Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán viêm tụy cấp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) tình trạng viêm lan tỏa cấp tính nhu mơ tụy với việc giải phóng ạt men tụy tự động phá hủy tuyến tụy m ức độ từ nhẹ đến nặng gây tử vong [1] Đây bệnh lí cấp tính thường gặp lâm sàng vấn đề thu hút đ ược s ự quan tâm nhà khoa học, khơng tỉ lệ mắc bệnh mà việc tìm kiếm nguyên nhân gây bệnh Bệnh có xu ngày tăng [2], [3] giới tăng từ 1345/100.000 dân [4] có lẽ liên quan đến lạm dụng rượu [5], [6] khả chẩn đốn bệnh ngày Theo ước tính h ằng năm t ần su ất mắc bệnh khoảng 4,9-73 bệnh nhân/100.000 dân [7] Tại Mỹ, theo thống kê năm 2014 có khoảng 210.000 trường hợp viêm tụy c ấp v ới t ỉ lệ biến chứng suy đa phủ tạng khoảng 10%, tỉ lệ tử vong xấp xỉ 5% [1], năm 2009 số bệnh nhân điều trị viêm tụy cấp th ường gặp bệnh lí tiêu hóa, tăng 30% so với năm 2000 [4] Ở Anh VTC chiếm 3% bệnh lí phẫu thuật ngoại, VTC có tỉ lệ tử vong 1-8% tăng lên v ới th ể nặng [8] Ở Việt Nam bệnh có xu hướng ngày tăng lên nh ững năm gần đây, theo số liệu thống kê Bệnh viện Việt Đức từ năm 1991 đến năm 1993 có 288 bệnh nhân bị viêm tụy cấp [9], từ năm 2015 đến năm 2017 có khoảng 700 trường hợp bị viêm tụy cấp Viêm t ụy c ấp bệnh có diễn biến phức tạp gây nhiều biến chứng nguy hi ểm [10] Để chẩn đoán xác định viêm tụy cấp cần dựa vào lâm sàng, xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ [4],[11],[12],[13] Chụp cắt lớp vi tính khơng có giá trị chẩn đốn mà đánh giá mức độ tổn thương tụy góp ph ần tiên lượng bệnh [10],[14],[15] Hội nghị quốc tế Atlanta 9/2012 thống viêm tụy cấp đ ược chia thành hai thể: thể phù thể hoại tử [16],[17] chẩn đốn phân biệt quan trọng diễn biến lâm sàng khác nhau; thể phù biến ch ứng thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, thể hoại t chiếm khoảng 20% tiên lượng nặng diễn biến phức tạp hay có biến ch ứng t ỉ lệ tử vong cao [1], khoảng 10% với thể hoại tử vô khuẩn khoảng 35% với thể hoại tử nhiễm khuẩn [18] Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào chẩn đốn hình ảnh Có nhiều biện pháp chẩn đoán nh siêu âm qua đường bụng, siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính đ ược sử dụng phương pháp có ưu điểm hạn chế nh ất định [19] CLVT tránh hạn chế phương pháp khác, ngày tỏ hữu hiệu chẩn đoán, nguyên nhân, theo dõi [20] tiên lượng điều trị [2] Trên giới CLVT dựa vào chẩn đoán VTC từ năm cuối kỷ 20 sau với phát triển khoa h ọc công nghệ, hệ máy CLVT ngày tốt h ơn, chất l ượng ch ẩn đoán ngày cao Ở Việt Nam, năm 1991 lần đầu đ ược sử dụng bệnh viện Việt Xơ, sau đến bệnh viện Việt Đức Hiện bệnh viện tỉnh số bệnh viện huyện có máy CLVT Đến CLVT ổ bụng coi phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá tr ị cao tiên lượng thông qua bảng điểm Balthazar Balthazar m r ộng [15] Tại Việt Nam, việc chẩn đốn viêm tụy cấp trường h ợp khó, lâm sàng khơng điển hình viêm tụy cấp thể hoại tử ổ hoại t bắt đầu xuất với kích thước nhỏ khó khăn, máy CLVT đa dãy có th ể phát sớm những ổ hoại tử nhỏ bắt đầu hình thành giúp cho chẩn đốn kịp thời, tiên lượng xác điều trị hiệu quả[21] Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh vai trò cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán viêm tụy cấp"với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy viêm t ụy cấp Đánh giá liên quan đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy với mức độ lâm sàng viêm tụy cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu bụng áp dụng thăm khám tụy 1.1.1 Kĩ thuật cắt lớp vi tính thăm khám tụy CLVT phương tiện chẩn đốn hình ảnh lựa chọn chẩn đoán, đánh giá mức độ tổn thương, giai đoạn VTC biến chứng bệnh [22] Cùng với siêu âm CLVT sử dụng nhiều để đánh giá tuyến tụy CLVT có độ xác nhạy so với siêu âm chẩn đoán mức độ VTC Đánh giá sớm nguyên nhân mức độ nghiêm trọng quan trọng để điều trị kịp thời theo dõi BN [14] Thông số kĩ thuật 120kV, 130 mA, FOV: 32-40 cm tùy t ừng bệnh nhân, tái tạo ảnh với bề dày 3mm Thuốc cản quang i-ốt với liều 1.5-2ml/kg Kỹ thuật tiêm: s dụng bơm tiêm máy với tốc độ 3-4ml/giây tùy thuộc độ bền mạch máu Đặt cửa sổ mô mềm độ rộng cửa sổ 350HU(-125 đến 225 HU), trung tâm cửa sổ 50HU Chụp trước tiêm: từ vòm hồnh đến hết khe liên đốt sống L2/3, bề dày 10mm Mục đích: xác định vị trí cấu trúc nhu mơ tụy tr ước tiêm, tình trạng đường mật (sỏi mật), nhu mơ gan tạng quanh tụy Chụp sau tiêm: cắt từ vòm hồnh bờ tụy lớp c 10mm, vùng tụy chiều dài lớp cắt 3-5mm tái tạo 0,625mm Mục đích: xác đ ịnh đặc điểm ngấm thuốc nhu mơ tụy, từ bờ tụy đến tiểu khung chi ều dài lớp cắt 10mm, tìm lan tràn dòng chảy tụy Ch ụp sau tiêm 25- 30 giây 70 giây 1.1.2 Giải phẫu tụy Tụy quan sâu phúc mạc phía cột sống ngang mức L1 - L2, tá tràng lách, sau dày, phía trước mạch máu lớn, nằm trải dài ngang theo trục hướng lên cao sang trái hướng rốn lách, cố định khung tá tràng thành lưng Kích thước: dài 16-20cm, cao 45cm, dày 2-3cm Đầu tụy: nằm đúc khuôn khung tá tràng tạo thành kh ối tá tụy có liên quan chặt chẽ với ch ẩn đốn hình ảnh ph ẫu thuật Nó gồm có hai phần quan trọng - Tụy nhỏ hay móc tụy có móc câu n ằm phía sau m ạch mạc treo tràng Kích thước phần đa dạng chí khơng có Phần sau tĩnh mạch cửa tạo mô tụy, s ợi th ần kinh mạch máu nhỏ Phần cố định phía trước động mạch chủ ngang mức xuất phát động mạch mạc treo tràng Liên quan vùng đầu tụy: - Mặt trước: liên quan với phúc mạc, dính vào mạc treo đại tràng ngang, tầng mạc treo đại tràng ngang liên quan với gan môn v ị dày, tầng mạc treo đại tràng ngang liên quan v ới quai ru ột non, động mạch mạc treo tràng ấn vào mặt tụy tạo thành khuyết tụy - Mặt sau: dính vào thành bụng sau mạc dính tá t ụy (m ạc Treitz) Liên quan với động mạch tụy tá tràng sau, động m ạch v ị tá tràng, ống mật chủ, mạch máu thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ, thượng thận phải thận phải - Tá tràng tụy nằm sau phúc mạc nên bệnh VTC t ụ dịch lớn quanh tụy chèn ép làm hẹp lòng tá tràng Eo hay cổ tụy Là phần hẹp nằm trước mạch mạc treo tràng, nối đầu tụy thân tụy Theo vài tác giả: đường vẽ dọc theo bờ trái tĩnh mạch cửa tĩnh mạch mạc treo tràng giới hạn xác cổ thân tụy Liên quan eo tụy: - Giữa động mạch vị tá tràng bờ trái hợp lưu lách - mạc treo tràng.Bên phải với trục mạc treo Thân tụy Nằm ngang trước cột sống, thân tụy nằm dẹt lại theo chi ều tr ước sau dễ bị chấn thương trường hợp chấn th ương tụy Phía trước tiếp xúc với mặt sau dày Liên quan thân tụy: Bờ trên: với động mạch thân tạng, động mạch gan chung, động mạch lách Bờ dưới: động mạch mạc treo tràng Bờ trước: phân chia hai mạc treo đại tràng ngang Mặt trước: với phúc mạc, túi mạc nối mặt sau dày Mặt sau: với mạc treo tá tràng, động mạch chủ, gốc động mạch mạc treo tràng trên, trụ hoành, tĩnh mạch lách, tuyến thượng thận trái Mặt dưới: rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào Mặt trên: có động mạch lách qua Đi tụy Nó phân cách với phần thân tụy đường kẻ d ọc xuất phát từ điểm mà tĩnh mạch lách bắt chéo bờ tụy Liên quan đuôi tụy với lách, dày, góc đại tràng trái Trong VTC dịch viêm lan từ tụy đến rốn lách qua mạc nối tụy lách Hình 1.1 Hình ảnh tụy bình thường cắt lớp vi tính trục axial [14] 1.1.3 Giải phẫu khoang ổ bụng sau phúc mạc 1.1.3.1 Khoang ổ bụng Ổ phúc mạc khoang ảo hai thành tạng phúc m ạc Ổ phúc mạc chia thành nhiều khoang Mạc treo kết tràng ngang chia ổ phúc mạc thành tầng, tầng mạc treo kết tràng ngang Tầng mạc treo đại tràng ngang gồm khoang gan ph ải, khoang gan trái khoang gan thận(khoang Morrison) Tầng mạc treo đại tràng ngang: mạc treo tiểu tràng chia thành khu gồm khu phải khu trái có rãnh cạnh đại tràng phải trái Hậu cung mạc nối khoang gan dày phía tr ước, lách bên, tụy ở phía sau, thơng với ổ phúc mạc qua lỗ mạc nối Phần thấp ổ phúc mạc túi Douglas Dịch khoang thông sang khoang khác theo t bệnh nhân Các khoang phúc mạc bình thường khoang ảo, th phim, thấy rõ có tụ dịch bệnh lí Các túi mạc nối, mạc treo thấy nhờ cấu trúc giải phẫu liên quan vị trí mạch máu bên 1.1.3.2 Khoang sau phúc mạc Trên mặt phẳng cắt ngang, vng góc với trục thể, khoang sau phúc mạc chia thành cấu trúc riêng biệt hai cân thận cân nón ngồi Ở phía trong, hai trước sau cân thận bọc lấy thận ến thượng thận tạo nên khoang quanh thận Ở phía ngồi cân nón ngồi hoà với lớp phúc mạc thành bụng sau Khoang cạnh thận giới hạn trước lớp phúc m ạc thành bụng sau, phía sau mạc trước thận, phía ngồi b ởi cân nón ngồi, liên tục với khoang cạnh thận bên đối diện qua đường gi ữa Khoang cạnh thận trước kéo dài lên phía liên quan t ới c hồnh, khe thực quản, kéo dài xuống dọc theo mặt trước thắt lưng liên quan với khoang sau phúc mạc khung ch ậu gồm: khoang quanh bàng quang, khoang trước xương cùng, đ ường lan tràn c dòng chảy tụy sau phúc mạc Tụy nằm khoang cạnh thận trước với tá tràng, đại tràng xuống lên, viêm tụy, dịch viêm lan vào khoang c ạnh thận trước Khoang cạnh thận sau giới hạn phía trước cân th ận sau cân nón ngồi, giới hạn phía sau mạc ngang bụng, phía thắt lưng chậu vng lưng, phía ngồi khoang thơng v ới t ổ chức mỡ trước phúc mạc vùng mạng sườn Tất khoang sau phúc mạc chứa tổ chức mỡ số lượng khác tuỳ cá thể, nh ưng khoang cạnh thận trước phải hai khoang cạnh thận sau hẹp Theo Gérota cân thận sau dày nhiều lớp, cân thận trước mảnh có khó xác định Do cấu trúc mảnh cân th ận tr ước nên d ịch viêm c tụy dễ dàng lan vào khoang quanh thận Hình 1.2: Bản đồ khoang sau phúc mạc[23] Hình a: khoang sau phúc mạc (màu đỏ) Hình b: Khoang bên (màu xanh), khoang "mạch máu" (màu đỏ), khoang sau"cơ thắt lưng chậu"(màu vàng) Hình c: khoang cạnh thận trước (xanh nhạt), khoang quanh thận(màu vàng), khoang cạnh thận sau (màu tím) 1.2 Đại cương viêm tụy cấp 1.2.1 Dịch tễ viêm tụy cấp Viêm tụy cấp bệnh phổ biến đ ường tiêu hóa, dẫn đến gánh nặng tinh thần, th ể chất tài to l ớn [24] Tại Hoa Kỳ, năm 2009, VTC chẩn đốn tiêu hóa ph ổ bi ến với chi phí 2,6 tỷ la [25] Các nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ mắc VTC thay đổi từ 4,9 đến 73,4 ca 100.000 ng ười toàn th ế giới VTC [26] Sự gia tăng tỷ lệ hàng năm cho VTC quan sát th hầu hết nghiên cứu gần Dữ liệu đánh giá dịch tễ học từ điều tra Bệnh viện Quốc gia năm 1988 đến năm 2003 cho thấy nhập viện VTC tăng từ 40 100.000 dân vào năm 1998 lên 70 100.000 dân vào năm 2002 Mặc dù tỷ lệ tử vong VTC giảm theo th ời gian, tỷ lệ tử vong chung dân số VTC không thay đ ổi [26] 1.2.2.Ngun nhân viêm tụy cấp Có hai ngun nhân gây VTC nguyên nhân học rượu [17] Viêm tụy cấp nguyên nhân học Sỏi túi mật sỏi đường mật [1],[4],[27] Giun chui lên đường mật, ống tụy đặc trưng Việt Nam nói riêng n ước nhiệt đ ới nói chung[9] Tắc mật ống tụy u đầu tụy u bóng Vater [19] Viêm tụy cấp rượu - Ở nước Tây Âu nguyên nhân chiếm tới 40% trường hợp [4] Gần nước ta số bệnh nhân VTC rượu tăng lên đáng k ể, người nghiện rượu thường gây viêm tụy mãn tính [3] Các nguyên nhân khác Tăng mỡ - protein huyết, đái tháo đường [28],[29],[30] Cường cận giáp trạng tăng canxi máu [31] Sau phẫu thuật: đường mật, dày ghép thận, ghép tim, sau mổ vùng quanh tụy quanh bóng Vater, sau chụp mật tụy ngược dòng nội soi [32] nội soi can thiệp đường mật thắt Oddi [33] Sau chấn thương tụy Đợt cấp viêm tụy mãn Những bất thường giải phẫu: Tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh,tụy chia, bất thường ống gan, kìm động mạch mạc treo tràng, túi thừa tá tràng.VTC thuốc: amoxicillin [34], interferon-anpha [35] số thuốc dùng gây VTC thuốc giảm miễn dịch (azathioprine, 6-mercaptopurine), sulfonamid, furosemid [1] VTC nhiễm trùng quai bị, nhiễm xoắn trùng Các bệnh lý mạch máu Ngồi có số trường hợp khơng xác định nguyên nhân chiếm khoảng 10% 1.3 Giải phẫu bệnh viêm tụy cấp 1.3.1.VTC thể phù nề - Là thể thường gặp nhất, chiếm 80% trường hợp [36] - Tổ chức tụy to bình thường, căng phù phong bế novocain, tổn thương khu trú đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy ho ặc lan tỏa tồn tuyến tụy có lan rộng tổ ch ức xung quanh tụy sau phúc mạc, mạc nối, mạc treo đại tràng ngang Ổ bụng 10 thấy dịch dạng dịch [37] 1.3.2.VTC thể hoại tử chảy máu - Là thể nặng VTC, chiếm khoảng 20% trường hợp [36] - Trong mổ thấy ổ bụng có nước máu, có đục, số lượng thay đổi từ vài mililit đến hàng lít Hiện tượng hoại tử m ỡ biểu vết trắng bóng vết nến th bề m ặt t ụy, xung quanh tụy, gốc mạc treo đại tràng ngang, có lan t ỏa kh ắp b ụng phúc mạc Tuyến tụy to ra, bờ ổ hoại tử màu xám xám đen lẫn với ổ chảy máu đỏ sẫm, có th ể khu trú phần tụy có lan rộng toàn tụy Dịch tổ ch ức hoại t khu trú quanh tụy lan theo rãnh thành đại tràng xu ống h ố chậu, sau phúc mạc, chí xuống tới túi Douglas [38],[39] 1.4 Chẩn đoán viêm tụy cấp 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Đau bụng: VTC thường khởi phát dấu hiệu đau bụng,đau rốn, lan sang hai bên vùng sườn phải trái, đau xuyên sau lưng Nếu VTC sỏi mật ngồi đau vùng rốn bệnh nhân đau sườn phải, xiên sau lưng lên vai phải [9].VTC rượu: thường khởi phát sau uống rượu bia, trước thường mô tả VTC khởi phát sau bữa ăn uống thịnh soạn[19],[40] Nơn bí trung, đại tiện: kèm theo đau bụng, nôn buồn nôn, không đánh hơi, khơng ngồi, bụng chướng tức đầy [9] Triệu chứng tồn thân - Đối với VTC thể nhẹ: tình trạng tồn thân khơng trầm trọng - Đối với VTC thể nặng: có biệu chống người giá lạnh, vã mồ hôi, nhợt nhạt, hỏi trả lời chậm chạp, mạch nhanh huy ết áp tụt Triệu chứng thực thể Bụng chướng: bụng chướng đều, hay gặp vùng rốn, gõ 50 Zhang J., Li N.P., Huang B.C et al (2016) The Value of Performing Early Non-enhanced CT in Developing Strategies for Treating Acute Gallstone Pancreatitis J Gastrointest Surg, 20(3), 604-10 51 Spanier B.W., Nio Y., van der Hulst R.W et al (2010) Practice and yield of early CT scan in acute pancreatitis: a Dutch Observational Multicenter Study Pancreatology, 10(2-3), 222-8 52 Kim S.B., Je B.K., Lee S.H et al (2011) Scrotal swelling caused by acute necrotizing pancreatitis: CT diagnosis Abdom Imaging, 36(2), 218-21 53 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước., (2015) CT bụng chậu, 155-157 54 Pezzilli R., Zerbi A., Di Carlo V et al (2010) Practical guidelines for acute pancreatitis Pancreatology, 10(5), 523-35 55 Avanesov M., Weinrich J.M., Kraus T et al (2016) MDCT of acute pancreatitis: Intraindividual comparison of single-phase versus dualphase MDCT for initial assessment of acute pancreatitis using different CT scoring systems Eur J Radiol, 85(11), 2014-2022 56 Kokosis G., Perez A and Pappas T.N., (2014) Surgical management of necrotizing pancreatitis: an overview World J Gastroenterol, 20(43), 16106-12 57 Wang G.C and Misra S., (2015) A giant pancreatic pseudocyst treated by cystogastrostomy BMJ Case Rep, 2015 58 Guardado-Bermudez F., Azuara-Turrubiates A.J., Ardisson-Zamora F.J et al (2014) [Pancreatic pseudocyst Case report and literature review] Cir Cir, 82(4), 425-31 59 Peter A Banks M.D., M.A.C.G.,1 Martin L Freeman, M.D., F.A.C.G, (2006) Practice Guidelines in Acute Pancreatitis American Journal of Gastroenterology, 101, 2379-2400 60 al D.A.S.e., Modified CT severity index radiology pedia 61 Nguyễn Duy Huề, Hà Tiến Quang, (2003) Viêm tụy cấp: siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính Y học thực hành, 1, 26-28 62 Mallick I H W.M.C., (2004) Vascular complication of prancreatitis, 5, 328-337 63 Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J et al (1990) Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis Radiology, 174(2), 331-6 64 Balthazar E.J., (2002) Complications of acute pancreatitis: clinical and CT evaluation Radiol Clin North Am, 40(6), 1211-27 65 Shabbir S., Jamal S., Khaliq T et al (2015) Comparison of BISAP Score with Ranson's Score in Determining the Severity of Acute Pancreatitis J Coll Physicians Surg Pak, 25(5), 328-31 66 Nguyễn Thị Kim Anh, Trần Cơng Hoan., (2014) Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính viêm tụy cấp Y học thực hành, 997(3), 43-46 67 Lenhart D.K and Balthazar E.J., (2008) MDCT of acute mild (nonnecrotizing) pancreatitis: abdominal complications and fate of fluid collections AJR Am J Roentgenol, 190(3), 643-9 68 Paul Georg Lankisch M.A., Peter A Bank, (2015) Acute pancreatitis Lancet, 386, 85–96 69 Rehan A., Shabbir Z., Shaukat A et al (2016) Diagnostic Accuracy of Modified CT Severity Index in Assessing Severity of Acute Pancreatitis J Coll Physicians Surg Pak, 26(12), 967-970 70 Naqvi R., (2018) Acute Kidney Injury in association with Acute Pancreatitis Pak J Med Sci, 34(3), 606-609 71 Jetha Z and Lisi M., (2018) Prolapsed fundic gastric polyp causing gastroduodenal intussusception and acute pancreatitis J Surg Case Rep, 2018(7), rjy139 72 Abeysuriya V., Deen K., Dassanayake B et al (2011) Idiopathic pancreatitis is a consequence of an altering spectrum of bile nucleation time BMC Res Notes, 4, 163 73 Miquel J.F., Prado A., Asahi H et al (1997) [Occult gallbladder disease or microlithiasis in patients with acute pancreatitis: a frequent clinical event] Rev Med Chil, 125(8), 869-78 74 Sheel A.R.G., Baron R.D., Sarantitis I et al (2018) The diagnostic value of Rosemont and Japanese diagnostic criteria for 'indeterminate', 'suggestive', 'possible' and 'early' chronic pancreatitis Pancreatology 75 Ranson J.H., (1997) Diagnostic standards for acute pancreatitis World J Surg, 21(2), 136-42 76 Balthazar E.J and Fisher L.A., (2001) Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation with emphasis on CT imaging Pancreatology, 1(4), 306-13 77 Newman R.M., Provet J.A and Ranson J.H., (1994) Clinically significant ureteral obstruction caused by inflammatory complications of severe pancreatitis Surgery, 115(5), 656-60 78 Balthazar E.J., Ranson J.H., Naidich D.P et al (1985) Acute pancreatitis: prognostic value of CT Radiology, 156(3), 767-72 79 Shinagare A.B., Ip I.K., Raja A.S et al (2015) Use of CT and MRI in emergency department patients with acute pancreatitis Abdom Imaging, 40(2), 272-7 BỆNH ÁN MINH HỌA Trước tiêm Trước tiêm Sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch tụy ngấm thuốc Bệnh nhân CÙ THỊ T, nữ, 40 tuổi, số BA 3284/K85, giãn ống mật ch ủ sỏi Viêm tụy cấp thể phù MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên Tuổi Gi ới Nam Nữ Địa Nghề nghiệp ĐT: Ngày vào viện Ngày vi ện II Nguyên nhân Sỏi túi mật S ỏi đ ường m ật Giun chui ống mật R ượu Không rõ nguyên nhân III Xét nghiệm Amylase máu (UI/L) Hematocrit (%) Glucose máu (mmol/l) Ure (mmol/l) AST (UI/L) Canxi (mmol/l) LDH(UI/L) PaO2 động mạch (mmHg) Bạch cấu /mm Thiếu hụt Base mEq/L Ước lượng dịch IV.Đặc điểm CLVT KT tụy: To Thể phù Bờ tụy: Không to Th ể ho ại t Đều Không đ ều Ống tụy : giãn không giãn Nhu mô tụy trước tiêm: Nhu mô tụy sau tiêm: đồng đồng nh ất Không đ ồng nh ất Không đ ồng nh ất Tình trạng khoang mỡ quanh tụy: thâm nhiễm Số lượng ổ dịch quanh tụy: khơng có 1ổ T ụ d ịch BT >2 ổ Vị trí ổ dịch Vị trí ổ dịch Có Khơng Có Khơng Dịch quanh tụy Khoang cạnh thận trước trái Khoang cạnh thận trước phải Rễ mạc treo ruột non Hậu cung mạc nối Khoang gan thận Dịch quanh tụy 10 Các tổn thương phối hợp Vị trí Dịch khoang gan thận Dịch khoang lách thận Túi Douglas Dịch màng phổi trái Dịch màng phổi phải Tràn dịch màng phổi hai bên 10 Biến chứng VTC Không biến chứng Ho ại t Áp-xe 11 Phân độ CLVT theo Balthazar A B C D E 12 Phân độ hoại tử Mức độ hoại tử % 50% 13 Phân độ nặng nhẹ theo cách tính điểm CTSI (ghi rõ số điểm): ĐIỂM 14 Tiêu chuẩn Ranson: ĐIỂM V Lâm Sàng Triệu chứng Mạch>100l/ph Ha tổi đa 37oC Đau bụng Chướng bụng Buồn nôn Phản ứng thành bụng Điểm sườn lưng đau Mảng cứng DSP Bầm tím da Vàng da, vàng mắt có khơng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI Lấ THANH XUN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và VAI TRò CủA CắT LớP VI TíNH §A D·Y TRONG CHÈN §O¸N VI£M TơY CÊP Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 60720166 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Duy Huề HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập hồn thành luận văn này, nhận hướng dẫn, giúp đỡ vô quý báu c th ầy cơ, gia đình, anh chị bạn bè Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Việt Đức Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội Phòng kế hoạch Tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức Bệnh viện Đa khoa Thảo Nguyên-Sơn La PGS.TS Nguyễn Duy Huề, người thầy luôn theo sát, hỗ trợ, tận tình hướng dẫn truyền dạy kiến thức khoa học, phương pháp luận nghiên cứu cho GS.TS Phạm Minh Thông, chủ nhiệm mơn Chẩn đốn hình ảnhTrường Đại học Y Hà Nội thầy môn đã, ti ếp tục nhiệt tình giảng dạy kiến thức chuyên môn cho BSCKII Vũ Hải Thanh, trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh b ệnh vi ện Hữu nghị Việt Đức, tập thể bác sĩ kĩ thuật viên khoa giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi hồn thành đề tài TS.BS Dương Trọng Hiền, phó khoa Cấp cứu bụng- Bệnh viện Vi ệt Đức tập thể khoa giúp đỡ tơi q trình nghiên c ứu Xin cảm ơn, bạn bè anh em người ủng hộ giúp đỡ tơi hết lòng Xin cám ơn bệnh nhân, nguồn tư liệu giúp tơi hồn thành luận văn Kính dâng hương hồn Cha! Lòng biết ơn sâu sắc tới Cha Me Thân tặng mẹ, em, chồng hai yêu thương nguồn c ổ vũ động viên chỗ dựa vững cho vượt qua khó khăn thời gian học tập nghiên cứu đạt kết ngày hôm nay! Hà Nội, ngày 05 tháng năm 2018 Lê Thanh Xuân LỜI CAM ĐOAN Tôi tên Lê Thanh Xuân, học viên cao học khóa 25, chun ngành Chẩn đốn hình ảnh, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực s ự h ướng dẫn thầy PGS.TS Nguyễn Duy Huề Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận c sở nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin chịu trách nhiệm hồn tồn cam kết Hà Nội, ngày 05tháng 09 năm 2018 Người viết cam đoan Lê Thanh Xuân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CĐHA : Chẩn đốn hình ảnh CLVT : Chụp cắt lớp vi tính CTSI : Chỉ số trầm trọng cắt lớp vi tính(Computed Tomography severity index) GCOM : Giun chui ống mật HU : Đơn vị tỉ trọng (Hounsfield unit) TB : Trung bình VTC : Viêm tụy cấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu bụng áp dụng thăm khám tụy .3 1.2 Đại cương viêm tụy cấp 1.3 Giải phẫu bệnh viêm tụy cấp 1.4 Chẩn đoán viêm tụy cấp .9 1.5 Tình hình nghiên cứu VTC nước .22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.4 Phương pháp thu thập số liệu .27 2.5 Phương tiện nghiên cứu 27 2.6 Các biến số nghiên cứu 27 2.7 Phương pháp phân tích, xử lí số liệu 29 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .31 3.1 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31 3.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân viêm tụy cấp .34 3.3 Đối chiếu phân độ cắt lớp vi tính với diễn biến lâm sàng viêm tụy cấp 43 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhânnghiên cứu 49 4.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân viêm tụy cấp 55 4.3 Đối chiếu hình ảnh tổn thương cắt lớp vi tính thương tổn lâm sàng 65 KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các định nghĩa mức độ viêm tụy cấp: so sánh Atlanta sửa đổi gần 11 Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 31 Bảng 3.2.Tần suất xuất triệu chứng lâm sàng 33 Bảng 3.3 Tần suất xuất triệu chứng cận lâm sàng 34 Bảng 3.4 Đặc điểm kích thước tụy 34 Bảng 3.5 Đặc điểm bờ tụy .35 Bảng 3.6 Tình trạng ống tụy .35 Bảng 3.7 Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm 35 Bảng 3.8 Đặc điểm nhu mô tụy sau tiêm cản quang 36 Bảng 3.9 Tình trạng khoang mỡ quanh tụy 36 Bảng 3.10 So sánh kích thước tụy thể phù thể hoại tử 37 Bảng 3.11.So sánh đường bờ tụy thể phù thể hoại tử .37 Bảng 3.12 So sánh tỉ trọng nhu mô tụy trước tiêm thể phù thể xuất huyết- hoại tử .38 Bảng 3.13 So sánh tính chất ngấm thuốc cản quang nhu mô thể phù thể hoại tử 38 Bảng 3.14 So sánh tình trạng thâm nhiễm tổ chức mỡ quanh tụy thể phù thể hoại tử .39 Bảng 3.15 So sánh tình trạng tụ dịch tổ chức mỡ quanh tụy thể phù thể hoại tử 39 Bảng 3.16 Số lượng ổ dịch quanh tụy 40 Bảng 3.17 Dòng chảy ngồi tụy 40 Bảng 3.18 Các biến chứng tụy 41 Bảng 3.19 Biến chứng viêm tụy cấp 41 Bảng 3.20 Phân độ viêm tụy cấp CLVT theo Balthazar 42 Bảng 3.21 Phân loại độ hoại tử CLVT 42 Bảng 3.22 Phân độ nặng nhẹ CLVT theo số trầm trọng CTSI 43 Bảng 3.23 Đối chiếu phân độ CLVT thời gian nằm viện 43 Bảng 3.24 Đối chiếu mức độ hoại tử nhu mô tụy với thời gian nằm viện .44 Bảng 3.25 Đối chiếu số trầm trọngCTSI với thời gian nằm viện 44 Bảng 3.26 Đối chiếu phân độ CLVT với biến chứng lâm sàng .45 Bảng 3.27 Đối chiếu mức độ hoại tử nhu mô tụy với biến chứng .45 Bảng 3.28 Đối chiếu số trầm trọng CTSI biến chứng lâm sàng 46 Bảng 3.29 Điểm Ranson lâm sàng 46 Bảng 3.30 Đối chiếu phân độ Balthazar với điểm Ranson lâm sàng 47 Bảng 3.31 Đối chiếu số trầm trọng CTSI với điểm Ranson lâm sàng 48 Bảng 3.32 Đối chiếu mức độ hoại tử với điểm Ranson lâm sàng .48 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ mắc bệnh giới số tác giả .49 Bảng 4.2 So sánh tuổi mắc VTC số tác giả 50 Bảng 4.3 Tần suất tụ dịch quanh tụy theo số tác giả 62 Bảng 4.4 So sánh mức độ viêm tụy theo phân độ Balthazar 63 Bảng 4.5 So sánh mức độ hoại tử nhu mô tụy nghiên cứu .64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi .31 Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân VTC CLVT 32 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh tụy bình thường cắt lớp vi tính trục axial Hình 1.2: Bản đồ khoang sau phúc mạc Hình 1.3: Đo kích thước tụy theo phương pháp Wegener 16 Hình 1.4 Đường lan tỏa dòng viêm tụy 18 ... điểm hình ảnh vai trò cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn vi m tụy cấp" với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy vi m t ụy cấp Đánh giá liên quan đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính. .. đốn hình ảnh có giá tr ị cao tiên lượng thơng qua bảng điểm Balthazar Balthazar m r ộng [15] Tại Vi t Nam, vi c chẩn đoán vi m tụy cấp trường h ợp khó, lâm sàng khơng điển hình vi m tụy cấp thể... tính đa dãy với mức độ lâm sàng vi m tụy cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu bụng áp dụng thăm khám tụy 1.1.1 Kĩ thuật cắt lớp vi tính thăm khám tụy CLVT phương tiện chẩn đốn hình ảnh lựa chọn chẩn