NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cắt lớp VI TÍNH và mối LIÊN QUAN của một số yếu tố TIÊN LƯỢNG với kết QUẢ điều TRỊ của UNG THƯ hạ HỌNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hạ họng khối u ác tính xuất phát từ niêm mạc che phủ hạ họng Bệnh hầu hết phát giai đoạn muộn (III, IV) Kết điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh phương tiện kỹ thuật chẩn đoán điều trị Nội soi cho phép đánh giá tổn thương bề mặt hạ họng Chụp cắt lớp vi tính đánh giá xác vị trí, kích thước, lan rộng u, tổn thương lan xa phát đánh giá hạch vị trí, kích thước, số lượng Chẩn đốn mơ bệnh học khơng khẳng định chẩn đốn có hay khơng có ung thư mà cho biết typ bệnh học, có hay khơng có biến thể mơ học, có xâm nhập hay khơng tổn thương ung thư độ mô học Đánh giá tiên lượng bệnh dựa vào: kích thước u, mức độ lan tràn mô u, phương pháp điều trị, yếu tố cá nhân đóng vai trò định đến thời gian sống thêm chất lượng sống người bệnh Xác định typ typ mô học, bộc lộ số gen liên quan đến yếu tố tiên lượng bệnh vấn đề mang tính cấp thiết thời khoa học, xuất phát từ thực tiễn nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ung thư hạ họng Xác định tỷ lệ typ mô bệnh học, bộc lộ dấu ấn Ki67, P53, EGFR mối liên quan với kết điều trị ung thư hạ họng Chương TỔNG QUAN 1.3 Chẩn đoán ung thư hạ họng 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng ung thư hạ họng 1.3.1.1 Ung thư xoang lê Ung thư xoang lê chiếm tỷ lệ lớn ung thư hạ họng Các triệu chứng lâm sàng thường gặp rối loạn nuốt bên cảm giác khó chịu bên họng, đặc biệt nuốt nước bọt Sau vài tuần vài tháng, cảm giác nuốt ngày tăng dần, triệu chứng nuốt đau nhói lên tai ngày rõ Giọng nói thay đổi, khàn tiếng khối u bắt đầu lan vào quản phù nề gây nên Triệu chứng lâm sàng, hạch cổ giai đoạn đầu kín đáo, làm cho người bệnh dễ bỏ qua, bệnh nhân đến khám chuyển lên giai đoạn muộn Nội soi đồng Panendoscope, chụp CLVT giúp đánh giá xác u 1.3.1.2 Ung thư vùng sau nhẫn phễu Phát sinh từ mặt sau niêm mạc vùng bao phủ sụn phễu, liên phễu mặt sụn nhẫn Là loại ung thư biểu mô malpighi biệt hoá Dấu hiệu nuốt vướng sớm, đau, cản trở thức ăn xuất sớm Triệu chứng không rầm rộ tiến triển chậm người bệnh thường bỏ qua Trong giai đoạn đầu, hạch cổ thường chưa phát Rất khó chẩn đốn sớm U thường lan vào thành trong, góc trước xoang lê hay gặp xuống miệng thực quản Ở giai đoạn này, khó phát u xuất phát từ đâu, gặp lan lên phía đến bờ sau xoang lê thường giai đoạn muộn Giai đoạn muộn nuốt đau, nuốt nghẹn dễ nhầm với K miệng thực quản Nội soi đồng Panendoscope, chụp CLVT giúp đánh giá xác u lan xuống miệng thực quản chưa, tình trạng di hạch cổ 1.3.1.3 Ung thư thành sau họng Phát sinh từ mặt sau niêm mạc thành sau họng nuốt đau dấu hiệu sớm Ảnh hưởng giọng nói chậm sau, kèm theo rối loạn hô hấp Là loại ung thư biểu mô malpighi biệt hố Ít gặp tiên lượng xất, phần lớn bệnh nhân đến giai đoạn phẫu thuật, tổ chức ung thư thường lan rộng hướng phẫu thuật bệnh tích thường trầm trọng khám, số khả phẫu thuật kết xấu, thường tử vong vòng 1-2 năm tái phát dò họng kéo dài gây suy mòn, bội nhiễm Nội soi đồng Panendoscope, chụp CLVT đánh giá u, hướng lan miệng thực quản, họng miệng, cân trước cột sống cổ, khoang cận hầu 1.3.1.4 Hướng lan ung thư hạ họng - Xoang lê: Lan phía trước liên quan tới nếp phễu nắp sụn phễu: xâm lấn cạnh môn, khoang trước nắp quản U bên xâm lấn tới phần sụn giáp, xâm nhập vào khoang cổ bên U vách xâm lấn tới nội quản U bên vượt qua đỉnh xoang lê liên quan tới tuyến giáp - Vùng sau nhẫn phễu: Lan theo chu vi tới sụn nhẫn trước liên quan đến quản dẫn tới việc cố định dây âm Các khối u thường lan tới xoang lê, thành sau họng, miệng thực quản, thực quản khí quản - Thành sau họng: Lan tới hầu, thực quản cổ, cân trước cột sống cổ khoang cận hầu Những u lan xuống niêm mạc khó xác định xác lan tỏa vi thể đầy đủ bệnh - Bạch huyết xoang lê dẫn lưu qua màng giáp móng, qua hạch trước khí quản, tới hạch cổ chặng II, III - Vị trí di xa phổ biến phát triển bệnh nhân UTHH phổi 1.3.1.5 Kiểm tra phát hạch cổ: Tổn thương hạch cổ vấn đề đáng lo ngại ung thư hạ họng, tỷ lệ cao Hạch cổ bên (cùng bên đối bên), hạch bên, chủ yếu hạch ngang tầm xương móng, 88% hạch bên phía bên bệnh Tình trạng hạch khơng tương xứng với tình trạng bệnh Việc đánh giá thương tổn di ung thư lúc khám lúc mổ thường khác nhau, mổ phát số lượng hạch thể tích hạch nghi ngờ có di nhiều nặng lúc ta đánh giá lâm sàng chụp CLVT hạ họng đánh giá mức độ lan rộng tổn thương 1.3.1.6 Khám phát ung thư thứ hai 1.3.2 Khám nội soi chẩn đoán ung thư hạ họng - Soi hạ họng quản trực tiếp: Dụng cụ sợi phát quang gắn thấu kính camera để quan sát khu vực không thấy qua gương gián tiếp - Bộ nội soi đồng Panendoscopy: Nội soi kép đồng cho phép xác định khối u ác tính hạ họng, quản, thực quản phế quản, tổn thương tiền UT, yếu tố nguy sinh thiết khối u làm mô bệnh học - Nội soi đường hơ hấp - tiêu hố tìm vị trí UT thứ hai, tế bào UT rơi vào đường hơ hấp tiêu hóa 1.3.3 Chẩn đốn cắt lớp vi tính ung thư hạ họng Bệnh nhân chụp với lớp cắt ngang 2mm – 3mm, sau tái tạo lớp đứng ngang đứng dọc Tất bệnh nhân tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, đánh giá 1.3.4 Chẩn đốn mơ bệnh học ung thư hạ họng Chẩn đốn mơ bệnh học theo phân loại ung thư biểu mô vảy TCYTTG năm gồm thứ typ sau: - Ung thư biểu mô vảy truyền thống (Conventional squamous cell carcinoma) - Ung thư biểu mơ vảy mụn cóc (Verrucous squamous cell carcinoma) - Ung thư biểu mô vảy dạng đáy (Basaloid squamous cell carcinoma) - Ung thư biểu mô vảy nhú (Papil lary squamous cell carcinoma) - Ung thư biểu mơ vảy tế bào hình thoi (Spindle cell squamous cell carcinoma) - Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma) 1.3.5 Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng theo phân loại giai đoạn TNM hiệp hội ung thư Mỹ năm 2017 áp dụng với ung thư hạ họng (IARC) 1.4 Một số yếu tố tiên lượng ung thư hạ họng 1.4.1 Kích thước khối u Nghiên cứu ung thư hạ họng cho kích thước u đóng vai trò quan trọng, coi yếu tố độc lập tiên lượng bệnh đánh giá hiệu điều trị 1.4.2 Giai đoạn (TNM Stage) 1.4.3 Một số dấu ấn phân tử 1.4.3.1 Gen EGFR 1.4.3.2 Gen p53 1.4.3.3 Ki67 (Kháng nguyên nhân tế bào) Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm tất trường hợp ung thư hạ họng khám, chẩn đoán xác định điều trị bệnh viện Tai mũi họng Trung ương từ 1/2011 đến 12/2013 theo dõi thời gian sống thêm đến 12/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu - Các bệnh nhân khám chẩn đoán, điều trị trung tâm ung bướu – khoa B1 Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương - Tất bệnh nhân làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu, chụp CLVT vùng hạ họng quản - Tất bệnh nhân sinh thiết chẩn đốn mơ bệnh học lấy bệnh phẩm đủ để làm xét nghiệm hóa mơ miễn dịch số yếu tố tiên lượng - Các bệnh nhân người nhà bệnh nhân đồng ý chấp hành chẩn đoán, điều trị tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu - Tất trường hợp không thỏa mãn điều kiện chọn mẫu nêu - Các trường hợp có ung thư, trường hợp khơng thể xác định vị trí ngun phát mơ u - Các ung thư thứ phát, di tới hạ họng, trường hợp UTHH tái phát, điều trị hóa chất hay xạ trị trước - Bệnh nhân khơng hợp tác nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả trường hợp 2.2.2 Cỡ mẫu: Chọn mẫu khơng xác suất, loại mẫu chủ đích gồm 61 bệnh nhân 2.3 Nội dung biến số nghiên cứu 2.3.1 Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT ung thư biểu mô hạ họng: - Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, hút thuốc lá, thuốc lào, lạm dụng rượu, trào ngược DD-TQ - Các triệu chứng năng: Khàn tiếng, ho, khó thở, nuốt nghẹn, nuốt vướng, đau, sặc - Triệu chứng thực thể: Vị trí u, hình thái, kích thước, mức độ xâm lấn, hạch cổ, dấu hiệu di xa - Triệu chứng CLVT; Vị trí u, kích thước, mức độ xâm lấn, hạch cổ, dấu hiệu di xa 2.3.2 Xác định typ mô bệnh học, tỷ lệ typ Ki67, Gen P53, EGFR mối với đặc điểm lâm sàng CLVT kết điều trị UTHH So sánh kích thước u, giai đoạn TNM, typ mơ bệnh học, độ biệt hóa, bộc lộ p53, Ki67 với thời gian sống thêm 2.4 Quy trình nghiên cứu 2.4.1 Nghiên cứu số yếu tố dịch tễ, tiền sử, yếu tố nguy - Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, hút thuốc lá, thuốc lào, lạm dụng rượu, trào ngược DD-TQ 2.4.2 Nghiên cứu lâm sàng - Dụng cụ, trang thiết bị: * Bộ khám TMH thơng thường, kìm sinh thiết * Bộ nội soi phóng đại ống mềm, nội soi đồng Panendoscope thiết bị kèm theo đầy đủ - Phát triệu chứng năng: Khàn tiếng, ho, khó thở, nuốt nghẹn, nuốt vướng, đau, sặc - Phát triệu chứng thực thể: * Khám hach cổ: Xác định hạch di theo nhóm, số lượng hạch, mật độ, độ di động * Nội soi tai mũi họng: quan sát tổn thương sinh thiết u để xác định: Vị trí u, hình thái, kích thước, mức độ xâm lấn 2.4.3 Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính - Bệnh nhân chụp với lớp cắt ngang 2mm – 3mm, sau tái tạo lớp đứng ngang đứng dọc Tất bệnh nhân tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, đánh giá đặc điểm sau: * Vị trí u CLVT * Kích thước u CLVT * Mức độ xâm lấn, phá hủy chỗ, mô kế cận, xương * Hạch: số lượng, kích thước, vị trí * DC sang tạng khác: Vị trí, số lượng ổ DC - Những tiêu chí đánh giá tổn thương ung thư hạ họng phim CLVT Đánh giá khối u Sự dầy lên phần mềm vị trí khối Đánh giá xâm lấn sụn Di hạch CLVT hạch có kích thước > 10 mm, hạch dính, phá vỡ vỏ, hoại tử trung tâm 2.4.4 Nghiên cứu mô bệnh học Bệnh phẩm cố định dung dịch Bouin hay forrmol 10% vừa lấy khỏi thể người bệnh Xử lý bệnh phẩm theo quy trình thơng lệ kỹ thuật vi thể Chẩn đốn MBH kính hiển vi quang học có độ phóng đại 40-400 lần Định typ theo tiêu chẩn phân loại Tổ chức Y tế giới 2017 2.4.5 Nghiên cứu hóa mơ miễn dịch - Tất trường hợp nghiên cứu nhuộm với marker p53 Ki67, EGFR Đánh giá kết nhuộm hóa mơ miễn dịch: - Âm tính: tế bào u khơng có màu nâu 10% tế bào u có màu nâu - Dương tính +: Khi có nhiều 10% tế bào u bắt màu tế bào bắt màu phần màng bào tương tế bào - Dương tính ++: Khi tế bào bắt màu mức yếu đến trung bình tồn màng bào tương tế bào với >10% tổng số tế bào u - Dương tính +++: Khi màng bào tương tế bào bắt màu toàn với cường độ mạnh quan sát thấy 10% tế bào u 2.5 Chẩn đoán GĐ lâm sàng Chẩn đoán GĐ lâm sàng dựa vào phân loại TNM AJCC năm 2007 2.6 Theo dõi thời gian sống thêm - Gọi điện đến tận nhà BN để đánh giá thời gian sống thêm sau điều trị cách lấy thông tin người bệnh sống hay chết Thời điểm đánh giá ≤ tháng, – 12 tháng, 13- 24 tháng, 25- 36 tháng, 37- 48 tháng, ≥ 48 tháng 2.7 Xử lý số liệu - Các số liệu thu thập nhập, quản lý phần mềm tin học Epidata 3.1 - Phân tích số liệu phần mền Stata 8.0 - Phân tích thời gian sống thêm sử dụng phương pháp ước lượng thời gian theo kiện Kaplan-Meier - Phân tích hồi quy đa biến để xác định mối liên quan bộc lộ dấu ấn Ki67, P53, EGFR kết điều trị 2.8 Sai số khắc phục sai số 2.9 Đạo đức nghiên cứu Các thông tin hồ sơ nghiên cứu hoàn toàn bảo mật phục vụ mục đích nghiên cứu Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mơ tả đặc điểm lâm sàng cắt lớp vi tính 3.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng Độ tuổi từ 41 – 60 có 48 trường hợp (78,7%) Người thấp 28 tuổi, cao 75 tuổi Nam giới có 60 bệnh nhân (98,4%), nữ giới (1,6%) Có yếu tố nguy 53/61 bệnh nhân (86,9%) Có bệnh nhân không rõ yếu tố nguy (13,1%) Bệnh nhân đến khám bệnh thời gian từ ≥ tháng dến < tháng kể từ mắc bệnh với tỷ lệ 50,8% Bệnh nhân đến sau < tháng có 11 bệnh nhân (18,0%) Bệnh nhân đến sau > tháng có 19 bệnh nhân (31,2%) 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng ung thư hạ họng 3.1.2.1 Lý vào viện Rối loạn nuốt đơn 23 trường hợp chiếm 37,7% Gặp 14 trường hợp rối loạn nuốt có khàn tiếng chiếm 23,0% Có 13 trường hợp rối loạn nuốt có khó thở quản (21,3%) Gặp trường hợp hạch cổ to (9,8%) Chúng gặp trường hợp đau lan lên tai (8,2%) 3.1.2.2 Triệu chứng ung thư hạ họng Nuốt vướng đơn gặp 12 trường hợp (19,7%), nuốt vướng có nuốt đau gặp 19 trường hợp (31,1%) Gặp 14 trường hợp nuốt vướng có kèm khàn tiếng (23,0%) Nuốt vướng có kèm khó thở gặp trường hợp (13,1%) Gặp trường hợp đau lan lên tai (8,2%) Có trường hợp nuốt vướng có nuốt nghẹn (4,9%) Gặp trường hợp nuốt vướng có nuốt sặc (1.6%) 3.1.2.3 Triệu chứng thực thể ung thư hạ họng - Có 55 trường hợp u xuất phát xoang lê (90,1%) Có trường hợp xuất phát từ thành sau hạ họng (6,6%) Khối u xuất phát sau nhẫn phễu gặp (3,3%) - U xuất phát thành xuất phát đáy 50/55(90,9%) U xuất phát thành 39/55 (70,9%), khối u xuất phát từ đáy có 11 trường hợp (20,0%) U xuất phát từ thành ngồi có trường hợp (9,1%) - Tổn thương dạng sùi đơn 40 trường hợp (65,6%) Tổn thương dạng sùi loét gặp 13 trường hợp (21,3%) Tổn thương sùi loét hoại tử gặp trường hợp (11,5%) Tổn thương dạng loét thâm nhiễm gặp trường hợp (1,6%) 3.1.3 Cắt lớp vi tính ung thư hạ họng - Xâm lấn vùng quản u Bảng 3.10 Xâm lấn vùng quản u Vị trí n Thượng mơn 16 Thanh mơn 18 Hạ môn Sụn phễu 41 Vùng giáp gianh (Nẹp phễu thiệt) 43 Vị trí xâm lấn thường gặp là: nẹp phễu thiệt, sụn phễ - Lan tràn vùng hạ họng - quản Bảng 3.11 Lan tràn vùng hạ họng - quản Vị trí n Lên Thành bên họng miệng Đáy lưỡi Khoang trước thiệt Lan rộng vùng cổ, Sụn giáp miệng thực quản, sụn giáp Miệng thực quản 12 Khí quản - Tổn thương sụn giáp, miệng thực quản, khí quản CLVT có vai trò quan trọng chẩn đốn Bảng 3.12 Phân bố theo vị trí lan tràn Số vị trí lan tràn n (n/%) Khu trú vị trí xuất phát 14,8 Lan rộng vị trí 25 41,0 Lan rộng vị trí 21 33,4 Lan rộng vị trí 05 8,2 Lan rộng vị trí 1,6 Tổng 61 100 Ung thư vị trí xuất phát điểm có bệnh nhân (14,6%) Có tới 85,4% bệnh nhân tổn thương lan rộng vị trí giải phẫu ngồi hạ họng Trong ung thư lan rộng vị trí gặp nhiều 25 bệnh nhân (41,0%), ung thư lan rộng vị trí có 21 bệnh nhân (33,4%),lan rộng vị trí có bệnh nhân (8,2%), ung thư lan rộng vị trí có bệnh nhân (1,6%) Bảng 3.13 Tổn thương lan rộng ung thư hạ họng Thành Sau Lan rộng Xoang sau hạ nhẫn CLVT Vị trí lan rộng lê họng phễu Thượng môn Sụn thiệt 16 Tiền đình quản Băng thất 12 Khoảng cạnh môn 16 Thanh môn Khoảng cạnh môn 18 Dây 17 Mép trước Hạ môn Hạ môn Các sụn quản Sụn phễu 37 2 Sụn nhẫn 2 Vùng sau nhẫn 2 Khoảng liên phễu 2 Thành sau hạ họng Thành sau hạ họng 15 Vùng giáp gianh Nẹp phễu thiệt 41 Lên Thành bên họng miệng Đáy lưỡi Khoang trước thiệt 12 Lan rộng Sụn giáp vùng cổ Miệng thực quản 2 Khí quản Vị trí xâm lấn thường gặp là: nẹp phễu thiệt, khoảng cạnh mơn, sụn phễu 10 3.1.4 Chẩn đốn giai đoạn lâm sàng(T) Bảng 3.14 Chẩn đoán giai đoạn T Phân T1 T2 T3 T4 độ T n % n % n % n % số ca 14,8% 19 31,1% 25 41,0% 13,1% Khối u giai đoạn T3 có 25 trường hợp (41,0%) T2 có 19 trường hợp (31,1%) Giai đoạn T1 có trường hợp (14,8%) Có trường hợp giai đoạn T4 (13,1%) 3.1.5 Chẩn đoán giai đoạn hạch cổ (N) Bảng 3.15 Chẩnđoán N Hạch cổ Phân loại n % N1 18 58,1 N2 12 38,7 N3 3,2 Tổng 31 100 Nghiên cứu có tới 31 trường hợp bệnh nhân có di hạch cổ 18 giai đoạn N1 chiếm 58,1%, hạch giai đoạn N2 có 12 trường hợp chiếm 38,7% Có trường hợp hạch có đường kính lớn > cm chiếm 3.2% - Sự phân bố hạch Bảng 16 Sự phân bố hạch STT Vị trí hạch n Tỉ lệ% Hạch bên 25 80,5 Hạch đối bên 6,5 Hạch bên 13,0 Tổng 31 100,0 Nhóm bên gặp 25 trường hợp chiếm 80,5% Hạch đối bên gặp trường hợp chiếm 6,5% Hạch bên gặp trường hợp chiếm 13% - Sự phân bố nhóm hạch Bảng 17 Sự phân bố nhóm hạch STT Vị trí nhóm hạch n Tỉ lệ% Hạch nhóm I 6,5 Hạch nhóm II 19,3 Hạch nhóm III 10 32,2 Hạch nhóm I II 6,5 Hạch nhóm II III 25,8 Hạch nhóm I, II III 6,5 12 Typ mô bệnh học 61 trường hợp ung thư biểu mơ vảy, có biến thể Trong số 61 trường hợp ung thư biểu mơ vảy, có trường hợp ung thư biểu mô vảy biến thể dạng mụn cơm, trường hợp ung thư biểu mô vảy biến thể tế bào dạng đáy, trường hợp ung thư biểu mô vảy biến thể nhú Các biến thể khác ung thư biển mô không gặp 3.2.2 Sự bộc lộ dấu ấn p53, Ki67 EGFR 3.2.2.1.Tỷ lệ mức độ bộc lộ dấu ấn miễn dịch p53 Bảng 3.19 Tỷ lệ mức độ bộc lộ dấu ấn miễn dịch p53 Mức độ bộc lộ n (%) Âm tính 16 26,2 Dương tính + 13,1 Dương tính ++ 12 19,7 Dương tính +++ 25 41,0 Tổng 61 100% Tỷ lệ p53 dương tính chiếm 73,8%, dương tính +++ chiếm 41,0% Tỷ lệ p53 dương tính ++ chiếm 19,7% Tỷ lệ p53 dương tính + chiếm 13,1% Âm tính chiếm 26,2% 3.2.2.2.Tỷ lệ mức độ bộc lộ dấu ấn miễn dịch Ki67 Bảng 3.20 Tỷ lệ mức độ bộc lộ dấu ấn miễn dịch Ki67 Mức độ bộc lộ n (%) Âm tính 0,0 Dương tính + 11,5 Dương tính ++ 11 18,0 Dương tính +++ 43 70,5 Tổng 61 100% Tỷ lệ Ki67 dương tính 100%, dương tính +++ chiếm 70,5% Tỷ lệ Ki67 dương tính ++ chiếm 18,0% Tỷ lệ Ki67 dương tính + chiếm 11,5% Khơng có trường hợp âm tính 3.2.2.3.Tỷ lệ mức độ bộc lộ dấu ấn miễn dịch EGFR Bảng 3.21 Tỷ lệ mức độ bộc lộ dấu ấn miễn dịch EGFR Mức độ bộc lộ Âm tính Dương tính + n 16 (%) 26,3 9,8 13 Dương tính ++ 9,8 Dương tính +++ 33 54,1 Tổng 61 100% - Tỷ lệ EGFR dương tính chiếm 73,7%, dương tính +++ 54,1% Tỷ lệ EGFR dương tính ++ tỷ lệ EGFR dương tính + 9,8% Âm tính 26,3% 3.2.2.4 Phân bố bệnh nhân theo typ mô bệnh học di Bảng 22 Phân bố bệnh nhân theo typ mô bệnh học di hạch Di hạch Typ mô bệnh học n % Typ dạng mụn cơm 3,2 Ung thư BM vảy Typ tế bào đáy 3,2 Typ dạng vảy nhú 3,2 Typ dạng vảy truyền thống 28 90,4 Trong 31 bệnh nhân di hạch 28 bệnh nhân dạng ung thư biểu mơ vảy chiếm 90,4% Trong bệnh nhân lại ung thư biểu mô vảy dạng mụn cơm, dạng tế bào đáy, dạng vảy nhú dạng trường hợp chiếm 3,2% 3.2.2.5 Thời gian sống thêm toàn Bảng 3.23 Thời gian sống thêm theo typ mô bệnh học di Đặc điểm Ung thư BM vảy Typ dạng mụn cơm Typ tế bào đáy Typ dạng vảy nhú Typ dạng vảy Di Khơng có hạch hạch hạch hạch hạch > hạch Di xa Thời gian sống thêm toàn ≤6 - 12 13 - 24 25 - 36 37 - 48 > 48 tháng tháng tháng tháng tháng tháng 1 1 10 12 13 16 13 16 11 3 14 Trong 31 bệnh nhân di hạch có 11 bệnh nhân sống thêm từ 25 đến 36 tháng, 10 bệnh nhân sống thêm từ 13 đến 24 tháng, có bệnh nhân sống thêm từ đến 12 tháng Có bệnh nhân sống thêm tháng Có 16 bệnh nhân dạng ung thư biểu mơ vảy có thời gian sống thêm > 48 tháng Trong bệnh nhân di hạch ung thư biểu mô vảy dạng mụn cơm, dạng tế bào đáy, dạng vảy nhú dạng trường hợp sống thêm tháng 3.2.2.6 Liên quan giai đoạn lâm sàng thời gian sống thêm toàn Bảng 3.24 Liên quan giai đoạn lâm sàng thời gian sống thêm toàn Giai đoạn Thời gian sống thêm toàn N ≤6 - 12 13 - 24 25 - 36 36 - 48 > 48 tháng tháng tháng tháng tháng tháng GĐ I 8 GĐ II 10 GĐ III 10 11 24 GĐ IV 19 Tổng 10 12 13 16 61 Có bệnh nhân sống tháng giai đoạn có di hạch Những bệnh nhân sống > 48 tháng giai đoạn I,II, khơng có di hạch Thời gian sống bệnh nhân giai đoạn IV ngắn tháng dài 36 tháng Thời gian sống bệnh nhân giai đoạn III ngắn 21 tháng dài 47 tháng Thời gian sống bệnh nhân giai đoạn II ngắn 48 tháng dài 60 tháng Có 16 bệnh nhân sống thêm lớn 48 tháng Bệnh nhân sống thêm dài 75 tháng 3.2.2.7 Liên quan thời gian sống thêm toàn với bộc lộ dấu ấn phân tử Bảng 3.25 Liên quan thời gian sống thêm toàn với bộc lộ P53 Dấu ấn phân tử ≤6 tháng P53 Âm tính + ++ +++ Thời gian sống thêm tồn - 12 13 - 24 25 - 36 37 - 48 tháng tháng tháng tháng 10 N > 48 tháng 16 16 12 25 15 Tổng 10 12 13 16 61 Có 16 bệnh nhân sống thêm > 48 tháng âm tính với P53, có 13 bệnh nhân sống thêm từ 36 đến 48 tháng bệnh nhân P53 + P53 ++ Có 12 bệnh nhân sống thêm từ 25 đến 36 tháng bệnh nhân P53 + P53 ++ Có 10 bệnh nhân sống thêm từ 13 đến 24 tháng, bệnh nhân sống thêm từ đến 12 tháng bệnh nhân sống tháng có P53 +++ 16 Bảng 3.26 Liên quan thời gian sống thêm toàn với bộc lộ Ki67 Dấu ấn phân tử Ki67 Thời gian sống thêm toàn ≤6 - 12 13 - 24 25 - 36 37- 48 tháng tháng tháng tháng + ++ +++ Tổng 4 6 10 10 12 12 N > 48 tháng tháng 11 16 43 61 11 13 Có 16 bệnh nhân sống thêm > 48 tháng bệnh nhân có Ki67+ Ki67++, có 13 bệnh nhân sống thêm từ 36 đến 48 tháng bệnh nhân Ki67++, Ki67+++ Có 12 bệnh nhân sống thêm từ 25 đến 36 tháng, 10 bệnh nhân sống thêm từ 13 đến 24 tháng, bệnh nhân sống thêm từ tháng đến 12 có bệnh nhân sống tháng có Ki67+++ Bảng 3.27 Liên quan thời gian sống thêm toàn với bộc lộ EGFR Dấu ấn phân tử ≤6 tháng Thời gian sống thêm toàn - 12 13-24 25-36 37-48 tháng tháng tháng tháng EGFR Âm tính + ++ +++ Tổng N > 48 tháng 16 6 4 6 10 10 12 12 13 16 6 16 33 61 Có 16 bệnh nhân sống thêm > 48 tháng âm tính với EGFR, 13 bệnh nhân sống thêm từ 36 đến 48 tháng có EGFR +, EGFR ++, EGFR +++ Có 12 bệnh nhân sống thêm từ 25 đến 36 tháng, 10 bệnh nhân sống thêm từ 13 đến 24 tháng, bệnh nhân sống thêm từ 17 đến 12 tháng bệnh nhân sống tháng bệnh nhân có EGFR +++ Chương BÀN LUẬN 4.1 Về đặc điểm lâm sàng CLVT ung thư hạ họng 4.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng - Bệnh nhân độ tuổi từ 41 – 60 có 48 trường hợp (78,7%) Người thấp 28 tuổi, cao 75 tuổi Có 60 bệnh nhân nam (98,4%) Gặp bệnh nhân nữ (1,6%) - Bệnh nhân có yếu tố nguy 53/61 bệnh nhân (86,7%) Trong uống rượu kéo dài, hút thuốc kéo dài đơn uống rượu hút thuốc kéo dài, trào ngược dày yếu tố nguy Gặp trường hợp bệnh nhân khơng có yếu tố nguy chiếm 13,1% - Rối loạn nuốt đơn 36 trường hợp (59,0%) Trong 61 bệnh nhân gặp 10 trường hợp rối loạn nuốt có khàn tiếng chiếm 16,4% Có trường hợp rối loạn nuốt có khó thở quản trường hợp di từ hạ họng đến quản cố định ½ dây khối u to làm bệnh nhân khó thở chiếm 13,1% Gặp trường hợp hạch cổ to (9,8%) Đau tai gầy sút lý đưa bệnh nhân đến khám, bệnh nhân khơng có thơng tin đầy đủ bệnh Trong nghiên cứu gặp trường hợp đau lan lên tai (1,7%) - Bệnh nhân đến khám bệnh thời gian từ ≥ tháng đến < tháng kể từ mắc bệnh với tỷ lệ 50,8% Bệnh nhân đến sau < tháng có 11 bệnh nhân chiếm 18,0% Bệnh nhân đến sau ≥ tháng có 19 bệnh nhân chiếm 31,2% 4.1.2.Triệu chứng lâm sàng ung thư hạ họng - Triệu chứng ung thư hạ họng - Bệnh nhân có rối loạn nuốt mức độ khác 100%, tỷ lệ tương đương tác giả Lê Minh Kỳ 100%, Đình Phúc cộng 100%,và tương đồng với nghiên cứu Ravindra 100%, Pau 99%, rối loạn nuốt triệu chứng có sớm, giai đoạn đầu thường nhẹ không liên tục, bệnh nhân dễ bỏ qua Triệu chứng nuốt vướng đơn 12 trường hợp (19,7%), nuốt vướng có nuốt đau 23 trường hợp (37,7%) Gặp 10 trường hợp nuốt vướng có kèm khàn tiếng (16,4%) Nuốt vướng có kèm khó thở trường hợp (13,1%) 18 - Trong nghiên cứu chúng tôi, khàn tiếng gặp 14 trường hợp chiếm 23%, thấp Pau 30%, Lê Minh Kỳ 35,5%, Ravindra 35,6%.Triệu chứng khó thở gặp 13,1%, cao nghiên cứu Ravindra 11,8%, thấp nghiên cứu khác: Pau 14%, Lê Minh Kỳ 14,5% - Đau lan lên tai gặp bệnh nhân (8,2%) liên quan đến dây thần kinh tai lớn tương đương tác giả Lê Minh Kỳ 8,1%, Pau 9%, thấp Ravindra 17,5% - Có trường hợp nuốt vướng có nuốt nghẹn (4,9%) Gặp trường hợp nuốt vướng có nuốt sặc chiếm 1.6% - Triệu chứng thực thể khối u hạ họng + Vị trí xuất phát điểm khối u hạ họng Có 51 trường hợp khối xuất phát xoang lê chiếm 83,6% Khối u xuất phát sau nhẫn phễu gặp trường hợp chiếm 14,8% Có trường hợp u xuất phát từ thành sau hạ họng chiếm 1,6% Theo tác giả Nguyễn Đình Phúc tỷ lệ vị trí xuất phát ung thư hạ họng 75,5% xoang lê, 19,7% sau nhẫn phễu 4,9% thành sau họng Theo Trần Minh Trường, Huỳnh Kim Hồng Vân tỷ lệ vị trí xuất phát xoang lê 84,7% sau nhẫn phễu 11,5%, thành sau họng 3,8% + Vị trí xuất khối u xoang lê Trong 51 bệnh nhân có vị trí xuất phát u xoang lê hầu hết trường hợp xuất phát thành đáy 47/51 (92,1%),thành gặp nhiều 34/51 (66,7%), đáy xoang lê 13/51 (25,5%), thành 4/51 (7,8%) Theo tác giả Lê Minh Kỳ tỷ lệ 54,4%, 38,6% 7%, kết phù hợp nghiên cứu Seungwon Kim +Hình thái tổn thương nội soi: Tổn thương dạng sùi chủ yếu 29 trường hợp (47,6%) Tổn thương dạng sùi loét gặp 23 trường hợp (37,7%) Tổn thương sùi loét hoại tử gặp trường hợp (13,1%) Tổn thương loét thâm nhiễm gặp trường hợp (1,6%) 4.1.3.Về tổn thương hình ảnh chụp cắt lớp vi tính - Đánh giá xâm lấn hạ họng - Kết tổn thương lâm sàng với hình ảnh chụp CLVT vị trí xâm lấn thường gặp xoang lê, nẹp phễu thiệt, khoảng cạnh môn, thiệt - Thành sau họng, CLVT phát có trường hợp phát có tổn thương xâm lấn - Vùng sau nhẫn phễu CLVT phát có 16 trường hợp bị xâm 19 lấn, kết tương tự nghiên cứu Lê Minh Kỳ , Xue – Ying Deng Đây vùng phần mền niêm mạc dễ bị phù nề, ứ đọng dịch, xơ hóa, che lấp, đè đẩy Wenig cộng cự, Becker cộng nghiên cứu độ xác 80 – 85%, p 36 tháng bệnh nhân âm tính với P53, có P53 +, P53 ++,P53 +++ Có 11 bệnh nhân sống thêm thời gian từ 24 tháng đến 36 tháng, bệnh nhân sống thêm thời gian từ 13 tháng đến 24 tháng bệnh nhân có P53 +++ Trong 31 bệnh nhân di hạch 28 bệnh nhân dạng ung thư biểu mô vảy chiếm 90,4% Trong bệnh nhân lại di hạch ung thư biểu mơ vảy dạng mụn cơm, dạng tế bào đáy, dạng vảy nhú dạng trường hợp chiếm 3,2% Trong 31 bệnh nhân di hạch có 11 bệnh nhân sống thêm từ 25 đến 36 tháng, 10 bệnh nhân sống thêm từ 13 đến 24 tháng, có bệnh nhân sống thêm từ đến 12 tháng Có bệnh nhân sống thêm tháng Có 16 bệnh nhân dạng ung thư biểu mơ vảy có thời gian sống thêm > 48 tháng Trong bệnh nhân di hạch ung thư biểu mô vảy dạng mụn cơm, dạng tế bào đáy, dạng vảy nhú dạng trường hợp sống thêm tháng Có bệnh nhân sống tháng giai đoạn có di hạch Những bệnh nhân sống > 48 tháng giai đoạn I,II, khơng có di hạch Thời gian sống bệnh nhân giai đoạn IV ngắn tháng dài 36 tháng Thời gian sống bệnh nhân giai đoạn III ngắn 21 tháng dài 47 tháng Thời gian sống bệnh nhân giai đoạn II ngắn 48 tháng dài 60 tháng Có 16 bệnh nhân sống thêm lớn 48 tháng Bệnh nhân sống thêm dài 75 tháng Có 16 bệnh nhân sống thêm > 48 tháng âm tính với P53, có 13 bệnh nhân sống thêm từ 36 đến 48 tháng bệnh nhân P53 + P53 ++ Có 12 bệnh nhân sống thêm từ 25 đến 36 tháng bệnh nhân P53 + P53 ++ Có 10 bệnh nhân sống thêm từ 13 đến 24 tháng, bệnh 24 nhân sống thêm từ đến 12 tháng bệnh nhân sống tháng có P53 +++ Có 16 bệnh nhân sống thêm > 48 tháng bệnh nhân có Ki67+ Ki67++, có 13 bệnh nhân sống thêm từ 36 đến 48 tháng bệnh nhân Ki67++, Ki67+++ Có 12 bệnh nhân sống thêm từ 25 đến 36 tháng, 10 bệnh nhân sống thêm từ 13 đến 24 tháng, bệnh nhân sống thêm từ tháng đến 12 có bệnh nhân sống tháng có Ki67+++ Có 16 bệnh nhân sống thêm > 48 tháng âm tính với EGFR, 13 bệnh nhân sống thêm từ 36 đến 48 tháng có EGFR +, EGFR ++, EGFR + ++ Có 12 bệnh nhân sống thêm từ 25 đến 36 tháng, 10 bệnh nhân sống thêm từ 13 đến 24 tháng, bệnh nhân sống thêm từ đến 12 tháng bệnh nhân sống tháng bệnh nhân có EGFR +++ Trong 16 bệnh nhân có thời gian sống thêm > 48 tháng bệnh nhân giai đoạn T1,2 No Mo có P53 EGFR âm tính, Ki67+ Ki67++ Trong bệnh nhân có thời gian sống thêm < tháng bệnh nhân giai đoạn T4 N1,2 có P53 +++, EGFR +++ Ki67+ ++ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 61 trường hợp ung thư hạ họng lâm sàng, chụp CLVT, mô bệnh học số yếu tố tiên lượng rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ung thư hạ họng - Rối loạn nuốt gặp hầu hết trường hợp - Ung thư hạ họng xuất phát từ xoang lê 55/61, khối u xuất phát từ thành sau họng 4/61 sau nhẫn phễu 2/61 Tổn thương dạng sùi đơn 65,6% Tổn thương dạng sùi loét 21,3% Tổn thương sùi loét hoại tử 11,5% Loét thâm nhiễm 1,6% U xâm lấn hạ họng – quản khoảng 22,9% di hạch cổ chiếm 50,8% - Đa số bệnh nhân đến giai đoạn III, IV 43/61 (chiếm 70,5%) Giai đoạn sớm S1 8/61 (chiếm 13,1%) Giai đoạn S2 gặp 10/61 (chiếm 16,4%) Giai đoạn S3 gặp 24/61 (chiếm 39,4%) Giai 25 đoạn S4 gặp 19/61 (chiếm 31,1%) 26 Tỷ lệ typ mô bệnh học, bộc lộ dấu ấn Ki67, P53, EGFR mối liên quan với kết điều trị ung thư hạ họng - Typ ung thư biểu mô vảy truyền thống chiếm tỷ lệ cao (93,4%) - P53 bộc lộ 75,6% trường hợp, mức độ (+++) cao với 42,3% - Ki67 bộc lộ 100% trường hợp, bộc lộ (+++) với 71,1% - Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn EGFR dương tính 71,1%, dương tính (+++) chiếm nhiều với 53,3% - Trong 16 bệnh nhân có thời gian sống thêm > 48 tháng bệnh nhân giai đoạn T1,2 No Mo có P53 EGFR âm tính, Ki67+ Ki67++ - Trong bệnh nhân có thời gian sống thêm < tháng bệnh nhân giai đoạn T4 N1,2 có P53 +++, EGFR +++ Ki67+ ++ KIẾN NGHỊ Qua trình nghiên cứu đánh giá tổn thương ung thư hạ họng lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính số yếu tố tiên lượng nhận thấy - Chụp cắt lớp vi tính có vai trò hữu hiệu để đánh giá tổn thương xuống phía dưới, đánh giá lan tràn phía sâu khối u Khi có kết hợp với chụp cắt lớp vi tính giúp cho đánh giá đầy đủ hướng lan khối u, tình trạng hạch cổ, từ đánh giá giai đoạn, lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp Do định khối u hạ họng nên chụp thường quy - Chẩn đốn mơ bệnh học khơng khẳng định chẩn đốn có hay khơng có ung thư mà cho biết typ bệnh học, độ mơ bệnh học, có hay khơng có biến thể mơ học, có xâm nhập hay khơng tổn thương ung thư độ mô học Những thông tin không giúp người thầy thuốc lâm sàng chẩn đốn xác định bệnh mà giúp chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp đánh giá tiên lượng bệnh ... ung thư hạ họng (IARC) 1.4 Một số yếu tố tiên lượng ung thư hạ họng 1.4.1 Kích thư c khối u Nghiên cứu ung thư hạ họng cho kích thư c u đóng vai trò quan trọng, coi yếu tố độc lập tiên lượng bệnh... CLVT, mô bệnh học số yếu tố tiên lượng rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ung thư hạ họng - Rối loạn nuốt gặp hầu hết trường hợp - Ung thư hạ họng xuất phát từ... Ki67 EGFR ung thư hạ họng mối liên quan với kết điều trị ung thư hạ họng Về bộc lộ dấu ấn p53, Ki67 EGFR ung thư hạ họng - Sử dụng phương pháp phát gián tiếp qua bộc lộ protein p53 bất thư ng kỹ