ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
A, Ống gan phải và trái hợp nhất ở trong gan. B, Ống gan phải và trái hợp nhất ở ngoài gan (bình thường). C, Ống gan phải và trái hợp nhất ở xa, như vậy không có ống gan chung.
A, Ống túi mật và ống gan chung hợp thấp nên ống mật chủ ngắn. B, Không có ống gan chung .
1.2. Các yếu tố nguy cơ, lâm sàng và xét nghiệm của UTĐM ngoài gan
1.3. Các hệ thống phân giai đoạn của UTĐM ngoài gan
1.3.1.1. Phân loại của Bismuth-Corlette
Phân loại này được Bismuth và Corlette đưa ra trong những năm 70, chỉ tập trung vào mức độ và lan rộng của khối u dọc theo đường mật (Hình 1.6)
. - Loại I: u chỉ phát triển ở dưới hợp lưu của ống gan chung.
- Loại II: u lan đến hợp lưu, nhưng chưa tới các ống gan.
- Loại III: u lan đến ống gan phải (IIIa) hoặc trái (IIIb)
- Loại IV: u lan tới các nhánh phân thuỳ hai bên hoặc nhiều vị trí; (hoặc) tới hợp lưu của cả hai ống gan phải và trái.
A: loại I, B: loại II, C: Loại IIIa và IIIb, D: Loại IV
A
B
Các nhóm giai đoạn:
1.3.1.3. Phân loại MSKCC
T1 (A,B), T2 (C,D), T3 (E,F,G,H,I).
(A) được ký hiệu ống mật "B"), (B) cung cấp thông tin xâm lấn TMC ("PV"), và (C) thông tin xâm lấn ĐM gan ("HA").
1.3.2. UTĐM đoạn xa (ống mật chủ)
1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.5. Chiến lược chẩn đoán và điều trị UTĐM ngoài gan
1.5.2.1. Phẫu thuật
1.5.2.2. Đặt stent đường mật qua da
1.5.2.3. Kết hợp với xạ trị, hóa trị liệu
1.6. Tình hình nghiên cứu UTĐM ngoài gan trên thế giới và ở Việt Nam.
1.6.1. Trên thế giới.
1.6.2. Ở Việt nam.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
2.2.3. Quy trình chụp CHT vùng gan mật và ổ bụng
2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin
2.2.5. Các biến số nghiên cứu
2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu.
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 32 đối tượng nghiên cứu, có 29 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sau phẫu thuật, giải phẫu bệnh là UTĐM ngoài gan, trong đó có 2 bệnh nhân được chẩn đoán là thành đường mật viêm xơ mạn tính không có tế bào ác tính và 01 bệnh nhân được chẩn đoán là sán lá gan nhỏ. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu được phân tích trong 29 bệnh nhân là UTĐM ngoài gan.
Biểu đồ 3.1. Phân bố UTĐM ngoài gan theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân UTĐM ngoài gan là 55,34±13,23, bệnh nhân trẻ tuổi nhất 31 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 84 tuổi. Nhóm tuổi 40-69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 78,13 %.
Biểu đồ 3.2. Phân bố UTĐM ngoài gan theo giới
Bảng 3.1. Tiền sử phẫu thuật gặp ở những bệnh nhân UTĐM ngoài gan
Nhận xét: Có 7/29 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật chiếm tỷ lệ 24,14%. 22/29 bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật chiếm tỷ lệ 75,86%.
3.1.5. Bệnh lý gan mật phối hợp với UTĐM ngoài gan
Bảng 3.2. Các bệnh lý gan mật kết hợp với UTĐM ngoài gan
(Dương Huy Ph., 58t, MHS: 130005470)
( Lò Thị Ch., 64t, MHS: 130301528)
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng UTĐM ngoài gan
Bảng 3.4. Một số thay đổi trên xét nghiệm máu
Bảng 3.5. Chỉ số CA 19-9/ huyết thanh trong UTĐM ngoài gan
Nhận xét: Có 24 bệnh nhân CA 19-9 >37U/ml chiếm tỷ lệ cao 82,76%, trong đó nồng độ CA 19-9 nhỏ nhất là 0, cao nhất 21295U/ml, trung bình là 1977,64±4,53.
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa CA 19-9 và mô bệnh học
MBH
CA 19-9
Có
Không
Tổng
n
%
n
%
n
%
≥100
24
96
1
4
25
100
<100
3
42,9
4
57,1
7
100
Tổng
27
84,4
5
15,6
32
100
Từ bảng trên : OR= 32 với khoảng tin cậy 95% CI (2,63-389,24) với p=0,004<0,05. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Nhận xét: Những bệnh nhân có CA 19-9 ≥ 100U/ml thì có nguy có mắc UTĐM gấp 32 lần so với những bệnh nhân có CA 19-9 < 100U/ml.
Bảng 3.7. Đặc điểm vị trí u UTĐM ngoài gan
3.2.2.1. Đặc điểm vị trí UTĐM rốn gan theo giai đoạn của Bismuth-Corlette
Bảng 3.8. Đặc điểm chẩn đoán vị trí của UTĐM đoạn rốn gan
I
1
II
2
IIIa
9
IIIb
8
IV
3
Tổng số
23
Nhận xét: UTĐM phân loại theo Bismuth-Corlette gặp nhiều ở type III chiếm tỷ lệ 73,91%, 3/23 trường hợp type IV chiếm tỷ lệ 13,04%, type II chiếm tỷ lệ 8,70%, type I chiếm tỷ lệ 4,35%.
(Hoàng Đình L., 61t, MBA:130302798)
(Đặng Minh C., 60t, MHS:130002863)
Bảng 3.9. Đặc điểm kích thước u trên CHT
Kích thước
Số BN
Tỷ lệ (%)
3
13,04
12
52,18
8
34,78
Tổng
23
100
Nhận xét: kích thước trung bình của khối u đường mật rốn gan là 25,47±14,82mm, nhỏ nhất là 6mm (thể polyp), lớn nhất là 68mm (thể phối hợp). Có 15/23 trường hợp u đường mật rốn gan có kích thước <30 mm, chiếm tỷ lệ 65,22%.
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm hình thái UTĐM rốn gan trên CHT
(Hà Việt H., 58t, MHS: 19224)
(Vũ Kim H., 42t, MHS: 25537)
(Lê Thị N., 50t, MHS: 10245)
(Phạm Văn Th., 39t, MHS:36830)
3.2.2.4. Đặc điểm hình thái gan trên CHT
Bảng 3.10. Đặc điểm hình thái u rốn gan trên CHT
(Trần Thị T., 61t, MHS:130302456)
(Đặng Minh C., 60t,MHS:130002863)
3.2.2.5. Đặc điểm u xâm lấn nhu mô gan trên CHT
Bảng 3.11. Đặc điểm u xâm lấn nhu mô gan
(Nguyễn Văn Ph., 50t, MHS: 9316)
(Nguyễn Thị T., 49t, MHS:23694)
3.2.2.6. Đặc điểm u xâm lấn TMC trên CHT
Bảng 3.13. Đặc điểm hình ảnh u xâm lấn TMC
Nhận xét: Có 7 bệnh nhân có xâm lấn tĩnh mạch cửa chiếm tỷ lệ 30,44%, 16/23 trường hợp không xâm lấn TMC chiếm tỷ lệ 69,56%. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp u xâm lấn động mạch gan
(Bùi Văn Ch., 65t, MHS: 130001775)
(Nguyễn Văn Ph., 50t, MHS: 9316)
(Nguyễn Thị L., 36t, MHS:2893)
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa xâm lấn TMC và teo gan
Teo gan
Xâm lấn TMC
Teo gan
Không teo gan
Tổng số
n
%
N
%
n
%
Xâm lấn
5
71,4
2
28,6
7
100
Không xâm lấn
2
12,5
14
87,5
16
100
Tổng
7
30,4
16
69,6
23
100
Từ bảng trên: OR= 17 với khoảng tin cậy 95% CI có giá trị (1,92-159,5) với mức ý nghĩa p= 0,011<0,05. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Nhận xét: Những bệnh nhân có xâm lấn thì có nguy cơ bị teo gan cao hơn 17 lần so với bệnh nhân không xâm lấn TMC
3.2.2.8. Đặc điểm u di căn hạch của UTĐM rốn gan trên CHT
Bảng 3.15. Đặc điểm di căn hạch của UTĐM rốn gan trên CHT
Di căn hạch
Số BN
Tỷ lệ (%)
Nhận xét: 12/23 trường hợp có di căn hạch chiếm tỷ lệ 52,17%; 11 trường hợp không di căn hạch chiếm tỷ lệ 47,83%.
(Vũ Kim H., 42t, MHS: 25537)
3.2.2.9. Đặc điểm di căn xa của UTĐM rốn gan trên CHT
Bảng 3.16. Đặc điểm di căn xa của UTĐM rốn gan trên CHT
Bảng 3.17. Các đặc điểm của UTĐM ngoài gan đoạn thấp
Nhận xét: Cả 6 trường hợp được chẩn đoán u đoạn ống mật chủ kích thước <30mm, 1 trường hợp u xâm lấn bóng Vater và di căn hạch động mạch chủ.
3.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán UTĐM ngoài gan
Bảng 3.18. Giá trị của CA19-9 trong chẩn đoán UTĐM ngoài gan
≥100
<100
Tổng số
Bảng 3.19. Khả năng chẩn đoán có UTĐM ngoài gan của CHT so với kết quả mô bệnh học
(Vũ Văn Ph., 45t, MHS:1300-24807. Vào viện : 10.7.2013 xét nghiệm soi phân nhiều trứng sán lá gan bé).
Đặng Minh C., 59t. Vào viện 17.1.2013. MHS :1300-02863, mã GPB : SF 6022
Bảng 3.20. Giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn nhu mô gan
Nhận xét: Trong chẩn đoán xâm lấn nhu mô gan CHT phát hiện (8/9) có độ nhạy cao, thể hiện qua các giá trị :
3.3.4. Giá trị CHT trong chẩn đoán u xâm lấn TMC
Bảng 3.21. Giá trị của CHT trong chẩn đoán u xâm lấn TMC
Bảng 3.22. Giá trị của CHT trong chẩn đoán di căn hạch
Nhận xét: Trong 19 bệnh nhân có di căn hạch, CHT có khả năng phát hiện cao với tần suất 17/19 (89,47%) với các giá trị:
3.3.6. Giá trị của CHT trong chẩn đoán di căn xa
Bảng 3.23. Giá trị của CHT trong chẩn đoán di căn xa
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm tuổi
Tuổi trung bình của bệnh nhân UTĐM ngoài gan là 55,34±13,23, (biểu đồ 3.1.) bệnh nhân trẻ tuổi nhất 31 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 84 tuổi. Nhóm tuổi 40-69 chiếm tỷ lệ cao nhất 78,13 %.
4.1.2. Đặc điểm về giới
4.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp
4.1.4. Tiền sử phẫu thuật sỏi mật
4.1.5. Bệnh lý gan mật kết hợp
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng (bảng 3.3) khiến bệnh nhân đi khám bệnh chủ yếu là vàng da, vàng mắt (89,66%), gầy sút cân (34,48%), các triệu chứng khác ít gặp ( nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu, thiếu máu, mệt mỏi...).
Nguyễn Tiến Quyết (2005) nghiên cứu trên 200 bệnh nhân UTĐM ngoài gan tại bệnh viện Việt Đức cho rằng: triệu chứng khiến bệnh nhân đi khám bệnh theo thứ tự là: vàng da (93,5%), gầy sút cân (40%), sốt (39%), đau vùng gan (31%).
Theo Gerald Klatskin , tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng là: vàng da (92,3%), gầy sút cân (75,9%), sốt (53,1%), đau vùng gan (45,1%), nước, tiểu sẫm màu (92,3%), phân bạc màu (92,3%).
Đau bụng trong ung thư đường mật thường là đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, vùng thượng vị hay ở cả hai vị trí, ít khi đau nhiều như trong bệnh sỏi mật.
Thứ tự các triệu chứng lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi gần giống với các nghiên cứu khác trong nước nhưng tỷ lệ gặp một số triệu chứng như nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu, gầy sút cân, thấp hơn so với các nghiên cứu của nước ngoài. Có lẽ do tập quán vệ sinh ở vùng nông thôn (hố xí 1 ngăn, 2 ngăn…) hoặc đi tiểu vào nơi không đủ ánh sáng do không quan sát được chất thải, hơn nữa do bản thân bệnh nhân (bệnh nhân làm nông nghiệp là chủ yếu) không có điều kiện quan tâm đến sức khỏe, không được khám sức khỏe định kỳ và không có kiến thức về bệnh tật…do đó họ ít để ý đến những thay đổi nhỏ của bản thân.
4.1.7. Một số thay đổi trên xét nghiệm máu
Có tới 93,10% trường hợp tăng Bilirubin toàn phần (bảng 3.4) cùng với tăng Bilurubin trực tiếp trong máu, 82,76% trường hợp tăng SGOT, trường hợp tăng SGPT trong máu chiếm tỷ lệ 75,86%. Điều này cũng phù hợp với triệu chứng lâm sàng chủ yếu là vàng da, vàng mắt và các triệu chứng khác của tắc mật cơ giới ngoài gan (nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu…)
Bệnh nhân tăng CA 19-9 (Bảng 3.5) ở ngưỡng > 37U/ml chiếm tỷ lệ 82,76% (bao gồm>100U/ml chiếm tỷ lệ 75, 86%), trong đó nồng độ CA 19-9 nhỏ nhất là 0, cao nhất 21295U/ml, trung bình là 1977,64±4,53. CA 19-9 ở ngưỡng 100U/ml có độ nhạy 88,89 %, độ đặc hiệu 80% và với độ chính xác 87,50 %. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân dương tính giả (2 bệnh nhân có kết quả mô bệnh học là 2 bệnh nhân viêm xơ đường mật và 1 bệnh nhân sán lá gan bé) với 1 trường hợp được chẩn đoán là viêm xơ đường mật có CA 19-9= 267U/ml >100 U/ml, còn 2 trường hợp CA 19-9 < 37U/ml. Qua bảng 3.6 chúng tôi nhận thấy mối liên quan chặt chẽ giữa CA 19-9 và UTĐM với p=0,004<0,05, thể hiện rõ những bệnh nhân có CA 19-9 ≥ 100U/ml thì có nguy có mắc UTĐM ngoài gan gấp 32 lần so với những bệnh nhân có CA 19-9 < 100U/ml.
Có 5/29 bệnh nhân tăng CEA chiếm 17,24% (Bảng 3.4), nồng độ CEA nhỏ nhất là 0, cao nhất là 85ng/ml, trung bình 6,86±14,828. Sự thay đổi các giá trị xét nghiệm máu này cũng phù hợp với các kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước.
Đỗ Mai Dung (2005) với giá trị ngưỡng là 37U/ml, xét nghiệm CA 19-9 có độ nhạy 76%. Nghiên cứu của Đỗ Đăng Bảo (2008) [55] CA 19-9 nhỏ nhất là 0, cao nhất là 83840, trung bình là 15337,25±14548,773 với độ nhạy của CA 19-9 ở ngưỡng 35U/l là 79,2%.
Theo nghiên cứu Qin XL (2004) đo huyết thanh CA19-9 và nồng độ CEA ở bệnh nhân ung thư đường mật (n = 35), các bệnh đường mật lành tính (n = 92), và người khỏe mạnh (n = 15). Huyết thanh CA19-9 và nồng độ CEA được đo bằng một xét nghiệm immunoradiometric không có kiến thức về các chẩn đoán lâm sàng. Độ nhạy với ngưỡng giá trị > 37U/ml và nồng độ CEA >22ng/ml là 77,14% và 68,57%. Tuy nhiên ở những bệnh nhân UTĐM không có mối tương quan giữa huyết thanh CEA và CA 19-9 (r= 0,036) .
4.2. Đặc điểm hình ảnh UTĐM rốn gan trên CHT
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả các nghiên cứu trong và ngoài nước: kích thước UTĐM rốn gan nói chung và ngoài gan nói riêng thường nhỏ trung bình 25mm, chiếm 65,22% kích thước u <30 mm. Đây là một đặc điểm để chẩn đoán phân biệt với UTĐM trong gan, kích thước u thường lớn, trung bình 88±140mm [18].
4.2.2. Đặc điểm hình thái u trên CHT
Trong 23 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTĐM rốn gan, có 14 trường hợp thể khối chiếm tỷ lệ cao nhất 60,87% (biểu đồ 3.3), tiếp theo là thể thâm nhiễm chiếm tỷ lệ 17,40 %, thể phối hợp chiếm tỷ lệ 13,04% và thể polyp chiếm tỷ lệ thấp 8,70%.
4.3. Đặc điểm hình ảnh UTĐM ngoài gan đoạn thấp trên CHT
Về kích thước trường hợp u ống mật chủ đoạn thấp có 2 trường hợp u <10mm chiếm tỷ lệ 33,33%, 4 trường hợp u có kích thước 10-30mm chiếm tỷ lệ 66,67%. Đặc điểm kích thước của UTĐM ngoài gan thường nhỏ và tiên lượng xấu.
KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO