy từng mục tiêu quan sát. 46 - Các hình ảnh được tái tạo với ma trận 512 x 512 thời gian thực khi chụp xoắn, bao gồm cả Real – time MPR cho hình ảnh phân giải cao. - Có đầy đủ các phần mềm ứng dụng như chụp lồng ngực độ phân giải cao, phần mềm chụp mạch (CTA), chụp động (Dynamic Multiscan), tái tạo mỏng các lớp cắt, tái tạo ảnh đa hướng (MRP), phần mềm quan sát mạch máu (MIP), phần mềm loại bỏ xương (Automated Bone Removal), dựng ảnh 3D (VRT- Volume Rendering Technique), tính thể tích… - Có bơm tiêm điện kết hợp với phần mềm chụp tự động khi nồng độ thuốc cản quang đạt đỉnh. - Trạm xử lý hình ảnh (workstation) có đầy đủ các phần mềm xử lý hình ảnh khác.Ví dụ phần mềm đánh giá đường dẫn khí, nội soi ảo, phần mềm CAD (Computer Assisted Detection) giúp phát hiện, đánh giá, theo dõi thể tích các nốt dạng u ở phổi . 2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu Các BN đến khám, lâm sàng và X quang ngực thường quy chẩn đoán u ở phổi, được các bác sỹ lâm sàng chỉ định chụp CT ngực bằng máy 16 lát cắt. * Bước 1: Chụp CT ngực bằng máy 16 lát cắt Quy trình chụp như sau: + Chụp định vị Trường chụp: phía trên lấy ngang mức tuyến giáp, phía dưới lấy được toàn bộ tuyến thượng thận hai bên (mục đích tầm soát hết hạch di căn thượng đòn, nền cổ và thượng thận ). + Chụp xoắn lồng ngực bề dày lớp cắt 3 mm. + Chụp xoắn bề dày lớp cắt tương tự có tiêm thuốc cản quang chế độ tự động : ROI để vị trí ĐMC ngực (nơi xuất phát của ĐM phế quản, nguồn cấp máu chính giàu dinh dưỡng cho u), thuốc cản quang Xenetix nồng độ 300 x 100ml, tốc độ tiêm 3 - 4 ml /s, HU đỉnh (peak enhancement) để mức 100 ( theo khuyến cáo của nhà sản xuất thuốc với loại nồng độ 300, đường vào TM 47 thì HU đỉnh mức 100 có khoảng thời gian tương phản tối đa tốt nhất và khi đó tương phản ở ĐMC ngực và ĐM phổi cũng gần là tương đương). + Chụp thì muộn đối với những BN có đông đặc nhu mô hoặc xẹp phổi phía ngoại vi u. Thời gian trễ thường 30 giây. Mục đích của thì chụp này với mong muốn thấy rõ hơn được ranh giới giữa phần u và phần nhu mô đông đặc quanh u. Do tốc độ tuần hoàn hệ động mạch phổi (cung cấp máu chính cho phần nhu mô xẹp hoặc đông đặc) thường nhanh hơn tốc độ tuần hoàn hệ mạch phế quản (cấp máu chính cho khối u phổi) nên trong ảnh chụp trễ phần nhu mô quanh u sẽ “rửa” thuốc cản quang nhanh hơn phần khối u, qua đó chúng ta có thể phân biệt được hai thành phần này. Đây là quy trình kinh điển, thường được sử dụng trong các nghiên cứu về CT ngực đa dãy và hiện đang được ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng [134]. * Bước 2: Xử lý hình ảnh và lưu giữ kết quả  Từ ảnh thô chụp xoắn trước tiêm: + Tái tạo cửa sổ phổi bề dày lớp cắt 0,75 mm. + Tạo ảnh MPR frontal và sagital cửa sổ nhu mô từ các lớp tái tạo trên với bề dày lớp tái tạo 1 mm + Tái tạo cửa sổ trung thất với bề dày lớp cắt tương tự. + Tạo ảnh MPR Frontal và sagital cửa sổ trung thất từ các lớp tái tạo trên với bề dày lớp 1 mm  Từ ảnh thô chụp xoắn sau tiêm: + Tái tạo cửa sổ trung thất với bề dày lớp cắt 0.75 mm. + Tạo ảnh MPR frontal và sagital cửa sổ trung thất từ các lớp tái tạo trên với bề dày lớp 1 mm.  Lưu giữ kết quả: Tất cả các dữ liệu trên (cả phần dữ liệu thô và dữ liệu tái tạo) được sao lưu sang ổ cứng dung lượng lớn trên nền phần mềm Efilm. Các BN cần đo thể tích u sẽ được lưu giữ trên nền phần mềm MRI covert 2.07 và MIAV. 48 * Bước 3: Đối chiếu chẩn đoán xác định: Các BN được chụp phim, sau khi có kết quả can thiệp chẩn đoán, có kết quả GPB chẩn đoán ung thư phổi sẽ được lọc loại, được lưu giữ riêng và sẽ được thực hiện các bước tiếp theo của nghiên cứu. * Bước 4: Đọc phim, ghi nhận, đánh giá các đặc điểm hình ảnh, đo đạc u (theo bệnh án mẫu). Đọc phim cho đề tài nghiên cứu được tiến hành bởi chính tác giả và 2 tiến sỹ y học chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh có nhiều kinh nghiệm thực hành và hiện đang giảng dạy ở các trường đại học Y có danh tiếng trong nước. * Bước 5: Thống kê và xử lý số liệu được thực hiện bởi tiến sỹ, bác sỹ chuyên ngành vệ sinh dịch tễ, hiện đang giảng dạy tại Đại học Y Hà nội và khoa Y- Dược đại học quốc gia Hà nội. 2.3.3. Các biến số nghiên cứu Các tiêu chí đánh giá, nhận định kết quả sẽ được lần lượt trình bày ở các mục dưới đây. 2.3.3.1. U nguyên phát, số lượng, vị trí, kích thước, thể tích u nguyên phát: * U nguyên phát: Nếu chỉ có một u đơn độc, khối u đó được coi là nguyên phát. Trong trường hợp có nhiều u, khối u có kích thước lớn nhất được coi là nguyên phát. * Số lượng u: Một u đơn độc hay nhiều u Một u đơn độc tức là chỉ có duy nhất một khối u nguyên phát, không kèm theo các tổn thương dạng nốt hay khối ở nhu mô phổi cùng bên cùng thùy, cùng bên khác thùy hoặc đối bên. Nếu không thỏa mãn điều kiện trên thì được coi như có nhiều u. * Vị trí u nguyên phát: Xác định vị trí u ở trung tâm hay ngoại vi. U là ở trung tâm khi nằm ở 1/3 trong về phía rốn phổi tương ứng với khu vực từ phế quản gốc đến hết phế quản phân thùy (từ phế quản thế hệ 1 đến hết thế hệ 2) [134]. 49 Xác định vị trí u nguyên phát theo 5 thùy phổi gồm: thùy trên phải, giữa phải, dưới phải, trên trái và dưới trái. * Kích thước u: Kích thước u được đo trên cửa sổ phổi, bao gồm cả phần kính mờ xung quanh (nếu có) theo tác giả Detterbeck (2010) [38]. Đo đường kính lớn nhất của khối u nguyên phát trên mặt phẳng axial theo tiêu chuẩn của WHO và RECIST. Đo đường kính dài nhất của khối u theo ba hướng (axial, coronal, sagittal theo trục của khối u) với những u đủ điều kiện để đo thể tích. * Thể tích u: Các khối u được đo thể tích cần thỏa mãn các điều kiện: - Có dạng hình cầu (không bắt buộc phải là hình cầu hoàn toàn). - Có đường bờ rõ. - Chưa có dấu hiệu xâm lấn vào trung thất hoặc thành ngực. - Không có xẹp phổi lân cận. - Khối u dạng đặc. Thể tích u sẽ được đo theo hai phương pháp, dựa trên các số đo ba chiều và dựa trên phần mềm đo thể tích u MIAV. Công thức đo thể tích dựa theo các số đo ba chiều: V = (A x B x C) : 2 Trong đó (A,B,C là đường kính dài nhất khối u theo ba hướng) Phần mềm đo thể tích u MIAV là phương pháp đo thể tích hình nón cụt. Với mỗi hình ảnh cắt ngang của CLVT ta có thể tính được diện tích của phần u trong lát cắt đó, sau đó lấy diện tích nhân với khoảng cách giữa các lát cắt để được thể tích từng lát u. Thể tích u là tổng toàn bộ các thể tích đo được ở từng lát cắt. 2.3.3.2. Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát * Hình dạng: 50 - Nốt mờ: Là hình mờ tròn, bờ tương đối rõ, đường kính không vượt quá 3 cm. Bản chất giải phẫu bệnh là sự bất thường về tổ chức, khu trú, thường có dạng hình cầu, gianh giới rõ. - Khối mờ: Bản chất GPB như nốt mờ nhưng có đường kính > 3 cm. - Đám mờ: Bản chất GPB tương tự nốt mờ song diện tích tổn thương thường rộng hơn, gianh giới thường không rõ, có thể định hình hoặc không. * Đường bờ: Chia làm ba nhóm: bờ tròn nhẵn, bờ đa thùy và bờ tua gai (chân nhện). Hình tua gai hay hình chân nhện là hình xuất hiện hình các gai nhọn, độ dài, mật độ khác nhau xuất phát từ đường bờ khối u lan toả vào phần nhu mô phổi lành xung quanh. Bản chất giải phẫu bệnh là những đường bạch huyết dày lên do sự lan tỏa của tế bào u. Trong hai thuật ngữ trên, thuật ngữ “hình chân nhện” lột tả rõ hơn: Thân nhện chính là khối u, còn chân nhện chính là hình tua gai lan tỏa từ khối u. Còn nói đến hình tua gai thông thường người ta chỉ đề cập đến đường bờ của khối u. * Mật độ: Chia làm ba dạng đặc hoàn toàn, đặc một phần và dạng kính mờ [75]. Hình đặc hoàn toàn là hình mờ đồng đều che khuất bờ mạch máu và thành đường dẫn khí. Có thể thấy hình ảnh phế quản chứa khí. Bản chất giải phẫu bệnh là tình trạng tổ chức thay thế khí trong phế nang. Hình kính mờ là hình như sương mù ở nhu mô phổi, tăng tỷ trọng, ranh giới không rõ hoặc không, vẫn thấy rõ mạch máu và thành đường dẫn khí, quan sát được trên cửa sổ nhu mô nhưng không quan sát được trên cửa sổ trung thất. Nguyên nhân kính mờ là do tình trạng lấp một phần khoang chứa khí, dày mô kẽ, xẹp một phần phế nang hoặc tăng tưới máu phổi. Hình đặc một phần (bán đặc) bao gồm cả thành phần đặc hoàn toàn và kính mờ. * Tỷ trọng trước và sau tiêm thuốc cản quang: 51 Tỷ trọng được đo trên các ảnh axial, trước và sau tiêm phải cùng vị trí lát cắt, diện tích ROI đo phải đạt tối thiểu 60% diện tích mặt cắt của khối u. Đo ở 3 mặt cắt khác nhau, lấy tỷ trọng trung bình. Trong trường hợp u dạng hang thì đo ở vị trí thành hang dày nhất. Trong trường hợp đo tỷ trọng các vùng phổi xẹp cũng phải tuân theo nguyên tắc nói trên. Để đánh giá mức độ ngấm thuốc cản quang của u mốc 15 HU là tham chiếu đánh giá : ≥ 15 HU là ngấm thuốc mạnh, < 15 HU là ngấm thuốc kém [123]. * Các hình ảnh khác của khối u - Hình bẫy khí trong u (hình bong bóng khí) - Hình phế quản hơi - Hình cắt cụt phế quản - Hình phế quản thuôn nhỏ dạng mỏ chim - Hình u sùi lòng khí/ phế quản - Hình dày thành phế quản - Hình ứ nhày phế quản - Hình u lan tràn theo đường bạch mạch - Hình u lấp đầy và lan tràn theo khí phế quản - Hình tràn dịch/ tràn khí màng phổi kết hợp - Hình xẹp phổi phối hợp - Hình u xâm lấn thành ngực/ trung thất/ cơ hoành Các hình ảnh này có thể của khối u nguyên phát hoặc của các khối u vệ tinh hoặc cả hai. 52 F G H Hình 2.1. Các hình ảnh phối hợp với hình ảnh u [134] A,B:U lan tràn vào lòng phế quản tạo hình cắt cụt phế quản. C: U sùi lòng phế quản. D: U lan tràn làm dày thành phế quản. E:U chèn ép lầm hẹp dần phế quản tạo hình phế quản hình mỏ chim. F,G,H: Hình bẫy khí trong u (bong bong khí) quan sát trên 3 bình diện. Hình 2.2. Ứ nhày phế quản do u [134] M : U nguyên phát, phế quản chứa nhày (mũi tên). 53 2.3.3.3. Đặc điểm xâm lấn của u nguyên phát * Xâm lấn thành ngực: Theo các tác giả W. Richard Webb và Glazer H.S, dấu hiệu u xâm lấn thành ngực được đánh giá theo các tiêu chí như hình minh họa dưới đây [52],[52]: Hình 2.3. Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực [134]. Trong các dấu hiệu trên, dấu hiệu được coi chắc chắn có xâm lấn thành ngực đó là khi u tạo khối thành ngực hoặc xâm lấn gây hủy xương thành ngực. Các dấu hiệu khác cần cân nhắc gồm: - Diện tiếp xúc u với thành ngực độ dài > 3 cm (có thể xem xét ở bất kỳ bình diện nào). - Góc tạo bởi giữa u và thành ngực là góc tù. - Tỷ lệ giữa chiều dài diện tiếp xúc của u với thành ngực / đường kính u > 0,5. - Không quan sát thấy lớp mỡ đệm ngoài màng phổi diện u tiếp xúc. 54 * Xâm lấn trung thất: Cũng theo khuyến cáo của W. Richard Webb và Glazer H.S, các tiêu chí để đánh giá u xâm lấn trung thất được minh họa như sau [53],[52]: Hình 2.4. Các dấu hiệu xâm lấn trung thất [134] Dấu hiệu xâm lấn trung thất được nhận định bởi các tiêu chuẩn: - Thay thế rộng tổ chức mỡ đệm trung thất bằng tổ chức u. - Khối bao quanh các cuống mạch lớn trung thất, khí quản, thực quản (hình đúc nến trung thất). - Xâm lấn một trong các thành phần trung thất một cách rõ ràng. 55 Ba dấu hiệu trên khẳng định chắc chắn u đã xâm lấn trung thất. Các dấu hiệu khác cần cân nhắc bao gồm: - Khối tiếp giáp bờ trung thất chiều dài > 3cm (ở các bình diện). - Khối tiếp giáp nhiều hơn 1/4 thân, vòng quai động mạch chủ hoặc các thành phần khác của trung thất. - Chèn ép các thành phần trung thất. - Dày màng phổi trung thất hoặc dày màng ngoài tim. 2.3.3.4. Đặc điểm xẹp phổi: Nhận định có hay không phân biệt được phần u và phần phổi xẹp. Trong trường hợp phân biệt được giữa hai cấu trúc tiến hành đo tỷ trọng phần phổi xẹp tương tự nhu cách đo tỷ trọng của khối u. Trong trường hợp phần xẹp phổi không liên quan tới phần u (ví dụ xẹp do hạch di căn rốn phổi làm hẹp phế quản thùy hoặc xẹp thụ động do tràn dịch màng phổi) vẫn tiến hành đo phần A phổi bị xẹp. A B Hình 2.5. Xẹp phổi trong ung thư phổi [134] A: Hình PQ chứa nhày (mũi tên). B: Hình mạch máu trong phần phổi xẹp (mũi tên). 2.3.3.5. Đặc điểm hạch trung thất: Chia nhóm hạch trung thất theo TNM 7, phân biệt các nhóm hạch bên phải và bên trái dựa trên mốc là đường dọc theo bờ trái khí quản [43]. B B 56 Đếm số lượng hạch thứ phát của từng nhóm hạch trung thất. Hạch được coi là hạch lớn thứ phát khi đường kính trục ngắn > 10mm đối với hạch hình oval. Hình 2.6. Hạch di căn trong ung thư phổi [134] M: Khối u nguyên phát; A,S, mũi tên dài: Hạch di căn trung thất; các mũi tên ngắn: di căn màng phổi. Đếm số lượng hạch thứ phát ở các nhóm hạch khác trên phim CLVT lồng ngực gồm: hạch vú trong, hạch sườn sống, hạch nách và hạch hoành. Đo đường kính trục ngắn của hạch lớn nhất mỗi nhóm. Đánh giá các đặc điểm của hạch thứ phát gồm: - Hoại tử trung tâm - Thâm nhiễm lân cận - Vôi hóa 57 Bảng 2.1. Định nghĩa các vùng hạch được sử dụng trong TNM 7 Số hiệu 1 2R 2L Tên Cổ thấp, thượng đòn, hõm ức Cạnh khí quản cao (bên phải) 3a Cạnh khí quản cao (bên trái) Trước mạch máu 3p Sau khí quản 4R Cạnh khí quản thấp (bên phải) 4L Cạnh khí quản thấp (bên trái) 5 Dưới ĐM (cửa sổ chủ phổi) 6 Cạnh ĐMC 7 Dưới carina 8 Cạnh thực quản 9 Dây chằng phổi 10 Rốn phải 11 Gian thùy 12 13 14 Thùy Phân thùy Tiểu thùy Giới hạn Trên: bờ dưới sụn nhẫn Dưới: xương đòn, cán ức Bên: hai bờ khí quản Trên: đỉnh phổi và khoang màng phổi Dưới: khoang giữa TM vô danh và khí quản Bên: bờ khí quản Trên: đỉnh phổi và khoang màng phổi Dưới: bờ trên của quai ĐMC Trên: đỉnh thành ngực Dưới: Carina Trước: xương ức Sau: TM chủ lên (phải) hoặc ĐM cảnh gốc (trái) Trên: đỉnh thành ngực Dưới: Carina Trên: khoang giữa TM vô danh và khí quản Dưới: bờ dưới tĩnh mạch đơn Bên: bờ khí quản Trên: Bờ trên quai ĐMC Dưới: bờ trên ĐM phổi trái Bên: dây chằng động mạch Trên: bờ dưới quai ĐMC Dưới: bờ trên ĐM phổi trái Trong: dây chằng động mạch Trên: đường nối dài của bờ dưới quai ĐMC Dưới: bờ dưới quai ĐMC Trên: Carina Dưới: bờ trên của phế quản thùy dưới (trái) và bờ dưới của phế quản thùy giữa (phải) Trên: bờ trên của phế quản thùy dưới (trái) và bờ dưới của phế quản thùy giữa (phải) Dưới: cơ hoành Trên: TM phổi trước Dưới: cơ hoành Trên: bờ dưới TM đơn (phải) và bờ trên ĐM phổi (trái) Dưới: vùng gian phổi 11s: giữa phế quản thùy trên và phế quản trung gian phải 11i: giữa phế quản thùy giữa và thùy dưới trái Sát phế quản gốc Sát phế quản thùy Sát phế quản tiểu thùy Tầng Thượng đòn Trung thất trên Quanh động mạch chủ Dưới carina Trung thất dưới Rốn/ Gian phổi Ngoại biên 58 Hình 2.7. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC [39] 59 Trong thực hành UTP hạch trung thất “N2” được biểu thị từ số 1 – 9. Hạch rốn phổi và trong phổi ký hiệu “N1” biểu thị từ 10 – 14, đều nằm trong phổi. Hình 2.8. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC trên cắt lớp vi tính [39] (A;B;D: Đường phân chia dọc trung trung thất: Từ nền cổ =>Carina theo đường cạnh trái khí quản. D: Từ Carina trở xuống theo đường giữa cột sống). 2.3.3.6. Đặc điểm của các nốt vệ tinh và các tổn thương khác: * Nốt vệ tinh: Xác định xem có nốt vệ tinh cùng thùy, khác thùy cùng bên hoặc đối bên hay không. * Di căn màng phổi: 60 Tổn thương được coi là di căn màng phổi khi xuất hiện các nốt hoặc mảng ngấm thuốc ở màng phổi nhưng không liên quan trực tiếp tới khối u nguyên phát (để loại trừ trường hợp u xâm lấn vào màng phổi). Xác định hình thái di căn màng phổi (nốt đơn độc, mảng đơn độc, hay phối hợp). A Hình 2.9. Ung thư phổi di căn màng phổi [134] A: Điểm di căn màng phổi (mũi tên) kèm TDMP và xẹp phổi; B: Mảng di căn màng phổi ( mũi tên ) có TDMP và hình u trung tâm xâm lấn trung thất. Cần phải giải thích thêm rằng do hình ảnh CLVT không phân biệt được bản chất của TDMP nên di căn màng phổi gây TDMP đơn thuần, có tìm thấy tế bào K trong dịch màng phổi sẽ không được thống kê tại đây. Các trường hợp đó sẽ được xếp chung trong nhóm BN có TDMP. * Di căn xương: Xác định các tổn thương thứ phát ở xương sườn, cột sống ngực và đặc điểm của chúng với các hình thái tiêu xương, đặc xương hay cả hai dạng. Cần lưu ý phân biệt đây không phải là các trường hợp có tổn thương xâm lấn trực tiếp từ u. * Di căn tạng ngoài lồng ngực: Xác định xem có hình ảnh nốt di căn ở tuyến thượng thận hai bên hoặc gan, lách cũng như các cơ quan khác quan sát được trên phim CLVT lồng ngực. 2.3.3.7. Phân loại giai đoạn tổn thương: Phân loại giai đoạn UTP trên CLVT ngực theo phân loại TNM6 và TNM7 (thực chất là phân loại giai đoạn lâm sàng vì 100% BN đã có chẩn 61 đoán xác định bằng GPB), so sánh sự khác biệt giữa hai phương pháp phân loại. Cần phải nhấn mạnh rằng xếp loại giai đoạn lâm sàng luôn có tính tương đối song lại rất cần thiết và không thể thiếu trong thực hành lâm sàng vì nó quyết định cho các chỉ định điều trị tiếp theo. Do vậy trong khuôn khổ nghiên cứu này tất cả các BN không có tầm soát di căn toàn thân bằng SPEC, PET/CT hay CHT vẫn được xếp loại giai đoạn lâm sàng (cTNM) theo khuyến cáo của NCCN (National Comprehensive Cancer Network) [88]. Cụ thể chúng tôi căn cứ vào các thông tin có tại chụp CLVT ngực: T, N, M (M1a di căn tại ngực: TDMP, nốt đối bên. M1b: chỉ căn cứ các trường hợp có di căn xa song có thông tin tại phim MSCT ngực như di căn gan, thượng thận, lách, hạch nách, hạch vùng cổ). 2.3.3.8. Thống kê các kết quả giải phẫu bệnh: Thống kê tỉ lệ các loại mô bệnh học UTP và phương pháp lấy bệnh phẩm. 62 Bảng 2.2. Phân loại giai đoạn TNM cho u phổi theo AJCC 7th [39] Dưới nhóm* Định nghĩa U nguyên phát Không thấy u nguyên phát U ≤ 3cm †, bao xung quanh bởi phổi hoặc lá tạng màng phổi, không xâm lấn vào phế quản thùy. U ≤ 2cm† T1a U > 2cm, nhưng ≤ 3cm† T1b U > 3cm, nhưng ≤ 7cm† hoặc u có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau ‡: T2 Xâm lấn vào lá tạng màng phổi, có liên quan đến phế quản gốc nhưng còn cách Carina >= 2cm, xẹp phổi/ viêm phổi do tắc nghẽn có thể lan đến rốn phổi nhưng không gây xẹp toàn bộ phổi. U > 3cm nhưng ≤ 5cm T2a T2a U > 5cm nhưng ≤ 7cm T2b T2b U > 7cm T3 > 7 T3 Hoặc có xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, hoặc lá thành màng tim. T3 xâm lấn Hoặc u trong phế quản gốc cách carina < 2cm; hoặc xẹp phổi/ viêm phổi do tắc toàn bộ một phổi. T3 trung tâm Hoặc có một u hoặc nốt riêng biệt cùng thùy. T3 vệ tinh Khối u có KT bất kỳ đã xâm nhiễm vào trung thất, lan vào tim, mạch T4 xâm lấn T4 máu lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống, hay carina hoặc đã có T4 nốt cùng bên TDMP ác tính. N Hạch vùng Không có di căn N0 Hạch cạnh phế quản cùng bên và/ hoặc hạch cạnh rốn phổi, bao gồm cả N1 xâm lấn trực tiếp vào hạch. Di căn hạch trung thất cùng bên và/ hoặc hạch dưới carina N2 Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, di căn hạch cơ N3 bậc thang cùng bên hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn. M Di căn xa Không có di căn xa M0 M1a: nốt đối bên Có các khối riêng biệt ở một thùy đối bên M1a Hoặc khối u có các khối ở màng phổi, hoặc có các tổn thương ác tính ở M1a: di căn màng phổi màng phổi║. Di căn xa M1b M1b Thể đặc biệt Không đánh giá được T,N,M Tx,Nx, Mx Ung thư tại chỗ Tis Tis Ung thư bề mặt với bất kỳ kích thước nào nhưng không vượt qua thành T1ss T1§ của khí quản hoặc phế quản gốc. Ghi chú: *Phân loại dưới nhóm không có trong ấn bản của IASLC, nhưng ở đây được bổ xung vào để giúp tạo thuận lợi cho quá trình bàn luận. †: Với kích thước lớn nhất ‡: U T2 với các đặc điểm này có kích thước ≤ 5cm thì được xếp vào T2a. §: U phát triển bề mặt ít gặp ở đường thở trung tâm được xếp vào T1. ║: Loại trừ các trường hợp tràn dịch màng phổi mà xét nghiệm tế bào âm tính, không phải dịch máu, dịch tiết, và lâm sàng khẳng định tràn dịch không phải do ung thư. T T0 T1 63 Hình 2.10. Giai đoạn I và II theo phân loại TNM 7 của AJCC [39] 64 Hình 2.11. Giai đoạn III theo phân loại TNM 7 của AJCC [39] 65 Hình 2.12. Giai đoạn IV theo phân loại TNM 7 của AJCC [39] 66 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.4.1. Thu thập số liệu Tất cả các thông tin về chỉ tiêu nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu chung, thống nhất. 2.4.2. Xử lý số liệu Tất cả các số liệu được nhập vào máy vi tính và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, sử dụng các thuật toán thống kê để tính toán các giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm, sử dụng các test thống kê để kiểm định, so sánh và tìm mối tương quan (t-test, Chi-square). 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Các BN tham gia nghiên cứu đều được giải thích đầy đủ, rõ ràng và tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đích điều trị không nhằm bất kỳ mục đích cá nhân nào khác, không gây nguy hại cho đối tượng nghiên cứu. Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đảm bảo bí mật. Toàn bộ số liệu được thu thập trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, khách quan, chính xác theo trình tự các bước kể trên. 67 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1.Tuổi và giới (n = 141) Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét: Có 116 BN nam, 25 BN nữ. Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 56,8 ± 10,7 BN trẻ nhất là 25 tuổi, già nhất là 84 tuổi. Tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi trên 40 với với tổng tỉ lệ 95,03%. Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Tỉ lệ BN nam giới chiếm ưu thế hơn hẳn so với nữ giới với tỷ lệ nam : nữ = 4,64 : 1. 68 3.1.2. Các type mô bệnh học (n = 141) Biểu đồ 3.3. Các type mô bệnh học ung thư phổi trong nghiên cứu Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu, đại đa số bệnh nhân mắc ung thư phổi type biểu mô tuyến 102 BN, chiếm 72,34%, chiếm tỷ lệ cao thứ hai là type biểu mô vảy 26 BN, chiếm 18,44%. K TB lớn 5,67%, K TB nhỏ 2,84%, loại không phân type chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ 0,7%. Bảng 3.1. Các phương pháp chẩn đoán xác định ( n = 141) Bệnh nhân Phương pháp n % Sinh thiết nội soi phế quản 81 57,4 Sinh thiết xuyên thành ngực 23 16,3 9 6,4 Sinh thiết hạch ngoại vi 15 10,6 Bệnh phẩm phẫu thuật `13 9,2 Tổng 141 100 dưới hướng dẫn CLVT Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn siêu âm Nhận xét: Đa số bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư phổi dựa vào phương pháp sinh thiết phổi qua nội soi phế quản, chiếm tỷ lệ cao nhất là 69 57,4%. Phương pháp chẩn đoán được sử dụng ít nhất là sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn siêu âm, với tỷ lệ 6,4%. 3.1.3. Phân bố vị trí khối u nguyên phát Bảng 3.2. Phân bố vị trí u nguyên phát (n = 141) Vị trí u Khu vực A Phổi phải Phổi trái n Tỉ lệ % Trung tâm 67 47,5 Ngoại vi 74 52,5 Thùy trên 46 32,6 Thùy giữa 16 11,3 Thùy dưới 22 15,6 Thùy trên 39 27,7 Thùy dưới 18 12,8 Nhận xét: Trong 141 BN nghiên cứu, tỷ lệ u ở trung tâm và ngoại vi là xấp xỉ nhau, lần lượt là 47,5% và 52,5%. Trong 5 thùy phổi, vị trí thường gặp u nhất là thùy trên phải (32,6%) và thùy trên trái (27,7%), vị trí ít gặp u nhất là thùy giữa phải (11,3%). U phổi gặp nhiều ở thùy trên (60,3%). A A B C Hình 3.1. U phổi trung tâm trái có xâm lấn trung thất và nốt cùng bên ( Ảnh MPR cửa sổ trung thất sau têm 3 bình diện) ( BN. Trần Văn L, 59T, mã HS: 6900/11M) A;B;C: U phổi trái xâm lấn trung thất. B: nốt thùy trên phổi cùng bên (mũi tên) 70 A B C Hình 3.2. U phổi ngoại vi có xâm lấn thành ngực ( BN. Nguyễn Văn H.,57T, mã HS: 11061/11M) ( A;B: U phổi trái diện tiếp giáp thành ngực > 3 cm, xóa lớp mỡ ngoài màng phổi diện u tiếp xúc, C: U phổi có chân bám thành ngực trước). Bảng 3.3. Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các type mô bệnh học (n = 141) Vị trí u theo các thùy Trên phải K biểu mô vảy n (%) 8 (30,8) K biểu mô tuyến n (%) 32 (31,4) K tế bào lớn n (%) 3 (75) K tế bào nhỏ n (%) 3 (37,5) K không phân type n (%) 0 Giữa phải 4 (15,4) 11 (10,8) 1 (25) 0 0 Dưới phải 5 (19,2) 15 (14,7) 0 2 (25) 0 Trên trái 5 (19,2) 30 (29,4) 0 3 (37,5) 1 (100) Dưới trái 4 (15,4) 14 (13,7) 0 0 0 Tổng 26 (100) 102 (100) 4 (100) 8 (100) 1 (100) Nhận xét: Trong 141 BN nghiên cứu ung thư biểu mô tuyến gặp nhiều nhất ở thùy trên hai phổi, tỉ lệ xấp xỉ như nhau: 31,4% bên phải, 29,4% bên trái. Các thùy còn lại hai phổi tỷ lệ gặp là như nhau. Ung thư biểu mô vảy chủ yếu gặp thùy trên bên phải: 30,8%. 71 Bảng 3.4. Phân bố vị trí u theo vị trí trung tâm và ngoại vi của ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến (n = 128) Vị trí u Biểu mô vảy n (%) 15 (57,7) Biểu mô tuyến n (%) 45 (44) U ngoại vi 11 (42,3) 57 (55,9) Tổng 26 (100) 102 (100) U trung tâm Nhận xét: Ung thư biểu mô vảy gặp ở trung tâm (57,7%) nhiều hơn ở ngoại vi (42,3%). Ngược lại ung thư biểu mô tuyến gặp ở ngoại vi (55,9%) hơn ở trung tâm (44%). Bảng 3.5. Phân bố vị trí u theo giới (n = 141) Số bệnh nhân, tỉ lệ Vị trí u Khu vực Phổi phải Phổi trái n (%) Nam Nữ Trung tâm 57 (49,1) 10 (40) Ngoại vi 59 (50,9) 15 (60) Thùy trên 35 (30,2) 11 (44) Thùy giữa 14 (12,1) 2 (8) Thùy dưới 18 (15,5) 4 (16) Thùy trên 33 (28,5) 6 (24) Thùy dưới 16 (13,8) 2 (8) Nhận xét: Trong 116 BN nam, tỷ lệ gặp u phổi trung tâm và ngoại vi xấp xỉ nhau, lần lượt là 49,1% và 50,9%. U thường gặp nhất ở thùy trên phải (30,2%), ít gặp nhất ở thùy giữa phải (12,1%). Trong 25 BN nữ, tỷ lệ gặp u phổi trung tâm và ngoại vi xấp xỉ nhau, lần lượt là 40% và 60%. U thường gặp nhất ở thùy trên phải (44%), ít gặp nhất ở thùy giữa phải và thùy dưới trái cùng chiếm 8%. 72 Bảng 3.6. Phân bố tính chất mô bệnh học theo giới (n = 141) Giới Nam Ung thư biểu mô vảy Ung thư biểu mô tuyến Ung thư tế bào lớn Ung thư tế bào nhỏ Ung thư không phân type n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 6 (5,2%) 1 (0,9%) 100% 2(8%) 0% 100% 24 (20,7%) Nữ 2 (8%) 81 (69,8%) 4 (3,5%) 21 (84%) 0% Tổng Nhận xét: Ở cả hai giới ung thư biểu mô tuyến đều là type mô bệnh học phổ biến nhất với tỉ lệ 69,8% ở nam và 84% ở nữ. Ung thư biểu mô vảy chiếm tỉ lệ 20,7% ở nam song chỉ gặp 2 trường hợp ở nữ, chiếm tỉ lệ 8%. Sự khác biệt về tỉ lệ ung thư biểu mô vảy ở hai giới là có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT 3.2.1. Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát Bảng 3.7. Đặc điểm đường bờ & mật độ của khối u nguyên phát (n = 141) Hình thái Đường bờ Mật độ n Tỉ lệ % Tổng n (%) Tròn nhẵn 34 24,1 Đa thùy 49 34,8 141 Tua gai 58 41,1 (100) Đặc hoàn toàn 128 90,8 Đặc một phần 8 5,7 141 Kính mờ 1 0,7 (100) Hang 4 2,8 Nhận xét: Trong 141 BN ung thư phổi, có tới 34 BN (24,1%) có khối u bờ tròn nhẵn, 41,1% số BN có u bờ tua gai. Đại đa số BN có khối u mật độ đặc hoàn toàn chiếm 90,8%, chỉ có 0,7% số BN u mật độ kính mờ và 2,8% số BN u dạng hang. 73 A B A Hình 3.3. U thùy trên phổi phải có bờ hình tua gai ( BN. Đỗ Xuân Q., 53T, mã HS: 4949/12M) A: Hình đuôi màng phổi (mũi tên). B: Hình dày bạch mạch (vách liên tiểu thùy)xung quanh u A B Hình 3.4. U phổi phải có bờ hình đa cung, đặc hoàn toàn. (BN Trịnh Ngọc D, 49T, mã HS: 2257/12F) A: Cửa sổ phổi. B: Cửa sổ trung thất A B Hình 3.5. U phổi phải có đường bờ tròn nhẵn (BN Nguyễn Văn Kh., 50T, mã HS: 8157/12M) A: Cửa sổ phổi. B: Cửa sổ trung thất 74 Bảng 3.8. Đặc điểm đường bờ khối u theo mô bệnh học (n =141) Hình thái Tròn nhẵn Đa thùy Tua gai Tổng n (%) n (%) n (%) n (%) Ung thư biểu mô vảy 9 (34,6) 9 (34,6) 8 (30,8) 26 (100) Ung thư biểu mô tuyến 21 (20,6) 36 (35,3) 45 (44,1) 102 (100) Ung thư tế bào nhỏ 1 (25) 1 (25) 2 (50) 4 (100) Ung thư tế bào lớn 3 (37,5) 3 (37,5) 2 (25) 8 (100) Ung thư không phân type 0 0 1 (100) 1 (100) Các type mô bệnh Nhận xét: Ở các BN ung thư phổi type biểu mô tuyến, u có bờ tua gai chiếm tỷ lệ cao nhất 44,1 %. Còn trong các type mô bệnh học khác, tỷ lệ u bờ tròn nhẵn, đa thùy và tua gai xấp xỉ nhau. 3.2.2. Đặc điểm về kích thước và thể tích u nguyên phát Bảng 3.9. Thể tích khối u nguyên phát (n = 54) Kết quả n Giá trị nhỏ nhất (cm3) Giá trị lớn nhất (cm3) Độ lệch chuẩn 457 Giá trị trung bình (cm3) 85,2 Phương pháp Đo theo 3 đường kính 54 1,9 Đo bằng phần mềm thể 54 2,9 354 75,8 75,01 91,01 tích u Nhận xét: Trong 54 BN đo thể tích u trên phim CLVT, thể tích trung bình khối u nguyên phát đo theo 3 đường kính là 85,2 ± 91,01 (cm3), đo bằng phần mềm tính thể tích u là 75,8 ± 75,1 (cm3). Độ lệch chuẩn của các của các số đo thể tích u là rất lớn. Kỹ thuật thống kê chỉ ra rằng do cách chọn mẫu thuận tiện, 75 kích thước của các u trong nghiên cứu có sự chênh lệch khá lớn và phân bố tản mạn, không tuân theo quy luật phân bố chuẩn. Bảng 3.10. Khác biệt giữa hai phương pháp đo thể tích (n=54) Đường kính lớn nhất u ≤ 2cm n > 2cm và ≤ 3cm 4 7,1±2,75 7,5±4,06 0,833 > 3cm và ≤ 5cm 15 25,2±10,61 22,8±8,45 0,011 > 5cm và ≤ 7cm 16 69,8±32,11 65,4±38,15 0,007 > 7cm 16 191,7±95,94 166,7±73,34 0,007 Tổng 54 85,2±91,01 75,8±75,01 0,002 3 Thể tích đo theo 3 Thể tích đo theo đường kính (cm3) phần mềm (cm3) 3,1±1,97 3,1±0,32 p 0,900 Nhận xét: Với các u có kích thước nhỏ (≤ 3cm), thể tích u đo theo 2 phương pháp là tương đương nhau (p > 0,05). Với các u kích thước > 3cm, có sự chênh lệch giữa thể tích u đo bằng 3 đường kính và thể tích u đo bằng phần mềm tính thể tích u, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), trong đó thể tích đo theo 3 đường kính có xu hướng lớn hơn đo bằng phần mềm tính thể tích u. A B C Hình 3.6. Đo thể tích u theo 3 đường kính. (BN Lê Văn H, 52T, mã HS: 7770/12M.) A: Ảnh Axial đo chiều trước – sau, chiều ngang u. B:ảnh Frontal đo chiều ngang u, chiều cao u. C: ảnh Sagital đo chiều trước sau và chiều cao u. 76 Bảng 3.11. Đường kính u nguyên phát (n = 141) Đường kính lớn nhất u n Tỉ lệ % ≤ 2cm 5 3,5 > 2cm và ≤ 3cm 9 6,4 > 3cm và ≤ 5cm 39 27,7 41 29,1 > 7cm 47 33,3 Tổng 141 100 ≤ 3cm > 3cm và ≤ 7cm > 5cm và ≤ 7cm Đường kính trung bình u: 61,3±24,84mm (min: 11mm, max: 121mm) Nhận xét: Chỉ có một tỷ lệ nhỏ u kích thước nhỏ ≤ 3cm (9,9%), ≤ 2 cm (3,5%). Đại đa số u có kích thước lớn trên phim CLVT, 90,1% số u > 3cm, u kích thước > 7cm chiếm 33,3%. 3.2.3. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát Bảng 3.12. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát (n = 140) Kết quả các giá trị n Giá trị nhỏ nhất (HU) Giá trị lớn nhất (HU) Giá trị trung bình (HU) Độ lệch chuẩn Tỉ trọng trước tiêm 140 13 54 37,9 7,67 Tỉ trọng sau tiêm 140 28 95 60,5 12,11 Chênh lệch tỷ trọng 140 01 61 22,6 10,19 Thời điểm đo Nhận xét: Có 140 BN được đo tỷ trọng khối u trước và sau tiêm, còn 1 BN có u mật độ kính mờ nên không đo tỷ trọng. Tỷ trọng trung bình của khối u trước tiêm là 37,9 ± 7,67 (HU), sau tiêm là 60,5 ± 12,11 (HU), sự chênh lệch về tỷ trọng khối u giữa trước và sau tiêm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. A 77 A Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các mức độ ngấm thuốc của khối u nguyên phát (n = 140) Nhận xét: Trong 140 BN có đo tỷ trọng khối u, đại đa số BN có khối u ngấm thuốc vừa và mạnh, 75,71% số BN có tỷ trọng u sau tiêm tăng lên > 15HU. Tuy nhiên, còn 2,86% số BN có khối u ngấm thuốc kém, tỷ trọng u sau tiêm tăng ≤ 5HU A B Hình 3.7. Ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát đo trên 2 lát cắt cùng vị trí, cùng diện tích đo (BN Đỗ Tiến Ch., 57T, mã HS 5177/12M.) A: Trước tiêm cản quang (35 HU). B: Sau tiêm cản quang (66 HU) 78 Bảng 3.13. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát theo các type mô bệnh học (n = 140) Type mô bệnh Các khoảng đo ≤ 5 HU Ung thư biểu mô vảy n (%) 1 (3,8) Ung thư biểu mô tuyến n (%) 3 (2,9) Ung thư tế bào nhỏ n (%) 0 Ung thư tế bào lớn n (%) 0 Ung thư không phân type n (%) 0 > 5 và ≤ 10HU 3 (11,6) 2 (1,9) 0 1 (12,5) 0 >10 và ≤15HU 5 (19,2) 18 (17,6) 0 1 (12,5) 0 >15 và ≤20HU 3 (11,6) 24 (23,5) 0 2 (25) 1 (100) >20 và ≤25HU 5 (19,2) 24 (23,5) 1 (25) 0 0 >25 và ≤30HU 4 (15,4) 16 (15,7) 2 (50) 2 (25) 0 > 30HU 5 (19,2) 14 (13,7) 1 (25) 2 (25) 0 Tổng 26 (100) 102 (100) 4 (100) 8 (100) 1 (100) Nhận xét: Trong tất cả các type mô bệnh học UTTBN có tỉ lệ ngấm thuốc mạnh (>15HU) cao nhất, tiếp đến là UTBMV và UTBMT có tỷ lệ ngấm thuốc mạnh gần ngang nhau. Bảng 3.14. Khác biệt về mức độ ngấm thuốc cản quang giữa ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến (n = 128) Kết quả Các type mô bệnh Ung thư biểu mô vảy Ung thư biểu mô tuyến n Độ lệch chuẩn P 26 Giá trị trung bình (HU) 21,5 11,18 > 0,05 102 22,3 9,3 Nhận xét: Khi so sánh mức độ ngấm thuốc của u type biểu mô vảy và biểu mô tuyến, không có sự khác biệt về chênh lệch tỷ trọng khối u trước và sau tiêm (p > 0,05). 79 3.2.4. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên phim CLVT Bảng 3.15. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên CLVT (n = 141) Các dấu hiệu hình ảnh n Tỉ lệ % Hình bẫy khí (bong bóng khí) 30 21,3 Phế quản hơi 60 42,6 Cắt cụt phế quản 60 42,6 Phế quản thuôn hình mỏ chim 21 14,9 U sùi lòng khí/ phế quản 28 19,9 Dày thành phế quản 12 8,5 Ứ nhày phế quản 11 7,8 Lan tràn theo đường bạch mạch 15 10,6 Tràn dịch màng phổi 33 23,4 Tràn khí màng phổi 01 0,7 U lấp đầy khí phế quản 05 3,5 Xâm lấn thành ngực 03 2,1 Xâm lấn trung thất 41 29,1 Xâm lấn cơ hoành 01 0,7 Nhận xét: Gần một nửa số BN có hình ảnh phế quản hơi và hình cắt cụt phế quản, đều chiếm 42,6%. Số BN có hình ảnh tràn khí màng phổi và hình ảnh xâm lấn cơ hoành chiếm tỷ lệ ít nhất, đều chiếm 0,7%. Hình 3.8. Phế quản chứa nhày trong u (cùng BN trên 3 lớp cắt) ( BN Lê Mạnh C., 42T, mã HS: 2742/12 M). Hình các nhánh PQ chứa nhày phân bố theo hình cành cây và đan xen mạch máu. 80 Bảng 3.16. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên CLVT theo type mô bệnh học (n = 128) Type mô bệnh Biểu mô vảy n (%) Biểu mô tuyến n (%) Hình bẫy khí ( bong bóng khí) 4 (15,4) 25 (24,5) Phế quản hơi 8 (30,8) 45 (44,1) Cắt cụt phế quản 13 (50) 39 (38,2) Phế quản thuôn hình mỏ chim 5 (19,2) 15 (14,7) U sùi lòng khí/ phế quản 10 (38,5) 15 (14,7) Dày thành phế quản 3 (11,5) 9 (8,8) Ứ nhày phế quản 5 (19,2) 5 (4,9) Lan tràn theo đường bạch mạch 1 (3,8) 14 (13,7) Tràn dịch màng phổi 6 (23,1) 25 (24,5) Tràn khí màng phổi 0 1 (1) Xâm lấn thành ngực 0 3 (3) Xâm lấn trung thất 7 (26,9) 29 (28,4) Xâm lấn cơ hoành 0 1 (1) 10 (38,5) 31 (30,4) Các dấu hiệu hình ảnh Xẹp phổi Nhận xét: Có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỉ lệ xuất hiện của hầu hết các dấu hiệu hình ảnh được thống kê, với p 3 cm, thay thế rộng tổ chức mỡ trung thất (mũi tên) 82 B A B B Hình 3.13. U lan tràn, sùi vào lòng phế quản trung gian bên phải (mũi tên) (BN Nguyễn Trọng D., 55T, mã HS: 8945/12/M.) A: Cửa sổ phổi. B: Cửa sổ trung thất sau tiêm. 3.2.5. Đặc điểm xẹp phổi kết hợp Bảng 3.17. Tỉ lệ xẹp phổi (n = 141) Hình thái n Tỉ lệ % Có xẹp phổi kết hợp 47 33,3 Không có xẹp phổi kết hợp 94 66,7 Tổng 141 100 Nhận xét: 1/3 số BN có xẹp phổi kết hợp. Bảng 3.18. Phân biệt giữa tổ chức phổi xẹp và khối u (n = 47) Hình thái n Tỉ lệ % Xẹp phổi phân biệt được với u thì ĐM sớm 32 68,1 Xẹp phổi không phân biệt được với u thì ĐM sớm nhưng phân biệt được trên thì muộn (chụp sau 30s) 15 31,9 Tổng 47 100 Nhận xét: Trong 47 BN có xẹp phổi, có 32 BN có thể phân biệt được tổ chức phổi xẹp với khối u trên phim CLVT sau tiêm thì ĐM sớm, chiếm 68,1%. Số còn lại phân biệt được nhờ chụp thì muộn (31,9%). 83 Bảng 3.19. Ngấm thuốc cản quang của tổ chức phổi xẹp (n = 32) Kết quả các giá trị n Giá trị nhỏ nhất (HU) Giá trị lớn nhất (HU) Tỉ trọng trước tiêm 32 13 Tỉ trọng sau tiêm 32 Chênh lệch tỷ trọng 32 Thời điểm đo Độ lệch chuẩn 51 Giá trị trung bình (HU) 34,2 25,9 140 88 25,39 3,4 104 53,8 23,79 8,22 Nhận xét: Tiến hành đo tỷ trọng các trường hợp phân biệt được tổ chức phổi xẹp với khối u thấy: tỷ trọng trung bình của vùng phổi xẹp/ đông đặc sau tiêm: 88,0 ± 25,39 (HU), lớn hơn so với tỉ trọng trước tiêm: 34,2 ± 8,22 (HU), sự chênh lệch tỷ trọng trước và sau tiêm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Hình 3.14. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp ( BN Trần Văn H., 46T, mã HS: 4558/12M) Chụp thì sớm phần phổi xẹp (mũi tên dài) ngấm thuốc mạnh hơn phần u (mũi tên ngắn) Bảng 3.20. So sánh tỷ trọng trước tiêm của tổ chức u và phần phổi xẹp ở các trường hợp phân biệt được hai thành phần (n = 32) Vị trí đo Tỷ trọng phần u 32 Giá trị trung bình (HU) 39,1 Tỷ trọng phần phổi xẹp 32 34,2 8,22 Chênh tỷ trọng giữa 32 4,9 10,82 Kết quả phần u và phần xẹp Nhận xét: n Độ lệch chuẩn 7,50 P 3cm với 43,9%. Thấp nhất là hình ảnh khối bọc trên 25% chu vi vòng quai ĐM chủ với 12,2%. A B Hình 3.17. U trung tâm phổi phải xâm lấntrung thất. ( BN Bạch Phúc A., 57T, mã HS: 11234/12 F) A: Trước tiêm cản quang: Phần còn lại của ổ chức mỡ trung thất ( mũi tên) . B: Sau tiêm cản quang: Hình u xâm lấn và “ đúc nến” trung thất. 87 3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HẠCH TRUNG THẤT 3.3.1. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát Trong 141 BN nghiên cứu có 112 ca có hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát (di căn). Bảng 3.24. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất (n = 112) Hình thái n Tỉ lệ % Hoại tử trung tâm 35 31,3 Có thâm nhiễm xung quanh 17 15,1 Tăng kích thước đơn thuần 59 52,7 Vôi hóa 1 0,9 Đường kính trung bình hạch lớn nhất:16,4±6,38mm (min:10mm, max: 38mm) Nhận xét: Trong 112 ca có hạch lớn trung thất, đặc điểm hạch thường gặp nhất là hạch tăng kích thước đơn thuần chiếm 52,7%, thường gặp thứ hai là hạch hoại tử trung tâm chiếm 31,3%. Chỉ có 1 ca hạch vôi hóa chiếm 0,9%. Bảng 3.25. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các BN ung thư biểu mô vảy (n = 17) Hình thái n Tỉ lệ % Hoại tử trung tâm 5 29,4 Có thâm nhiễm xung quanh 1 5,9 Tăng kích thước đơn thuần 11 64,7 Vôi hóa 0 0 Đường kính trung bình hạch lớn nhất: 18,7±8,76mm (min:10mm, max:38mm) Nhận xét: Trong 17 BN ung thư phổi type biểu mô vảy, đặc điểm hạch thường gặp nhất là hạch tăng kích thước đơn thuần chiếm 64,7%, thường gặp thứ hai là hạch hoại tử trung tâm chiếm 29,4%. Chỉ có 1 ca hạch có thâm nhiễm xung quanh chiếm 5,9%. 88 Hình 3.18. Hạch trung thất nhóm 2R có hoại tử trong hạch (BN Hoàng Thiện Th., 53T, mã HS: 7221/1 2M) Hình hoại tử biểu hiện bằng các ổ giảm đậm trong hạch, rõ hơn trong hình sau tiêm Hình 3.19. Hạch trung thất 1R, 2R. ( BN Ngô Văn S. , 54T, mã HS 8180/12 M) Hình giảm đậm trong hạch và đường viền tăng ngấm thuốc Bảng 3.26. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các BN ung thư biểu mô tuyến (n = 85) Hình thái n Tỉ lệ % Hoại tử trung tâm 26 30,6 Có thâm nhiễm xung quanh 16 18,8 Tăng kích thước đơn thuần 43 50,6 Vôi hóa 0 0 Đường kính trung bình hạch lớn nhất:15,7±5,50mm (min:10mm, max:29mm) Nhận xét: Trong 85 BN ung thư phổi type biểu mô tuyến, đặc điểm hạch thường gặp nhất là hạch tăng kích thước đơn thuần chiếm 50,6%, thường gặp thứ hai là hạch hoại tử trung tâm chiếm 30,6%. Không có ca nào hạch vôi hóa. 89 3.3.2. Đặc điểm số lượng, kích thước hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát Bảng 3.27. Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung thất (n = 112). n (%) Vị trí 1R Số lượng hạch ít nhất 12 (8,5) 1 Số lượng hạch nhiều nhất 4 Đường kính trung bình của hạch lớn nhất (mm) 11,9±5,84 (min:10, max:28) 1L 9 (6,4) 1 2 2R 51 (36,2) 1 12 2L 13 (9,2) 1 10 3a 12 (8,5) 1 4 10,2±3,76 (min:10, max:18) 3b 3 (2,1) 1 1 10±0,00 (min:10, max:10) 4R 64 (45,4) 1 4 4L 43 (30,5) 1 7 14,1±5,44 (min:10, max:37) 5 28 (19,9) 1 4 12,9±5,4 (min:10, max:30) 6 19 (13,5) 1 7 14,1±5,22 (min:10, max:26) 7 31 (22) 1 2 18,3±4,66 (min:12, max:30) 8R 2 (1,4) 1 2 8L 0 (0) 0 0 15,5±9,19 (min:10, max:22) 9R 0 (0) 0 0 9L 0 (0) 0 0 10R 26 (18,4) 1 1 10L 10 (7,1) 1 2 11R 5 (3,5) 1 3 11L 4 (2,8) 1 3 12,7±5,64 (min:10, max:38) 15,1±3,78 (min:10, max:25) 14,3±3,62 (min:10, max:20) 90 Nhận xét: Nhóm hạch trung thất thường gặp nhất là 4R với 64 BN chiếm tỷ lệ 45,4%, thứ hai là nhóm 2R với 51 BN chiếm 36,2%. Nhóm hạch 8L, 9R, 9L không gặp ở BN nào. Bảng 3.28. Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung thất ở các BN ung thư biểu mô vảy (n = 26) Vị trí n (%) Số lượng hạch ít nhất Số lượng hạch nhiều nhất 1 Đường kính trung bình của hạch lớn nhất (mm) 18±14,14 1R 2 (7,7) 1 1L 0 (0) 2R 7 (26,9) 1 2 16,9±10,43 2L 1 (3,8) 1 1 (min:10, max:38) 3a 4 (15,4) 1 3 10±0,00 (min:10, max:28) (min:10, max:10) 3b 0 (0) 4R 8 (30,8) 1 3 13,5±6,68 4L 3 (11,5) 1 2 (min:10, max:26) 5 3 (11,5) 1 1 16,67±11,55 (min:10, max:30) 6 2 (7,7) 1 1 15±4,24 (min:12, max:18) 7 4 (15,4) 1 2 20,3±6,55 (min:16, max:30) 8R 1 (3,8) 1 1 8L 0 (0) 0 0 9R 0 (0) 0 0 9L 0 (0) 0 0 10R 3 (11,5) 1 1 13,5±3,11 10L 1 (3,8) 1 1 (min:11, max:18) 11R 1 (3,8) 1 1 15 11L 0 (0) Nhận xét: 22 91 Trong số 26 BN ung thư phổi type biểu mô vảy, nhóm hạch trung thất thường gặp nhất là 4R với 8 BN chiếm tỷ lệ 30,8%, thứ hai là nhóm 2R với 7 BN chiếm 26,9%. Nhóm hạch 1L, 8L, 9R, 9L, 11L không gặp ở BN nào. Bảng 3.29. Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến (n = 102) Vị trí 1R n (%) 10 (9,8) Số lượng hạch ít nhất 1 Số lượng hạch nhiều nhất 4 1L 8 (7,8) 1 2 ĐK trung bình của hạch lớn nhất (mm) 11,3±4,59 (min:10, max:22) 2R 39 (38,2) 1 12 11,6±3,94 2L 11 (10,8) 1 10 (min:10, max:23) 3a 7 (6,9) 1 4 11,1±4,74 (min:10, max:18) 3b 3 (2,9) 1 1 10,0±0,00 (min:10, max:10) 4R 51 (50) 1 4 4L 35 (34,3) 1 5 13,7±4,62 (min:10, max:26) 5 24 (23,5) 1 4 12,7±4,44 (min:10, max:25) 6 16 (15,7) 1 7 14,3±5,50 (min:10; max:26) 7 26 (25,5) 1 2 18±4,49 (min:12, max:29) 8R 1 (1) 1 1 9 8L 0 (0) 0 0 9R 0 (0) 0 0 9L 0 (0) 0 0 10R 21 (20,6) 1 1 10L 9 (8,8) 1 2 11R 3 (2,9) 2 3 11L 4 (3,9) 1 3 Nhận xét: 15,5±3,86 (min:9, max:25) 13,7±4,03 (min:10, max:20) 92 Trong số 102 BN ung thư phổi type biểu mô tuyến, nhóm hạch trung thất thường gặp nhất là 4R với 51 BN chiếm tỷ lệ 50,0%, thứ hai là nhóm 2R với 39 BN chiếm 38,2%. Nhóm hạch 8L, 9R, 9L không gặp ở BN nào. 3.3.3. Giá trị chẩn đoán hạch trung thất thứ phát trên CLVT Có 15 ca sinh thiết hạch thượng đòn chẩn đoán UTP, trong đó có 10 ca được chẩn đoán hạch thượng đòn thứ phát trên CLVT. 3.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CÁC TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT Bảng 3.30. Đặc điểm di căn phổi (n = 79) Hình thái n Tỉ lệ % Chỉ có nốt cùng phổi cùng thùy 15 10,6 Có nốt cùng phổi khác thùy 22 15,6 Có nốt đối bên 42 29,8 Nhận xét: Trong 141 BN ung thư phổi, có tới 42 BN đã có nốt thứ phát ở phổi đối bên, chiếm tỷ lệ 29,8%. Bảng 3.31. Đặc điểm di căn màng phổi Hình thái Nốt di căn màng phổi Mảng di căn màng phổi Cả hai dạng Không di căn Tổng n 6 4 3 128 141 Tỉ lệ % 4,3 2,8 2,1 91,8 100 Nhận xét: Trong 141 BN nghiên cứu có 13 BN có dấu hiệu di căn màng phổi. Dấu hiệu di căn màng phổi hay gặp nhất là di căn dạng nốt biểu hiện bằng các nốt tăng ngấm thuốc cản quang ở màng phổi. Mảng di căn màng phổi gặp ít hơn. 93 Bảng 3. 32. Đặc điểm di căn xương lồng ngực Tình trạng n Tỉ lệ % Chỉ di căn xương sườn 1 0,7 Chỉ di căn cột sống ngực 5 3,5 Di căn cả xương sườn và cột sống ngực 1 0,7 Không thấy di căn xương lồng ngực 134 95,1 Tổng 141 100 Nhận xét: Trong 141 BN ung thư phổi, chỉ có 7 BN có di căn xương lồng ngực trên phim chụp CLVT (4,9%), 5/7 BN là di căn cột sống ngực. Bảng 3. 33. Đặc điểm di căn tạng ngoài lồng ngực Tình trạng Di căn gan Di căn thượng thận Di căn lách Di căn hạch vùng cổ Di căn hạch nách Không thấy di căn các tạng nói trên trên, không tầm soát di căn toàn thân Tổng Nhận xét: n 6 2 1 1 5 126 Tỉ lệ % 4,3 1,4 0,7 0,7 3,5 89,4 141 100 Trong 141 BN nghiên cứu, di căn nhiều nhất là gan với 6 BN (4,3%). Có 1 BN di căn lách và 1 BN di căn hạch vùng cổ (0,7%). 94 3.5. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TRÊN CLVT NGỰC 3.5.1. Phân độ T Bảng 3.34. Phân độ T theo TNM7 trên CLVT lồng ngực (n = 141) Phân độ Số BN Tỉ lệ (%) T1a 2 1,5 T1b 5 3,5 T2a 25 17,7 T2b 41 29,1 T3 21 14,9 T4 47 33,3 Tổng 141 100 Nhận xét: BN T2 (T2a + T2b) chiếm nhiều nhất (66 BN, chiếm 46,8%), tiếp đến là T4 (47 BN, chiếm 33,3 %). Bảng 3.35. Phân độ T theo TNM7 ở các type mô bệnh học trên CLVT lồng ngực (n = 141) Phân độ Ung thư biểu mô tuyến n (%) 2 (1,9) Ung thư tế bào nhỏ n (%) 0 Ung thư tế bào lớn n (%) T1a Ung thư biểu mô vảy n (%) 0 0 Ung thư không phân type n (%) 0 T1b 0 5 (4,9) 0 0 0 T2a 5 (19,2) 17 (16,7) 1 (25) 2 (25) 0 T2b 6 (23,1) 30 (29,4) 3 (75) 2 (25) 0 T3 5 (19,2) 14 (13,7) 0 2 (25) 0 T4 10 (38,5) 34 (33,4) 0 2 (25) 1 (100) Tổng 26 (100) 102 (100) 4 (100) 8 (100) 1 (100) Nhận xét: Trong các BN ung thư phổi type biểu mô vảy và biểu mô tuyến, đa số BN đều ở phân độ T3 và T4. 95 Bảng 3.36. Thay đổi phân độ T giữa phân loại TNM6 và TNM7 trên CLVT lồng ngực (n = 141) Giai đoạn T1 T2 TNM6 T3 T4 Tổng (%) TNM7 T1 7 0 0 0 7 (5,0) T2 0 36 1 29 66 (46,8) T3 0 12 4 5 21 (14,9) Tổng (%) T4 0 1 0 46 47 (33,3) 7 (5,0) 49 (34,8) 5 (3,5) 80 (56,7) 141 (100) Nhận xét: Theo cả 2 bảng phân loại TNM, chỉ có 7 BN có khối u ở phân độ T1 chiếm 5,0%. Theo phân loại TNM6, số BN có khối u ở phân độ T muộn khá nhiều với 80 BN ở phân độ T4 chiếm 56,7%. Còn theo phân loại TNM7, số BN ở phân độ T4 là 47 BN, chiếm 33,3%. 3.5.2. Phân độ N Bảng 3.37. Phân độ N trên cắt lớp vi tính lồng ngực (n = 141) Phân độ Số BN Tỉ lệ % N0 35 24,8 N1 6 4,3 N2 39 27,7 N3 61 43,3 Tổng 141 100 Nhận xét: Có tới 61/141 BN đã có hạch trung thất ở phân độ N3, chiếm 43,3%; 24,8% số BN phân độ N0; 27,7% số BN ở phân độ N2. 96 Bảng 3.38. Phân độ N theo TNM7 ở các type mô bệnh học trên cắt lớp vi tính lồng ngực (n = 141) Phân độ Ung thư biểu mô tuyến n (%) Ung thư tế bào nhỏ n (%) Ung thư tế bào lớn n (%) N0 Ung thư biểu mô vảy n (%) 10 (38,5) 21 (20,6) 0 4 (50) Ung thư không phân type n (%) 0 N1 2 (7,7) 4 (3,9) 0 0 0 N2 7 (26,9) 29 (28,4) 2 (50) 1 (12,5) 0 N3 7 (26,9) 48 (47,1) 2 (50) 3 (37,5) 1 (100) Tổng 26 (100) 102 (100) 4 (100) 8 (100) 1 (100) Nhận xét: Trong các type mô bệnh học, tỷ lệ BN phân độ N3 đều khá cao. N1 chiếm tỉ lệ thấp nhất. 3.5.3. Phân độ M Bảng 3.39. Thay đổi phân độ M trên CLVT ngực giữa phân loại TNM 6 và TNM7 (n = 141) Giai đoạn TNM6 Tổng (%) TNM7 Tổng M0 M1 (%) M0 55 11 66 (46,8) M1 9 66 75 (53,2) 64 (45,4) 77 (54,6) 141 (100) Nhận xét: Theo cả 2 cách phân loại TNM, hơn một nửa số BN đã ở phân độ M1. Không có sự khác biệt về phân độ M ở TNM6 và TNM7 với p > 0,05. 97 Bảng 3.40. Phân độ M theo TNM7 ở các type mô bệnh học (n = 141) Phân độ Ung thư biểu mô vảy n (%) Ung thư biểu mô tuyến n (%) Ung thư tế bào n (%)nhỏ Ung thư tế bào lớn n (%) Ung thư không phân type n (%) M0 10 (38,5) 49 (48) 2 (50) 3 (37,5) 0 M1a 12 (46,1) 38 (37,3) 2 (50) 3 (37,5) 1 (100) M1b 4 (15,4) 15 (14,7) 0 2 (25) 0 Tổng 26 (100) 102 (100) 4 (100) 8 (100) 1 (100) Nhận xét: Hơn 50% số BN nghiên cứu, ở tất cả các type mô bệnh học đã có di căn xa (M1a hoặc M1b). 3.5.4. Giai đoạn chung Bảng 3.41. Thay đổi giai đoạn TNM trên CLVT ngực giữa phân loại TNM 6 và TNM7 ( n = 141) Giai đoạn TNM7 Tổng (%) Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb IV TNM6 Ia Ib 5 0 0 5 0 4 0 3 0 0 0 0 0 0 IIa IIb 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 IIIa 0 0 0 0 16 0 0 IIIb 0 0 0 0 0 17 8 IV 0 0 0 0 1 8 71 5 (3,5) 5 (3,5) 4 (2,8) 6 (4,3) 17 (12,1) 25 (17,7) 79 (56,0) Tổng (%) 5 (3,5) 12 (8,5) 1 (0,7) 2 (1,4) 16 (11,3) 25 (17,7) 80 (56,7) 141 (100) Nhận xét: Theo cả 2 cách phân loại TNM, tỷ lệ BN ung thư phổi giai đoạn cuối đều cao trên 50%, cụ thể với TNM6 là 56,7%, TNM7 là 56,0%, tương đương nhau. 98 Bảng 3.42. Phân bố giai đoạn TNM7 ở các type mô bệnh học (n = 141) Giai đoạn Ung thư biểu mô tuyến n (%) 5 (4,9) Ung thư tế bào nhỏ n (%) 0 Ung thư tế bào lớn Ia Ung thư biểu mô vảy n (%) 0 n (%) 0 Ung thư không phân type n (%) 0 Ib 2 (7,7) 3 (2,9) 0 0 0 IIa 0 3 (2,9) 0 1 (12,5) 0 IIb 2 (7,7) 4 (3,9) 0 0 0 IIIa 4 (15,4) 13 (12,8) 0 0 0 IIIb 1 (3,8) 20 (19,7) 2 (50) 2 (25) 0 IV 17 (65,4) 54 (52,9) 2 (50) 5 (62,5) 1 (100) Tổng 26 (100) 102 (100) 4 (100) 8 (100) 1 (100) Nhận xét: Trong tất cả các type mô bệnh phần lớn các BN trong nghiên cứu đã ở giai đoạn muộn IIIb hoặc IV theo phân loại TNM7. 99 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Tuổi Có 141 BN được đưa vào nghiên cứu với độ tuổi trung bình là 56,8 ± 10,7, trẻ nhất là 25 tuổi, già nhất là 84 tuổi, tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi trên 40 với tổng tỉ lệ 95%, trong đó lứa tuổi lứa tuổi 51 - 60 và trên 60 chiếm ưu thế với tỉ lệ lần lượt là 37,6% và 31,9%. Nam giới chiếm ưu thế so với nữ giới, tỉ lệ nam : nữ là 4,64:1. Kết quả thu được của chúng tôi về độ tuổi mắc bệnh phù hợp với nhiều nghiên cứu trong nước. Tô Kiều Dung (1995) nghiên cứu 141 BN UTP được phẫu thuật thấy bệnh hay gặp nhất ở lứa tuổi 51 - 60 với tỉ lệ 47,5% [8]. Bùi Xuân Tám (1996) nghiên cứu 337 trường hợp UTP thấy 75% BN có độ tuổi trên 50 tuổi. Nghiên cứu của Bùi Xuân Tám và cộng sự (1996) trên 337 BN UTP thấy 75% số BN có độ tuổi trên 50 [18]. Theo báo cáo của nhóm tác giả Tô Kiều Dung, Nguyễn Việt Cồ, Phùng Phương Anh (2001) trong giai đoạn 1996 -2000 có 1129 trường hợp UTP được điều trị tại khoa Ngoại của Viện lao và Bệnh phổi thì tỉ lệ BN trên 40 tuổi chiếm 92,4% [42]. Theo Nguyễn Hoài Nam (2003) nghiên cứu trên 60 BN UTP được phẫu thuật thì tỉ lệ BN trên 40 tuổi chiếm 70% [16]. Chung Giang Đông (2008) nghiên cứu 114 BN UTP được phẫu thuật thấy BN trẻ nhất 35 tuổi, lớn tuổi nhất 80 tuổi, tuổi trung bình là 62,25. [6]. Trong những báo cáo gần đây của các tác giả trong nước cũng không thấy nhiều thay đổi trong phân bố độ tuổi mắc bệnh của UTP. Theo Lê Tuấn Anh và Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng (2013), nghiên cứu trên 1158 BN UTP thấy độ tuổi trung bình là 56 tuổi, tập trung nhiều ở nhóm 50 - 59 tuổi [1]. Trần Văn Thuấn (2014) nghiên cứu trên 76 trường hợp UTP được nội soi phế quản tại Bệnh viện K thấy tỉ lệ BN trên 40 tuổi chiếm tới 93,4% [19]. 100 4.1.2. Giới Ung thư phổi hay gặp ở nam giới hơn là nữ giới. Theo Tô Thị Kiều Dung (1995) tỉ lệ nam : nữ là 7,3:1 [8]. Theo Bùi Xuân Tám (1996) tỉ lệ nam: nữ là 7,2:1 [18]. Theo nhóm tác giả Tô Kiều Dung, Nguyễn Việt Cồ, Phùng Phương Anh (2001) tỉ lệ nam : nữ là 9,3:1 [42]. Tỉ lệ nam : nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,64:1, thấp hơn hẳn các tác giả nêu trên. Tuy nhiên tỉ lệ của chúng tôi lại cao hơn của tác giả Lê Tuấn Anh (2014) là 2,44:1. Nếu đặt các nghiên cứu nói trên theo trục thời gian, có thể thấy dường như có sự suy giảm về tỉ lệ nam : nữ theo thời gian. Nguyên nhân gây ra sự thay đổi này có thể do giảm tỉ lệ nam giới mắc UTP hoặc do tăng tỉ lệ nữ giới mắc bệnh hoặc cả hai nguyên nhân. Hiện tượng suy giảm về tỉ lệ nam : nữ mắc UTP cũng gặp ở Hoa Kỳ, theo thống kê của Hội bệnh phổi Hoa Kỳ, tỉ lệ nam : nữ trong UTP tại Hoa Kỳ năm 1979 là 2,84:1 song tỉ lệ này chỉ còn 1,22:1 trong năm 2012. Đi kèm với sự thay đổi tỉ lệ nam : nữ, các tác giả nhận thấy có sự thay đổi về tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với xu hướng giảm ở nam giới (89,4/100.000 dân năm 1975 xuống 64,8/100.000 dân năm 2011) và tăng ở nữ giới (24,5/100.000 dân năm 1975 lên 48,6/100.000 dân năm 2011) [21]. Tại Việt Nam hiện chưa có thống kê chính thức trên toàn quốc về thay đổi tỉ lệ mắc UTP giữa hai giới theo thời gian. Tuy nhiên theo công bố của Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) năm 2012 thì tại Việt Nam UTP đã vươn lên đứng hàng thứ hai trong 10 ung thư phổ biến ở nữ giới, vượt qua cả các loại ung thư đặc trưng của nữ giới như ung thư cổ tử cung và chỉ đứng sau ung thư vú [45]. 4.1.3. Các type mô bệnh học Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, đại đa số BN mắc ung thư phổi type biểu mô tuyến, chiếm 72,34%, chiếm tỷ lệ cao thứ hai là type biểu mô vảy, chiếm 18,44%. Các type mô bệnh học còn lại chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ. 101 Ngô Quý Châu (1992) nghiên cứu giá trị chẩn đoán UTP của sinh thiết chọc hút kim nhỏ qua thành ngực trên 102 BN UTP cho kết quả dương tính 74,5%, trong đó ung thư biểu mô tuyến 40,8%, ung thư biểu mô vảy 38,2%, ung thư tế bào nhỏ 10,5%, các type còn lại chiếm tỉ lệ nhỏ [3]. Tô Kiều Dung và cộng sự (2001) nghiên cứu type mô bệnh học sau phẫu thuật UTP thấy: ung thư biểu mô tuyến 28,8%, ung thư biểu mô vảy 26%, ung thư tế bào lớn 16,8%, ung thư tế bào nhỏ 9,7% [42]. Trần Nguyên Phú (2005) nghiên cứu type mô bệnh học của UTP không tế bào nhỏ thấy tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến 47,2%, ung thư biểu mô vảy 18,8%, ung thư tế bào lớn 17% và ung thư không phân type là 11,3% [17]. Lê Tuấn Anh và Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng (2013), nghiên cứu trên 1158 BN UTP điều trị tại Trung tâm ung bướu Bệnh viện Chợ Rẫy thấy tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến là 64,3%, tỉ lệ ung thư biểu mô vảy là 11,3%, ung thư tế bào lớn là 0,8% và ung thư tế bào nhỏ là 4,9% [1]. Đoàn thị Phương Lan ( 2015) nghiên cứu 104 BN có tổn thương dạng u ở phổi, trong đó 69 BN được chẩn đoán UTP nguyên phát: tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến 91,3%, ung thư biểu mô vảy 4,3% [15]. Chung Giang Đông ( 2008) thấy trong số 114 BN UTP được phẫu thuật trong đề tài nghiên cứu thấy tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến 80,7%, ung thư biểu mô vảy 11,4% [6]. Trong vài thập niên gần đây đã có sự thay đổi đáng kể về tỉ lệ xuất hiện của các type mô bệnh học UTP trong đó ung thư biểu mô tuyến đã thay thế ung thư biểu mô vảy trở thành type mô bệnh học phổ biến nhất. Một trong các nguyên nhân chính được các tác giả nói đến đó là sự thay đổi trong cấu tạo của thuốc lá hiện nay với việc sử dụng đầu lọc, giảm nồng độ tar và nicotine song lại tăng nồng độ nitrosamine. Giảm nồng độ tar và tăng nồng độ nitrosamine trong thuốc lá là nguyên nhân chính dẫn đến ưu thế của ung thư biểu mô tuyến so với các type mô bệnh học khác trong UTP [120]. Một số thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy so với giai đoạn những năm 102 1970, tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến trong UTP vào cuối thế kỷ 20 đã tăng lên gấp đôi ở nam giới và tăng khoảng 33% ở nữ giới [103]. Nghiên cứu của Montesinos và cộng sự (2011) ở Châu Âu khi so sánh tỉ lệ mô bệnh học UTP giai đoạn 1990 - 1997 và 2003 - 2005 cũng cho kết quả tương tự, tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến tăng 20% từ 31% lên 51,1%, tỉ lệ ung thư biểu mô vảy giảm từ 51,3% xuống 32,5% [82]. 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT 4.2.1. Đường kính lớn nhất u Trung bình của các đường kính lớn nhất u nguyên phát trong nghiên cứu là: 61,3±24,84mm (nhỏ nhất: 11mm, lớn nhất: 121mm). Tuy nhiên chỉ có một tỉ lệ nhỏ u có đường kính ≤ 3cm (9,9%), ≤ 2 cm (3,5%). Đại đa số u có kích thước lớn trên phim CLVT, 90,1% số u có đường kính > 3cm, trong đó u có đường kính >7cm chiếm 33,3%. Lý giải cho vấn đề này có lẽ liên quan đến vấn đề bệnh viện chúng tôi là BV tuyến cuối, BN đến khám thường ở giai đoạn muộn của bệnh sau khi đã trải qua sàng lọc khá dài thời gian ở các BV tuyến dưới. Đoàn Thị Phương Lan (2015) nghiên cứu 69 BN UTP thấy u có kích thước nhỏ nhất 9 x 9 mm, to nhất 70 x 50 mm.Trong 104 BN có tổn thương dạng u ở phổi thì nhóm có kích thước 50 – 70 mm tỷ lệ ung thư chiếm 87,5% [15]. Nguyễn Đình Hướng và cộng sự (2011) tiến hành STXTN u phổi dưới hướng dẫn CLVT thấy khối có ĐK > 30 mm tỷ lệ ác tính là 89% [13]. Nhìn chung, nốt hay khối bất thường ở phổi có nguy cơ ác tính tỉ lệ thuận với kích thước, tổn thương kích thước càng lớn thì có nguy cơ ác tính càng cao, tổn thương > 3cm thì trên 90% là ác tính, mặc dù vậy không có giới hạn dưới cho kích thước của tổn thương ác tính. Điều này được chứng minh trong nghiên cứu gộp nổi tiếng của Gurney (1993), trong đó ông chỉ ra nguy cơ ác tính của các nốt mờ có kích thước khác nhau theo phương pháp Baye lần lượt là 0,52 với tổn thương < 1cm, 0,74 với tổn thương 1,1 - 2cm, 3,7 với 103 tổn thương 2,1 - 3cm và 5,2 với tổn thương > 3cm [57]. Đoàn Thị Phương Lan (2015) nghiên cứu thấy các u dạng nốt < 20 mm tỷ lệ ác tính 41% [15]. Đường kính u phổi ác tính có ảnh hưởng lớn tới tiên lượng bệnh. Khối u có đường kính nhỏ thường có tiên lượng tốt hơn. Theo Wisnivesky, khối u đường kính dưới 15mm thì tỷ lệ bệnh giai đoạn I là 54% so với 46% nếu đường kính từ 16 đến 25mm, 34% nếu đường kính từ 26 đến 35mm, 25% nếu đường kính 36 đến 45mm và 15% nếu đường kính trên 45mm [137, 141]. 4.2.2. Thể tích u Những tiến bộ gần đây trong kỹ thuật tạo ảnh đã giúp các nhà hình ảnh học hiện nay có thể đo được chính xác thể tích của u phổi cũng như đánh giá được thời gian nhân đôi thể tích, giúp cho vấn đề phân biệt giữa các nốt lành tính và ác tính ở phổi tốt hơn [49]. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra đo thể tích trên CLVT là một biện pháp có giá trị trong đánh giá đáp ứng điều trị của khối u. Năm 2006, Zhao và cộng sự báo cáo các nghiên cứu đầu tiên áp dụng đo thể tích u bằng CLVT trên 15 BN được điều trị đích bằng gefitinib, kết quả cho thấy độ nhạy của đo thể tích u cao hơn hẳn so với đo kích thước u trên một mặt phẳng khi phát hiện các tổn thương có tăng kích thước. Cụ thể khi đo bằng thể tích tác giả phát hiện ra có 73% số tổn thương có tăng trên 20% kích thước trong khi con số này là 27% nếu đo theo một đường kính và 40% nếu đo theo hai đường kính [145]. Một nghiên cứu khác cũng của Zhao vào năm 2010 đưa ra kết quả cho thấy thay đổi thể tích u trong quá trình điều trị gefitinib có liên quan tới biến dị EGFR. Tác giả tiến hành so sánh 48 khối u phổi (21 trường hợp có đột biến EGFR và 27 trường hợp có gen EGFR tự nhiên) giai đoạn I và II được điều trị gefitinib, kết quả thu được cho thấy nếu sử dụng tiêu chí giảm thể tích khối u trên 24,9% để chẩn đoán đột biến EGFR thì độ nhạy đạt được lên tới 90% và độ đặc hiệu là 89% [144]. Mối liên quan giữa thể tích khối u với thời gian sống trong ung thư phổi cũng được đề cập tới trong một số nghiên cứu, chủ yếu ở các BN ung thư 104 phổi không tế bào nhỏ xạ trị hoặc hóa trị trước mổ. Trong nghiên cứu của Dehing-Oberije và cộng sự (2008) trên 270 BN ung thư phổi giai đoạn I-IIIb được điều trị hóa xạ trị kết hợp, các tác giả thấy BN có thể tích u lớn có liên quan chặt với thời gian sống thêm ngắn [36]. Mặc dù điều trị đích đối với các BN UTP giai đoạn cuối đã được áp dụng tại Việt Nam song đo thể tích khối u phổi trên chụp CLVT vẫn chưa được chú trọng đúng mức tại nước ta. Trong nghiên cứu của chúng tôi, qua 54 BN được đo thể tích u trên phim CLVT bằng phần mềm tính thể tích, thể tích u trung bình thu được là 75,8 ± 75,1 cm3, thấp hơn so với thể tích ước tính dựa vào đường kính là 85,2 ± 91,01 cm3, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Với các u có kích thước nhỏ (≤ 3cm), thể tích u đo theo 2 phương pháp là tương đương nhau (p > 0,05). Với các u kích thước > 3cm, có sự chênh lệch giữa thể tích u đo bằng 3 đường kính và thể tích u đo bằng phần mềm tính thể tích u, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), trong đó thể tích đo theo 3 đường kính có xu hướng lớn hơn đo bằng phần mềm tính thể tích u. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả mới đây của Nishino và cộng sự (2014), tiến hành trên 53 trường hợp UTP trước và sau điều trị đích, các tác giả nhận thấy khác biệt rất lớn giữa hai phương pháp đo thể tích bằng công thức dựa trên các đường kính (trước điều trị 11,488 cm3, sau điều trị 6,573 cm3) và đo bằng phần mềm tính thể tích (trước điều trị 17,148 cm3, sau điều trị 9,198 cm3), ngoài ra tác giả còn kết luận việc sử dụng phần mềm đo thể tích có thể làm thay đổi về nhận định trong đáp ứng sau điều trị ở 20% số BN điều trị đích [91]. Qua các phân tích và bàn luận ở trên chúng ta đã thấy rõ được tầm quan trọng của đo thể tích u trong chẩn đoán (thời gian nhân đôi thể tích) và đánh giá kết quả điều trị. Vấn đề đặt ra ở đây là liệu có nên hay không đưa kết quả đo thể tích u như là một thành tố để xếp loại giai đoạn TNM khi mà không có sự tương đồng thuận giữa thể tích của u với ĐK lớn nhất của u (theo kết quả 105 nghiên cứu) trong những trường hợp u có kích thước lớn. Câu hỏi này hiện đang được AJCC nghiên cứu và chúng ta cùng đợi câu trả lời trong tương lai. Còn trong thực tại các bác sỹ nên sử dụng phần mềm đo thể tích u (trong trường hợp cần đo) sẽ cho kết quả chính xác và đáng tin cậy hơn. 4.2.3. Vị trí u Trong 141 BN nghiên cứu, tỷ lệ u ở trung tâm và ngoại vi là xấp xỉ nhau, lần lượt là 47,5% và 52,5%. Trong 5 thùy phổi, vị trí thường gặp u nhất là thùy trên phải (32,6%) và thùy trên trái (27,7%), vị trí ít gặp u nhất là thùy giữa phải (11,3%). U phổi gặp nhiều ở thùy trên (60,3%). Vị trí phân bố u ở các thùy phổi ở cả hai nhóm BN nam và nữ trong nghiên cứu cũng cho các kết quả tương tự. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của các tác giả trong và ngoài nước. Hoàng Thị Hiệp (1999) nghiên cứu 51 BN UTP được phẫu thuật thấy rằng: khối u phổi phải chiếm 64,7% trong đó thùy trên phải 43,1%, thùy dưới phải 19,6%, thùy giữa phải 2% [10]. Phùng Thị Phương Anh (1999) nghiên cứu 500 BN UTP được phẫu thuật từ 1995 - 1998 thấy khối u bên phải chiếm 57,4%, bên trái 42,6% trong đó thùy trên phải gặp nhiều nhất 25,2%, sau đó đến thùy trên trái 17,6%, khối u thùy trên gặp gấp đôi thùy dưới [2]. Đoàn thị Phương Lan ( 2015) nghiên cứu 69 BN UTP thấy u gặp ở thùy trên phải 33,7%, thùy trên trái 26,9%, sau đó đến thùy dưới hai bên, ít gặp nhất ở thùy giữa phổi phải [15]. Nguyễn Đình Hướng ( 2009) nghiên cứu 280 khối u ác tính ở phổi thấy u ở thùy trên hai phổi chiếm 56,79%, thùy giữa thấp nhất 7,5% [13]. Little và cộng sự (2005) nghiên cứu tổng hợp trên 40.090 BN UTP type không tế bào nhỏ được phẫu thuật cũng thấy tỉ lệ u xuất hiện ở thùy trên là nhiều nhất với 59,3%, thùy dưới 29,3% và thùy giữa 4,6% [80]. Ung thư phổi hay gặp ở phổi phải hơn phổi trái, ưu thế ở thùy trên là kết quả đã được nhắc tới nhiều trong các nghiên cứu trong và ngoài nước 106 [136]. Một số nghiên cứu cũng cho thấy đây là một trong các yếu tố tiên lượng về mặt hình ảnh của nốt ác tính ở phổi (cùng với dấu hiệu bờ tua gai và đường kính u) [122]. Vị trí u ở thùy trên cũng được sử dụng trong một số mô hình đánh giá nguy cơ ác tính của nốt đơn độc ở phổi [78, 106, 122] (xem bảng 4.1). Bảng 4.1. Mô hình tiên lượng nốt ác tính ở phổi Nguy cơ ác tính (%) = ex/(1+ex) Mô hình Mayo Clinic [122] x= - 6.8272+(0.0391×tuổi)+(0.7917×tiền sử hút thuốc lá)+(1.3388×tiền sử ung thư)+(0.1274×đường kính u)+(1.0407×bờ tua gai)+(0.7838× ở thùy trên). Đường kính u là đường kính lớn nhất (mặt phẳng ngang) tính theo mm trên CLVT. Các biến còn lại có giá trị là 1 nếu có, 0 nếu không có. Nếu nguy cơ < 3% chỉ cần theo dõi, nếu nguy cơ 3 - 68% cần sinh thiết kim nhỏ, nếu nguy cơ trên 68% cần phẫu thuật. Mô hình VA [106] x= -8.404+(2.061×tiền sử hút thuốc lá)+(0.779×tuổi:10)+(0.112×đường kính u)-(0.567×số năm bỏ thuốc:10) Đường kính u là đường kính lớn nhất (mặt phẳng ngang) tính theo mm trên CLVT. Tiền sử hút thuốc lá có giá trị là 1 nếu có, 0 nếu không có. Nếu nguy cơ < 20% chỉ cần theo dõi, nếu nguy cơ 20 - 69% cần sinh thiết kim nhỏ, nếu nguy cơ trên 69% cần phẫu thuật. Mô hình Peking [78] x= -4.496+(0.07×tuổi)+(0.676×đường kính u)+(0.736×bờ tua gai)+(1.267× tiền sử gia đình ung thư)-(1.615×vôi hóa)-(1.408×ranh giới xung quanh) Đường kính u là đường kính lớn nhất (mặt phẳng ngang) tính theo mm trên CLVT. Tiền sử hút thuốc lá có giá trị là 1 nếu có, 0 nếu không có. Nếu nguy cơ < 46,3% tổn thường được coi là lành tính, nếu > 46,3% tổn thương được coi là ác tính. 107 Mặc dù vậy thùy trên cũng là nơi các tổn thương UTP bị bỏ sót nhiều nhất khi đọc phim Xquang phổi. Austin và cộng sự (1992) hồi cứu 27 trường hợp UTP có chỉ định phẫu thuật bị bỏ sót trên X quang phổi thấy 81% số tổn thương bị sót nằm ở thùy trên, đặc biệt là thùy trên phải (56%), kích thước trung bình của các tổn thương bị bỏ sót là 1,6±0,8 cm (từ 0,6 - 3,4cm) [26]. Shah và cộng sự (2003) hồi cứu 40 trường hợp UTP có chỉ định phẫu thuật bị bỏ sót trên X quang phổi giai đoạn 1993 - 2001 thấy kích thước trung bình tổn thương là 1,9cm, trong đó 72% số tổn thương nằm ở thùy trên, 85% là tổn thương ngoại vi [107]. 4.2.4. Đặc điểm đường bờ u Trong 141 BN nghiên cứu, bờ tua gai và đa thùy chiếm tỉ lệ cao nhất lần lượt là 41,1% và 34,8%. Số trường hợp u nguyên phát có bờ tròn nhẵn chiếm 24,1%. Một quan niệm khá phổ biến trong thực hành lâm sàng đó là các khối u ác tính thì thường có bờ đa thùy hoặc tua gai trong khi các khối u có tính chất lành tính thì có đường bờ tròn nhẵn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 24,1% tức là gần 1/4 số trường hợp tổn thương có dạng bờ tròn nhẵn. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với kết quả của Siegelman và cộng sự (1980), trong đó tác giả nêu tỉ lệ UTP bờ tròn nhẵn là 21%, tuy nhiên cỡ mẫu của tác giả thấp hơn so với chúng tôi, chỉ gồm 45 ca UTP nguyên phát và 13 tổn thương thứ phát [110]. Theo một số tác giả nước ngoài khác, mặc dù các tổn thương lành tính thường có bờ nhẵn đều, song đó không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán vì khoảng 21% các tổn thương ác tính cũng có bờ nhẵn nét [57]. Ngoài ra tổn thương bờ đa thùy thường hay gặp ở u ác tính song có tới 25% trường hợp u lành tính cũng có bờ đa thùy [146]. Lê Tiến Dũng (2000) thấy hầu hết các u phổi ác tính đều có đường bờ nham nhở, nhiều múi, nhiều cung hay hình tua gai (96%)[7]. Đoàn thị Phương 108 lan (2015) thấy các u bờ tương tự như trên trong nghiên cứu của mình chiếm 53/69 BN (76,8%) [15]. Bùi Xuân Tám và cộng sự (1996) nghiên cứu các khối UTP trong nhóm BN nghiên cứu thấy u có đường bờ không nhẵn 88%, nhiều cung 88%, tua gai 69,9%, khe nứt 49,6% [18]. Dấu hiệu bờ tua gai rất có giá trị trong chẩn đoán UTP, mặc dù dấu hiệu này cũng có thể gặp trong một số các tổn thương lành tính khác như viêm phổi tổ chức hóa, u lao hay trong các khối xơ hóa trong bệnh phổi silicosis. Dấu hiệu được mô tả là xuất hiện hình ảnh các dải tăng tỷ trọng mảnh từ bờ tổn thương lan ra nhu mô phổi xung quanh. Về mặt mô bệnh học, hình ảnh bờ tua gai phản ánh hiện tượng co kéo tổ chức kẽ liên tiểu thùy về phía khối u. Trong trường hợp có hiện tượng thâm nhiễm của tổ chức u ra lân cận hoặc phù, xơ hóa tổ chức kẽ, các dải tăng tỷ trọng này có thể dày hơn. Khoảng 90% các khối có bờ tua gai là tổn thương ác tính. Một dấu hiệu khác cũng thường được nhắc tới trên lâm sàng đó là dấu hiệu “đuôi màng phổi”, được mô tả là hình dải mờ nối từ khối tổn thương tới màng phổi lân cận có kèm theo hình ảnh co kéo màng phổi. Về mặt mô bệnh học dấu hiệu này cũng phản ánh hiện tượng xơ hóa tổ chức kẽ liên tiểu thùy. Dấu hiệu “đuôi màng phổi” khi đi kèm với bờ tua gai thì khả năng ác tính rất cao, tuy nhiên trong trường hợp chỉ đứng đơn độc thì dấu hiệu này còn có thể gặp trong một số tổn thương lành tính như u hạt hoặc xẹp phổi tròn [47, 57, 109, 143, 146]. 4.2.5. Đặc điểm về mật độ u Trước đây để định nghĩa một tổn thương ở phổi, người ta thường chỉ sử dụng thuật ngữ “nốt” (cho tổn thương ≤ 3cm) hoặc “khối” (cho tổn thương > 3cm). Ngày nay với việc máy chụp CLVT đa dãy được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán các bệnh lý ở phổi, các tác giả còn đưa ra các thuật ngữ về mật độ tổn thương gồm: đặc hoàn toàn (solid), đặc không hoàn toàn (subsolid), trong đó các tổn thương đặc không hoàn toàn lại được chia làm hai dạng bán đặc (partly solid) và dạng kính mờ (ground glass). 109 Tổn thương đặc không hoàn toàn được định nghĩa là tổn thương gồm cả thành phần tỷ trọng mô mềm lẫn kính mờ (tỷ trọng cao hơn nhu mô phổi lân cận nhưng lại thấp hơn tỷ trọng mạch máu) và được chia làm hai loại chính là bán đặc (có cả phần đặc và kính mờ) và kính mờ hoàn toàn. Tổn thương bán đặc hay gặp trong các ung thư giai đoạn sớm [85]. Trong nghiên cứu của chúng tôi đại đa số BN có khối u mật độ đặc hoàn toàn chiếm 90,8%, dạng bán đặc chiếm 5,7%, 2,8% dạng hang, và 1 BN dạng kính mờ chiếm tỉ lệ 0,7%. BN có tổn thương dạng kính mờ chúng tôi không thể đo được kích thước vì gianh giới không rõ trên cửa sổ phổi, trên cửa sổ trung thất hầu như không quan sát thấy u và cũng không đo được tỉ trọng vì tổn thương dạng này chưa lấp đầy phế nang hoàn toàn nên nếu có đặt ROI đo tỉ trọng sẽ có sai số rất lớn do hiệu ứng của phần khí trong phế nang chưa bị lấp đầy. Tỉ lệ tổn thương đặc hoàn toàn rất cao trong nghiên cứu của chúng tôi là do phần lớn các BN đến viện đều đã ở giai đoạn muộn khi khối u đã có kích thước lớn, chỉ có 14/141 BN có khối u kích thước dưới 3cm. Về vấn đề kiểm soát các tổn thương đặc hoàn toàn đã được đề cập đến trong y văn từ lâu. Tuy nhiên việc kiểm soát các tổn thương đặc không hoàn toàn thì mới được chú ý đến trong thời gian gần đây, chủ yếu do tần suất xuất hiện của các tổn thương này trong các nghiên cứu về sàng lọc sớm UTP bằng CLVT. Trong nghiên cứu ELCAP (Early Lung Cancer Action Project), Henschke và cộng sự (2002) nhận thấy trong số các nốt đơn độc tại phổi được phát hiện, tần suất xuất hiện của các nốt đặc không hoàn toàn là 19%, khi chia thành hai nhóm bán đặc và kính mờ, các tác giả thấy tỉ lệ ác tính của các nốt bán đặc là 63% so với 18% của các nốt dạng kính mờ [60]. Nhìn chung việc chẩn đoán tính chất lành ác của một tổn thương đặc không hoàn toàn trên CLVT là rất khó khăn nếu chỉ dựa vào đặc điểm hình ảnh bởi tổn thương dạng này có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác bên cạnh các bệnh lý khối u như viêm hay xuất huyết [75]. Tuy nhiên đối với các nguyên nhân không phải u, tổn thương thường có xu hướng thoái triển theo 110 thời gian. Ngược lại, các tổn thương ổn định và tăng kích thước theo thời gian lại có xu hướng ác tính cao. Do đó việc theo dõi thay đổi về kích thước theo thời gian là rất quan trọng đối với các tổn thương đặc không hoàn toàn [67, 92]. Theo dõi thay đổi kích thước của khối u với các tổn thương đặc đơn độc ở phổi không phải vấn đề mới. Tiêu chuẩn kinh điển đã được đưa ra để áp dụng trong lâm sàng trong chẩn đoán tính ác tính là thời gian nhân đôi thể tích u từ 20 - 400 ngày do đa số các tổn thương do viêm hoặc nhiễm trùng đều có thời gian nhân đôi thể tích dưới 20 ngày, trong khi các tổn thương có thời gian nhân đôi trên 400 ngày đa phần là lành tính [48, 117]. Tuy nhiên giới hạn nói trên lại không áp dụng được đối với các nốt bán đặc, một số nghiên cứu đã chỉ ra thời gian nhân đôi kích thước của các nốt bán đặc ác tính có thể lên tới 1346 ngày như trong nghiên cứu của Aoki và cộng sự (2000) [24]. Không giống như trong các nốt đặc, sự phát triển của khối u chỉ liên quan chủ yếu tới kích thước tổn thương, đối với các nốt bán đặc, sự phát triển của u còn phục thuộc vào sự thay đổi tỷ trọng cũng như thay đổi về tỉ lệ và kích thước của phần tổ chức đặc nếu có. Trong nghiên cứu của Kakinuma và cộng sự (2004), các tác giả nhận thấy có sự tăng lên về tỷ trọng của vùng tổn thương cũng như tăng về kích thước và tỉ lệ của thành phần đặc trong các nốt đặc không hoàn toàn ác tính theo thời gian. Các tác giả kết luận việc áp dụng các đặc điểm nói trên trong theo dõi sẽ giúp phát hiện các nốt ác tính [63]. Revel và cộng sự (2006) cho biết sử dụng phần mềm đo thể tích u thay cho đo đường kính cũng là phương pháp chính xác để đánh giá sự thay đổi thể tích u, giúp phân biệt các tổn thường lành tính và ác tính, ngay cả trong trường hợp tổn thương là nốt đặc không hoàn toàn [101]. Một dạng tổn thương đặc biệt khác trong UTP là tổn thương dạng hang, trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ gặp tổn thương dạng hang rất thấp chỉ 2,8%. Theo Chaudhuri và cộng sự (1973), khoảng 15% số trường hợp UTP có tổn thương dạng hang song đa số là tổn thương lớn trên 3cm, trong số các tổn 111 thương dạng hang thì khoảng 80% là gặp ở ung thư biểu mô vảy [33]. Có sự khác biệt lớn giữa kết quả của chúng tôi so với thống kê của Chaudhuri có lẽ là do sự khác biệt về phân bố mô bệnh học, trong nghiên cứu của chúng tôi ung thư biểu mô tuyến là loại ung thư phổ biến nhất, còn trong nghiên cứu của Chaudhuri, ung thư biểu mô vảy lại là loại ung thư phổ biến nhất. Sự thay đổi về tỉ lệ các loại mô bệnh học UTP đã được bàn luận ở trên. Theo một số tác giả, độ dày thành hang có thể giúp định hướng chẩn đoán tính chất lành ác của tổn thương. Các tổn thương dạng hang có thành dày trên 16mm thì có 84% là ác tính trong khi các tổn thương có thành dày dưới 4mm thì 95% là lành tính [127, 138, 139]. 4.2.6. Đặc điểm ngấm thuốc của u Có 140 BN được đo tỷ trọng khối u trước và sau tiêm, còn 1 BN do u có mật độ kính mờ hoàn toàn nên không đo tỷ trọng (do thâm nhiễm chưa lấp đầy các phế nang nên sẽ có sai số lớn khi đặt ROI đo tỉ trọng do hiệu ứng của phần chứa khí trong phế nang chưa bị lấp đầy). Tỷ trọng trung bình của khối u trước tiêm là 37,9 ± 7,67 (HU), sau tiêm là 60,5 ± 12,11 (HU), sự chênh lệch về tỷ trọng khối u giữa trước và sau tiêm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong 140 BN có đo tỷ trọng khối u trước và sau tiêm thuốc cản quang, đại đa số BN có khối u ngấm thuốc vừa và mạnh, 75,7% số BN có tỷ trọng u sau tiêm tăng lên > 15HU. Tuy nhiên, còn 2,86% số BN có khối u ngấm thuốc kém, tỷ trọng u sau tiêm tăng ≤ 5HU. Lập biểu đồ phân bố mức độ ngấm thuốc theo type mô bệnh học, chúng tôi cũng thấy kết quả tương tự. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc tiêm thuốc cản quang có giá trị giúp phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính ở phổi. Mức độ ngấm thuốc của khối u phản ánh tình trạng tăng sinh mạch trong các tổn thương ác tính. Trong nghiên cứu đa trung tâm của Swensens và cộng sự (2000), tác giả nhận thấy thông thường các nốt ác tính ngấm thuốc trên 20HU trong khi các nốt lành tính chỉ ngấm dưới 15HU. Khi dùng mốc 15 HU để phân biệt tình trạng ngấm thuốc cản quang của khối u lành tính và ác tính thì đạt độ nhạy 98%, độ đặc 112 hiệu 58%, độ chính xác 77% và giá trị chẩn đoán âm tính 96%. Nghiên cứu được các tác giả thực hiện 356 khối u phổi đường kính từ 5 - 40mm. Protocol chụp gồm các ảnh trước tiêm và sau tiêm tại 4 thời điểm 1 phút, 2 phút, 3 phút và 4 phút cắt ngang qua vị trí khối u, mức chênh HU được đo giữa thời điểm trước tiêm và mức HU lớn nhất sau tiêm thuốc, đo trên ảnh axial và ROI phải đạt diện tích tương đương 70% mặt cắt [123]. Nghiên cứu của chúng tôi có 75,7% số trường hợp khối u nguyên phát ngấm thuốc cản quang sau tiêm trên 15 HU, 24,3% ngấm ≤ 15HU, so với độ nhạy 98% được công bố của Swensens thì kết quả này là khá thấp. Theo chúng tôi có hai nguyên nhân có thể lý giải cho kết quả này. Thứ nhất là do khác biệt trong protocol chụp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương chỉ được chụp từ 1 đến 2 thì (thì muộn nhất là 30s). Ở thì sau tiêm chúng tôi đặt ROI ở lòng động mạch chủ ngang mức D4 (cũng là nơi xuất phát của ĐM phế quản), HU đỉnh của ROI (Peak enhancement) để chế độ tự động 100 HU, máy sẽ tự động phát tia chụp khi nồng độ cản quang vị trí đặt ROI đạt 100HU, như vậy sẽ chuẩn hóa được nồng độ thuốc cản quang đầu vào tại động mạch chủ ngực nơi xuất phát của ĐM phế quản, nguồn cấp máu chủ yếu cho khối u phổi. So với protocol của Swensens, protocol của chúng tôi có nhược điểm là khó đánh giá được chính xác đỉnh ngấm thuốc của khối u, và đây có thể cũng là nguyên nhân lý giải vì sao trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 24,3% số trường hợp khối u ngấm thuốc cản quang sau tiêm < 15 HU. Thứ hai là do cách chọn mẫu nghiên cứu, trong nghiên cứu của Swesens và cộng sự, các tác giả chỉ chọn các khối u kích thước 5 - 40mm, có mật độ mô mềm đồng nhất, không kèm theo vôi hóa, hoại tử, hang hay hoại tử, thực tế từ 550 tổn thương đầu vào nghiên cứu, chỉ có 356 tổn thương đạt tiêu chuẩn nói trên được (khoảng 64,7%). Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước của khối u rất đa dạng trong đó tỉ lệ khối u > 3cm lên tới 90,1%, khối u > 7cm là 33,3%. Các khối u lớn thường có mật độ không đồng 113 nhất do hay có hoại tử trong u, mặc dù khi đo tỷ trọng chúng tôi đã cố gắng không đo vào những vùng nghi ngờ có hoại tử (là những vùng giảm tỷ trọng và ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc sau tiêm), hang hoặc giả hang, cũng như vôi hóa song cũng khó tránh khỏi các ổ hoại tử nhỏ. Đây cũng là một lý do khác khiến cho tỉ lệ ngấm thuốc >15HU của chúng tôi không cao như trong nghiên cứu của Swesens. Tiến hành so sánh mức độ ngấm thuốc cản quang giữa hai loại mô bệnh học phổ biến trong nghiên cứu là ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến, chúng tôi không thấy khác biệt trong mức độ ngấm thuốc với P > 0,05. Kiessling và cộng sự (2004) nghiên cứu sự ngấm thuốc của u ở 124 BN UTP trên CLVT cũng cho kết quả tương tự và đưa ra nhận đinh: mức độ ngấm thuốc phụ thuộc nhiều vào kích thước, vị trí của tổn thương mà không phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học [66]. 4.2.7. Các dấu hiệu khác phối hợp Các dấu hiệu phối hợp được nêu trong Bảng 3.9. Nhìn chung các dấu hiệu phối hợp gồm 4 nhóm: các dấu hiệu liên quan đến tổn thương phế quản, các dấu hiệu của khoang màng phổi, các dấu hiệu nhu mô và các dấu hiệu liên quan tới xâm lấn thành ngực – trung thất – cơ hoành. Chúng tôi sẽ lần lượt bàn luận đến các nhóm dấu hiệu nói trên. 4.2.7.1. Các dấu hiệu phế quản Trong các dấu hiệu liên quan tới phế quản, chúng tôi gặp nhiều nhất là hình phế quản hơi, cắt cụt phế quản với tỉ lệ 42,6%, kế đến là hình bẫy khí (bong bóng khí) trong u 21,3%, u sùi lòng khí-phế quản 19,9%, phế quản thuôn nhỏ hình mỏ chim 14,9%. Các dấu hiệu dày thành phế quản, u lấp đầy lòng phế quản và ứ nhày trong lòng phế quản gặp rất ít dưới 10%. Nhìn chung không có nhiều điều để nói về cơ chế hình thành của các dấu hiệu nói trên, chủ yếu là do tổn thương u phát triển thâm nhiễm xung quanh gây đông đặc nhu mô hoặc lan tràn vào lòng phế quản gây xẹp phổi và viêm phổi tắc nghẽn. 114 4.2.7.2. Các dấu hiệu màng phổi Tràn dịch màng phổi gặp trong 23,4% số BN nghiên cứu. Có nhiều nguyên nhân khác nhau có thể dẫn tới tràn dịch màng phổi ở BN UTP như do di căn màng phổi, do tắc nghẽn bạch mạch ở rốn phổi hoặc do viêm phổi kết hợp. Tràn dịch màng phổi được coi là ác tính khi tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi, khi đó BN được xếp loại giai đoạn IV với M1a theo bảng phân loại TNM 7. Nói chung, bệnh nhân UTP mà có tràn dịch màng phổi thì tiên lượng thường kém, ngay cả khi không tìm thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi. Sugiura và cs (1997) nghiên cứu 187 BN UTP giai đoạn IIIB (theo phân loại TNM 6) thấy rằng thời gian sống thêm ở các BN giai đoạn IIIB có tràn dịch màng phổi thì ngắn hơn so với các BN không có tràn dịch màng phổi. Song khi chia nhóm BN có tràn dịch màng phổi thành hai nhóm có tế bào ác tính trong dịch màng phổi và nhóm không thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi các tác giả không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm [121]. Mặc dù vậy đối với các BN UTP giai đoạn sớm, tràn dịch màng phổi không kèm theo tế bào ác tính không phải là chống chỉ định phẫu thuật. Tràn khí màng phổi tự phát là dấu hiệu rất hiếm gặp trong UTP, trong số BN nghiên cứu chúng tôi chỉ gặp duy nhất 1 trường hợp chiếm tỉ lệ 0,7%, phổi bị tràn khí nằm cùng bên với khối u. Trong báo cáo của Lai và CS (1992), trong vòng 10 năm tại cơ sở của tác giả chỉ gặp 18 trường hợp tràn khí màng phổi nguyên phát trong 5567 trường hợp UTP [72]. Steinhouslin và cs (1985) thống kê trên 338 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thấy có 6 trường hợp UTP [119]. Tsukamoto và cs (1995) hồi cứu 180 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát trong 12 năm thấy có 8 trường hợp UTP, tất cả đều có bên tràn khí trùng với bên có khối u phổi. 4 trong 8 trường hợp được phẫu thuật cắt phổi. Nghiên cứu trên giải phẫu bệnh các tác giả kết luận các nguyên nhân gây tràn khí màng phổi ở BN UTP gồm: 1-xâm lấn trực tiếp của tổ chức u vào màng phổi, 2- vỡ vào khoang màng phổi các phế nang bị giãn ở phía 115 ngoại vi của phế quản bị hẹp do u, 3- vỡ vào khoang màng phổi các phế nang thông khí bù cho phần phổi bị xẹp do u, 4- vô căn [132]. 4.2.7.3. Xẹp phổi Xẹp phổi là tình trạng giảm thể tích của một phần hoặc toàn bộ nhu mô phổi gây ra bởi sự suy giảm thể tích khí trong lòng phế nang. Cơ chế của xẹp phổi có thể được chia làm bốn nhóm chính: xẹp do tắc nghẽn, xẹp thụ động (gồm xẹp do chèn ép và xẹp thụ động trong tràn khí màng phổi), xẹp do dính (hay gặp do nguyên nhân thiếu hụt surfatant), xẹp do sẹo xơ (hay gặp trong xơ phổi). Xẹp phổi trong UTP thường gặp do các nguyên nhân do tắc nghẽn và xẹp thụ động. Nhu mô phổi luôn có xu hướng co kéo về phía rốn phổi, khi phổi ở trong lồng ngực xu hướng này được cân bằng do áp lực âm trong khoang màng phổi ở trạng thái bình thường. Khi có tràn khí màng phổi, áp lực âm này bị mất đi và phổi sẽ bị co lại về phía rốn phổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 BN bị tràn khí màng phổi kèm theo xẹp phổi. Xẹp phổi thụ động do chèn ép trong UTP có thể gặp do chèn ép trực tiếp của khối u hoặc xẹp thụ động do tràn dịch màng phổi. Xẹp phổi do tắc nghẽn xuất hiện khi xuất hiện bít tắc một phần hoặc hoàn toàn trong lòng phế quản, gây ứ trệ quá trình lưu thông của không khí trong đường thở. Trong UTP, xẹp phổi do tắc nghẽn thường gặp ở các khối u trung tâm gây bít tắc hoặc chít hẹp phế quản gốc hoặc phế quản thùy. Vấn đề phân biệt tổ chức u và tổ chức phổi xẹp có vai trò quan trọng đặc biệt là trong trường hợp các BN được xét điều trị xạ trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi số BN có xẹp phổi phối hợp là 47/141 BN chiếm tỉ lệ 33,3%. Trong 47 BN có xẹp phổi, có 32 BN có thể phân biệt được tổ chức phổi xẹp với khối u trên phim CLVT chụp thì động mạch sớm, chiếm tỉ lệ 68,1% tổng số các trường hợp. Số BN còn lại không phân biệt được trên phim chụp thì ĐM sớm song lại phân biệt được trên phim chụp thì muộn sau 30 giây. Trong 32 BN này, đo tỷ trọng của vùng phổi xẹp thấy tỷ trọng trung bình của 116 vùng phổi xẹp trước tiêm là: 34,2±8,22 (HU), sau tiêm là: 88,0±25,39 (HU), sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê với p5cm đến ≤7cm). Khi phân loại các trường hợp u nguyên phát theo cả 2 bảng phân loại TNM, chỉ có 7 BN có khối u ở T1 chiếm 5,0%. Có khác biệt về tỉ lệ các phân độ T còn lại khi chuyển từ phân loại TNM6 lên TNM7, theo đó tỉ lệ T2 tăng 12% từ 34,8% lên 46,8%, tỉ lệ T3 tăng 11,4% từ 3,5% lên 14,9%, tỉ lệ T4 giảm 23,4% từ 56,7% xuống 33,3%. CLVT vẫn đóng vai trò rất quan trọng trong việc phân độ T với các BN UTP. Hiện nay chụp CLVT rất phổ biến và có thể được thực hiện được ở hầu hết các trung tâm y tế từ tuyến tỉnh trở lên. CLVT cung cấp những hình ảnh trên mặt cắt ngang 2D với độ chi tiết rất cao và giúp cho việc đo đạc và phân loại u rất dễ dàng [28, 133]. Đặc biệt với các thế hệ máy đa dãy đầu thu hiện nay độ phân giải cao hơn kết hợp kỹ thuật tái tạo, dựng ảnh đa hướng đã giúp làm tăng độ chính xác trong đánh giá kích thước T và vấn đề chẩn đoán các tổn thương xâm lấn thành ngực, trung thất hoặc lan tràn qua rãnh liên thùy [31]. Mặc dù còn có một số hạn chế trong đánh giá mức độ xâm lấn trung thất và thành ngực, trong một số trường hợp CLVT có thể cung cấp các thông tin giúp cho vấn đề lựa chọn can thiệp phẫu thuật trong điều trị UTP (xem phần 4.2.7.5). Traill và cs (2003) đánh giá sự tương đồng giữa chẩn đoán UTP trên CLVT và nội soi phế quản, các tác giả đưa ra nhận định có sự tương đồng cao giữa tổn thương phát hiện được trên CLVT và trong nội soi phế quản [130]. 124 Việc áp dụng các phần mềm xử lý ảnh sau chụp như nội soi ảo, đo thể tích u… càng làm tăng giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán và theo dõi UTP. Không có nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm so sánh khả năng xếp phân độ T của UTP trên CLVT với kết quả phẫu thuật. Đoàn Thị Phương Lan (2015) nghiên cứu 69 BN UTP được phẫu thuật thấy sự phù hợp của phân độ T trước và sau mổ là rất thấp [15]. Nghiên cứu của Sioris và CS (2003) đưa ra kết quả khá thú vị, phân độ T trên CLVT chỉ đúng trong 71% số trường hợp UTP khi được so sánh với phân độ T trên phẫu thuật. Bên cạnh các nguyên nhân liên quan tới giới hạn của CLVT trong chẩn đoán tổn thương xâm lấn thành ngực và trung thất, tác giả cũng đưa ra hạn chế trong việc đánh giá khối u chỉ trên các mặt phẳng cắt ngang [115]. Đối với các thế hệ máy CLVT cũ, các ảnh tái tạo đa mặt phẳng thường có độ phân giải rất kém và thường không được sử dụng trong đo đạc kích thước khối u, điều này dẫn tới việc xác định sai kích thước thực của tổn thương và phân loại sai giai đoạn u. Với thế hệ máy CLVT đa dãy hiện nay, các ảnh tái tạo đa mặt phẳng có độ phân giải rất cao và có thể được sử dụng trong đo đạc nhằm hạn chế nhược điểm nói trên. Ridge và cs (2013) tiến hành nghiên cứu trên 89 BN, toàn bộ được chụp CLVT trước phẫu thuật 1 tháng, kích thước u được đo theo 2 cách: trên mặt phẳng cắt ngang axial và trên các ảnh tái tạo đa mặt phẳng, xếp giai đoạn u theo 2 phương pháp. Kết quả nghiên cứu cho thấy, đo trên các ảnh tái tạo đa mặt phẳng làm tăng giai đoạn của 18-20% số BN UTP. Các tác giả khuyến cáo nên sử dụng phương pháp đo kích thước u trên các ảnh tái tạo đa mặt phẳng nếu có thể [102]. 4.5.2. Phân độ N Phân loại TNM7 không có khác biệt nhiều so với phân loại TNM6 trong đánh giá phân độ N. Phân độ N của khối u được chia làm 4 mức: N0 không có di căn hạch, N1 di căn hạch quanh phế quản và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên, N2 di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới cựa phế quản và N3 di căn hạch trung thất đối bên và hoặc hạch thượng đòn. 125 Trong số các mức phân nhóm trên, hạch N2 là phức tạp nhất do nó gồm nhiều nhóm khác nhau từ các nhóm trung thất trên (2R, 2L, 3A, 3P, 4R, 4L) cho tới các nhóm trung thất dưới (7,8,9) cũng như các hạch cửa sổ chủ phổi và cạnh động mạch chủ (5, 6). Các nghiên cứu cho thấy BN UTP có nhiều nhóm hạch N2 hơn có thời gian sống thêm ngắn hơn so với các BN chỉ có một nhóm hạch N2 [99, 104]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 61/141 BN đã có hạch trung thất ở phân độ N3, chiếm 43,3%, 24,8% số BN ở phân độ N0, 27,7% số BN ở phân độ N2. Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang vẫn là phương pháp chẩn đoán được sử dụng phổ biến nhất trong đánh giá hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát ở các BN UTP do giá rẻ, tính phổ biến, kết hợp khả năng đánh giá phân độ T kết hợp. Tiêu chuẩn chẩn đoán hạch thứ phát trung thất phổ biến nhất là đường kính trục ngắn của hạch >10mm, tiêu chuẩn này được áp dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu khác nhau. Mặc dù vậy giá trị CLVT còn nhiều hạn chế trong chẩn đoán hạch di căn trung thất. Nhược điểm căn bản của CLVT đó là chỉ có thể đánh giá về hình thái và kích thước hạch mà không đánh giá được tính chất chuyển hóa của hạch dẫn tới tỉ lệ âm tính giả và dương tính giả cao. Trong nghiên cứu phân tích gộp của Toloza và cs (2003) các tác giả cho thấy độ nhạy của CLVT chỉ đạt 57%, độ đặc hiệu 82%, giá trị dự báo dương tính 56% và giá trị dự báo âm tính 83% trong đánh giá phân độ hạch trung thất trong UTP [129]. Nghiên cứu phân tích gộp của Prenzel và cs (2003) cũng cho kết quả tương tự [97]. Hiện nay chụp PET hoặc PET/CT được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các BN UTP có dự kiến phẫu thuật. Giá trị của PET trong chẩn đoán phân độ hạch trung thất đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu. So với CLVT, PET có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong đánh giá hạch trung thất, lần lượt là 77% và 86% [29, 105, 111]. Khi kết hợp với CT, PET/CT có thể đạt tới giá trị chẩn đoán còn cao hơn. Theo Antoch và cs (2003), PET/CT có độ 126 nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, độ chính xác lần lượt là 89%, 94%, 89%, 94%, 93% so với 70%, 59%, 50%, 77%, 63% của CLVT [22]. Tuy nhiên PET cũng có một số nhược điểm, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ dương tính giả của PET tăng lên ở các vùng dịch tễ của một số nhóm bệnh u hạt (như sarcoidosis), ở BN nhiễm HIV hoặc nhiễm nấm. Ở các đối tượng này thường có tăng chuyển hóa trong hạch dẫn tới dương tính giả trong chẩn đoán di căn hạch, và đôi khi có thể làm mất cơ hội phẫu thuật của người bệnh [37, 96]. Một số UTP có mức độ biệt hóa thấp như ung thư phế quản – phế nang cũng thường cho kết quả âm tính trên PET. Vì lý do trên mà hiện nay chưa có phương pháp chẩn đoán không xâm nhập nào là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá hạch trung thất ở các BN UTP. Hiện tại sinh thiết hạch qua nội soi trung thất hoặc siêu âm áp sát kết hợp khi soi phế quản làm GPB vẫn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán. 4.5.3. Phân độ M Theo cả 2 cách phân loại TNM, hơn một nửa số BN đã ở phân độ M1 (75/141 BN theo TNM6 và 77/141 BN theo TNM7), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Đa số các tác giả đồng ý rằng việc tầm soát di căn xa chỉ nên được đặt ra khi BN có những dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ gây ra bởi tổn thương di căn. Trong một nghiên cứu trên 309 BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm (T1 hoặc T2, N0 hoặc N1), người ta nhận thấy việc tầm soát di căn ở xương, não và gan chỉ giúp phát hiện 0,2% số trường hợp di căn xa, tất cả các trường hợp di căn xa còn lại đều có dấu hiệu lâm sàng hoặc biến đổi về xét nghiệm chỉ điểm [61]. Một nghiên cứu phân tích gộp khác tổng kết trên 25 nghiên cứu đơn lẻ được Silvestri và CS (1995) tiến hành cũng cho thấy ở nhóm BN không có dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm có giá trị dự báo âm tính cao >90% trong tầm soát di căn xa của UTP [113]. 127 Các phương tiện để đánh giá phân độ M không xâm nhập gồm chụp CLVT, cộng hưởng từ, xạ hình xương và PET. CLVT được sử dụng để đánh giá khối u nguyên phát cũng như phát hiện các tổn thương thứ phát ở gan, lách, thương thận là chủ yếu. Trong đánh giá tổn thương thứ phát ở xương, cộng hưởng từ và PET tỏ ra có giá trị cao hơn hẳn so với xạ hình xương [23]. Đối với phát hiện di căn não, cộng hưởng từ là phương pháp tốt nhất do có độ nhạy cao hơn so với CLVT trong khi khu vực này lại là vùng hạn chế của PET, đặc biệt là với các tổn thương nhỏ [55]. 4.5.4. Thay đổi giai đoạn u phổi giữa TNM 6 và TNM 7 Khi xếp giai đoạn chung của nhóm BN nghiên cứu theo TNM6 và TNM7 chúng tôi thấy tỷ lệ BN UTP giai đoạn IV đều cao trên 50%, cụ thể với TNM6 là 56,7%, TNM7 là 56,0%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tỉ lệ BN giai đoạn I giảm từ 12% theo TNM6 xuống còn 7% theo TNM7, giai đoạn II tăng từ 2,1% lên 7,1%, giai đoạn IIIa từ 11,3% lên 12,1%, tỉ lệ BN giai đoạn IIIb giữ nguyên. Như vậy trong, mặc dù tỉ lệ T4 giảm từ 56,7% xuống 33,3% khi thay đổi cách phân loại từ TNM6 lên TNM7 song không làm thay đổi nhiều số BN giai đoạn IV trong nghiên cứu này. Lý do chủ yếu mà chúng tôi nhận thấy là tỉ lệ cao các BN có di căn phổi đối bên, trong phân loại TNM6 các BN có di căn phổi đối bên được xếp T4 song được chuyển thành M1 trong TNM7. Theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có nghiên cứu ở Việt Nam so sánh về sự thay đổi này nên không có số liệu để đối chứng. 4.6. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH GIỮA UNG THƯ PHỔI TYPE BIỂU MÔ VẢY VÀ BIỂU MÔ TUYẾN 4.6.1. Đặc điểm về hình ảnh 4.6.1.1. Vị trí u Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đối với ung thư biểu mô vảy tỉ lệ xuất hiện ở trung tâm là 57,7%, tỉ lệ ở phía ngoại vi là 42,3%. Theo các 128 nghiên cứu trước đây, tỉ lệ khối u trung tâm chiếm khoảng 2/3 trên tổng số ung thư biểu mô vảy [89]. Tác giả Webb (2011) trong cuốn “Thoracic imaging - Caridovascular radiology” đưa ra số liệu có tới 65% ung thư biểu mô vảy nằm ở trung tâm [134]. Như vậy số liệu thu được trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tài liệu nói trên. Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cao của ung thư biểu mô vảy phía ngoại vi. Trong nghiên cứu hồi cứu trên 204 trường hợp ung thư biểu mô vảy được phẫu thuật và làm xét nghiệm mô bệnh học của Funai và cs (2003), các tác giả đưa ra kết quả tỉ lệ u trung tâm là 95/204 tương đương 46,6%, tỉ lệ u ngoại vi là 109/204 tương đương 53,4% đồng thời các tác giả cũng đưa ra nhận xét BN ung thư biểu mô vảy ngoại vi có độ tuổi cao hơn, độ mô học của khối u thấp hơn, ít có xâm lấn bạch mạch và di căn hạch hơn nhóm u trung tâm [46]. Tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến ở ngoại vi trong nghiên cứu của chúng tôi là 55,9%. Về mặt hình ảnh, theo quan niệm phổ biến từ trước tới nay, ung thư biểu mô tuyến thường là các khối u đơn độc nằm ở phía ngoại vi, dưới màng phổi. Tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến ngoại vi của các nghiên cứu trước đây trên thế giới vào khoảng 50% (gồm các khối u ngoại vi thực sự và cả u ngoại vi phát triển lan về phía trung tâm), tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi [140]. Tuy nhiên trong nghiên cứu mới đây của Lederlin (2013), tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến ngoại vi lên tới 77%, cao hơn hẳn nghiên cứu của chúng tôi [74]. Theo chúng tôi, sở dĩ có sự khác biệt về mặt tỉ lệ như vậy là do sự thay đổi về phân loại mô học của ung thư biểu mô tuyến. Trước đây ung thư biểu mô tuyến không bao gồm các trường hợp ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang (bronchiveolar carcinoma), song type mô bệnh học này hiện đã được ghép vào thành một dưới nhóm của ung thư biểu mô tuyến. Về mặt hình ảnh, ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang cũng có dạng nốt nằm ở phía ngoại vi song thường có kích thước rất nhỏ và thể hiện bằng các nốt dạng bán đặc. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nốt dạng bán đặc là rất thấp chỉ dưới 129 10%, còn trong nghiên cứu của Lederlin (2013) tỉ lệ các nốt dạng này là 37,4% [74]. Sự khác biệt này cũng phần nào cho thấy hạn chế trong công tác chẩn đoán UTP ở giai đoạn sớm ở nước ta. 4.6.1.2. Đường bờ và mức độ ngấm thuốc cản quang Các kết quả thu được trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ung thư biểu mô vảy có thể gặp cả ba dạng đường bờ u tròn nhẵn (34,6%), đa thùy (34,6%) và tua gai (30,8%) với tỉ lệ tương đương nhau. Đối với ung thư biểu mô tuyến, dạng đường bờ hay gặp nhất là bờ tua gai (44,1%) rồi đến đa thùy (35,4%), ít gặp dạng đường bờ tròn nhẵn (20,6%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với báo cáo của Lederlin và CS (2013), các tác giả nghiên cứu trên 174 trường hợp ung thư biểu mô tuyến và nhận thấy bờ tua gai gặp nhiều nhất 77/174 (44,3%), tiếp đến là bờ đa thùy 51/174 (29,3%) [74]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chênh lệch tỉ trọng trước và sau tiêm thuốc cản quang giữa hai nhóm ung thư biểu mô vảy (21,5±11,18 HU) và ung thư biểu mô tuyến (22,3±9,30 HU) với p>0,05. Kiessling và CS (2004) nghiên cứu sự ngấm thuốc của u ở 124 BN UTP trên CLVT cũng cho kết quả tương tự: mức độ ngấm thuốc phụ thuộc nhiều vào kích thước, vị trí của tổn thương mà không phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học [66]. 4.6.2. Đặc điểm hạch thứ phát kết hợp Tỉ lệ hạch lớn nghĩ đến hạch thứ phát trên CLVT trong nhóm ung thư biểu mô tuyến là 81/101 tương đương 80,2%. Trong đó đặc điểm hạch thường gặp nhất là hạch tăng kích thước đơn thuần 53,1%, thứ hai là hạch hoại tử trung tâm chiếm 32,1%, hạch thâm nhiễm xung quanh 19,8%. Không có ca nào hạch vôi hóa. Tỉ lệ hạch lớn nghĩ đến hạch thứ phát trên CLVT trong nhóm ung thư biểu mô vảy là 17/26 tương đương 65,4%. đặc điểm hạch thường gặp nhất là hạch tăng kích thước đơn thuần chiếm 64,7%, thường gặp thứ hai là hạch hoại 130 tử trung tâm chiếm 29,4%. Chỉ có 1 ca hạch có thâm nhiễm xung quanh chiếm 5,9%. Vị trí hạch thường gặp nhất ở cả hai nhóm là hạch 4R và 2R. 4.6.3. Khác biệt về giai đoạn TNM trên CLVT ngực Theo một số tài liệu trên thế giới, các tác giả cho rằng ung thư biểu mô vảy thường có tiên lượng tốt hơn so với tiên lượng của ung thư biểu mô tuyến do thường xuất hiện di căn xa muộn hơn [134]. Trong nghiên cứu này chúng tôi không thấy có sự khác biệt đáng kể về phân độ T giữa hai nhóm khi áp dụng phân loại theo TNM7. Khi so sánh mức độ hạch lớn nghĩ đến hạch thứ phát giữa hai nhóm chúng tôi nhận thấy tỉ lệ hạch N3 ở nhóm ung thư biểu mô tuyến cao hơn so với nhóm ung thư biểu mô vảy (47,1% so với 26,9%) trong khi tỉ lệ hạch N0 thì thấp hơn (20,6% so với 38,5%). Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy tỉ lệ di căn xa trên CLVT của nhóm ung thư biểu mô vảy cao hơn so với nhóm biểu mô tuyến (61,5% so với 52%), sự khác biệt chủ yếu là do tỉ lệ di căn M1 (nốt thứ phát phổi đối bên, hoặc di căn màng phổi, màng tim) ở nhóm biểu mô vảy cao hơn (46,1% so với 37,3%). Kết hợp các yếu tố T, N, M khi phân chia giai đoạn u chúng tôi nhận thấy tỉ lệ khối u giai đoạn IV ở nhóm ung thư biểu mô vảy cao hơn so với nhóm biểu mô tuyến (65,4% so với 52,9%) trong khi tỉ lệ giai đoạn IIIb lại thấp hơn (3,8% so với 19,7%). Nếu ghép cả hai giai đoạn IIIb và IV lại thành một nhóm không có khả năng phẫu thuật thì tỉ lệ giữa hai nhóm không có sự chênh lệch đáng kể (69,2% so với 72,6%). Dựa trên các số liệu thu được như đã trình bày có thể thấy trong nghiên cứu của chúng tôi tiên lượng của hai nhóm có lẽ là ngang nhau. Nguyên nhân chủ yếu theo chúng tôi vẫn là do các BN được phát hiện bệnh ở giai đoạn quá muộn. 131 KẾT LUẬN Qua thực công trình nghiên cứu này chúng tôi rút ra những kết luận sau đây: 1. Đặc điểm hình ảnh UTP trên CLVT 16 dãy đầu thu: 1.1. Đặc điểm chung: Độ tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu 56,8 ± 10,7; tỉ lệ nam:nữ (4,64:1). Tỉ lệ u gặp ở vị trí trung tâm và ngoại vi lần lượt là 52,5% và 47,5%. U gặp ở thùy trên hai phổi chiếm 60,3%. Trong 5 thùy phổi thì thùy trên phải gặp 32,6% và u ở thùy giữa 11,3%. Đường bờ u thấy bờ tua gai chiếm tỉ lệ 41,1%, bờ đa thùy 34,8%, bờ tròn nhẵn chiếm tỉ lệ 24,1%. Số BN có đường kính ngang lớn nhất u > 3cm chiếm 90,1% và có mật độ đặc hoàn toàn 90,8%. Trong số BN nghiên cứu > 50% đã có di căn tại ngực và các tạng lân cận có thể quan sát thấy bằng phim CT ngực. Có tới 29,1% BN đã có dấu hiệu xâm lấn trung thất, 23,4% BN có TDMP, dấu hiệu cắt cụt phế quản và phế quản hơi mỗi loại có 42,6% BN. Nghiên cứu cho thấy 75,71% u có mức độ ngấm cản quang > 15 HU. Có 47 BN có xẹp hoặc đông đặc nhu mô quanh u, trong đó 32 BN phân biệt được 2 thành phần bằng phim chụp sau tiêm thuốc thì sớm, 15 BN còn lại phân biệt được nhờ phim chụp sau tiêm thì muộn. Số BN xuất hiện hạch lớn trung thất (ĐK trục ngắn > 10 mm) có khả năng là hạch thứ phát chiếm 79,4%, phần lớn thấy tăng kích thước đơn thuần (50,7%), tiếp đến có hoại tử trung tâm (31,3%). Sự phân bố hạch thứ phát trung thất đều tuân theo quy luật gần tổn thương nguyên phát. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy khi đo thể tích u bằng phần mềm đo thể tích kết quả thấp hơn so với ước tính dựa vào số đo 3 đường kính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 1.2. So sánh đặc điểm hình ảnh giữa ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ UTBMT chiếm 72,34%, tiếp đến UTBMV 18,44%. Về vị trí UTBMV gặp ở trung tâm 57,5%, UTBMT gặp ở ngoại vi 55,9%. Nghiên cứu cho thấy UTBMV có đường bờ tròn nhẵn, đa 132 thùy và tua gai với tỉ lệ tương đương nhau, trong khi UTBMT chủ yếu gặp bờ tua gai (44,1%) và đa thùy (35,4%). Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt về mức độ ngấm thuốc cản quang giữa 2 loại u này. Tỉ lệ xuất hiện hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát trong nhóm UTBMT 82,2%, UTBMV 65,4%. Tỉ lệ khối u giai đoạn IIIb và IV ở nhóm UTBMV là 3,8% và 65,4%, ở nhóm UTBMT là 19,7% và 52,9%. Nếu ghép cả hai giai đoạn IIIb và IV lại thành một nhóm không có khả năng phẫu thuật thì tỉ lệ giữa hai nhóm không có sự chênh lệch đáng kể. 2. Đánh giá giai đoạn UTP trên CLVT ngực theo phiên bản 7 của Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ. Xếp loại giai đoạn UTP nhóm BN nghiên cứu cho thấy khối u phân độ T1 chiếm 5%, T2 chiếm 46,8%, T3 chiếm 14,95%, T4 chiếm 33,3%. Hạch phân độ N0 chiếm 24,8%, N1 chiếm 4,3%, N2 chiếm 27,7%, N3 chiếm 43,3%. Phân độ M1 chiếm > 50% số BN nghiên cứu. Bệnh nhân giai đoạn IIIb chiếm 24,8%, giai đoạn IV chiếm 56 %. Nếu gộp cả hai giai đoạn thì số bệnh nhân không còn khả năng phẫu thuật chiếm > 80 % tổng số bệnh nhân nghiên cứu. KIẾN NGHỊ Qua việc thực hiện đề tài nghiên cứu này, chúng tôi có kiến nghị sau: Hiện nay máy chụp CLVT các thế hệ đã khá phổ biến trong các cơ sở y tế. Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng UTP (cTNM) theo phiên bản 7 của AJCC có rất nhiều thay đổi tích cực, có lợi cho người bệnh và ngành y tế. Vì vậy các cơ sở có máy chụp CLVT (dù bất cứ thế hệ nào) cũng nên áp dụng việc phân loại giai đoạn UTP theo phiên bản này. Điều đó không những giúp cho người bệnh có được chẩn đoán và phác đồ điều trị đúng nhất mà còn góp phần tạo ra một cơ sở dữ liệu thống nhất cho ngành y tế trên toàn cầu, rất hữu ích cho các nghiên cứu về UTP sau này. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Đà CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Cung Văn Công, Phạm Minh Thông, Đinh Văn Cầm (2014), “Nhận xét một số đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính và mô bệnh của ung thư phổi ở các bệnh nhân điều trị tại bệnh viện phổi trung ương”, Tạp chí Y học quân sự, 300, tr. 41 – 43. 2. Cung Văn Công, Phạm Minh Thông, Đinh Văn Cầm (2014), “ Đặc điểm hình ảnh nốt và khối đơn độc ác tính dưới 5 cm ở phổi trên phim cắt lớp vi tính ngực”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 5, tr. 143 – 147. 3. Cung Văn Công (2014), “ Phân loại TNM trong ung thư phổi phiên bản 7”, Tạp chí Lao và Bệnh phổi,18, tr. 5 – 12. 4. Cung Văn Công, Nguyễn Hoàng Thịnh (2015), “So sánh đặc điểm hình ảnh và giai đoạn TNM của ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tuyến nguyên phát tại phổi trên phim cắt lớp vi tính ngực”, Tạp chí Y học quân sự, 306 , tr. 48 - 52. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Lê Tuấn Anh và Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng (2013), "Đặc điểm lâm sàng và điều trị của 1158 bệnh nhân ung thư phổi tại trung tâm ung bướu Chợ Rẫy", Y học thực hành. 878(8/2013), pp. 20-22. 2. Phùng Thị Phương Anh (1999), "Typ mô bệnh học của ung thư phổi qua 4 năm 1995-1998 ở những bệnh nhân đã phẫu thuật", Luận văn thạc sĩ y học. Đại học y Hà Nội, Hà Nội. 3. Ngô Quý Châu (1992), "Góp phần nghiên cứu giá trị chẩn đoán ung thư phổi của sinh thiết hút kim nhỏ qua thành ngực", Luận văn phó tiến sĩ khoa học Y dược. 4. Ngô Quý Châu (2011), "Ung thư phổi tiên phát", Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, pp. 223-268. 5. Nguyễn Việt Cồ và Tô Kiều Dung (1994), "Ung thư phế quản phổi qua 579 trường hợp phẫu thuật", Nội san Lao và Bệnh phổi. 15, pp. 28-29. 6. Chung Giang Đông và Đỗ Kim Quế (2008), "Giá trị của CT scan trong chẩn đoán di căn hạch của ung thư phổi nguyên phát", Y học Việt Nam. 11(2), pp. 505-515. 7. Lê Tiến Dũng (2000), "Ung thư phế quản: Một số đặc điểm lâm sàng và vai trò chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán", Luân án tiến sĩ y học. Trường Đại học Y dươc Thành phố Hồ Chí Minh. 8. Tô Thị Kiều Dung (1995), "Đối chiếu lâm sàng, Xquang phổi với các typ mô bệnh học và giai đoạn bệnh của ung thư phổi nguyên phát ở những bệnh nhân đã phẫu thuật", Luận án phó tiến sĩ y học. Học viện quân y. 9. Nguyễn Minh Hải và Nguyễn Đình Tiến (2013), "Nghiên cứu đặc điểm X quang phổi ở 325 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ", Tạp chí Y dược lâm sàng 108. 8(05/2013), pp. 74-79. 10. Hoàng Thị Hiệp (1999), "Đặc điểm lâm sàng Xquang phổi, typ mô bệnh và siêu cấu trúc của ung thư phổi", Luận án thạc sĩ y học. Học viện Quân y, Hà Nội. 11. Đồng Đức Hưng (2014), "Nghiên cứu phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán tổn thương phổi", Luận án tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. 12. Đồng Khắc Hưng (1995), "Nghiên cứu về lâm sàng, XQ phổi chuẩn và một số kỹ thuật xâm nhập để chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát", Luận án phó tiến sĩ y học. 13. Nguyễn Đình Hướng (2011), " Chọc sinh thiết xuyên thành ngực các khối u phổi dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính đa dãy: nhận xét qua 280 trường hợp tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội", Y học thực hành. 773(7), pp. 41-43. 14. Mai Trọng Khoa (2010), "Vai trò của PET/CT trong ung thư phổi không tế bào nhỏ", Tạp chí Điện quang Việt Nam. 1, pp. 32-39. 15. Đoàn Thị Phương Lan (2015), "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các tổn thương dạng u ở phổi", Luận án tiến sỹ Y học, trường Đại học Y hà Nội. 16. Nguyễn Hoài Nam (2003), "Nghiên cứu hình thái giải phẫu bệnh và lâm sàng của ung thư phổi được điều trị bằng phẫu thuật", Y học thành phố Hồ Chí Minh. 7(Phụ bản của Số 1 năm 2003), pp. 66-73. 17. Trần Nguyên Phú (2005), "Nghiên cứu lâm sàng và phân loại T.N.M ung thư phế quản không tế bào nhỏ", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II. Trường Đại học Y Hà Nội. 18. Bùi Xuân Tám (1996), "Tổng kết nghiên cứu lâm sàng, Xquang phổi chuẩn và các kỹ thuật xâm nhập chẩn đoán mô bệnh - tế bào ở bệnh nhân ung thư phế quản nguyên phát. Áp dụng khoa học kỹ thuật phòng chống ung thư phổi ở Việt Nam", Tổng hội y dược học Việt Nam. Hội lao và bệnh phổi - Viện lao và bệnh phổi, pp. 43-80. 19. Trần Văn Thuấn (2014), "Nhận xét đặc điểm hình ảnh nội soi của bệnh nhân ung thư phế quản phổi", Y học thực hành. 914 (Số 4/2014), pp. 82-85. TIẾNG ANH 20. Aglietta, M. and Regge, D. (2012), "Imaging tumor response to therapy", Springer - Verlag, Italia, pp. 109-123. 21. American Lung Association (2014), "Trends in lung cancer morbidity and mortality". 22. Antoch, G., et al. (2003), "Non-small cell lung cancer: dual-modality PET/CT in preoperative staging", Radiology. 229(2), pp. 526-33. 23. Antoch, G., et al. (2003), "Whole-body dual-modality PET/CT and whole-body MRI for tumor staging in oncology", JAMA. 290(24), pp. 3199-206. 24. Aoki, T., et al. (2000), "Evolution of peripheral lung adenocarcinomas: CT findings correlated with histology and tumor doubling time", AJR Am J Roentgenol. 174(3), pp. 763-8. 25. Ashamalla, H., et al. (2005), "The contribution of integrated PET/CT to the evolving definition of treatment volumes in radiation treatment planning in lung cancer", Int J Radiat Oncol Biol Phys. 63(4), pp. 1016-23. 26. Austin, J. H., Romney, B. M., and Goldsmith, L. S. (1992), "Missed bronchogenic carcinoma: radiographic findings in 27 patients with a potentially resectable lesion evident in retrospect", Radiology. 182(1), pp. 115-22. 27. Bandi, V., et al. (2008), "Ultrasound vs. CT in detecting chest wall invasion by tumor: a prospective study", Chest. 133(4), pp. 881-6. 28. Berland, L. L. and Smith, J. K. (1998), "Multidetector-array CT: once again, technology creates new opportunities", Radiology. 209(2), pp. 327-9. 29. Birim, O., et al. (2005), "Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal lymph node metastases in nonsmall cell lung cancer", Ann Thorac Surg. 79(1), pp. 375-82. 30. Bruzzi, J. F. and Munden, R. F. (2006), "PET/CT imaging of lung cancer", J Thorac Imaging. 21(2), pp. 123-36. 31. Bungay, H. K., et al. (2000), "An evaluation of computed tomography as an aid to diagnosis in patients undergoing bronchoscopy for suspected bronchial carcinoma", Clin Radiol. 55(7), pp. 554-60. 32. Cerfolio, R. J. and Bryant, A. S. (2006), "Distribution and likelihood of lymph node metastasis based on the lobar location of nonsmall-cell lung cancer", Ann Thorac Surg. 81(6), pp. 1969-73. 33. Chaudhuri, M. R. (1973), "Primary pulmonary cavitating carcinomas", Thorax. 28(3), pp. 354-66. 34. Chheang, S. and Brown, K. (2013), "Lung cancer staging: clinical and radiologic perspectives", Semin Intervent Radiol. 30(2), pp. 99-113. 35. Chooi, W. K., et al. (2003), "Multislice helical CT: the value of multiplanar image reconstruction in assessment of the bronchi and small airways disease", Br J Radiol. 76(908), pp. 536-40. 36. Dehing-Oberije, C., et al. (2008), "Tumor volume combined with number of positive lymph node stations is a more important prognostic factor than TNM stage for survival of non-small-cell lung cancer patients treated with (chemo)radiotherapy", Int J Radiat Oncol Biol Phys. 70(4), pp. 1039-44. 37. Deppen, S., et al. (2011), "Accuracy of FDG-PET to diagnose lung cancer in a region of endemic granulomatous disease", Ann Thorac Surg. 92(2), pp. 428-32. 38. Detterbeck, F. C., et al. (2010), "Details and difficulties regarding the new lung cancer staging system", Chest. 137(5), pp. 1172-80. 39. Detterbeck, F. C., Postmus, P. E., and Tanoue, L. T. (2013), "The stage classification of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines", Chest. 143(5 Suppl), pp. e191S-210S. 40. Doll, R. and Hill, A. B. (1964), "Mortality in Relation to Smoking: Ten Years' Observations of British Doctors", Br Med J. 1(5396), pp. 14607. 41. Douillard, J. Y., et al. (2010), "Adjuvant cisplatin and vinorelbine for completely resected non-small cell lung cancer: subgroup analysis of the Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation", J Thorac Oncol. 5(2), pp. 220-8. 42. Dung To Kieu, Co Nguyen Viet, Anh Phung Phuong (2001), "Surgery for lung cancer at the National Institute for tuberculosis and respiratory diseases, Hanoi, Vietnam", The 21th IUATLD Eastern Region Conference and the 20th PCCP Annual convention, Manila, Philippines, March 2001, pp. 40. 43. El-Sherief, A. H., et al. (2014), "International association for the study of lung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration", Radiographics. 34(6), pp. 1680-91. 44. Ferlay, J., et al. (2010), "Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008", Int J Cancer. 127(12), pp. 2893-917. 45. Ferlay, J., et al. (2015), "Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012", Int J Cancer. 136(5), pp. E359-86. 46. Funai, K., et al. (2003), "Clinicopathologic characteristics of peripheral squamous cell carcinoma of the lung", Am J Surg Pathol. 27(7), pp. 978-84. 47. Furuya, K., et al. (1999), "New classification of small pulmonary nodules by margin characteristics on high-resolution CT", Acta Radiol. 40(5), pp. 496-504. 48. Gaeta, M., et al. (1999), "Radiolucencies and cavitation in bronchioloalveolar carcinoma: CT-pathologic correlation", Eur Radiol. 9(1), pp. 55-9. 49. Gavrielides, M. A., et al. (2009), "Noncalcified lung nodules: volumetric assessment with thoracic CT", Radiology. 251(1), pp. 2637. 50. Gdeedo, A., et al. (1997), "Prospective evaluation of computed tomography and mediastinoscopy in mediastinal lymph node staging", Eur Respir J. 10(7), pp. 1547-51. 51. Glazer, G. M., et al. (1985), "Normal mediastinal lymph nodes: number and size according to American Thoracic Society mapping", AJR Am J Roentgenol. 144(2), pp. 261-5. 52. Glazer, H. S., et al. (1985), "Pleural and chest wall invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation", Radiology. 157(1), pp. 1914. 53. Glazer, H. S., et al. (1989), "Indeterminate mediastinal invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation", Radiology. 173(1), pp. 3742. 54. Goldstraw, P., et al. (2007), "The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours", J Thorac Oncol. 2(8), pp. 706-14. 55. Golfieri, R., et al. (1991), "Comparative evaluation of computerized tomography/magnetic resonance (1.5 T) in the detection of brain metastasis", Radiol Med. 82(1-2), pp. 27-34. 56. Grgic, A., et al. (2009), "Nonrigid versus rigid registration of thoracic 18F-FDG PET and CT in patients with lung cancer: an intraindividual comparison of different breathing maneuvers", J Nucl Med. 50(12), pp. 1921-6. 57. Gurney, J. W. (1993), "Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with Bayesian analysis. Part I. Theory", Radiology. 186(2), pp. 405-13. 58. Heitzman, E. R., et al. (1982), "Pathways of tumor spread through the lung: radiologic correlations with anatomy and pathology", Radiology. 144(1), pp. 3-14. 59. Hellwig, D., Baum, R. P., and Kirsch, C. (2009), "FDG-PET, PET/CT and conventional nuclear medicine procedures in the evaluation of lung cancer: a systematic review", Nuklearmedizin. 48(2), pp. 59-69. 60. Henschke, C. I., et al. (2002), "CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules", AJR Am J Roentgenol. 178(5), pp. 1053-7. 61. Ichinose, Y., et al. (1989), "Preoperative examination to detect distant metastasis is not advocated for asymptomatic patients with stages 1 and 2 non-small cell lung cancer. Preoperative examination for lung cancer", Chest. 96(5), pp. 1104-9. 62. Jemal, A., et al. (2008), "Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2005, featuring trends in lung cancer, tobacco use, and tobacco control", J Natl Cancer Inst. 100(23), pp. 1672-94. 63. Kakinuma, R., et al. (2004), "Progression of focal pure ground-glass opacity detected by low-dose helical computed tomography screening for lung cancer", J Comput Assist Tomogr. 28(1), pp. 17-23. 64. Kaplan, D. and Goldstraw, P. (1995), "New techniques in the diagnosis and staging of lung cancer", Cancer Treat Res. 72, pp. 223-54. 65. Kawamura, M., et al. (2006), "Percutaneous cryoablation of small pulmonary malignant tumors under computed tomographic guidance with local anesthesia for nonsurgical candidates", J Thorac Cardiovasc Surg. 131(5), pp. 1007-13. 66. Kiessling, F., et al. (2004), "Perfusion CT in patients with advanced bronchial carcinomas: a novel chance for characterization and treatment monitoring?", Eur Radiol. 14(7), pp. 1226-33. 67. Kim, H. Y., et al. (2007), "Persistent pulmonary nodular ground-glass opacity at thin-section CT: histopathologic comparisons", Radiology. 245(1), pp. 267-75. 68. Kim, H. Y., et al. (2008), "Nodal metastasis in non-small cell lung cancer: accuracy of 3.0-T MR imaging", Radiology. 246(2), pp. 596604. 69. Kim, S. K., et al. (2007), "Accuracy of PET/CT in characterization of solitary pulmonary lesions", J Nucl Med. 48(2), pp. 214-20. 70. Kiyono, K., et al. (1988), "The number and size of normal mediastinal lymph nodes: a postmortem study", AJR Am J Roentgenol. 150(4), pp. 771-6. 71. Kotoulas, C. S., et al. (2004), "Involvement of lymphatic metastatic spread in non-small cell lung cancer accordingly to the primary cancer location", Lung Cancer. 44(2), pp. 183-91. 72. Lai, R. S., Perng, R. P., and Chang, S. C. (1992), "Primary lung cancer complicated with pneumothorax", Jpn J Clin Oncol. 22(3), pp. 194-7. 73. Lampen-Sachar, K., et al. (2012), "Correlation between tumor measurement on Computed Tomography and resected specimen size in lung adenocarcinomas", Lung Cancer. 75(3), pp. 332-5. 74. Lederlin, M., et al. (2013), "Correlation of radio- and histomorphological pattern of pulmonary adenocarcinoma", Eur Respir J. 41(4), pp. 943-51. 75. Lee, H. Y. and Lee, K. S. (2011), "Ground-glass opacity nodules: histopathology, imaging evaluation, and clinical implications", J Thorac Imaging. 26(2), pp. 106-18. 76. Lee, K. S., et al. (1997), "Evaluation of tracheobronchial disease with helical CT with multiplanar and three-dimensional reconstruction: correlation with bronchoscopy", Radiographics. 17(3), pp. 555-67; discussion 568-70. 77. Lee, W. K., et al. (2013), "Modern diagnostic and therapeutic interventional radiology in lung cancer", J Thorac Dis. 5 Suppl 5, pp. S511-23. 78. Li, Y., Chen, K. Z., and Wang, J. (2011), "Development and validation of a clinical prediction model to estimate the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules in Chinese people", Clinic Lung Cancer. 12(5), pp. 313-9. 79. Lin, C., et al. (2007), "Whole body MRI and PET/CT in haematological malignancies", Cancer Imaging. 7 Spec No A, pp. S88-93. 80. Little, A. G., et al. (2005), "Patterns of surgical care of lung cancer patients", Ann Thorac Surg. 80(6), pp. 2051-6. 81. McLoud, T. C., et al. (1992), "Bronchogenic carcinoma: analysis of staging in the mediastinum with CT by correlative lymph node mapping and sampling", Radiology. 182(2), pp. 319-23. 82. Montesinos, J., et al. (2011), "The changing pattern of non-small cell lung cancer between the 90 and 2000 decades", Open Respir Med J. 5, pp. 24-30. 83. Mountain, C. F. (1997), "Revisions in the International System for Staging Lung Cancer", Chest. 111(6), pp. 1710-7. 84. Munk, P. L., et al. (1988), "Pulmonary lymphangitic carcinomatosis: CT and pathologic findings", Radiology. 166(3), pp. 705-9. 85. Naidich, D. P., et al. (2013), "Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society", Radiology. 266(1), pp. 304-17. 86. Naidich, D. P., et al. (1983), "Computed tomography of lobar collapse: 1. Endobronchial obstruction", J Comput Assist Tomogr. 7(5), pp. 74557. 87. Naidich, D. P., et al. (1983), "Computed tomography of lobar collapse: 2. Collapse in the absence of endobronchial obstruction", J Comput Assist Tomogr. 7(5), pp. 758-67. 88. National Comprehensive Cancer Network (2015), "NCCN clinical practice guidelines in oncology Non-small cell lung cancer". 89. Nestor L. Muller and C. Isabela S. Silva (2008), "Imaging of the chest ". 1. 90. Nishino, M., et al. (2014), "State of the art: Response assessment in lung cancer in the era of genomic medicine", Radiology. 271(1), pp. 627. 91. Nishino, M., et al. (2014), "Revisiting the relationship between tumour volume and diameter in advanced NSCLC patients: An exercise to maximize the utility of each measure to assess response to therapy", Clin Radiol. 69(8), pp. 841-8. 92. Oh, J. Y., et al. (2007), "Clinical significance of a solitary ground-glass opacity (GGO) lesion of the lung detected by chest CT", Lung Cancer. 55(1), pp. 67-73. 93. Onitsuka, H., et al. (1991), "Differentiation of central lung tumor from postobstructive lobar collapse by rapid sequence computed tomography", J Thorac Imaging. 6(2), pp. 28-31. 94. Pignon, J. P., et al. (2008), "Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group", J Clin Oncol. 26(21), pp. 3552-9. 95. Pirronti, T., et al. (2000), "[Evaluation of the "N" factor in nonsmall cell lung cancer. Correlation between computerized tomography and pathologic anatomy]", Radiol Med. 99(5), pp. 340-6. 96. Prabhakar, H. B., et al. (2008), "Imaging features of sarcoidosis on MDCT, FDG PET, and PET/CT", AJR Am J Roentgenol. 190(3 Suppl), pp. S1-6. 97. Prenzel, K. L., et al. (2003), "Lymph node size and metastatic infiltration in non-small cell lung cancer", Chest. 123(2), pp. 463-7. 98. Quint, L. E. and Francis, I. R. (1999), "Radiologic staging of lung cancer", J Thorac Imaging. 14(4), pp. 235-46. 99. Rami-Porta, R., Crowley, J. J., and Goldstraw, P. (2009), "The revised TNM staging system for lung cancer", Ann Thorac Cardiovasc Surg. 15(1), pp. 4-9. 100. Ratto, G. B., et al. (1991), "Chest wall involvement by lung cancer: computed tomographic detection and results of operation", Ann Thorac Surg. 51(2), pp. 182-8. 101. Revel, M. P., et al. (2006), "Software volumetric evaluation of doubling times for differentiating benign versus malignant pulmonary nodules", AJR Am J Roentgenol. 187(1), pp. 135-42. 102. Ridge, C. A., et al. (2013), "Comparison of multiplanar reformatted CT lung tumor measurements to axial tumor measurement alone: impact on maximal tumor dimension and T stage", AJR Am J Roentgenol. 201(5), pp. 959-63. 103. Ridge, C. A., McErlean, A. M., and Ginsberg, M. S. (2013), "Epidemiology of lung cancer", Semin Intervent Radiol. 30(2), pp. 938. 104. Rusch, V. W., et al. (2009), "The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer", J Thorac Oncol. 4(5), pp. 568-77. 105. Sanli, M., et al. (2009), "Reliability of positron emission tomographycomputed tomography in identification of mediastinal lymph node status in patients with non-small cell lung cancer", J Thorac Cardiovasc Surg. 138(5), pp. 1200-5. 106. Schultz, E. M., et al. (2008), "Validation of two models to estimate the probability of malignancy in patients with solitary pulmonary nodules", Thorax. 63(4), pp. 335-41. 107. Shah, P. K., et al. (2003), "Missed non-small cell lung cancer: radiographic findings of potentially resectable lesions evident only in retrospect", Radiology. 226(1), pp. 235-41. 108. Shepherd, F. A., et al. (2007), "The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer", J Thorac Oncol. 2(12), pp. 1067-77. 109. Sider, L. (1990), "Radiographic manifestations of primary bronchogenic carcinoma", Radiol Clin North Am. 28(3), pp. 583-97. 110. Siegelman, S. S., et al. (1980), "CT of the solitary pulmonary nodule", AJR Am J Roentgenol. 135(1), pp. 1-13. 111. Silvestri, G. A., et al. (2013), "Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines", Chest. 143(5 Suppl), pp. e211S-50S. 112. Silvestri, G. A., et al. (2007), "Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition)", Chest. 132(3 Suppl), pp. 178S-201S. 113. Silvestri, G. A., Littenberg, B., and Colice, G. L. (1995), "The clinical evaluation for detecting metastatic lung cancer. A meta-analysis", Am J Respir Crit Care Med. 152(1), pp. 225-30. 114. Simon, C. J., et al. (2007), "Pulmonary radiofrequency ablation: longterm safety and efficacy in 153 patients", Radiology. 243(1), pp. 26875. 115. Sioris, T., et al. (2003), "Comparison of computed tomography and systematic lymph node dissection in determining TNM and stage in non-small cell lung cancer", Eur J Cardiothorac Surg. 23(3), pp. 403-8. 116. Sobin I, Gospodarowicz M, and C, Wittekind (2010), "TNM classification of malignant tumours 7th edition", Blackwell Publishing, Oxford, UK. 117. Soubani, A. O. (2008), "The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule", Postgrad Med J. 84(995), pp. 459-66. 118. Sripathi, S. and Mahajan, A. (2013), "Comparative study evaluating the role of color Doppler sonography and computed tomography in predicting chest wall invasion by lung tumors", J Ultrasound Med. 32(9), pp. 1539-46. 119. Steinhauslin, C. A. and Cuttat, J. F. (1985), "Spontaneous pneumothorax. A complication of lung cancer?", Chest. 88(5), pp. 70913. 120. Stellman, S. D., et al. (1997), "Risk of squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the lung in relation to lifetime filter cigarette smoking", Cancer. 80(3), pp. 382-8. 121. Sugiura, S., et al. (1997), "Prognostic value of pleural effusion in patients with non-small cell lung cancer", Clin Cancer Res. 3(1), pp. 47-50. 122. Swensen, S. J., et al. (1997), "The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules", Arch Intern Med. 157(8), pp. 849-55. 123. Swensen, S. J., et al. (2000), "Lung nodule enhancement at CT: multicenter study", Radiology. 214(1), pp. 73-80. 124. Tahiri, M., et al. (2014), "Preoperative assessment of chest wall invasion in non-small cell lung cancer using surgeon-performed ultrasound", Ann Thorac Surg. 98(3), pp. 984-9. 125. Takashima, S., et al. (2003), "Indeterminate solitary pulmonary nodules revealed at population-based CT screening of the lung: using first follow-up diagnostic CT to differentiate benign and malignant lesions", AJR Am J Roentgenol. 180(5), pp. 1255-63. 126. Teh, Elaine and Belcher, Elizabeth (2014), "Lung cancer: Diagnosis, staging and treatment", Cardiothoracic surgery Elsevier, pp. 242-248. 127. Theros, E. G. (1977), "1976 Caldwell Lecture: varying manifestation of peripheral pulmonary neoplasms: a radiologic-pathologic correlative study", AJR Am J Roentgenol. 128(6), pp. 893-914. 128. Tobler, J., et al. (1987), "Differentiation of proximal bronchogenic carcinoma from postobstructive lobar collapse by magnetic resonance imaging. Comparison with computed tomography", Invest Radiol. 22(7), pp. 538-43. 129. Toloza, E. M., Harpole, L., and McCrory, D. C. (2003), "Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence", Chest. 123(1 Suppl), pp. 137S-146S. 130. Traill, Z. C. and Gleeson, F. V. (2003), "Bronchoscopy and surgical staging procedures and their correlation with imaging", Eur J Radiol. 45(1), pp. 39-48. 131. Travis, W. D. , et al. (2014), "WHO classification of tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. IARC Press.". 132. Tsukamoto, T., et al. (1995), "[Primary lung cancer presenting as spontaneous pneumothorax]", Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 33(9), pp. 936-9. 133. Uffmann, M. and Prokop, M. (2001), "[Multislice CT of the lung. Technique and clinical applications]", Radiologe. 41(3), pp. 240-7. 134. W. Richard Webb and Charles B. Higgins (2011), "Thoracic imaging Caridovascular radiology, 2nd ed.". 135. Webb, W. R., et al. (1991), "CT and MR imaging in staging non-small cell bronchogenic carcinoma: report of the Radiologic Diagnostic Oncology Group", Radiology. 178(3), pp. 705-13. 136. Winer-Muram, H. T. (2006), "The solitary pulmonary nodule", Radiology. 239(1), pp. 34-49. 137. Wisnivesky, J. P., Yankelevitz, D., and Henschke, C. I. (2005), "Stage of lung cancer in relation to its size: part 2. Evidence", Chest. 127(4), pp. 1136-9. 138. Woodring, J. H. and Fried, A. M. (1983), "Significance of wall thickness in solitary cavities of the lung: a follow-up study", AJR Am J Roentgenol. 140(3), pp. 473-4. 139. Woodring, J. H., Fried, A. M., and Chuang, V. P. (1980), "Solitary cavities of the lung: diagnostic implications of cavity wall thickness", AJR Am J Roentgenol. 135(6), pp. 1269-71. 140. Woodring, J. H. and Stelling, C. B. (1983), "Adenocarcinoma of the lung: a tumor with a changing pleomorphic character", AJR Am J Roentgenol. 140(4), pp. 657-64. 141. Yankelevitz, D., Wisnivesky, J. P., and Henschke, C. I. (2005), "Stage of lung cancer in relation to its size: part 1. Insights", Chest. 127(4), pp. 1132-5. 142. Zemlyak, A., Moore, W. H., and Bilfinger, T. V. (2010), "Comparison of survival after sublobar resections and ablative therapies for stage I non-small cell lung cancer", J Am Coll Surg. 211(1), pp. 68-72. 143. Zerhouni, E. A., et al. (1986), "CT of the pulmonary nodule: a cooperative study", Radiology. 160(2), pp. 319-27. 144. Zhao, B., et al. (2010), "A pilot study of volume measurement as a method of tumor response evaluation to aid biomarker development", Clin Cancer Res. 16(18), pp. 4647-53. 145. Zhao, B., et al. (2006), "Lung cancer: computerized quantification of tumor response--initial results", Radiology. 241(3), pp. 892-8. 146. Zwirewich, C. V., et al. (1991), "Solitary pulmonary nodule: highresolution CT and radiologic-pathologic correlation", Radiology. 179(2), pp. 469-76. [...]... 1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu ngực trong ung thư phổi nguyên phát ở người lớn 2 Đánh giá giai đoạn ung thư phổi bằng hình ảnh cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu ngực theo phân loại TNM phiên bản 7 của Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC 1.1.1 Nguyên lý chụp cắt lớp. .. các đặc điểm hình ảnh …… 85 Bảng 3.23 Xâm lấn trung thất và các đặc điểm hình ảnh ……………… 86 Bảng 3.24 Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất……………………… 87 Bảng 3.25 Đăc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy ……………………………………………………………… 87 Bảng 3.26 Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ……………………………………………….………… 88 Bảng 3.27 Số lượng, kích thư c... đơn dãy, rất hữu ích cho vi c chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của UTP Tại bệnh vi n Phổi trung ương từ năm 2010 chúng tôi đã có hệ thống chụp cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu được đưa vào sử dụng Phát hiện và chẩn đoán UTP ở Vi t Nam phần lớn đều ở giai đoạn muộn Ngoài lý do chủ quan là nhận thức của người bệnh về UTP còn chưa đầy đủ thì vấn đề chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán sớm cho người. .. tục ở các bình diện khác nhau và có thể đo đạc chính xác kích thư c của chúng Hình 1 2 Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu [27] 6 B C Hình 1.3 Ảnh MPR ngực 3 bình diện ( cửa sổ trung thất sau tiêm)[134] A Ảnh Axial sau tiêm: U phổi mặt cắt ngang lớn nhất B Ảnh Frontal: U phổi mặt cắt mặt phẳng trán lớn nhất C ảnh Sagital: U phổi mặt cắt đứng dọc lớn nhất 1.1.2 Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính. .. …………….52 Hình 2.3 Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực …………… …………… 53 Hình 2.4 Các dấu hiệu xâm lấn trung thất…………… …………… 54 Hình 2.5 Xẹp phổi trong ung thư phổi …………… …………… …….55 Hình 2.6 Hạch di căn trong ung thư phổi …………… …………… .56 Hình 2.7 Bản đồ hạch trung thất theo AJCC…………… …………… 58 Hình 2.8 Bản đồ hạch trung thất theo AJCC trên cắt lớp vi tính ……… 59 Hình 2.9 Ung thư phổi di căn màng phổi …………... thư ng gây co kéo tổ chức xung quanh tạo thành hình tua gai trên hình ảnh Trên hóa mô miễn dịch, ngược với ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy âm tính với TTF-1 Ung thư biểu mô tế bào lớn được chẩn đoán dựa trên vi c loại trừ các đặc điểm hình thái của các loại ung thư khác Về đặc điểm mô học, ung thư biểu mô tế bào lớn không có nhiều khác biệt với ung thư biểu mô tế bào nhỏ, người ta phân biệt giữa... điều trị, trong đó vi c đo đạc thể tích khối u đặc biệt được coi trọng 1.3 CÁC KỸ THU T CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG TRONG UNG THƯ PHỔI Hiện nay để chẩn đoán UTP người ta thư ng sử dụng các xét nghiệm hình ảnh để định hướng và sau đó tiến hành các kỹ thu t sinh thiết xâm nhập để chấn đoán xác định Chỉ chẩn đoán xác định UTP khi có tế bào ung thư trong các bệnh phẩm lấy từ khối u 1.3.1 Xquang phổi chuẩn...DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thu t số …………4 Hình 1.2 Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu ………… ………… 5 Hình 1.3 Ảnh MPR ngực 3 bình diện…………… …………… ……… 6 Hình 1.4 Các cửa sổ CLVT ngực ………… …………… …………….7 Hình 1.5 Phân bố thùy phổi trên CLVT…………… …………… …… 9 Hình 1.6 Đốt nhiệt cao tần dới hướng dẫn CLVT điều trị ung thư phổi ….18 Hình 1.7 So sánh ảnh chụp PET toàn... đoán UTP hiện đang còn nhiều ý kiến trái chiều Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng MSCT trong chẩn đoán xác định và đánh giá giai đoạn UTP cho thấy vai trò của kỹ thu t này là không nhỏ Ở Vi t Nam cho đến nay các nghiên cứu về vấn đề này không nhiều mà chủ yếu lại là các nghiên cứu của các nhà nội hô hấp hay phẫu thu t lồng ngực, các nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh CLVT ung thư phổi có rất... hợp ung thư mới được chẩn đoán thì ung thư phổi chiếm 1,61 triệu, tương đương 12,7% [44] Tại Mỹ, trong năm 2008 ước tính có 215.000 trường hợp mới mắc và 161.000 trường hợp tử vong do ung thư phổi [62] Ở Vi t Nam, theo báo cáo của Ủy ban phòng chống ung thư quốc gia, tỷ lệ UTP ở nam là 30,7/100.000 dân và ở nữ là 6,7/100.000 dân Tỷ lệ này không đổi trong vòng nhiều năm Chẩn đoán xác định ung thư phổi