NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cắt lớp VI TÍNH và mô BỆNH học POLYP mũi XOANG TRẺ EM

Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều thốngnhất rằng polyp mũi là kết quả của sự viêm nhiễm phù nề kéo dài dẫn đến hiệntượng thoái hóa đa ổ của niêm mạc mũi xoang [10].. Tại Việt

VŨ TOÀN MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC

POLYP MŨI - XOANG TRẺ EM

Chuyên ngành: Tai mũi họng

PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh và Ths Nguyễn Công Thành, hai người Thầy đã tận tình, nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề tài, động viên và giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện luận án, đóng góp cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận án này.

Tôi xin bầy tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến PGS TS Lê Công Định, PGS TS Cao Minh Thành cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng Khoa Tai Mũi Họng, Khoa Giải phẫu bệnh, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài.

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng Khoa Tai Mũi Họng Trẻ em, Khoa Phẫu thuật chỉnh hình, Khoa Mũi - Xoang, Khoa Cấp Cứu, Khoa Thanh Học, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh, phòng kế hoạch tổng hợp và các Khoa phòng của bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, đã giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành luận án.

Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

- Các Thầy Cô Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội Các thầy cô đã nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án

- Đảng uỷ, ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học

Y Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

- Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án.

Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án.

Cuối cùng, tôi xin biết ơn gia đình luôn luôn động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi hoàn thành luận án.

Hà Nội, ngày 9 tháng 9 năm 2018

Tác giả luận văn

Vũ Toàn Mạnh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi, tất cả các

số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực vàchưa có ai công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quảxử lí số liệu trong nghiên cứu này

Tác giả

Vũ Toàn Mạnh

PTNS : Phẫu thuật nội soi

VĐXMT : Viêm đa xoang mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH POLYP MŨI - XOANG 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 4

1.2 BÀO THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU MŨI - XOANG 4

1.2.1 Bào thai học mũi - xoang 4

1.2.2 Giải phẫu mũi - xoang 8

1.3 SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI - XOANG 10

1.3.1 Cấu tạo niêm mạc mũi- xoang 10

1.3.2 Các hoạt động chức năng của niêm mạc mũi - xoang 12

1.4 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH POLYP MŨI –XOANG Ở TRẺ EM 13

1.4.1 Nguyên nhân - yếu tố thuận lợi: 13

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh polyp mũi - xoang trẻ em 13

1.5 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC POLYP MŨI – XOANG TRẺ EM 16

1.5.1 Đại thể 16

1.5.2 Vi thể 17

1.5.3 Các dạng mô bệnh học 17

1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG POLYP MŨI - XOANG Ở TRẺ EM 19

1.6.1 Triệu chứng cơ năng 19

1.6.2 Triệu chứng thực thể 20

1.6.3 Chẩn đoán hình ảnh 22

1.6.4 Các thể lâm sàng polyp mũi - xoang 22

1.6.5 Các dạng khác kết hợp với polyp mũi - xoang 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 25

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 26

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 26

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 28

2.3.1 Các bước nghiên cứu 28

2.3.2 Các thông số nghiên cứu và cách đánh giá 28

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 32

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CLVT VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP MŨI - XOANG Ở TRẺ EM 33

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 33

3.1.2 Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính 45

3.2 KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP 48

3.2.1 Kết quả phân loại mô bệnh học của polyp 48

3.3 ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CLVT VÀ MBH 50

3.3.1 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với phim chụp CLVT 50

3.3.2 Đối chiếu lâm sàng với MBH 53

3.3.3 Đối chiếu CLVT với MBH 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ LÂM SÀNG 58

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng chung 58

4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CHỤP CLVT 68

4.2.1 Hình ảnh bệnh lý các xoang trên phim cắt lớp vi tính 68

4.2.2 Hình ảnh bệnh lý cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng trên phim CLVT 69 4.2.3 Các hình ảnh bệnh lý về xương phối hợp trên phim CLVT 71

4.3 KẾT QUẢ MBH CỦA POLYP MŨI – XOANG Ở TRẺ EM 71

4.4 ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI CLVT 73

4.4.1 Đối chiếu triệu chứng lâm sàng với phim chụp CLVT 73

4.4.2 Đối chiếu hình ảnh nội soi mũi và phim CLVT 73

4.5 ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI MBH 74

4.5.1 Đối chiếu giới tính bệnh nhân với MBH 74

4.5.2 Đối chiếu tuổi bệnh nhân với MBH 75

4.5.3 Đối chiếu địa giới với MBH 75

4.5.4 Đối chiếu các triệu chứng cơ năng với MBH 75

4.5.5 Đối chiếu vị trí polyp với MBH 75

4.5.6 Đối chiếu kích thước polyp với MBH 76

4.6 ĐỐI CHIẾU CLVT VỚI MBH 76

4.6.1 Đối chiếu tổn thương xương trên CLVT và MBH 76

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 33

Bảng 3.2 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 34

Bảng 3.3.Các yếu tố liên quan 35

Bảng 3.4 Phân bố chung các triệu chứng cơ năng 35

Bảng 3.5 Mức độ ngạt mũi 36

Bảng 3.6 Vị trí chảy mũi 37

Bảng 3.7 Triệu chứng đau nhức các vùng xoang 38

Bảng 3.8 Triệu chứng giảm ngửi hoặc mất ngửi 39

Bảng 3.9 Vị trí polyp trong hốc mũi 40

Bảng 3.10 Vị trí xuất phát polyp 41

Bảng 3.11 Phân độ polyp mũi 42

Bảng 3.12 Hình dạng polyp 43

Bảng 3.13 Hình ảnh nội soi của cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, phức hợp lỗ ngách 44

Bảng 3.14 Hình ảnh bệnh lý các xoang trên phim CLVT 45

Bảng 3.15 Hình ảnh bệnh lý cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, PHLN trên phim CLVT 46

Bảng 3.16 Các hình ảnh bệnh lý về xương phối hợp trên phim CLVT 47

Bảng 3.17 Kết quả phân loại mô bệnh học của polyp 48

Bảng 3.18 Đối chiếu triệu chứng cơ năng với phim chụp CLVT 50

Bảng 3.19 So sánh hình ảnh cuốn giữa qua nội soi và phim CLVT 51

Bảng 3.20 So sánh hình ảnh mỏm móc qua nội soi và phim CLVT 52

Bảng 3.21 So sánh hình ảnh bóng sàng qua nội soi và phim CLVT 52

Bảng 3.22 So sánh hình ảnh PHLN qua nội soi và phim CLVT 53

Bảng 3.23 Đối chiếu giới tính bệnh nhân với MBH 53

Bảng 3.26 Đối chiếu các triệu chứng cơ năng với MBH 55 Bảng 3.27 Đối chiếu vị trí polyp với MBH 56 Bảng 3.28 Đối chiếu kích thước polyp với MBH 56 Bảng 3.29 Đối chiếu tổn thương xương phối hợp trên phim CLVT và MBH 57

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa giới 34

Biểu đồ 3.3 Thể hiện triệu chứng chảy mũi 37

Biểu đồ 3.4 Thể hiện vị trí đau nhức 39

Biểu đồ 3.5 Thể hiện polyp ở các xoang 42

Hình 1.1: Sự phát triển của bào thai tuần thứ 4 5

Hình 1.2: Sự phát triển xoang hàm 6

Hình 1.3: Sự phát triển xoang trán 7

Hình 1.4: Sự phát triển của xoang bướm 7

Hình 1.5 Thành ngoài hốc mũi đã cắt bỏ cuốn giữa và cuốn dưới 9

Hình 1.6 Polyp mũi 16

Ảnh 1.1 Polyp BC ái toan 18

Ảnh 1.2 PL viêm mạn tính nhiều lympho bào 19

Ảnh 2.1 Máy nội soi 26

Ảnh 2.2 Gương Glatzen 27

Ảnh 2.3 Máy CT scanner Siemens - Somatom Emotion 27

Ảnh 2.4 Tư thế chụp CLVT mũi - xoang 30

Ảnh 3.1 Polyp phù nề hay bạch cầu ái toan 48

Ảnh 3.2 Polyp viêm với sự xâm nhập nhiều lympho bào 49

Ảnh 3.3 Polyp tuyến hay nang nhày 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Polyp mũi là một tổn thương giả u, lành tính khu trú tại niêm mạc mũixoang [1],[2],[3] Nó là một hiện tượng thường gặp ở cả nam và nữ các lứa tuổi[4], không phân biệt địa lý và dân tộc Tỷ lệ polyp mũi chiếm khoảng 1- 4% dân

số [5],[6],[7]

Polyp mũi đã được nghiên cứu từ lâu trên thế giới Polyp mũi được ghinhận sớm nhất trong y văn của người Ai Cập vào khoảng năm 2000 trướccông nguyên [8] khoảng 4000 năm trước đây

Polyp mũi xoang không phải là một bệnh mà là một tổn thương lành tính[9], ít có biến chứng lớn nhưng diễn biến kéo dài làm cơ thể mệt mỏi, suy nhượcvì thiếu thở, mất ngủ, trẻ em học kém tập trung…và tình trạng nhiễm trùngtrường diễn làm giảm sức khỏe, kết quả là suy giảm sức lao động và chất lượngcuộc sống của người bệnh

Mặc dù, trên thế giới đã có nhiều giả thuyết nghiên cứu về nguyên nhâncủa polyp mũi được tiến hành qua nhiều năm, nhưng vẫn còn nhiều bàn luận vàchưa xác định được nguyên nhân [3] Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều thốngnhất rằng polyp mũi là kết quả của sự viêm nhiễm phù nề kéo dài dẫn đến hiệntượng thoái hóa đa ổ của niêm mạc mũi xoang [10] Các phương pháp chẩn đoán

và những chiến lược điều trị đã có nhiều tiến bộ, nhất là sự ra đời của phẫu thuậtnội soi chức năng mũi - xoang

Ở nước ta khí hậu nhiệt đới có độ ẩm cao, nóng và môi trường bị ônhiễm nghiêm trọng làm các bệnh về mũi - xoang ngày càng gia tăng vàpolyp mũi ngày càng nhiều Đã có nhiều tác giả đề cập đến polyp mũi -xoang, song cho cho đến nay các nghiên cứu đi sâu về mô bệnh học polypmũi - xoang trẻ em vẫn còn ít Việc nghiên cứu mô bệnh học của polyp mũi –

xoang không chỉ mô tả đặc điểm mô học mà còn có vai trò quan trọng trongviệc giải thích cơ chế bệnh sinh, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả trong điềutrị polyp mũi – xoang.

Xuất phát từ tình hình đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, CLVT và mô bệnh học polyp mũi - xoang trẻ em” gồm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH POLYP MŨI - XOANG

Năm 1914, Wright J [3] cho rằng nguyên nhân là do nhiễm trùng baogồm cả viêm xoang hoặc viêm xương

Năm 1933, Kern và Shenck đề xuất một mối quan hệ giữa dị ứng vàpolyp mũi [3] Họ nhận thấy rằng tỷ lệ mắc polyp mũi là 25,9% ở bệnh nhân

bị viêm mũi dị ứng so với 3,9% số người không bị dị ứng Họ cũng lưu ý rằnghệ thống tế bào xoang sàng là mục tiêu phổ biến nhất cho phản ứng viêm vàpolyp thường bắt nguồn từ vị trí này

Năm 1959, Weisskopf và Burn [11] cho rằng polyp có axitmucopolysaccharides Lurie cho rằng có sự liên hệ giữa xơ nang và polyp, vàSchwamann mô tả mối quan hệ của polyp với viêm xoang [12]

Năm 2006, Bonfils và các đồng nghiệp [13] đã chỉ ra rằng sự xuất hiệncủa dị ứng không làm thay đổi các triệu chứng của bệnh polyp mũi hay phảnứng chúng đối với điều trị nội khoa Một số giả thuyết khác về nguyên nhâncủa polyp mũi đã và đang được nghiên cứu: nhiễm khuẩn, viêm niêm mạc từsiêu kháng khuẩn, viêm nấm, các yếu tố di truyền (xơ nang, rối loạn vận động

lông chuyển), và quá mẫn cảm với Aspirin [9],[14],[15].

1.1.2 Tại Việt Nam

Đã có rất nhiều bài báo và luận văn nghiên cứu về viêm xoang, polypmũi, trong đó có nghiên cứu vêm xoang trẻ em có polyp nhưng vẫn chưa đisâu về đặc điểm mô bệnh học của polyp mũi – xoang trẻ em

Năm 2000, Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hải, Đối chiếu lâm sàng

và mô bệnh học của polyp mũi xoang [16].

Năm 2002, Lê Thị Hà, Nghiên cứu lâm sàng và mô bệnh học của

polyp mũi xoang tái phát [17].

Năm 2006, Nguyễn Thị Hoài An, Viêm mũi xoang trẻ em [18].

Năm 2012, Nguyễn Thị Khánh Vân , nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng , đánh giá kết quả điều trị polyp mũi tái phát do viêm mũi xoang và một số yếu tố liên quan [19].

Phạm Thị Bích Thủy (2012),  Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi

và chụp cắt lớp vi tinh trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em [20].

Lê Công Định (2012), Cập nhật những quan điểm mới về chẩn đoán và

điều trị viêm mũi xoang [21].

1.2 BÀO THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU MŨI - XOANG

1.2.1 Bào thai học mũi - xoang

Vào khoảng tuần lễ thứ 4 của thời kỳ bào thai, nụ mũi xoang xuất hiện

giữa khối sọ mặt

Hình 1.1: Sự phát triển của bào thai tuần thứ 4 [22]

1.2.1.1 Quá trình phát triển của xoang sàng

Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào những tháng đầu của thời kỳ bàothai từ nụ phễu sàng Ở trẻ sơ sinh, tế bào sàng đã được hình thành rõ rệt Nóphát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và trán Số tế bàophát triển về xương trán và xương hàm phát triển thành xoang trán và xoanghàm Các tế bào sàng sau phát triển thành xoang sàng sau và xoang bướm Hệthống xoang sàng kết thúc sự phát triển lúc trẻ 12-13 tuổi

1.2.1.2 Quá trình phát triển của xoang hàm

Hình 1.2: Sự phát triển xoang hàm [22]

Xoang hàm xuất hiện muộn hơn xoang sàng, từ tuần lễ thứ tư của thời kỳbào thai Xoang hàm nằm trong xương hàm trên, lúc đầu là một khe nhỏ,tháng thứ ba, thứ tư hình thành hốc sâu, tháng thứ sáu phát triển rộng ra, đồngthời xoang hàm được phủ bởi một lớp niêm mạc từ xoang sàng bò vào Quátrình phát triển của xoang hàm phụ thuộc vào sự phát triển của xương hàmtrên và liên quan mật thiết đến sự phát triển của hệ thống răng Xoang hàmxuất hiện trên phim XQ lúc 4 tuổi, lúc 5-6 tuổi thì hoàn chỉnh, phát triển đếnlúc 20 tuổi

1.2.1.3 Sự phát triển của xoang trán

Hình 1.3: Sự phát triển xoang trán [22]

Xoang trán chưa có ở trẻ sơ sinh Bản chất của xoang trán là một tế bàosàng trước len vào xương trán 7-8 tuổi mới tách khỏi tế bào sàng và xuất hiệntrên phim XQ, khoảng 15-20 tuổi, xoang phát triển đầy đủ và ổn định về mặthình thể

1.2.1.4 Sự phát triển của xoang bướm

Hình 1.4: Sự phát triển của xoang bướm [23]

Lúc đẻ ra, xoang bướm là một hốc nhỏ trong tiểu cốt Bertin Tiểu cốt nàysát nhập vào xương bướm, lúc 3-4 tuổi, lúc 12 tuổi chỉ chiếm phần trước dướicủa thân xương bướm, đến khi 20 tuổi thì phát triển hoàn thiện.

1.2.2 Giải phẫu mũi - xoang

1.2.2.1 Những đặc điểm đặc biệt về giải phẫu mũi xoang ở trẻ em:

- Sự phát triển hốc mũi xoang song song với sự phát triển sọ mặt trẻ

em Quá trình thông khí hóa của các xoang bắt đầu từ thời kỳ bào thai, tiếptục đến khi trưởng thành Quá trình này tạo ra 2 hốc mũi, hệ thống xoangcạnh mũi

- Các nghiên cứu chỉ ra vai trò chủ đạo của xoang sàng giống như cơquan trung tâm hình thành các xoang mặt

- Wolf đã công bố năm 1993 [24] về kết quả nghiên cứu phẫu tích mũixoang trẻ em Hốc mũi xoang trẻ em có khác hốc mũi xoang người lớn vềkích cỡ nhưng có cùng mối liên quan tương ứng giữa các xoang và với các cơquan lân cận như người lớn

1.2.2.2 Hốc mũi

Về cấu tạo, hốc xương mũi có bốn thành Trong đó liên quan nhiều nhấtđến phẫu thuật nội soi chức năng mũi - xoang là thành trên và thành ngoài

a Thành trên hay vòm mũi

Là một rãnh hẹp cong xuống dưới đi từ trước ra sau chia 4 đoạn : mũitrán, sàng, bướm trước, bướm dưới.Cấu tạo gồm mảnh sàng ở phía trong vàphần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng

b Thành ngoài:

Thành ngoài là vách mũi - xoang được tạo nên bởi khối bên xươngsàng, xương hàm trên, xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm (cánh trong).Thành ngoài được cấu tạo bởi các cuốn mũi và các ngách mũi do các cuốnmũi cong về phía dưới trong tạo nên

Hình 1.5 Thành ngoài hốc mũi đã cắt bỏ cuốn giữa và cuốn dưới [25] Cuốn mũi hay xoăn mũi: Thành ngoài thông thường có ba cuốn mũi,

đó là cuốn dưới, cuốn giữa và cuốn trên Đôi khi còn có một, hai cuốn trêncùng, gọi là cuốn số 4 (Santorini) và cuốn số 5 (Zuckerkandl)

Cuốn dưới: Xương của cuốn mũi dưới là một xương mỏng độc lập,

cong tiếp khớp với mặt trong của xương hàm trên và mảnh thẳng đứng củaxương khẩu cái

Cuốn giữa: Xương của cuốn mũi giữa là một phần xương sàng; phía

trước gắn với mái trán – sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này raphía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vàokhối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa; phía sau tiếp khớp với mảnhthẳng đứng xương khẩu cái

Cuốn trên: cuốn trên là một mảnh cong nhỏ chạy vào trong xương sàng,

ở phía sau trên cuốn giữa, tạo nên trần của ngách mũi trên

Ngách mũi hay khe mũi Ngách mũi là phần thành bên nằm dưới cuốn

mũi Như vậy ở thành bên luôn có ba ngách mũi: ngách mũi dưới, giữa vàtrên Đôi khi có thể có thêm ngách trên cùng

Ngách dưới hay là khe dưới: là ngách lớn nhất, chạy dọc theo chiều

dài thành ngoài hốc mũi Lỗ thông của ống lệ mũi mở ra ở phần trước trên củangách mũi dưới

Ngách giữa: giới hạn bởi cuốn giữa ở trong và khối bên xương sàng ở

ngoài Ngách giữa có các phần lồi lên lần lượt từ trước ra sau là gờ lệ, đê mũi,mỏm móc và bóng sàng và giữa chúng có khe bán nguyệt, phễu sàng, để lỗthông xoang hàm, xoang trán và các tế bào xoang sàng trước thông vào đây Cáccấu trúc này tạo nên phức hợp lỗ ngách

Phức hợp lỗ ngách:

Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước,cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt,có các lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước Đây làvùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi, bất kỳ một cản trở nào ởvùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của các xoang và dẫn đếnviêm xoang

Ngách trên: là khe hẹp giữa xoang sàng sau và cuốn trên Các lỗ thông

của xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào khe trên Ở tận cùng phía sau củangách mũi trên có lỗ bướm khẩu cái để cho động mạch-thần kinh bướm khẩucái vào mũi

Ngách Santorini và Zukenkandl: Không thường xuyên có.

c Thành trong: hay vách ngăn mũi cấu tạo bằng sụn tứ giác ở phía trước, sụn

lá mía nằm hai bên dọc theo bờ sau dưới sụn tứ giác, mảnh đứng xương sàng

ở phía sau trên, xương lưỡi cày ở phía sau dưới

d Thành dưới: hay sàn mũi có hình máng chạy từ trước ra sau Máng này

rộng hơn máng trần hốc mũi Nó được tạo bởi mấu khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương khẩu cái

1.3 SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI - XOANG

1.3.1 Cấu tạo niêm mạc mũi- xoang

Niêm mạc phủ lên toàn bộ hốc mũi và xoang là niêm mạc hô hấp, đượccấu tạo bởi biểu mô trụ giả tầng, đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển

1.3.1.1 Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển

Biểu mô trụ giả tầng được tạo bởi 4 loại tế bào chủ yếu:

- Tế bào trụ có lông chuyển

- Tế bào trụ không có lông chuyển

- Tế bào tuyến (TB hình đài, TB nhu mô hay TB Goblet)

- Tế bào đáy

1.3.1.2 Màng đáy

Ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liênvõng và một chất vô định hình Bề mặt của màng không kín mà có các lỗthủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa môliên kết và các biểu mô [26]

1.3.1.3 Lớp đệm

Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu-thầnkinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế bàothuộc hệ thống liên võng Chia thành 3 lớp:

- Lớp lympho: Là nguồn tế bào cung cấp các globulines miễn dịch

- Lớp tuyến: Chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy

- Lớp mạch máu và thần kinh: Gồm các mạch máu của niêm mạc mũixoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết

1.3.1.4 Lớp chất nhầy

- Đặc điểm:

Lớp chất nhầy này có vai trò quan trọng, tạo thành một mặt phẳng trunggian giữa niêm mạc và không khí được hít vào, là nơi diễn ra các hoạt độngtrao đổi chất và loại bỏ ngoại vật

- Thành phần sinh hóa:

Dịch nhầy mũi-xoang chứa rất nhiều mucin làm cho nó có độ đàn hồi vàđộ nhớt cao Vai trò của nó là giữ và loại bỏ các dị vật nhỏ, bảo vệ niêm mạc

trong trường hợp nhiệt độ, độ ẩm thấp hoặc hít phải khí lạ, thêm nữa nó có thểlàm vô hiệu hóa virus bằng cách giữ chúng lại [27],[28] Nước là thành phần

cơ bản chiếm 95% dịch nhầy

1.3.1.4 Các tuyến mũi

Các tuyến mũi phân bố rất nhiều trên vách ngăn, sàn mũi Lớp đệm baogồm 2 lớp: lớp nông ngay dưới lớp biểu mô, và lớp sâu nằm dưới lớp mạchmáu Thành phần tuyến của lớp đệm gồm các tuyến tiết thanh dịch, dịch nhày,hay hỗn hợp cả hai Dịch nhày đổ vào bề mặt niêm mạc qua các ống dẫn 1.3.2 Các hoạt động chức năng của niêm mạc mũi - xoang

1.3.2.1 Hoạt động thanh thải

- Vận động của lông chuyển:

Vận chuyển của lông chuyển là chuyển động tròn theo chiều kim đồng

hồ, mỗi lông tạo một sóng kích thích đối với lông bên cạnh kích thích nóchuyển động theo, tạo thành một làn sóng liên tục vận chuyển chất nhày

- Hoạt động thanh thải:

Hoạt động thanh thải là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạcđường hô hấp trên, nó chỉ thực hiện có hiệu quả khi tồn tại sự vận động củalông chuyển và một thảm nhầy tương ứng Có 3 yếu tố chính quyết định sự dichuyển bình thường của chất nhầy, đó là số lượng dịch tiết, chất lượng dịchtiết và vận động của lông chuyển [27]

1.3.2.2 Sự thông khí và sự dẫn lưu bình thường của xoang

Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí vàsự dẫn lưu

- Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kíchthước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoangvào hốc mũi

- Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng

tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển

1.4 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH POLYP MŨI –XOANG

Ở TRẺ EM

1.4.1 Nguyên nhân - yếu tố thuận lợi:

Polyp mũi là biểu hiện tại chỗ của rối loạn toàn thân, do viêm nhiễmkết hợp với nhiều yếu tố khác, khi có polyp khe giữa sẽ làm giảm không khítạo nên nhiều polyp, khi polyp nhiều gây tắc lỗ thông xoang, gây viêm xoangcó polyp [29]

* Nguyên nhân chính:

- Viêm nhiễm khuẩn: thường gặp nhất có thể liên quan đến cầu khuẩn tan huyết, tụ cầu vàng, phế cầu, hémophylus, nấm, virút

- Dị ứng: thường có bạch cầu ái toan trong polyp

- Nhạy cảm Aspirin: 30 - 90% bệnh nhân nhạy cảm Aspirin có polypmũi xoang

- Bệnh tế bào mastocyte mũi thường gặp trong viêm mũi quanh năm

- Bệnh xơ nang

* Yếu tố thuận lợi:

- Trào ngược dạ dày, thực quản

- Yếu tố kích thích môi trường (thuốc lá, bụi công nghiệp, hóa chất)

- Bệnh hệ thống (rối loạn chức năng hệ thống lông chuyển nguyên phát,suy giảm miễn dịch nguyên phát hoặc thứ phát)

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh polyp mũi - xoang trẻ em

Nhiều giả thuyết về sự hình thành polyp đã được công bố và tổng kếttrong suốt 150 năm qua Nền tảng của những giả thuyết này là sự phù nề, sựgia tăng nang tuyến và tuyến nhầy của polyp mũi

Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của PLMX, dưới đây là nhữnggiả thuyết được nhiều tác giả công nhận

* Viêm nhiễm khuẩn

- Đặc điểm của viêm mũi xoang trẻ em:

+ Hốc mũi nhỏ, hẹp dễ gây bít tắc

+ Sự cản trở đường thở do VA, amiđan quá phát cũng là những nguyênnhân gây viêm xoang

+ Cấu trúc mũi xoang ở trẻ em chưa hoàn thiện, một số xoang chưa pháttriển đầy đủ dễ dẫn đến hiện tượng tắc và thiếu hụt thông khí ở các xoang + Hệ thống miễn dịch chưa hoàn thiện nên khả năng vi khuẩn xâm nhậpvào mũi nhiều dễ dẫn đến viêm xoang

Các vi khuẩn hay gặp là Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermidis, vi khuẩn kị khí, trực khuẩn Gram âm bao gồm Pseudomonasaeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, EnterobacterEcherichia coli, v.v, [31]

* Viêm mũi dị ứng

Dị ứng cũng được coi là yếu tố thuận lợi của polyp mũi xoang nguyênphát do sự thâm nhiễm chủ yếu của bạch cầu ái toan trong polyp, niêm mạcmũi và trong dịch nhầy mũi và có sự phối hợp giữa polyp với hen [32],[33]

1.4.2.2 Yếu tố giải phẫu và cơ học

Polyp mũi thường xuất phát từ ngách mũi giữa và xoang sàng với hai lý do:

- Niêm mạc ở vùng này mỏng, dễ bị bóc tách ra khỏi thành xương bởitình trạng phù nề Niêm mạc phù nề và bít lỗ thông xoang lân cận, gây viêmcác xoang này [34], [35]

- Khi hít vào, luồng hơi tạo áp lực âm mạnh nhất ở vùng ngách mũigiữa và phần vách ngăn mũi lõm [34].

1.4.2.3 Tác nhân yếu tố tăng trưởng tế bào

IGF-I (insuline- like growth factor- I): nhiều yếu tố tăng trưởng tế bào

đã được nghiên cứu về sự phân bố trong các loại mô, tế bào đích, tác dụng táitạo và tăng sinh tế bào

Năm 1988, Petruson đưa ra giả thuyết về sự tạo lập của polyp mũi là:sau tình trạng viêm hay sau một tổn thương, mọi tế bào đều cần IGF-I (để táitạo và tăng sinh tế bào), dẫn đến sự tích tụ chất này Tuy nhiên với cấu trúcgiải phẫu đặc thù, vùng mũi xoang nhất là ngách mũi giữa, xoang sàng thuậnlợi cho sự tích tụ IGF-I với nồng độ cao, dẫn tới sự tăng phân hóa tế bào vàquá sản niêm mạc một cách bất thường [31]

1.4.2.4 Vai trò của các tuyến nhầy trong polyp mũi – xoang ở trẻ em

Ở trong polyp, các tuyến phân bố không đều, cũng như không có sự tậptrung riêng biệt ở cuống hay ở phần xa của polyp Số lượng các tuyến ít hơn,mật độ khoảng 0.1 và 0.5 tuyến/ mm² Ở niêm mạc mũi bình thường, cáctuyến phân bố đồng đều, mật độ vào khoảng 7 tuyến/ mm² Các tuyến thay đổi

về hình dạng, kích thước, độ dài Có sự thoái hóa trong các ống tuyến, đầutiên là sự ứ đọng dịch nhầy trong các tiểu quản và các ống, sau đó ống tuyếngiãn ra gấp 2- 3 lần, làm cho biểu mô chế tiết và các tế bào biến đổi thànhhình lập phương và hình dẹt, mất khả năng chế tiết và dần dần mất chức nănghoàn toàn Sự mất chức năng chế tiết của các tuyến đã được các tác giả chứngminh bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang [8], [34]

1.4.2.5 Vai trò của các tế bào trong polyp mũi – xoang ở trẻ em

* Vai trò của các tế bào cấu trúc và sự tụ tập bạch cầu đa nhân ái toan

Thuyết này cho rằng, chính các tế bào cấu trúc tại chỗ đã tiết ra cáccytokines như interleukin (IL)-IB, yếu tố gây hoại tử u (TNF), các yếu tố kíchthích bạch cầu hạt và vài chất hoạt hướng động khác như IL- 18 Các chất nàygây sự tụ tập bạch cầu ái toan và kéo dài đời sống của chúng Sự tăng

cytokines là hậu quả của sự tăng mRNA tạo ra các cytokines này trong các tếbào cấu trúc của polyp Các tế bào này gồm: tế bào biểu mô, tế bào nội mạc

và tế bào sợi Nhiều nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan của polyp mũi vớigenome của các tế bào này, chứng tỏ có yếu tố di truyền trong polyp mũi Cáctác giả cũng nhận thấy có mối liên hệ mạnh mẽ giữa sự tái phát lâm sàng vớisự tích tụ bạch cầu ái toan [33], [36]

* Vai trò của các tế bào chứa kháng nguyên ở vùng sinh polyp

Các tác giả đã dùng phương pháp miễn dịch tế bào thấy rằng các tế bàochứa kháng nguyên (đại thực bào, tương bào) hiện diện nhiều ở vùng ngáchmũi giữa, cuốn mũi giữa hơn là cuốn mũi dưới ở những bệnh nhân polyp mũi

Sự tạo lập polyp là hậu quả của sự tăng hoạt của hai loại tế bào chủ yếu trongpolyp: tế bào cấu trúc tạo cytokines và tế bào viêm tạo TNK a, IL- Ib, v.v [8], [34]

1.5 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC POLYP MŨI – XOANG TRẺ EM 1.5.1 Đại thể

Polyp thường mềm nhẵn bóng, màu hồng nhạt, thường ở khe giữa nếu

để lâu sẽ phát triển che kín cả hốc mũi Viêm xoang kèm theo sẽ thấy quanhkhối polyp có nhiều mủ bám,nhưng không có sùi loét chảy máu hoại tử

Hình 1.6 Polyp mũi [8]

+ Lớp biểu mô: Có thể còn nguyên giống niêm mạc mũi bình thường

và giữ nguyên chức năng Các lông chuyển ở trên tế bào trụ còn hoặc đã rốiloạn nhưng thường lớp này bị dày lên, phù nề dị sản Lớp niêm mạc giãn rộngmất lông chuyển, lớp liên bào chuyển sang dạng lát dẹt hoặc dị sản

- Polyp phù nề hay polyp bạch cầu ái toan

- Polyp viêm

- Polyp với quá sản tuyến thanh dịch nhầy

a Polyp phù nề hay polyp bạch cầu ái toan.

Niêm mạc có sự biến đổi gồm loét, mô hạt, viêm niêm mạc cấp, quásản tế bào biểu mô và tế bào goblet Màng đáy dầy, lớp dưới niêm mạc phù

nề Mô đệm chứa các nang ứ dịch, các tuyến chế tiết và thâm nhiễm các tế

bào viêm, ưu thế là các bạch cầu ái toan và dưỡng bào, với tỷ lệ bạch cầu áitoan trên 20% [36].

Ảnh 1.1 Polyp BC ái toan [8]

(HE, 200x) Màng đáy dày nhẹ, mô đệm phù nề nằm giữa lớp dưới niêm mạc và lớp xơ

(HE, 400x) Xâm nhập các tế bào viêm gồm BCAT và tương bào

b Polyp viêm

Lớp biểu mô có thể còn giữ nguyên cấu trúc với biểu mô trụ có lôngchuyển Màng đáy dầy, lớp dưới niêm mạc phù nề Trong lớp đệm có nhữngnang ứ dịch tiết, xung quanh có nhiều tế bào viêm, các tế bào sợi, các sợi tơhuyết Các tế bào viêm có kích thước to nhỏ khác nhau, trong lòng chứa cáchạt chế tiết Trục liên kết mạch máu bị giãn do sự thâm nhiễm của bạch cầu

đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, lympho bào và đại thực bào Có thể có tổchức xơ dưới niêm mạc, dị sản vảy

Ảnh 1.2 PL viêm mạn tính nhiều lympho bào [38]

a) (HE, 20x) PL với hiện tượng quá sản mạnh và các tâm phôi hoạt động.

b) (HE, 100x) Loét niêm mạc (phải) và dị sản vẩy (trái)

c Polyp với quá sản tuyến thanh dịch nhầy

Là dạng polyp ít gặp, trong mô đệm của trục liên kết có số lượng lớncác tuyến chế nước và nhầy với kích thước nhỏ và khá đều, do các tế bàodạng khối vuông hoặc trụ có nhân nhỏ, đều, không rõ hạt nhân tạo ra Cáctuyến ứ đọng và giãn ra tạo thành nang

1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG POLYP MŨI - XOANG Ở TRẺ EM

1.6.1 Triệu chứng cơ năng

* Triệu chứng chính:

+ Ngạt tắc mũi: Ngạt một bên hoặc hai bên, từng lúc hay liên tục, mức độngạt nhẹ, ngạt trung bình hay ngạt tắc hoàn toàn bệnh nhân phải thở bằng miệng.+ Chảy mũi: Chảy một bên hay hai bên, mũi trước, mũi sau hay cả trước

và sau Chảy mũi dịch loãng trong, mủ nhày đục, mủ vàng xanh đặc bẩn, haylẫn máu, có mùi hôi, tanh hoặc không có mùi Số lượng dịch ít, vừa hay nhiều

+ Đau nhức mặt: Các điểm đau có thể là ở góc mũi mắt, vùng má, tháidương, vùng trán hoặc đau sâu trong hố mắt Đôi khi bệnh nhân thấy đau ê

ẩm tê bì một vùng của mặt tương ứng với vùng xoang viêm

+ Rối loạn khứu giác: Từ nhẹ bệnh nhân thấy giảm ngửi, ngửi kémđến mất ngửi hoàn toàn Trường hợp nặng bệnh nhân xuất hiện rối loạnmùi và vị giác

* Triệu chứng kèm theo:

+ Nhức đầu: Cảm giác nặng ở đỉnh đầu, hai thái dương hoặc đau vùngchẩm - gáy Trẻ có thể biểu hiện học không tập trung

+ Ho dai dẳng, khịt khạc có đờm mà không có nguyên nhân ở họng hoặc

ở khí phế quản

+ Đau tai, ù tai, nghe kém hoặc có cảm giác đầy, căng nặng trong tai trongtrường hợp bệnh nhân có biến chứng viêm tai giữa ứ dịch, viêm tai giữa cấp.+ Hắt hơi, ngứa mũi

+ Rối loạn giấc ngủ: Ngủ ngáy, khó ngủ, giấc ngủ không sâu, thức giấchoặc ngủ lại khó sau khi tỉnh giấc, mất ngủ, ngừng thở khi ngủ

+ Mệt mỏi, uể oải, giảm khả năng làm việc, không tập trung ảnh hưởngđến sức làm việc trí óc

1.6.2 Triệu chứng thực thể

Nội soi mũi xoang:

- Tình trạng niêm mạc hốc mũi: Màu sắc có thể đỏ do viêm xung huyết,màu nhợt nhạt do viêm dị ứng Hình thái niêm mạc phù nề mọng thoái hóa tạothành polyp

- Khe mũi giữa: Quan sát dịch thấy dịch nhầy trong, dịch mủ nhày, mủvàng xanh đặc bẩn chảy ra, thấy polyp ở khe giữa

+ Polyp

 Vị trí xuất phát : khe giữa, cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, váchngăn, xoang hàm, xoang sàng

 Vị trí trong hốc mũi: mũi trước, mũi sau, cả trước và sau

 Hình dạng polyp: một khối, nhiều khối, có cuống, không cuốngĐánh giá mức độ polyp: Áp dụng theo bảng chia độ của trường Đại họcTổng hợp Munich CHLB Đức năm 1998 chia ra 4 độ [39]

Độ I: Polyp mũi còn nằm trong khe giữa

Độ II: Polyp mũi vượt qua cuốn giữa nhưng chưa đến cuốn dưới

ĐộIII: Polyp mũi vượt qua cuốn mui giữa, đến cuốn dưới và ra cửa mũi trước ĐộIV: Polyp mũi vượt qua cuốn dưới, che kín hốc mũi, ra tận cửa mũi sau

- Ngoài ra có thể quan sát thấy các thành phần trong khe giữa như: + Mỏm móc: Bình thường hoặc niêm mạc phù nề xung huyết, quá phát,thoái hóa tạo polyp hoặc đảo chiều gây cản trở dẫn lưu

+ Bóng sàng: Có thể thấy niêm mạc phù nề thoái hóa thành polyp hoặcquá phát

- Khe sàng bướm: Quan sát thấy mủ chảy xuống khe sàng bướm ra cửamũi sau, có thể thấy polyp ở khe sàng bướm

- Cuốn giữa: Niêm mạc nề mọng, xung huyết hoặc thấy thoái hóapolyp, cong ngược đảo chiều chạm vào vách ngăn hoặc quá phát (nghingờ bóng khí)

- Cuốn mũi dưới: Co hồi kém, quá phát đuôi cuốn gây hẹp lối thông khí

ở cửa mũi sau

- Bệnh lý các cơ quan liên quan:

+ Viêm VA quá phát

+ Viêm họng-amydan quá phát

+ Viêm tai thanh dịch

1.6.3 Chẩn đoán hình ảnh

- Phim CT Scan mũi xoang:

+ Mờ các xoang, có thể mờ toàn bộ hoặc không đều

+ Dày niêm mạc xoang, mức dịch trong xoang, polyp trong xoang+ Polyp trong khe mũi

1.6.4 Các thể lâm sàng polyp mũi - xoang

Có hai tình trạng lâm sàng khác hẳn nhau dựa theo sự có mặt của polyp

ở một bên hoặc cả hai bên hốc mũi

1.6.4.1 Polyp mũi một bên

Polyp mũi một bên liên quan với các bệnh lý và lâm sàng hoàn toànkhác polyp mũi hai bên Nó thường là biểu hiện bên ngoài của một u hoặcbệnh nhỉễm trùng

- Polyp cửa mũi sau của Killian

Thường gặp ở trẻ em [40],[41] có thể gây tẵc mũi một bên Soi mũi trướcnhiều khi không phát hiện được polyp nhưng có thể thấy nó ở cửa mũi saunằm lồng vào trong vòm Soi vòm có thể xác định được kích thước khốipolyp Thường bề mặt của nó là một lớp niêm mạc bóng che phủ, có thể cócác gợn sần và mạch máu, nhắc nhở ta đề phòng đến một khối u

Soi mũi có thể phát hiện thấy cuống polyp đi ra từ khe giữa, nơi nó chui

ra thường từ lỗ thông phụ của xoang hàm

Phim chụp cắt lớp cho những hình ảnh chính xác của polyp và tình trạngbệnh lý của niêm mạc xoang hàm Xoang sàng đôi khi bị ứ trệ Cấu trúcxương của mũi và xoang thường còn nguyên

- Polyp mũi một bên

Rất hiếm gặp nhiều khối polyp chỉ có một bên hốc mũi Polyp mũi 1 bêncần chẩn đoán phân biệt với thoát vị màng não hoặc thoát vị não-màng não.Chúng luôn là những khối u đều đặn, hình ảnh màu xám độn phía dưới, nằmphía trong của cuốn giữa và hướng về phía trần hốc mũi, còn các polyp thì

hướng về mặt ngoài cuốn giữa, nơi có khe giữa hoặc là bản thân cuốn giữathoái hoá.

1.6.4.2 Polyp mũi hai bên

Chúng phù hợp với bệnh lý phổ biến của niêm mạc mũi - xoang Nhữngtổn thương này có thể đơn độc, tại chỗ của niêm mạc mũi - xoang hoặc kếthợp trong một tổn thương chung của đường hô hấp trên Một số nằm trongkhung cảnh của bệnh lý toàn thân có tổn thương chức năng của hệ niêm dịchlông chuyển (như bệnh nhầy nhớt, hội chứng rối loạn vận động lông chuyển

nguyên phát, hội chứng Young), số khác lại xuất hiện như một bệnh lý viêm

mà ở đó có vai trò của bạch cầu ái toan

1.6.5 Các dạng khác kết hợp với polyp mũi - xoang

Bệnh không dung nạp với Aspirin (Hội chứng Widal Lermoyer

-Abrami) Thuốc Aspirin và tất cả các thuốc hạ sốt giảm đau không steroidkhác phải cấm không dùng cho các bệnh nhân này vì nó là yếu tố làm xuấthiện cơn hen cấp tính và làm nặng thêm tình trạng của bệnh hen [42]

- Trong bệnh nhày nhớt (Mucovicidose) hoặc xơ nang (Cystic Fibrosis) ở

trẻ em có khoảng 1/3 số bệnh nhân này phát triển thành polyp mũi Ngược lạikhoảng 10% bệnh nhân polyp mũi - xoang có phối hợp với bệnh nhầy nhớt.Dấu hiệu lâm sàng là tình trạng tắc mũi liên tục, chảy mũi và mất ngửi làmgiảm nặng chất lượng cuộc sống của những đứa trẻ này Người ta cũng tìmthấy sự có mặt của các dòng vi khuẩn gây bệnh Pseudomonas Aeruginosa,Staphylococcus gây bệnh và Colibacille Việc điều trị nội khoa là không hiệuquả và polyp luôn tái phát sau khi cắt polyp đơn thuần Những rối loạn giấcngủ và nguy cơ ngạt khi ngủ là chỉ định tốt nhất cho điều trị ngoại khoa [43]

- Hội chứng rối loạn hoạt đông lông chuyển nguyên phát (Hội chứng

Mounier-Kuhn và Kartagener) Đây là một bệnh hiếm, do nhiễm khuẩn mạn

đường hô hấp, xuất hiện khi còn rất bé Biểu hiện lâm sàng ở một trẻ nhỏ là

tình trạng ho và chảy mũi mạn tính kết hợp với viêm tai thanh dịch Sự rối

loạn hoạt động lông chuyển này thường gặp trong hội chứng Kartagener, kếthợp với giãn phế quản và đảo ngược phủ tạng [8],[44].

- Hội chứng Young : nguồn gốc còn chưa biết Là tình trạng viêm mũi

xoang, phế quản mạn tính và vô sinh do tắc nghẽn tinh trùng (azoospermie)

Nguyên nhân có thể là một bệnh lý nguyên phát của niêm mạc Khác với bệnh

nhầy nhớt là test mồ hôi bình thường và không có rối loại chức năng lông chuyển

- Sau cùng là bệnh N.A.R.E.S hay bệnh viêm mũi không do dị ứng

với triệu chứng tăng bạch cầu ái toan đã được Jacobs và Mullarkey tìm ra vàonăm 1980 Triệu chứng của bệnh gần giống với viêm mũi dị ứng Nó biểuhiện bằng triệu chứng hắt hơi từng cơn, chảy mũi nhầy không liên quan đếnmùa phấn hoa và kém ngửi Nhưng người ta không tìm thấy yếu tố gây dịứng Nội soi mũi thường phát hiện thấy các polyp nhỏ 2 bên Chẩn đoán cuối

cùng thường là BC ái toan tăng cao trên 20 % trong dịch tiết của mũi Chẩn

đoán phân biệt với viêm mũi dị ứng dựa vào test da và định lượng IGE máu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những trẻ em có polyp mũi - xoang đượckhám, chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện Tai - Mũi - Họng Trung Ương, BạchMai, Đại học Y Hà Nội từ tháng 6/2017 đến tháng 08/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu

- Trẻ em < 16 tuổi

- Chẩn đoán polyp mũi – xoang qua khám lâm sàng, NS, CLVT

- Điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW, Bạch Mai, Đạihọc Y Hà Nội

- Có xét nghiệm MBH chẩn đoán polyp

- Có đầy đủ bệnh án ghi chép thông tin cần thiết

- Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- ≥ 16 tuổi

- Không làm NS, CLVT

- Không làm xét nghiệm MBH

- Không có hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Không điều trị phẫu thuật

- Không hợp tác nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện: BN đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh nhân được khám trước mổ, chụp CLVT, phẫu thuật nội soi mũixoang tại bệnh viện Tai - Mũi - Họng TW, khoa Tai – Mũi - Họng BV BạchMai, BV Đại học Y Hà Nội

- Bệnh phẩm polyp mũi xoang được làm MBH bằng hai phương phápnhuộm HE và PAS tại khoa giải phẫu bệnh BV Bạch Mai, Đại học Y Hà Nội.Nhuộm HE tại khoa giải phẫu bệnh BV Tai Mũi Họng TW và nhuộm PAS tạikhoa giải phẫu bệnh BV Việt Đức

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ nội soi mũi xoang Karl Stortz:

+ Ống nội soi 00

, 300, 2,7mm và 4mm +Nguồn sáng Halogen hoặc Xenon 150W,

+ Dây dẫn sáng sợi thủy tinh quang học

+ Camera và màn hình

Ảnh 2.1 Máy nội soi

- Gương Glatzen

Ảnh 2.2 Gương Glatzen

- Máy CT scanner Siemens - Somatom Emotion

Ảnh 2.3 Máy CT scanner Siemens - Somatom Emotion.

- Các dụng cụ phẫu thuật:

+ Dụng cụ mổ nội soi

+ Máy ảnh, ghi hình một số ca điển hình

- Vật liệu, dụng cụ làm MBH

- Dung dịch Bouin 10%, Formandehyd 10% để cố định bệnh phẩm

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU