Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu ngực trong chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát ở người lớn

... TO B QUC PHềNG VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108 CUNG VN CễNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CắT LớP VI TíNH ĐA DãY ĐầU THU NGựC TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ PHổI NGUYÊN PHáT NGƯờI LớN CHUYấN NGNH:... tha cú i chiu phu thut ca chp CLVT n dóy u thu vic phỏt hin hch ln trung tht nhúm BN nghiờn cu UTP l 36% [5] Theo David Yankelevitz v Eric Jolhson (2005) thỡ vi ng kớnh hch trung tht > 1cm CLVT... t trung tõm, ụi cú hc húa kốm theo Khi u thng gõy co kộo t chc xung quanh to thnh hỡnh tua gai trờn hỡnh nh Trờn húa mụ dch, ngc vi ung th biu mụ tuyn, ung th biu mụ vy õm tớnh vi TTF-1 Ung th

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

CUNG VĂN CÔNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH C¾T LíP VI TÝNH

§A D·Y §ÇU THU NGùC TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ PHæI

NGUY£N PH¸T ë NG¦êI LíN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

CUNG VĂN CÔNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH C¾T LíP VI TÝNH

§A D·Y §ÇU THU NGùC TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ PHæI

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực vafchuwa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả

Cung Văn Công

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám đốc, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108

- Ban giám đốc Bệnh viện Phổi trung ương

- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Phổi trung ương

Đã cho phép và tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

- GS.TS Phạm Minh Thông, TS Đinh Văn Cầm

Hai người Thầy hướng dẫn khoa học đã rất tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này

- Các Thầy trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108

Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến qúi báu giúp tôi hoàn thành luận án này

- TS.Nguyễn Trường Giang, TS.Đặng Đức Nhu,

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ ………1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……….4

1.1 NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC……….4

1.1.1 Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính……… 4

1.1.1.1 Nguyên lý chung ……… …………4

1.1.1.2 Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy………5

1.1.2 Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực………6

1.1.2.1 Đặt cửa sổ……… ….6

1.1.2.2 Cửa sổ nhu mô phổi ……… 7

1.1.2.3 Cửa sổ trung thất………9

1.1.2.4 Cửa sổ xương ……… 10

1.2 NHẮC LẠI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, MÔ BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI ……….10

1.2.1 Dịch tễ học ung thư phổi ………10

1.2.2 Dấu hiệu lâm sàng ……… 11

1.2.3 Mô bệnh học ung thư phổi……… 12

1.2.4 Điều trị ung thư phổi……… 15

1.2.4.1 Phẫu thuật ………15

1.2.4.2 Hóa chất ……… 16

1.2.4.3 Xạ trị ………17

1.2.4.4 Quang đông……… 17

1.2.4.5 Đốt nhiệt cao tần ……….18

1.2.4.6 Điều trị đích ……….19

1.3 CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG TRONG UNG THƯ PHỔI ……….19

1.3.1 X Quang phổi chuẩn ……… 19

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ……… …21

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ ngực ……… 25

1.3.4 Chụp ghi hình phóng xạ PET và PET/CT ……… ……26

1.3.5 Siêu âm lồng ngực ……… …29

1.4 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI VÀ VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ……… ….29

1.4.1 Hệ thống phân loại TNM cho ung thư ……… …29

1.4.2 Phân loại TNM cho ung thư phổi ……… 30

1.4.3 Phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi phiên bản 7 ……….… 31

1.4.3.1 Phân độ T ………31

1.4.3.2 Phân độ N ………35

1.4.3.3 Phân độ M ……… 35

1.4.3.4 Các thay đổi chủ yếu khi so sánh TNM6 và TNM7 ………… … 35

1.4.3.5.Ảnh hưởng của các thay đổi trong phân loại TNM7 ……… 36

1.4.4 Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi …36

1.4.4.1 Kích thước U ……… 37

1.4.4.2 Đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, cơ hoành … …38

1.4.4.3 Đánh giá di căn hạch ……… …39

1.5.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VAI TRÒ CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ƯNG THƯ PHỔI……… … 40

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới ………40

1.5.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ……… 41

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …… 45

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……… ……45

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ……… 45

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ……… … 45

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu ……… ………45

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 45

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 45

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu ……….…45

2.3 NỘI DUNG VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ……… 45

2.3.1 Phương tiện nghiên cứu ……….45

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu ……… …46

2.3.3 Các biến số nghiên cứu ……….….48

2.3.3.1.U nguyên phát, số lượng, vị trí, kích thước, thể tịch u nguyên phát…… 48

2.3.3.2 Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát ……… …49

2.3.3.3 Đặc điểm xâm lấn của u nguyên phát ……….…….53

2.3.3.4 Đặc điểm xẹp phổi ……… …….55

2.3.3.5 Đặc điểm hạch trung thất ……… … 55

2.3.3.6 Đặc điểm của các nốt vệ tinh và các tổn thương khác … … 59

2.3.3.7 Phân loại giai đoạn tổn thương ………60

2.3.3.8 Thống kê các kết quả giải phẫu bệnh ……… 61

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU ……… 66

2.4.1 Thu thập số liệu ……… …66

2.4.2 Xử lý số liệu ……… 66

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ……… ….66

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……… …… 67

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ………67

3.1.1 Tuổi và giới ……… ….67

3.1.2 Các type mô bệnh học ……… …… 68

3.1.3 Phân bố vị trí u nguyên phát ……… …69

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT ……… … 72

3.2.1 Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát ……….72

3.2.2 Đặc điểm về kích thước và thể tích u nguyên phát ……… 74

3.2.3 Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát …… … 76

3.2.4 Các dấu hiệu hình ảnh khác trên phim cắt lớp vi tính ………… ….79

3.2.5 Đặc điểm xẹp phổi kết hợp ……… … 82

3.2.6 Đặc điểm xâm lấn trung thất, thành ngực ……… 85

3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HẠCH TRUNG THẤT ………87

3.3.1 Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát…….87

3.3.2 Đặc điểm số lượng, kích thước hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát ……… 89

3.3.3 Giá trị chẩn đoán hạch trung thất thứ phát trên cắt lớp vi tính …… 92

3.4 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CÁC TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT ……….92

3.5 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC ……… ………94

3.5.1 Phân độ T ……… 94

3.5.2 Phân độ N ……… 95

3.5.3 Phân độ M ……… 96

3.5.4 Giai đoạn chung……… 97

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……… 99

4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG……….99

4.1.1 Tuổi……… 99

4.1.2 Giới……….… 100

4.1.3 Các type mô bệnh học ……….100

4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT……… ….102

4.2.1 Đường kính lớn nhất u……… ………… … 102

4.2.2 Thể tích u……… 103

4.2.3 Vị trí u……… 105

4.2.4 Đặc điểm đương bờ u……… 107

4.2.5 Đặc điểm về mật độ u……… ……… ……… 108

4.2.6 Đặc điểm ngấm thuốc của u……… ……… …………111

4.2.7 Các dấu hiệu khác phổi hợp……… ……… …………113

4.2.7.1 Các dấu hiệu phế quản……… ……… ……….113

4.2.7.2 Các dấu hiệu màng phổi……… ……… ………… 113

4.2.7.3 Xẹp phổi……… ……… ……… ………114

4.2.7.4 Di căn bạch mạch ……… ……… ……… 117

4.2.7.5 Các dấu hiệu xâm lấn ……… ……… ……… 117

4.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HẠCH TRUNG THẤT……… 118

4.3.1 Hình thái và kích thước hạch……… ……… ……… 118

4.3.2 Phân bố vị trí nhóm hạch……… ……… ……… 120

4.4 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT……… ………… 121

4.5 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TNM……… 123

4.5.1 Phân độ T……… ……… ……… ……….123

4.5.2 Phân độ N……… ……… ……… ……….124

4.5.3 Phân độ M……… ……… ……… ………126

4.5.4 Thay đổi giai đoạn u phổi giữa TNM 6 và TNM 7……… 127

4.6 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH GIỮA UNG THƯ PHỔI TYPE BIỂU MÔ VẢY VÀ BIỂU MÔ TUYẾN………127

4.6.1 Đặc điểm về hình ảnh ……… ……… ……… 127

4.6.1.1 Vị trí u ……… ……… ……… ……… 127

4.6.1.2 Đường bờ và mức độ ngấm thuốc cản quang……… …… 129

4.6.2 Đặc điểm hạch thứ phát kết hợp……… ……… ….….129

4.6.3 Khác biệt về giai đoạn TNM trên cắt lớp vi tính ngực……… 130

KẾT LUẬN ……… ……… ……… ……… …131 KIẾN NGHỊ

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO…

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

X quang Cộng sự Digital Subtraction Angiography – Chụp mạch xóa nền số hóa Hounsfield Unit – Đơn vị đo tỉ trọng

Multiplanar Reconstruction - Tái tạo hình đa hướng Multislice Computed Tomography – chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Maximum Idensity Projection – Kỹ thuật hình chiếu cường độ tối đa

Tumor – Khối u Node - Hạch Metastasis – Di căn Positron Emission Tomography / Computed Tomography - Chụp cắt lớp phát xạ Positron / chụp cắt lớp vi tính

Volume Rendering Technique – Kỹ thuật hiển thị bề mặt thể tích

American Joint Committee on Cancer – Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ

International Union Contre le Cancer - Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế

Veteran’s Administration Lung Study Group – Nhóm đại diện của các chuyên gia nghiên cứu về phổi

World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới Response Evaluation Criteria in Solid Tumor – Tiêu chí đánh giá đáp ứng trong khối u đặc

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số …………4

Hình 1.2 Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu……… ………… 5

Hình 1.3 Ảnh MPR ngực 3 bình diện……… ……… ……… 6

Hình 1.4 Các cửa sổ CLVT ngực……… ……… ……….7

Hình 1.5 Phân bố thùy phổi trên CLVT……… ……… …… 9

Hình 1.6 Đốt nhiệt cao tần dới hướng dẫn CLVT điều trị ung thư phổi ….18 Hình 1.7 So sánh ảnh chụp PET toàn thân (a) và CHT toàn thân (b) …….26

Hình 1.8 PET và PET/CT ở các bình diện ……… ……… 28

Hình 1.9 Phân độ T trong TNM 7……… ……… ………… 33

Hình 1.10 Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim ……… 34

Hình 1.11 Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy cùng bên ……… 34

Hình 1.12 Đo các ĐK u phổi theo tiêu chuẩn WHO (AxB) và RECIST (A)38 Hình 2.1 Các hình ảnh phối hợp với hình ảnh u ……… 52

Hình 2.2 Ứ nhày phế quản do u……… ……… ……….52

Hình 2.3 Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực ……… ……… 53

Hình 2.4 Các dấu hiệu xâm lấn trung thất……… ……… 54

Hình 2.5 Xẹp phổi trong ung thư phổi ……… ……… …….55

Hình 2.6 Hạch di căn trong ung thư phổi ……… ……… 56

Hình 2.7 Bản đồ hạch trung thất theo AJCC……… ……… 58

Hình 2.8 Bản đồ hạch trung thất theo AJCC trên cắt lớp vi tính………… 59

Hình 2.9 Ung thư phổi di căn màng phổi……… ……… … 60

Hình 2.10 Giai đoạn I và II theo phân loại TNM 7……… ……… 63

Hình 2.11 Giai đoạn III theo phân loại TNM 7……… …….64

Hình 2.12 Giai đoạn IV theo phân loại TNM 7……… ………65

Hình 3.1 U phổi trung tâm có xâm lấn trung thất và nốt cùng bên ……… 69

Hình 3.2 U phổi ngoại vi có xâm lấn thành ngực ……… ……….70

Hình 3.3 U thùy trên phổi phải có hình tua gai ……… ……… 73

Hình 3.4 U phổi hình đa cung, đặc hoàn toàn ……… ……… 73

Hình 3.5 U phổi đường bờ tròn nhẵn ……… ……… ………73

Hình 3.6 Đo thể tích u theo 3 đường kính……… ……… 75

Hình 3.7 Ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát ……… 77

Hình 3.8 Phế quản chứa nhày trong u……… ……… …… 79

Hình 3.9 U phổi có hình phế quản hơi ……… ……… 80

Hình 3.10 U phổi ngoại vi còn lớp mỡ ngoài màng phổi diện u tiếp xúc 81

Hình 3.11 U lan tràn theo đường bạch mạch……… ……… 81

Hình 3.12 U xâm lấn trung thất……… ……… ……… 81

Hình 3.13 U sùi lòng phế quản ……… ……… ……… 82

Hình 3.14 Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp……… 83

Hình 3.15 Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp ……… 83

Hình 3.16 Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp thì muộn.…… 85

Hình 3.17 U trung tâm phổi phải xâm lấn trung thất……… …… 86

Hình 3.18 Hạch trung thất nhóm 2R có hoại tử trong hạch ……… 88

Hình 3.19 Hạch trung thất nhóm 1R, 2R……… ……… 88

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……… …… …… 67 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới……… ……… 67 Biểu đồ 3.3 Các type mô bệnh học ung thư phổi trong nghiên cứu …… 68 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các mức độ ngấm thuốc của khối u nguyên phát ………77

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 So sánh phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2004 và 2014 14

Bảng 1.2 Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7 ………… 36

Bảng 2.1 Định nghĩa các vùng hạch được sử dụng trong TNM 7 ……… 57

Bảng 2.2 Phân loại giai đoạn TNM cho u phổi theo AJCC 7th ……… 62

Bảng 3.1 Các phương pháp chẩn đoán xác định ……… 68

Bảng 3.2 Phân bố vị trí u nguyên phát……… 69

Bảng 3.3 Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các type mô bệnh học……… 70

Bảng 3.4 Phân bố vị trí u theo vị trí trung tâm và ngoại vi của ung thư biểu mô vẩy và ung thư biểu mô tuyến ……… 71

Bảng 3.5 Phân bố vị trí u theo giới……… 71

Bảng 3.6 Phân bố tính chất mô bệnh học theo giới……… 72

Bảng 3.7 Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát……… 72

Bảng 3.8 Đặc điểm đường bờ khối u theo mô bệnh học ……… 74

Bảng 3.9 Thể tích khối u nguyên phát ……… 74

Bảng 3.10 Khác biệt giữa hai phương pháp đo thể tích……… 75

Bảng 3.11 Đường kính u nguyên phát……… 76

Bảng 3.12 Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát … 76

Bảng 3.13 Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát theo các type mô bệnh học ……… 78

Bảng 3.14 Khác biệt về mức độ ngấm thuốc cản quang giữa ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến ……… 78

Bảng 3.15 Các dấu hiệu hình ảnh khác trên CLVT……… 79

Bảng 3.16 Các dấu hiện hình ảnh trên CLVT theo type mô bệnh học ……80

Bảng 3.17 Tỷ lệ xẹp phổi ………82

Bảng 3.18 Phân biệt giữa tổ chức phổi xẹp và khối ………82

Bảng 3.19 Ngấm thuốc cản quang của tổ chức phổi xẹp ……… 83

Bảng 3.20 So sánh tỷ trọng trước tiêm của tổ chức u và phần phổi xẹp ở các

trường hợp phân biệt được hai thành phần ……… 83

Bảng 3.21 So sánh mức chênh tỷ trọng sau tiêm của tổ chức u và phần phổi xẹp ở các trường hợp phân biệt được hai thành phần……… 84

Bảng 3.22 Xâm lấn thành ngực, cơ hoành và các đặc điểm hình ảnh …… 85

Bảng 3.23 Xâm lấn trung thất và các đặc điểm hình ảnh ……… 86

Bảng 3.24 Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất……… 87

Bảng 3.25 Đăc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy ……… 87

Bảng 3.26 Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ……….………… 88

Bảng 3.27 Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung thất……… ……… 89

Bảng 3.28 Số lượng, kích thước hạch lớn theo các vị trí các nhóm hạch trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy… … … 90

Bảng 3.29 Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ……… …… 91

Bảng 3.30 Đặc điểm di căn phổi……… 92

Bảng 3.31 Đặc điểm di căn màng phổi ……… 92

Bảng 3.32 Đặc điểm di căn xương lồng ngực……… 93

Bảng 3.33 Đặc điểm di căn tạng ngoài lồng ngực ……… 93

Bảng 3.34 Phân độ T theo TNM 7 trên CLVT lồng ngực ……… 94

Bảng 3.35 Phân độ T theo TNM 7 ở các type mô bệnh học trên CLVT lồng ngực ……… 94

Bảng 3.36 Thay đổi phân độ T giữa phân loại TNM 6 và TNM7 trên CLVT lồng ngực……… 95

Bảng 3.37 Phân độ N trên CLVT lồng ngực ……… 95

Bảng 3.38 Phân độ N theo TNM 7 ở các type mô bệnh học trên CLVT lồng ngực ……… 96

Bảng 3.39 Thay đổi mật độ M trên CLVT ngực giữa phân đoạn TNM 6 và TNM 7……… 96 Bảng 3.40 Phân độ M theo TNM 7 ở các type mô bệnh học……… 97 Bảng 3.41 Thay đổi giai đoạn TNM trên CLVT ngực giữa phân loại TNM 6

và TNM 7……… 97 Bảng 3.42 Phân bố giai đoạn TNM 7 ở các type mô bệnh học………… 98 Bảng 4.1 Mô hình tiên lượng nốt ác tính ở phổi……… 106 Bảng 4.2 Một số dấu hiệu chỉ điểm u xâm lấn trung thất……… 118

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) là u ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế quản Đây là loại ung thư thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất cho cả nam lẫn nữ Tới năm 2008, trên thế giới có 12,7 triệu trường hợp ung thư mới được chẩn đoán thì ung thư phổi chiếm 1,61 triệu, tương đương 12,7% [44] Tại Mỹ, trong năm 2008 ước tính có 215.000 trường hợp mới mắc và 161.000 trường hợp tử vong do ung thư phổi [62] Ở Việt Nam, theo báo cáo của Ủy ban phòng chống ung thư quốc gia, tỷ lệ UTP ở nam là 30,7/100.000 dân và ở nữ là 6,7/100.000 dân Tỷ

lệ này không đổi trong vòng nhiều năm

Chẩn đoán xác định ung thư phổi là kết quả giải phẫu bệnh Tuy nhiên

để có kết quả giải phẫu (GPB) sớm và chính xác thì vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong tất cả các khâu từ sàng lọc, định hướng chẩn đoán, can thiệp chẩn đoán… là vô cùng quan trọng

Có rất nhiều phương tiện tham gia chẩn đoán hình ảnh UTP X quang thường quy, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm, là các thiết bị

đã và đang được sử dụng một cách rộng rãi Chụp PET hay PET/CT đã được

sử dụng nhiều trên thế giới nay đang được từng bước phát triển tại Việt Nam Vai trò của chẩn đoán hình ảnh là làm thế nào để đánh giá chính xác tổn thương và tiếp cận được phân loại tổn thương hình ảnh – giải phẫu bệnh, phân loại giai đoạn bệnh để góp phần giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán sớm, chẩn đoán chính xác để từ đó có chiến lược điều trị cho bệnh nhân một cách thích hợp nhất Mỗi một phương tiện chẩn đoán hình ảnh đều có giá trị riêng của

nó, trong đó chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng vai trò chủ đạo

Từ năm 1998 đến nay các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đã lần lượt có mặt tại Việt Nam Các tính năng nổi trội như chụp xoắn tốc độ nhanh, bơm thuốc cản quang bằng máy và tự động chụp khi nồng độ thuốc cản quang trong máu đạt đỉnh, chương trình chụp mạch, chụp động, phần mềm tái tạo chồng lấp, dựng hình 3D (VRT), dựng hình mạch máu (MIP, DSA), tái

tạo ảnh đa hướng (MPR), đánh giá đường dẫn khí, tính thể tích … của máy đa dãy đã phần nào khắc phục được những hạn chế của máy đơn dãy, rất hữu ích cho việc chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của UTP Tại bệnh viện Phổi trung ương từ năm 2010 chúng tôi đã có hệ thống chụp cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu được đưa vào sử dụng

Phát hiện và chẩn đoán UTP ở Việt Nam phần lớn đều ở giai đoạn muộn Ngoài lý do chủ quan là nhận thức của người bệnh về UTP còn chưa đầy đủ thì vấn đề chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán sớm cho người bệnh của các nhà chuyên môn cũng là một trong những vấn đề cần phải quan tâm Nhận biết và cách đánh giá các đặc điểm hình ảnh CLVT ung thư phổi của các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh còn chưa thống nhất, toàn diện Đánh giá xâm lấn của UTP và hạch lớn thứ phát trung thất còn nhiều tranh cãi do thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán đặc biệt trên nhóm BN không còn khả năng phẫu thuật Có hay không nên tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi chụp CLVT chẩn đoán UTP hiện đang còn nhiều ý kiến trái chiều Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng MSCT trong chẩn đoán xác định và đánh giá giai đoạn UTP cho thấy vai trò của kỹ thuật này là không nhỏ Ở Việt Nam cho đến nay các nghiên cứu về vấn đề này không nhiều mà chủ yếu lại là các nghiên cứu của các nhà nội hô hấp hay phẫu thuật lồng ngực, các nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh CLVT ung thư phổi có rất ít và nếu có cũng chỉ đề cập đến một vài khía cạnh nào đó, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn diện, đầy đủ các đặc điểm hình ảnh của CLVT ung thư phổi

Chẩn đoán giai đoạn đối với UTP trong khoảng 20 năm trở lại đây đã

có 3 hệ thống phân loại giai đoạn TNM được sử dụng gồm các phiên bản 5, 6

và 7 Phiên bản 7 là phiên bản mới nhất được AJCC (American Joint Committee on Cancer – Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ) giới thiệu lần đầu năm 2007, sau đó được xuất bản chính thức năm 2010 Hiện nay phiên bản này đang được khuyến cáo sử dụng một cách chính thống trên toàn thế giới vì nó khắc phục được những tồn tại của các phiên bản trước, bao trùm

được cho tất cả các type mô bệnh học và là cơ sở dữ liệu chuẩn, thống nhất cho những nghiên cứu về UTP trên toàn cầu Ở Việt nam hiện nay việc áp dụng phiên bản này trong thực hành lâm sàng UTP còn chưa phổ biến

Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu ngực trong ung thư phổi nguyên phát ở người lớn

2 Đánh giá giai đoạn ung thư phổi bằng hình ảnh cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu ngực theo phân loại TNM phiên bản 7 của Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC

1.1.1 Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính

1.1.1.1 Nguyên lý chung

Nguyên lý chụp CLVT dựa trên phép đo tỷ trọng Trong cơ thể con người mỗi cơ quan khác nhau sẽ có khả năng hấp thụ tia X khác nhau Căn cứ vào việc tính toán chỉ số hấp thụ này (dựa trên đo và tính toán hệ số suy giảm cường độ tia X sau khi đi qua phần cơ thể) bằng các đầu dò (Detector) mà máy tính tạo ra được hình ảnh của cơ quan cần thăm khám

Nguyên lý tạo ảnh của chụp CLVT là dựa trên công nghệ kỹ thuật số Các lát cắt ngang qua vùng cơ thể cần được khảo sát được phân tích thành nhiều khối nhỏ Các khối riêng lẻ này được gọi là các phần tử thể tích hay khối thể tích mô Thành phần, độ dày của của khối thể tích mô cùng với tính chất chùm tia X sẽ xác định mức độ hấp thu tia X của các khối này

Hình 1.1 Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số [27]

Các dữ liệu số về sự hấp thu tia X của các khối thể tích mô được máy tính chuyển thành các độ xám khác nhau của các phần tử hình hay điểm ảnh trên hình Trong một đơn vị thể tích nếu có số các đơn vị ảnh càng nhiều (Pixel) thì độ phân giải của nó càng cao

Điều cần lưu ý là hình CLVT ở một lát cắt ngang sẽ không hoàn toàn giống với thiết đồ cắt ngang trên thực tế bởi hình ảnh CLVT là hình tổng đậm

độ toàn bộ các khối thể tích của lát cắt, chịu ảnh hưởng của xảo ảnh hiệu ứng thể tích từng phần

1.1.1.2 Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy:

Về cơ bản bóng phát tia X, đầu thu nhận và công nghệ tạo ảnh kỹ thuật

số tương tự như máy đơn dãy Cấu tạo khác biệt của máy đa dãy là bóng sẽ có nhiều khe phát tia và phía đối diện sẽ có nhiều đầu thu nhận sắp xếp theo chiều dọc của khung máy Tốc độ quay của bóng ở máy đa dãy cũng được đẩy lên rất cao (từ 0,32s–0,6s/vòng quay) tùy thế hệ máy Kỹ thuật chụp xoắn tốc độ nhanh hơn, bề dày lớp cắt, quãng cách giữa các lớp cắt mỏng hơn đó

là những ưu thế tuyệt đối của máy đa dãy Mặc dù có nhiều dãy song trên thực tế không phải bao giờ máy cũng sử dụng các dãy một cách tối đa Tùy thuộc vào từng mục đích thăm khám mà người ta sẽ lựa chọn chương trình chụp với số lượng khe phát tia và số đầu thu hoạt động một cách phù hợp nhất Sử dụng máy đa dãy sẽ hạn chế được các xảo ảnh khi thăm khám các cơ quan không tĩnh trong cơ thể (tim, phổi, dòng chảy mạch máu…) và việc lắp ghép các lớp cắt mỏng hơn sẽ tạo ra được hình ảnh liên tục của các cơ quan cần thăm khám mà không có sự chồng lắp ảnh Kết hợp kỹ thuật tái tạo chồng lấp, MSCT có thể tạo ra các hình ảnh ở nhiều bình diện khác nhau ( MPR) với

độ phân giải không kém nhiều so với ảnh có được từ các lát cắt cơ bản Điều này giúp cho việc quan sát được các tổn thương một cách liên tục ở các bình diện khác nhau và có thể đo đạc chính xác kích thước của chúng

Hình 1 2 Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu [27]

Hình 1.3 Ảnh MPR ngực 3 bình diện ( cửa sổ trung thất sau tiêm)[134]

A Ảnh Axial sau tiêm: U phổi mặt cắt ngang lớn nhất B Ảnh Frontal: U phổi mặt cắt mặt

Trị số đậm độ các mô khác nhau trong cơ thể con người thay đổi từ

- 1000 đến +1000 Hounsfield Unit (HU) Hai trị số này được hiển thị trên hình bằng các độ xám khác nhau.Tuy nhiên bằng mắt thường chúng ta chỉ có thể phân biệt được khoảng 15 – 20 thang xám Việc đặt cửa sổ chính là nhằm tạo sự tương phản của ảnh giúp mắt thường có thể nhận ra sự khác biệt của các cấu trúc khác nhau tại vùng khảo sát

Có hai thông số đặt cửa sổ là độ rộng cửa sổ (trên giao diện máy thể hiện bằng chữ W) và trung tâm cửa sổ (thể hiện bằng chữ C) Độ rộng cửa sổ chính là khoảng độ HU mà chúng ta có thể quan sát được Các cấu trúc phía trên giới hạn này sẽ có màu trắng, phía dưới giới hạn này sẽ có màu đen Trung tâm cửa sổ chính là giá trị giữa của độ rộng cửa sổ, có độ tỷ trọng gần bằng với cấu trúc mà ta quan sát

Các cấu trúc giải phẫu trên CLVT ngực được đánh giá chi tiết tùy các cửa sổ Có 3 loại cửa sổ cơ bản thường được sử dụng là: cửa sổ trung thất, cửa sổ phổi và cửa sổ xương

Một số tác giả nêu thêm phần cửa sổ rốn phổi, mô mềm … tùy thuộc vào mục đích quan sát

Hình 1 4 Các cửa sổ CLVT ngực [134]

A: Cửa sổ nhu mô phổi: Thấy rõ các vân phổi (mạch phổi) dạng chấm mờ và dải mờ, thấy rõ rãnh liên thùy (mũi tên) B: Cửa sổ trung thất sau tiêm cản quang: Không quan sát thấy nhu

mô, thấy rõ thành ngực, các thành phần trung thất, u phổi có hình bong bong khí (bẫy kh)í

1.1.2.2 Cửa sổ nhu mô phổi

Độ rộng cửa sổ thường để 800 HU (từ -1100 đến -300 HU), trung tâm thường đặt -700 HU Ở của sổ này có thể quan sát thấy khí quản, phế quản, rãnh màng phổi, mạch máu và phần nhu mô phổi

Các lớp cắt từ đỉnh xuống đáy phổi ở cửa sổ phổi chủ yếu giúp phân tích về hình ảnh hệ mạch và nhu mô phổi Đối với thế hệ máy đơn dãy người

ta thường sử dụng kỹ thuật chụp phân giải cao (HRCT- high resolution computed tomography) để tạo ảnh cho cửa sổ này Độ dày lát cắt chỉ từ 1-2

mm, quãng cách khoảng 10 mm, chụp chế độ không xoắn ốc khi BN hít vào tối đa và nín thở Đối với các máy đa dãy do có độ phân giải tốt hơn nên ảnh tái tạo từ chế độ chụp xoắn ốc với bề dày lát cắt mỏng cũng cho chất lượng ảnh không kém so với chụp chế độ phân giải cao Ở cửa sổ này, các vân phổi (mạch phổi) quan sát thấy trên phim thường thể hiện bằng 2 hình thái: chấm

mờ (nếu lắt cắt vuông góc với nhánh mạch), vệt mờ (nếu lát cắt song song trục đoạn mạch) Tuy nhiên việc phân bố các hình dạng nêu trên thường có hệ thống quy luật hình cây và có mật độ cũng như khẩu kính tăng dần từ đỉnh xuống đáy phổi

Ở cửa sổ này còn có thể quan sát thấy :

- Toàn bộ ống sáng khí quản

- Ống sáng thực quản (nếu BN có nuốt hơi)

- Phế quản vùng trung tâm: Thường đi kèm động mạch tạo hình ống nhòm (nếu lát căng ngang phế quản – mạch máu) và các phế quản nhỏ hơn phía ngoại vi

- Các rãnh màng phổi (rãnh liên thùy)

Điểm cần lưu ý ở đây là vấn đề phân biệt hình mạch phổi bình thường với tổn thương nốt nhỏ mô kẽ và dày mô kẽ vách liên tiểu thùy phổi Ở tình huống thứ nhất muốn phân biệt được phải căn cứ vào tính liên tục của vài lát cắt liền kề: mạch máu có sự liên tục còn tổn thương nốt nhỏ thì không Mặt khác khẩu kính của nốt mạch cũng tuân theo quy luật giảm dần từ trung tâm

ra ngoại vi còn khẩu kính nốt bệnh lý thường không tuân theo quy luật này Tình huống thứ hai được phân định nhờ đặc điểm của dạng tổn thương mô kẽ

là không có tính phân bố hệ thống dạng hình cây, mô kẽ dày thường đóng khung các tiểu thùy phổi

Việc quan sát các rãnh liên thùy ở phim cửa số phổi phân giải cao giúp nhận đinh tổn thương thuộc vị trí nào của phổi Các rãnh liên thùy thường được biểu hiện bằng vùng vô mạch hoặc giảm mạch máu Tuy nhiên hiện nay đối với các máy đa dãy người ta không chỉ đơn thuần căn cứ vào các lớp cắt ngang mà còn dựa vào các lát ảnh MPR ở các cửa sổ hiển thị cả 3 bình diện đồng thời ( Axial, Fronal, Sagital) để có thể nhận định vị trí tổn thương tại phổi một cách chính xác hơn

Hình 1 5 Phân bố thùy phổi trên phim cắt lớp vi tính [134]

( Lưu ý ảnh phim có các đường vẽ thêm phân chia các thùy, phân thùy phổi)

1.1.2.3 Cửa sổ trung thất

Độ rộng của cửa sổ thường để 350 HU ( từ -140 đến 210 HU) Trung tâm cửa sổ 35 HU giúp phân biệt được cấu trúc trung thất như mạch máu, tim, thực quản, phần mềm thành ngực, màng phổi Tùy mục đích chẩn đoán cửa sổ trung thất có thể quan sát ở hai thì trước tiêm thuốc cản quang và sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch

Ở cửa sổ trung thất trước tiêm thuốc cản quang chỉ quan sát thấy trung thất ở dạng khối liên kết các thành phần mà rất khó phân định ranh giới của chúng Thực quản, tim, các gốc mạch lớn, các mô mỡ đệm trong trung thất, các cấu trúc mô mềm, xương là những cấu trúc sẽ thấy rõ hơn ở cửa sổ này

Chụp CLVT có sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch cho phép xác định

rõ các cấu trúc mạch máu, nhận định các hình ảnh bình thường và bất thường trung thất Hình ảnh giải phẫu mạch máu được quan sát đồng thời trong sự

liên quan với các cấu trúc khác trong lồng ngực Với các thế hệ máy đa dãy sử dụng phần mềm MPR kết hợp MIP (hiển thị mạch máu từ các thể tích ảnh tối thiểu) có thể giúp chúng ta quan sát được mạch máu một cách liên tục Kết hợp sử dụng phần mềm VRT, DSA có thể phân biệt được hình hệ thống ĐM phổi, TM phổi và quan sát được điểm xuất phát, đường đi của ĐM phế quản

1.1.2.4 Cửa sổ xương

Độ rộng cửa sổ thường để 1200 HU (từ -200 đến +1000 HU), trung tâm cửa sổ để +400 HU Cửa sổ này giúp phân biệt giữa xương, khí, mô mềm Người ta sử dụng cửa sổ này chủ yếu đánh giá các tổn thương liên quan đến xương lồng ngực Cũng ở cửa sổ này cho phép đánh giá tất cả các cấu trúc vôi

ở mọi vị trí: nhu mô, rốn phổi, trung thất, lắng vôi thành mạch, niêm mạc đường dẫn khí …

1.2 NHẮC LẠI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, MÔ BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

1.2.1 Dịch tễ học ung thư phổi

Cho tới những năm đầu thế kỷ 20, ung thư phổi (UTP) nguyên phát vẫn

là một bệnh hiếm gặp Tuy nhiên ngày nay ung thư phổi đã là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới

Theo WHO (1999), UTP đứng hàng đầu ở nam (17,6%), hàng thứ năm

ở nữ (5,8%) trong tổng số các bệnh ung thư và có xu hướng ngày càng tăng với khoảng 600.000 trường hợp phát hiện thêm mỗi năm [4]

Ung thư phổi cũng là một trong số ít những loại ung thư mà có nguyên nhân gây bệnh được biết đến khá rõ Trong nghiên cứu dịch tễ nổi tiếng của Doll và Hill (1964), các tác giả đã chứng minh mối liên quan giữa hút thuốc

và UTP Trong nghiên cứu này, Doll và Hill thấy rằng các bác sĩ hút thuốc lá

có nguy cơ tử vong do UTP tăng gấp 12,7 lần so với những bác sĩ không hút Ngoài ra có tới 85-90% số bệnh nhân UTP có tiền sử hút thuốc lá cho dù UTP chỉ xuất hiện 15% ở những người hút thuốc [40]

Nguy cơ UTP do thuốc lá tỉ lệ thuận với số lượng và thời gian hút thuốc, ngoài ra còn có nhiều yếu tố nguy cơ khác làm tăng khả năng UTP như: hút thuốc thụ động, phơi nhiễm với amiante, silic, phóng xạ, ô nhiễm không khí, chế độ ăn ít rau quả, tiền sử có bệnh phế quản mạn tính, yếu tố gia đình và gen [4]

1.2.2 Dấu hiệu lâm sàng

Trong thực hành các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh rất cần các thông tin

về lâm sàng của người bệnh để định hướng chẩn đoán và định hướng cho các thăm khám tiếp theo Vì vậy việc trang bị các kiến thức về lâm sàng UTP là

vô cùng quan trọng

Các triệu chứng lâm sàng UTP có thể được gây ra bởi ảnh hưởng của khối u nguyên phát gồm: ho, khó thở, thở rít, ho máu, đau ngực…

Ho là hậu quả của tình trạng kích thích hay chèn ép phế quản của khối

u, đây là triệu chứng thường gặp nhất, xuất hiện ở khoảng 3/4 các trường hợp Khó thở có thể do sự tắc nghẽn hoàn toàn hay một phần của các khối u trung tâm Ho máu thường chỉ dưới dạng dây máu trong đờm, hay gặp ở các trường hợp u phổi trung tâm thoái triển, hoại tử hoặc xâm lấn lân cận gây loét

tổ chức mô đệm quanh phế quản Đau ngực thường xuất hiện khi khối u đã xâm lấn thành ngực Các triệu chứng nói trên hay kéo dài và dễ nhầm với nhiễm khuẩn điều trị không hiệu quả

Khối u đỉnh phổi thường gây chèn ép đám rối thần kinh gây ra các hội chứng tương ứng: hội chứng Claude-Bernard-Horner (đỏ nửa mặt bên tổn thương, đồng tử co, khe mắt hẹp, nhãn cầu lõm do chèn ép thần kinh giao cảm cổ) hay hội chứng Pancoast-Tobias (đau gáy – bả vai bên tổn thương, đau lan

ra mặt trong cánh tay kèm rối loạn cảm giác, do chèn ép đám rối thần kinh cánh tay)

Khi khối u đã xâm lấn rộng tại chỗ có thể gây ra các triệu chứng, hội chứng khác như: hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (tím mặt - đầu chi, phù áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi, tuần hoàn bàng hệ rõ ở ngực), hội chứng

chèn ép thần kinh quặt ngược (khàn tiếng, giọng đôi tăng dần), tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, các dấu hiệu của chèn ép thực quản (khó nuốt, nuốt đau…)

Vị trí di căn xa thường gặp nhất trong ung thư phổi là não, với các triệu chứng lâm sàng gợi ý như đau đầu, co giật, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú, phù gai… tuy nhiên các di căn nhỏ có thể không gây triệu chứng Di căn xương biểu hiện bằng cảm giác đau lưng, đau xương sườn hoặc đau các xương dài Di căn gan, thượng thận thường ít gây triệu chứng lâm sàng

Các hội chứng cận u có thể gặp trong khoảng 10 - 13% các BN ung thư phổi không tế bào nhỏ Cơ chế gây ra các hội chứng này còn chưa được làm sáng tỏ Một số hội chứng hay gặp như:

- Hội chứng Pierre-Marie-Bamberger hay còn gọi là hội chứng xương khớp phổi thường thấy phì đại thứ phát (ngón tay dùi trống, to đầu chi, viêm màng xương ở các xương dài) Viêm màng xương trong hội chứng này có thể dẫn tới sưng, đau ở các chi tuy nhiên đáp ứng rất tốt với các thuốc chống viêm không steroid Các triệu chứng nói trên thường mất đi sau khi khối u đã được cắt bỏ Hội chứng này hay gặp trong ung thư biểu mô tuyến

- Hội chứng tăng tiết ADH không thỏa đáng (SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) thường gặp trong ung thư biểu

mô tế bào nhỏ Hội chứng này gây ra hạ Na, chán ăn, buồn nôn, nôn và các rối loạn tâm thần trong trường hợp nặng như lẫn lộn, co giật, thờ ơ, hôn mê

1.2.3 Mô bệnh học ung thư phổi

Về mặt mô bệnh học, UTP hiện nay được chia làm hai nhóm lớn với các tần suất xuất hiện như sau:

- Ung thư tế bào nhỏ (~20%)

- Ung thư không phải tế bào nhỏ (~80%)

Trong đó, các dưới type phổ biến của UTP không tế bào nhỏ gồm: ung thư biểu mô tuyến (40%), ung thư biêu mô tế bào vảy (25%) và ung thư biểu

mô tế bào lớn (10%)

Ung thư biểu mô tuyến chủ yếu gặp ở ngoại vi Hiện nay, ung thư biểu

mô tuyến được phân loại thành các dưới type sau [126]:

- Tổn thương tiền xâm lấn (preinvasive lesions) gồm: tăng sản mô tuyến không điển hình và ung thư biểu mô tuyến dưới niêm mạc ≤ 3cm

- Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu

- Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn gồm các dạng chính: dạng biểu mô phế nang, dạng thùy, dạng nhú, dạng vi nhú và dạng đặc

Trên hóa mô miễn dịch, 89% ung thư biểu mô tuyến dương tính với TTF-1, 32% với p 63, 82% với 34βE12

Ung thư biểu mô vảy hay gặp ở trung tâm, phát triển từ niêm mạc của các đường thở lớn như phế quản phân thùy hoặc phế quản gốc Trên hình ảnh đại thể ung thư biểu mô vảy thường có màu trắng xám, bờ không đều, có hoại

tử trung tâm, đôi khi có hốc hóa kèm theo Khối u thường gây co kéo tổ chức xung quanh tạo thành hình tua gai trên hình ảnh Trên hóa mô miễn dịch, ngược với ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy âm tính với TTF-1

Ung thư biểu mô tế bào lớn được chẩn đoán dựa trên việc loại trừ các đặc điểm hình thái của các loại ung thư khác Về đặc điểm mô học, ung thư biểu mô tế bào lớn không có nhiều khác biệt với ung thư biểu mô tế bào nhỏ, người ta phân biệt giữa hai loại này dựa trên kích thước của tế bào, tỉ lệ nhân: bào tương (ung thư tế bào lớn có tỉ lệ nhân: bào tương nhỏ hơn) và chất nhiễm sắc thô hơn ở ung thư tế bào lớn

Qua rất nhiều lần chỉnh lý, thay đổi (1967, 1981, 1999, 2004) cho đến năm 2014 tổ chức Y tế thế giới đã công bố bảng phân loại GPB UTP mới nhất Bảng phân loại này hiện đang được khuyến cáo sử dụng trên toàn thế giới

Bảng 1.1 So sánh phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2004 và 2014 [131]

- Tổn thương tiền xâm lấn:

+ Quá sản dạng u tuyến không điển hình + UTBMT tại chỗ:

*Không chế nhày *Chế nhầy

- UTBMT xâm lấn tối thiểu:

+ Không chế nhày + Chế nhầy

- UTBMT xâm lấn:

+ Lepidic + Chùm nang + Nhú + Vi nhú + Đặc + UT tuyến nhầy xâm nhập

- Hỗn hợp chế nhầy và không chế nhày

- U nguyên bào phổi

- Ung thư biểu mô đa hình

- UTBM tế bào hình thoi

- UTBM tế bào khổng lồ

- Carcinosarcoma

- U nguyên bào phổi Các UTBM không xếp loại khác

- UTBM giống u lympho biểu mô

- Ung thư biểu mô NUT

U cacxinoit: - U cacxinoit điển hình

- U cacxinoit không điển hình

UTBM typ tuyến nước bọt

- UTBM dạng biểu bì nhầy

- UTBM nang dạng tuyến

UTBM typ tuyến nước bọt

- UTBM dạng biểu bì nhầy

- UTBM nang dạng tuyến

- UT biểu mô -cơ biểu mô

- U tuyến đa hình

Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến, phát hiện bệnh thường ở giai đoạn không phẫu thuật được Yêu cầu đặt ra là cần có một chẩn đoán mô bệnh chính xác kể cả trên các bệnh phẩm sinh thiết nhỏ và/hoặc phiến đồ tế bào và phải có mối tương quan chặt chẽ giữa chẩn đoán mô bệnh với lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, sinh học phân tử, có giá trị tiên lượng và khả năng điều trị trúng đích Phân loại mô bệnh học UTP cập nhật của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2014 đã đáp ứng được các tiêu chí nêu trên Việc ứng dụng phân loại mới này vào thực hành chẩn đoán cũng như thực hiện các bước xét nghiệm mô bệnh học một cách tuần tự, khách quan sẽ giúp ích đắc lực cho các nhà lâm sàng nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị bệnh [131]

1.2.4 Điều trị ung thư phổi

Chẩn đoán hình ảnh cũng có vai trò rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp và xác định chiến lược điều trị cho người bệnh Ngoài ra việc theo dõi, đánh giá kết quả điều trị UTP thì cũng không thể thiếu vai trò của chẩn đoán hình ảnh Chính vì vậy việc trang bị những hiểu biết về các phương pháp điều trị, đặc biệt là các phương pháp cần tới sự trợ giúp của CLVT đối với các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh là rất cần thiết

Phẫu thuật, hóa trị và xạ trị vẫn là các phương pháp điều trị chính trong ung thư phổi Ngoài ra hiện nay có một số phương pháp điều trị mới cũng được tiến hành dưới sự trợ giúp của CLVT nhằm giúp cho thầy thuốc và bệnh nhân có nhiều sự lựa chọn khác nhau, phù hợp nhất cho từng thể bệnh cũng như giai đoạn bệnh

1.2.4.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bỏ khối u vẫn là ưu tiên hàng đầu trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Tuy nhiên chỉ định này phụ thuộc rất nhiều vào chẩn đoán giai đoạn của bệnh, thông thường các BN phân độ T1-3N0-1 nên được cân nhắc điều trị phẫu thuật Hiện nay các BN phân độ N2 cũng không còn là chống chỉ định cho phẫu thuật Các nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân phân

độ N2 nhưng chỉ di căn một nhóm hạch có thời gian sống sau 5 năm cao hơn

so với N2 nhiều nhóm hạch và thời gian sống thêm này tương đương với các

BN phân độ N1 nhiều nhóm hạch, như vậy chỉ định phẫu thuật áp dụng được với các trường hợp N2 di căn một nhóm hạch [126]

Mặc dù vậy giai đoạn ung thư không phải là yếu tố duy nhất để quyết định phẫu thuật hay không Các yếu tố khác cần cân nhắc kèm theo là nguy cơ

tử vong, biến chứng tim mạch cũng như nguy cơ rối loạn chức năng hô hấp sau phẫu thuật

Hiện nay, phương pháp phẫu thuật thường quy trong điều trị ung thư phổi là vẫn là phẫu thuật mở cắt thùy phổi Cắt thùy phổi nội soi là phương pháp điều trị khá an toàn, hạn chế được các biến chứng sau mổ cũng như có thời gian hồi phục sau mổ ngắn hơn so với mổ mở song hiện còn chưa phổ biến và đòi hỏi điều kiện nhân lực và trang thiết bị cao

1.2.4.2 Hóa chất

Trong ung thư phổi, người ta sử dụng các thuốc kìm hãm gián phân và tăng sinh tế bào do tác động vào sự tổng hợp nucleoprotein Nguyên tắc dùng các thuốc này là phải phối hợp thuốc và dùng liều cao từng đợt hơn là dùng liều thấp hàng ngày, để nâng cao hiệu quả điều trị cũng như giảm nguy cơ suy giảm miễn dịch Liệu pháp hóa chất thường được sử dụng tốt nhất trong thể ung thư phổi tế bào nhỏ Có rất nhiều các loại hóa chất hiện nay đang được sử dụng như Cyclophosphamide, Dexorubicine, Vincristine và sự phối hợp giữa chúng tùy thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc và đáp ứng của người bệnh cũng như biểu hiện của các tác dụng phụ của thuốc

Ung thư phổi không tế bào nhỏ rất ít đáp ứng với hóa chất và kháng thuốc nhanh chóng, chính vì vậy việc có áp dụng hóa chất bổ trợ trong ung thư phổi hay không hiện còn nhiều tranh cãi

Tuy nhiên trong nghiên cứu gộp LACE (Early Lung Cancer Action Project) mới đây, các tác giả đã đưa ra những kết quả đáng chú ý, cho thấy hóa trị bổ trợ kết hợp phẫu thuật có kết quả điều trị tốt hơn so với phẫu thuật thông thường đặc biệt là ở các giai đoạn muộn, tỉ lệ sống sau 5 năm lần lượt

là: giai đoạn IB: 67% và 64%, giai đoạn II: 49% và 39%, giai đoạn IIIA: 39%

và 26% Dựa trên các kết quả này các tác giả khuyến cáo hóa trị bổ trợ nên được cân nhắc trong các trường hợp phân độ T1-2, N1-2, M0 và khối u > 4cm [41, 94]

1.2.4.3 Xạ trị

Phương pháp xạ trị được sử dụng phổ biến hiện nay là xạ trị quang tuyến sử dụng nguồn tia từ các máy gia tốc tuyến tính điện áp cao (Radiotherapy) Người bệnh có thể được xạ trị qua da hoặc xạ trị áp sát

Xạ trị qua da tức là liều xạ bao trùm toàn bộ khối u, hạch bạch huyết cùng bên, đối bên và trung thất Ngược lại trong xạ trị áp sát người ta sử dụng các ống dẫn tia X gia tốc đi tới áp sát khối u (kỹ thuật đặt ống tương tự soi phế quản), phương pháp này có hiệu quả điều trị cao, BN hứng liều xạ thấp hơn so với xạ trị qua da song đòi hỏi nhân lực, kỹ thuật và trang thiết bị

Xạ trị được chỉ định trong trường hợp BN không còn chỉ định mổ (có thể kết hợp hóa trị hoặc không) hoặc đã được phẫu thuật nhưng diện cắt sau phẫu thuật đã có xâm lấn vi thể Nhược điểm lớn nhất của xạ trị đó là nguy cơ sinh ra các tổn thương phổi sau xạ trị làm ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, do đó trước khi áp dụng xạ trị cần đánh giá cẩn thận chức năng hô hấp của BN [77].

Kỹ thuật được thực hiện qua các bước:

- Đưa đầu đốt vào khối u dưới hướng dẫn của CLVT

- Làm đông khối u tới nhiệt độ - 40oC trong khoảng 10 phút, sau đó rã đông trong 8 phút, sau đó tiếp tục làm đông một lần nữa trong 10 phút

Quá trình thay đổi dải nhiệt độ với chênh lệch lớn như vậy sẽ phá vỡ màng tế bào, rối loạn chức năng hoạt động của các enzyme gây chết tế bào

Tuy nhiên phương pháp này còn thiếu các nghiên cứu dài hơi với cỡ mẫu lớn để chứng minh hiệu quả điều trị lâu dài Trong một nghiên cứu được thực hiện tại Nhật Bản trên 20 BN với 35 tổn thương được điều trị, với thời gian theo dõi trung bình 28 tháng, tỉ lệ tái phát u là 20% [65] Một nghiên cứu khác ở các BN ung thư phổi giai đoạn I không phẫu thuật, người ta thấy thời gian sống thêm sau 3 năm khi thực hiện quang đông là 77% [142]

Các tổn thương có kích thước nhỏ < 3cm là thích hợp nhất để điều trị bằng phương pháp này Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống của các BN ung thư phổi giai đoạn I sau 1, 2, 3, 4, 5 năm lần lượt là 78%, 57%, 36%, 27% và 27% [114]

Hình 1.6 Đốt nhiệt cao tần dưới hướng dẫn CLVT điều trị ung thư phổi [77]

A: Khối u phổi trước khi đốt B: Đưa đầu đốt vào trung tâm khối u và tăng nhiệt độ đầu đốt C: Sau đốt vùng gây tổn thương do đốt rộng hơn phạm vi u D: Sau đốt ngày

thứ 3 diện tổn thương thu hẹp hơn, không thấy hình thù u phổi

1.2.4.6 Điều trị đích

Năm 2004, đột biến gen EGFR trong ung thư biểu mô tuyến tại phổi được phát hiện, đây là một bước đột phá trong lĩnh vực điều trị ung thư phổi Đột biến này được phát hiện trong khoảng 15% BN ung thư biểu mô tuyến ở Bắc Âu, song có mặt trong 30 - 50% các BN Đông Á Một điểm thú vị đó là các khối u có đột biến này rất nhạy với các hóa chất ức chế EGFR như erlotinib (Tarceva) hay gefitinib (Iressa) Các nghiên cứu cho thấy hơn 70%

số BN có đột biến EGFR đáp ứng với thuốc và có thời gian bệnh ổn định lên tới 9,7 - 13,1 tháng [90]

Từ đó đến nay ngày càng nhiều các đột biến gen khác nhau được phát hiện đi kèm theo đó là các hóa chất điều trị đích được phát triển và thử nghiệm trên lâm sàng mang tới nhiều hy vọng trong điều trị ung thư phổi song cũng đem đến những thách thức mới trong vấn đề theo dõi, đánh giá mức độ phát triển của khối u để có định hướng điều trị thích hợp

Để đáp ứng yêu cầu thực tiễn, rất nhiều nghiên cứu mới trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh nói chung và cắt lớp vi tính lồng ngực nói riêng đã được thực hiện nhằm mục đích tìm ra một phương pháp đánh giá đơn giản, chính xác đáp ứng điều trị của khối u, phục vụ cho công tác điều trị, trong đó việc

đo đạc thể tích khối u đặc biệt được coi trọng

1.3 CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG TRONG UNG THƯ PHỔI

Hiện nay để chẩn đoán UTP người ta thường sử dụng các xét nghiệm hình ảnh để định hướng và sau đó tiến hành các kỹ thuật sinh thiết xâm nhập

để chấn đoán xác định Chỉ chẩn đoán xác định UTP khi có tế bào ung thư trong các bệnh phẩm lấy từ khối u

1.3.1 Xquang phổi chuẩn

Là chỉ định đầu tiên trong việc khám lồng ngực bằng hình ảnh Hiện nay kỹ thuật X quang kỹ thuật số đang dần thay thế các kỹ thuật X quang cổ điển Chiếu phổi bằng phương pháp huỳnh quang trong bóng tối đến nay đã

được loại bỏ hoàn toàn và thay vào đó là kỹ thuật tăng sáng truyền hình ngoài sáng cho phép khám phổi ở trạng thái động Chụp phổi KV cao ngày càng được áp dụng rộng rãi vì đã đem lại nhiều thông tin hơn trên phim cho người đọc

Chụp X quang ngực thường quy là xét nghiệm thường được sử dụng để sàng lọc các bệnh lý của phổi và các dấu hiệu hình ảnh có được chỉ mang tính chất gợi ý định hướng chẩn đoán Trên X quang ngực, các nốt mờ đơn độc có kích thước ổn định trong 2 năm thường ít khi ác tính Trong khi những nốt mờ

có kích thước > 3cm, nốt mờ mới xuất hiện, nốt mờ có tăng kích thước theo thời gian hay kết hợp với các dấu hiệu khác như nốt màng phổi, rộng rốn phổi, xẹp phổi hay viêm phổi thường có nguy cơ ác tính cao

Phim X quang phổi chuẩn cho biết các thông tin về kích thước, đường

bờ và tình trạng canxi hóa của u Dấu hiệu bờ khối u hình tua gai rất có giá trị gợi ý định hướng chẩn đoán u phổi ác tính Hình ảnh hang hóa và các tổn thương vệ tinh ít đáng tin cậy trong việc phân biệt giữa một tổn thương ác tính hay lành tính Hình canxi hóa trong khối và cách phân bố của chúng cũng góp phần định hướng chẩn đoán Hình ảnh viền canxi hoặc canxi hóa ở trung tâm là hình ảnh đặc trưng của một u hạt Trong khi đó canxi hóa hình bỏng ngô hay gặp trong u mỡ Canxi hóa lan tỏa hay gặp trong các tổn thương lành tính nhưng không phải tất cả Nếu xuất hiện hình canxi hóa dạng chấm hoặc lệch trục thì cần cảnh giác với các tổn thương ác tính Tuy nhiên, chụp X quang phổi chuẩn còn có nhiều hạn chế như bỏ sót các tổn thương nhỏ < 1cm, các tổn thương nhỏ có thể bị che lấp bởi xương, mạch máu hoặc các tổn thương lớn hơn cùng bình diện Mặt khác trên phim X quang phổi chuẩn trung thất được coi là vùng mù, không khảo sát được nên không thể có căn cứ phân đoạn TNM

Theo Đồng Khắc Hưng (1995), khi nghiên cứu đặc điểm X quang thường quy trên 162 BN UTP thấy tỷ lệ phát hiện được khối u có kích thước dưới 3 cm chỉ là 6,8% Do vậy nếu chỉ căn cứ vào phim X quang thường quy

để loại trừ UTP là không hoàn toàn chắc chắn Khi X quang thường quy có tổn thương nghi ngờ và lâm sàng hướng nhiều đến UTP thì cần chỉ định thêm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cao hơn nhằm tầm soát kỹ lưỡng hơn, tránh bỏ sót u nhỏ [12]

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Chụp CLVT lồng ngực được chỉ định tiếp và có vai trò chủ đạo trong chẩn đoán UTP Nhờ vào việc đo tỷ trọng mà chụp CLVT rất có giá trị trong việc phân loại tổn thương: mô mềm, dịch, khí, mỡ, xương, canxi Ở cửa sổ phân giải cao trên phim thấy rõ cấu trúc nhu mô, phế quản nhỏ, mạch phổi cũng như những tổn thương nốt trên 3 mm Ở cửa sổ trung thất trước và sau tiêm thuốc cản quang có thể nhận định được rõ hơn ranh giới cũng như sự ngấm thuốc cản quang của u, các thành phần bình thường và bất thường, đặc biệt là các hạch lớn trung thất

Các dấu hiệu gợi ý khối u phổi ác tính trên CLVT gồm: kích thước u to,

bờ không đều hoặc tua gai, nằm ở thùy trên, thành dày (với các tổn thương dạng hang), nốt đặc có các tổn thương kính mờ bao quanh, có đường mờ nối u với màng phổi lân cận (dấu hiệu đuôi màng phổi), tăng kích thước theo thời gian…

Ưu điểm chính của CLVT so với các phương pháp CĐHA khác là cung cấp các hình ảnh giải phẫu với độ chính xác cao về vị trí, hình dạng, mật độ, đường bờ, kích thước, liên quan của khối u với các thành phần trong lồng ngực hay thành ngực Cắt lớp vi tính cũng giúp quan sát rõ hơn các tình trạng bệnh lý liên quan tới khối u như xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn hay một số

di căn vùng lân cận như hạch vùng nền cổ, di căn gan, lách hay di căn thượng thận

Để đánh giá chính xác hơn tình trạng khối u, liên quan của u với các thành phần xung quanh cũng như để phân biệt rõ các thành phần bình thường

và bất thường rốn phổi, trung thất người ta thường sử dụng phối hợp kỹ thuật tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi chụp CLVT ung thư phổi Thông thường

tỷ trọng khối u ác tính thường tăng trên 15 HU sau khi tiêm cản quang tĩnh mạch trong khi các các hạch bạch huyết hoặc các loại u khác thường ngấm thuốc ít hơn Để giải thích cho hiện tượng này đa số các tác giả đều cho rằng khối u ác tính phổi thường có tình trạng tăng sinh mạch, u có nhiều nguồn cấp máu cũng như trong u sự di chuyển tự do của các phân tử nước bị hạn chế (do tăng mật độ tế bào u) nên tạo ra tình trạng ngấm, giữ cản quang mạnh [123] Ngoài ra kỹ thuật này sử dụng khi chụp CLVT đa dãy cũng có thể cung cấp thông tin về hệ thống mạch cấp máu cho khối u: Động mạch phế quản, động mạch phổi hay cả hai nhờ vào các thông tin có được từ kỹ thuật chụp và dựng hình mạch máu Hiện nay, kỹ thuật cắt lớp vi tính đánh giá tưới máu phổi còn giúp phân biệt mức độ ngấm thuốc giữa các vùng khác nhau trong u theo trục thời gian Vùng ngấm thuốc nhanh và đào thải chậm thường có mức độ ác tính cao hơn các vùng khác Theo dõi sự thay đổi mức độ đó còn giúp đánh giá đáp ứng trong quá trình điều trị [102]

Cắt lớp vi tính có khả năng rất tốt trong việc đánh giá hạch lớn rốn phổi, trung thất, đặc biệt khi phối hợp kỹ thuật tiêm cản quang tĩnh mạch Tuy nhiên để khẳng định những hạch lớn này có phải hạch di căn hay không vẫn đòi hỏi phải có kết quả GPB Cần nhấn mạnh rằng không có tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh nào xác định có hay không hạch di căn trung thất Tiêu chuẩn

cơ bản của CLVT để chứng tỏ có khả năng di căn là hạch to ra Đường kính trục ngắn > 10 mm vẫn được coi là tham chiếu để đánh giá hạch lớn trung thất

có khả năng là hạch di căn Hiện nay tiêu chuẩn này còn đang còn nhiều bàn cãi về mức độ chính xác Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tới đến 40 % hạch lớn trung thất ở BN ung thư phổi lại là hạch viêm, lành tính Trong khi

20 % hạch có kích thước bình thường lại là ác tính [81]

Đánh giá hạch lớn trung thất còn phải dựa vào hình thái hạch Trong UTP thường gặp hạch tăng kích thước đơn thuần là chủ yếu Các hạch có kích thước lớn thường xuất hiện hoại tử vùng trung tâm Hạch có thể đứng riêng

rẽ, tách bạch hoặc liên kết với nhau thành từng đám [81]

Theo Nguyễn Việt Cồ và Tô Kiều Dung (1994) thì sai thiếu và thừa có đối chiếu phẫu thuật của chụp CLVT đơn dãy đầu thu trong việc phát hiện hạch lớn trung thất ở nhóm BN nghiên cứu UTP là 36% [5] Theo David Yankelevitz và Eric Jolhson (2005) thì với đường kính hạch trung thất > 1cm CLVT có khả năng phát hiện với độ nhạy 50 %, độ đặc hiệu 90 % [141]

Cắt lớp vi tính cũng rất có giá trị trong việc đánh giá sự phá hủy tạo hang của khối u ác tính Hang lệch tâm, thành dày không đều, ít khi có dịch bên trong là những đặc điểm điển hình của hang UTP [123], [141]

Việc khảo sát sự biến đổi của phế quản tại vị trí có u bằng hình ảnh của chụp CLVT cũng rất có giá trị khi định hướng chẩn đoán U chèn ép phế quản, u bít tắc hoặc cắt cụt phế quản, u đẩy phế quản hoặc xâm lấn xuyên thành phế quản là những dấu hiệu rất có giá trị chẩn đoán u phổi ác tính [123], [141]

Hình chụp CLVT là những lớp cắt ngang cho nên ít bỏ sót tổn thương

do hiện tượng chồng ảnh như trên phim phổi chuẩn Các máy đơn dãy có bề dày lớp cắt và bước dịch chuyển bàn lớn cũng thường hay bỏ sót những tổn thương nhỏ Nhận định các nốt nhỏ ở phổi trên phim CLVT cũng khó khăn bởi vì hình ảnh chi tiết của tổn thương thường khó nhận ra Các nốt đơn độc ở phổi như u hạt, u mỡ , viêm phổi tròn, xẹp phổi tròn, u máu và dị dạng mạch cũng rất khó phân biệt trên phim chụp CLVT[111]

Chụp CLVT định vị chính xác tổn thương giúp cho việc STXTN được chính xác, tránh chọc nhiều lần, tăng hệ số an toàn cho BN khi tiến hành thủ thuật này

Về mặt thực hành lâm sàng, người ta chia các hình ảnh u phổi trên CLVT thành 4 nhóm để có các thái độ chẩn đoán, điều trị khác nhau [111] :

 A - U phổi trung tâm xâm lấn trung thất, không phân biệt được hạch trung thất với khối u nguyên phát => không nên sinh thiết trung thất trừ khi không chẩn đoán được mô bệnh học qua nội soi

 B - U phổi kèm hạch trung thất phì đại có thể đo được kích thước (đường kính ngắn >10mm) => sinh thiết trung thất rất quan trọng để xác định chính xác giai đoạn u

 C - U phổi trung tâm không có hạch phì đại (đường kính ngắn <10mm)

 D - U phổi ngoại vi không có hạch phì đại => nguy cơ hạch trung thất

ác tính thấp, không hoặc khó chứng minh được bằng mô bệnh học, nên chỉ định điều trị phẫu thuật

Cắt lớp vi tính có khả năng rất tốt trong việc đánh giá giai đoạn của UTP, đặc biệt là với các máy CLVT đa dãy Nhờ vào công nghệ dựng hình đa hướng (MPR) của CLVT đa dãy trên phim tái tạo cửa sổ phân giải cao chúng

ta có thể đo được chính xác các kích thước của khối u Ảnh MPR có tiêm cản quang còn giúp phát hiện và đánh giá sự xâm lấn của khối u vào rốn phổi, trung thất, màng phổi, thành ngực Ngoài ra cũng từ các ảnh này còn giúp chúng ta xác định hạch lớn rốn phổi, trung thất, xác định vị trí cũng như đo được khá chính xác kích thước của hạch Việc xác định các tổn thương thứ phát gợi ý tình trạng di căn tại phổi có u nguyên phát cũng như phổi đối diện cũng không mấy khó khăn khi sử dụng công nghệ này trên cửa sổ phổi Các di căn xa tại các tạng lân cận có thể quan sát trên CLVT ngực như hạch vùng nền cổ, hạch nách, gan , lách, thượng thận hai bên … có vai trò rất lớn trong đánh giá giai đoạn UTP

Tuy nhiên như ở trên đã trình bày, UTP chỉ được chẩn đoán xác định khi tìm được tế bào ung thư trong các mẫu bệnh phẩm Chẩn đoán xác định có thể được tiến hành trên các mảnh sinh thiết hoặc chẩn đoán tế bào học, song chẩn đoán trên các mẫu sinh thiết thường có độ chính xác cao hơn

Có nhiều phương pháp khác nhau để lấy bệnh phẩm từ u, việc áp dụng phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm nào còn tùy vào từng trường hợp cụ thể cũng như điều kiện của từng cơ sở y tế:

- Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh: sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính, siêu âm