Bảng 3.41. Thay đổi giai đoạn TNM trên CLVT ngực giữa phân loại TNM 6 và TNM7 ( n = 141)
Giai đoạn TNM7 Tổng
(%)
Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb IV
TNM6 Ia 5 0 0 0 0 0 0 5 (3,5) Ib 0 5 4 3 0 0 0 12 (8,5) IIa 0 0 0 1 0 0 0 1 (0,7) IIb 0 0 0 2 0 0 0 2 (1,4) IIIa 0 0 0 0 16 0 0 16 (11,3) IIIb 0 0 0 0 0 17 8 25 (17,7) IV 0 0 0 0 1 8 71 80 (56,7) Tổng (%) 5 (3,5) 5 (3,5) 4 (2,8) 6 (4,3) 17 (12,1) 25 (17,7) 79 (56,0) 141 (100) Nhận xét:
Theo cả 2 cách phân loại TNM, tỷ lệ BN ung thư phổi giai đoạn cuối đều cao trên 50%, cụ thể với TNM6 là 56,7%, TNM7 là 56,0%, tương đương nhau.
Bảng 3.42. Phân bố giai đoạn TNM7 ở các type mô bệnh học (n = 141) Giai đoạn Ung thư biểu mô vảy n (%) Ung thư biểu mô tuyến n (%) Ung thư tế bào nhỏ n (%) Ung thư tế bào lớn n (%) Ung thư không phân type n (%) Ia 0 5 (4,9) 0 0 0 Ib 2 (7,7) 3 (2,9) 0 0 0 IIa 0 3 (2,9) 0 1 (12,5) 0 IIb 2 (7,7) 4 (3,9) 0 0 0 IIIa 4 (15,4) 13 (12,8) 0 0 0 IIIb 1 (3,8) 20 (19,7) 2 (50) 2 (25) 0 IV 17 (65,4) 54 (52,9) 2 (50) 5 (62,5) 1 (100) Tổng 26 (100) 102 (100) 4 (100) 8 (100) 1 (100) Nhận xét:
Trong tất cả các type mô bệnh phần lớn các BN trong nghiên cứu đã ở giai đoạn muộn IIIb hoặc IV theo phân loại TNM7.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1. Tuổi
Có 141 BN được đưa vào nghiên cứu với độ tuổi trung bình là 56,8 ± 10,7, trẻ nhất là 25 tuổi, già nhất là 84 tuổi, tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi trên 40 với tổng tỉ lệ 95%, trong đó lứa tuổi lứa tuổi 51 - 60 và trên 60 chiếm ưu thế với tỉ lệ lần lượt là 37,6% và 31,9%. Nam giới chiếm ưu thế so với nữ giới, tỉ lệ nam : nữ là 4,64:1.
Kết quả thu được của chúng tôi về độ tuổi mắc bệnh phù hợp với nhiều nghiên cứu trong nước.
Tô Kiều Dung (1995) nghiên cứu 141 BN UTP được phẫu thuật thấy bệnh hay gặp nhất ở lứa tuổi 51 - 60 với tỉ lệ 47,5% [8]. Bùi Xuân Tám (1996) nghiên cứu 337 trường hợp UTP thấy 75% BN có độ tuổi trên 50 tuổi. Nghiên cứu của Bùi Xuân Tám và cộng sự (1996) trên 337 BN UTP thấy 75% số BN có độ tuổi trên 50 [18]. Theo báo cáo của nhóm tác giả Tô Kiều Dung, Nguyễn Việt Cồ, Phùng Phương Anh (2001) trong giai đoạn 1996 -2000 có 1129 trường hợp UTP được điều trị tại khoa Ngoại của Viện lao và Bệnh phổi thì tỉ lệ BN trên 40 tuổi chiếm 92,4% [42]. Theo Nguyễn Hoài Nam (2003) nghiên cứu trên 60 BN UTP được phẫu thuật thì tỉ lệ BN trên 40 tuổi chiếm 70% [16].
Chung Giang Đông (2008) nghiên cứu 114 BN UTP được phẫu thuật thấy BN trẻ nhất 35 tuổi, lớn tuổi nhất 80 tuổi, tuổi trung bình là 62,25. [6].
Trong những báo cáo gần đây của các tác giả trong nước cũng không thấy nhiều thay đổi trong phân bố độ tuổi mắc bệnh của UTP. Theo Lê Tuấn Anh và Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng (2013), nghiên cứu trên 1158 BN UTP thấy độ tuổi trung bình là 56 tuổi, tập trung nhiều ở nhóm 50 - 59 tuổi [1]. Trần Văn Thuấn (2014) nghiên cứu trên 76 trường hợp UTP được nội soi phế quản tại Bệnh viện K thấy tỉ lệ BN trên 40 tuổi chiếm tới 93,4% [19].
4.1.2. Giới
Ung thư phổi hay gặp ở nam giới hơn là nữ giới. Theo Tô Thị Kiều Dung (1995) tỉ lệ nam : nữ là 7,3:1 [8]. Theo Bùi Xuân Tám (1996) tỉ lệ nam: nữ là 7,2:1 [18]. Theo nhóm tác giả Tô Kiều Dung, Nguyễn Việt Cồ, Phùng Phương Anh (2001) tỉ lệ nam : nữ là 9,3:1 [42]. Tỉ lệ nam : nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,64:1, thấp hơn hẳn các tác giả nêu trên. Tuy nhiên tỉ lệ của chúng tôi lại cao hơn của tác giả Lê Tuấn Anh (2014) là 2,44:1.
Nếu đặt các nghiên cứu nói trên theo trục thời gian, có thể thấy dường như có sự suy giảm về tỉ lệ nam : nữ theo thời gian. Nguyên nhân gây ra sự thay đổi này có thể do giảm tỉ lệ nam giới mắc UTP hoặc do tăng tỉ lệ nữ giới mắc bệnh hoặc cả hai nguyên nhân.
Hiện tượng suy giảm về tỉ lệ nam : nữ mắc UTP cũng gặp ở Hoa Kỳ, theo thống kê của Hội bệnh phổi Hoa Kỳ, tỉ lệ nam : nữ trong UTP tại Hoa Kỳ năm 1979 là 2,84:1 song tỉ lệ này chỉ còn 1,22:1 trong năm 2012. Đi kèm với sự thay đổi tỉ lệ nam : nữ, các tác giả nhận thấy có sự thay đổi về tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với xu hướng giảm ở nam giới (89,4/100.000 dân năm 1975 xuống 64,8/100.000 dân năm 2011) và tăng ở nữ giới (24,5/100.000 dân năm 1975 lên 48,6/100.000 dân năm 2011) [21].
Tại Việt Nam hiện chưa có thống kê chính thức trên toàn quốc về thay đổi tỉ lệ mắc UTP giữa hai giới theo thời gian. Tuy nhiên theo công bố của Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) năm 2012 thì tại Việt Nam UTP đã vươn lên đứng hàng thứ hai trong 10 ung thư phổ biến ở nữ giới, vượt qua cả các loại ung thư đặc trưng của nữ giới như ung thư cổ tử cung và chỉ đứng sau ung thư vú [45].
4.1.3. Các type mô bệnh học
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, đại đa số BN mắc ung thư phổi type biểu mô tuyến, chiếm 72,34%, chiếm tỷ lệ cao thứ hai là type biểu mô vảy, chiếm 18,44%. Các type mô bệnh học còn lại chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ.
Ngô Quý Châu (1992) nghiên cứu giá trị chẩn đoán UTP của sinh thiết chọc hút kim nhỏ qua thành ngực trên 102 BN UTP cho kết quả dương tính 74,5%, trong đó ung thư biểu mô tuyến 40,8%, ung thư biểu mô vảy 38,2%, ung thư tế bào nhỏ 10,5%, các type còn lại chiếm tỉ lệ nhỏ [3].
Tô Kiều Dung và cộng sự (2001) nghiên cứu type mô bệnh học sau phẫu thuật UTP thấy: ung thư biểu mô tuyến 28,8%, ung thư biểu mô vảy 26%, ung thư tế bào lớn 16,8%, ung thư tế bào nhỏ 9,7% [42].
Trần Nguyên Phú (2005) nghiên cứu type mô bệnh học của UTP không tế bào nhỏ thấy tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến 47,2%, ung thư biểu mô vảy 18,8%, ung thư tế bào lớn 17% và ung thư không phân type là 11,3% [17].
Lê Tuấn Anh và Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng (2013), nghiên cứu trên 1158 BN UTP điều trị tại Trung tâm ung bướu Bệnh viện Chợ Rẫy thấy tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến là 64,3%, tỉ lệ ung thư biểu mô vảy là 11,3%, ung thư tế bào lớn là 0,8% và ung thư tế bào nhỏ là 4,9% [1].
Đoàn thị Phương Lan ( 2015) nghiên cứu 104 BN có tổn thương dạng u ở phổi, trong đó 69 BN được chẩn đoán UTP nguyên phát: tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến 91,3%, ung thư biểu mô vảy 4,3% [15].
Chung Giang Đông ( 2008) thấy trong số 114 BN UTP được phẫu thuật trong đề tài nghiên cứu thấy tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến 80,7%, ung thư biểu mô vảy 11,4% [6].
Trong vài thập niên gần đây đã có sự thay đổi đáng kể về tỉ lệ xuất hiện của các type mô bệnh học UTP trong đó ung thư biểu mô tuyến đã thay thế ung thư biểu mô vảy trở thành type mô bệnh học phổ biến nhất.
Một trong các nguyên nhân chính được các tác giả nói đến đó là sự thay đổi trong cấu tạo của thuốc lá hiện nay với việc sử dụng đầu lọc, giảm nồng độ tar và nicotine song lại tăng nồng độ nitrosamine. Giảm nồng độ tar và tăng nồng độ nitrosamine trong thuốc lá là nguyên nhân chính dẫn đến ưu thế của ung thư biểu mô tuyến so với các type mô bệnh học khác trong UTP [120]. Một số thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy so với giai đoạn những năm
1970, tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến trong UTP vào cuối thế kỷ 20 đã tăng lên gấp đôi ở nam giới và tăng khoảng 33% ở nữ giới [103]. Nghiên cứu của Montesinos và cộng sự (2011) ở Châu Âu khi so sánh tỉ lệ mô bệnh học UTP giai đoạn 1990 - 1997 và 2003 - 2005 cũng cho kết quả tương tự, tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến tăng 20% từ 31% lên 51,1%, tỉ lệ ung thư biểu mô vảy giảm từ 51,3% xuống 32,5% [82].
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT 4.2.1. Đường kính lớn nhất u
Trung bình của các đường kính lớn nhất u nguyên phát trong nghiên cứu là: 61,3±24,84mm (nhỏ nhất: 11mm, lớn nhất: 121mm). Tuy nhiên chỉ có một tỉ lệ nhỏ u có đường kính ≤ 3cm (9,9%), ≤ 2 cm (3,5%). Đại đa số u có kích thước lớn trên phim CLVT, 90,1% số u có đường kính > 3cm, trong đó u có đường kính >7cm chiếm 33,3%. Lý giải cho vấn đề này có lẽ liên quan đến vấn đề bệnh viện chúng tôi là BV tuyến cuối, BN đến khám thường ở giai đoạn muộn của bệnh sau khi đã trải qua sàng lọc khá dài thời gian ở các BV tuyến dưới.
Đoàn Thị Phương Lan (2015) nghiên cứu 69 BN UTP thấy u có kích thước nhỏ nhất 9 x 9 mm, to nhất 70 x 50 mm.Trong 104 BN có tổn thương dạng u ở phổi thì nhóm có kích thước 50 – 70 mm tỷ lệ ung thư chiếm 87,5% [15].
Nguyễn Đình Hướng và cộng sự (2011) tiến hành STXTN u phổi dưới hướng dẫn CLVT thấy khối có ĐK > 30 mm tỷ lệ ác tính là 89% [13].
Nhìn chung, nốt hay khối bất thường ở phổi có nguy cơ ác tính tỉ lệ thuận với kích thước, tổn thương kích thước càng lớn thì có nguy cơ ác tính càng cao, tổn thương > 3cm thì trên 90% là ác tính, mặc dù vậy không có giới hạn dưới cho kích thước của tổn thương ác tính. Điều này được chứng minh trong nghiên cứu gộp nổi tiếng của Gurney (1993), trong đó ông chỉ ra nguy cơ ác tính của các nốt mờ có kích thước khác nhau theo phương pháp Baye lần lượt là 0,52 với tổn thương < 1cm, 0,74 với tổn thương 1,1 - 2cm, 3,7 với
tổn thương 2,1 - 3cm và 5,2 với tổn thương > 3cm [57]. Đoàn Thị Phương Lan (2015) nghiên cứu thấy các u dạng nốt < 20 mm tỷ lệ ác tính 41% [15].
Đường kính u phổi ác tính có ảnh hưởng lớn tới tiên lượng bệnh. Khối u có đường kính nhỏ thường có tiên lượng tốt hơn. Theo Wisnivesky, khối u đường kính dưới 15mm thì tỷ lệ bệnh giai đoạn I là 54% so với 46% nếu đường kính từ 16 đến 25mm, 34% nếu đường kính từ 26 đến 35mm, 25% nếu đường kính 36 đến 45mm và 15% nếu đường kính trên 45mm [137, 141].
4.2.2. Thể tích u
Những tiến bộ gần đây trong kỹ thuật tạo ảnh đã giúp các nhà hình ảnh học hiện nay có thể đo được chính xác thể tích của u phổi cũng như đánh giá được thời gian nhân đôi thể tích, giúp cho vấn đề phân biệt giữa các nốt lành tính và ác tính ở phổi tốt hơn [49].
Một số nghiên cứu cũng chỉ ra đo thể tích trên CLVT là một biện pháp có giá trị trong đánh giá đáp ứng điều trị của khối u. Năm 2006, Zhao và cộng sự báo cáo các nghiên cứu đầu tiên áp dụng đo thể tích u bằng CLVT trên 15 BN được điều trị đích bằng gefitinib, kết quả cho thấy độ nhạy của đo thể tích u cao hơn hẳn so với đo kích thước u trên một mặt phẳng khi phát hiện các tổn thương có tăng kích thước. Cụ thể khi đo bằng thể tích tác giả phát hiện ra có 73% số tổn thương có tăng trên 20% kích thước trong khi con số này là 27% nếu đo theo một đường kính và 40% nếu đo theo hai đường kính [145].
Một nghiên cứu khác cũng của Zhao vào năm 2010 đưa ra kết quả cho thấy thay đổi thể tích u trong quá trình điều trị gefitinib có liên quan tới biến dị EGFR. Tác giả tiến hành so sánh 48 khối u phổi (21 trường hợp có đột biến EGFR và 27 trường hợp có gen EGFR tự nhiên) giai đoạn I và II được điều trị gefitinib, kết quả thu được cho thấy nếu sử dụng tiêu chí giảm thể tích khối u trên 24,9% để chẩn đoán đột biến EGFR thì độ nhạy đạt được lên tới 90% và độ đặc hiệu là 89% [144].
Mối liên quan giữa thể tích khối u với thời gian sống trong ung thư phổi cũng được đề cập tới trong một số nghiên cứu, chủ yếu ở các BN ung thư
phổi không tế bào nhỏ xạ trị hoặc hóa trị trước mổ. Trong nghiên cứu của Dehing-Oberije và cộng sự (2008) trên 270 BN ung thư phổi giai đoạn I-IIIb được điều trị hóa xạ trị kết hợp, các tác giả thấy BN có thể tích u lớn có liên quan chặt với thời gian sống thêm ngắn [36].
Mặc dù điều trị đích đối với các BN UTP giai đoạn cuối đã được áp dụng tại Việt Nam song đo thể tích khối u phổi trên chụp CLVT vẫn chưa được chú trọng đúng mức tại nước ta. Trong nghiên cứu của chúng tôi, qua 54 BN được đo thể tích u trên phim CLVT bằng phần mềm tính thể tích, thể tích u trung bình thu được là 75,8 ± 75,1 cm3, thấp hơn so với thể tích ước tính dựa vào đường kính là 85,2 ± 91,01 cm3, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Với các u có kích thước nhỏ (≤ 3cm), thể tích u đo theo 2 phương pháp là tương đương nhau (p > 0,05). Với các u kích thước > 3cm, có sự chênh lệch giữa thể tích u đo bằng 3 đường kính và thể tích u đo bằng phần mềm tính thể tích u, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), trong đó thể tích đo theo 3 đường kính có xu hướng lớn hơn đo bằng phần mềm tính thể tích u.
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả mới đây của Nishino và cộng sự (2014), tiến hành trên 53 trường hợp UTP trước và sau điều trị đích, các tác giả nhận thấy khác biệt rất lớn giữa hai phương pháp đo thể tích bằng công thức dựa trên các đường kính (trước điều trị 11,488 cm3, sau điều trị 6,573 cm3) và đo bằng phần mềm tính thể tích (trước điều trị 17,148 cm3, sau điều trị 9,198 cm3), ngoài ra tác giả còn kết luận việc sử dụng phần mềm đo thể tích có thể làm thay đổi về nhận định trong đáp ứng sau điều trị ở 20% số BN điều trị đích [91].
Qua các phân tích và bàn luận ở trên chúng ta đã thấy rõ được tầm quan trọng của đo thể tích u trong chẩn đoán (thời gian nhân đôi thể tích) và đánh giá kết quả điều trị. Vấn đề đặt ra ở đây là liệu có nên hay không đưa kết quả đo thể tích u như là một thành tố để xếp loại giai đoạn TNM khi mà không có sự tương đồng thuận giữa thể tích của u với ĐK lớn nhất của u (theo kết quả
nghiên cứu) trong những trường hợp u có kích thước lớn. Câu hỏi này hiện đang được AJCC nghiên cứu và chúng ta cùng đợi câu trả lời trong tương lai. Còn trong thực tại các bác sỹ nên sử dụng phần mềm đo thể tích u (trong trường hợp cần đo) sẽ cho kết quả chính xác và đáng tin cậy hơn.
4.2.3. Vị trí u
Trong 141 BN nghiên cứu, tỷ lệ u ở trung tâm và ngoại vi là xấp xỉ nhau, lần lượt là 47,5% và 52,5%. Trong 5 thùy phổi, vị trí thường gặp u nhất là thùy trên phải (32,6%) và thùy trên trái (27,7%), vị trí ít gặp u nhất là thùy giữa phải (11,3%). U phổi gặp nhiều ở thùy trên (60,3%).
Vị trí phân bố u ở các thùy phổi ở cả hai nhóm BN nam và nữ trong nghiên cứu cũng cho các kết quả tương tự.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của các tác giả trong và ngoài nước.
Hoàng Thị Hiệp (1999) nghiên cứu 51 BN UTP được phẫu thuật thấy rằng: khối u phổi phải chiếm 64,7% trong đó thùy trên phải 43,1%, thùy dưới phải 19,6%, thùy giữa phải 2% [10]. Phùng Thị Phương Anh (1999) nghiên cứu 500 BN UTP được phẫu thuật từ 1995 - 1998 thấy khối u bên phải chiếm 57,4%, bên trái 42,6% trong đó thùy trên phải gặp nhiều nhất 25,2%, sau đó đến thùy trên trái 17,6%, khối u thùy trên gặp gấp đôi thùy dưới [2].
Đoàn thị Phương Lan ( 2015) nghiên cứu 69 BN UTP thấy u gặp ở thùy trên phải 33,7%, thùy trên trái 26,9%, sau đó đến thùy dưới hai bên, ít gặp nhất ở thùy giữa phổi phải [15].
Nguyễn Đình Hướng ( 2009) nghiên cứu 280 khối u ác tính ở phổi thấy u ở thùy trên hai phổi chiếm 56,79%, thùy giữa thấp nhất 7,5% [13].
Little và cộng sự (2005) nghiên cứu tổng hợp trên 40.090 BN UTP type không tế bào nhỏ được phẫu thuật cũng thấy tỉ lệ u xuất hiện ở thùy trên là