Hiện nay UTP được xếp loại giai đoạn dựa trên phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC.
Trong khoảng 20 năm trở lại đây, đã có 3 hệ thống phân loại giai đoạn TNM được sử dụng gồm các phiên bản 5, 6 và 7.
- Phiên bản 5 sử dụng các dữ liệu nghiên cứu thuần tập trên 5319 BN trong giai đoạn 1975 - 1988, và được xuất bản chính thức năm 1997.
- Phiên bản 6 được xuất bản chính thức năm 2002 nhưng không có thay đổi so với phiên bản 5.
- Phiên bản 7 được giới thiệu lần đầu năm 2007 bởi IUCC và AJCC, sau đó được xuất bản chính thức năm 2010.
So với phiên bản 7, các phiên bản 5 và 6 có một số hạn chế [83]:
- Dữ liệu tập trung chủ yếu ở hai cơ sở (Anderson Cancer Center và National Cancer Institute Cooperative Lung Cancer Study Group), dẫn tới các BN này không có nhiều khác biệt về địa dư, giới và liệu pháp điều trị, do đó khó đảm bảo tính đại diện khi áp dụng cho toàn thế giới.
- Số lượng BN nghiên cứu chưa nhiều do đó khó đánh giá khi chia nhỏ thành các dưới nhóm để phân tích.
- Trong vòng 20 năm trở lại đây, đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong các lĩnh vực chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh như: CLVT, CHT, PET hay siêu âm nội soi dẫn tới cần thiết phải có một bảng phân loại cập nhật hơn. So với các phiên bản trước đó, phiên bản 7 nhiều điểm vượt trội [54]:
- Dữ liệu gồm 100.869 BN được lấy từ trên 19 quốc gia trong thời gian kéo dài từ 1990 – 2005 (thời gian lấy số liệu), trong đó 81.495 BN được định type tế bào (68.463 ung thư không tế bào nhỏ và 13.032 ung thư tế bào nhỏ).
- Gồm rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau được sử dụng để đánh giá (phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, kết hợp), đây là điểm khác biệt lớn so với các phiên bản trước đó.
- Có thể áp dụng cho cả ung thư tế bào nhỏ.
- Những thay đổi trong TNM 7 sẽ làm thay đổi giai đoạn bệnh của rất nhiều BN so với TNM 6 (ước chừng 10 - 15% tổng số BN).
Thực tế trên lâm sàng, đối với UTP tế bào nhỏ, người ta vẫn chủ yếu sử dụng phân loại gồm hai giai đoạn của VALSG (Veteran’s Administration Lung Study Group) do đây là cách phân loại rất đơn giản và dễ áp dụng [108]: - Giai đoạn giới hạn (limited): khối u còn giới hạn ở một bên phổi và hạch cùng bên bao gồm cả hạch dưới đòn (tương ứng với giai đoạn I đến IIIb theo phân loại TNM 7).
- Giai đoạn lan rộng (extensive): khối u phát triển vượt quá ranh giới của giai đoạn giới hạn, di căn xa, di căn/ xâm lấn màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, di căn hạch thượng đòn hay hạch rốn phổi đối bên (tương ứng với giai đoạn IV theo phân loại TNM 7).
1.4.3. Phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi theo phiên bản 7
1.4.3.1. Phân độ T
T được định nghĩa dựa trên kích thước và mức độ lan rộng của khối u nguyên phát. Trong phiên bản TNM 7, phân độ T được phân chia rất kỹ thành các dưới nhóm nhỏ với cut-off khác nhau: 2cm, 3cm, 5cm và 7cm. Theo đó
T1 của TNM 6 được chia thành T1a (≤ 2cm đến ≤3cm), T2 được chia thành T2a (> 3cm đến ≤ 5cm) và T2b (>5cm đến ≤7cm) ở TNM 7.
Khối u kích thước > 7cm trước kia được xếp vào phân độ T2 tuy nhiên các dữ liệu nghiên cứu cho thấy các BN có khối u loại này có thời gian sống thêm tương tự hoặc thậm chí còn ít hơn so với các khối u phân độ T3, do đó hiện nay chúng được tăng bậc từ T2 thành T3.
Định nghĩa về mức độ xâm lấn màng phổi của khối u cũng được trình bày rõ ràng hơn trong TNM 7. Mặc dù xâm lấn màng phổi lá tạng không ảnh hưởng tới chỉ định cắt thùy phổi nhưng nó có ảnh hưởng tới quyết định sử dụng hóa trị bổ trợ. Trong TNM 7 xâm lấn màng phổi được định nghĩa như sau:
- Xâm lấn màng phổi lá tạng được định nghĩa là khi tổn thương u đã lan tới lớp chun của màng phổi lá tạng.
- PL0 khi khối u không lan qua lá tạng. - PL1 khi tế bào u vượt quá lớp chun.
- PL2 khi tế bào u tới mặt ngoài của lá tạng.
- PL3 khi khối u lan tới bất kỳ thành phần nào của lá thành.
Khối u có PL1 hoặc PL2 được tính là T2 trong khi có PL3 thì được xếp vào phân độ T3.
Đối với phân độ T4 phân loại theo TNM 6, người ta nhận thấy T4 di căn màng phổi có tỉ lệ sống sau 5 năm (11%) thấp hơn hẳn so với T4 có nốt vệ tinh cùng thùy (28%) và T4 theo các định nghĩa khác (22%) hay M1 nốt vệ tinh khác thùy cùng bên. Do đó trong TNM 7, nó được tăng bậc từ T4 thành M1a (giai đoạn IV).
Mặt khác, nếu phân loại theo TNM 6, người ta cũng thấy rằng tỉ lệ sống sau 5 năm của T4 có nốt vệ tinh cùng thùy là tương đương với phân độ T3 (28% và 31%), cũng như M1 (nốt vệ tinh khác thùy cùng bên) là tương đương với T4. Do đó trong TNM 7, T4 nốt vệ tinh cùng thùy được giảm bậc thành T3, M1 nốt vệ tinh khác thùy cùng bên được giảm bậc thành T4[34], [38].
Hình 1. 9. Phân độ T trong TNM 7 [34]
A: Nốt mờ bờ tua gai 1,1cm xếp phân độ T1a. B: Nốt mờ bờ tua gai 2,2cm xếp phân độ T1b. C: Khối mờ 4,2cm xếp phân độ T2a (có xâm lấn màng phổi lá tạng trên giải phẫu bệnh). D: Khối 4,5cm xếp phân độ T2a, có xẹp phổi ngoại vi. E: Khối 5,6cm xếp phân độ T2b. F: Khối
Hình 1. 10. Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim được xếp loại tăng bậc từ T4 (TNM6) lên M1a (TNM7) [34].
A: Hình mảng di căn màng phổi (mũi tên). B: Hình dày màng ngoài tim (mũi tên).
Hình 1. 11. Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy cùng bên được xếp giảm bậc từ M1(TNM6) xuống T4 (TNM7) [34].
A: Nốt bán đặc thùy trên phổi phải (mũi tên). B: Nốt khác u phân thùy VI phổi cùng bên (mũi tên).
Một điều đáng chú ý khác nữa trong TNM 7 là các tác giả không còn sử dụng thuật ngữ “nốt vệ tinh” (satellite nodules) nữa mà thay vào đó, họ coi các nốt này tương đương với khối u (additional tumor nodules). Cũng trong TNM 7 vấn đề lan tràn của khối u theo đường bạch mạch chưa được đề cập tới cũng như trường hợp một khối u đơn độc xâm lấn qua rãnh liên thùy sang thùy phổi cùng bên [34], [38].
1.4.3.2. Phân độ N
N thể hiện tình trạng di căn hạch của khối u, đây là một yếu tố quan trọng trong phân loại giai đoạn UTP cũng như đánh giá chỉ định phẫu thuật. Về phân độ N, TNM 7 không có khác biệt so với TNM 6.
Một tồn tại của những phiên bản TNM trước đó là chưa có một bản đồ hạch chuẩn, thống nhất để áp dụng chung cho việc phân loại, dẫn đến tình trạng thiếu nhất quán giữa các khu vực trên thế giới (Nhật hay sử dụng bản đồ Naruke trong khi các nước Âu - Mỹ sử dụng bản đồ Mountain-Dresler). Trong phiên bản TNM 7, các tác giả đã đưa ra một bản đồ hạch mới, dung hợp giữa hai bản đồ nói trên.
Ngoài ra phiên bản TNM 7 cũng đưa ra định nghĩa rõ ràng về ranh giới của các vùng hạch để tiện cho việc đánh giá mức độ xâm lấn của hạch thứ phát[34],[38],[39].
1.4.3.3. Phân độ M
M thể hiện tình trạng di căn của khối u. Không có nhiều thay đổi đáng chú ý trong việc phân độ M ngoại trừ những thay đổi sẽ được nhắc tới trong bảng 1.1.
Một thay đổi nhỏ khác là M được phân thành các nhóm nhỏ M1a (nốt vệ tinh đối bên, di căn màng phổi hoặc màng tim) và M1b (di căn xa).
Ngoài ra dưới nhóm MX trong TNM 6 cũng bị xóa bỏ trong TNM 7 [39].
1.4.3.4. Các thay đổi chủ yếu khi so sánh TNM 6 và TNM 7:
- T1 được chia thành T1a (u ≤ 2cm) và T1b (u > 2cm và ≤ 3cm).
- T2 được chia thành T2a (u > 3cm và ≤ 5cm) và T2b (> 5cm và ≤ 7cm).
- M1 được chia thành M1a (nốt vệ tinh đối bên, di căn màng phổi hoặc màng tim) và M1b (di căn xa).
- Khối u > 7cm được nâng bậc từ T2 thành T3. - Di căn màng phổi được nâng bậc từ T4 thành M1a. - Nốt vệ tinh cùng thùy được giảm bậc từ T4 thành T3.
- Nốt vệ tinh khác thùy được giảm bậc từ M1 thành T4. - Phiên bản 7 áp dụng được cả cho ung thư tế bào nhỏ.
1.4.3.5. Ảnh hưởng của các thay đổi trong phân loại TNM 7
Những thay đổi trong TNM 7 sẽ làm thay đổi giai đoạn bệnh của rất nhiều BN so với TNM 6 (ước chừng 10 - 15% tổng số BN).
Các BN được giảm bậc (có nốt vệ tinh cùng thùy với u nguyên phát) nay có thể được xét điều trị hóa trị bổ trợ kết hợp phẫu thuật. Điều này cũng tương tự với những BN có nốt thứ phát khác thùy cùng bên (từ giai đoạn IV xuống IIIA), nay có thể được xét điều trị phẫu thuật.
Bảng 1.2: Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7 [39]
TNM 6 TNM 7 N0 N1 N2 N3
T1 (≤ 2cm) T1a IA IIA IIIA IIIB
T1 (> 2 - 3cm) T1b IA IIA IIIA IIIB
T2 (≤ 5cm) T2a IB IIA IIIA IIIB
T2 (> 5 - 7cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB
T2 (> 7cm) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T3 xâm lấn T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4(vệ tinh cùng thùy) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4 (xâm lấn) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
M1 (phổi cùng bên) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
T4 (tràn dịch màng phổi) M1a IV IV IV IV
M1 (phổi đối bên) M1a IV IV IV IV
M1 (di căn xa) M1b IV IV IV IV
1.4.4. Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi
Để đánh giá được một cách chính xác giai đoạn UTP cần các thông tin tại ngực và không tại ngực. Song theo hướng dẫn (Guidelines) mới nhất của NCCN (National Comprehensive Cancer Network) công bố tháng 4 năm 2015 chẩn đoán giai đoạn lâm sàng (cTNM) UTP vẫn chủ yếu bao gồm các tiêu chí chính đó kết quả GPB và hình ảnh CLVT ngực bao gồm cả phần cao ổ
bụng (chụp từ nền cổ đến hết tuyến thượng thận hai bên). Việc chỉ định tầm soát di căn xa toàn thân cũng chỉ được đặt ra khi có các dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm hoặc có kết quả mô bệnh thuộc loại có khả năng ác tính cao (ví dụ khi mô bệnh chẩn đoán UTP tế bào nhỏ thì việc tầm soát toàn thân bằng PET/CT hay MRI từ lực cao là cần thiết). Do vậy hình ảnh CLVT ngực vẫn luôn có vai trò chủ đạo trong việc đáng giá, xếp giai đoạn lâm sàng UTP [88] .
1.4.4.1. Kích thước u
Chụp CLVT là phương pháp CĐHA được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá kích thước của khối u phổi. Tuy nhiên người ta nhận thấy có sự khác biệt giữa kích thước u đo được trên CLVT so với mẫu bệnh phẩm sau mổ, sự chênh lệch kích thước vào khoảng 18% (29,5mm so với 24mm) [73].
Kích thước u là một yếu tố quan trọng để phân loại giai đoạn UTP, vì vậy việc kích thước u to hơn so với kích thước thực có thể dẫn tới làm tăng giai đoạn ung thư thực của BN.
Theo các tác giả có hai nhóm yếu tố chính gây ra sự chênh lệch nói trên, đó là: sự biến đổi của nhu mô phổi (phổi nở khi chụp CLVT, xẹp trong mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật) và tình trạng phù nề, viêm hoặc thâm nhiễm quanh tổn thương (quan sát được trên CLVT nhưng mất đi trong mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật).
Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: sự khác nhau giữa các loại máy CLVT, độ dày lớp cắt, cửa sổ đánh giá cũng ảnh hưởng tới vấn đề đo đạc kích thước u trên CLVT. Trên CLVT các nốt mờ thường biểu hiện dưới 3 dạng: nốt đặc hoàn toàn, nốt bán đặc và nốt kính mờ. Do hiện nay chưa có các nghiên cứu đánh giá về giá trị tiên lượng của tình trạng thâm nhiễm quanh u (gây hình ảnh kính mờ) do đó người ta vẫn khuyến cáo khi đo kích thước u nên lấy cả phần đặc và phần kính mờ (đo ở cửa sổ phổi) [38],[39].
Việc sử dụng ảnh MPR của MSCT để đo đạc các kích thước của u là rất cần thiết. Nếu chỉ căn cứ vào các lát cắt ngang để xác định các kích thước của u thường không chính xác, sai số lớn dẫn đến tình trạng tăng hay giảm khi
nhận định kết quả, ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị cho người bệnh.
Việc đo thể tích u trong việc phân loại và đánh gíá kết quả điều trị cũng đòi hỏi phải khá chính xác. Trong thực hành lâm sàng người ta thường sử dụng phương pháp ước tính thể tích u bằng đo 3 chiều khối u. Phương pháp này có ưu điểm dễ sử dụng, nhanh song thường có sai số lớn. Để có kích thước 3 chiều khối u một cách chính xác thì việc sử dụng ảnh MPR là rất cần thiết. Hiện nay phần lớn các máy đa dãy đều có phần mềm tính thể tích theo tiêu chuẩn của WHO, RECIST (response evaluation criteria in solid tumor). Đây là những tiêu chuẩn được dùng trong đánh giá ban đầu (chẩn đoán) và theo dõi kết quả điều trị, dựa trên sự mã hóa các số đo và thường cho kết quả khá chính xác. Trong thực hành kết quả đo đường kính lớn nhất của u qua mặt phẳng Axial theo tiêu chẩn của WHO hay RECIST cũng được coi là ĐK ngang lớn nhất của u (yếu tố T) có thể sử dụng vào việc xác định giai đoạn UTP [73].
Hình 1.12. Đo các ĐK u phổi theo tiêu chuẩn WHO ( AxB) và RECIST (A). A được coi là tiêu chí T trong đánh giá xếp giai đoạn UTP [20]
1.4.4.2. Đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, cơ hoành
Việc đánh giá tình trạng xâm lấn thành ngực của khối u trên CLVT là không đơn giản. Trong số các dấu hiệu được sử dụng, dấu hiệu hủy xương và tạo khối trong thành ngực là có giá trị để khẳng định chắc chắn có xâm lấn thành ngực, các dấu hiệu khác được các tác giả nhắc đến như chiều dài diện tiếp xúc giữa khối u và thành ngực, góc tạo bởi khối u với màng phổi hay còn
lớp mỡ ngăn cách giữa khối u và thành ngực đều rất hữu dụng trên lâm sàng song độ nhạy cũng không đạt được 100% [52].
Trước đây trên thế giới đã có một số nghiên cứu được thực hiện nhằm so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa CLVT và CHT trong chẩn đoán xâm lấn thành ngực của u phổi, các kết quả cho thấy giá trị của hai phương pháp này là tương tự nhau, tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu này đều được thực hiện trong thập kỷ 90 của thế kỷ trước [98, 135]. Hiện nay, với sự phổ biến của các thiết bị công nghệ cao như CLVT đa dãy hay CHT từ lực cao, có lẽ kết quả nói trên đã có thay đổi, tuy nhiên hiện chưa có nghiên cứu để khẳng định vấn đề này.
Dấu hiệu chỉ điểm có xâm lấn trung thất trên CLVT là có thâm nhiễm lớp mỡ trong trung thất và tổn thương u phát triển bao quanh các mạch máu lớn hoặc phế quản gốc.
Xâm lấn cơ hoành hiện được xếp vào giai đoạn T3, tuy nhiên có tiên lượng xấu hơn so với các thể T3 khác ngay cả khi đã được phẫu thuật cắt hoàn toàn khối u. CLVT tốt hơn hẳn CHT trong đánh giá xâm lấn cơ hoành, chủ yếu do các thế hệ CHT hiện đại nhất vẫn chưa thể khắc phục được các nhiễu ảnh chuyển động do hô hấp [116].
1.4.4.3. Đánh giá di căn hạch
Người ta thường đánh giá khả năng di căn hạch trên CLVT bằng cách đo kích thước trục ngắn của hạch, hạch có kích thước trục ngắn > 1cm được coi là có nguy cơ ác tính. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này là không cao, lần lượt 52% và 69% [135].
Trong hướng dẫn của ACCP (American College of Chest Physician), CLVT có tiêm thuốc cản quang vẫn là phương pháp được khuyến cáo để tầm soát ở những BN có u phổi hoặc nghi ngờ có u phổi. Khi phát hiện có hạch trung thất nghi ngờ trên CLVT (>1cm) và không có bằng chứng di căn xa, người ta sẽ thực hiện các xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định (sinh thiết, PET/CT, CHT..) [112].
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VAI TRÒ CẮT LỚP VI TÍNH TRONG UNG THƯ PHỔI
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Trước những năm 1980 việc khảo sát lồng ngực bằng chụp CLVT đã rất phổ biến ở Mỹ và châu âu nhằm tầm soát UTP ở giai đoạn sớm. Từ 1988 đến 2001 David Midthun và cộng sự ở tổ chức DPCCM (Division of Pulmonary and Critical Care Medicine – Bộ phận nghiên cứu về phổi và các