2.3.1. Phương tiện nghiên cứu
Máy chụp cắt lớp Somatom Emotion 16 của hãng Siemmens, Đức sản xuất với các đặc điểm tính năng kỹ thuật:
- Thời gian cho một vòng quay của bóng 0,6 - 1 giây.
- Bóng có 16 khe phát tia và phía đối diện có 16 đầu thu nhận.
- Có thể tái tạo hình ảnh với bề dày lớp cắt từ 0,6 – 10 mm tùy từng mục tiêu quan sát.
- Các hình ảnh được tái tạo với ma trận 512 x 512 thời gian thực khi chụp xoắn, bao gồm cả Real – time MPR cho hình ảnh phân giải cao.
- Có đầy đủ các phần mềm ứng dụng như chụp lồng ngực độ phân giải cao, phần mềm chụp mạch (CTA), chụp động (Dynamic Multiscan), tái tạo mỏng các lớp cắt, tái tạo ảnh đa hướng (MRP), phần mềm quan sát mạch máu (MIP), phần mềm loại bỏ xương (Automated Bone Removal), dựng ảnh 3D (VRT- Volume Rendering Technique), tính thể tích…
- Có bơm tiêm điện kết hợp với phần mềm chụp tự động khi nồng độ thuốc cản quang đạt đỉnh.
- Trạm xử lý hình ảnh (workstation) có đầy đủ các phần mềm xử lý hình ảnh khác.Ví dụ phần mềm đánh giá đường dẫn khí, nội soi ảo, phần mềm CAD (Computer Assisted Detection) giúp phát hiện, đánh giá, theo dõi thể tích các nốt dạng u ở phổi .
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
Các BN đến khám, lâm sàng và X quang ngực thường quy chẩn đoán u ở phổi, được các bác sỹ lâm sàng chỉ định chụp CT ngực bằng máy 16 lát cắt.
* Bước 1: Chụp CT ngực bằng máy 16 lát cắt
Quy trình chụp như sau: + Chụp định vị
Trường chụp: phía trên lấy ngang mức tuyến giáp, phía dưới lấy được toàn bộ tuyến thượng thận hai bên (mục đích tầm soát hết hạch di căn thượng đòn, nền cổ và thượng thận ).
+ Chụp xoắn lồng ngực bề dày lớp cắt 3 mm.
+ Chụp xoắn bề dày lớp cắt tương tự có tiêm thuốc cản quang chế độ tự động : ROI để vị trí ĐMC ngực (nơi xuất phát của ĐM phế quản, nguồn cấp máu chính giàu dinh dưỡng cho u), thuốc cản quang Xenetix nồng độ 300 x 100ml, tốc độ tiêm 3 - 4 ml /s, HU đỉnh (peak enhancement) để mức 100 ( theo khuyến cáo của nhà sản xuất thuốc với loại nồng độ 300, đường vào TM
thì HU đỉnh mức 100 có khoảng thời gian tương phản tối đa tốt nhất và khi đó tương phản ở ĐMC ngực và ĐM phổi cũng gần là tương đương).
+ Chụp thì muộn đối với những BN có đông đặc nhu mô hoặc xẹp phổi phía ngoại vi u. Thời gian trễ thường 30 giây. Mục đích của thì chụp này với mong muốn thấy rõ hơn được ranh giới giữa phần u và phần nhu mô đông đặc quanh u. Do tốc độ tuần hoàn hệ động mạch phổi (cung cấp máu chính cho phần nhu mô xẹp hoặc đông đặc) thường nhanh hơn tốc độ tuần hoàn hệ mạch phế quản (cấp máu chính cho khối u phổi) nên trong ảnh chụp trễ phần nhu mô quanh u sẽ “rửa” thuốc cản quang nhanh hơn phần khối u, qua đó chúng ta có thể phân biệt được hai thành phần này.
Đây là quy trình kinh điển, thường được sử dụng trong các nghiên cứu về CT ngực đa dãy và hiện đang được ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng [134].
* Bước 2: Xử lý hình ảnh và lưu giữ kết quả
Từ ảnh thô chụp xoắn trước tiêm:
+ Tái tạo cửa sổ phổi bề dày lớp cắt 0,75 mm.
+ Tạo ảnh MPR frontal và sagital cửa sổ nhu mô từ các lớp tái tạo trên với bề dày lớp tái tạo 1 mm
+ Tái tạo cửa sổ trung thất với bề dày lớp cắt tương tự.
+ Tạo ảnh MPR Frontal và sagital cửa sổ trung thất từ các lớp tái tạo trên với bề dày lớp 1 mm
Từ ảnh thô chụp xoắn sau tiêm:
+ Tái tạo cửa sổ trung thất với bề dày lớp cắt 0.75 mm.
+ Tạo ảnh MPR frontal và sagital cửa sổ trung thất từ các lớp tái tạo trên với bề dày lớp 1 mm.
Lưu giữ kết quả: Tất cả các dữ liệu trên (cả phần dữ liệu thô và dữ liệu tái tạo) được sao lưu sang ổ cứng dung lượng lớn trên nền phần mềm Efilm. Các BN cần đo thể tích u sẽ được lưu giữ trên nền phần mềm MRI covert 2.07 và MIAV.
* Bước 3: Đối chiếu chẩn đoán xác định:
Các BN được chụp phim, sau khi có kết quả can thiệp chẩn đoán, có kết quả GPB chẩn đoán ung thư phổi sẽ được lọc loại, được lưu giữ riêng và sẽ được thực hiện các bước tiếp theo của nghiên cứu.
* Bước 4: Đọc phim, ghi nhận, đánh giá các đặc điểm hình ảnh, đo đạc u (theo bệnh án mẫu). Đọc phim cho đề tài nghiên cứu được tiến hành bởi chính tác giả và 2 tiến sỹ y học chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh có nhiều kinh nghiệm thực hành và hiện đang giảng dạy ở các trường đại học Y có danh tiếng trong nước.
* Bước 5: Thống kê và xử lý số liệu được thực hiện bởi tiến sỹ, bác sỹ
chuyên ngành vệ sinh dịch tễ, hiện đang giảng dạy tại Đại học Y Hà nội và khoa Y- Dược đại học quốc gia Hà nội.
2.3.3. Các biến số nghiên cứu
Các tiêu chí đánh giá, nhận định kết quả sẽ được lần lượt trình bày ở các mục dưới đây.
2.3.3.1. U nguyên phát, số lượng, vị trí, kích thước, thể tích u nguyên phát:
* U nguyên phát:
Nếu chỉ có một u đơn độc, khối u đó được coi là nguyên phát.
Trong trường hợp có nhiều u, khối u có kích thước lớn nhất được coi là nguyên phát.
* Số lượng u: Một u đơn độc hay nhiều u
Một u đơn độc tức là chỉ có duy nhất một khối u nguyên phát, không kèm theo các tổn thương dạng nốt hay khối ở nhu mô phổi cùng bên cùng thùy, cùng bên khác thùy hoặc đối bên.
Nếu không thỏa mãn điều kiện trên thì được coi như có nhiều u.
* Vị trí u nguyên phát:
Xác định vị trí u ở trung tâm hay ngoại vi. U là ở trung tâm khi nằm ở 1/3 trong về phía rốn phổi tương ứng với khu vực từ phế quản gốc đến hết phế quản phân thùy (từ phế quản thế hệ 1 đến hết thế hệ 2) [134].
Xác định vị trí u nguyên phát theo 5 thùy phổi gồm: thùy trên phải, giữa phải, dưới phải, trên trái và dưới trái.
* Kích thước u:
Kích thước u được đo trên cửa sổ phổi, bao gồm cả phần kính mờ xung quanh (nếu có) theo tác giả Detterbeck (2010) [38].
Đo đường kính lớn nhất của khối u nguyên phát trên mặt phẳng axial theo tiêu chuẩn của WHO và RECIST.
Đo đường kính dài nhất của khối u theo ba hướng (axial, coronal, sagittal theo trục của khối u) với những u đủ điều kiện để đo thể tích.
* Thể tích u:
Các khối u được đo thể tích cần thỏa mãn các điều kiện:
- Có dạng hình cầu (không bắt buộc phải là hình cầu hoàn toàn). - Có đường bờ rõ.
- Chưa có dấu hiệu xâm lấn vào trung thất hoặc thành ngực. - Không có xẹp phổi lân cận.
- Khối u dạng đặc.
Thể tích u sẽ được đo theo hai phương pháp, dựa trên các số đo ba chiều và dựa trên phần mềm đo thể tích u MIAV.
Công thức đo thể tích dựa theo các số đo ba chiều: V = (A x B x C) : 2
Trong đó (A,B,C là đường kính dài nhất khối u theo ba hướng)
Phần mềm đo thể tích u MIAV là phương pháp đo thể tích hình nón cụt. Với mỗi hình ảnh cắt ngang của CLVT ta có thể tính được diện tích của phần u trong lát cắt đó, sau đó lấy diện tích nhân với khoảng cách giữa các lát cắt để được thể tích từng lát u. Thể tích u là tổng toàn bộ các thể tích đo được ở từng lát cắt.
2.3.3.2. Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát
- Nốt mờ: Là hình mờ tròn, bờ tương đối rõ, đường kính không vượt quá 3 cm. Bản chất giải phẫu bệnh là sự bất thường về tổ chức, khu trú, thường có dạng hình cầu, gianh giới rõ.
- Khối mờ: Bản chất GPB như nốt mờ nhưng có đường kính > 3 cm. - Đám mờ: Bản chất GPB tương tự nốt mờ song diện tích tổn thương thường rộng hơn, gianh giới thường không rõ, có thể định hình hoặc không.
* Đường bờ:
Chia làm ba nhóm: bờ tròn nhẵn, bờ đa thùy và bờ tua gai (chân nhện). Hình tua gai hay hình chân nhện là hình xuất hiện hình các gai nhọn, độ dài, mật độ khác nhau xuất phát từ đường bờ khối u lan toả vào phần nhu mô phổi lành xung quanh. Bản chất giải phẫu bệnh là những đường bạch huyết dày lên do sự lan tỏa của tế bào u. Trong hai thuật ngữ trên, thuật ngữ “hình chân nhện” lột tả rõ hơn: Thân nhện chính là khối u, còn chân nhện chính là hình tua gai lan tỏa từ khối u. Còn nói đến hình tua gai thông thường người ta chỉ đề cập đến đường bờ của khối u.
* Mật độ:
Chia làm ba dạng đặc hoàn toàn, đặc một phần và dạng kính mờ [75]. Hình đặc hoàn toàn là hình mờ đồng đều che khuất bờ mạch máu và thành đường dẫn khí. Có thể thấy hình ảnh phế quản chứa khí. Bản chất giải phẫu bệnh là tình trạng tổ chức thay thế khí trong phế nang.
Hình kính mờ là hình như sương mù ở nhu mô phổi, tăng tỷ trọng, ranh giới không rõ hoặc không, vẫn thấy rõ mạch máu và thành đường dẫn khí, quan sát được trên cửa sổ nhu mô nhưng không quan sát được trên cửa sổ trung thất. Nguyên nhân kính mờ là do tình trạng lấp một phần khoang chứa khí, dày mô kẽ, xẹp một phần phế nang hoặc tăng tưới máu phổi.
Hình đặc một phần (bán đặc) bao gồm cả thành phần đặc hoàn toàn và kính mờ.
Tỷ trọng được đo trên các ảnh axial, trước và sau tiêm phải cùng vị trí lát cắt, diện tích ROI đo phải đạt tối thiểu 60% diện tích mặt cắt của khối u. Đo ở 3 mặt cắt khác nhau, lấy tỷ trọng trung bình. Trong trường hợp u dạng hang thì đo ở vị trí thành hang dày nhất.
Trong trường hợp đo tỷ trọng các vùng phổi xẹp cũng phải tuân theo nguyên tắc nói trên.
Để đánh giá mức độ ngấm thuốc cản quang của u mốc 15 HU là tham chiếu đánh giá : ≥ 15 HU là ngấm thuốc mạnh, < 15 HU là ngấm thuốc kém [123].
* Các hình ảnh khác của khối u
- Hình bẫy khí trong u (hình bong bóng khí) - Hình phế quản hơi
- Hình cắt cụt phế quản
- Hình phế quản thuôn nhỏ dạng mỏ chim - Hình u sùi lòng khí/ phế quản
- Hình dày thành phế quản - Hình ứ nhày phế quản
- Hình u lan tràn theo đường bạch mạch - Hình u lấp đầy và lan tràn theo khí phế quản - Hình tràn dịch/ tràn khí màng phổi kết hợp - Hình xẹp phổi phối hợp
- Hình u xâm lấn thành ngực/ trung thất/ cơ hoành
Các hình ảnh này có thể của khối u nguyên phát hoặc của các khối u vệ tinh hoặc cả hai.
Hình 2.1. Các hình ảnh phối hợp với hình ảnh u [134]
A,B:U lan tràn vào lòng phế quản tạo hình cắt cụt phế quản. C: U sùi lòng phế quản. D: U lan tràn làm dày thành phế quản. E:U chèn ép lầm hẹp dần phế quản tạo hình phế quản hình mỏ
chim. F,G,H: Hình bẫy khí trong u (bong bong khí) quan sát trên 3 bình diện.
Hình 2.2. Ứ nhày phế quản do u [134]
M : U nguyên phát, phế quản chứa nhày (mũi tên).
2.3.3.3. Đặc điểm xâm lấn của u nguyên phát
* Xâm lấn thành ngực: Theo các tác giả W. Richard Webb và Glazer H.S,
dấu hiệu u xâm lấn thành ngực được đánh giá theo các tiêu chí như hình minh họa dưới đây [52],[52]:
Hình 2.3. Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực [134].
Trong các dấu hiệu trên, dấu hiệu được coi chắc chắn có xâm lấn thành ngực đó là khi u tạo khối thành ngực hoặc xâm lấn gây hủy xương thành ngực.
Các dấu hiệu khác cần cân nhắc gồm:
- Diện tiếp xúc u với thành ngực độ dài > 3 cm (có thể xem xét ở bất kỳ bình diện nào).
- Góc tạo bởi giữa u và thành ngực là góc tù.
- Tỷ lệ giữa chiều dài diện tiếp xúc của u với thành ngực / đường kính u > 0,5.
* Xâm lấn trung thất: Cũng theo khuyến cáo của W. Richard Webb và
Glazer H.S, các tiêu chí để đánh giá u xâm lấn trung thất được minh họa như sau [53],[52]:
Hình 2.4. Các dấu hiệu xâm lấn trung thất [134]
Dấu hiệu xâm lấn trung thất được nhận định bởi các tiêu chuẩn: - Thay thế rộng tổ chức mỡ đệm trung thất bằng tổ chức u.
- Khối bao quanh các cuống mạch lớn trung thất, khí quản, thực quản (hình đúc nến trung thất).
Ba dấu hiệu trên khẳng định chắc chắn u đã xâm lấn trung thất. Các dấu hiệu khác cần cân nhắc bao gồm:
- Khối tiếp giáp bờ trung thất chiều dài > 3cm (ở các bình diện).
- Khối tiếp giáp nhiều hơn 1/4 thân, vòng quai động mạch chủ hoặc các thành phần khác của trung thất.
- Chèn ép các thành phần trung thất.
- Dày màng phổi trung thất hoặc dày màng ngoài tim.
2.3.3.4. Đặc điểm xẹp phổi:
Nhận định có hay không phân biệt được phần u và phần phổi xẹp. Trong trường hợp phân biệt được giữa hai cấu trúc tiến hành đo tỷ trọng phần phổi xẹp tương tự nhu cách đo tỷ trọng của khối u.
Trong trường hợp phần xẹp phổi không liên quan tới phần u (ví dụ xẹp do hạch di căn rốn phổi làm hẹp phế quản thùy hoặc xẹp thụ động do tràn dịch màng phổi) vẫn tiến hành đo phần phổi bị xẹp.
Hình 2.5. Xẹp phổi trong ung thư phổi [134]
A: Hình PQ chứa nhày (mũi tên). B: Hình mạch máu trong phần phổi xẹp (mũi tên).
2.3.3.5. Đặc điểm hạch trung thất:
Chia nhóm hạch trung thất theo TNM 7, phân biệt các nhóm hạch bên phải và bên trái dựa trên mốc là đường dọc theo bờ trái khí quản [43].
A
A B
B B
Đếm số lượng hạch thứ phát của từng nhóm hạch trung thất. Hạch được coi là hạch lớn thứ phát khi đường kính trục ngắn > 10mm đối với hạch hình oval.
Hình 2.6. Hạch di căn trong ung thư phổi [134]
M: Khối u nguyên phát; A,S, mũi tên dài: Hạch di căn trung thất; các mũi tên ngắn: di căn màng phổi.
Đếm số lượng hạch thứ phát ở các nhóm hạch khác trên phim CLVT lồng ngực gồm: hạch vú trong, hạch sườn sống, hạch nách và hạch hoành.
Đo đường kính trục ngắn của hạch lớn nhất mỗi nhóm. Đánh giá các đặc điểm của hạch thứ phát gồm:
- Hoại tử trung tâm - Thâm nhiễm lân cận - Vôi hóa
Bảng 2.1. Định nghĩa các vùng hạch được sử dụng trong TNM 7
Số hiệu Tên Giới hạn Tầng
1 Cổ thấp, thượng
đòn, hõm ức
Trên: bờ dưới sụn nhẫn Dưới: xương đòn, cán ức Bên: hai bờ khí quản
Thượng đòn
2R Cạnh khí quản cao
(bên phải)
Trên: đỉnh phổi và khoang màng phổi Dưới: khoang giữa TM vô danh và khí quản Bên: bờ khí quản
Trung thất trên
2L Cạnh khí quản cao
(bên trái)
Trên: đỉnh phổi và khoang màng phổi Dưới: bờ trên của quai ĐMC
3a Trước mạch máu Trên: đỉnh thành ngực
Dưới: Carina Trước: xương ức
Sau: TM chủ lên (phải) hoặc ĐM cảnh gốc (trái)
3p Sau khí quản Trên: đỉnh thành ngực
Dưới: Carina
4R Cạnh khí quản thấp
(bên phải)
Trên: khoang giữa TM vô danh và khí quản Dưới: bờ dưới tĩnh mạch đơn
Bên: bờ khí quản
4L Cạnh khí quản thấp
(bên trái)
Trên: Bờ trên quai ĐMC Dưới: bờ trên ĐM phổi trái Bên: dây chằng động mạch
5 Dưới ĐM
(cửa sổ chủ phổi)
Trên: bờ dưới quai ĐMC Dưới: bờ trên ĐM phổi trái Trong: dây chằng động mạch
Quanh động mạch chủ
6 Cạnh ĐMC Trên: đường nối dài của bờ dưới quai ĐMC
Dưới: bờ dưới quai ĐMC
7 Dưới carina Trên: Carina
Dưới: bờ trên của phế quản thùy dưới (trái) và bờ dưới của phế quản thùy giữa (phải)
Dưới carina
8 Cạnh thực quản Trên: bờ trên của phế quản thùy dưới (trái) và bờ dưới
của phế quản thùy giữa (phải) Dưới: cơ hoành