Chụp CLVT lồng ngực được chỉ định tiếp và có vai trò chủ đạo trong chẩn đoán UTP. Nhờ vào việc đo tỷ trọng mà chụp CLVT rất có giá trị trong việc phân loại tổn thương: mô mềm, dịch, khí, mỡ, xương, canxi... Ở cửa sổ phân giải cao trên phim thấy rõ cấu trúc nhu mô, phế quản nhỏ, mạch phổi cũng như những tổn thương nốt trên 3 mm. Ở cửa sổ trung thất trước và sau tiêm thuốc cản quang có thể nhận định được rõ hơn ranh giới cũng như sự ngấm thuốc cản quang của u, các thành phần bình thường và bất thường, đặc biệt là các hạch lớn trung thất.
Các dấu hiệu gợi ý khối u phổi ác tính trên CLVT gồm: kích thước u to, bờ không đều hoặc tua gai, nằm ở thùy trên, thành dày (với các tổn thương dạng hang), nốt đặc có các tổn thương kính mờ bao quanh, có đường mờ nối u với màng phổi lân cận (dấu hiệu đuôi màng phổi), tăng kích thước theo thời gian…
Ưu điểm chính của CLVT so với các phương pháp CĐHA khác là cung cấp các hình ảnh giải phẫu với độ chính xác cao về vị trí, hình dạng, mật độ, đường bờ, kích thước, liên quan của khối u với các thành phần trong lồng ngực hay thành ngực. Cắt lớp vi tính cũng giúp quan sát rõ hơn các tình trạng bệnh lý liên quan tới khối u như xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn hay một số di căn vùng lân cận như hạch vùng nền cổ, di căn gan, lách hay di căn thượng thận.
Để đánh giá chính xác hơn tình trạng khối u, liên quan của u với các thành phần xung quanh cũng như để phân biệt rõ các thành phần bình thường và bất thường rốn phổi, trung thất người ta thường sử dụng phối hợp kỹ thuật tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi chụp CLVT ung thư phổi. Thông thường
tỷ trọng khối u ác tính thường tăng trên 15 HU sau khi tiêm cản quang tĩnh mạch trong khi các các hạch bạch huyết hoặc các loại u khác thường ngấm thuốc ít hơn. Để giải thích cho hiện tượng này đa số các tác giả đều cho rằng khối u ác tính phổi thường có tình trạng tăng sinh mạch, u có nhiều nguồn cấp máu cũng như trong u sự di chuyển tự do của các phân tử nước bị hạn chế (do tăng mật độ tế bào u) nên tạo ra tình trạng ngấm, giữ cản quang mạnh [123]. Ngoài ra kỹ thuật này sử dụng khi chụp CLVT đa dãy cũng có thể cung cấp thông tin về hệ thống mạch cấp máu cho khối u: Động mạch phế quản, động mạch phổi hay cả hai nhờ vào các thông tin có được từ kỹ thuật chụp và dựng hình mạch máu. Hiện nay, kỹ thuật cắt lớp vi tính đánh giá tưới máu phổi còn giúp phân biệt mức độ ngấm thuốc giữa các vùng khác nhau trong u theo trục thời gian. Vùng ngấm thuốc nhanh và đào thải chậm thường có mức độ ác tính cao hơn các vùng khác. Theo dõi sự thay đổi mức độ đó còn giúp đánh giá đáp ứng trong quá trình điều trị [102].
Cắt lớp vi tính có khả năng rất tốt trong việc đánh giá hạch lớn rốn phổi, trung thất, đặc biệt khi phối hợp kỹ thuật tiêm cản quang tĩnh mạch. Tuy nhiên để khẳng định những hạch lớn này có phải hạch di căn hay không vẫn đòi hỏi phải có kết quả GPB. Cần nhấn mạnh rằng không có tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh nào xác định có hay không hạch di căn trung thất. Tiêu chuẩn cơ bản của CLVT để chứng tỏ có khả năng di căn là hạch to ra. Đường kính trục ngắn > 10 mm vẫn được coi là tham chiếu để đánh giá hạch lớn trung thất có khả năng là hạch di căn. Hiện nay tiêu chuẩn này còn đang còn nhiều bàn cãi về mức độ chính xác. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tới đến 40 % hạch lớn trung thất ở BN ung thư phổi lại là hạch viêm, lành tính. Trong khi 20 % hạch có kích thước bình thường lại là ác tính [81].
Đánh giá hạch lớn trung thất còn phải dựa vào hình thái hạch. Trong UTP thường gặp hạch tăng kích thước đơn thuần là chủ yếu. Các hạch có kích thước lớn thường xuất hiện hoại tử vùng trung tâm. Hạch có thể đứng riêng rẽ, tách bạch hoặc liên kết với nhau thành từng đám [81].
Theo Nguyễn Việt Cồ và Tô Kiều Dung (1994) thì sai thiếu và thừa có đối chiếu phẫu thuật của chụp CLVT đơn dãy đầu thu trong việc phát hiện hạch lớn trung thất ở nhóm BN nghiên cứu UTP là 36% [5]. Theo David Yankelevitz và Eric Jolhson (2005) thì với đường kính hạch trung thất > 1cm CLVT có khả năng phát hiện với độ nhạy 50 %, độ đặc hiệu 90 % [141].
Cắt lớp vi tính cũng rất có giá trị trong việc đánh giá sự phá hủy tạo hang của khối u ác tính. Hang lệch tâm, thành dày không đều, ít khi có dịch bên trong là những đặc điểm điển hình của hang UTP [123], [141].
Việc khảo sát sự biến đổi của phế quản tại vị trí có u bằng hình ảnh của chụp CLVT cũng rất có giá trị khi định hướng chẩn đoán. U chèn ép phế quản, u bít tắc hoặc cắt cụt phế quản, u đẩy phế quản hoặc xâm lấn xuyên thành phế quản là những dấu hiệu rất có giá trị chẩn đoán u phổi ác tính [123], [141].
Hình chụp CLVT là những lớp cắt ngang cho nên ít bỏ sót tổn thương do hiện tượng chồng ảnh như trên phim phổi chuẩn. Các máy đơn dãy có bề dày lớp cắt và bước dịch chuyển bàn lớn cũng thường hay bỏ sót những tổn thương nhỏ. Nhận định các nốt nhỏ ở phổi trên phim CLVT cũng khó khăn bởi vì hình ảnh chi tiết của tổn thương thường khó nhận ra. Các nốt đơn độc ở phổi như u hạt, u mỡ , viêm phổi tròn, xẹp phổi tròn, u máu và dị dạng mạch cũng rất khó phân biệt trên phim chụp CLVT[111].
Chụp CLVT định vị chính xác tổn thương giúp cho việc STXTN được chính xác, tránh chọc nhiều lần, tăng hệ số an toàn cho BN khi tiến hành thủ thuật này.
Về mặt thực hành lâm sàng, người ta chia các hình ảnh u phổi trên CLVT thành 4 nhóm để có các thái độ chẩn đoán, điều trị khác nhau [111] :
A - U phổi trung tâm xâm lấn trung thất, không phân biệt được hạch trung thất với khối u nguyên phát => không nên sinh thiết trung thất trừ khi không chẩn đoán được mô bệnh học qua nội soi.
B - U phổi kèm hạch trung thất phì đại có thể đo được kích thước (đường kính ngắn >10mm) => sinh thiết trung thất rất quan trọng để xác định chính xác giai đoạn u.
C - U phổi trung tâm không có hạch phì đại (đường kính ngắn <10mm). D - U phổi ngoại vi không có hạch phì đại => nguy cơ hạch trung thất ác tính thấp, không hoặc khó chứng minh được bằng mô bệnh học, nên chỉ định điều trị phẫu thuật.
Cắt lớp vi tính có khả năng rất tốt trong việc đánh giá giai đoạn của UTP, đặc biệt là với các máy CLVT đa dãy. Nhờ vào công nghệ dựng hình đa hướng (MPR) của CLVT đa dãy trên phim tái tạo cửa sổ phân giải cao chúng ta có thể đo được chính xác các kích thước của khối u. Ảnh MPR có tiêm cản quang còn giúp phát hiện và đánh giá sự xâm lấn của khối u vào rốn phổi, trung thất, màng phổi, thành ngực. Ngoài ra cũng từ các ảnh này còn giúp chúng ta xác định hạch lớn rốn phổi, trung thất, xác định vị trí cũng như đo được khá chính xác kích thước của hạch. Việc xác định các tổn thương thứ phát gợi ý tình trạng di căn tại phổi có u nguyên phát cũng như phổi đối diện cũng không mấy khó khăn khi sử dụng công nghệ này trên cửa sổ phổi. Các di căn xa tại các tạng lân cận có thể quan sát trên CLVT ngực như hạch vùng nền cổ, hạch nách, gan , lách, thượng thận hai bên … có vai trò rất lớn trong đánh giá giai đoạn UTP.
Tuy nhiên như ở trên đã trình bày, UTP chỉ được chẩn đoán xác định khi tìm được tế bào ung thư trong các mẫu bệnh phẩm. Chẩn đoán xác định có thể được tiến hành trên các mảnh sinh thiết hoặc chẩn đoán tế bào học, song chẩn đoán trên các mẫu sinh thiết thường có độ chính xác cao hơn.
Có nhiều phương pháp khác nhau để lấy bệnh phẩm từ u, việc áp dụng phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm nào còn tùy vào từng trường hợp cụ thể cũng như điều kiện của từng cơ sở y tế:
- Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh: sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính, siêu âm.
- Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản: sinh thiết niêm mạc phế quản, chải phế quản, rửa phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản khi nội soi phế quản có định vị của siêu âm áp sát.
Cũng như các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, hạn chế của chụp CLVT là không xác định được chắc chắn mô bệnh học của tổn thương. Độ nhạy của chụp CLVT cao nhưng độ đặc hiệu thấp, âm tính giả gặp từ 15 – 30% [35, 76].