M thể hiện tình trạng di căn của khối u. Không có nhiều thay đổi đáng chú ý trong việc phân độ M ngoại trừ những thay đổi sẽ được nhắc tới trong bảng 1.1.
Một thay đổi nhỏ khác là M được phân thành các nhóm nhỏ M1a (nốt vệ tinh đối bên, di căn màng phổi hoặc màng tim) và M1b (di căn xa).
Ngoài ra dưới nhóm MX trong TNM 6 cũng bị xóa bỏ trong TNM 7 [39].
1.4.3.4. Các thay đổi chủ yếu khi so sánh TNM 6 và TNM 7:
- T1 được chia thành T1a (u ≤ 2cm) và T1b (u > 2cm và ≤ 3cm).
- T2 được chia thành T2a (u > 3cm và ≤ 5cm) và T2b (> 5cm và ≤ 7cm).
- M1 được chia thành M1a (nốt vệ tinh đối bên, di căn màng phổi hoặc màng tim) và M1b (di căn xa).
- Khối u > 7cm được nâng bậc từ T2 thành T3. - Di căn màng phổi được nâng bậc từ T4 thành M1a. - Nốt vệ tinh cùng thùy được giảm bậc từ T4 thành T3.
- Nốt vệ tinh khác thùy được giảm bậc từ M1 thành T4. - Phiên bản 7 áp dụng được cả cho ung thư tế bào nhỏ.
1.4.3.5. Ảnh hưởng của các thay đổi trong phân loại TNM 7
Những thay đổi trong TNM 7 sẽ làm thay đổi giai đoạn bệnh của rất nhiều BN so với TNM 6 (ước chừng 10 - 15% tổng số BN).
Các BN được giảm bậc (có nốt vệ tinh cùng thùy với u nguyên phát) nay có thể được xét điều trị hóa trị bổ trợ kết hợp phẫu thuật. Điều này cũng tương tự với những BN có nốt thứ phát khác thùy cùng bên (từ giai đoạn IV xuống IIIA), nay có thể được xét điều trị phẫu thuật.
Bảng 1.2: Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7 [39]
TNM 6 TNM 7 N0 N1 N2 N3
T1 (≤ 2cm) T1a IA IIA IIIA IIIB
T1 (> 2 - 3cm) T1b IA IIA IIIA IIIB
T2 (≤ 5cm) T2a IB IIA IIIA IIIB
T2 (> 5 - 7cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB
T2 (> 7cm) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T3 xâm lấn T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4(vệ tinh cùng thùy) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4 (xâm lấn) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
M1 (phổi cùng bên) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
T4 (tràn dịch màng phổi) M1a IV IV IV IV
M1 (phổi đối bên) M1a IV IV IV IV
M1 (di căn xa) M1b IV IV IV IV
1.4.4. Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi
Để đánh giá được một cách chính xác giai đoạn UTP cần các thông tin tại ngực và không tại ngực. Song theo hướng dẫn (Guidelines) mới nhất của NCCN (National Comprehensive Cancer Network) công bố tháng 4 năm 2015 chẩn đoán giai đoạn lâm sàng (cTNM) UTP vẫn chủ yếu bao gồm các tiêu chí chính đó kết quả GPB và hình ảnh CLVT ngực bao gồm cả phần cao ổ
bụng (chụp từ nền cổ đến hết tuyến thượng thận hai bên). Việc chỉ định tầm soát di căn xa toàn thân cũng chỉ được đặt ra khi có các dấu hiệu lâm sàng chỉ điểm hoặc có kết quả mô bệnh thuộc loại có khả năng ác tính cao (ví dụ khi mô bệnh chẩn đoán UTP tế bào nhỏ thì việc tầm soát toàn thân bằng PET/CT hay MRI từ lực cao là cần thiết). Do vậy hình ảnh CLVT ngực vẫn luôn có vai trò chủ đạo trong việc đáng giá, xếp giai đoạn lâm sàng UTP [88] .
1.4.4.1. Kích thước u
Chụp CLVT là phương pháp CĐHA được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá kích thước của khối u phổi. Tuy nhiên người ta nhận thấy có sự khác biệt giữa kích thước u đo được trên CLVT so với mẫu bệnh phẩm sau mổ, sự chênh lệch kích thước vào khoảng 18% (29,5mm so với 24mm) [73].
Kích thước u là một yếu tố quan trọng để phân loại giai đoạn UTP, vì vậy việc kích thước u to hơn so với kích thước thực có thể dẫn tới làm tăng giai đoạn ung thư thực của BN.
Theo các tác giả có hai nhóm yếu tố chính gây ra sự chênh lệch nói trên, đó là: sự biến đổi của nhu mô phổi (phổi nở khi chụp CLVT, xẹp trong mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật) và tình trạng phù nề, viêm hoặc thâm nhiễm quanh tổn thương (quan sát được trên CLVT nhưng mất đi trong mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật).
Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: sự khác nhau giữa các loại máy CLVT, độ dày lớp cắt, cửa sổ đánh giá cũng ảnh hưởng tới vấn đề đo đạc kích thước u trên CLVT. Trên CLVT các nốt mờ thường biểu hiện dưới 3 dạng: nốt đặc hoàn toàn, nốt bán đặc và nốt kính mờ. Do hiện nay chưa có các nghiên cứu đánh giá về giá trị tiên lượng của tình trạng thâm nhiễm quanh u (gây hình ảnh kính mờ) do đó người ta vẫn khuyến cáo khi đo kích thước u nên lấy cả phần đặc và phần kính mờ (đo ở cửa sổ phổi) [38],[39].
Việc sử dụng ảnh MPR của MSCT để đo đạc các kích thước của u là rất cần thiết. Nếu chỉ căn cứ vào các lát cắt ngang để xác định các kích thước của u thường không chính xác, sai số lớn dẫn đến tình trạng tăng hay giảm khi
nhận định kết quả, ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị cho người bệnh.
Việc đo thể tích u trong việc phân loại và đánh gíá kết quả điều trị cũng đòi hỏi phải khá chính xác. Trong thực hành lâm sàng người ta thường sử dụng phương pháp ước tính thể tích u bằng đo 3 chiều khối u. Phương pháp này có ưu điểm dễ sử dụng, nhanh song thường có sai số lớn. Để có kích thước 3 chiều khối u một cách chính xác thì việc sử dụng ảnh MPR là rất cần thiết. Hiện nay phần lớn các máy đa dãy đều có phần mềm tính thể tích theo tiêu chuẩn của WHO, RECIST (response evaluation criteria in solid tumor). Đây là những tiêu chuẩn được dùng trong đánh giá ban đầu (chẩn đoán) và theo dõi kết quả điều trị, dựa trên sự mã hóa các số đo và thường cho kết quả khá chính xác. Trong thực hành kết quả đo đường kính lớn nhất của u qua mặt phẳng Axial theo tiêu chẩn của WHO hay RECIST cũng được coi là ĐK ngang lớn nhất của u (yếu tố T) có thể sử dụng vào việc xác định giai đoạn UTP [73].
Hình 1.12. Đo các ĐK u phổi theo tiêu chuẩn WHO ( AxB) và RECIST (A). A được coi là tiêu chí T trong đánh giá xếp giai đoạn UTP [20]
1.4.4.2. Đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, cơ hoành
Việc đánh giá tình trạng xâm lấn thành ngực của khối u trên CLVT là không đơn giản. Trong số các dấu hiệu được sử dụng, dấu hiệu hủy xương và tạo khối trong thành ngực là có giá trị để khẳng định chắc chắn có xâm lấn thành ngực, các dấu hiệu khác được các tác giả nhắc đến như chiều dài diện tiếp xúc giữa khối u và thành ngực, góc tạo bởi khối u với màng phổi hay còn
lớp mỡ ngăn cách giữa khối u và thành ngực đều rất hữu dụng trên lâm sàng song độ nhạy cũng không đạt được 100% [52].
Trước đây trên thế giới đã có một số nghiên cứu được thực hiện nhằm so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa CLVT và CHT trong chẩn đoán xâm lấn thành ngực của u phổi, các kết quả cho thấy giá trị của hai phương pháp này là tương tự nhau, tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu này đều được thực hiện trong thập kỷ 90 của thế kỷ trước [98, 135]. Hiện nay, với sự phổ biến của các thiết bị công nghệ cao như CLVT đa dãy hay CHT từ lực cao, có lẽ kết quả nói trên đã có thay đổi, tuy nhiên hiện chưa có nghiên cứu để khẳng định vấn đề này.
Dấu hiệu chỉ điểm có xâm lấn trung thất trên CLVT là có thâm nhiễm lớp mỡ trong trung thất và tổn thương u phát triển bao quanh các mạch máu lớn hoặc phế quản gốc.
Xâm lấn cơ hoành hiện được xếp vào giai đoạn T3, tuy nhiên có tiên lượng xấu hơn so với các thể T3 khác ngay cả khi đã được phẫu thuật cắt hoàn toàn khối u. CLVT tốt hơn hẳn CHT trong đánh giá xâm lấn cơ hoành, chủ yếu do các thế hệ CHT hiện đại nhất vẫn chưa thể khắc phục được các nhiễu ảnh chuyển động do hô hấp [116].
1.4.4.3. Đánh giá di căn hạch
Người ta thường đánh giá khả năng di căn hạch trên CLVT bằng cách đo kích thước trục ngắn của hạch, hạch có kích thước trục ngắn > 1cm được coi là có nguy cơ ác tính. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này là không cao, lần lượt 52% và 69% [135].
Trong hướng dẫn của ACCP (American College of Chest Physician), CLVT có tiêm thuốc cản quang vẫn là phương pháp được khuyến cáo để tầm soát ở những BN có u phổi hoặc nghi ngờ có u phổi. Khi phát hiện có hạch trung thất nghi ngờ trên CLVT (>1cm) và không có bằng chứng di căn xa, người ta sẽ thực hiện các xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định (sinh thiết, PET/CT, CHT..) [112].
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VAI TRÒ CẮT LỚP VI TÍNH TRONG UNG THƯ PHỔI
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Trước những năm 1980 việc khảo sát lồng ngực bằng chụp CLVT đã rất phổ biến ở Mỹ và châu âu nhằm tầm soát UTP ở giai đoạn sớm. Từ 1988 đến 2001 David Midthun và cộng sự ở tổ chức DPCCM (Division of Pulmonary and Critical Care Medicine – Bộ phận nghiên cứu về phổi và các vấn đề chăm sóc y tế) tại Mayo Clinic, Rochester (Mỹ), đã tiến hành việc sàng lọc UTP bằng CLVT liều xạ thấp cho một số lượng lớn những người có tiền sử hút thuốc lá. Nghiên cứu chỉ ra rằng CLVT có khả năng phát hiện những nốt rất nhỏ < 3mm ở phổi, sau đó những BN này được làm test sàng lọc tiếp theo và phần lớn được chẩn đoán giải phẫu bệnh bằng sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN). Việc chẩn đoán sớm đã làm gia tăng đáng kể kết quả điều trị đặc biệt là bằng phẫu thuật và xạ trị, giúp BN kéo dài tuổi thọ và nhiều người khỏi bệnh. Ồng cũng khuyến cáo nếu những người nào có kết quả âm tính trong test sàng lọc này cũng đừng nên hiểu mình không bị UTP mà vẫn nên kiểm tra định kỳ, nên giảm bớt tiến tới dừng hút thuốc lá. Qua nghiên cứu này ông cũng chỉ ra rằng việc chẩn đoán sớm giai đoạn của UTP là rất quan trọng cho kết quả điều trị và CLVT có vai trò rất lớn trong vấn đề này với liều phóng xạ rất thấp không ảnh hưởng gì đến người được chụp .
Năm 2004 F. Kiessling và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu sự ngấm thuốc cản quang của u ở 124 BN UTP trên phim CLVT đa dãy. Kết quả cho thấy mức độ ngấm thuốc phụ thuộc nhiều vào thể tích, vị trí của u mà không phụ thuộc vào bản chất GPB của u. Đặc biệt hình chụp ngấm thuốc có sử dụng phần mềm dựng mạch MIP cũng chỉ ra được ĐM mạch nào cấp máu cho u phổi: ĐM phổi, ĐM phế quản hay cả hai. Ngoài ra nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng trong trường hợp xuất hiện mạch tân tạo có nguồn gốc từ ĐM liên sườn xâm nhập vào khối u thì đây là dấu hiệu rất có giá trị chẩn đoán chắc chắn khối u đã xâm lấn thành ngực [66].
Năm 2006 John F. Bruzzi và cộng sự ở khoa xạ trị, khoa phẫu thuật lồng ngực và tim mạch, trung tâm ung thư Anderson Houston, Mỹ, đã công bố công trình nghiên cứu các khối u vùng đỉnh phổi bằng sự phối hợp các thiết bị chẩn đoán MSCT, MRI, PET/CT. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong các thiết bị chẩn đoán nêu trên CLVT đa dãy rất có ưu thế trong việc nhận định sự xấm lấn của u, nhất là khi khối u đã phá hủy cung sườn, ăn mòn đốt sống thì đây là dấu hiệu chắc chắn khẳng định u đã xâm lấn thành ngực. Ngoài ra CLVT cũng góp vai trò đánh giá sự xâm lấn của u vào bó mạch dưới đòn. Trong những nghiên cứu này hình ảnh chụp CLVT đều được đối chiếu với hình ảnh PET/ CT với sự hiện diện của các nhân nóng khi tiêm đồng vị phóng xạ cho BN [30] .
Năm 2005 David Yankelevitz (Mỹ) đã nghiên cứu mối tương quan giữa kích thước u và giai đoạn của UTP. Kết quả cho thấy mối tương quan là rất lỏng lẻo. Nhiều trường hợp mặc dù khối u ở phổi còn rất nhỏ (ĐK < 2cm) không thấy hạch lớn rốn phổi, trung thất song đã di căn lên não. Ngược lại có trường hợp u > 5cm song không hề có hạch trung thất và không có di căn xa hoặc có những trường hợp chưa có hình ảnh u trên CT lồng ngực song tác giả đã phát hiện thấy u di căn xa lên não (Tis) [141].
Takashima và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 80 trường hợp nốt đơn độc ở phổi được phát hiện qua sàng lọc bằng chụp CLVT liều thấp thấy tỉ lệ bờ có múi ở nhóm lành tính là 41%, nhóm ác tính là 50%, bờ tua gai ở nhóm lành tính là 34%, nhóm ác tính là 22%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ bờ không nhẵn ở nhóm u lành tính là 48%, nhóm ác tính là 25%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Qua đó ta thấy không thể chủ quan trước một tổn thương có kích thước nhỏ, bờ nhẵn, cũng như một tổn thương có bờ tua gai chưa chắc đã là tổn thương ác tính [125].
1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các bệnh lý lồng ngực nói chung đã rất phổ biến. Việc sử dụng các thiết bị này nhằm chẩn đoán UTP cũng đã
trở thành thường quy song hiện tại còn có rất ít các nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt là trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh. Các nghiên cứu UTP có đối chiếu hình ảnh CLVT chủ yếu lại xuất phát từ các nhà phẫu thuật lồng ngực, nội hô hấp song số lượng còn rất khiêm tốn.
Lê Tiến Dũng (2000) thực hiện đề tài “ Ung thư phổi: một số đặc điểm lâm sàng và vai trò của chụp lắt lớp điện toán trong chẩn đoán” cho thấy trên phim chụp CLVT ngực hầu hết các trường hợp UTP có bờ ngoài nham nhở hay có múi, nhiều cung (96%) và gặp ở tất cả các type mô bệnh học [7].
Từ tháng 8/2007 đến 12/2012 Nguyễn Minh Hải và Nguyễn Đình Tiến (BV trung ương quân đội 108) đã tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm X quang phổi ở 325 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ” cho thấy tổn thương hay gặp ở phổi phải nhiều hơn phổi trái (60,9 % và 32,9 %), khối u ở vùng rốn phổi và cạnh rốn phổi nhiều hơn ở ngoại vi (50 % so với 44 %), ở thùy trên gặp với tỷ lệ nhiều nhất (44,6 %). Về đặc điểm hình ảnh chủ yếu gặp dạng khối mờ (59,7 %), có hang (11,9%), vôi hóa (5,2%), phá hủy cung sườn (5,8%), dấu hiệu “đuôi màng phổi” (5,5 %), dấu hiệu Golden S (3,1%). Tỉ trọng khối u tăng sau tiêm cản quang đều trên 20 HU (55,7 ±14,2 HU so với 34,3 ± 9,7HU). Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa hình ảnh X quang với type mô bệnh học: ung thư biểu mô vảy hay gặp ở phổi phải hơn phổi trái (73,3 % và 27,3 %) với p < 0,05, ung thư biểu mô tuyến hay gặp ở ngoại vi hơn ở trung tâm (62,2% và 37,8%) còn ung thư biểu mô vảy thì ngược lại (26,7 % và 73,3%) đều với p < 0,05, ung thư biểu mô tuyến hay gây tràn dịch màng phổi hơn ung thư biểu mô vảy (39,5% và 8,1%) với p<0,05. Ung thư biểu mô vảy gây phá hủy hang, vôi hóa, phá hủy cung sườn và có dấu hiệu S ngược nhiều hơn ung thư biểu mô tuyến. Ngược lại ung thư biểu mô tuyến hay có tổn thương vệ tinh, tràn dịch màng ngoài tim và có dấu hiệu “đuôi màng phổi” hơn ung thư biểu mô vảy, đều với p < 0,05 [9].
Chung Giang Đông, Đỗ Kim Quế (2008) đã thực hiện đề tài “ Giá trị của CT scan trong chẩn đoán di căn hạch của ung thư phổi nguyên phát”
nghiên cứu trên 114 BN được phẫu thuật. Giải phẫu bệnh sau mổ ung thư biểu mô tuyến 80,7%, ung thư biểu mô vảy 11,4%. Kết quả cũng cho thấy chụp CLVT khi đánh giá hạch di căn rốn phổi đạt độ nhạy 77,5%, độ đặc hiệu 56,7%. Đánh giá hạch trung thất đạt độ nhạy 68,5% và độ đặc hiệu 68,5% [6]. Năm 2014, Đồng Đức Hưng với đề tài “Nghiên cứu phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán tổn thương phổi” với cỡ mẫu 125 BN có tổn thương dạng u ở phổi. Kết quả sinh thiết cho thấy có 106 là tổn thương u phổi ác tính. Trong đó hình ảnh u trên CLVT có đường bờ tròn rõ chiếm 4%, đa cung chiếm 73%, tua gai (lởm chởm) chiếm 20%, có hang 1% và có vôi 2%. Cũng trong nghiên cứu này cho thấy vị trí u ác tính ở thùy trên hai