ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ ĐỘNG học TỐNG PHÂN TRONG CHẨN đoán SA TẠNG CHẬU ở nữ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MẾN ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG HỌC TỐNG PHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN SA TẠNG CHẬU Ở NỮ ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MẾN ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG HỌC TỐNG PHÂN TRONG CHẨN ĐOÁN SA TẠNG CHẬU Ở NỮ Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Duy Huề HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu vùng chậu nữ 1.1.1 Giới hạn vùng sàn chậu nữ 1.1.2 Giải phẫu khung xương chậu 1.1.3 Giải phẫu ứng dụng sàn chậu nữ 1.1.4 Phôi thai học vùng sàn chậu nữ .5 1.1.5 Phân vùng đáy chậu nữ 1.1.6 Mạch máu thần kinh vùng sàn chậu 1.2 Các phương pháp thăm dò chức vùng sàn chậu 10 1.3 Các phương pháp thăm khám hình ảnh động chậu hơng 10 1.3.1 Chụp x-quang động học chậu hông .10 1.3.2 Siêu âm qua ngả trực tràng qua ngả âm đạo .12 1.3.3 Chụp cắt lớp vi tính 13 1.4 Cộng hưởng từ động học tống phân 14 1.4.1 Kỹ thuật thăm khám 14 1.4.2 Chẩn đoán sa tạng chậu hông 16 1.5 Sơ lược lịch sử nghiên cứu sa tạng chậu rối loạn chức vùng sàn chậu 22 1.5.1 Các nghiên cứu nước 22 1.5.2 Các nghiên cứu nước 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Chọn mẫu 28 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 28 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 28 2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu 32 2.3 Xử lý số liệu 33 2.4 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34 3.1.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu 34 3.2 Đặc điểm hình ảnh sa tạng chậu hơng phim chụp cộng hưởng từ động học sàn chậu 34 3.2.1 Thay đổi góc hậu mơn trực tràng nghỉ, thót rặn 34 3.2.2 Cơ mu trực tràng dày lên rặn 34 3.2.3 Độ mở ống hậu mơn rặn 34 3.2.4 Thay đổi chiều cao ống hậu mơn nghỉ rặn 34 3.2.5 Sa tạng nghỉ 34 3.2.6 Sa tạng rặn 35 3.2.7 Các tổn thương khác 35 3.3 Giá trị cộng hưởng từ động học tống phân chẩn đoán rối loạn chức vùng sàn chậu 35 3.3.1 So sánh với phẫu thuật trường hợp phẫu thuật 35 3.3.2 So sánh mức độ sa tạng nhóm bệnh có triệu chứng lâm sàng nhóm chứng- người tình nguyện chụp khơng có bất thường lâm sàng 35 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .37 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các hoành chậu nữ Hình 1.2: Trực tràng, ống hậu môn mu-trực tràng Hình 1.3: Phát triển phơi thai tạng chậu Ba tạng chậu có chung nguồn gốc ổ nhớp Hình 1.4: Sơ đồ hệ thắt ống hậu mơn Hình 1.5: Hình ảnh túi sa thành trước trực tràng phim chụp x-quang 11 Hình 1.6: Viên Sitzmarks loại hình ảnh X quang thu 12 Hình 1.7: Hình ảnh sa trực tràng kiểu túi X quang động tống phân siêu âm 13 Hình 1.8: Hình ảnh chụp CLVT động 13 Hình 1.9: Hình ảnh mu trực tràng ảnh T2W .16 Hình 1.10: Sơ đồ mốc giải phẫu đo góc hậu mơn trực tràng đường mu cụt 18 Hình 1.11: Mốc giải phẫu phim cộng hưởng từ: đường mu cụt chỗ nối hậu môn trực tràng, đường M, đường H Nguồn Radiographic .19 Hình 1.12: Hình a: tạng chậu hơng nghỉ khơng có sa tạng .20 Hình 1.13: Hình ảnh sa bàng quang, vòm âm đạo, sa ruột non, trực tràng túi sa thành trước trực tràng/ BN cắt tử cung 20 Hình 1.14: Hình ảnh túi sa thành sau trực tràng 21 Hình 2.1: Góc hậu mơn-trực tràng qua nghỉ-thót-rặn 29 Hình 2.2: Hình ảnh minh họa mốc giải phẫu đo đường PCL, M, H 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn chức vùng sàn chậu gồm rối loạn đại tiện, tiểu són, đau tức vùng chậu, giao hợp đau sa tạng chậu Là vấn đề sức khỏe phổ biến, ảnh hưởng đến chất lượng sống Bệnh hay gặp nữ có liên quản đến yếu tố tuổi, giới, số lần sinh đẻ qua ngả âm đạo Bệnh chiếm 15% nữ sinh nhiều khoảng 50% nữ tuổi 70 [ 1] Cộng hưởng từ động học tống phân hay động học sàn chậu giúp đánh giá toàn diện cấu trúc vùng chậu, đánh giá sa tạng vùng chậu, từ hỗ trợ bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân (BN) Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh vùng sàn chậu gồm chụp Xquang động học, siêu âm qua ngả trực tràng- âm đạo, chụp căt lớp vi tính cộng hưởng từ động học sàn chậu Chụp Xquang động học sàn chậu: bệnh nhân uống baryt trước khảo sát 1.5 giờ, sau quan sát q trình tống phân bệnh nhân máy tăng sáng Kết đánh giá sa sàn chậu, sa trực tràng, túi sa thành trực tràng Tuy nhiên không đánh giá sa bàng quang, tử cung, không đánh giá vùng sàn chậu: mu trực tràng, thắt hậu môn Và nhược điểm bệnh nhân bị nhiễm tia X [2],[3] Siêu âm qua ngả trực tràng: BN thụt tháo trước siêu âm vài Sử dụng đầu dò hình trụ xoay 360 độ, độ phân giải cao 6-16MHz Đánh giá tình trạng thắt ngoài, khối u vùng trực tràng thấp, đường rò, áp xe hậu mơn, khơng đánh giá tình trạng sa tạng chậu hơng [3] Chụp cắt lớp vi tính: sử dụng bệnh nhân phải tiếp xúc lượng lớn tia X Trong vài trường hợp CT giúp định vị đặt điện cực vào đốt sống nhằm tạo kích thích thần kinh BN tiêu, tiểu không tự chủ [2],[3] Chụp cộng hưởng từ động học tống phân phương pháp thăm khám đánh giá sàn chậu lý tưởng với ưu điểm bật: lần khảo sát ghi hình động qua nghỉ, thót rặn giúp đánh giá đồng thời ba khoang chậu trước – sau nhiều mặt cắt Dễ dàng xác định mốc giải phẫu, tương phản cấu trúc tạng mô mềm rõ nét với độ phân giải cao, không xâm lấn Cộng hưởng từ động học tống phân đánh giá sa tạng chậu hông sa bàng quang- niệu đạo, sa tử cung – âm đạo, sa trực tràng…; đánh giá khả tống phân Đồng thời loại trừ tổn thương u, hạch vùng chậu Và ưu điểm BN không bị nhiễm tia X [1],[2],[3] Chụp cộng hưởng từ động học tống phân tiến hành giới bệnh viên miền nam từ nhiều nằm Ở bệnh viện miền Bắc chụp cộng hưởng từ động học tống phân định, phần bệnh nhân ngại khám, phần chun khoa sàn chậu học chưa hình thành, chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề Tại bệnh viện Việt Đức – bệnh viện ngoại khoa hàng đầu có đủ chun khoa hậu mơn – trực tràng tiết niệu, điều trị phẫu thuật cho BN có rối loạn chức sàn chậu sa tạng chậu hơng Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài “Đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ động học tống phân chẩn đoán sa tạng chậu nữ” với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh sa tạng chậu phim cộng hưởng từ động học tống phân Giá trị cộng hưởng từ động học tống phân chẩn đoán sa tạng chậu nữ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng chậu nữ 1.1.1 Giới hạn vùng sàn chậu nữ Vùng chậu gồm khung xương chậu bao quanh khoang chậu Khoang chậu chia thành hai vùng eo hay viền chậu: Chậu lớn hay chậu giả bên thuộc ổ bụng; chậu bé hay chậu thật chứa tạng chậu, chia làm khoang, gồm bàng quang niệu đạo khoang trước, tử cung âm đạo khoang giữa, trực tràng hậu mơn khoang sau Phía khoang chậu bé sàn chậu, ngăn cách nâng hậu mơn hay hồnh chậu [2] Hồnh chậu gồm nâng hậu môn, cụt mạc chậu, giúp nâng đỡ tạng chậu, kiểm soát đại tiện tiểu tiện Cơ nâng hậu môn gồm chậu-cụt, mu-cụt, mu-trực tràng Cơ chậu-cụt: chủ yếu cân, từ gai ngồi xương mu bám vào xương cụt dây chằng hậu môn-cụt [2] Cơ mu-cụt: chạy từ mặt sau xương mu đến xương cụt, bám tận niệu đạo, âm đạo dây chằng hậu môn-cụt Một vài sợi bám vào nút thớ trung tâm thành ống hậu môn [2] Cơ mu-trực tràng: bám từ mặt sau xương mu chạy dọc sau nối với bên đối diện tạo thành vòng phía sau chỗ nối hậu mơn-trực tràng Một số sợi sau bên hòa lẫn vào thắt ngồi hậu mơn, sợi trước bám vào thành âm đạo niệu đạo Cơ bao quanh âm đạo, niệu đạo trực tràng, có vai trò làm gập chỗ nối trực tràng ống hậu môn Khi đại tiện, dãn làm thẳng chỗ gập để phân thoát dễ dàng [2] Hình 1.1: Các hồnh chậu nữ Nguồn: Santoro G.A, (2006) [4] Trục trực tràng Cơ mu-trực tràng Trục hậu mơn Hình 1.2: Trực tràng, ống hậu mơn mu-trực tràng Nguồn: Santoro G.A, (2006).[4] 1.1.2 Giải phẫu khung xương chậu Khung xương chậu bao gồm hai xương chậu, khớp với xương phía sau khớp với qua khớp mu phía trước Mỗi xương chậu gồm xương chậu hông, xương ngồi xương mu gắn kết với qua khớp sụn người trẻ, cốt hóa trưởng thành Mặt phẳng qua viền chậu (gồm ụ nhô xương cùng, đường cung xương cánh chậu, đường lược xương mu mào chậu mu hai bên hội tụ khớp mu) đặt tên eo khung chậu, thường có hình vòng tròn hay bầu dục nữ hình trái tim nam Góc cung mu khung xương chậu nữ có dạng chữ U lớn góc mu nam dạng chữ V Nhờ khung chậu nữ tròn có đường kính eo rộng khung chậu nam Đường kính rộng giúp phụ nữ sinh đẻ dễ dàng Đường kính lối khung chậu rộng lại yếu tố nguy dẫn đến suy yếu sàn chậu sau Khung chậu có nhiều ụ lồi gờ chỗ bám cho dây chằng, mạc Một số cấu trúc giải phẫu giữ vai trò quan trọng nâng đỡ tạng chậu mốc thường dùng phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu: phức hợp dây chằng chính, dây chằng tử cung – cùng, mạc mu – cổ mạc trực tràng – âm đạo, cung gân mạc chậu- ụ nhô xương cùng, dây chằng gai…[2] 1.1.3 Giải phẫu ứng dụng sàn chậu nữ Sàn chậu học nghiên cứu khoảng bốn thập niên gần đây, kết hợp ba chuyên khoa: tiết niệu - phụ khoa hậu môn-trực tràng Sàn chậu bao gồm khoang trước, sau chứa tạng tương ứng bàng quang-niệu đạo, tử cung-âm đạo hậu môn-trực tràng Khoang trước khoang gọi khoang niệu-dục, gồm mạc dây chằng Khoang sau chủ yếu [2],[3] Các tạng chậu có chung nguồn gốc phát triển phôi thai ổ nhớp nên mặt giải phẫu sinh lý có mối liên quan mật thiết với 1.1.4 Phôi thai học vùng sàn chậu nữ Sàn chậu nữ bao gồm cấu trúc hệ xương, cơ, mạc nội chậu dây chằng có chức nâng đỡ, treo giữ tạng chậu tử cung, âm đạo, bàng quang niệu đạo, hậu môn trực tràng Trong thời kỳ phát triển phôi thai, tạng có chung nguồn gốc phôi thai học ổ nhớp 29 phải trĩ sa Là biến nhị phân với (Không): BN triệu chứng kể trên; (Có): BN có triệu chứng kể [3],[23] + Giao hợp đau: tình trạng BN cảm giác đau / rát vùng chậu giao hợp nguyên nhân viêm nhiễm vùng chậu (đã bác sĩ lâm sàng thăm khám và/hoặc xác định xét nghiệm cận lâm sàng) Giao hợp đau biến nhị phân gồm: (Không): BN khơng có triệu chứng kể trên; (Có): BN có triệu chứng kể [23] b Các biến số phụ thuộc (đánh giá phim cộng hưởng từ động học tống phân) - Góc hậu mơn- trực tràng (anorectal angle): góc tạo trục ống hậu mơn với đường tiếp tuyến thành sau đoạn xa trực tràng Góc hậu mơn – trực tràng đo nghỉ, thót rặn, tính độ Là biến liên tục Góc hậu mơn trực tràng nhỏ lại thót rộng rặn Trong bệnh lý co thắt mu – trực tràng góc hậu mơn khơng mở rộng mà ngược lại nhỏ rặn tống phân, gây tắc nghẽn đường phân Hình 2.1: Góc hậu mơn-trực tràng qua nghỉ-thót-rặn [23] - Độ hạ xuống sàn chậu hay trực tràng (M): khoảng cách ngắn từ chỗ nối hậu môn trực tràng đến đường mu cụt, tức từ chỗ nối hậu mơn trực tràng kẻ vng góc với đường mu – cụt (PCL), tính centimet Bình thường độ hạ xuống sàn chậu 2cm rặn, 2cm có sa sàn chậu Là biến định lượng Vừa biến thứ hạng, phân loại theo Zoran L Barbaric cộng nêu phần tổng quan mục 4.2.4 [23] - Độ mở sàn chậu (H): khoảng cách từ chỗ nối hậu môn – trực tràng đến bờ xương mu Tính centimet Bình thường đường 30 6cm Trên cm rặn có sa sàn chậu Là biến định lượng, biến định danh thứ hạng, phân loại theo Zoran L Barbaric cộng nêu phần tổng quan mục 4.2.4 [3],[23] - Sa sàn/ đáy chậu: từ dùng chung giảm trương lực hệ thống mạc – dây chằng nâng đỡ sàn chậu Bất thường hay nhiều khoang sàn chậu Biểu hình ảnh căng phồng lên toàn đáy chậu rặn Được xác định đo khoảng cách ngắn từ điểm sa thấp tạng so với đương [3],[23].mu – cụt, tính centimet Là biên định lượng biến thứ hạng Hình 2.2: Hình ảnh minh họa mốc giải phẫu đo đường PCL, M, H [2],[23]  Phân độ sa sàn chậu: theo Zoran L Barbaric cộng nêu phần tổng quan 4.2.4 [2]  Sa tạng chậu hông: sa bàng quang- niệu đạo, sa tử cung- âm đạo, sa túi Douglas (mỡ phúc mạc, ruột non, đại tràng), sa trực tràng: tạng xuống đường mu – cụt rặn Xác định cách kẻ đường vng góc từ chỗ thấp tạng sa đến đường mu – cụt rặn, tính centimet, biến định lương biến thứ hạng theo phân độ sa quan vùng chậu Yang cộng sự, nêu phần tổng quan 4.2.4 [2] 31 - Túi sa thành trước trực tràng: phồng phía trước thành trước trực tràng so với bình thường 0,5cm Là biến định lượng biến thứ hạng, phân độ theo Wiersma TG [2] - Túi sa thành sau trực tràng: thành sau nhô với mức độ gọi túi sa thành sau Tính centimet Là biến nhị phân gồm (khơng): khơng có túi sa thành sau; (có): có túi sa thành sau [2] - Độ rộng túi sa: đo từ bờ khối phồng đến thành bình thường trực tràng Tính centimet [2] - Lồng trực tràng – hậu môn: phát triển nếp gấp >3mm lõm vào thành trực tràng rặn đại tiện Kích thước khối lồng đo từ chỗ bắt đầu lõm vào thành trực tràng đến chỗ thấp đoạn ruột chui vào rặn Tính centimet Là biến định lượng biến thứ hạng, phân độ lồng trực tràng – hậu môn chia thành mức độ: độ I ≤1cm, độ II>1cm [2] - Bề dày mu trực tràng rặn lớn trung tính: biến nhị phân gồm (khơng dầy hơn) (có dầy hơn) Bình thường mu trực tràng mỏng rặn Nhưng bệnh lý co thắt mu trực tràng bề dày mu trực tràng tăng lên rặn với nghiệm pháp Valsalva [2],[3] - Chiều cao ống hậu môn: chiều cao ống hậu môn đo từ chỗ nối hậu mơn trực tràng phía ngồi đến hết ống hậu mơn, đo mặt phẳng cắt đứng dọc, chiều cao ống hậu môn giảm xuống rặn tống phân Tính centimet biến liên tục [2] - Độ mở ống hậu môn tống phân: đo rặn tống phân, ống hậu mơn mở ra, tính centimet Là biến liên tục Trường hợp co thắt mu – trực tràng, ống hậu môn không mở rặn tống phân Trường hợp ống hậu mơn mở rộng 2,5cm nhão thắt hậu môn [2] 32 2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân có rối loạn chức vùng sàn chậu, khám định chụp MRI động học sàn chậu Nhóm người tình nguyện, khám chụp MRI động học sàn chậu Bệnh nhân khám giải thích, hướng dẫn động tác trình chụp MRI Bệnh nhân chụp cộng hưởng từ động học sàn chậu Đánh giá sa tạng khơng có Được phẫu thuật Nhóm tình nguyện so sánh Không phẫu thuật Điều trị nội khoa Lấy vào nghiên cứu Điều trị nội khoa 33 2.3 Xử lý số liệu Các số liệu thu thập mẫu nghiên cứu thu thập xử lý phần mềm SPSS 20.0 với thuật tốn mơ tả: tính giả trị trung bình, độ lệch chuẩn, tính tỉ lệ, so sánh tương quan sử dụng Fisher’s exact test, chi-square test Kết coi có ý nghĩa thống kê với giá trị p 70%