Các tiêu chí đánh giá, nhận định kết quả sẽ được lần lượt trình bày ở các mục dưới đây.
2.3.3.1. U nguyên phát, số lượng, vị trí, kích thước, thể tích u nguyên phát:
* U nguyên phát:
Nếu chỉ có một u đơn độc, khối u đó được coi là nguyên phát.
Trong trường hợp có nhiều u, khối u có kích thước lớn nhất được coi là nguyên phát.
* Số lượng u: Một u đơn độc hay nhiều u
Một u đơn độc tức là chỉ có duy nhất một khối u nguyên phát, không kèm theo các tổn thương dạng nốt hay khối ở nhu mô phổi cùng bên cùng thùy, cùng bên khác thùy hoặc đối bên.
Nếu không thỏa mãn điều kiện trên thì được coi như có nhiều u.
* Vị trí u nguyên phát:
Xác định vị trí u ở trung tâm hay ngoại vi. U là ở trung tâm khi nằm ở 1/3 trong về phía rốn phổi tương ứng với khu vực từ phế quản gốc đến hết phế quản phân thùy (từ phế quản thế hệ 1 đến hết thế hệ 2) [134].
Xác định vị trí u nguyên phát theo 5 thùy phổi gồm: thùy trên phải, giữa phải, dưới phải, trên trái và dưới trái.
* Kích thước u:
Kích thước u được đo trên cửa sổ phổi, bao gồm cả phần kính mờ xung quanh (nếu có) theo tác giả Detterbeck (2010) [38].
Đo đường kính lớn nhất của khối u nguyên phát trên mặt phẳng axial theo tiêu chuẩn của WHO và RECIST.
Đo đường kính dài nhất của khối u theo ba hướng (axial, coronal, sagittal theo trục của khối u) với những u đủ điều kiện để đo thể tích.
* Thể tích u:
Các khối u được đo thể tích cần thỏa mãn các điều kiện:
- Có dạng hình cầu (không bắt buộc phải là hình cầu hoàn toàn). - Có đường bờ rõ.
- Chưa có dấu hiệu xâm lấn vào trung thất hoặc thành ngực. - Không có xẹp phổi lân cận.
- Khối u dạng đặc.
Thể tích u sẽ được đo theo hai phương pháp, dựa trên các số đo ba chiều và dựa trên phần mềm đo thể tích u MIAV.
Công thức đo thể tích dựa theo các số đo ba chiều: V = (A x B x C) : 2
Trong đó (A,B,C là đường kính dài nhất khối u theo ba hướng)
Phần mềm đo thể tích u MIAV là phương pháp đo thể tích hình nón cụt. Với mỗi hình ảnh cắt ngang của CLVT ta có thể tính được diện tích của phần u trong lát cắt đó, sau đó lấy diện tích nhân với khoảng cách giữa các lát cắt để được thể tích từng lát u. Thể tích u là tổng toàn bộ các thể tích đo được ở từng lát cắt.
2.3.3.2. Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát
- Nốt mờ: Là hình mờ tròn, bờ tương đối rõ, đường kính không vượt quá 3 cm. Bản chất giải phẫu bệnh là sự bất thường về tổ chức, khu trú, thường có dạng hình cầu, gianh giới rõ.
- Khối mờ: Bản chất GPB như nốt mờ nhưng có đường kính > 3 cm. - Đám mờ: Bản chất GPB tương tự nốt mờ song diện tích tổn thương thường rộng hơn, gianh giới thường không rõ, có thể định hình hoặc không.
* Đường bờ:
Chia làm ba nhóm: bờ tròn nhẵn, bờ đa thùy và bờ tua gai (chân nhện). Hình tua gai hay hình chân nhện là hình xuất hiện hình các gai nhọn, độ dài, mật độ khác nhau xuất phát từ đường bờ khối u lan toả vào phần nhu mô phổi lành xung quanh. Bản chất giải phẫu bệnh là những đường bạch huyết dày lên do sự lan tỏa của tế bào u. Trong hai thuật ngữ trên, thuật ngữ “hình chân nhện” lột tả rõ hơn: Thân nhện chính là khối u, còn chân nhện chính là hình tua gai lan tỏa từ khối u. Còn nói đến hình tua gai thông thường người ta chỉ đề cập đến đường bờ của khối u.
* Mật độ:
Chia làm ba dạng đặc hoàn toàn, đặc một phần và dạng kính mờ [75]. Hình đặc hoàn toàn là hình mờ đồng đều che khuất bờ mạch máu và thành đường dẫn khí. Có thể thấy hình ảnh phế quản chứa khí. Bản chất giải phẫu bệnh là tình trạng tổ chức thay thế khí trong phế nang.
Hình kính mờ là hình như sương mù ở nhu mô phổi, tăng tỷ trọng, ranh giới không rõ hoặc không, vẫn thấy rõ mạch máu và thành đường dẫn khí, quan sát được trên cửa sổ nhu mô nhưng không quan sát được trên cửa sổ trung thất. Nguyên nhân kính mờ là do tình trạng lấp một phần khoang chứa khí, dày mô kẽ, xẹp một phần phế nang hoặc tăng tưới máu phổi.
Hình đặc một phần (bán đặc) bao gồm cả thành phần đặc hoàn toàn và kính mờ.
Tỷ trọng được đo trên các ảnh axial, trước và sau tiêm phải cùng vị trí lát cắt, diện tích ROI đo phải đạt tối thiểu 60% diện tích mặt cắt của khối u. Đo ở 3 mặt cắt khác nhau, lấy tỷ trọng trung bình. Trong trường hợp u dạng hang thì đo ở vị trí thành hang dày nhất.
Trong trường hợp đo tỷ trọng các vùng phổi xẹp cũng phải tuân theo nguyên tắc nói trên.
Để đánh giá mức độ ngấm thuốc cản quang của u mốc 15 HU là tham chiếu đánh giá : ≥ 15 HU là ngấm thuốc mạnh, < 15 HU là ngấm thuốc kém [123].
* Các hình ảnh khác của khối u
- Hình bẫy khí trong u (hình bong bóng khí) - Hình phế quản hơi
- Hình cắt cụt phế quản
- Hình phế quản thuôn nhỏ dạng mỏ chim - Hình u sùi lòng khí/ phế quản
- Hình dày thành phế quản - Hình ứ nhày phế quản
- Hình u lan tràn theo đường bạch mạch - Hình u lấp đầy và lan tràn theo khí phế quản - Hình tràn dịch/ tràn khí màng phổi kết hợp - Hình xẹp phổi phối hợp
- Hình u xâm lấn thành ngực/ trung thất/ cơ hoành
Các hình ảnh này có thể của khối u nguyên phát hoặc của các khối u vệ tinh hoặc cả hai.
Hình 2.1. Các hình ảnh phối hợp với hình ảnh u [134]
A,B:U lan tràn vào lòng phế quản tạo hình cắt cụt phế quản. C: U sùi lòng phế quản. D: U lan tràn làm dày thành phế quản. E:U chèn ép lầm hẹp dần phế quản tạo hình phế quản hình mỏ
chim. F,G,H: Hình bẫy khí trong u (bong bong khí) quan sát trên 3 bình diện.
Hình 2.2. Ứ nhày phế quản do u [134]
M : U nguyên phát, phế quản chứa nhày (mũi tên).
2.3.3.3. Đặc điểm xâm lấn của u nguyên phát
* Xâm lấn thành ngực: Theo các tác giả W. Richard Webb và Glazer H.S,
dấu hiệu u xâm lấn thành ngực được đánh giá theo các tiêu chí như hình minh họa dưới đây [52],[52]:
Hình 2.3. Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực [134].
Trong các dấu hiệu trên, dấu hiệu được coi chắc chắn có xâm lấn thành ngực đó là khi u tạo khối thành ngực hoặc xâm lấn gây hủy xương thành ngực.
Các dấu hiệu khác cần cân nhắc gồm:
- Diện tiếp xúc u với thành ngực độ dài > 3 cm (có thể xem xét ở bất kỳ bình diện nào).
- Góc tạo bởi giữa u và thành ngực là góc tù.
- Tỷ lệ giữa chiều dài diện tiếp xúc của u với thành ngực / đường kính u > 0,5.
* Xâm lấn trung thất: Cũng theo khuyến cáo của W. Richard Webb và
Glazer H.S, các tiêu chí để đánh giá u xâm lấn trung thất được minh họa như sau [53],[52]:
Hình 2.4. Các dấu hiệu xâm lấn trung thất [134]
Dấu hiệu xâm lấn trung thất được nhận định bởi các tiêu chuẩn: - Thay thế rộng tổ chức mỡ đệm trung thất bằng tổ chức u.
- Khối bao quanh các cuống mạch lớn trung thất, khí quản, thực quản (hình đúc nến trung thất).
Ba dấu hiệu trên khẳng định chắc chắn u đã xâm lấn trung thất. Các dấu hiệu khác cần cân nhắc bao gồm:
- Khối tiếp giáp bờ trung thất chiều dài > 3cm (ở các bình diện).
- Khối tiếp giáp nhiều hơn 1/4 thân, vòng quai động mạch chủ hoặc các thành phần khác của trung thất.
- Chèn ép các thành phần trung thất.
- Dày màng phổi trung thất hoặc dày màng ngoài tim.
2.3.3.4. Đặc điểm xẹp phổi:
Nhận định có hay không phân biệt được phần u và phần phổi xẹp. Trong trường hợp phân biệt được giữa hai cấu trúc tiến hành đo tỷ trọng phần phổi xẹp tương tự nhu cách đo tỷ trọng của khối u.
Trong trường hợp phần xẹp phổi không liên quan tới phần u (ví dụ xẹp do hạch di căn rốn phổi làm hẹp phế quản thùy hoặc xẹp thụ động do tràn dịch màng phổi) vẫn tiến hành đo phần phổi bị xẹp.
Hình 2.5. Xẹp phổi trong ung thư phổi [134]
A: Hình PQ chứa nhày (mũi tên). B: Hình mạch máu trong phần phổi xẹp (mũi tên).
2.3.3.5. Đặc điểm hạch trung thất:
Chia nhóm hạch trung thất theo TNM 7, phân biệt các nhóm hạch bên phải và bên trái dựa trên mốc là đường dọc theo bờ trái khí quản [43].
A
A B
B B
Đếm số lượng hạch thứ phát của từng nhóm hạch trung thất. Hạch được coi là hạch lớn thứ phát khi đường kính trục ngắn > 10mm đối với hạch hình oval.
Hình 2.6. Hạch di căn trong ung thư phổi [134]
M: Khối u nguyên phát; A,S, mũi tên dài: Hạch di căn trung thất; các mũi tên ngắn: di căn màng phổi.
Đếm số lượng hạch thứ phát ở các nhóm hạch khác trên phim CLVT lồng ngực gồm: hạch vú trong, hạch sườn sống, hạch nách và hạch hoành.
Đo đường kính trục ngắn của hạch lớn nhất mỗi nhóm. Đánh giá các đặc điểm của hạch thứ phát gồm:
- Hoại tử trung tâm - Thâm nhiễm lân cận - Vôi hóa
Bảng 2.1. Định nghĩa các vùng hạch được sử dụng trong TNM 7
Số hiệu Tên Giới hạn Tầng
1 Cổ thấp, thượng
đòn, hõm ức
Trên: bờ dưới sụn nhẫn Dưới: xương đòn, cán ức Bên: hai bờ khí quản
Thượng đòn
2R Cạnh khí quản cao
(bên phải)
Trên: đỉnh phổi và khoang màng phổi Dưới: khoang giữa TM vô danh và khí quản Bên: bờ khí quản
Trung thất trên
2L Cạnh khí quản cao
(bên trái)
Trên: đỉnh phổi và khoang màng phổi Dưới: bờ trên của quai ĐMC
3a Trước mạch máu Trên: đỉnh thành ngực
Dưới: Carina Trước: xương ức
Sau: TM chủ lên (phải) hoặc ĐM cảnh gốc (trái)
3p Sau khí quản Trên: đỉnh thành ngực
Dưới: Carina
4R Cạnh khí quản thấp
(bên phải)
Trên: khoang giữa TM vô danh và khí quản Dưới: bờ dưới tĩnh mạch đơn
Bên: bờ khí quản
4L Cạnh khí quản thấp
(bên trái)
Trên: Bờ trên quai ĐMC Dưới: bờ trên ĐM phổi trái Bên: dây chằng động mạch
5 Dưới ĐM
(cửa sổ chủ phổi)
Trên: bờ dưới quai ĐMC Dưới: bờ trên ĐM phổi trái Trong: dây chằng động mạch
Quanh động mạch chủ
6 Cạnh ĐMC Trên: đường nối dài của bờ dưới quai ĐMC
Dưới: bờ dưới quai ĐMC
7 Dưới carina Trên: Carina
Dưới: bờ trên của phế quản thùy dưới (trái) và bờ dưới của phế quản thùy giữa (phải)
Dưới carina
8 Cạnh thực quản Trên: bờ trên của phế quản thùy dưới (trái) và bờ dưới
của phế quản thùy giữa (phải) Dưới: cơ hoành
Trung thất dưới
9 Dây chằng phổi Trên: TM phổi trước
Dưới: cơ hoành
10 Rốn phải Trên: bờ dưới TM đơn (phải) và bờ trên ĐM phổi (trái)
Dưới: vùng gian phổi
Rốn/ Gian phổi
11 Gian thùy 11s: giữa phế quản thùy trên và phế quản trung gian
phải
11i: giữa phế quản thùy giữa và thùy dưới trái
12 Thùy Sát phế quản gốc Ngoại
biên
13 Phân thùy Sát phế quản thùy
Trong thực hành UTP hạch trung thất “N2” được biểu thị từ số 1 – 9. Hạch rốn phổi và trong phổi ký hiệu “N1” biểu thị từ 10 – 14, đều nằm trong phổi.
Hình 2.8. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC trên cắt lớp vi tính [39]
(A;B;D: Đường phân chia dọc trung trung thất: Từ nền cổ =>Carina theo đường cạnh trái khí quản. D: Từ Carina trở xuống theo đường giữa cột sống).
2.3.3.6. Đặc điểm của các nốt vệ tinh và các tổn thương khác:
* Nốt vệ tinh:
Xác định xem có nốt vệ tinh cùng thùy, khác thùy cùng bên hoặc đối bên hay không.
Tổn thương được coi là di căn màng phổi khi xuất hiện các nốt hoặc mảng ngấm thuốc ở màng phổi nhưng không liên quan trực tiếp tới khối u nguyên phát (để loại trừ trường hợp u xâm lấn vào màng phổi). Xác định hình thái di căn màng phổi (nốt đơn độc, mảng đơn độc, hay phối hợp).
Hình 2.9. Ung thư phổi di căn màng phổi [134]
A: Điểm di căn màng phổi (mũi tên) kèm TDMP và xẹp phổi; B: Mảng di căn màng phổi ( mũi tên ) có TDMP và hình u trung tâm xâm lấn trung thất.
Cần phải giải thích thêm rằng do hình ảnh CLVT không phân biệt được bản chất của TDMP nên di căn màng phổi gây TDMP đơn thuần, có tìm thấy tế bào K trong dịch màng phổi sẽ không được thống kê tại đây. Các trường hợp đó sẽ được xếp chung trong nhóm BN có TDMP.
* Di căn xương:
Xác định các tổn thương thứ phát ở xương sườn, cột sống ngực và đặc điểm của chúng với các hình thái tiêu xương, đặc xương hay cả hai dạng. Cần lưu ý phân biệt đây không phải là các trường hợp có tổn thương xâm lấn trực tiếp từ u.
* Di căn tạng ngoài lồng ngực:
Xác định xem có hình ảnh nốt di căn ở tuyến thượng thận hai bên hoặc gan, lách cũng như các cơ quan khác quan sát được trên phim CLVT lồng ngực.
2.3.3.7. Phân loại giai đoạn tổn thương:
Phân loại giai đoạn UTP trên CLVT ngực theo phân loại TNM6 và TNM7 (thực chất là phân loại giai đoạn lâm sàng vì 100% BN đã có chẩn
đoán xác định bằng GPB), so sánh sự khác biệt giữa hai phương pháp phân loại. Cần phải nhấn mạnh rằng xếp loại giai đoạn lâm sàng luôn có tính tương đối song lại rất cần thiết và không thể thiếu trong thực hành lâm sàng vì nó quyết định cho các chỉ định điều trị tiếp theo. Do vậy trong khuôn khổ nghiên cứu này tất cả các BN không có tầm soát di căn toàn thân bằng SPEC, PET/CT hay CHT vẫn được xếp loại giai đoạn lâm sàng (cTNM) theo khuyến cáo của NCCN (National Comprehensive Cancer Network) [88]. Cụ thể chúng tôi căn cứ vào các thông tin có tại chụp CLVT ngực: T, N, M (M1a di căn tại ngực: TDMP, nốt đối bên. M1b: chỉ căn cứ các trường hợp có di căn xa song có thông tin tại phim MSCT ngực như di căn gan, thượng thận, lách, hạch nách, hạch vùng cổ).
2.3.3.8. Thống kê các kết quả giải phẫu bệnh:
Bảng 2.2. Phân loại giai đoạn TNM cho u phổi theo AJCC 7th [39]
Định nghĩa Dưới nhóm*
T U nguyên phát
T0 Không thấy u nguyên phát
T1 U ≤ 3cm †, bao xung quanh bởi phổi hoặc lá tạng màng phổi, không xâm lấn vào phế quản thùy.
U ≤ 2cm† T1a
U > 2cm, nhưng ≤ 3cm† T1b
T2 U > 3cm, nhưng ≤ 7cm† hoặc u có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau ‡: Xâm lấn vào lá tạng màng phổi, có liên quan đến phế quản gốc nhưng còn cách Carina >= 2cm, xẹp phổi/ viêm phổi do tắc nghẽn có thể lan đến rốn phổi nhưng không gây xẹp toàn bộ phổi.
T2a U > 3cm nhưng ≤ 5cm T2a
T2b U > 5cm nhưng ≤ 7cm T2b
T3 U > 7cm
Hoặc có xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, hoặc lá thành màng tim.
Hoặc u trong phế quản gốc cách carina < 2cm; hoặc xẹp phổi/ viêm phổi do tắc toàn bộ một phổi.
Hoặc có một u hoặc nốt riêng biệt cùng thùy.
T3 > 7 T3 xâm lấn T3 trung tâm T3 vệ tinh
T4 Khối u có KT bất kỳ đã xâm nhiễm vào trung thất, lan vào tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống, hay carina hoặc đã có TDMP ác tính.
T4 xâm lấn T4 nốt cùng bên
N Hạch vùng
N0 Không có di căn
N1 Hạch cạnh phế quản cùng bên và/ hoặc hạch cạnh rốn phổi, bao gồm cả xâm lấn trực tiếp vào hạch.
N2 Di căn hạch trung thất cùng bên và/ hoặc hạch dưới carina
N3 Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, di căn hạch cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn.