Nhận xét, đánh giá kết quả điều trị và các tai biến trước và sau phẫu thuật gãy kín trên lồi cẫu xương cánh tay trẻ em bằng ghim đinh kín dưới màn tăng sang

Đặc biệt là động mạch cánh tay và dây TK giữa nằm ở trớctrong đầu dới xơng cánh tay rất dễ bị tổn thơng trong gãy TLCXCT thể ỡn, do đầutrung tâm gãy vát nhọn di lệch ra trớc chọc vào [18

Đặt vấn đề

Gãy trên lồi cầu xơng cánh tay (Supracondylar fractures of the humerus)

là loại gãy xơng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại gãy xơng ở trẻ em [7], [24],[35], [37], [47], [80] Thống kê của đa số các tác giả trong nớc và nớc ngoài chothấy, gãy trên lồi cầu xơng cánh tay chiếm tỷ lệ từ 22,5-25% tổng số gãy xơngtrẻ em và chiếm khoảng 50-65% trong gãy xơng vùng khuỷu [47], [59], [80].Tại một số trung tâm phẫu thuật chỉnh hình, tỷ lệ này còn gặp cao hơn Tại Bệnhviện Quân Y103, thời gian từ 1992-1994 trong 319 bệnh nhân gãy xơng vùngkhuỷu có tới 257 bệnh nhân gãy trên lồi cầu xơng cánh tay chiếm 80,56% Trong

257 bệnh nhân này có 253 BN<16 tuổi chiếm tỷ lệ 98,44% [32] Theo báo cáocủa Nguyễn Ngọc Hng năm 2000, tại Viện Nhi Trung ơng trong 127 bệnh nhi đ-

ơc điều trị phẫu thuật gãy xơng vùng khuỷu có 93 bệnh nhi gãy trên lồi cầu xơngcánh tay chiếm 73,2% [11] Nhận xét trong thời gian bốn năm tại bệnh viện Trẻ

em Hải Phòng số bệnh nhi gãy trên lồi cầu xơng cánh tay di lệch xơng chiếm23,55% tổng số bệnh nhi gãy xơng đợc điều trị nội trú [5]

Đối với gãy trên lồi cầu xơng cánh tay trẻ em, do đặc điểm tổn thơng vànếu không đợc điều trị tốt, các biến chứng cũng thờng xảy ra: Biến chứng tức thì

nh rối loạn dinh dỡng, thơng tổn mạch máu thần kinh, hội chứng chèn épkhoang Nắn không đạt kết quả, dễ di lệch thứ phát Một số biến chứng xa nhchồi xơng , cẳng tay vẹo trong (cubitus varus ) còn rất phổ biến [24], [35], [74],[77] Đặc biệt với các trờng hợp cứng khớp khuỷu kéo dài, hội chứng Volkmannthờng để lại di chứng nặng nề [24], [37], [42] Chính vì vậy cho đến nay ngời tavẫn cho rằng vấn đề điều trị gãy trên lồi cầu xơng cánh tay trẻ em thực sự còn làmột vấn đề cần chú trọng ngay cả đối vối những nhà điều trị chấn thơng chỉnhhình có kinh nghiệm [4]

Hầu hết các gãy trên lồi cầu xơng cánh tay trẻ em đợc điều trị bảo tồnbằng kéo nắn bó bột có kết quả [32], [33], [35], [36] Tuy vậy, vối các gãy trênlồi cầu xơng cánh tay trẻ em có di lệch lớn, kéo nắn cố định bằng bột không kếtquả, các trờng hợp có tai biến mạch máu, thần kinh, gãy hở, gãy di lệch có chèn

ép khoang, thì chỉ định phẫu thuật vẫn đợc đăt ra [34], [42], [45] Do thóiquen, trang thiết bi dụng cụ chuyên khoa, kinh nghiệm của phẫu thuật viên ởtừng cơ sở phẫu thuật chỉ định các phơng pháp điều trị vẫn còn những vấn đềluôn đợc bàn luận Thực tế điều trị bệnh nhi gãy trên lồi cầu xơng cánh tay buộc

chúng ta phải quan tâm tới: Bảo tồn khi nào? Chỉ định phẫu thuật khi nào? Kết quả gần và xa về các mặt hình thể giải phẫu, sự liền xơng và chức năng vận động của chi thể sau điều trị Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu các bệnh nhi gãy trên lồi cầu xơng cánh tay đợc chỉ định điều trị bằng phẫu thuật kết xơng tại bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội từ 1/2014-11/2014 nhằm mục đích:

Nhận xột, đỏnh giỏ kết quả điều trị và cỏc tai biến trước và sau phẫu thuật góy kớn trờn lồi cẫu xương cỏnh tay trẻ em bằng ghim đinh kớn dưới màn tăng sang

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Sơ lợc giải phẫu và chức năng sinh lý vùng khuỷu

1.1.1 Sơ lợc giải phẫu

1.1.1.1 Cấu trúc xơng

A MÆt tríc B MÆt sau

H×nh 1.1 §Çu díi x¬ng c¸nh tay [31]

X¬ng c¸nh tay lµ mét x¬ng èng dµi cã h×nh l¨ng trô ë trªn, h×nh tam gi¸c

vµ bÑt ë díi theo híng tõ bê trªn c¬ ngùc to tíi trªn låi cÇu Giíi h¹n bëi hai ®Çu,

®Çu trªn trßn cã chám tiÕp khíp víi æ ch¶o x¬ng b¶ vai, ®Çu x¬ng tiÕp víi th©nx¬ng bëi cæ phÉu thuËt §Çu díi bÑt, bÌ ra hai bªn vµ h¬i cong ra sau, cã diÖntrªn khíp, hè trªn khíp vµ mám trªn khíp [8], [19], [30], [31]

- Hố khuỷu nằm ở trên ròng rọc nhng ở mặt sau, khi duỗi khuỷu mỏmkhuỷu sẽ nằm trong hố đó.

* Sụn tiếp hợp, các điểm cốt hoá phụ và sự cốt hoá

+ Tiếp giáp giữa thân xơng cứng với phần xơng xốp là sụn tiếp hợp (còngọi là sụn phát triển) có vai trò phát triển xơng theo chiều dọc Với trẻ nhỏ, đây

là vùng yếu nhất về cơ học của xơng nên hay bị thơng tổn khi chấn thơng [25],[60], [66], [78]

+ Có bốn trung tâm cốt hoá phụ ở đầu dới xơng cánh tay và đợc phân bố

nh sau:

- Điểm mỏm trên lồi cầu ngoài

- Điểm lồi cầu ngoài

- Điểm ròng rọc (lồi cầutrong)

- Điểm mỏm trên ròng rọc

Hình 1.2 Các trung tâm cốt hoá phụ của đầu dới xơng cánh tay [93]:

10 tuổi

Trong quá trình phát triển, điểm cốt hoá của lồi cầu thờng không đồng nhất

và do nhiều ổ nhỏ hợp thành Mỏm trên lồi cầu không dính trực tiếp ngay với xơngcánh tay nh mỏm trên ròng rọc, mà nó dính trớc tiên vào khối lồi cầu Trong trờnghợp có chấn thơng, các điểm cốt hoá cần đợc xác định để không nhầm với mảnh x-

ơng di lệch và khi xử trí cố gắng tránh tổn thơng thêm [39]

Các điểm cốt hoá cùng với sụn tiếp hợp chỉ dính hoàn toàn vào thân xơnglúc 19-20 tuổi Thân xơng chọc xuống nh một cái chêm ở giữa hai điểm trong vàngoài, bao bọc quanh thân xơng là lớp cốt mạc rất dày, có vai trò phát triển xơng

to ra theo chiều ngang, nên từ 4 đến 5 tuổi trở đi vì chấn thơng mà đầu xơng bịbong ra thì chỉ bong một phần chứ không bong toàn bộ và qua trình liền xơngcũng diễn ra thuận lợi Riêng mỏm trên lồi cầu thờng bị bong ra vì dính vào thânxơng chậm hơn cả

1.1.1.2 Phơng tiện nối khớp

Hình 1.2: Các

trung tâm cốt hoá phụcủa đầu dới xơng cánhtay [93]:

1 Khi trẻ 19tháng

2 Khi trẻ 6 tuổi

3 Khi trẻ 9 tuổi

4 Khi trẻ 13 tuổi

Sự vững chắc của khớp đợc tạo nên bởi sự tơng thích của các diện khớp vàcác dây chằng là chính, ngoài ra còn khoảng 10% là do bao khớp.

1.1.1.3 Cân cơ, mạch máu, dây thần kinh vùng khuỷu

* Da và cân: ở vùng khuỷu, da và tổ chức dới da có thể vận động tự do

trên lớp cân sâu, da mỏng ở phía trớc nhng dày hơn ở phía sau, đặc biệt ở mỏmkhuỷu Lớp cân có cân sâu không chỉ bao mỗi nhóm cơ mà còn ràng buộc các

nhóm cơ với nhau Đây là điều cần chú ý khi gãy trên lồi cầu có di lệch các

đoạn gãy, máu chảy lan rộng trong các lớp cơ ở phía dới cân sẽ rất nguy hiểm vì

dễ gây tình trạng chèn ép và thiếu máu nuôi, nguyên nhân gây nên hội chứng Volkmann.

* Cơ: Những cơ chính vận động vùng khuỷu là cơ tam đầu cánh tay, cơ

cánh tay trớc và cơ nhị đầu

Mặt trớc khuỷu có 3 nhóm cơ: Nhóm cơ bám ở mỏm trên lồi cầu gồm cáccơ chạy ra mặt sau cẳng tay; nhóm cơ bám ở mỏm trên ròng rọc gồm các cơchạy ra mặt trớc cẳng tay; nhóm giữa gồm 2 cơ nằm chồng lên nhau là cơ cánhtay trớc và cơ nhị đầu cánh tay

Mặt sau khuỷu ở giữa ngay sát dới da là mỏm khuỷu và gân cơ tam đầucánh tay bám vào phần ngang và 2 bên bờ mỏm khuỷu

Khi gãy xơng, các cơ này co kéo tạo nên các di lệch điển hình

* Mạch máu, thần kinh

+ Mặt trớc khuỷu:

Ngay dới da là lớp tĩnh mạch nông vùng khuỷu có hình chữ M

Các nhóm cơ ở mặt trớc khuỷu tay hình thành 2 máng hay 2 rãnh mạchthần kinh:

- Rãnh nhị đầu ngoài có dây TK quay cảm giác đi qua, rãnh này là đờngrạch để đi vào khớp và cắt chỏm xơng quay khi cần thiết

Rãnh nhị đầu trong có động mạch cánh tay và dây TK giữa đi qua, là đ ờng rạch vào bộc lộ mạch máu và dây TK

-Hình 1.4 Động mạch và thần kinh vùng khuỷu (nhìn trớc) [31]

+ Mặt sau khuỷu:

- Phía trong mỏm khuỷu là rãnh khuỷu ròng rọc có dây TK trụ đi qua

- Phía ngoài mỏm khuỷu ở trên khớp khuỷu có nghành sau của dây TK quayvận động Đó là những thành phần dễ tổn thơng khi gãy TLCXCT và cần lu ý khitiến hành phẫu thuật Đặc biệt là động mạch cánh tay và dây TK giữa nằm ở trớctrong đầu dới xơng cánh tay rất dễ bị tổn thơng trong gãy TLCXCT thể ỡn, do đầutrung tâm gãy vát nhọn di lệch ra trớc chọc vào [18], [24]

Cũng cần lu ý cơ cánh tay trớc nằm sát mặt trớc xơng cánh tay thờng bị

đầu xơng gãy làm dập nát, dẫn tới xơ hoá hoặc cốt hoá gây hạn chế vận độngkhớp khuỷu sau này

Hình 1.5 Động mạch và thần kinh vùng khuỷu (nhìn sau) [31].

1.1.2 Chức năng sinh lý vùng khuỷu

Với 3 khớp thành phần là khớp ròng rọc – trụ, khớp lồi cầu - quay vàkhớp quay - trụ trên, khớp khuỷu đợc coi là một khớp bản lề, động tác chính làgấp và duỗi cẳng tay [51]

+ Gấp duỗi cẳng tay: Phụ thuộc khớp ròng rọc trụ Bình thờng biên độ

gấp duỗi khuỷu đạt 1400 Gấp hết đợc 135 - 1500, duỗi hết đợc đến 00 Khi duỗicẳng tay, trục của cẳng tay lệch ra ngoài so với trục của cánh tay, góc lệch từ 0-

260, trung bình 140 Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thờng vợt quá 10 - 150 ở nhữngngời có cơ yếu và dây chằng bao khớp lỏng lẻo và gấp đạt 145 - 1500

+ Sấp ngửa cẳng tay: Phụ thuộc vào vận động của khớp lồi cầu quay,

khớp quay trụ trên và cả khớp quay trụ dới Sấp cẳng tay 80 - 900, ngửa cẳng tay

80 - 900, biên độ sấp ngửa cẳng tay tổng cộng đạt 160 - 1800

Theo Morrey và cộng sự thì hầu hết các hoạt động sống hàng ngày đợcthực hiện với các động tác của khớp khuỷu tay trong biên độ gấp duỗi hữu hiệu

là 1000 ( gấp khuỷu từ 30 - 1300 ) và xoay cẳng tay 1000 ( 500 sấp và 500 ngửa)

Điều này rất hữu ích vì nó giúp ta chọn đợc vị trí cơ năng tối u khi cố định khớpkhuỷu cũng nh đánh giá kết quả sau điều trị

1.1.3 Sự liên quan giữa đặc điểm giải phẫu với cơ chế gãy TLCXCT trẻ em

Về cấu trúc, xơng trẻ em mềm do tỷ lệ chất khoáng thấp hơn ở ngời lớn,chỉ tới sau tuổi dậy thì, thành phần xơng trẻ em mới gần tơng tự ngời lớn(Brabakhe, Gundolin) Do có nhiều lỗ rất xốp, ống Haver lớn, nên xơng trẻ emchịu đợc góc biến dạng và lực nén ép rất lớn (Rang, 1974) Mặt khác do cốt mạcrất dầy, nên ở trẻ em hay gặp gãy cành xanh, khi đó, sự liên tục của cốt mạckhông mất đi Trên thực tế, gãy TLCXCT trẻ em gặp nhiều nhất trong các loạigãy xơng của trẻ em Do đó đã có rất nhiều nhà giải phẫu, tổ chức học và phẫuthuật viên quan tâm nghiên cứu cấu trúc xơng vùng trên lồi cầu xơng cánh tay vànguyên nhân cơ chế loại chấn thơng này

* Theo Hensikson, có 3 yếu tố làm cho trẻ em dễ gãy TLCXCT là:

+ Dây chằng vùng khớp khuỷu

ở một số trẻ em (chủ yếu 6-7 tuổi) dây chằng còn lỏng lẻo, do đó khớpkhuỷu thờng duỗi quá mức Chính vì vậy ở những trẻ em này khi bị ngã chốngtay trong t thế khuỷu duỗi dễ gãy TLCXCT hơn những trẻ em có khớp khuỷubình thờng Khi trẻ lớn hơn nữa, dây chằng chặt hơn làm khả năng gãy xơnggiảm đi

+ Mối liên quan cấu trúc khớp khuỷu

Bao khớp và dây chằng trớc khớp khuỷu thờng căng nhất trong duỗi quámức Lực chấn thơng gián tiếp qua mỏm khuỷu của xơng trụ vào hố khuỷu,

sẽ tác động làm gãy khu vực trên lồi cầu là khu vực mỏng vầ yếu của đầu dới

x-ơng cánh tay trẻ em

+ Cấu trúc của xơng cánh tay khu vực trên lồi cầu

Với trẻ em trên 6 tuổi có sự thay đổi lớn về cấu trúc xơng khu vực trên lồicầu xơng cánh tay, đờng kính trớc sau giảm và không thành hình trụ nh ở ngờilớn, hành xơng kéo dài về hai phía Từ lúc hình thành xơng mới, cột xơng, bóxơng xác định không rõ ràng và mỏng, vỏ xơng rất yếu Xơng liên tục phát triểnnhng lại không theo chiều trớc sau, mà lại thực hiện ở trong và ở ngoài Do vậytạo nên khuyết xơng ở trớc trong khu vực hố vẹt Đây là điểm yếu của xơng dễ bịgãy do chấn thơng trực tiếp hoặc gián tiếp do ngã cao chống tay xuống đất, sứcnặng của cơ thể dồn từ trên xuống

Với cánh tay tuổi thành niên có sự cốt hoá ở tâm đầu xơng, cấu trúc đầudới xơng cánh tay rộng ở cả trong và ở ngoài, nhô lên ở cả trớc và sau tạo cho vỏxơng trên lồi cầu vững dần lên

Đến tuổi trởng thành, đầu dới xơng cánh tay vững hơn cả, nhng đến tuổi giàvùng này lại trở thành vùng xơng yếu vì xơng xốp dần, vỏ mỏng, nhất là ở vùng hốvẹt và hố khuỷu Những ngời ít vận động thì xơng lại càng yếu thêm.

Chính vì những yếu tố trên nên với cùng một lực và cơ chế chấn thơng, ởtrẻ em hay gặp gãy TLCXCT, còn ngời lớn thờng gặp sai khớp khuỷu

* Boehler [13] cũng cho rằng, cơ chế gãy vùng trên lồi cầu xơng cánh taykhi chấn thơng là do duỗi hay gấp quá mức khớp khuỷu Khi ngã chống tay với

t thế duỗi quá mức khớp khuỷu ra sau, ở trẻ em hay gãy TLCXCT thể ỡn, còn ởngời lớn ít khi gãy xơng mà chủ yếu gây trật khớp khuỷu ra sau Ngợc lại, cơchế gấp khuỷu quá mức do ngã chống khuỷu trực tiếp ít gặp trong gãy TLCXCTtrẻ em, nhng lại là nguyên nhân chính gây nên gãy đầu dới xơng cánh tay ở ngờilớn Cũng bởi cơ chế này, do tác động chêm, chèn theo chiều từ trên xuống củathân xơng mà đầu gãy ngoại vi trong một số trờng hợp bị tách ra theo chiều trớcsau tạo ra các đờng gãy hình chữ Y, chữ T

* Mihran O (1972), Sharrard (1979) , Kaye E Wilkins (1984) nghiêncứu tổ chức học vùng khuỷu cũng cho thấy vùng sụn tiếp hợp và các tâm cốt hoá

là yếu hơn cả so với những vùng có liên quan tới vận động của khớp khuỷu Dovậy, khi chấn thơng vùng khớp khuỷu thì khả năng gây bong sụn tiếp hợp và gãyxơng ở vùng này là nhiều hơn cả [60], [66], [78]

* Nghiên cứu của Ombredanne về đặc điểm xơng vùng trên lồi cầu chothấy, đoạn này xơng bè rộng, phía trớc có hố vẹt, phía sau có hố khuỷu nênmỏng, yếu, dễ gãy

a b c

Hình 1.6 Điểm yếu đầu dới xơng cánh tay theo Ombredanne

a Hố vẹt; b Hố khuỷu; c Nhìn nghiêng

1.2 đặc điểm bệnh lý gãy TLCXCT trẻ em

1.2.1 Khái niệm, dịch tễ học gãy TLCXCT trẻ em

Gãy TLCXCT trẻ em là một loại gãy khá phổ biến, có thể gặp ở bất cứtuổi nào Thống kê hàng năm trung bình tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội gặp từ

200 đến 220 BN [7], [33], [35], [36] Trong một báo cáo của Boyd & Altenbergcho thấy có trên 50% số ca gãy TLCXCT trẻ em từ 2 đến 8 tuổi trong tổng số

465 ca chấn thơng vùng khuỷu đợc theo dõi [59] Đây là loại gẫy hay kèm biếnchứng mạch máu, thần kinh và hay gây rối loạn tới máu nuôi dỡng chi [13], [24],[42]

Trớc đây nhiều tác giả đã đa ra ý kiến là có gì khác nhau giữa gãy trên lồicầu xơng cánh tay ở trẻ em với gãy ngang lồi cầu xơng cánh tay ở trẻ em Nóichung có rất ít sự khác nhau và thờng hai loại gãy này chỉ là một, vì trên thực tếbệnh học chấn thơng, cách điều trị, biến chứng và dự phòng của hai loại gãy này

đều giống nhau Do vậy, các tác giả đều thống nhất dùng thuật ngữ “gãy trên lồicầu xơng cánh tay” để mô tả loại gãy này [53]

Đặc trng cơ bản của gãy TLCXCT điển hình là gãy ở vùng chuyển tiếpgiữa hành xơng (metaphysis) và thân xơng (diaphyssis), đây là loại gãy ngoạikhớp [24]; tuy vậy, theo Boehler, không nên tuyệt đối hoá khi đánh giá, mà còn

đợc phân loại cả với những trờng hợp gãy phức tạp hình chữ Y, chữ T, chữ V,gãy nhiều mảnh có đi vào khớp, hoặc có tổn thơng sụn tiếp hợp (physis) khi đ-ờng gãy đi qua [13]

Trong các loại gãy xơng thờng gặp nhất ở đầu dới xơng cánh tay là gãytrên lồi cầu, gãy lồi cầu ngoài và gãy mỏm trên ròng rọc, thì gãy TLCXCT là loạigãy chiếm tỷ lệ cao nhất ở trẻ em [47], [80]

Về nguyên nhân, những tổn thơng xơng trong gãy TLCXCT thờng xuấthiện do ngã chống tay khuỷu ở t thế duỗi, lực chấn thơng đợc truyền dọc theo x-

ơng quay và xơng trụ để tác động tới đầu dới xơng cánh tay, gây nên gãy ở chỗyếu trên lồi cầu

Phần lớn đầu gãy ngoại vi và mỏm khuỷu di lệch ra sau so với đầu gãytrung tâm- gọi là gãy thể ỡn hay gãy duỗi, thờng có di lệch sang bên và có thể cócả di lệch xoay Rất hiếm gặp loại gãy đầu ngoại vi di lệch ra trớc, tuy nhiên loạigẫy này cũng chiếm khoảng 5% (Kaye E.Wilkins gặp 97,7% gãy TLCXCT trẻ

em thể ỡn, chỉ có 2,3% là thể gấp ) [24], [60]

Trẻ trai hay gặp hơn trẻ gái và do sự chống đỡ vụng về của tay trái trongkhi tay phải thờng đang bận cầm một vật gì, nên bên trái bị gãy nhiều hơn(chiếm 60-70 % các trờng hợp ) [24]

ở ngời lớn, trái lại, hiếm gặp gãy xơng vùng này khi ngã (gọi là gãy đầudới xơng cánh tay), nếu có gặp thờng là gãy gấp, do ngã ngửa ra sau,

hai tay chống khuỷu, di lệch ngợc lại: đầu dới ra trớc, đầu trên ra sau

Sau chấn thơng, trẻ thờng bị đau chói ở vùng gãy xơng và bị mất cơ nănghoàn toàn Hầu hết BN gãy duỗi, khi đến khám thờng thấy BN tay lành đỡ tay

đau, khuỷu gấp chừng 600 Vùng trên khuỷu sng nề to, nhanh và sớm, có vết bầmtím do máu tụ ở phía trớc 1/3 dới cánh tay [18], chóng xuất hiện các nốt phỏng

do rối loạn tới máu nuôi [24], nếu nhẹ nhàng gấp khuỷu vẫn có thể đạt đến 70

-800 Sờ vùng nếp khuỷu phía trớc có đầu xơng nhọn chồi ở dới da (đôi khi đe doạmạch máu thần kinh hoặc chọc thủng da) ở phía sau, nhìn nghiêng, thấy đầu d-

ới xơng cánh tay và khuỷu di lệch ra sau Do đầu dới ngắn và di lệch ra sau nên

dễ nhầm với trật khớp khuỷu Tuy vậy, trong gãy TLCXCT, các mốc xơng củatam giác Hueter vẫn cân đối, không có dấu hiệu lò so và gân cơ tam đầu khôngcăng nh trong trật khớp khuỷu [18], [24] Do sự co kéo của cơ gấp và cơ sấpcẳng tay, đầu gãy ngoại vi còn bị nghiêng gấp góc vào trong

Do sng nề nhanh, các mốc xơng mờ đi làm cho việc thăm khám lâm sànggăp khó khăn [24] Cần lu ý kiểm tra, nếu phát hiện thấy mạch quay yếu hoặcmất, tình trạng hồi lu mao mạch ở phía ngoại vi kém, chi lạnh tím là đã có chèn

ép mạch máu, cần có biện pháp xử trí càng sớm càng tốt [13], [42] Nếu có điềukiện nên chụp động mạch cánh tay, kiểm tra Doppler mạch[38] để can thiệpphẫu thuật khi cần Khoảng 5% tổng số BN có biến chứng thần kinh có thể pháthiện sớm bằng khám vận động và cảm giác tại các vùng chi phối đặc trng củatừng dây TK quay, giữa, trụ Liệt thần kinh điều trị đúng thờng hồi phục hoàntoàn [24], [96], [97]

Gãy TLCXCT trẻ em cần đợc điều trị đúng đắn và kịp thời, nhằm hạn chế

đợc các biến chứng và di chứng có thể xảy ra cho các cháu

1.2.2 Đặc điểm gãy xơng trẻ em

+ ở Trẻ em hay gặp gãy cành xanh Tổn thơng gãy vụn ở trẻ em ít gặp hơn

ở ngời lớn nhng hay gặp gãy xơng kèm theo tổn thơng sụn tiếp hợp, do sụn tiếphợp có độ liên kết yếu hơn gân bình thờng, thậm chí cả đối với dây chằng và bao

khớp (Sharrard 1979 gặp 15%, Staufer U.G 1975 gặp 10% gãy xơng kèm thơngtổn sụn tiếp hợp trong tổng số gãy xơng trẻ em) [78] Tổn thơng sụn tiếp hợp cóthể dẫn tới rối loạn phát triển xơng

+ Trong quá trình liền xơng và sau liền xơng, những biến dạng về giảiphẫu dần trở lại gần với bình thờng, do khả năng tự sửa chữa của xơng trẻ em rấtlớn Trẻ càng nhỏ, ổ gãy càng gần sụn tiếp hợp (nhng không tổn thơng sụn tiếphợp), thì khả năng tự sửa chữa càng lớn Biến dạng gập góc ở mặt vận động giápvới các khớp bản lề thì khả năng tự sửa chữa nhanh hơn các vùng khác, nhng khảnăng sửa chữa tự phát theo những hớng khác nh cubitus varus sau gãy TLCXCThầu nh không thực hiện đợc Biến dạng xoay khả năng tự sửa chữa thờng khókhăn hơn.Trẻ càng nhỏ khả năng liền xơng càng nhanh, hiếm gặp không liền x-

ơng Có thể chấp nhận đợc một số di lệch chồng hoặc ép bên, vì tự ổ gãy kíchthích sự phát triển vợt trội của xơng do tăng cấp máu cho sụn tiếp hợp

Chính vì những yếu tố trên , trong đại đa số các trờng hợp gãy TLCXCTtrẻ em, phẫu thuật để nắn chỉnh lại ổ gãy không có chỉ định Sự can thiệp phẫuthuật thờng làm chậm liền xơng hơn bình thờng và những sang chấn lớn khi phãuthuật thờng làm ảnh hởng đến sự phát triển của xơng

1.2.3 Thơng tổn giải phẫu bệnh và phân loại gãy TLCXCT trẻ em

1.2.3.1 Đờng gãy xơng

+ Đờng gãy kinh điển: Là đờng gãy ngoại khớp, đi từ mỏm trên ròng rọc

ở phía trong, ngang qua phần mỏng nhất của xơng, giữa hố khuỷu ở trớc và hốvẹt ở sau, tận cùng là mỏm trên lồi cầu ở phía ngoài Đờng gãy thờng chếch từ tr-

ớc ra sau và từ dới lên trên, nó gây vỡ hai bờ bên của bản xơng rất dày ở chungquanh và mỏng ở giữa Đờng gãy này thờng làm cho đoạn dới di lệch ra sau vàlên trên Đa số bệnh nhân gặp đờng gãy này

+ Đờng gãy thay đổi

- Đờng gãy cao: Đi ngang qua trên hố vẹt và hố khuỷu

- Đờng gãy thân xơng xuống đầu xơng: Đi chếch từ ngoài vào trong, từ

trên xuống dới

Cả 2 loại này đều ít gặp

- Đờng gãy thấp: Là những đờng gãy nội khớp, bong sụn tiếp hợp, gãy

xuyên lồi cầu cũng ít gặp

*Ngoài gãy trên lồi cầu với đờng gãy ngang, gãy chéo vát đơn thuần, còn

có thể có các đờng gãy phức tạp với đầu ngoại vi bị tách làm nhiều mảnh, gãy

hình chữ T, Y, V mà Kocher đã mô tả Với loại này, đờng gãy đi vào khớpkhuỷu, thơng tổn thờng nặng nề, tiên lợng hồi phục chức năng khớp khuỷu cũnghạn chế.

1.2.3.2 Di lệch mảnh gãy

* Theo Marion- Lagrange (1969), trong gãy TLCXCT trẻ em, đoạn ngoại

vi có 5 hình thái di lệch:

- Di lệch sang bên: Ra trớc, ra sau, vào trong, ra ngoài

- Di lệch theo trục: Chồng lên nhau, giãn cách xa nhau

- Di lệch gấp góc: Hai đẫu xơng gãy làm thành một góc với nhau

- Di lệch xoay: Sấp hoặc ngửa

- Phối hợp các loại di lệch với nhau

Trên thực tế, theo cơ chế chấn thơng khi khuỷu tay đang gấp hay duỗi, ta

có 2 loại gãy điển hình với đờng gãy và di lệch hoàn toàn trái ngợc nhau:

+ Gãy duỗi: Do chấn thơng gián tiếp, bệnh nhân ngã chống gan tay ra

tr-ớc, khi khuỷu duỗi, mỏm vẹt thúc vào ròng rọc làm gãy một chỗ yếu của xơng làvùng trên lồi cầu [13], [24] Đờng gãy chéo từ trớc dới đến sau trên

Hình 1.7 Minh hoạ của F GUILLOT về các hình thái di lệch cơ bản của

gãy TLCXCT trẻ em [95].

Trong các trờng hợp điển hình, giữa các đoạn gãy có gấp góc mở vàotrong và ra sau Các cơ gấp và sấp ở cẳng tay co kéo làm đầu dới không những dilệch ra sau, mà còn xoay vào trong và nghiêng gấp góc vào trong [ Boehler] Cơtam đầu cũng co kéo đoạn dới ra sau, lên trên càng làm tăng di lệch gấp góc mở

ra sau Sự di lệch của đoan dới có thể làm căng dây TK quay ở phía sau (Merled’Augbine) Đầu trên nhọn chọc ra trớc, nếu di lệch quá nhiều, đầu nhọn của

đoạn trung tâm sẽ chọc thủng phần mềm phía trớc ở nếp khuỷu và đe doạ bómạch thần kinh (V Pointillart)

+ Gãy gấp: Ngợc lại, do chấn thơng trực tiếp, thờng bệnh nhân ngã ra sau,

chống lên khuỷu tay đang gấp nhọn Đờng gãy chạy chéo từ sau dới đến trớc

trên, đầu dới di lệch ra trớc và xoay vào trong, hai đoạn gãy tạo góc mở vàotrong, đầu trên nhọn di lệch ra sau có thể đâm thủng gân cơ tam đầu và làmthủng da Thờng không bị tổn thơng mạch máu thần kinh [24].

1.2.3.3 Phân loại giải phẫu bệnh tổn thơng xơng

+ Theo cơ chế chấn thơng khi khớp khuỷu đang gấp hoặc duỗi ta có 2 thể gãy:

- Gãy duỗi: Hay gặp, tỷ lệ gặp của Kaye E.Wilkins là 97,7%, L Bohler(1969) là 90,5%, của Gottschalk (1977) là 98%

- Gãy gấp: Rất ít gặp

+ Theo mức độ di lệch các đầu gãy

* Gartland chia làm 3 độ:

+ Độ I : Gãy không di lệch

+ Độ II : Gãy di lệch không hoàn toàn

+ Độ III : Gãy di lệch hoàn toàn

+ Độ II : Thấy đờng gãynhng không di lệch

+ Độ III : Di lệch trên2cm, thấy ở cả 2 phim

+ Độ IV : Di lệch hoàntoàn và gián cách lớn

1.2.3.4 Sụn tiếp hợp

Gãy TLCXCT trẻ em tuy đại

đa số chỉ tập trung ở vùng hành xơng

(Metaphysis) tiếp giáp thân xơng (Diaphysis), nhng đôi khi cũng gặp gãy xơngkèm theo thơng tổn sụn tiếp hợp (physis)

Tuỳ theo các mức độ tổn thơng sụn tiếp hợp, các tác giả phân loại có khácnhau: Poucher chia 3 loại, Poland chia làm 4 nhóm, Aitken chia làm 3 nhóm,Muller AO chia 3 nhóm [82], Salter và Harris chia làm 5 nhóm [25], [66], [76].Chúng tôi tán thành phân loại của Salter và Harris vì đây là cách phân loại phùhợp với thực tế thực hành của điều trị thơng tổn sụn tiếp hợp, dựa trên cơ chế tổnthơng, mối liên quan đờng gãy với lớp phát triển của sụn tiếp hợp và tiên lợngrối loạn phát triển xơng [66]

* Phân loại của Salter - Harris [76]: Có 5 nhóm nh sau:

+Nhóm 1: Lực chấn thơng giằng giật hoặc dịch chuyển, làm bong sụnphát triển, có thể di lệch ít hoặc không di lệch Đờng gãy nằm ở chỗ yếu nhấtcủa xơng, là tổ chức xơng nằm sát sụn phát triển về phía thân xơng Nếu khônggây thêm thơng tổn do nắn thô bạo, thì sau nắn vào tốt, xơng có thể phát triểnbình thờng

Hình 1.8 Phân loại gãy TLCXCT trẻ

em trên XQ theo Dimeglio [95]

+ Nhóm II: Gãy bongsụn phát triển, kèmtheo gãy một mẩuhành xơng hình tamgiác, mảnh gãy nàydính với đầu xơng.Gãy thờng di lệch.+ Nhóm III:

Đờng gãy bong sụnphát triển, tách rời đầuxơng, đi vào khớp, khi

đầu xơng đi vào khớp,

có thể làm hỏng quan

hệ khớp

+ Nhóm V:

Hình 1.9 Phân loại tổn thơng sụn tiếp hợp theo SALTER & HARRIS [76].

Hiếm gặp, thờng chẩn đoán hồi cứu trên XQ Đây là loại gãy lún ở đĩasụn, ép lớp tế bào mầm của đĩa sụn, làm hỏng đĩa sụn

*Phân loại của AO/ASIF :

+ Nhóm A: - A1 (Tổn thơng tơng tự nhóm I của Salter - Harris)

- A2 (Tổn thơng tơng tự nhóm II của Salter - Harris)

+ Nhóm B: - B1 (Tổn thơng tơng tự nhóm III của Salter - Harris)

- B2 (Tổn thơng tơng tự nhóm IV của Salter - Harris)

- B3: Đờng gãy đichéo từ hành xơng điqua sụn tiếp hợpxuống đầu xơng rồilại ra vỏ xơng nhngkhông phạm khớp.

- B4: Vết thơng làmmất một mảnh hành x-

ơng qua sụn tiếp hợpthẳng xuống mặt khớp,gặp trong gãy mở.+ Nhóm C: - C1 (Tổnthơng tơng tự nhóm IVcủa Salter - Harris)

Hình 1.10 Phân loại tổn thơng sụn phát triển theo AO/ ASIF [82].

1.2.3.5 Phần mềm

- Màng xơng

Tất cả các loại gãy dù có di lệch hay không di lệch, đều có tổn th ơng tớimàng xơng Sự tổn thơng có thể chỉ là bong màng xơng giới hạn, hoặc dập nátmàng xơng hoàn toàn (trong gãy độ III, IV)

- Các cơ

Trong gãy có di lệch lớn, các cơ trực tiếp bị đe doạ, nhất là cơ cánh tay

tr-ớc Mức độ tổn thơng có thể bị xé rách bao cơ, xé rách nhiều hay ít thân cơ, dậpnát tụ máu trong cơ, hoặc bị xen vào giữa hai đầu xơng gãy

- Thơng tổn mạch máu, thần kinh

Rất hay gặp trong gãy duỗi Đây là một vấn đề đợc quan tâm hàng đầutrong gãy TLCXCT trẻ em, vì nó có thể gây nên những biến chứng nguy hiểm

nh hội chứng Volkmann

+ Động mạch cánh tay: Thờng bị đụng dập do cạnh trớc của thân xơng

cánh tay Bình thờng động mạch có cơ cánh tay trớc che chở, nhng khi cơ cánhtay trớc bị dập nát thì động mạch cánh tay trực tiếp tiếp xúc với đầu xơng Mức

độ tổn thơng có thể là đụng dập, dập nát hay đứt mạch, nghẽn mạch

+ Dây TK giữa: Trong chấn thơng, những yếu tố cơ học có thể gây nên

tổn thơng TK giữa, thờng là do đầu trên của đoạn gãy bị nâng lên làm căng dây

TK giữa Mức độ tổn thơng có thể là đụng dập hay chèn ép

+ Dây TK quay: Do di lệch lớn, dây TK quay bị căng ra ở mặt trớc đoạn

trên của ổ gãy Mức độ có thể là đụng dập hay chèn ép, đôi khi dây TK quay bịrách

+ Dây TK trụ: Tổn thơng dây TK trụ gặp trong trờng hợp gãy gấp, đoạn

gãy dới di lệch ra trớc có thể kéo theo cả dây TK trụ và thân xơng cánh tay dilệch ra sau, làm tổn thơng dây TK trụ

- Thơng tổn ở da

+ Gãy hở TLCXCT trẻ em rất hiếm gặp (khoảng 5-6%) và chỉ gặp trongcác trờng hợp có di lệch rất lớn, do những chấn thơng rất mạnh, đầu trên xơngcánh tay đâm ra phía trớc làm rách cơ và da, làm lộ xơng ra ngoài

+ Loạn dỡng: Thờng gặp tổn thơng phỏng nớc do sng nề lớn và bệnh nhân

đến muộn, hoặc đã đợc xoa bóp rợu cồn và thuốc đông y

1.2.4 Những biến chứng sớm của gãy TLCXCT trẻ em

Tuy nhiên, nguy cơ quan trọng nhất của loại gãy này đợc J.Bohler nêu rõ

ở Hội nghị lần thứ 56 của Hội CTCH Tây Đức năm 1969 là nguy cơ thiếu máunuôi theo một cơ chế khác, đó là tình trạng chèn ép các mạch máu do sng nề lớnsau chấn thơng Các quan sát trên lâm sàng cho thấy, sau gãy TLCXCT trẻ em,

vùng khuỷu sng nề rất nhanh, đo chu vi trung bình có thể thấy to gấp đôi ởnhững trờng hợp gãy độ III, IV.

Do đặc điểm cấu trúc của vùng khuỷu, sự sng nề này gây tăng áp lực rấtmạnh ở trong tổ chức, có thể gần bằng áp lực gây tắc các mạch máu nhỏ Khi đó,chỉ cần một tác động gây tăng thêm áp lực từ bên ngoài vào, ví dụ do t thế hoặc

do bó bột vòng tròn chèn ép, thì việc tới máu nuôi tổ chức sẽ bị ngừng trệ, chủyếu là các cơ khu gấp các ngón tay Các nghiên cứu của Johna và Poigenfurstcho thấy trong nhiều trờng hợp, các mảnh gãy sau đó đã đợc nắn và cố địnhchính xác vẫn thấy có cản trở tới máu nuôi ở các động mạch nhỏ mặc dù sự luthông máu ở các động mạch lớn vẫn còn Đó là do dòng máu trở về của các tĩnhmạch vùng khuỷu bị cản trở gây ra ứ trệ Trên lâm sàng thấy các ngón tay sng

nề, tím, lạnh, trên mặt da sớm xuất hiện các nốt phổng Những trẻ lớn thờng kêu

đau dữ dội ở trong sâu

Các cản trở lu thông máu do xơng di lệch chèn ép hay do sng nề và máu tụdới cân, hoặc do bó bột quá chặt, gây nên tình trạng rối loạn chuyển hoá trongmôi trờng thiếu O2 và ứ đọng CO2 vi quan và tổ chức, làm tổ chức các cơ khucẳng tay trớc bị thoái hoá hoại tử và sau đó bị xơ hoá mạnh Khi TK bị dính hoặc

bị chèn ép thứ phát trong sẹo xơ, còn xuất hiện thêm các rối loạn dinh dỡng thầnkinh Đó là cơ sở của hội chứng co cứng do thiếu máu nuôi mà Volkmann đã môtả

Trong điều trị, để dự phòng biến chứng trên, nhiều tác giả khuyên nên nắnsớm và đúng mảnh gãy, sau nắn nên treo cao chi, máng bột cố định cần để hởphía trớc Bohler coi trọng bó bột rạch dọc cắt đứt hết các sợi băng bột đến tận

da Khi mạch quay yếu không đợc bất động trong t thế gấp khuỷu nhiều Trongtrờng hợp mạch quay yếu nhiều, không nên bó bột mà nên kéo liên tục và đểkhuỷu duỗi hơn, để chi cao Theo dõi sát tình trạng mạch quay, màu da bàn tay,cảm giác và vận động các ngón, nếu đau dữ dội và sâu trong cơ là có dấu hiệubáo động Nếu sau khi đã nắn vào đợc mảnh gãy và tháo lỏng bột mà vẫn không

sờ thấy mạch quay hoặc sau nắn thấy mạch quay đột ngột mất, nắn lại khôngkết quả thì phải nhanh chóng mổ kiểm tra phía trớc nếp khuỷu và kết xơng luôn,không đợc để muộn sẽ mất khả năng hồi phục

1.2.4.2 Biến chứng thần kinh

Biến chứng thần kinh gặp trong khoảng 5% tổng số gãy TLCXCT trẻ em,

ở gãy duỗi hay gặp tổn thơng TK giữa và TK quay, ở gãy gấp hay tổn thơng TKtrụ [24], [96], [97] Những trờng hợp liệt phối hợp ít gặp hơn J.P.Binet (1963)vói 573 ca gãy TLCXCT trẻ em có 32 ca biến chứng TK trong đó có 18 ca TKquay, 9 ca TK giữa, 4 ca TK trụ và 1 ca phối hợp cả TK trụ và giữa Hofmann(1968) qua 226 ca gãy cũng có 8 ca liệt TK Passini với 340 ca gãy thì có 15 caliệt TK giữa, 5 ca TK quay, 4 ca TK trụ và 4 ca liệt phối hợp

Các biểu hiện tổn thơng TK cần đợc phát hiện trên lâm sàng để có thái độ

xử trí kịp thời Trong cấp cứu chấn thơng thờng ít có điều kiện tiến hành cácthăm dò chức năng đối với TK, nhất là tại các cơ sở Tổn thơng từng dây TK códấu hiệu lâm sàng riêng biệt [28]:

*TK giữa

+ Về vận động: Khi liệt ngang mức khớp khuỷu do tổn thơng khu trú sẽ

mất chức năng vận động sấp ngửa cẳng tay, gấp ngón cái, mất đối chiếu ngón cáivới các ngón khác, gấp cổ tay, ngón tay yếu và có xu hớng khép do co kéo cơ trụtrớc

+ Về cảm giác: Mất cảm giác tại vùng chi phối của thần kinh giữa, đó là

vùng lng và bề mặt lòng các đốt xa của ngón trỏ và ngón giữa

Nếu tổn thơng có từ 2-3 tuần thì xuất hiện teo ô mô cái Nếu tổn thơng có

từ vài tháng, thì có dấu hiệu teo các cơ gấp ở cẳng tay và có thể teo da, nhẽo các

đầu mút của ngón cái và 2 ngón kề bên

*TK trụ: Khi liệt thấp ngang mức khuỷu thờng biểu hiện:

+ Về vận động: Thờng mất khả năng dạng khép các ngón, dấu hiệu “vuốt

trụ” với ngón 4 ở t thế co gấp nhẹ, ngón 5 hơi co

+ Về cảm giác: Mất cảm giác ở đốt 2 và 3 ngón 5.

Nếu tổn thơng có từ vài ba tuần sẽ xuất hiện teo cơ ô mô út và teo bụng cơ

ô mô cái

* TK quay: Trong gãy TLCXCT trẻ em, TK quay có thể bị tổn thơng từng

ngành riêng rẽ hoặc cả 2 ngành, biểu hiện:

+ Về vận động: Có dấu hiệu “rủ cổ cò” với cổ tay rủ gấp không duỗi đợc,

cẳng tay không ngửa đợc, ngón 2, 3, 4, 5 có đốt 1 gấp chừng 500 không thể duỗithẳng đợc, còn đốt 2, 3 các ngón thì gấp duỗi đợc do cơ giun và cơ liên cốt.Ngón cái mất dạng, mất duỗi, thấy khép và co nhẹ

+ Về cảm giác: Mất cảm giác ở một vùng có hình thang nhỏ ở khe ngón 1

và 2 phía mu tay Đây là vùng cảm giác riêng biệt của TK quay, nếu còn cảmgiác thì là liệt nhẹ, sẽ tự hồi phục; nếu mất cảm giác vùng này thì là liệt nặng,

TK bị dập nặng hoặc đứt rời

Đa số các trờng hợp tổn thơng TK quay là đụng dập nhẹ và liệt khônghoàn toàn, chức năng thờng hồi phục sau một vài tháng

1.2.5 Các di chứng của gãy TLCXCT trẻ em

1.2.5.1 Gãy cũ đến muộn và can lệch

+ Nếu BN đến muộn sau 2-3 ngày, thờng có nốt phỏng và sng nề to ở vùnggãy Thờng nắn chỉnh thử, nếu không kết quả nên cho BN nằm và treo cao cẳngtay Khi vùng gãy hết sng nề thì gây mê nắn sẽ tốt hơn, có khi phải mổ nắn.+ Nếu gãy di lệch đến muộn sau 2-3 tuần, việc nắn chỉnh sẽ rất khó khăn.Tuy vậy, một số tác giả nh Watson Jones khuyên vẫn nên nắn chỉnh hơn là mổ.Mặc dù khó nắn cho hoàn hảo, song điều chủ yếu là nắn cho thẳng trục sinh lý,không bị gập góc đầu dới Cần hết sức tránh đầu dới xoay trong và nghiêng vàotrong gây gấp góc vẹo khuỷu vào trong, cũng nên tránh gấp góc vẹo khuỷu rangoài

Trong thực tế cấp cứu chấn thơng ở hoàn cảnh nớc ta, hay gặp các trờnghợp đến muộn do đã đợc điều trị đông y không đợc kiểm tra lại bằng XQ, hoặccác trờng hợp điều trị bảo tồn tại các cơ sở sau đó BN về nhà không đợc chămsóc đúng đắn Các trờng hợp gấp góc sẽ để lại di chứng mà cơ thể không tự sửachữa đợc Nếu đầu dới gấp góc sẽ hạn chế duỗi và ngợc lại, nếu đầu dới đổ gập

ra sau sẽ hạn chế gấp Khả năng tự sửa chữa lớn nhất sau gãy là đối với các dilệch ngang sang bên (mà không bị gấp góc), A.Korj (1969) cho rằng nếu còn dilệch ngang sang bên dới 1/2 bề ngang đợc xem nh là đạt, Watson Jones cũng đãthông báo một trờng hợp gãy di lệch rất lớn song không gập góc, sau một năm r-

ỡi đến hai năm vùng gãy đợc tái tạo và bình thờng hoá

+ Nếu BN đến muộn quá 3 - 4 tuần thì nắn không đợc, mà cũng nên cânnhắc chỉ mổ nắn ở những trờng hợp can còn non và di lệch lớn, cơ năng khớp bị

ảnh hởng nặng Nếu can đã chắc thì không nên mổ sớm vì khi đó phải bộc lộrộng, dễ gây xơ hoá co kéo bao khớp, cốt hoá quanh khớp và cứng khớp kéo dài.Trong trờng hợp này nên chờ cho can lệch vững hẳn sau nhiều tháng sẽ mổ đụcxơng, sửa chữa chỗ gấp góc cho khỏi bị hạn chế gấp khuỷu, có khi chỉ cần đụcbạt chồi xơng đã cải thiện đợc gấp khuỷu Mổ muộn trong trờng hợp này có lợi

là dễ làm, không cần bộc lộ rộng quanh khớp nên không sợ co kéo bao khớp haycốt hoá quanh khớp.

1.2.5.2 Vẹo khuỷu

+ Cẳng tay cong ra ngoài (Cubitus Valgus): ít gặp, khoảng 5%.

+ Cẳng tay vẹo vào trong (Cubitus varus): là di chứng xấu về hình thức

và tỷ lệ gặp rất cao, tổng cộng các mức độ có thể tới 40%

ảnh 1.1 Hình ảnh lâm sàng BN vẹo khuỷu vào trong sau gãy TLCXC.

1.2.5.3 Xơ cứng gân cơ do thiếu máu nuôi

Từ năm 1881 Volkmann đã mô tả hội chứng co rút các gân gấp ngón tay

do các cơ gấp ngón bị thiếu máu nuôi Cơ sở của hội chứng này là do rối loạntuần hoàn tại chỗ sau gãy TLCXCT trẻ em, đã đợc nêu ở trên (phần biến chứng).Các rối loạn dinh dỡng thần kinh là thứ phát Vào giai đoạn muộn có hình dạng

co quắp các ngón tay, duỗi quá mức các khớp đốt bàn ngón, cổ tay gấp, cẳng taysấp, các cơ gấp phía trớc cẳng tay teo và xơ cứng, khuỷu gấp

1.2.5.4 Cốt hoá cạnh khớp

Gặp khá phổ biến sau gãy TLCXCT trẻ em Tình trạng cốt hoá cạnh khớpnhất là ở cơ cánh tay trớc không phải chỉ do cơ cánh tay bị chấn thơng gây thơngtổn một lần, mà còn do các kích thích tái diễn làm cho cơ bị thơng tổn nhiều lần(Bohler), thờng do nắn thô bạo nhiều lần, do xoa bóp mạnh vùng khuỷu hay dotập quá mức Một số trờng hợp do màng xơng giắt vào cơ (Sommer), hay yếu tốgia đình Sự cốt hoá này thờng cản trở khớp khuỷu khi gấp, về sau có thể gâymất cử động của khớp khuỷu Có thể phát hiện trên XQ bằng hình ảnh bóng mờ

ở cơ cánh tay trớc

Về điều trị, quan trọng nhất là tránh các yếu tố kích thích làm cơ giập nátthêm sau gãy xơng Các biện pháp vật lý trị liệu nh sóng ngắn, nhiệt, tia X hoặc

dùng thuốc hyaluronidase, cortison đều không chắc chắn Nếu cử động khớp

bị hạn chế nhiều cần mổ lấy bỏ tổ chức cốt hoá đi

Xác định các thể gãy và độ gãy dựa vào cơ chế chấn thơng, các biểu hiệntrên lâm sàng và tính chất, mức độ tổn thơng trên phim XQ, đờng gãy, mức độ dilệch các đầu gãy Đặc biệt cần lu ý các đờng gãy phức tạp có thể gây tổn thơngsụn tiếp hợp hay đờng gãy phạm khớp

Thơng tổn TK đợc xác định khi thăm khám vận động và cảm giác cácvùng chi phối riêng biệt của từng dây TK đã đề cập ở trên

Các tổn thơng da và phần mềm đợc phát hiện để có xử trí thích hợp, đặcbiệt các trờng hợp gãy hở có can thiệp phẫu thuật kết xơng

1.3.2 Điều trị

1.3.2.1 Nguyên tắc chung điều trị gãy xơng trẻ em

Trên cơ sở đặc điểm giải phẫu, sinh lý và khả năng hồi phục sau chấn

th-ơng, gãy xơng trẻ em điều trị thờng đơn giản và chủ yếu là bất động chi cho đếnkhi ổ gãy liền xơng vững chắc

Gây mê nói chung và kết hợp với gây tê là thích hợp với trẻ em Việc gây

mê đợc thực hiện với bác sỹ gây mê có đủ hiểu biết về gây mê trẻ em, nhất lànhững vấn đề có thể xảy ra khi trẻ đã ăn trớc đó một khoảng thời gian ngắn trớckhi gãy xơng xảy ra

Bất động khớp trên và dới vị trí gãy xơng trừ khi gãy nội khớp

Sau đó những nguyên tắc chung khác tơng tự nh ở ngời lớn, nhng với trẻnhỏ, trẻ béo dễ bị xoắn vặn trong bột và có thể phải kéo dài thời gian mang bột(bất động) nhằm ngăn ngừa khả năng di lệch thứ phát xảy ra.

Không đợc nghĩ rằng mọi gãy xơng trẻ em đều đợc tự nhiên sửa chữa hoàntoàn mà không cần nắn tốt Trong thực hành điều trị gãy xơng trẻ em cần phảibiết giải phẫu ngoại khoa của sụn phát triển, đĩa sụn không phải là một đĩa phẳng

mà uốn lợn theo hình đầu xơng

Trong trờng hợp phải mổ nắn thì giải phẫu phải đạt kết quả cao, nhất là

đối với gãy đầu xơng thì phải kiểm tra kỹ mặt khớp Cố định gãy xơng cần vững

để cử động sớm, dùng phơng tiện cố định xơng có thể lấy ra đợc dễ dàng Nêndùng các đinh trơn hơn là các dụng cụ có ren và cố gắng không xuyên qua sụnphát triển hoặc vào khớp

Cần tiên lợng trớc các biến chứng và di chứng do gãy xơng và rối loạn sựphát triển để báo cho bố mẹ BN

Dựa theo nguyên tắc trên, đối với gãy TLCXCT trẻ em, tuỳ theo tổn thơnggiải phẫu bệnh (mức độ di lệch, mức độ sng nề, rối loạn chức năng, tình trạngmạch máu và thần kinh ) và điều kiện thực tế của cơ sở điều trị để có thái độ xửtrí thích hợp

+ Đối với gãy độ III, IV tiến hành nắn chỉnh càng sớm càng tốt, nên gây

mê để nắn, càng để lâu mức độ sng nề càng tăng sẽ khó nắn chỉnh

- Vô cảm

ở trẻ em vô cảm trớc và trong nắn chỉnh cần đợc quan tâm đặc biệt Ngay

từ năm 1932 Cooper đã đề cập tới việc vô cảm trong nắn chỉnh gãy TLCXCT trẻ

em Tránh gây tê tại chỗ khi đã quá sng nề, việc đa thuốc tê trực tiếp vào ổ gãy

sẽ cản trở cho việc nắn chỉnh do thuốc khó hấp thu trong khu vực máu tụ ngaytại ổ gãy Mặt khác do tâm lý lo sợ, trẻ có phản ứng co cơ, gây khó khăn cho việcnắn chỉnh Do vậy với gãy TLCXCT trẻ em, nếu có chỉ định nắn chỉnh nên thựchiện dới gây mê hơn là gây tê tại ổ gãy Không có điều kiện gây mê đợc thì mớigây tê bằng novocain 1 - 2% vào thân TK ở trẻ lớn, có thể giảm đau toàn thân

và gây tê tại chỗ với những trờng hợp không sng nề quá lớn

- Kỹ thuật

+ Với gãy duỗi

Trớc tiên, để cẳng tay ngửa và khuỷu duỗi, lắp đai kéo ngợc ở nách, kéotheo trục chi cho mảnh gãy khỏi gối nhau và hết ngắn chi Thì này rất quantrọng, nếu cha kéo theo chiều dọc đã cố gấp khuỷu thì sẽ không nắn đợc, trái lạigây thêm thơng tổn cho mạch máu, TK trớc khớp (Watson Jones) Khi kéo theotrục chi đúng kỹ thuật và đạt yêu cầu, đầu gãy trên sẽ hết chui qua chỗ thủng ởcơ cánh tay trớc và bó mạch TK sẽ trở về vị trí bình thờng (J.Bohler 1969).

Chỉ sau khi chữa hết ngắn chi, mới chữa di lệch sang bên và di lệch rasau Lúc này, ngời phụ nắm chắc cổ tay BN và tiếp tục kéo, vừ kéo vừa chokhuỷu gấp dần lại và cho cổ tay sấp dần lại, ngời nắn dùng hai bàn tay với cácngón đặt ở phía trớc đầu trên ổ gãy, còn ngón cái đặt ở phía sau mỏm khuỷu, kéo

đầu trên ra sau và đẩy mỏm khuỷu cùng với đầu gãy dới ra trớc Khuỷu gấp dầncho đến 1200 để cho cơ tam đầu căng ra, ép giữ vững mảnh gãy đầu dới với đầutrên Với đa số các trờng hợp, đầu dới xoay trong, cần nắn cho cẳng tay xoay rangoài Để chữa di lệch bên, ngời phụ nắm lấy cổ tay BN và giữ cho khuỷu gấp,ngời nắn đặt một bàn tay lên một bên của thân xơng cánh tay và bàn tay kia đặtlên phía đối diện ở mảnh dới, nắn ép mảnh dới vào trong hay ra ngoài tuỳ theohớng di lệch của nó là ra ngoài hay vào trong

Nếu nắn đúng, sau khi nắn xong, nhìn nghiêng sẽ thấy mỏm khuỷu nằm

đúng trên trục xơng cánh tay, dùng ngón cái sờ theo phía sau ổ gãy từ trên xuống

sẽ không thấy đầu dới nhô ra, khuỷu sẽ gấp thụ động đợc tốt Chú ý không để

đầu dới gấp góc vẹo vào trong để đảm bảo độ cong sinh lý nh bên lành Nắn tốtsau12 đến 16 giờ khuỷu sẽ giảm phù nề nhanh chóng

Nếu BN đến muộn, thờng vùng khuỷu sng nề lớn, khó xác định các mốcxơng, không phải lúc nào cũng nắn một lần là đạt, nhng cũng không đợc nắn hếtngày này qua ngày khác sẽ nguy hiểm vì gây co cứng khớp kéo dài, vôi hoá cạnhkhớp

1.3.2.3 Điều trị phẫu thuật

Hình 1.12 Nắn chỉnh cố định xơng gãy dới màn tăng sáng theo J.Judet

* Không mở ổ gãy

Phơng pháp này đợc J.Judet mô tả năm 1947, cho tới năm 1953 đã đợc

đánh giá là phơng pháp tốt Mục đích của phơng pháp là sau khi đã nắn chỉnh

đ-ợc rồi thì xuyên đinh Kirschner để cố định trực tiếp hai đoạn gãy với nhau Tácgiả khuyên ở những cơ sở có điều kiện về trang thiết bị nên tiến hành gây mênắn chỉnh ổ gãy dới màn tăng sáng và xuyên 2 đinh Kirschner song song chếch

từ lồi cầu ngoài lên thành xơng đặc bên trong của đoạn trung tâm

Sau này, J.V.Pawles & M.T.Kassab đã cải tiến phơng pháp trên bằng cách

xuyên 2 đinh Kirschner vào 2 bên, đi sát mỏm khuỷu Đây là phơng pháp đơngiản, áp dụng nhanh, hiệu quả điều trị cao

* Mở ổ gãy nắn chỉnh và kết hợp xơng

- Chỉ định

Cần đợc cân nhắc chặt chẽ trên nguyên tắc chung của điều trị gãy xơng trẻ

em, với gãy TLCXCT chỉ phẫu thuật trong các trờng hợp: Gãy xơng hở, có taibiến mạch máu và thần kinh Đã tiến hành nắn chỉnh dới gây mê không kết quả.Theo Wipscomby & Berleson, chỉ định chính hiện nay là thơng tổn mạch máu,sau nắn 20 - 30 phút mà mạch quay cha bắt đợc, hoặc các trờng hợp sau

nắn thì bị mất mạch, thờng do mạch quay bị chèn giữa hai đầu gãy, thì cầnnhanh chóng mổ kiểm tra động mạch cánh tay ở phía trớc trong của khuỷu Một

số ca di lệch lớn, chèn ép phần mềm giữa hai đầu gãy cũng thờng phải mổ nắn.Còn lý do thần kinh ít chỉ định hơn vì thần kinh liệt thờng hồi phục tốt

- Mục đích của điều trị phẫu thuật nhằm

+ Kịp thời giải phóng các yếu tố gây chèn ép mạch, TK, các tổ chức vùng

ổ gãy và ngoại vi Đây là mục đích quan trọng, có giải phóng kịp thời chèn ép thìmới có khả năng phục hồi tổ chức và tránh các di chứng sau này Đồng thời phẫuthuật làm sạch ổ gãy, dẫn lu tốt sẽ làm giảm phù nề nhanh chóng vùng ổ gãy vàngoại vi

+ Trực tiếp quan sát ổ gãy và nắn chỉnh sẽ dễ dàng đạt đợc sự hoàn chỉnhtốt về giải phẫu, hạn chế đợc các di chứng của gãy xơng

+ Cố định ổ gãy vững chắc, phần mềm cũng đợc giải phóng sớm, tạo điềukiện tập vân động sớm giúp cơ năng khớp khuỷu và các khớp lân cận phục hồitốt

Hình 1.13 Cải tiến của J.V.Pawles & M.T.Kassab

về cố định ổ gãy sau nắn chỉnh dới màn tăng sáng

- Nhợc điểm của phơng pháp điều trị phẫu thuật

+ Với trẻ em, phẫu thuật có thể làm chậm quá trình liền xơng Một số ờng hợp có thể gây rối loạn quá trình phát triển xơng

tr-+ Có thể gặp các tai biến do phạm vào mạch máu, TK

+ Có một tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đáng kể

+ Lỏng đinh, tuột đinh hay cong vẹo đinh có thể gặp

+ Bất động chắc tơng đối, do đó vẫn cần nẹp tăng cờng

- Các phơng pháp phẫu thuật

Trên nguyên tắc bộc lộ đợc ổ gãy để tiến hành kết xơng, tránh làm tổn

th-ơng rộng phần mềm, đặc biệt là mạch máu thần kinh, tránh cốt hoá cơ sau này

Đờng mổ để thực hiện phẫu thuật kết xơng của các tác giả có khác nhau:Campbell và Alonso - L.lamer chủ trơng đi vào ổ gãy bằng việc cắt cơ tam

đầu Palmer rạch vào phía sau qua một đờng rạch cong, vạt da có cuống phíatrên, tách rộng gân cơ tam đầu để nắn xơng Basom mổ theo đờng ngoài vàShifrin mổ theo đờng trong Bộc lộ và bảo vệ thần kinh trụ, bộc lộ và làmsạch ổ gãy, nắn chỉnh các đầu gãy về vị trí giải phẫu và cố định bằng xuyên

2 đinh Kirschner từ mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu lên thành x ơngbên đối diện Nên sử dụng loại đinh Kirschner nhỏ với đ ờng kính từ 1 - 1,2

mm Sau mổ tăng cờng thêm nẹp bột cánh - cẳng - bàn tay trong 3 tuần Sau

3 - 4 tuần rút đinh tại giờng

Hình 1.14 Cố định ổ gãy trong phẫu thuật gãy TLCXCT trẻ em

Chú ý góc Baumann cần đạt 70- 750