Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các bệnh lý lồng ngực nói chung đã rất phổ biến. Việc sử dụng các thiết bị này nhằm chẩn đoán UTP cũng đã
trở thành thường quy song hiện tại còn có rất ít các nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt là trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh. Các nghiên cứu UTP có đối chiếu hình ảnh CLVT chủ yếu lại xuất phát từ các nhà phẫu thuật lồng ngực, nội hô hấp song số lượng còn rất khiêm tốn.
Lê Tiến Dũng (2000) thực hiện đề tài “ Ung thư phổi: một số đặc điểm lâm sàng và vai trò của chụp lắt lớp điện toán trong chẩn đoán” cho thấy trên phim chụp CLVT ngực hầu hết các trường hợp UTP có bờ ngoài nham nhở hay có múi, nhiều cung (96%) và gặp ở tất cả các type mô bệnh học [7].
Từ tháng 8/2007 đến 12/2012 Nguyễn Minh Hải và Nguyễn Đình Tiến (BV trung ương quân đội 108) đã tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm X quang phổi ở 325 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ” cho thấy tổn thương hay gặp ở phổi phải nhiều hơn phổi trái (60,9 % và 32,9 %), khối u ở vùng rốn phổi và cạnh rốn phổi nhiều hơn ở ngoại vi (50 % so với 44 %), ở thùy trên gặp với tỷ lệ nhiều nhất (44,6 %). Về đặc điểm hình ảnh chủ yếu gặp dạng khối mờ (59,7 %), có hang (11,9%), vôi hóa (5,2%), phá hủy cung sườn (5,8%), dấu hiệu “đuôi màng phổi” (5,5 %), dấu hiệu Golden S (3,1%). Tỉ trọng khối u tăng sau tiêm cản quang đều trên 20 HU (55,7 ±14,2 HU so với 34,3 ± 9,7HU). Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa hình ảnh X quang với type mô bệnh học: ung thư biểu mô vảy hay gặp ở phổi phải hơn phổi trái (73,3 % và 27,3 %) với p < 0,05, ung thư biểu mô tuyến hay gặp ở ngoại vi hơn ở trung tâm (62,2% và 37,8%) còn ung thư biểu mô vảy thì ngược lại (26,7 % và 73,3%) đều với p < 0,05, ung thư biểu mô tuyến hay gây tràn dịch màng phổi hơn ung thư biểu mô vảy (39,5% và 8,1%) với p<0,05. Ung thư biểu mô vảy gây phá hủy hang, vôi hóa, phá hủy cung sườn và có dấu hiệu S ngược nhiều hơn ung thư biểu mô tuyến. Ngược lại ung thư biểu mô tuyến hay có tổn thương vệ tinh, tràn dịch màng ngoài tim và có dấu hiệu “đuôi màng phổi” hơn ung thư biểu mô vảy, đều với p < 0,05 [9].
Chung Giang Đông, Đỗ Kim Quế (2008) đã thực hiện đề tài “ Giá trị của CT scan trong chẩn đoán di căn hạch của ung thư phổi nguyên phát”
nghiên cứu trên 114 BN được phẫu thuật. Giải phẫu bệnh sau mổ ung thư biểu mô tuyến 80,7%, ung thư biểu mô vảy 11,4%. Kết quả cũng cho thấy chụp CLVT khi đánh giá hạch di căn rốn phổi đạt độ nhạy 77,5%, độ đặc hiệu 56,7%. Đánh giá hạch trung thất đạt độ nhạy 68,5% và độ đặc hiệu 68,5% [6]. Năm 2014, Đồng Đức Hưng với đề tài “Nghiên cứu phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán tổn thương phổi” với cỡ mẫu 125 BN có tổn thương dạng u ở phổi. Kết quả sinh thiết cho thấy có 106 là tổn thương u phổi ác tính. Trong đó hình ảnh u trên CLVT có đường bờ tròn rõ chiếm 4%, đa cung chiếm 73%, tua gai (lởm chởm) chiếm 20%, có hang 1% và có vôi 2%. Cũng trong nghiên cứu này cho thấy vị trí u ác tính ở thùy trên hai phổi chiếm 47,2%, thùy giữa phổi phải chiếm 32,8%, thùy dưới hai phổi chiếm 32,8%. Kết quả GPB cho biết ung thư biểu mô tuyến chiếm 48%, biểu mô vảy 12%, TB lớn 6,4%, TB nhỏ 4%. Mặt khác kết luận của nghiên cứu này tác giải cho thấy độ nhạy của phương pháp STXTN dưới hướng dẫn CLVT chẩn đoán u ác tính ở phổi đạt 95%, trong đó nếu u có ĐK từ ≥ 14 mm tới ≤ 40 mm đạt độ nhạy 93,6%, trên 40mm độ nhạy đạt 100% [11].
Đoàn Thị Phương Lan ( 2015) đã báo cáo đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các tổn thương dạng u ở phổi”. Cỡ mẫu nghiên cứu 104 BN có tổn thương dạng u ở phổi đều được phẫu thuật . Kết quả nghiên cứu cho thấy 69 / 104 tổn thương dạng u trong nhóm nghiên cứu là u phổi ác tính. Trong đó u có kích thước > 20 mm chiếm 66,7%. Trong số này nhóm u có kích thước từ 50 – 70mm tỷ lệ ung thư chiếm 87,5%. Qua đó cho thấy nhóm u có kích thước lớn tỷ lệ ung thư là rất cao. Vị trí u phổi ác tính cũng được tác giả tổng kết cho thấy thùy trên phải gặp 43,8%, thùy trên trái gặp 24,6%, sau đó đến thùy dưới hai bên, thùy giữa phải gặp ít nhất. Các u ác tính chủ yếu có đường bờ hình tua gai, không nhẵn, có múi chiếm 76,8%. Về kết quả GPB ung thư biểu mô tuyến gặp nhiều nhất (91,3%), ung thư biểu mô vảy 4,3%. Đối chiếu chẩn đoán GPB trước và sau mổ sự phù hợp lên đến
98,5% cho thấy giá trị của phương pháp STXTN dưới CLVT là rất lớn. Một điểm mới của nghiên cứu này là tác giả đã tổng kết so sánh chẩn đoán giai đoạn TNM trước và sau mổ (đối chiếu chụp CLVT với phẫu thuật). 65 BN trước mổ được xếp loại: T1 : 49/67 (75,4%), trong đó T1a : 23/65 (35,4%), T1b : 26/65 (40%). Nhóm T2 : 16/65 (24,6%), trong đó T2a : 12/65 (18,5%), T2b : 4/65 (6,2%). Không có trường hợp nào xếp loại T3, T4. Sau mổ theo thứ tự trên kết quả được xếp loại như sau: T1 66,7%, trong đó T1a 27,5%, T1b 39,1%), 4 trường hợp T3 và 2 trường hợp T4. Như vậy sự phù hợp chẩn đoán là rất thấp (62,5%). Phân loại N cũng vậy. Trước mổ N0: 54/65 (83,1%) ; N1: 0; N2: 11/65 (7,15%). Sau mổ N0 nhiều nhất 76,8%; N1: 18,8%; N2: 4,3%. Chẩn đoán giai đoạn TNM trước mổ 65 bệnh nhân ung thư: giai đoạn Ia,Ib, IIa, IIb, IIIa tương ứng là 57%, 15,4%, 4,6%, 6,2%, 16,9%. Chẩn đoán giai đoạn TNM sau mổ: giai đoạn Ia, Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb, IV tương ứng là 53,6%, 14,5%, 15,9%,1,4%,10,1%, 1,4%, 2,9%. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn trước và sau mổ phù hợp chẩn đoán 43,8%, trong đó giai đoạn Ia: 63,9%, giai đoạn Ib: 40%, giai đoạn IIa: 33,3%, giai đoạn IIb: 0%. Như vậy chẩn đoán trước mổ thường thấp hơn chẩn đoán sau mổ [15].
Tóm lược lại các nghiên cứu của CLVT trong và ngoài nước đề cập đến rất nhiều các khía cạnh khác nhau của UTP. Song tựu chung lại chủ yếu vẫn là các nghiên cứu về tần suất của các type mô bệnh học, vị trí, đặc điểm hình ảnh (tổn thương nguyên phát và thứ phát) nói chung và của từng type mô bệnh học nói riêng, đặc điểm hạch lớn thứ phát rốn phổi, trung thất, giá trị chẩn đoán xác đinh, giá trị chẩn đoán can thiệp của CLVT và các nghiên cứu nhằm đánh giá, phân loại giai đoạn UTP. Tuy nhiên hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào mô tả một cách đầy đủ đặc điểm hình ảnh u nguyên phát, hình thái xâm lấn, các tổn thương thứ phát cũng như phân loại giai đoạn UTP theo phiên bản hướng dẫn mới nhất mà Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ công bố và khuyến cáo sử dụng trên toàn cầu.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm 141 bệnh nhân UTP được chẩn đoán xác định tại Bệnh viện Phổi trung ương từ 05/2011 đến 01/2013 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân có tuổi từ 18 trở lên, được giải thích và đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Được chụp CLVT bằng máy 16 dãy đầu thu theo đúng phương pháp đã lựa chọn trong nghiên cứu.
- Được chẩn đoán xác định UTP bằng kết quả giải phẫu bệnh. - Hồ sơ được lưu trữ đầy đủ tại bệnh viện Phổi Trung ương.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các đối tượng không có đủ một trong số các tiêu chuẩn nói trên
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Phổi Trung ương
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 2.3.1. Phương tiện nghiên cứu 2.3.1. Phương tiện nghiên cứu
Máy chụp cắt lớp Somatom Emotion 16 của hãng Siemmens, Đức sản xuất với các đặc điểm tính năng kỹ thuật:
- Thời gian cho một vòng quay của bóng 0,6 - 1 giây.
- Bóng có 16 khe phát tia và phía đối diện có 16 đầu thu nhận.
- Có thể tái tạo hình ảnh với bề dày lớp cắt từ 0,6 – 10 mm tùy từng mục tiêu quan sát.
- Các hình ảnh được tái tạo với ma trận 512 x 512 thời gian thực khi chụp xoắn, bao gồm cả Real – time MPR cho hình ảnh phân giải cao.
- Có đầy đủ các phần mềm ứng dụng như chụp lồng ngực độ phân giải cao, phần mềm chụp mạch (CTA), chụp động (Dynamic Multiscan), tái tạo mỏng các lớp cắt, tái tạo ảnh đa hướng (MRP), phần mềm quan sát mạch máu (MIP), phần mềm loại bỏ xương (Automated Bone Removal), dựng ảnh 3D (VRT- Volume Rendering Technique), tính thể tích…
- Có bơm tiêm điện kết hợp với phần mềm chụp tự động khi nồng độ thuốc cản quang đạt đỉnh.
- Trạm xử lý hình ảnh (workstation) có đầy đủ các phần mềm xử lý hình ảnh khác.Ví dụ phần mềm đánh giá đường dẫn khí, nội soi ảo, phần mềm CAD (Computer Assisted Detection) giúp phát hiện, đánh giá, theo dõi thể tích các nốt dạng u ở phổi .
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
Các BN đến khám, lâm sàng và X quang ngực thường quy chẩn đoán u ở phổi, được các bác sỹ lâm sàng chỉ định chụp CT ngực bằng máy 16 lát cắt.
* Bước 1: Chụp CT ngực bằng máy 16 lát cắt
Quy trình chụp như sau: + Chụp định vị
Trường chụp: phía trên lấy ngang mức tuyến giáp, phía dưới lấy được toàn bộ tuyến thượng thận hai bên (mục đích tầm soát hết hạch di căn thượng đòn, nền cổ và thượng thận ).
+ Chụp xoắn lồng ngực bề dày lớp cắt 3 mm.
+ Chụp xoắn bề dày lớp cắt tương tự có tiêm thuốc cản quang chế độ tự động : ROI để vị trí ĐMC ngực (nơi xuất phát của ĐM phế quản, nguồn cấp máu chính giàu dinh dưỡng cho u), thuốc cản quang Xenetix nồng độ 300 x 100ml, tốc độ tiêm 3 - 4 ml /s, HU đỉnh (peak enhancement) để mức 100 ( theo khuyến cáo của nhà sản xuất thuốc với loại nồng độ 300, đường vào TM
thì HU đỉnh mức 100 có khoảng thời gian tương phản tối đa tốt nhất và khi đó tương phản ở ĐMC ngực và ĐM phổi cũng gần là tương đương).
+ Chụp thì muộn đối với những BN có đông đặc nhu mô hoặc xẹp phổi phía ngoại vi u. Thời gian trễ thường 30 giây. Mục đích của thì chụp này với mong muốn thấy rõ hơn được ranh giới giữa phần u và phần nhu mô đông đặc quanh u. Do tốc độ tuần hoàn hệ động mạch phổi (cung cấp máu chính cho phần nhu mô xẹp hoặc đông đặc) thường nhanh hơn tốc độ tuần hoàn hệ mạch phế quản (cấp máu chính cho khối u phổi) nên trong ảnh chụp trễ phần nhu mô quanh u sẽ “rửa” thuốc cản quang nhanh hơn phần khối u, qua đó chúng ta có thể phân biệt được hai thành phần này.
Đây là quy trình kinh điển, thường được sử dụng trong các nghiên cứu về CT ngực đa dãy và hiện đang được ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng [134].
* Bước 2: Xử lý hình ảnh và lưu giữ kết quả
Từ ảnh thô chụp xoắn trước tiêm:
+ Tái tạo cửa sổ phổi bề dày lớp cắt 0,75 mm.
+ Tạo ảnh MPR frontal và sagital cửa sổ nhu mô từ các lớp tái tạo trên với bề dày lớp tái tạo 1 mm
+ Tái tạo cửa sổ trung thất với bề dày lớp cắt tương tự.
+ Tạo ảnh MPR Frontal và sagital cửa sổ trung thất từ các lớp tái tạo trên với bề dày lớp 1 mm
Từ ảnh thô chụp xoắn sau tiêm:
+ Tái tạo cửa sổ trung thất với bề dày lớp cắt 0.75 mm.
+ Tạo ảnh MPR frontal và sagital cửa sổ trung thất từ các lớp tái tạo trên với bề dày lớp 1 mm.
Lưu giữ kết quả: Tất cả các dữ liệu trên (cả phần dữ liệu thô và dữ liệu tái tạo) được sao lưu sang ổ cứng dung lượng lớn trên nền phần mềm Efilm. Các BN cần đo thể tích u sẽ được lưu giữ trên nền phần mềm MRI covert 2.07 và MIAV.
* Bước 3: Đối chiếu chẩn đoán xác định:
Các BN được chụp phim, sau khi có kết quả can thiệp chẩn đoán, có kết quả GPB chẩn đoán ung thư phổi sẽ được lọc loại, được lưu giữ riêng và sẽ được thực hiện các bước tiếp theo của nghiên cứu.
* Bước 4: Đọc phim, ghi nhận, đánh giá các đặc điểm hình ảnh, đo đạc u (theo bệnh án mẫu). Đọc phim cho đề tài nghiên cứu được tiến hành bởi chính tác giả và 2 tiến sỹ y học chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh có nhiều kinh nghiệm thực hành và hiện đang giảng dạy ở các trường đại học Y có danh tiếng trong nước.
* Bước 5: Thống kê và xử lý số liệu được thực hiện bởi tiến sỹ, bác sỹ
chuyên ngành vệ sinh dịch tễ, hiện đang giảng dạy tại Đại học Y Hà nội và khoa Y- Dược đại học quốc gia Hà nội.
2.3.3. Các biến số nghiên cứu
Các tiêu chí đánh giá, nhận định kết quả sẽ được lần lượt trình bày ở các mục dưới đây.
2.3.3.1. U nguyên phát, số lượng, vị trí, kích thước, thể tích u nguyên phát:
* U nguyên phát:
Nếu chỉ có một u đơn độc, khối u đó được coi là nguyên phát.
Trong trường hợp có nhiều u, khối u có kích thước lớn nhất được coi là nguyên phát.
* Số lượng u: Một u đơn độc hay nhiều u
Một u đơn độc tức là chỉ có duy nhất một khối u nguyên phát, không kèm theo các tổn thương dạng nốt hay khối ở nhu mô phổi cùng bên cùng thùy, cùng bên khác thùy hoặc đối bên.
Nếu không thỏa mãn điều kiện trên thì được coi như có nhiều u.
* Vị trí u nguyên phát:
Xác định vị trí u ở trung tâm hay ngoại vi. U là ở trung tâm khi nằm ở 1/3 trong về phía rốn phổi tương ứng với khu vực từ phế quản gốc đến hết phế quản phân thùy (từ phế quản thế hệ 1 đến hết thế hệ 2) [134].
Xác định vị trí u nguyên phát theo 5 thùy phổi gồm: thùy trên phải, giữa phải, dưới phải, trên trái và dưới trái.
* Kích thước u:
Kích thước u được đo trên cửa sổ phổi, bao gồm cả phần kính mờ xung quanh (nếu có) theo tác giả Detterbeck (2010) [38].
Đo đường kính lớn nhất của khối u nguyên phát trên mặt phẳng axial theo tiêu chuẩn của WHO và RECIST.
Đo đường kính dài nhất của khối u theo ba hướng (axial, coronal, sagittal theo trục của khối u) với những u đủ điều kiện để đo thể tích.
* Thể tích u:
Các khối u được đo thể tích cần thỏa mãn các điều kiện:
- Có dạng hình cầu (không bắt buộc phải là hình cầu hoàn toàn). - Có đường bờ rõ.
- Chưa có dấu hiệu xâm lấn vào trung thất hoặc thành ngực. - Không có xẹp phổi lân cận.
- Khối u dạng đặc.
Thể tích u sẽ được đo theo hai phương pháp, dựa trên các số đo ba chiều và dựa trên phần mềm đo thể tích u MIAV.
Công thức đo thể tích dựa theo các số đo ba chiều: V = (A x B x C) : 2
Trong đó (A,B,C là đường kính dài nhất khối u theo ba hướng)
Phần mềm đo thể tích u MIAV là phương pháp đo thể tích hình nón cụt. Với mỗi hình ảnh cắt ngang của CLVT ta có thể tính được diện tích của phần u trong lát cắt đó, sau đó lấy diện tích nhân với khoảng cách giữa các lát cắt để được thể tích từng lát u. Thể tích u là tổng toàn bộ các thể tích đo được ở từng lát cắt.
2.3.3.2. Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát
- Nốt mờ: Là hình mờ tròn, bờ tương đối rõ, đường kính không vượt quá 3 cm. Bản chất giải phẫu bệnh là sự bất thường về tổ chức, khu trú, thường có dạng hình cầu, gianh giới rõ.
- Khối mờ: Bản chất GPB như nốt mờ nhưng có đường kính > 3 cm. - Đám mờ: Bản chất GPB tương tự nốt mờ song diện tích tổn thương