Trong 141 BN UTP trong nghiên cứu, có 42 BN có nốt ở phổi đối bên, 13 BN đã có dấu hiệu di căn màng phổi, 7 BN có dấu hiệu di căn xương lồng ngực, 6 BN có hình ảnh di căn gan, 2 BN có khối thượng thận, 1 BN có hình ảnh di căn lách, 1 BN có hạch di căn vùng cổ và 5 BN có hạch di căn hố nách. Hình ảnh CLVT khó có thể khẳng định các tổn thương là di căn. Song các nghiên cứu chỉ ra rằng các tổn thương này lại có hình ảnh khá đặc hiệu và có liên quan mật thiết với tổn thương nguyên phát. Do vậy trong thực hành lâm sàng nếu đã có tổn thương UTP nguyên phát được xác định bằng GPB thì
việc xuất hiện các tổn thương nêu trên phần lớn được coi là tổn thương thứ phát mà không cần cố gắng phải có kết quả giải phẫu bệnh [33],[39],[50].
Các vị trí di căn hay gặp trong UTP là di căn hạch, di căn gan, tuyến thượng thận, xương và não. Di căn phổi đối bên cũng được coi là di căn xa và tính vào giai đoạn M1. Để giúp phát hiện một phần các tổn thương nói trên, trường chụp trong CLVT ngực cần phải phủ được nửa trên ổ bụng bao gồm cả gan, lách và tuyến thượng thận hai bên.
Khối bất thường thượng thận có thể gặp trong khoảng 10% số BN UTP được chụp CLVT. Tuy nhiên người ta cũng thấy rằng khoảng 5% người bình thường cũng có adenoma lành tính của tuyến thượng thận. Với những trường hợp khối thượng thận có kích thước lớn ở BN UTP, chẩn đoán di căn không khó song với các trường hợp nốt tổn thương nhỏ <1cm, vấn đề phân biệt phức tạp hơn nhiều. Chụp CLVT có tiêm thuốc đối quang và đánh giá ở nhiều thì (trước tiêm, sau tiêm thì động mạch và thì muộn sau tiêm 15 phút) có thể giúp phát hiện các adenoma giàu lipid song độ nhạy của phương pháp này không cao. Một phương pháp khác có độ chính xác cao hơn là sử dụng PET/CT sẽ được bàn luận ở phần sau [134].
Di căn xương có thể gặp ở 5-20% các BN UTP. Một số tác giả cho rằng type mô bệnh học có liên quan tới đặc điểm tổn thương của di căn xương trong UTP, trong đó ung thư biểu mô vảy và ung thư tế bào lớn thường gây tiêu xương trong khi ung thư tế bào nhỏ và ung thư biểu mô tuyến thường gây đặc xương. Các vị trí hay gặp di căn xương trong UTP gồm thân đốt sống, xương chậu và đầu các xương dài [89, 134].
Di căn gan gặp trong 5-15% các trường hợp UTP, tổn thương điển hình là hình ổ giảm tỉ trọng ngấm thuốc dạng mắt bò, hay gặp nhiều tổn thương cùng lúc hơn là tổn thương đơn độc. Tương tự như trong di căn thượng thận, với các trường hợp điển hình chẩn đoán thường không khó, song với những trường hợp không điển hình (tổn thương kích thước nhỏ) thì cần phải phân biệt với một số tổn thương lành tính khác như nang, u máu… Thông thường
chụp CLVT gan 3 thì giúp phân biệt được với hầu hết các tổn thương nói trên. Trong một số ít các trường hợp không phân biệt được thì cần kết hợp thêm các phương pháp chẩn đoán khác [89, 134].
4.5. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI THEO TNM 4.5.1. Phân độ T
T được định nghĩa dựa trên kích thước và mức độ lan rộng, xâm lấn của khối u nguyên phát. Trong phiên bản này, phân độ T được phân chia rất kỹ thành các dưới nhóm nhỏ với cut-off khác nhau: 2cm, 3cm, 5cm và 7cm. Theo đó phân độ T1 của TNM 7 được chia thành T1a ≤ 2cm, T2 được chia thành T2a (>3cm đến ≤5cm) và T2b (>5cm đến ≤7cm).
Khi phân loại các trường hợp u nguyên phát theo cả 2 bảng phân loại TNM, chỉ có 7 BN có khối u ở T1 chiếm 5,0%. Có khác biệt về tỉ lệ các phân độ T còn lại khi chuyển từ phân loại TNM6 lên TNM7, theo đó tỉ lệ T2 tăng 12% từ 34,8% lên 46,8%, tỉ lệ T3 tăng 11,4% từ 3,5% lên 14,9%, tỉ lệ T4 giảm 23,4% từ 56,7% xuống 33,3%.
CLVT vẫn đóng vai trò rất quan trọng trong việc phân độ T với các BN UTP. Hiện nay chụp CLVT rất phổ biến và có thể được thực hiện được ở hầu hết các trung tâm y tế từ tuyến tỉnh trở lên. CLVT cung cấp những hình ảnh trên mặt cắt ngang 2D với độ chi tiết rất cao và giúp cho việc đo đạc và phân loại u rất dễ dàng [28, 133]. Đặc biệt với các thế hệ máy đa dãy đầu thu hiện nay độ phân giải cao hơn kết hợp kỹ thuật tái tạo, dựng ảnh đa hướng đã giúp làm tăng độ chính xác trong đánh giá kích thước T và vấn đề chẩn đoán các tổn thương xâm lấn thành ngực, trung thất hoặc lan tràn qua rãnh liên thùy [31]. Mặc dù còn có một số hạn chế trong đánh giá mức độ xâm lấn trung thất và thành ngực, trong một số trường hợp CLVT có thể cung cấp các thông tin giúp cho vấn đề lựa chọn can thiệp phẫu thuật trong điều trị UTP (xem phần 4.2.7.5). Traill và cs (2003) đánh giá sự tương đồng giữa chẩn đoán UTP trên CLVT và nội soi phế quản, các tác giả đưa ra nhận định có sự tương đồng cao giữa tổn thương phát hiện được trên CLVT và trong nội soi phế quản [130].
Việc áp dụng các phần mềm xử lý ảnh sau chụp như nội soi ảo, đo thể tích u… càng làm tăng giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán và theo dõi UTP.
Không có nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm so sánh khả năng xếp phân độ T của UTP trên CLVT với kết quả phẫu thuật. Đoàn Thị Phương Lan (2015) nghiên cứu 69 BN UTP được phẫu thuật thấy sự phù hợp của phân độ T trước và sau mổ là rất thấp [15]. Nghiên cứu của Sioris và CS (2003) đưa ra kết quả khá thú vị, phân độ T trên CLVT chỉ đúng trong 71% số trường hợp UTP khi được so sánh với phân độ T trên phẫu thuật. Bên cạnh các nguyên nhân liên quan tới giới hạn của CLVT trong chẩn đoán tổn thương xâm lấn thành ngực và trung thất, tác giả cũng đưa ra hạn chế trong việc đánh giá khối u chỉ trên các mặt phẳng cắt ngang [115]. Đối với các thế hệ máy CLVT cũ, các ảnh tái tạo đa mặt phẳng thường có độ phân giải rất kém và thường không được sử dụng trong đo đạc kích thước khối u, điều này dẫn tới việc xác định sai kích thước thực của tổn thương và phân loại sai giai đoạn u. Với thế hệ máy CLVT đa dãy hiện nay, các ảnh tái tạo đa mặt phẳng có độ phân giải rất cao và có thể được sử dụng trong đo đạc nhằm hạn chế nhược điểm nói trên. Ridge và cs (2013) tiến hành nghiên cứu trên 89 BN, toàn bộ được chụp CLVT trước phẫu thuật 1 tháng, kích thước u được đo theo 2 cách: trên mặt phẳng cắt ngang axial và trên các ảnh tái tạo đa mặt phẳng, xếp giai đoạn u theo 2 phương pháp. Kết quả nghiên cứu cho thấy, đo trên các ảnh tái tạo đa mặt phẳng làm tăng giai đoạn của 18-20% số BN UTP. Các tác giả khuyến cáo nên sử dụng phương pháp đo kích thước u trên các ảnh tái tạo đa mặt phẳng nếu có thể [102].
4.5.2. Phân độ N
Phân loại TNM7 không có khác biệt nhiều so với phân loại TNM6 trong đánh giá phân độ N. Phân độ N của khối u được chia làm 4 mức: N0 không có di căn hạch, N1 di căn hạch quanh phế quản và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên, N2 di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới cựa phế quản và N3 di căn hạch trung thất đối bên và hoặc hạch thượng đòn.
Trong số các mức phân nhóm trên, hạch N2 là phức tạp nhất do nó gồm nhiều nhóm khác nhau từ các nhóm trung thất trên (2R, 2L, 3A, 3P, 4R, 4L) cho tới các nhóm trung thất dưới (7,8,9) cũng như các hạch cửa sổ chủ phổi và cạnh động mạch chủ (5, 6). Các nghiên cứu cho thấy BN UTP có nhiều nhóm hạch N2 hơn có thời gian sống thêm ngắn hơn so với các BN chỉ có một nhóm hạch N2 [99, 104].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 61/141 BN đã có hạch trung thất ở phân độ N3, chiếm 43,3%, 24,8% số BN ở phân độ N0, 27,7% số BN ở phân độ N2.
Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang vẫn là phương pháp chẩn đoán được sử dụng phổ biến nhất trong đánh giá hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát ở các BN UTP do giá rẻ, tính phổ biến, kết hợp khả năng đánh giá phân độ T kết hợp. Tiêu chuẩn chẩn đoán hạch thứ phát trung thất phổ biến nhất là đường kính trục ngắn của hạch >10mm, tiêu chuẩn này được áp dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu khác nhau. Mặc dù vậy giá trị CLVT còn nhiều hạn chế trong chẩn đoán hạch di căn trung thất. Nhược điểm căn bản của CLVT đó là chỉ có thể đánh giá về hình thái và kích thước hạch mà không đánh giá được tính chất chuyển hóa của hạch dẫn tới tỉ lệ âm tính giả và dương tính giả cao. Trong nghiên cứu phân tích gộp của Toloza và cs (2003) các tác giả cho thấy độ nhạy của CLVT chỉ đạt 57%, độ đặc hiệu 82%, giá trị dự báo dương tính 56% và giá trị dự báo âm tính 83% trong đánh giá phân độ hạch trung thất trong UTP [129]. Nghiên cứu phân tích gộp của Prenzel và cs (2003) cũng cho kết quả tương tự [97].
Hiện nay chụp PET hoặc PET/CT được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các BN UTP có dự kiến phẫu thuật. Giá trị của PET trong chẩn đoán phân độ hạch trung thất đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu. So với CLVT, PET có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong đánh giá hạch trung thất, lần lượt là 77% và 86% [29, 105, 111]. Khi kết hợp với CT, PET/CT có thể đạt tới giá trị chẩn đoán còn cao hơn. Theo Antoch và cs (2003), PET/CT có độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, độ chính xác lần lượt là 89%, 94%, 89%, 94%, 93% so với 70%, 59%, 50%, 77%, 63% của CLVT [22].
Tuy nhiên PET cũng có một số nhược điểm, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ dương tính giả của PET tăng lên ở các vùng dịch tễ của một số nhóm bệnh u hạt (như sarcoidosis), ở BN nhiễm HIV hoặc nhiễm nấm. Ở các đối tượng này thường có tăng chuyển hóa trong hạch dẫn tới dương tính giả trong chẩn đoán di căn hạch, và đôi khi có thể làm mất cơ hội phẫu thuật của người bệnh [37, 96]. Một số UTP có mức độ biệt hóa thấp như ung thư phế quản – phế nang cũng thường cho kết quả âm tính trên PET. Vì lý do trên mà hiện nay chưa có phương pháp chẩn đoán không xâm nhập nào là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá hạch trung thất ở các BN UTP. Hiện tại sinh thiết hạch qua nội soi trung thất hoặc siêu âm áp sát kết hợp khi soi phế quản làm GPB vẫn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán.
4.5.3. Phân độ M
Theo cả 2 cách phân loại TNM, hơn một nửa số BN đã ở phân độ M1 (75/141 BN theo TNM6 và 77/141 BN theo TNM7), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Đa số các tác giả đồng ý rằng việc tầm soát di căn xa chỉ nên được đặt ra khi BN có những dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ gây ra bởi tổn thương di căn. Trong một nghiên cứu trên 309 BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn sớm (T1 hoặc T2, N0 hoặc N1), người ta nhận thấy việc tầm soát di căn ở xương, não và gan chỉ giúp phát hiện 0,2% số trường hợp di căn xa, tất cả các trường hợp di căn xa còn lại đều có dấu hiệu lâm sàng hoặc biến đổi về xét nghiệm chỉ điểm [61]. Một nghiên cứu phân tích gộp khác tổng kết trên 25 nghiên cứu đơn lẻ được Silvestri và CS (1995) tiến hành cũng cho thấy ở nhóm BN không có dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm có giá trị dự báo âm tính cao >90% trong tầm soát di căn xa của UTP [113].
Các phương tiện để đánh giá phân độ M không xâm nhập gồm chụp CLVT, cộng hưởng từ, xạ hình xương và PET. CLVT được sử dụng để đánh giá khối u nguyên phát cũng như phát hiện các tổn thương thứ phát ở gan, lách, thương thận là chủ yếu. Trong đánh giá tổn thương thứ phát ở xương, cộng hưởng từ và PET tỏ ra có giá trị cao hơn hẳn so với xạ hình xương [23]. Đối với phát hiện di căn não, cộng hưởng từ là phương pháp tốt nhất do có độ nhạy cao hơn so với CLVT trong khi khu vực này lại là vùng hạn chế của PET, đặc biệt là với các tổn thương nhỏ [55].
4.5.4. Thay đổi giai đoạn u phổi giữa TNM 6 và TNM 7
Khi xếp giai đoạn chung của nhóm BN nghiên cứu theo TNM6 và TNM7 chúng tôi thấy tỷ lệ BN UTP giai đoạn IV đều cao trên 50%, cụ thể với TNM6 là 56,7%, TNM7 là 56,0%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Tỉ lệ BN giai đoạn I giảm từ 12% theo TNM6 xuống còn 7% theo TNM7, giai đoạn II tăng từ 2,1% lên 7,1%, giai đoạn IIIa từ 11,3% lên 12,1%, tỉ lệ BN giai đoạn IIIb giữ nguyên.
Như vậy trong, mặc dù tỉ lệ T4 giảm từ 56,7% xuống 33,3% khi thay đổi cách phân loại từ TNM6 lên TNM7 song không làm thay đổi nhiều số BN giai đoạn IV trong nghiên cứu này. Lý do chủ yếu mà chúng tôi nhận thấy là tỉ lệ cao các BN có di căn phổi đối bên, trong phân loại TNM6 các BN có di căn phổi đối bên được xếp T4 song được chuyển thành M1 trong TNM7.
Theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có nghiên cứu ở Việt Nam so sánh về sự thay đổi này nên không có số liệu để đối chứng.
4.6. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH GIỮA UNG THƯ PHỔI TYPE BIỂU MÔ VẢY VÀ BIỂU MÔ TUYẾN THƯ PHỔI TYPE BIỂU MÔ VẢY VÀ BIỂU MÔ TUYẾN
4.6.1. Đặc điểm về hình ảnh
4.6.1.1. Vị trí u
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đối với ung thư biểu mô vảy tỉ lệ xuất hiện ở trung tâm là 57,7%, tỉ lệ ở phía ngoại vi là 42,3%. Theo các
nghiên cứu trước đây, tỉ lệ khối u trung tâm chiếm khoảng 2/3 trên tổng số ung thư biểu mô vảy [89]. Tác giả Webb (2011) trong cuốn “Thoracic imaging - Caridovascular radiology” đưa ra số liệu có tới 65% ung thư biểu mô vảy nằm ở trung tâm [134]. Như vậy số liệu thu được trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tài liệu nói trên. Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cao của ung thư biểu mô vảy phía ngoại vi. Trong nghiên cứu hồi cứu trên 204 trường hợp ung thư biểu mô vảy được phẫu thuật và làm xét nghiệm mô bệnh học của Funai và cs (2003), các tác giả đưa ra kết quả tỉ lệ u trung tâm là 95/204 tương đương 46,6%, tỉ lệ u ngoại vi là 109/204 tương đương 53,4% đồng thời các tác giả cũng đưa ra nhận xét BN ung thư biểu mô vảy ngoại vi có độ tuổi cao hơn, độ mô học của khối u thấp hơn, ít có xâm lấn bạch mạch và di căn hạch hơn nhóm u trung tâm [46].
Tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến ở ngoại vi trong nghiên cứu của chúng tôi là 55,9%. Về mặt hình ảnh, theo quan niệm phổ biến từ trước tới nay, ung thư biểu mô tuyến thường là các khối u đơn độc nằm ở phía ngoại vi, dưới màng phổi. Tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến ngoại vi của các nghiên cứu trước đây trên thế giới vào khoảng 50% (gồm các khối u ngoại vi thực sự và cả u ngoại vi phát triển lan về phía trung tâm), tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi [140]. Tuy nhiên trong nghiên cứu mới đây của Lederlin (2013), tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến ngoại vi lên tới 77%, cao hơn hẳn nghiên cứu của chúng tôi [74].
Theo chúng tôi, sở dĩ có sự khác biệt về mặt tỉ lệ như vậy là do sự thay đổi về phân loại mô học của ung thư biểu mô tuyến. Trước đây ung thư biểu mô tuyến không bao gồm các trường hợp ung thư biểu mô tiểu phế quản phế