ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay (Brachial plexus) - ĐRTKCT là cấu trúc thần kinh được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1, chi phối vận động, cảm giác và dinh dưỡng cho chi trên. Tổn thương ĐRTKCT xảy ra khi một hay nhiều rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủy sống ở phần gốc, hay các thân, bó thần kinh bị kéo giãn, đứt, đụng dập, chèn ép… ở phía ngoài lỗ ghép. Đây là loại tổn thương trầm trọng, khó điều trị, khả năng tự phục hồi rất ít, có thể gây liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn và rối loạn cảm giác phần chi mà nó chi phối, làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, lao động và tâm lý của người bệnh [8], [9], [11], [13], [26]. Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương có xu hướng ngày một gia tăng, nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông. Trên thế giới, theo nghiên cứu của Oliveira CM và cộng sự (CS) (2015), tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 78,7% trong số những nguyên nhân chính gây tổn thương ĐRTKCT; trong khi đó theo Jain DK và CS (2012), tỷ lệ này còn cao hơn (94%) [65], [87]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hồ Hữu Lương (1992) thì tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương cột sống cổ cũng khá cao (60 - 70%) [8]. Theo Lê Văn Đoàn và CS (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương không hiếm gặp và nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4]. Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương ĐRTKCT phụ thuộc vào vị trí, mức độ, số lượng rễ thần kinh bị tổn thương cũng như khoảng thời gian kể từ khi bị bệnh cho đến lúc được điều trị. Chẩn đoán chậm trễ, can thiệp điều trị muộn sẽ bỏ lỡ cơ hội phục hồi sớm và phục hồi tối đa rễ thần kinh. Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán điện thần kinh-cơ, siêu âm, chụp X-quang thường quy, chụp X-quang hay cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang và chụp cộng hưởng từ (CHT)... Mỗi phương pháp chẩn đoán đều có những ưu nhược điểm nhất định. Chẩn đoán lâm sàng và điện thần kinh-cơ có thể dự đoán được vị trí tổn thương, tuy nhiên do chỉ dựa vào những dấu hiệu gián tiếp nên không thể xác định được mức độ của tổn thương. Siêu âm là kỹ thuật hình ảnh dễ thực hiện, tuy nhiên không quan sát được sự liên tục của ĐRTKCT, siêu âm hay bị nhiễu từ màng phổi, xương đòn và thường gặp khó khăn đối với bệnh nhân cổ ngắn. Chụp X-quang hay CLVT tủy cổ cản quang có thể thấy được dấu hiệu gián tiếp của nhổ rễ thần kinh là giả thoát vị màng tủy (GTVMT - pseudomeningocele) hoặc dấu hiệu trực tiếp là gián đoạn các rễ thần kinh, tuy nhiên đây là những phương pháp chụp có xâm lấn (invasive) và chỉ có thể thấy được tổn thương nằm ở sát tủy. CHT 1,5 Tesla là phương pháp chụp không xâm lấn, cho kết quả tương tự như chụp CLVT tủy cản quang. CHT 3 Tesla với coil thần kinh-mạch máu (Neurovascular-NV) và xung Vista Sense, ngoài những khả năng tương tự như CHT 1,5 Tesla còn cho phép loại bỏ các tổ chức phần mềm vùng cổ, chỉ để lại ĐRTKCT và dựng hình 3D. Điều đó rất thuận lợi cho việc chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT ở phía ngoài lỗ ghép. Đây chính là một trong những vùng mà phẫu thuật viên quan tâm nhằm đưa ra phương án điều trị thích hợp cho bệnh nhân [21], [25]. Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về hình ảnh CHT tổn thương ĐRTKCT do chấn thương [25], [82], [108]. Tuy nhiên, những nghiên cứu này chưa đánh giá đa dạng về tổn thương do hạn chế về mặt bệnh. Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của toàn xã hội, các phương tiện giao thông ngày càng đa dạng và gia tăng về số lượng, nhận thức về an toàn giao thông của người dân còn hạn chế. Tình trạng tai nạn giao thông ngày một tăng, các chấn thương ngày càng nghiêm trọng và đa dạng. Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 là nơi có máy CHT 3 Tesla, hàng năm thu dung một số lượng tương đối lớn các bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, trong số đó nhiều bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật [17], [18]; những cơ sở đó đã giúp chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương trên cộng hưởng từ 3 Tesla. 2. Xác định giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN NGỌC TRUNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay (Brachial plexus) - ĐRTKCT cấu trúc thần kinh tạo thành ngành trước rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8 T1, chi phối vận động, cảm giác dinh dưỡng cho chi Tổn thương ĐRTKCT xảy hay nhiều rễ thần kinh bị bứt khỏi tủy sống phần gốc, hay thân, bó thần kinh bị kéo giãn, đứt, đụng dập, chèn ép… phía ngồi lỗ ghép Đây loại tổn thương trầm trọng, khó điều trị, khả tự phục hồi ít, gây liệt hồn tồn khơng hồn tồn rối loạn cảm giác phần chi mà chi phối, làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, lao động tâm lý người bệnh [8], [9], [11], [13], [26] Tổn thương ĐRTKCT chấn thương có xu hướng ngày gia tăng, ngun nhân tai nạn giao thơng Trên giới, theo nghiên cứu Oliveira CM cộng (CS) (2015), tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 78,7% số nguyên nhân gây tổn thương ĐRTKCT; theo Jain DK CS (2012), tỷ lệ cao (94%) [65], [87] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Hồ Hữu Lương (1992) tỷ lệ tổn thương thần kinh chấn thương cột sống cổ cao (60 - 70%) [8] Theo Lê Văn Đoàn CS (2013), tổn thương ĐRTKCT chấn thương không gặp nguyên nhân chủ yếu tai nạn xe máy [4] Triệu chứng lâm sàng, kết điều trị tổn thương ĐRTKCT phụ thuộc vào vị trí, mức độ, số lượng rễ thần kinh bị tổn thương khoảng thời gian kể từ bị bệnh lúc điều trị Chẩn đoán chậm trễ, can thiệp điều trị muộn bỏ lỡ hội phục hồi sớm phục hồi tối đa rễ thần kinh Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán điện thần kinh-cơ, siêu âm, chụp X-quang thường quy, chụp X-quang hay cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang chụp cộng hưởng từ (CHT) Mỗi phương pháp chẩn đốn có ưu nhược điểm định Chẩn đốn lâm sàng điện thần kinh-cơ dự đốn vị trí tổn thương, nhiên dựa vào dấu hiệu gián tiếp nên xác định mức độ tổn thương Siêu âm kỹ thuật hình ảnh dễ thực hiện, nhiên không quan sát liên tục ĐRTKCT, siêu âm hay bị nhiễu từ màng phổi, xương đòn thường gặp khó khăn bệnh nhân cổ ngắn Chụp X-quang hay CLVT tủy cổ cản quang thấy dấu hiệu gián tiếp nhổ rễ thần kinh giả thoát vị màng tủy (GTVMT - pseudomeningocele) dấu hiệu trực tiếp gián đoạn rễ thần kinh, nhiên phương pháp chụp có xâm lấn (invasive) thấy tổn thương nằm sát tủy CHT 1,5 Tesla phương pháp chụp không xâm lấn, cho kết tương tự chụp CLVT tủy cản quang CHT Tesla với coil thần kinh-mạch máu (Neurovascular-NV) xung Vista Sense, khả tương tự CHT 1,5 Tesla cho phép loại bỏ tổ chức phần mềm vùng cổ, để lại ĐRTKCT dựng hình 3D Điều thuận lợi cho việc chẩn đốn tổn thương ĐRTKCT phía ngồi lỗ ghép Đây vùng mà phẫu thuật viên quan tâm nhằm đưa phương án điều trị thích hợp cho bệnh nhân [21], [25] Trên giới, có số nghiên cứu hình ảnh CHT tổn thương ĐRTKCT chấn thương [25], [82], [108] Tuy nhiên, nghiên cứu chưa đánh giá đa dạng tổn thương hạn chế mặt bệnh Tại Việt Nam, với phát triển toàn xã hội, phương tiện giao thông ngày đa dạng gia tăng số lượng, nhận thức an toàn giao thơng người dân hạn chế Tình trạng tai nạn giao thông ngày tăng, chấn thương ngày nghiêm trọng đa dạng Khoa Chẩn đốn Hình ảnh Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 nơi có máy CHT Tesla, hàng năm thu dung số lượng tương đối lớn bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT chấn thương, số nhiều bệnh nhân có định phẫu thuật [17], [18]; sở giúp chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương” với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương cộng hưởng từ Tesla Xác định giá trị cộng hưởng từ Tesla chẩn đốn tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1.1.1 Nguyên ủy đường ĐRTKCT mạng lưới thần kinh tạo thành ngành trước rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 có thêm tham gia ngành trước rễ thần kinh sống C4 Nó đảm nhiệm chức vận động, cảm giác dinh dưỡng cho toàn chi Các ngành trước rễ ĐRTKCT, động mạch đòn qua khe bậc thang trước bậc thang Hầu hết tất nhánh ĐRTKCT nằm nách, sau xương sườn [1], [3], [6], [97] Hình 1.1 Giải phẫu ĐRTKCT xác UT (Upper trunk): thân trên, MT (Middle trunk): thân giữa, LT (Lower trunk): thân dưới, SCM (Sternocleidomastoid muscle): ức-đòn-chũm, SA (Subclavian artery): động mạch đòn Nguồn: Shetty SD (2011) [97] 1.1.2 Cấu tạo Ở phần xương đòn, rễ ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (hay ba thân nhất) Thân (truncus superior) tạo nên hợp nhánh trước rễ thần kinh C5 nhánh trước rễ thần kinh C6, có thêm nhánh trước rễ thần kinh C4 tham gia Thân (truncus medius) tạo nên nhánh trước rễ thần kinh C7 Thân (truncus inferior) tạo nên nhánh trước rễ thần kinh C8 nhánh trước rễ thần kinh T1 [1], [3], [6], [97] Thân thân nằm trên, thân nằm sau động mạch đòn Phần đám rối bị động mạch cổ ngang nông bắt chéo phía động mạch ngang vai bắt chéo phía Động mạch vai động mạch lưng vai lách qua thân ĐRTKCT Mỗi thân ĐRTKCT chia ngành trước ngành sau qua khe cổ nách phía sau xương đòn [32], [54], [66], [98] Hình 1.2 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay Nguồn: Atlas giải phẫu người (2000) [10] Ở phần xương đòn, ngành trước sau tạo thành ba bó (hay thân nhì) Bó ngồi (fasciculus lateralis) tạo nên ngành trước thân thân hợp thành Bó (fasciculus medialis) tạo nên ngành trước thân Bó sau (fasciculus posterior) tạo nên nhánh sau thân hợp thành Do bó nằm xung quanh động mạch nách, nên tên chúng đặt theo vị trí tương ứng chúng động mạch nách [61] ĐRTKCT chia phần phía phía xương đòn Phần xương đòn, ĐRTKCT tách nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh vai, nhánh góp phần tạo nên thần kinh hồnh, thần kinh đòn, thần kinh bậc thang dài cổ Phần xương đòn, ĐRTKCT tách nhóm nhánh: nhánh thuộc bó ngồi, bó bó sau Các nhánh thuộc bó ngồi gồm có: thần kinh ngực ngồi, thần kinh bì, rễ ngồi thần kinh Các nhánh thuộc bó gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ thần kinh Các nhánh thuộc bó sau gồm có: thần kinh vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay [5], [10], [93], [98] Các dây thần kinh ngắn ĐRTKCT gồm có [1], [5], [6], [69]: - Các nhánh cho (rami musculares): tách từ phần đòn ĐRTKCT, chi phối cho bậc thang cổ dài - Dây thần kinh đòn (n subclavius): tách từ thân Dây gồm sợi từ nhánh trước rễ thần kinh C4, C5, chạy dọc bờ ngồi bậc thang trước, phía ngồi dây thần kinh hồnh, chi phối cho đòn - Các dây thần kinh ngực trong, ngực (n pectorales medialis, lateralis): tách từ bó bó bó ngồi tương ứng Dây gồm sợi từ nhánh trước rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 T1 Hai dây trước xuyên qua cân đòn - ngực, phân nhánh chi phối ngực lớn ngực bé Có nhánh thần kinh bắc ngang phía trước động mạch nách, nối hai dây thần kinh ngực ngực gọi quai thần kinh ngực - Dây thần kinh lưng vai hay vai sau (n dorsalis scapulae): tách từ rễ thần kinh C5, nằm mặt trước nâng vai Dây xuyên qua bậc thang giữa, tới gần bờ chạy dọc theo bờ vai để chi phối cho thoi, bé sau nâng vai - Dây thần kinh ngực dài (n thoracius longgus): tách từ nhánh trước rễ thần kinh C5, C6, C7 Dây thần kinh ngực dài chạy dọc bờ trước phân nhánh chi phối - Dây thần kinh vai (n suprascapularis): tách từ thân ĐRTKCT gồm sợi từ nhánh trước rễ thần kinh C5 C6 Dây thần kinh vai lúc đầu nằm bờ ĐRTKCT, sau thang thân vai móng, đến hố đòn dây qua khuyết vai vào hố gai vòng qua mỏm vai vào hố gai Dây thần kinh vai có tác dụng chi phối cho gai, gai bao khớp vai - Dây thần kinh vai (n subscapulares): tách từ bó sau ĐRTKCT, gồm sợi từ nhánh trước rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 Dây thần kinh vai tách ba nhánh nhánh trên, nhánh ngực lưng, nhánh có tác dụng chi phối cho vai, tròn to ngực lớn - Dây thần kinh nách (n axillarris): tách từ bó sau ĐRTKCT, gồm sợi từ nhánh trước rễ thần kinh C5, C6, C7 Dây động mạch mũ sau, chui qua tứ giác Velpeau để sau, chi phối delta, tròn bé, bao khớp vai, da vùng delta vùng cánh tay Dây thần kinh nách tách nhánh bì cánh tay ngồi (n cutaneus brachii lateralis) Các dây thần kinh dài ĐRTKCT gồm có: - Dây thần kinh bì (n musculocutaneus): tách từ bó trước ngoài, gồm sợi từ nhánh trước rễ thần kinh C5, C6, C7 Dây thần kinh bì nằm ngồi động mạch nách - Dây thần kinh (n medianus): hợp thành rễ tách từ bó rễ tách từ bó ngồi, gồm tất sợi thần kinh ĐRTKCT Ở nách dây nằm động mạch nách - Dây thần kinh trụ (n ulnaris): tách từ bó trong, gồm sợi tách từ nhánh trước rễ thần kinh C8, T1 Ở nách, dây trụ chạy động mạch tĩnh mạch nách - Dây thần kinh quay (n radialis): phần tiếp bó sau, gồm tất sợi thần kinh ĐRTKCT Ở nách, dây thần kinh quay nằm phía sau động mạch nách Ở nách, dây thần kinh quay tách ra: nhánh bì cho vùng cánh tay sau, nhánh đầu dài tam đầu, nhánh rộng khuỷu - Dây thần kinh bì cánh tay (n cutaneus brachii medialis): tách từ bó trong, gồm sợi từ nhánh trước rễ thần kinh C8, T1 Ở nách, dây thần kinh bì cánh tay chạy sau tĩnh mạch nách chạy vào phía trong, nối tiếp với ngành xiên dây thần kinh gian sườn 2, phân nhánh chi phối cảm giác da nách - Dây thần kinh bì cẳng tay (n cutaneus antebrachii medialis): tách từ bó trong, gồm sợi từ nhánh trước rễ thần kinh C8, T1 Ở nách, dây chạy thẳng, lúc đầu trước tĩnh mạch nách, sau chạy tĩnh mạch động mạch Dây thần kinh bì cẳng tay thường nối với nhánh bì dây thần kinh quay dây thần kinh trụ Trên mô tả đặc điểm giải phẫu bình thường ĐRTKCT Tiếp theo số kích thước bình thường thành phần cấu tạo nên ĐRTKCT 1.1.3 Kích thước Theo tác giả Lê Văn Cường (2012) số kích thước ĐRTKCT dùng để tham khảo sau: [1] - Rễ C5 có chiều dài trung bình 27mm, đường kính trung bình 0,97mm - Thân có chiều dài trung bình 13mm, thân 65,3mm thân 22,0mm - Thân có đường kính trung bình 5,1mm, thân 4,3mm thân 4,9mm - Bó ngồi có chiều dài trung bình 29,2mm, bó 46,2mm - Bó ngồi có đường kính trung bình 4,1mm, bó 4,4mm 1.1.4 Giải phẫu cộng hưởng từ ĐRTKCT tạo thành tập hợp ngành trước dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8 T1 [1], [25], [32], [54] Hình 1.3 Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang Nguồn: Mahbub ZB (2014) [76] Tharin BD (2014) [106] Hình 1.4 Đường rễ ĐRTKCT ảnh CHT cắt ngang (màu da cam mũi tên) Nguồn: Minh TT (2010) [81] Du R (2010) [48] Ảnh T2 W cắ đứ g dọ G V T tạ rễ C7 bên trái nh ổ cá c rễ C6 ,7 b ê n t r i s t g ố c Dự g hìn M R: G V T tạ rễ C7 bên trái t ủ y ; G T V M T t i r ễ C Dự ng hìn h 3D : Bệnh nhân 2: Quất Văn Q., nam, 20 tuổi (Số bệnh án: 9246, Khoa Chấn thương Chi Vi phẫu - B1.2), bị tai nạn giao thông (ngã đập vai trái vào dải phân cách) CHT cho thấy: có ổ GTVMT gốc rễ C7-T1 bên trái, gián đoạn rễ C5-T1 sát gốc tủy bên trái Kết luận: Hình ảnh nhổ rễ C5-T1 bên trái sát gốc tủy GTVMT C7-T1 Ảnh T2W cắt ngang: GTVMT C7 bên trái Ảnh T2W cắt ngang: GTVMT C8 bên trái Ảnh T2W cắt ngang: GTVMT T1 bên trái Ảnh T2W cắt đứng dọc: GTVMT C7-T1 Ảnh myelography: Có ổ GT VMT lối rễ C7-T1 Dựng hình MPR bên trái: Hình ảnh GTVMT vị trí C7-T1 Dựng hình MIP: Hình ảnh GTVMT vị trí C7-T1 bên trái kèm theo đứt sát gốc rễ C5-T1 Hình ảnh 3D: Hình ảnh GTVMT vị trí C7-T1 bên trái (dấu sao), kèm theo đứt sát gốc rễ C5-T1 Bệnh nhân 3: Lê Tuấn A., nam, 19 tuổi (Số bệnh án: 8722, Khoa Chấn thương Chi Vi phẫu - B1.2), tai nạn lao động (bị máy quấn vào tay, giật mạnh) CHT cho thấy: tuỷ cổ có dải tăng tín hiệu ảnh T2W, ngang mức thân đốt C5-8 nghĩ đến tổn thương phù tủy Gián đoạn hoàn toàn rễ C5-T1 bên phải sát gốc tủy Kết luận: Hình ảnh nhổ rễ C5-T1 bên phải Phù tủy ngang mức thân đốt C58 Ảnh T1W cắt đứng dọc: Không thấy tổn thương Ảnh T2W cắt đứng dọc: tuỷ cổ có dải tăng tín hiệu ảnh T2W ngang mức thân đốt C5-8, nghĩ đến tổn thương phù tủy Dựng hình myelography: Khơng thấy tổn thương Ảnh T2W cắt ngang: phù tủy nhổ rễ rễ C6 bên phải Dựng hình MPR ĐRT KCT: bên trái bình thường, bên phải có nhổ rễ C5-T1 Dựng hình 3D: Bên trái bình thường, bên phải có nhổ rễ C5-T1 Bệnh nhân 4: Hoàng Văn T., nam, 28 tuổi (Số bệnh án: 8722, Khoa Chấn thương Chi Vi phẫu - B1.2), bị tai nạn sinh hoạt (người khác đâm vào cổ bên phải) CHT cho thấy: phù nề đầu ngoại vi rễ C5-C8 (tăng tín hiệu kích thước) Hình ảnh gián đoạn hồn tồn rễ C5, nghi đứt phần rễ C6 Kết luận: Đứt hoàn toàn rễ C5 bên phải, nghi đứt phần rễ C6 Phù nề rễ C5 đến C8 bên phải Xung T2W cắt đứng dọc: Khơng thấy hình ảnh tổn thương Dựng hình MPR bên phải: Đứt hồn tồn rễ C5 (mũi tên) đứt khơng hồn tồn rễ C6 (dấu sao) Dựng hình MIP: Đứt hồn tồn rễ C5 bên phải (mũi tên) , nghi đứt phần rễ C6 (dấu sao) Phù nề rễ C5 đến C8 bên phải (tăng tín hiệu kích thước) Dựng hình Myelography: Khơng thấy hình ảnh tổn thương Dựng hình MPR bên trái: Khơng có tổn thương Dựng hình 3D: Đứt hồn tồn rễ C5 bên phải Phù nề rễ C5 đến C8 bên phải (tăng kích thước) MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1.1.1 Nguyên ủy đường 1.1.2 Cấu tạo 1.1.3 Kích thước .7 1.1.4 Giải phẫu cộng hưởng từ 1.2 Nguyên nhân, chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .10 1.2.1 Nguyên nhân 10 1.2.2 Cơ chế tổn thương 11 1.3 Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 14 1.3.1 Tổn thương thân 14 1.3.2 Tổn thương bó 15 1.3.3 Tổn thương toàn .16 1.4 Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .16 1.4.1 Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn 16 1.4.2 Chiến lược tái phân bố thần kinh chi liệt 18 1.4.3 Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương .19 1.4.4 Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt 19 1.5 Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh dùng để khảo sát tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .20 1.5.1 Chụp X-quang cột sống cổ thường quy 20 1.5.2 Chụp X-quang tủy cổ cản quang 21 1.5.3 Siêu âm 23 1.5.4 Chụp cắt lớp vi tính .25 1.5.5 Chụp cộng hưởng từ 29 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .39 2.1.3 Cỡ mẫu 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .40 2.2.2 Nội dung nghiên cứu .42 2.2.3 Phương tiện, dụng cụ .46 2.2.4 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay 47 2.2.5 Xử lý hình ảnh số liệu .52 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .54 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .54 3.1.1 Tuổi .54 3.1.2 Giới .55 3.1.3 Nguyên nhân tổn thương .55 3.1.4 Tổn thương phối hợp .56 3.1.5 Bên bị tổn thương 56 3.1.6 Thời gian từ bị tổn thương đến chụp CHT 57 3.1.7 Thời gian từ bị tổn thương đến phẫu thuật 57 3.2 Đặc diểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương 58 3.2.1 Tổn thương ảnh T1W cắt đứng dọc 58 3.2.2 Tổn thương ảnh T2W cắt đứng dọc 59 3.2.3 Tổn thương ảnh T2W cắt ngang .59 3.2.4 Tổn thương ảnh T2W cắt đứng ngang 62 3.2.5 Tổn thương ảnh T2W Vista Sense cắt ngang 64 3.2.6 Tổn thương tủy rễ ảnh cộng hưởng từ tủy (myelography) 66 3.2.7 Tổn thương ảnh dựng MIP 67 3.2.8 Tổn thương ảnh dựng MPR 69 3.2.9 Tổn thương ảnh dựng 3D 71 3.2.10 Tổn thương ĐRTKCT đoạn tuỷ rễ, thân, bó ảnh cộng hưởng từ .73 3.2.11 Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT CHT 75 3.3 Giá trị CHT chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật 77 3.3.1 Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 77 3.3.2 Giá trị CHT chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật .79 Chương BÀN LUẬN .87 4.1 Đặc điểm chung tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 87 4.1.1 Tuổi .87 4.1.2 Giới .88 4.1.3 Nguyên nhân tổn thương .89 4.1.4 Tổn thương phối hợp .91 4.1.5 Bên bị tổn thương 93 4.1.6 Thời gian từ bị bệnh đến chụp cộng hưởng từ 94 4.1.7 Thời gian từ bị bệnh đến phẫu thuật 95 4.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương 98 4.2.1 Tổn thương ảnh T1W cắt đứng dọc 98 4.2.2 Tổn thương ảnh T2W cắt đứng dọc 100 4.2.3 Tổn thương ảnh T2W cắt ngang 101 4.2.4 Tổn thương ảnh T2W cắt đứng ngang 103 4.2.5 Tổn thương ảnh T2W Vista Sense cắt ngang 104 4.2.6 Tổn thương ảnh CHT tủy (myelography) 105 4.2.7 Tổn thương tái tạo ảnh hình chiếu cường độ tối đa 106 4.2.8 Tổn thương ảnh dựng tái tạo đa bình diện 107 4.2.9 Tổn thương ảnh dựng 3D 108 4.2.10 Vị trí tổn thương ĐRTKCT ảnh cộng hưởng từ 110 4.2.11 Các dấu hiệu tổn thương ĐRTKCT ảnh CHT 110 4.3 Giá trị CHT chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT chấn thương đối chiếu với phẫu thuật 114 4.3.1 Chẩn đoán phẫu thuật ĐRTKCT 114 4.3.2 Giá trị CHT chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật 116 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 126 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục: HÌNH ẢNH MINH HỌA DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CS : Cộng CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính ĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tay GTVMT : Giả thoát vị màng tủy MIP : Tái tạo tương phản tối đa (Maximum intensity projection) MPR : Tái tạo ảnh đa bình diện (Multiplanar reformation) TƯQĐ : Trung ương Quân đội DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Các góc rễ so với trục đứng tủy sống 50 Bảng 2.2 Một số thông số xung mặt cắt 51 Bảng 3.1 Tổn thương phối hợp 56 Bảng 3.2 Thay đổi đường cong cột sống 58 Bảng 3.3 Tổn thương tuỷ rễ ĐRTKCT ảnh T2W cắt đứng dọc .59 Bảng 3.4 Tổn thương tủy rễ ĐRTKCT ảnh T2W ngang 60 Bảng 3.5 Tổn thương thân ĐRTKCT ảnh T2W cắt ngang 60 Bảng 3.6 Tổn thương bó ĐRTKCT ảnh T2W cắt ngang .61 Bảng 3.7 Tổn thương tuỷ rễ ĐRTKCT ảnh T2W cắt đứng ngang 62 Bảng 3.8 Tổn thương thân ĐRTKCT ảnh T2W cắt đứng ngang 62 Bảng 3.9 Tổn thương bó ĐRTKCT ảnh T2W cắt đứng ngang 63 Bảng 3.10 Tổn thương tuỷ rễ ĐRTKCT ảnh T2W Vista Sense cắt ngang 64 Bảng 3.11 Tổn thương thân ĐRTKCT ảnh T2W Vista Sense cắt ngang 65 Bảng 3.12 Tổn thương bó ĐRTKCT ảnh T2W Vista Sense cắt ngang 66 Bảng 3.13 Tổn thương tủy rễ ĐRTKCT ảnh CHT tủy 66 Bảng 3.14 Tổn thương tuỷ rễ ĐRTKCT ảnh dựng MIP 67 Bảng 3.15 Tổn thương thân ĐRTKCT ảnh dựng MIP 68 Bảng 3.16 Tổn thương bó ĐRTKCT ảnh dựng MIP 68 Bảng 3.17 Tổn thương tuỷ rễ ĐRTKCT ảnh dựng MPR 69 Bảng 3.18 Tổn thương thân ĐRTKCT ảnh dựng MPR 70 Bảng 3.19 Tổn thương bó ĐRTKCT ảnh dựng MPR 70 Bảng 3.20 Tổn thương tuỷ rễ ĐRTKCT ảnh dựng 3D 71 Bảng 3.21 Tổn thương thân ĐRTKCT ảnh dựng 3D 72 Bảng 3.22 Tổn thương bó ĐRTKCT ảnh dựng 3D 72 Bảng 3.23 Vị trí tổn thương tuỷ rễ ĐRTKCT ảnh CHT 73 Bảng 3.24 Vị trí tổn thương thân ĐRTKCT ảnh CHT 74 Bảng 3.25 Vị trí tổn thương bó ĐRTKCT ảnh CHT 74 Bảng 3.26 Tổn thương tuỷ rễ ĐRTKCT ảnh CHT 75 Bảng 3.27 Tổn thương thân ĐRTKCT ảnh CHT 76 Bảng 3.28 Tổn thương bó ĐRTKCT ảnh CHT 77 Bảng 3.29 Chẩn đoán tổn thương rễ ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 78 Bảng 3.30 Chẩn đoán tổn thương thân ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 78 Bảng 3.31 Chẩn đốn tổn thương bó ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 79 Bảng 3.32 Giá trị CHT chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT .79 Bảng 3.33 Giá trị CHT chẩn đốn đứt hồn tồn rễ ĐRTKCT 81 Bảng 3.34 Giá trị CHT chẩn đốn đứt hồn tồn thân ĐRTKCT 82 Bảng 3.35 Giá trị CHT chẩn đốn đứt hồn tồn bó ĐRTKCT .84 Bảng 3.36 Giá trị CHT chẩn đốn nhổ đứt hồn toàn rễ ĐRTKCT .85 Bảng 4.1 Chẩn đoán phẫu thuật tổn thương ĐRTKCT theo Dubuison AS qua 99 trường hợp 116 Bảng 4.2 So sánh kết chụp CHT với kết PT theo Ochi M 119 Bảng 4.3 Đối chiếu kết chụp CHT với kết phẫu thuật theo Dubuison AS 121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .54 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .55 Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân tổn thương 55 Biểu đồ 3.4 Bên bị tổn thương .56 Biểu đồ 3.5 Thời gian từ bị tổn thương đến chụp CHT 57 Biểu đồ 3.6 Thời gian từ bị tổn thương đến phẫu thuật 57 Biểu đồ 4.1 Thời gian từ bị tổn thương tới phẫu thuật nghiên cứu Dubuison AS 96 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu ĐRTKCT xác Hình 1.2 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay Hình 1.3 Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CHT T2W cắt ngang Hình 1.4 Đường rễ ĐRTKCT ảnh CHT cắt ngang Hình 1.5 Đối chiếu giải phẫu rễ ĐRTKCT với ảnh CHT mặt cắt đứng dọc .9 Hình 1.6 Các thân thuộc ĐRTKCT CHT Hình 1.7 Giới hạn liên quan ĐRTKCT 10 Hình 1.8 Sơ đồ tổn thương ĐRTKCT 11 Hình 1.9 Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT thấy trình phẫu thuật .11 Hình 1.10 Cơ chế nhổ rễ 12 Hình 1.11 GTVMT sau chấn thương theo chế ngoại vi 12 Hình 1.12 GTVMT ảnh cắt ngang sau chấn thương theo chế ngoại vi 12 Hình 1.13 Nhổ rễ C5, C6, C7, C8, T1 mặt cắt đứng ngang sau chấn thương theo chế trung tâm .12 Hình 1.14 Cơ chế chấn thương đứt rễ, thân ĐRTKCT .13 Hình 1.15 Tổn thương rễ cao (C5) ĐRTKCT 13 Hình 1.16 Tổn thương (phù nề) rễ thấp ĐRTKCT 13 Hình 1.17 Ảnh chụp X-quang CSC tư 21 Hình 1.18 Ảnh chụp X-quang tủy cổ cản quang 22 Hình 1.19 Các mặt cắt sử dụng khảo sát ĐRTKCT 23 Hình 1.20 ĐRTKCT vị trí khe liên bậc thang .24 Hình 1.21 ĐRTKCT vùng hố thượng đòn 24 Hình 1.22 ĐRTKCT mặt cắt đòn (BP), động mạch đòn (SA) 25 Hình 1.23 Sáu loại tổn thương ĐRTKCT chụp CLVT có bơm thuốc cản quang vào lòng ống sống 28 Hình 1.24 Tổn thương rễ C5 bên phải so sánh CLVT CHT 29 Hình 1.25 Hình ảnh CHT cột sống cổ chụp máy 1,5 Tesla cho thấy tổn thương GTVMT vị trí C5, C6, C7 bên phải, khó quan sát tổn thương đoạn xa ĐRTKCT .31 Hình 1.26 Ảnh GTVMT C8 bên trái máy chụp CHT Tesla .32 Hình 1.27 Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương rách dập tủy 33 Hình 1.28 Ảnh T2W cắt đứng dọc cho thấy đoạn tuỷ cổ tăng kích thước tăng tín hiệu (biểu phù tuỷ) 33 Hình 1.29 Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải 34 Hình 1.30 Ảnh tổn thương GTVMT 34 Hình 1.31 Ảnh tổn thương đụng dập ĐRTKCT 35 Hình 1.32 Ảnh MIP cho thấy hai rễ C5, C6 bên trái tăng kích thước tăng tín hiệu (biểu phù nề rễ ĐRTKCT) 36 Hình 1.33 Ảnh T2W cắt ngang cho thấy tổn thương đứt bao rễ C7 bên phải 36 Hình 1.34 Ảnh T2W axial đứt khơng hồn tồn rễ C6 bên phải 37 Hình 1.35 Ảnh TW2 cắt ngang cho thấy gián đoạn hoàn toàn rễ C6 bên trái kèm theo tuỷ sống bị kéo lệch sát thành ống sống bên trái .37 Hình 1.36 Ảnh teo rễ C5 dựng hình 3D .38 Hình 2.1 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay 44 Hình 2.2 Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva Tesla 46 Hình 2.3 Coil thần kinh-mạch máu (Coil NeuroVascular) 47 Hình 2.4 Đầu bệnh nhân đặt coil đưa vào khoang máy.48 Hình 2.5 Các hình định hướng .48 Hình 2.6 Các mặt cắt áp dụng chụp CHT ĐRTKCT 49 Hình 2.7 Ảnh chụp CHT tuỷ (myelography) 51 Hình 2.8 Ảnh dựng MPR ĐRTKCT 52 Hình 2.9 Ảnh dựng MIP ĐRTKCT 52 ... Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. .. cánh tay chấn thương cộng hưởng từ Tesla Xác định giá trị cộng hưởng từ Tesla chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải... có: thần kinh ngực ngồi, thần kinh bì, rễ ngồi thần kinh Các nhánh thuộc bó gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ thần kinh