Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của polyp đơn độc Killian

Đặt vấn đề Viêm xoang mạn tính polyp mũi là một bệnh rất hay gặp trong chuyên ngành Tai Mũi Họng. Bệnh có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, tiến triển kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng học tập, lao động của người bệnh[16]. Hình thái lâm sàng của viêm xoang mạn tính có polyp mũi rất đa dạng, polyp có thể xuất hiện ở 1 bên mũi hoặc cả 2 bên. Trong thể polyp mũi 1 bên có loại polyp đơn độc hay còn gọi polyp Killian (Antrochoanal polyp), loại này chiếm khoảng 4% - 6% tổng số polyp mũi nói chung( gặp nhiều ở trẻ em) [12,47]. Loại polyp này đã được Gustav Killian phát hiện và mô tả đầu tiên vào năm 1906, từ đó polyp này mang tên polyp Killian và đã có nhiều tác giả khác trên thế giới nghiên cứu về loại polyp này. Trước đây, chỉ bằng cách thăm khám mũi họng thông thường và chụp XQ kinh điển, bản chất cấu trúc và cơ chế bệnh sinh của polyp Killian còn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Nhiều người vẫn cho rằng polyp xuất phát từ khe giữa và việc điều trị bệnh lý này đơn thuần chỉ là phẫu thuật cắt bỏ khối polyp mà thôi. Tuy nhiên, với cách điều trị đó, tỷ lệ polyp tái phát còn rất cao và chưa có nhà khoa học nào lý giải được vấn đề này. Sau này, cùng với sự tiến bộ của các ngành khoa học khác, sự ra đời của ống nội soi ánh sáng lạnh, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ đã mở ra một cái nhìn mới về bệnh lý polyp Killian. Bản chất cấu trúc của polyp Killian được tìm thấy là bao gồm phần nang trong xoang hàm và phần polyp ngoài hốc mũi[20,21,34,47]. Từ đó, phương pháp điều trị loại polyp này được thay đổi và kết quả điều trị trở nên tốt hơn. ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về polyp mũi xoang và hiệu quả của phương pháp phẫu thuật NSCNMX trong điều trị viêm xoang mạn tính có polyp. Tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu cụ thể về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của polyp Killian. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của polyp đơn độc Killian ” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của polyp đơn độc Killian. 2. Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và mô bệnh học của polyp đơn độc Killian để rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định điều trị.

Đặt vấn đề

Viêm xoang mạn tính polyp mũi là một bệnh rất hay gặp trong chuyên ngành Tai Mũi Họng Bệnh có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, tiến triển kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng học tập, lao động của người bệnh[16] Hình thái lâm sàng của viêm xoang mạn tính có polyp mũi rất đa dạng, polyp có thể xuất hiện ở 1 bên mũi hoặc cả 2 bên Trong thể polyp mũi 1 bên có loại

polyp đơn độc hay còn gọi polyp Killian (Antrochoanal polyp), loại này

chiếm khoảng 4% - 6% tổng số polyp mũi nói chung( gặp nhiều ở trẻ em) [12,47] Loại polyp này đã được Gustav Killian phát hiện và mô tả đầu tiên vào năm 1906, từ đó polyp này mang tên polyp Killian và đã có nhiều tác giả khác trên thế giới nghiên cứu về loại polyp này

Trước đây, chỉ bằng cách thăm khám mũi họng thông thường và chụp

XQ kinh điển, bản chất cấu trúc và cơ chế bệnh sinh của polyp Killian còn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ Nhiều người vẫn cho rằng polyp xuất phát từ khe giữa và việc điều trị bệnh lý này đơn thuần chỉ là phẫu thuật cắt

bỏ khối polyp mà thôi Tuy nhiên, với cách điều trị đó, tỷ lệ polyp tái phát còn rất cao và chưa có nhà khoa học nào lý giải được vấn đề này

Sau này, cùng với sự tiến bộ của các ngành khoa học khác, sự ra đời của ống nội soi ánh sáng lạnh, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ đã

mở ra một cái nhìn mới về bệnh lý polyp Killian Bản chất cấu trúc của polyp Killian được tìm thấy là bao gồm phần nang trong xoang hàm và phần polyp ngoài hốc mũi[20,21,34,47] Từ đó, phương pháp điều trị loại polyp này được thay đổi và kết quả điều trị trở nên tốt hơn

ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về polyp mũi xoang

và hiệu quả của phương pháp phẫu thuật NSCNMX trong điều trị viêm xoang mạn tính có polyp Tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu cụ thể về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của polyp Killian Vì vậy chúng tôi

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của polyp đơn độc Killian ” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của polyp đơn độc Killian

2 Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và mô bệnh học của polyp

đơn độc Killian để rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định điều trị

Chương 1 Tổng QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu polyp Killian

1.1.1 Thế giới:

Hippocrates (460- 370 TCN)[40] đã đề xướng ra phương pháp nạo polyp ở mũi bằng một miếng bọt biển như nạo ống khói, sau đó đặt một mảnh chì có tẩm mật vào hốc mũi đã lấy polyp

Đến thế kỷ XIII, Mrs Guillanme đã sử dụng thòng lọng để cắt polyp mũi nhưng chưa nêu được cơ chế bệnh sinh của polyp[5]

Năm 1691, Fredrik Ruysch [47], nhà giải phẫu học nổi tiếng người Hà Lan đã mô tả 2 trường hợp polyp mũi xuất phát từ trong xoang

Năm 1753, Palffyn[65] lần đầu tiên mô tả polyp cửa mũi sau trên một phụ nữ trẻ Khi đó, ông phát hiện thấy bệnh nhân có một khối polyp từ vòm họng lan xuống đẩy phồng màn hầu và ông cho rằng khối polyp này xuất phát

từ vùng cửa mũi sau

Đến năm 1906, Gustav Killian là người đầu tiên phát hiện và mô tả nguồn gốc của khối polyp cửa mũi sau là từ xoang hàm, chui qua lỗ thông xoang hàm ra khe giữa vào hốc mũi, phát triển về phía cửa mũi sau Từ đó, tên loại polyp cửa mũi sau này được mang tên polyp Killian[34,47,65]

Ba năm sau, năm 1909, Gustav Killian và Brown Kelly đã nhận thấy có mối liên quan giữa nang trong xoang hàm , sự có mặt của lỗ thông xoang hàm phụ rộng rãi và sự hình thành polyp cửa mũi sau[47]

Sau khi phỏt hiện được nguồn gốc của polyp, việc điều trị chủ yếu là dựa trờn phẫu thuật mở xoang hàm qua đường rónh lợi mụi (Caldwell Luc) để lấy chõn bỏm của khối trong xoang hàm, kết hợp với mở lỗ thụng khe dưới và lấy phần cũn lại của khối qua đường mũi Phẫu thuật này thực sự là một phẫu thuật cú hiệu quả, nú làm giảm đỏng kể tỷ lệ tỏi phỏt sau mổ của khối Polyp

Tuy nhiờn đến những năm cuối của thế kỷ 20 cựng với sự tiến bộ của

kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang và lý thuyết về sinh lý dẫn lưu niờm dịch của xoang hàm (qua lỗ thụng xoang hàm) Cỏc phẫu thuật vào vựng xoang hàm trong đú cú phẫu thuật cắt bỏ khối Polyp Killian dần dần được thực hiện ngày càng nhiều qua đường nội soi

1.1.2 Việt Nam:

ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về polyp mũi nói chung, tuy nhiên, chưa có một công trình nào nghiên cứu cụ thể về polyp Killian nói riêng

1.2 Một số điểm cơ bản về giải phẫu và sinh lý xoang hàm

1.2.1 Giải phẫu xoang hàm:

Hình 1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm[8]

Xoang hàm phát triển từ một tế bào sàng ở trong xương hàm Vào tuần

lễ thứ tư của thời kỳ bào thai xoang hàm chỉ là một hốc sâu 0,5 cm, đến tháng thứ 6 hốc rộng ra 3mm và cao 3mm, lúc sinh ra kích thước xoang hàm khoảng 7mm ì 4mm ì 4mm [9] Sự phát triển xoang hàm liên quan đến răng và ổ răng trong các thời kỳ sơ sinh đến 3 tuổi và 7 đến 12 tuổi Khi sinh ra đáy xoang cao hơn sàn mũi 4mm, nhưng đến 8 tuổi đáy xoang ngang bằng sàn

mũi, đến tuổi trưởng thành đáy xoang lại thấp hơn sàn mũi 4- 5mm và ngừng phát triển, lúc này kích thước xoang trung bình là: sâu 34mm, cao 33mm, rộng 23mm, thể tích trung bình là 14,75ml[9]

Xoang hàm giống hình tháp có 1 đỉnh, 1 đáy và 4 thành nằm trong thân xương hàm trên:

+ Đỉnh xoang phát triển ra xương gò má

+ Đáy xoang: Nằm sâu hơn sàn mũi 4- 5mm, liên quan trực tiếp với xương ổ răng hàm trên, từ răng số 2 đến răng số 6 ngăn cách bởi lớp xương rất mỏng khoảng 0,5mm[9]

+ Thành trước: Là thành phẫu thuật, hơi lõm, tương đương với hố nanh, phía trên có lỗ thoát của thần kinh dưới ổ mắt

+ Thành sau: Thành này xương dày hơn các thành khác, ngăn cách xoang hàm với hố chân bướm hàm Khi phẫu thuật vào hố chân bướm hàm, thần kinh Vidien phải đi qua thành này

+ Thành trên: Là sàn ổ mắt Trong thành này có ống xương cho thần kinh và mạch máu chạy qua Có khoảng 14% trường hợp ống này không liền

để lộ mạch thần kinh dưới ổ mắt dưới lớp niêm mạc xoang Khi viêm xoang rất dễ gây tổn thương biểu hiện đau mặt trước xoang hàm

+ Thành bên: là vách mũi xoang còn gọi là vách bệnh lý vì có nhiều thành phần chứa trong vách này Vách có hình tứ giác, phía trên tiếp xúc với xoang sàng, gần nhất là tế bào Haller Phía sau tiếp giáp với hố chân bướm hàm, phía dưới tiếp với cung răng hàm trên ở 1/4 sau trên mặt này có lỗ thông xoang hàm (Ostium) Lỗ thông xoang hàm là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5 mm, nằm ở trong sau trên, tức là ở góc cao của xoang, đổ vào hốc mũi ở vùng PHLN Lỗ thông xoang hàm thường nằm sâu trong phễu sàng và

bị mỏm móc che khuất [4,7,29,48] Các lỗ xoang phụ không phải là đường dẫn lưu sinh lý bình thường của xoang, đây là điểm cần chú ý trong phẫu

thuật NSCNMX tối thiểu, tránh mở nhầm vào lỗ phụ gây nên rối loạn dòng dẫn lưu sinh lý của niêm mạc xoang [32,33,49,50]

Polyp Killian chính là thể polyp đơn độc xuất phát từ xoang hàm vượt qua lỗ Ostium để tiến ra cửa mũi sau

1.2.2 Sinh lý xoang hàm:

1.2.2.1 Cấu tạo niêm mạc xoang hàm:

Là niêm mạc đường hô hấp, đặc trưng bởi các TB trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp:

1-Lớp thảm nhầy 2-Lông chuyển 3-Dịch gian lông chuyển

4-TB lông chuyển 5-TB tuyến 6- Màng đáy Hình 2 Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang[62]

1.2.2.1.1 Lớp biểu mô trụ giả lát tầng có lông chuyển : chiều dày

thay đổi từ 30 đến 70 μ, gồm 4 loại TB [1,10,16,18,31,62] :

TB trụ có lông chuyển: chiếm khoảng 80% các TB biểu mô niêm mạc

xoang Đó là các TB hình trụ, bề mặt có các nhung mao và khoảng 200-300 lông chuyển [10,62,64] Các lông chuyển hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy

TB tuyến (TB nhu mô, TB hình đài hay TB goblet): Còn được gọi là

các TB chế tiết vì có chức năng là tiết ra chất nhầy giàu hidrate carbone, dịch tiết này tạo nên độ dày của lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô

TB trụ không có lông chuyển: trên bề mặt có khoảng 300-380 nhung

mao kích thước 0,1 x 2μ bao phủ, các nhung mao này làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô, qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốc mũi xoang

TB đáy: nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, đây là các TB nguồn có

thể biệt hoá trở thành TB biểu mô để thay thế cho các TB đã chết[62]

1.2.2.1.2 Lớp màng đáy:

Dày khoảng 800 Α ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình Bề mặt của màng không kín hoàn toàn mà có các lỗ thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất

có thể di chuyển qua lại giữa mô liên kết và lớp biểu mô[62]

1.2.2.1.3 Lớp mô liên kết dưới biểu mô:

Gồm các TB thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu- thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương) Mô liên kết dưới biểu mô có thể chia thành 3 lớp:

Lớp lympho: là nguồn TB cung cấp các globullnes miễn dịch

Lớp tuyến : chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy

Lớp mạch máu và thần kinh : gồm các mạch máu của niêm mạc

mũi-xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết

1.2.2.1.4 Lớp chất nhầy:

Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảm mỏng chất nhầy do các TB chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra, thành phần gồm 95% nước, 3% là các chất hữu cơ và 2% muối khoáng[62] Lớp chất nhầy này

có vai trò đặc biệt quan trọng do những đặc điểm sinh lý, sinh hoá của nó, tạo

thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí được hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại trừ ngoại vật

1.2.2.2 Sinh lý niêm mạc xoang hàm:

1.2.2.2.1 Hoạt động thanh thải lông nhầy:

- Vận động của lông chuyển: Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc xoang không đứng yên mà vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy Đó là chuyển động tròn của các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển

động theo, sau đó các lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận chuyển chất nhầy

- Hoạt động thanh thải: Hoạt động thanh thải là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc đường hô hấp nói chung và niêm mạc mũi xoang, nó chỉ thực hiện có hiệu quả khi tồn tại sự vận động của lông chuyển và một thảm nhầy tương ứng Trên mô bình thường, khi lấy hết chất nhầy đi, dù lông chuyển vẫn đập cũng không có hoạt động thanh thải, ngược lại, khi đưa chất nhầy vào thì quá trình này lại tiếp diễn

1.2.2.2.2 Hoạt động dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm:

Hình 3 Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm[64]

Dòng vận chuyển lông nhầy trong xoang hàm có hình sao, bắt đầu từ

đáy xoang, theo nhiều hướng khác nhau và qui tụ về lỗ thông xoang Không phải ở tất cả các thành xoang tốc độ vận chuyển của hệ thống niêm dịch lông chuyển đều giống nhau, mà tuỳ theo thời gian vùng này có thể vận chuyển niêm dịch nhanh hơn vùng khác và ngược lại Như vậy niêm dịch ở vùng này

có thể hoà lẫn với niêm dịch ở vùng khác trên đường đi tới lỗ thông xoang hàm Sau 1 vài phút thì niêm dịch ở vùng vận chuyển chậm sẽ tăng tốc độ vận chuyển niêm dịch nhanh hơn và vùng vận chuyển niêm dịch nhanh lại giảm tốc độ vận chuyển niêm dịch Hiện tượng này được gọi là sự vận chuyển niêm dịch tích cực Hiện tượng này có thể thấy ở cả trong 2 trường hợp vận chuyển dịch tiết bình thường và vận chuyển dịch tiết bất thường ở trong xoang Dịch tiết ở trong xoang hàm luôn luôn được vận chuyển về lỗ thông xoang cho dù chỉ có một lỗ thông xoang hàm hay có thêm lỗ thông xoang hàm phụ Cho dù bệnh nhân có được mở lỗ thông xoang hàm qua khe dưới thì niêm dịch vẫn cứ

đổ vào lỗ thông xoang hàm chính Mặc dù mở lỗ thông xoang hàm qua khe dưới có thể tạo ra sự thông khí cho xoang hàm bệnh lý và thực sự giúp cho niêm mạc xoang trở lại bình thường thì việc mở lỗ thông xoang hàm qua

đường này không hề có tác dụng đến sự vận chuyển của niêm dịch [10,13,18,31,39,50] Khi niêm dịch đã vượt qua lỗ thông xoang tự nhiên, nó vẫn chưa đến được khe giữa mà còn phải đi qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chật hẹp nằm dọc theo thành bên hốc mũi Thông thường lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy phễu sàng Phễu sàng thường thông với khe giữa qua khe bán nguyệt ( là khe được tạo bởi mặt trước dưới của bóng sàng và bờ tự do phía sau của mỏm móc) Niêm dịch ở trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua khe bán nguyệt, sau đó vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi

- Messerklinger (1982) cho rằng khi 2 lớp niêm mạc xoang tiếp xúc với nhau, sẽ xảy ra rối loạn cục bộ quá trình thanh thải, gây nên ứ đọng xuất tiết

và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Về giải phẫu, sự tiếp xúc niêm mạc thường

hay xảy ra nhất ở vùng PHLN gây nên viêm nhiễm niêm mạc, bịt tắc đường dẫn lưu của các xoang, làm ứ đọng xuất tiết và dẫn đến viêm xoang

- Lỗ thông xoang tự nhiên đóng vai trò quan trọng trong hoạt động dẫn lưu và trong bệnh lý viêm xoang Theo Aust và Drettner, kích thước hoạt động của lỗ thông xoang ảnh hưởng đến sự trao đổi khí và nồng độ khí trong xoang Nồng độ oxy bình thường trong xoang hàm là 16%, nếu lỗ thông bị tắc sẽ chỉ còn 11%, và trong viêm xoang mạn tính mủ thậm chí là 0% Tắc lỗ thông còn có thể làm giảm áp lực trong xoang hàm (đến - 70 mm H2O), gây nên hiện tượng thấm dịch niêm mạc xoang, di chuyển ngược chiều các chất bẩn từ mũi vào xoang Khi hoạt động thanh thải lông nhầy bị rối loạn, chất nhầy không được lưu thông tốt từ xoang ra mũi sẽ ứ đọng trong xoang, dẫn

đến tình trạng bệnh lý của niêm mạc các xoang

1.3 Một số điểm cơ bản về giải phẫu mũi xoang có liên quan

1.3.1 Giải phẫu thành ngoài hốc mũi

Thành ngoài là vách mũi xoang, có 3 cuốn mũi trên, giữa và dưới, cấu tạo gồm có một cốt xương ở giữa, bên ngoài phủ bởi niêm mạc đường hô hấp

ở giữa các cuốn mũi là các khe mũi tương ứng

Hình 4 Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi[8]

- Khe mũi dưới : Lỗ lệ nằm ở phía trước trên, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây chính là vùng mỏng nhất của vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm

- Khe mũi giữa: Có 3 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng trong phẫu thuật NSCNMX, đó là mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt

+ Mỏm móc : Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi

có chiều cong ngược ra sau Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông và đi vào xoang hàm trong phẫu thuật mở khe giữa [11,13,62] Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu

đặc biệt (quá phát hoặc đảo chiều), gây chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt

+ Bóng sàng : Là một TB sàng trung gian, thành trước bám ngang vào mái trán sàng, gần ĐM sàng trước sau đó đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa Bóng sàng được coi là điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mở xoàng sàng

+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm

- Khe mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau dẫn lưu xuống cửa mũi sau

1.3.2 Giải phẫu nội soi vùng khe giữa:

1.3.2.1 Cuốn mũi giữa:

Dài trung bình 4 cm Thông thường cuốn giữa có chiều cong lồi về phía trong, tạo nên một vùng PHLN đủ rộng Nhưng rất nhiều khi cuốn có các dạng khác nhau như cuốn giữa đảo chiều, xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa)

1.3.2.2 Khe mũi giữa:

Là vùng giải phẫu quan trọng nhất trong phẫu thuật NSCNMX, khe này có thể rộng hẹp khác nhau tuỳ theo từng cá thể Mức độ thông thoáng của khe giữa, đặc biệt là vùng PHLN đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của viêm xoang và trong phẫu thuật NSCNMX Có 3 yếu tố thường ảnh hưởng

đến độ thông thoáng này, cần được đánh giá kỹ khi nội soi mũi:

- Vách ngăn: có thể bị lệch vẹo hẳn sang một bên hình mái vòm, gây cản trở động tác nội soi mũi, nếu vẹo nhiều nó có thể chèn ép và đẩy cuốn giữa về phía thành ngoài hốc mũi, làm cho PHLN bị hẹp hoặc bít tắc

- Cuốn mũi giữa: Các dạng cuốn mũi bất thường như cong ngược ra ngoài, xoang hơi (concha bullosa), thoái hoá polyp

- Thành ngoài khe giữa có 3 mốc giải phẫu chính, khi khám nội soi, xuất hiện lần lượt như sau:

+ Gờ lệ: nằm cách cửa mũi trước 6-6,5 cm [7], do ống lệ- mũi đi trong thành ngoài hốc mũi tạo nên Qua nội soi có thể thấy một gờ phồng lên theo chiều đứng đọc, ở trước mỏm móc khoảng 3-5mm Do đó, trong phẫu thuật

mở khe giữa, sau khi đã lấy mỏm móc thì nên mở rộng lỗ xoang hàm về phía sau để tránh làm tổn thương ống lệ- mũi

+ Mỏm móc: hình lưỡi liềm gồm phần đứng và phần ngang, bắt đầu từ vùng chân bám của đầu cuốn giữa, đi theo chiều thẳng đứng xuống dưới độ 10-15 mm rồi quặt ngang ra phía sau, bờ trước mỏm móc nằm cách gai mũi trước khoảng 37-38 mm [7] Ngay phía sau góc cong của mỏm móc, nằm sâu trong phễu sàng là lỗ xoang hàm, cách gai mũi trước 38- 40 mm Hình dạng

và kích thước của mỏm móc thay đổi rất nhiều theo từng cá thể Theo Phạm Kiên Hữu, tỷ lệ mỏm móc quá phát là 13% [7]

Mỏm móc bám vào thành ngoài hốc mũi bằng một rễ xương gọi là mảnh nền, giữa mỏm móc và vách mũi xoang có một khe hẹp chỉ có niêm mạc che phủ, gọi là vùng Fontanelle, đó chính là nơi có thể dùng dao lá lúa

rạch vào trong để lấy mỏm móc trong phẫu thuật NSCNMX Khi niêm mạc vùng này bị khuyết sẽ tạo thành các lỗ thông xoang phụ, gặp ở khoảng 10-38% các trường hợp [29,48,56,63] Khác với lỗ thông chính, các lỗ phụ này nằm ở phía trước - dưới mỏm móc và có thể quan sát được bằng ống nội soi

30o, thậm chí O0

+ Bóng sàng: nằm ở phía sau trên mỏm móc, lồi ra như một phần hình cầu Thành trước bóng sàng thẳng đứng theo mặt phẳng trán, góc trong dưới bóng sàng là điểm an toàn để đột phá mở vào các xoang sàng trong phẫu thuật NSCNMX

+ Giữa mỏm móc và bóng sàng là khe bán nguyệt, có lỗ thông xoang hàm Cực trên bóng sàng là vùng phễu sàng, được mô tả là nơi hội tụ đường dẫn lưu của các xoang sàng trước

1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh polyp mũi:

1.4.1 Nguyên nhân - yếu tố thuận lợi [5]:

Polyp mũi xoang là biểu hiện tại chỗ của rối loạn toàn thân, do viêm nhiễm kết hợp với nhiều yếu tố khác, khi có polyp khe giữa sẽ làm giảm thông khí tạo nên nhiều polyp, khi polyp nhiều lại gây tắc lỗ thông xoang làm

tho¸i ho¸ niªm m¹c, g©y viªm xoang cã polyp vµ t¹o thµnh mét vßng xo¾n bÖnh lý

- Nh¹y c¶m aspirin: 30-90% bÖnh nh©n nh¹y c¶m aspirin cã polyp mòi xoang BÖnh tÕ bµo mastocyte mòi th−êng gÆp trong viªm mòi quanh n¨m, x©m nhËp sè l−îng lín tÕ bµo mastocyte trong mµng nhÇy polyp vµ khi tÕ bµo gi¶i phãng chÊt trung gian ho¸ häc thi g©y ra triÖu chøng l©m sµng C¸c nguyªn nh©n cã thÓ lµ thêi tiÕt, ho¸ chÊt, mïi l¹

- BÖnh x¬ ho¸ d¹ng nang: 1- 29000 bªnh nh©n x¬ ho¸ d¹ng nang cã xuÊt hiÖn polyp th−êng ë trÎ em 4 - 12 tuæi Theo nghiªn cøu míi polyp ë 50% bÖnh x¬ ho¸ d¹ng nang vµ th−êng gÆp ë ng−êi lín nhiÒu h¬n trÎ em

YÕu tè thuËn lîi:

- Trµo ng−îc d¹ dµy, thùc qu¶n

- YÕu tè kÝch thÝch m«i tr−êng (thuèc l¸, bôi c«ng nghiÖp, hãa chÊt)

- BÖnh hÖ thèng : rèi lo¹n chøc n¨ng hÖ thèng l«ng chuyÓn nguyªn ph¸t, suy gi¶m miÔn dÞch nguyªn ph¸t hoÆc thø ph¸t(bÖnh nhÇy nhít)

1.4.2 C¬ chÕ bÖnh sinh polyp mòi xoang: Tuy ch−a râ rµng nh−ng cã

3 hiÖn t−îng chÝnh h×nh thµnh polyp mòi xoang[3,15]

* Quá sản niêm mạc:

Sự biến đổi tổ chức niêm mạc mũi liên quan đến rối loạn vận mạch, sự giải phóng các chất trung gian hoá học (histamin) dẫn đến sự biến đổi các TB biểu mô cùng với sự quá phát các tuyến bài tiết, các tuyến này hình thành nang trong vùng dưới niêm mạc

* Quá phát các tổ chức liên kết:

Có sự đảo lộn của tổ chức liên kết, chất cơ bản tạo nên tổ chức liên kết

Sự thay đổi các chất cơ bản này làm tăng khả năng giữ nước ở ngay trong lòng tổ chức liên kết Sự tăng hoạt động của các nguyên bào sợi (fibrolastes) cũng đóng một vai trò đáng kể trong sự tăng sinh của các chất cơ bản Polyp không chỉ là hiện tượng phù nề mà còn kết hợp với hiện tượng quá sản

* Sự phù nề

Sự trao đổi giữa mao mạch và khoảng dưới niêm mạc dẫn đến 3 cơ chế:

- Cơ chế lọc: Liên quan các áp lực khác nhau bên trong mao quản

động mạch và tĩnh mạch Trong các mao quản động mạch, áp lực máu là 40

cm H2O Trong các mao quản tĩnh mạch, áp lực máu là 10 cm H2O Trong tổ chức kẽ, áp lực máu là 5 cm H2O Dịch huyết tương có xu hướng đi qua các

tổ chức kẽ, gian bào

- Cơ chế thẩm tách: Thành mao mạch dễ cho qua muối khoáng và

đường, giữ lại protein huyết tương

- Sự khuếch tán: Có thể xếp thành hai loại:

+ Phù nề do viêm nhiễm trùng: Phù nề là một trong những dấu hiệu của viêm nhiễm trùng niêm mạc mũi xoang và đó là một nguyên nhân khá phổ biến

+ Phù nề không do viêm (Godin) có hai cơ chế chính: Sự giải phóng histamin và sự co thắt mạch làm co thắt tiểu động mạch, dòng máu đến mao

động tĩnh mạch bi ứ lại và làm giãn rộng các mao mạch ở ngược dòng, đây là

điểm xuất phát của phù nề Tổn thương này gặp ở bệnh nhân kém chịu lạnh, ít

ra ngoài, lo âu hoặc sống trong môi trường có yếu tố thuận lợi như thay đổi nhiệt độ

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh polyp Killian:

Năm 1988, Berg và cộng sự cho rằng polyp Killian có thể phát triển từ các nang trong xoang hàm Ông cũng đưa ra một kết luận đáng chú ý là tỷ lệ gặp nang trong xoang chiếm khoảng 8 – 10% dân số.[20] Ông cho rằng có thể phần nang của polyp Killian phát sinh từ sự tắc nghẽn của các tuyến nhầy

ở niêm mạc xoang như là kết quả của một quá trình viêm mạn tính( viêm dị ứng hoặc viêm nhiễm khuẩn)[10]

Piquet và cộng sự đưa ra giả thuyết rằng các nang này phát sinh do quá trình viêm nhiễm làm xơ hoá tắc nghẽn các ống tuyến bạch huyết của niêm mạc xoang[52] Các nang trong xoang thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, phát sinh ở những năm đầu của cuộc đời, có thể xuất phát từ các lỗ ống chân răng của các chân răng vĩnh viễn.[21]

Điều quan trọng là có sự phát triển đồng thời của các nang trong xoang

và sự tắc nghẽn lỗ thông xoang tự nhiên của xoang hàm do quá trình viêm mạn tính[25] Một câu hỏi được đặt ra là: điều gì đã khiến cho các nang trong lòng xoang “thoát vị” qua lỗ thông xoang vào trong hốc mũi để tạo nên polyp Killian?

Đã có một giả thuyết về bệnh sinh được đưa ra rằng: ban đầu, các yếu

tố viêm mạn tính không chỉ gây ra sự phát sinh của các nang trong xoang và

sự phù nề niêm mạc mà còn gây ra hiện tượng phù nề vùng phức hợp lỗ ngách

và khe mũi giữa Do đó, đã gây ra sự bít tắc hoàn toàn lỗ thông xoang hàm phụ bởi nang trong xoang và bít tắc 1 phần lỗ thông tự nhiên xoang hàm Sau

đó, không khí vào xoang hàm qua một khe hẹp ở lỗ thông tự nhiên của xoang

đã không thể thoát ra ngoài qua khe hẹp này trong quá trình thở do sự phù nề niêm mạc của vùng phức hợp lỗ ngách (hình 5) Theo định luật Becnuli, tốc

độ của dòng chảy tăng cao ở chỗ thắt hẹp sẽ tạo ra một áp lực có hướng thẳng

đứng lên bờ chỗ thắt, do đó gây ra sự tắc nghẽn hoàn toàn của lỗ thông mũi xoang trong quá trình thở Sự tắc nghẽn đồng thời của cả lỗ thông tự nhiên và

lỗ thông phụ xoang hàm làm áp lực trong lòng xoang tăng cao(hình 6) Chính

áp suất tăng cao trong lòng xoang hàm đã tạo một áp lực đẩy dần nang trong xoang “ thoát vị” qua lỗ thông xoang ra ngoài hốc mũi Cùng với độ dốc của khe giữa hướng về cửa mũi sau và áp lực thì hít vào chủ động lớn hơn thì thở

ra đã làm khối polyp phát triển to ra và tiến về phía cửa mũi sau tạo nên polyp Killian ( Antrochoanal polyp)( hình 7)

Cơ chế này sẽ được củng cố nếu có các bất thường về giải phẫu làm thay đổi sự chênh lệch áp lực trong và ngoài xoang như dị hình vách ngăn, dị hình mỏm móc, quá phát cuốn dưới, quá phát bóng sàng hay xoang hơi cuốn giữa

Hình 7 Hình ảnh nang trong lòng xoang bị

đẩy ra hốc mũi qua lỗ thông xoang hàm

phụ [47]

- Cỏc nguyờn nhõn của sự phỏt triển ra phớa sau của khối Polyp:

+ Polyp chui vào hốc mũi qua lỗ thụng xoang hàm phụ ở phớa sau + Luồng khụng khớ hớt vào cú ỏp lực lớn hơn luồng khụng khớ thở ra nờn khối polyp cú xu hướng bị đẩy ra phớa cửa mũi sau

+ Độ dốc tự nhiờn của khoang mũi là từ trước ra sau, nờn khối polyp

cú định hướng trượt ra sau

+ Lụng chuyển của cỏc tế bào trụ lỏt hốc mũi luụn có làn sóng nhu

động đẩy từ phớa trước ra phớa sau nên đẩy khối polyp ra phớa sau

1.5 Bệnh học polyp Killian[34,44,47,65,66,67]

1.5.1 Khỏi niệm:

Polyp Killian là một tổn thương lành tớnh dạng polyp xuất phỏt

từ xoang hàm, qua lỗ thụng xoang ra khe giữa và phỏt triển về phớa cửa mũi sau tới vũm họng Khối polyp phỏt triển gõy gión rộng lỗ thụng xoang nhưng khụng gõy phỏ hủy xương, biểu hiện thành khối mờ trong lũng xoang hàm trờn XQ Polyp thường gặp một bờn và chiếm khoảng

4 - 6% tổng số polyp mũi núi chung

1.5.2 Triệu chứng cơ năng:

- Ngạt mũi một bờn, cú thể xuất hiện ngạt mũi cả hai bờn khi polyp phỏt triển to che lấp toàn bộ cửa mũi sau

- Chảy mũi thường một bờn, chảy mũi hai bờn khi cú VX bội nhiễm

- Đau đầu, phần lớn là một bờn

- Chảy mỏu mũi: xuất hiện khi viêm bội nhiễm

- Hội chứng ngừng thở khi ngủ

- Núi giọng mũi kín do khối polyp che lấp cửa mũi sau

- Nuốt vướng do khối polyp phỏt triển xuống họng miệng

1.5.3 Triệu chứng thực thể:

- Soi mũi trước: Cho thấy hỡnh ảnh khối polyp trong búng mọng, chiếm một phần hay toàn bộ cửa mũi trước Thăm dũ khối khụng thấy chạm xương, điều này giỳp phõn biệt khối polyp với thoỏi hoỏ cuốn Dùng ống nội soi 300quan sát vùng khe giữa ta có thể thấy khối polyp xuất phát từ xoang hàm chui

ra hốc mũi qua lỗ thông xoang hàm

Theo bảng chia độ của trường đại học Tổng hợp Munich 1998 chia polyp mũi ra làm 4 độ [18]:

- Độ I: PL khu trú gọn trong PHLN

- Độ II: PL phát triển ra ngách giữa nhưng chưa vượt quá bờ tự do cuốn giữa

- Độ III: PL phát triển ra ngách giữa đến lưng cuốn dưới

- Độ IV: PL che kín toàn bộ hốc mũi ra tận cửa mũi sau

Hỡnh 8 Hỡnh ảnh polyp Killian qua nội soi mũi trước[BA số 607]

- Kiểm tra vùng vòm họng - cửa mũi sau thấy khối polyp lan ra che lấp một phần hoặc toàn bộ cửa mũi sau Nếu khối polyp choỏn chỗ vựng vũm, ta

cú thể nhỡn thấy nú từ hốc mũi bờn đối diện Cú những trường hợp polyp Killian phỏt triển to rơi xuống họng miệng

Hỡnh 9 Hỡnh ảnh polyp Killian qua khỏm họng[65]

1.5.4 Chẩn đoỏn hỡnh ảnh:

- X quang thường qui: Giai đoạn đầu cú thể thấy hỡnh ảnh mặt trời mọc ở trong xoang hàm Sau đú, khi khối phỏt triển rộng hơn cú thể thấy hỡnh ảnh lũng xoang hàm mờ đặc một bờn

- Hỡnh ảnh CT-scanner: CT scanner là phương tiện chẩn đoỏn hỡnh ảnh quan trọng, cho phộp xỏc định chớnh xỏc tổn thương, cỏc cấu trỳc giải phẫu bất thường và dự kiến được những thuận lợi hay khú khăn trong quỏ trỡnh

phẫu thuật Hai tư thế thường được sử dụng là tư thế đứng ngang(Coup Coronal ) và tư thế nằm ngang( Coup Axial ), tương đối đủ cho phộp phõn

tớch cấu trỳc tổn thương của vựng mũi xoang

Phim chụp cắt đứng ngang theo bình diện trán( Coup Coronal), tia đi

vuông góc với đường nối bờ trên ống tai và bờ dưới ổ mắt Các lát cắt dày 3- 4 mm đi từ thành trước xoang trán đến thành sau xoang bướm, bỏ bớt phần sọ não và xương hàm dưới

Phim chụp cắt ngang( Coup Axial), tia đi song song với đường nối bờ

trên ống tai và bờ dưới ổ mắt Các lát cắt dày 3- 4 mm đi từ thành trên xoang trán đến thành dưới xoang hàm

Hỡnh ảnh đặc trưng của polyp Killian là một khối mờ che lấp 1 phần hoặc toàn bộ lũng xoang hàm một bờn, khối này lan ra vựng hốc mũi tới cửa mũi sau và cú thể lan qua vũm tới họng miệng Khối cú thể gõy gión rộng lỗ thụng xoang thậm chớ là hốc mũi cựng bờn tuy nhiên không có hình ảnh tiêu xương hoặc dồn đẩy các thành của xoang[58]

Hỡnh 10 Hỡnh ảnh polyp Killian trờn phim CLVTMX coup Coronal[58]

1.5.5 Giải phẫu bệnh [45,47]:

* Về đại thể, polyp Killian được cấu tạo bởi một phần nang ở trong

lòng xoang và một phần đặc hơn chui ra ngoài hốc mũi qua lỗ thông xoang

được mở rộng Phần polyp ngoài hốc mũi được quan sát thấy là 1 khối mọng, nhẵn bóng, màu hồng nhạt hoặc vàng, trong như thạch, mềm, không đau và chạm vào ít chảy máu Khối thường có cuống dài và 1 đầu phình to hình giọt nước

Hình 11 Hình ảnh polyp Killian[BA số 2214]

* Về mặt vi thể, bề mặt khối polyp được bao phủ bởi một lớp biểu mụ

đường hụ hấp, phớa dưới là một lớp màng đỏy bỡnh thường, lớp giữa là một

tổ chức liờn kết lỏng lẻo, phự nề, cú chứa nhiều tế bào viờm, đặc biệt là khụng cú tế bào ưa axit

Phần trong xoang của polyp thấy hình ảnh một nang ở trung tõm, bao quanh nang đó là lớp mụ đệm phự nề thuần nhất th−a thớt tế bào Bề mặt của polyp cũng được bao phủ bởi lớp biểu mụ hụ hấp Nang này thường được lút mặt trong bởi một lớp biểu mụ, lớp biểu mụ này rất nhạy với Ulex Europeas, một marker đặc hiệu cho biểu mụ - bạch huyết Một điều quan trọng cần nhấn mạnh là khụng cú sự khỏc biệt về mụ bệnh học giữa cỏc nang đơn độc trong xoang hàm và phần nang của polyp Killian

Đụi khi, polyp cú thể xuất hiện cỏc biến đổi giả sarcom

Hình 12 Hình ảnh vi thể polyp Killian[47]

Polyp Killian cú những khỏc biệt rừ rệt về mặt mụ bệnh học khi so sỏnh với với polyp mũi hai bờn đó là sự xõm nhập của tế bào viờm ớt hơn và lượng tế bào ưa a xít thấp hơn Khi so sánh với nhóm polyp dị ứng thấy polyp Killian có sự xâm nhập tế bào viêm nhiều hơn và tế bào ưa a xít ít hơn Về sự phù nề mô đệm thì không có sự khác biệt giữa polyp Killian và polyp mũi dị ứng và không dị ứng Tuy nhiên sự hiện diện của tuyến chế tiết nhầy thì ít hơn

đáng kể so với polyp mũi thông thường

Như vậy, về mô bệnh học cho thấy rằng polyp Killian có rất ít liên quan

đến viêm mũi dị ứng nhưng lại có quan hệ mật thiết với quá trình viêm Số lượng ít ỏi các tuyến chế nhầy gợi ý rằng polyp Killian là hậu quả từ sự phù

nề, quá phát của tế bào biểu mô đường hô hấp hơn là sự biến đổi của cấu trúc tuyến

1.5.6 Chẩn đoỏn phõn biệt: cần phõn biệt với cỏc bệnh sau:

- U xơ mạch vũm mũi họng ở tuổi thiếu niên: Thường gặp ở bệnh nhõn nam, tuổi thiếu niờn, chảy mỏu mũi 1 bờn ớt một tự cầm Khỏm mũi thấy khối

u xuất phỏt chủ yếu từ vựng vũm, bề mặt nhẵn tăng sinh nhiều mạch mỏu Chẩn đoỏn xỏc định dựa vào chụp CLVT cú bơm thuốc cản quang và chụp mạch

- Papiloma mũi xoang: Ngạt mũi, chảy mũi 1 bờn Khối u thường nhiều thựy mỳi cú dạng chựm nho hoặc quả dõu, xuất phỏt từ cuốn hoặc vỏch mũi xoang Chẩn đoỏn xỏc định dựa vào kết quả mụ bệnh học

- Thoát vị não màng não: Soi mũi thấy một khối mềm từ khe trên xuống và thường đi ra cửa mũi sau Xác định dựa vào chụp MRI

- U thần kinh khứu giác: Khối u bề mặt nhẵn, sáng bóng từ khe trên xuống cửa mũi sau Xác định dựa vào chụp CLVT và mô bệnh học

- Ung thư vũm họng: Thường gặp ở bệnh nhõn tuổi trung niờn, biểu hiện đau đầu, ự tai, chảy nhầy lẫn mỏu 1 bờn Khỏm thực thể thấy cú khối u vựng vũm sựi loột hoặc thõm nhiễm Chẩn đoỏn xỏc định dựa vào chụp CLVT và kết quả mụ bệnh học

- Ung thư mũi xoang: Ngạt mũi, chảy mũi lẫn mỏu kốm đau nhức vựng mặt 1 bờn Cú thể biểu hiện ở răng lợi hàm trờn, cú dấu hiệu mất rónh mũi mỏ hoặc lệch trục nhón cầu do khối u dồn đẩy Khỏm thực thể thấy vỏch mũi xoang bị đẩy phồng Chẩn đoỏn xỏc định dựa vào chụp CLVT và kết quả mụ bệnh học

1.5.7 Điều trị: Phương phỏp điều trị polyp Killian là phẫu thuật

Trước kia, người ta thường phẫu thuật bằng cỏch mổ cắt polyp qua đường mũi hoặc đường miệng, song phương phỏp này thường hay gõy tỏi phỏt Sau đú, phải dựng đến phương pháp mở xoang hàm qua đường Caldwel

- Luc để lấy bỏ toàn bộ khối polyp trong lũng xoang hàm

Phẫu thuật đường nội soi là phẫu thuật được lựa chọn hiện nay do ưu điểm về sự bộc lộ rừ cỏc mốc giải phẫu trong khi phẫu thuật giỳp lấy bỏ hoàn toàn bệnh tớch và trỏnh cỏc biến chứng Việc lấy mỏm múc, mở rộng lỗ thụng xoang hàm theo đường tự nhiờn giỳp cho việc lấy bỏ toàn bộ khối polyp và chõn bỏm của nú ở trong xoang, trỏnh hiện tượng tỏi phỏt

Sau phẫu thuật cần tìm nguyên nhân(nếu có) để điều trị tránh tái phát như cơ địa dị ứng, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hoá hoặc dị hình vách ngăn, cuốn giữa …

Chương 2

đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 đối tượng nghiên cứu:

Bao gồm 40 bệnh nhân có polyp Killian được khám, chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện TMH trung ương từ tháng 1/2006 đến tháng 7/ 2009

Đối tượng nghiên cứu được chia thành 2 nhóm:

- Nhóm hồi cứu: 20 bệnh nhân, từ tháng 1 /2006 đến hết tháng 9 / 2008

- Nhóm tiến cứu: 20 bệnh nhân, từ tháng 10 /2008 đến hết tháng 7 /2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Hồ sơ, bệnh án đầy đủ các thông tin và xét nghiệm cần thiết

- Kết quả nội soi có hình ảnh polyp Killian

- Có phim chụp CLVT mũi xoang hai tư thế Coronal và Axial đúng tiêu chuẩn

- Đã được điều trị bằng phẫu thuật NSMX tại viện TMHTƯ và trong phẫu thuật có lấy bệnh phẩm làm MBH

- Kết quả MBH trả lời là polyp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không có đủ các điều kiện đã nêu trong tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa không cho phép phẫu thuật

- Kết quả MBH trả lời là papiloma, u xơ, ung thư…(không phải polyp)

2.2 phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp mô tả từng ca có can thiệp lâm sàng

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

Hình 13 Bộ dụng cụ khám và phẫu thuật NSMX

- Máy nội soi cùng dây dẫn sáng và nguồn sáng

- ống soi cứng với các góc nhìn 00, 300, 45 0, 700

- Camera gắn liền với ống nội soi

- Bộ dụng cụ thăm khám và phẫu thuật NSMX

- Máy chụp ảnh, quay phim

- Các hoá chất phục vụ cho nghiên cứu mô bệnh học

2.2.3 Các bước tiến hành:

2.2.3.1 Nhóm hồi cứu:

- Lựa chọn 20 bệnh án đầy đủ tiêu chuẩn từ tháng 1/2006 đến 9/2008

- Thu thập các thông tin chi tiết theo bệnh án mẫu ( phụ lục 1) và các hình ảnh nội soi, CLVT cần thiết

- Hồi cứu các tiêu bản MBH, cắt nhuộm lại các mẫu nến tại khoa GPB trường đại học Y Hà nội

2.2.3.2 Nhóm tiến cứu:

- Hỏi bệnh:

+ Khai thác tuổi, giới, tiền sử bản thân

+ Các triệu chứng cơ năng khiến bệnh nhân đến viện: ngạt mũi, chảy mũi, đau đầu, giảm ngửi và nuốt vướng…

- Khám nội soi mũi họng đánh giá các yếu tố:

+ Tình trạng chung của niêm mạc hốc mũi, dịch mủ ứ đọng

+ Địa điểm: Khoa CĐHA viện TMHTƯ và khoa CĐHA bệnh viện BM

+ Chụp phim CLVT mũi xoang với 2 tư thế Coronal và Axial theo đúng tiêu chuẩn sau:

Phim chụp cắt đứng ngang theo bình diện trán( coupe Coronal), tia đi vuông góc với đường nối bờ trên ống tai và bờ dưới ổ mắt Các lát cắt dày 3- 4 mm đi từ thành trước xoang trán đến thành sau xoang bướm, bỏ bớt phần sọ não và xương hàm dưới

Phim chụp cắt nằm ngang( coupe Axial), tia đi song song với đường nối bờ trên ống tai và bờ dưới ổ mắt Các lát cắt dày 3- 4 mm đi từ thành trên xoang trán đến thành dưới xoang hàm

Dựa trên hình ảnh tổn thương trên phim CLVT xác định mức độ và vị trí xoang mờ, phân độ polyp và xác định chân bám của khối polyp, phát hiện những bệnh lý, giải phẫu bất thường của mũi xoang

- Đối chiếu các hình ảnh tổn thương trên nội soi, CLVT và trong quá trình phẫu thuật

- Lấy mẫu bệnh phẩm polyp trong quá trình phẫu thuật làm xét nghiệm MBH tại khoa GPB BVTMHTƯ và bộ môn GPB trường Đại học Y Hà Nội theo các bước sau:

+ Cố định bệnh phẩm trong dung dịch Bouin 10%

+ Chuyển đúc, cắt lát và nhuộm theo 2 phương pháp HE và PAS

+ Đọc kết quả: Phân loại polyp dựa theo sự phân loại của Davidsson và

Hellquist[27,28,36,57] được nhiều tác giả chấp nhận, đồng thời dựa vào phân tích đặc điểm mô bệnh học của 40 bệnh nhân nghiên cứu

- Đối chiếu lâm sàng và mô bệnh học

- Đối chiếu CLVT, PT và mô bệnh học

- Tổng kết các đặc điểm lâm sàng polyp Killian và đối chiếu lâm

sàng, CLVT, MBH từ đó rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ

định điều trị

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu:

- Bệnh viện TMH trung ương

- Khoa CĐHA bệnh viện TMH trung ương và bệnh viện Bạch Mai

- Khoa GPB bệnh viện TMH trung ương và bộ môn GPB trường đại học Y Hà nội

2.2.5 Xử lý kết quả:

Lập bảng đánh giá các kết quả thu được bao gồm các thông số về lâm sàng, cận lâm sàng Tất cả các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê

y học, chương trình EPI-INFO 6.0

Chương 3

kết quả nghiên cứu

3.1 kết quả nghiên cứu trên lâm sμng:

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới bệnh nhân:

Đối tượng nghiên cứu là tất cả những BN được chẩn đoán và điều trị

polyp Killian tại viện TMHTƯ từ 1/2006 đến 7/2009, không có sự lựa chọn

đặc biệt nào về tuổi và giới Qua bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 ta thấy có sự phân bố

về tuổi và giới như sau:

Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi và giới(n = 40)

Tuổi

Giới

6 - 15 16-29 30-59 60 - 73 N

Nam 3 7 10 1 21 Nữ 4 6 8 1 19

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới tính

Nhận xét: Về giới, nam có 21 người chiếm 52,5%, nữ có 19 người

chiếm 47,5% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Về tuổi, nhóm tuổi < 15 gặp 7 BN chiếm 17,5%, nhóm tuổi từ 16 – 28 gặp 13 BN chiếm 32,5%, nhóm tuổi 30 – 60 gặp 18 BN chiếm 45% và nhóm tuổi > 60 chỉ gặp 2 BN chiếm 5% BN nhỏ tuổi nhất là 6 tuổi và BN lớn tuổi nhất là 73 Nếu tính 2 nhóm ở độ tuổi lao động ( 16 - 60) thì tỷ lệ chiếm hầu hết các trường hợp là 77,5%

3.1.2 Phân bố bệnh theo tiền sử liên quan:

Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo tiền sử liên quan(n = 40)

Không có tiền sử bệnh rõ ràng 27 67,5

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gặp BN có tiền sử viêm

mũi xoang mạn tính là 8 chiếm 20% Số BN đã từng PTMX là 3 chiếm 7,5% trong đó cả 3 TH đều đã được PTNSMX với chẩn đoán là VMXMT polyp mũi Số BN bị dị ứng bao gồm cả viêm mũi dị ứng gặp 5 BN chiếm 12,5% và

số BN không có tiền sử bệnh rõ ràng là 27 chiếm 67,5%

3.1.3 Các triệu chứng cơ năng:

Trong nghiên cứu thu thập được 5 triệu chứng cơ năng chính là chảy mũi, ngạt mũi, đau đầu, giảm ngửi và nuốt vướng Phân bố tỷ lệ các triệu chứng cơ năng chính theo bảng và biểu đồ sau:

Chảy mũi

Đau

đầu

Giảm ngửi

Nuốt vướng

Biểu đồ 3.2 Phân bố triệu chứng cơ năng chính

Nhận xét: 100% BN đến khám bệnh có triệu chứng ngạt mũi, 72,5%

BN có ngạt mũi, 52,5% BN có giảm ngửi, 32,5% BN có đau nhức vùng mặt

và 15% BN có nuốt vướng

3.1.3.1 Chảy mũi:

1 bên 72%

2 bên 28%

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm chảy mũi(n = 29)

Nhận xét: Chảy mũi xuất hiện ở 29/40 trường hợp chiếm 72,5% Trong

29 trường hợp có 21/29 BN (chiếm 72,4%) chảy mũi 1 bên cùng bên với tổn

thương xoang và polyp Chảy mũi hai bên gặp 8/29 BN chiếm tỷ lệ 27,6%

Chảy mũi không phải là dấu hiệu đặc trưng của polyp Killian, đó là biểu hiện chung của bệnh lý vùng mũi xoang Dấu hiệu chảy mũi đã được phân loại theo tính chất dịch mũi như sau:

Bảng3.4 Phân loại tính chất chảy mũi( n = 29)

Tính chất

dịch mũi

Dịch trong Mủ nhầy Mủ đặc

Mủ lẫn máu

12 41,4%

9 31%

5 17,3%

29

100%

Nhận xét: Trong 21 trường hợp chảy mũi cùng bên polyp có 10 trường

hợp chảy mũi mủ nhầy, 6 trường hợp chảy mủ đặc và 5 trường hợp chảy mủ lẫn máu Trong 8 trường hợp chảy mũi 2 bên có 3 trường hợp chảy dịch trong,

2 trường hợp chảy mủ nhầy và 3 trường hợp chảy mủ đặc

3.1.3.2 Ngạt mũi:

2 bên

52.5%

Biểu đồ 3.4 Tính chất ngạt mũi( n = 40)

Nhận xét: Ngạt mũi 1 bên có 21 BN chiếm 52,5% và ngạt mũi 2 bên

có 19 BN chiếm 47,5% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Ngạt mũi là triệu chứng cơ năng chính khiến bệnh nhân đến khám, mức

độ ngạt mũi được phân loại theo bảng sau:

Nhận xét: Ngạt mũi 1 bên có 21 BN trong đó có 1 trường hợp ngạt mũi

nhẹ, 2 trường hợp ngạt mũi vừa và 18 trường hợp ngạt mũi nặng Ngạt mũi cả

2 bên có 19 trường hợp trong đó có 4 trường hợp ngạt mũi vừa và 15 trường hợp ngạt mũi nặng, không trường hợp nào ngạt mũi nhẹ

Nhận xét: Có 13 BN đau đầu trong số 40 BN nghiên cứu Mức độ đau

đầu được đánh giá dựa vào chủ quan của người bệnh Đau nặng chỉ gặp 1

trường hợp chiếm 2,5%, đau vừa gặp 5 BN chiếm 12,5% và đau nhẹ gặp 7 BN

chiếm 17,5% các trường hợp Có sự khác biệt về sự phân bố tỷ lệ các mức độ

đau đầu với p < 0,05

Nhận xét: Số BN có triệu chứng giảm, mất ngửi gặp 21 BN chiếm tỷ lệ

52,5% Mức độ giảm ngửi được đánh giá dựa vào chủ quan của người bệnh

Mức độ giảm ngửi nặng có 15 BN(37,5%), vừa có 4 BN(10%) và nhẹ có 2 BN

(5%) BN không bị giảm ngửi là 19 chiếm 47,5% Có sự khác biệt về sự phân

bố tỷ lệ các mức độ giảm ngửi với p < 0,05

3.1.4 Các triệu chứng thực thể:

3.1.4.1 Tình trạng chung hốc mũi:

Tình trạng chung hốc mũi được đánh giá một cách tổng quát qua thăm

khám bằng nội soi Các dấu hiệu có liên quan trực tiếp đến tình trạng viêm

xoang, dị ứng được xác định là niêm mạc phù nề, xung huyết đỏ, nhợt màu

ứ đọng dịch nhầy mủ

Hẹp tắc vùng PHLN

Nhận xét: Qua thăm khám chung tình trạng hốc mũi có 16 BN niêm

mạc nề xung huyết chiếm 40%, 5 BN niêm mạc nề nhợt chiếm 12,5% và 29

BN có ứ đọng dịch nhằy mủ chiếm 72,5% Tình trạng hẹp tắc vùng phức hợp

lỗ ngách bên polyp chúng tôi thấy ở 100% các trường hợp

3.1.4.2 Đánh giá vị trí polyp trong hốc mũi khi thăm khám bằng nội soi

Bảng 3.9 Vị trí polyp Killian trong hốc mũi( n = 40)

Vị trí polyp Ra khe giữa

Nhận xét: Trong 40 BN có 15 BN polyp nằm ở khe giữa phải chiếm

37,5%, 25 BN polyp nằm ở khe giữa trái chiếm 62,5% Số BN có polyp từ xoang hàm đi qua lỗ Ostium ra khe giữa là 33 chiếm 82,5% và đi qua lỗ thông xoang hàm phụ là 7 chiếm 17,5%

Hình 14 Polyp Killian mũi trái ra khe

giữa qua lỗ thông xoang hàm phụ

( B.A số 3573 )

Hình 15 Polyp Killian mũi trái ra khe

giữa qua lỗ thông xoang hàm

( B.A số 9996 )

3.1.4.3 Phân độ polyp qua nội soi:

Theo bảng chia độ của trường đại học Tổng hợp Munich 1998 chia polyp mũi ra làm 4 độ[18]:

- Độ I: PL khu trú gọn trong PHLN

- Độ II: PL phát triển ra ngách giữa nhưng chưa vượt quá bờ tự do cuốn giữa

- Độ III: PL phát triển ra ngách giữa đến lưng cuốn dưới

- Độ IV: PL che kín toàn bộ hốc mũi ra tận cửa mũi sau